Ung thư cổ tử cung – Phần 1 ppsx

Ung thư cổ tử cung – Phần 1: Bệnh lý




I- Cơ thể học:
Tử cung là một trong những cơ quan sinh dục phái nữ,

gồm có 2 phần: thân tử cung và cổ tử cung.
Khi có thai, thai sẽ phát triển ở trong bồn tử cung nằm bên trong thân tử cung.
Cổ tử cung là phần dưới của tử cung nối tiếp với âm đạo, có hình ống với thành
dày.
Cổ tử cung chia làm 2 phần:
 Cổ tử cung ngoài (exocol): phần cổ tử cung lộ ra âm đạo.
 Cổ tử cung trong (endocol): thành trong của cổ tử cung, hoàn toàn không
thấy khi khám bằng mỏ vịt (spéculum).

Ung thư cổ tử cung xảy ra khi các tế bào ác tính phát triển ở vùng cổ tử cung. Đây
là một bệnh phát triển mãn tính khởi đầu bằng sự truyền nhiểm siêu vi HPV
(Human Papilloma Virus) qua các lần làm tình (1).



Siêu vi HPV (Human Papilloma Virus):



II- Những yếu tố nguy cơ sinh bệnh ung thư cổ tử cung.
Khoảng 50% nữ giới có khả năng bị nhiễm HPV trong cuộc đời sinh dục của
mình. Sự lây nhiễm siêu vi HPV có thể xãy ra ở bất cứ lứa tuổi nào, từ những giao
hợp tình dục ở lứa tuổi vị thành niên và suốt cuộc đời sinh dục sau đó, có xâm

nhập giới tính (pénétration) hay không, có mang bao bảo vệ (préservatif) hay
không, đều có nguy cơ lây nhiễm.
Human Papilloma Virus (HPV) là những siêu vi ADN, kích thước nhỏ, thường
gây bệnh ở da và niêm mạc (muqueuse). Một số siêu vi HPV ''không gây ung thư''
chỉ gây những bệnh lành tính như mụt cóc (verrue), mồng gà (condylomes) trong
khi đó những HPV ''gây ung thư'' là tác nhân gây ung thư cổ tử cung.
Khoảng 70% các trường hợp nhiễm siêu vi HPV có tính cách ngắn hạn, hoàn toàn
biến mất sau khoảng một năm, bị loại thải nhờ trung gian hệ miễn nhiễm của cơ
thể.
Khoảng 30% các trường hợp nhiễm siêu vi HPV còn lại có thể gây ung thư nếu
người phụ nữ bị nhiễm HPV dài hạn hay thường trực có sự hiện diện HPV ở cổ tử
cung, khiến hệ miễn nhiễn của cơ thể mầt khả năng chế ngự (échappement
immunitaire). Nhiễm HPV dài hạn hay thường trực là yếu tố nguy cơ chính yếu
gây bệnh ung thư cổ tử cung.
Khi hệ miễn nhiễn của cơ thể mầt khả năng chế ngự (échappement immunitaire),
siêu vi HPV tác động tạo nên nhũng tế bào tiền ung thư (cellues précancéreuses) ở
những tế bào thượng bì (intra-épithéliale) và sau nhiều năm tiến triển sẽ tở thành tế
bào ung thư.
Quan hệ tình dục sớm, nhiều bạn tình, phá thai nhiều lần cũng là những yếu tố
nguy cơ sinh bệnh.
Ngoài HPV 16-18, virus Herpes Simplex Hominis cũng có thể gây bệnh.
Thiếu vệ sinh vùng âm đạo và cổ tử cung, thuốc lá cũng góp phần gây gia tăng
nguy cơ.
Tuy nhiên không có nghiên cứu nào cho thấy vai tró thuốc ngừa thai trong việc
phát sinh bệnh ung thư cổ tử cung.

III- Dịch tễ:
Tuổi thường gặp ung thư cổ tử cung là 30-59, đỉnh cao là 48-52 tuổi.
Theo thống kê, trên thế giới mỗi năm có khoảng 260.000 tử vong vì ung thư cổ tữ
cung với 85% là phụ nữ những nước nghèo. Là ung thư đứng hàng thứ 2 thường

thấy nhất ở phụ nữ, đứng hàng thứ 3 gây tử vong ở phái nữ sau ung thư vú và ung
thư phổi.
Tại Việt nam, theo thống kê của Bộ Y tế, năm 2006 có hơn 77 nghìn cas ung thư
ác tính được phát hiện. Trong đó, đứng đầu là ung thư vú với hơn 8.300 cas, kế
đến là ung thư cổ tử cung (hơn 6.700), ruột kết và trực tràng (gần 6.300), dạ dày,
khí quản, phế quản và phổi.
Ở Pháp theo thống kê năm 2000, có 3387 cas ung thư cổ tử cung giai đoạn xâm
nhập và 1004 cas tử vong vì ung thư cổ tử cung, xếp hạng thứ 8 của ung thư phái
nữ, thứ 5 gây tử vong.
Hầu hết các nước Âu châu đều có chương trình y tế nhằm phát hiện sớm ung thư
tử cung ở giai đoạn ''tiền ung thư'' ở tất cả mọi phụ nữ từ 18 tuổi trở lên bằng xét
nghiệm tế bào qua phết tế bào cổ tử cung trên kiếng (frottis cervical).

