Báo cáo nghiên cứu khoa học " TIẾP CẬN PHÒNG CHỐNG UNG THƯ CỔ TỬ CUNG THEO HƯỚNG CỘNG ĐỒNG " ppt

43
TẠP CHÍ KHOA HỌC, Đại học Huế, Số 49, 2008


TI
ẾP CẬN PHÒNG CHỐNG UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
THEO H
ƯỚNG CỘNG ĐỒNG
Nguyễn Vũ Quốc Huy
Trường Đại học Y Dược, Đại học Huế
TÓM TẮT
Tổ chức Y tế thế giới ước tính hàng năm có trên 520.000 trường hợp mắc mới ung thư
cổ tử cung (UTCTC), trên 90% xảy ra ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Tại
nhiều nước đang phát triển, khả năng tiếp cận dịch vụ y tế bị hạn chế, không có chương trình
sàng lọc UTCTC hoặc chương trình chỉ tiếp cận được một lượng nhỏ các khách hàng cần thiết.
Trong điều kiện nguồn lực hạn chế, để đạt đến mức độ kiểm soát được bệnh lý trong cộng đồng
đòi hỏi sự nỗ lực từ nhiều phía và đặc biệt là một cách tiếp cận “tập thể”, phối hợp nhịp nhàng
và thông tin đầy đủ giữa nhà cung cấp dịch vụ và tất cả các tuyến trong hệ thống y tế.
Trong chương trình tầm soát UTCTC, làm tế bào học hàng loạt là xét nghiệm đã được
sử dụng để sàng lọc phát hiện sớm các tổn thương tiền ung thư nhưng còn nhiều điểm hạn chế
khi thực hiện ở các nước đang phát triển, nơi đang còn thiếu thốn hạ tầng kỹ thuật và nhân lực
được huấn luyện. Trong những năm gần đây, người ta đã nghiên cứu và bước đầu đề xuất một
phương pháp bổ sung/thay thế, đó là quan sát cổ tử cung sau bôi acid acetic (Visual Inspection
after application of Acetic acid - VIA. Đây là phương pháp dễ thực hiện và có nhiều triển vọng
trong việc áp dụng tầm soát và phòng chống ung thư cổ tử cung theo hướng cộng đồng. Bài
tổng quan trình bày chi tiết và thảo luận về các nguyên lý, chỉ định, các bước thực hiện, phân
loại và diễn giải kết quả VIA. Phần cuối được dành cho việc giới thiệu về vaccin HPV và các
hướng dẫn xử trí thương tổn tiền ung thư cổ tử cung - đặc biệt dành cho các nước đang phát
triển - của các tổ chức y tế quốc tế như Tổ chức Y tế thế giới, Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ
(ACOG), Hội Soi cổ tử cung và bệnh lý cổ tử cung Hoa Kỳ (ASCCP) và Cơ quan giáo dục quốc
tế về Sản phụ khoa của Đại học Johns Hopkins (JHPIEGO).

I. Mở đầu
T
ổ chức Y tế thế giới ước tính hàng năm có trên 520.000 trường hợp mắc mới
ung th
ư cổ tử cung (UTCTC), trên 90% xảy ra ở các nước đang phát triển, trong đó có
Vi
ệt Nam. Trong năm 2005, trên 260.000 phụ nữ đã chết do UTCTC, gần 95% từ các
n
ước đang phát triển, vì vậy UTCTC là một trong những bệnh lý nguy hiểm nhất cho
s
ức khoẻ phụ nữ. Dữ liệu dịch tễ học cho thấy UTCTC hiếm gặp ở độ tuổi dưới 30 và
th
ường gặp nhất từ độ tuổi 40 trở lên, với tỷ lệ tử vong cao nhất nằm trong khoảng 50 -
69 tu
ổi. Tại nhiều nước đang phát triển, khả năng tiếp cận dịch vụ y tế bị hạn chế, không
có ch
ương trình sàng lọc UTCTC hoặc chương trình chỉ tiếp cận được một lượng nhỏ
các khách hàng c
ần thiết.
44
Nguyên nhân tiên phát của UTCTC đã được khẳng định là nhiễm một hoặc
nhi
ều chủng Human Papillomavirus (HPV) nguy cơ cao, là một tác nhân lây truyền theo
đường tình dục. Đại đa số các trường hợp nhiễm sẽ tự khỏi, nếu vẫn tồn tại có thể dẫn
đến các thương tổn tiền ung thư và nếu vẫn không được điều trị có thể dẫn đến ung thư
xâm l
ấn. Thông thường tiến trình này kéo dài từ 10 đến 20 năm, chính vì vậy đại đa số
các tr
ường hợp UTCTC có thể được phòng ngừa bằng cách sàng lọc, phát hiện sớm và
điều trị các thương tổn tiền ung thư.