IV- Triệu chứng – Định bệnh:
1- Định bệnh ung thư cổ tử cung ở giai đoạn tiền ung thư = vết phảy tế bào lấy
ở cổ tử cung ( le frottis cervico-vaginal):
Ung thư cổ tử cung ở giai đoạn tiền ung thư không có biểu hiện lâm sàng. Định
bệnh dựa vào vết phảy tế bào lấy ở cổ tử cung ( le frottis cervico-vaginal), xét
nghiệm không gây đau, không gây chảy máu. Nếu được định bệnh và điều trị ở
giai đoạn tiền ung thư bệnh sẽ được lành hẵn. hơn nữa kỹ thuật định bệnh tương
đối đơn giản và ít tốn kém, nên ở các nước Âu Mỹ đều có chương trình khám bệnh
định kỳ từ tuổi bắt đầu có quan hệ tình dục (xem phần dưới).
Xét nghiệm có thể thực hiện ở phòng mạch BS sản khoa hoặc ở phòng mạch BS
nội khoa tổng quát, sau đó gởi vết phảy tế bào đến phòng xét nghiệm tế bào để đọc
dưới kính hiển vi.


Kết quả xét nghiệm phết cổ tử cung và âm đạo (frottis vaginocervical):
Tùy theo bất thường của tế bào, dựa theo bảng phân loại Bethesda năm 2001, có
thể:

1- Không có thương tổn và dấu hiệu ác tính.
2- Bất thường ở các tế bào malpighiennes, là những tế bào ở exocol:
 Chưa định tính (A.S.C.U.S = Atypical Squamous Cells of Undetermined
Significance).
 Lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade (nhiễm HPV, dysplasie
nhẹ CIN1).
 Lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (dysplasie trung bình
CIN2, dysplasie nặng CIN3).
 Carcinome malpighien.
3- Bất thường ở tế bào tuyến (cellules glandulaires), là những tế bào endocol:
 Chưa định tính ( AGCUS = Atypical Glandular Cells of Undetermined
Significance)
 Có khuynh hướng ung thư (endocervicales ou sans autre précision)
 adénocarcinome endocervical in situ
 adénocarcinome.
Bị chú 1: Cổ tử cung phần ngoài (exocol) được bao bọc bởi épithélium
malpighien (pavimenteux) non kératinisé. Gồm khoảng mươi tầng tế bào từ dưới
sâu lên trên bề mặt ta có thể xếp loại: les cellules basales, les cellules
intermédiaires (giàu glycogène và dể thấm lugol) và les cellules superficielles .
Với vết phảy vùng cổ tử cung và âm đạo chỉ cho phép lấy được tế bào trung gian
và tế bào trên mặt.
Bị chú 2: Cổ tử cung phần trong (endocol), bắt đầu từ lổ cổ tử cung và đi vào
trong, được bao bọc bởi biểu mô tuyến đơn giản, gồm những tế bào tuyến tiết chất
nhờn hình ống (cylindre) phát xuất từ lớp tế bào dự trử ở dưới (cellules basales)

Bị chú 3: CIN = Cervical Intraepithelial Neoplasia = Dysplasies


2- Định bệnh ung thư cổ tử cung ở giai đoạn ung thư:
 Chảy máu là triệu chứng thường thấy nhất, nhưng rất nhiều trường hợp

không có triệu chứng lâm sàng nhất là ở giai đoạn đầu ung thư còn tại chỗ
(in situ). Do đó khi nhận thấy chảy máu, tự xảy ra hoặc sau khi giao hợp
nên tư vấn khoa sản để biết rõ nguyên nhân
 Máu trắng (leucorrhées) có mũ, hoặc có lẫn vết máu.
 Đau, là triệu chứng chỉ thấy khi ung thư CTC đã tiến triễn.
 Có thể có các triệu chứng đường tiểu (viêm bàng quang, tiểu ra máu, tiểu
nhiều lần ), hoặc hậu môn, nhưng thường là những triệu chứng do di căn.
Bệnh ung thư CTC cũng thường được phát hiện trong những lần khám định kỳ sản
khoa và xét nghiệm tế bào định kỳ từ phết cổ tử cung và âm đạo (frottis
vaginocervical). Các nghiên cứu thống kê cho biết, khám định kỳ tất cả các phụ nữ
cho phép làm giảm rất nhiều số bệnh và số tử vong cuả bệnh ung thư CTC và ngay
cả giảm tổn phí về phương diện kinh tế.
Các nghiên cứu trên đã cho phép thành lập định kỳ xét nghiệm phết cổ tử cung và
âm đạo như sau:
 Phết cổ tử cung và âm đạo (frottis vaginocervical) đầu tiên được thực hiện
từ tuổi bắt đầu có giao hợp tình ái.
 Sau đó mỗi năm 1 lần cho tới 35 tuổi, hoặc trong vòng 20 năm kể từ tuổi
bắt đầu có giao hợp tình dục.
 Từ 35- 60 tuổi ở những phụ nữ có nhiều nguy cơ sinh bệnh: 1 lần mỗi năm.
 Giảm dần số lần xét nghiệm sau 55 tuổi.
Trong trường hợp phết cổ tử cung và âm đạo cho thấy có tế bào bất thường, cần
phải làm sinh thiết cổ TC hoặc nạo nội cổ TC nếu có thể thấy vết thương với mắt
thường qua mỏ vịt. Trường hợp không thể thấy vết thương với mắt thường qua mỏ
vịt, cần phải khám nghiệm bằng colposcopie và sinh thiết hoặc làm conisation để
gởi làm xét nghiệm tế bào, mô học (anatomopathologique).

V- Cơ thể bệnh:
Ung thư CTC phát xuất từ vùng nối giữa mô ống và vãy (jonction cylindro-
squameuse).
Loại carcinome tại chỗ (in situ), chưa vượt qua màng đáy (menbrane basale), chỉ

có thể xác định bởi colposcopie.
Các ung thư xâm lấn có thể thấy dưới dạng:
 Dạng chồi (sùi): mọc lòi vào kênh âm đạo, có thể lấp đầy nửa trên âm đạo,
đôi khi bị bội nhiễm và hoại tử.
 Dạng thâm nhiễm (ăn cứng): xuất phát từ kênh cổ tử cung và hướng tới ăn
cứng toàn thể cổ tử cung.
 Dạng loét: hủy hoại cấu trúc cổ tử cung và sớm ăn lan vào túi cùng âm đạo.
Về phương diện vi thể:
 Carcinoma tế bào biểu mô lát (malpighienne), có thể là tế bào biểu mô vẩy,
tế bào biểu mô gai - (épidermoïde ou spinocellulaire): chiếm 85 -90%.
Trong đó có carcinoma in situ: hội đủ các tính năng và sự dị dạng của tế
bào dày đặc trong lớp biểu mô nhưng chưa qua khỏi màng đáy.
 Carcinoma tế bào tuyến (adénocarcinomes): chiếm tỉ lệ khoảng 8-12%,
thường gặp ở người trẻ tuổi, xuất hiện từ lỗ trong cổ tử cung ăn lan ra cổ
ngoài. Tiên lượng thường xấu hơn ung thư tế bào biểu mô lát.
 Các dạng mô học khác rất hiếm: sarcomes, mélanomes, cellules claires,
colloïdes.

Carcinoma tế bào biểu mô lát (malpighienne)


VI- Xâm lấn lân cận và di căn xa:
Từ nơi khởi đầu vùng nối giữa mô ống và vãy (jonction cylindro-squameuse),
bướu lan
o Đến các túi cùng và âm đạo: thường nhất
o Đến thân tử cung: ít gặp
o Xâm nhiễm vách âm đạo trực tràng: giai đoạn muộn
o Đến chu cung (mô cạnh tử cung): nguy hiểm vì đe dọa niệu quản.
o Di căn hạch: theo đường bạch huyết đến chuỗi hạch hông ngoài và
hông trong. Hạch thường bị xâm nhiễm nhất là hạch bịt

Di căn xa thường thấy ở gan, phổi. Rất hiếm khi thấy ở xương, não

Classification des cancers du col utérin : TNM et FIGO:

UICC

Theo
FIGO
Tis
T1
- T1a
Carcinom intra épithéliale (insitu)
Khu trú ở CTC
- Vi xâm lấn – chỉ thấy ở vi kính
0
I
- Ia
- T1b
T2
- T2a
- T2b
T3
- T3a
- T3b
T4
M1
- Xâm lấn - tổn thương có d>2mm
Lan quá CTC, tới âm đạo (trừ 1/3 dưới), nhưng chưa tới vách chậu
- Âm đạo (trừ 1/3 dưới)
- Chu cung nhưng đáy tử cung còn di động được.

Lan tới 1/3 dưới âm đạo, lan đến chu cung – vách chậu
- Lan tới 1/3 dưới âm đạo
- Lan tới vách chậu
Lan ra các cơ quan vùng chậu như bàng quang, trực tr
àng hay cơ quan
xa
Di căn xa, các hạch xa
- Ib
II
- IIa
- IIb
III
- IIIa
- IIIb
IVa
IVb