B
ằng chứng và kinh nghiệm từ các nước phát triển đã cho thấy nếu được tổ chức
t
ốt và có tỷ lệ tham gia cao, các chương trình sàng lọc UTCTC tại cộng đồng có thể làm
gi
ảm đáng kể số trường hợp mắc mới cũng như tỷ lệ tử vong do UTCTC. Bên cạnh đó
s
ự hiểu biết rộng rãi và chính xác của cộng đồng cũng như một hệ thống cung cấp dịch
v
ụ hoàn chỉnh cũng có thể làm giảm gánh nặng của UTCTC đối với bệnh nhân, gia đình
b
ệnh nhân và hệ thống y tế.
Có s
ự khác biệt rất lớn về tần suất cũng như tỷ lệ tử vong do UTCTC giữa các
n
ước đã và đang phát triển. Theo Tổ chức Y tế thế giới, các lý do chủ yếu dẫn đến tỷ lệ
r
ất cao ở các nước đang phát triển là:
- Thi
ếu hụt kiến thức, hiểu biết về UTCTC trong cộng đồng và các nhà cung cấp
d
ịch vụ y tế.
- Không có ho
ặc có chương trình sàng lọc nhưng chất lượng thấp. Thực tế đã
ch
ứng minh ung thư ở các đối tượng chưa bao giờ được sàng lọc thường được phát hiện
ở giai đoạn muộn, làm hạn chế khả năng điều trị.
- Kh
ả năng tiếp cận dịch vụ y tế bị hạn chế.
- H

ệ thống thông tin, chuyển bệnh lên tuyến trên hoạt động không hiệu quả.
Trong hai th
ập kỷ vừa qua, nhiều quốc gia đã cố gắng thiết lập các chương trình
sàng l
ọc cấp quốc gia hoặc cấp vùng, tuy nhiên, nhiều chương trình đã không đạt được
thành công nh
ư mong đợi.
II. Kiểm soát ung thư cổ tử cung - vai trò của các tuyến chăm sóc trong hệ thống y tế
Trong
điều kiện nguồn lực hạn chế, để đạt đến mức độ kiểm soát được bệnh lý
trong c
ộng đồng đòi hỏi sự nỗ lực từ nhiều phía và đặc biệt là một cách tiếp cận “tập
th
ể”, phối hợp nhịp nhàng và thông tin đầy đủ giữa nhà cung cấp dịch vụ và tất cả các
tuy
ến trong hệ thống y tế.
Trong m
ột chương trình kiểm soát ung thư cổ tử cung có hiệu quả, các nhà cung
c
ấp dịch vụ ở các tuyến khác nhau cần làm việc bằng cách phối hợp chặt chẽ với nhau
d
ưới dạng một “nhóm công tác” và đảm bảo việc trao đổi thông tin một cách thông suốt
trong m
ột tuyến và giữa các tuyến với nhau.

45
Vai trò của các nhà cung cấp dịch vụ từ các tuyến khác nhau có thể được khuyến
cáo nh
ư sau:
- C

ộng tác viên y tế tại cộng đồng: có thể tham gia vào việc nâng cao sự hiểu
bi
ết về UTCTC trong cộng đồng, động viên và giúp đỡ phụ nữ tiếp cận và sử dụng các
d
ịch vụ y tế liên quan, đồng thời giúp theo dõi các đối tượng sau khi đã được điều trị ở
tuy
ến cao và quay trở về cộng đồng. Họ cần trao đổi thông tin với bác sĩ và y tá, nữ hộ
sinh c
ủa y tế cơ sở và đôi khi cả với các bác sĩ chuyên khoa và xét nghiệm ở cấp huyện
và cao h
ơn.
- Cán b
ộ y tế cơ sở có thể tuyên truyền về dịch vụ, cung cấp dịch vụ sàng lọc,
theo dõi và chuy
ển bệnh nhân lên tuyến trên nếu thấy cần thiết.
- Cán b
ộ y tế tuyến huyện có thể thực hiện nhiều dịch vụ sàng lọc và điều trị,
chuy
ển bệnh nhân đến tuyến cao hơn hoặc thấp hơn.
- Cán b
ộ y tế tuyến tỉnh và trung ương thực hiện các biện pháp điều trị, chăm sóc
cho các b
ệnh nhân ung thư xâm lấn và chuyển họ về lại tuyến thấp hơn khi thấy phù hợp.
Một số điểm chú ý trong xây dựng “nhóm làm việc”
-
Đảm bảo thông tin liên lạc tốt giữa các thành viên thông qua các phiên họp
định kỳ và liên lạc hai chiều. Trao đổi thông tin trong và giữa các cơ sở y tế với nhau
c
ũng như với các cộng tác viên y tế tại cộng đồng, đặc biệt là thông tin hai chiều cực kỳ
quan tr

ọng để có thể cung cấp dịch vụ tốt nhất cho người phụ nữ, nhất là trong trường
h
ợp các bệnh nhân ung thư xâm lấn. Các nhân viên y tế tuyến huyện và cao hơn như
ph
ẫu thuật viên, bác sĩ xạ trị và y tá, nữ hộ sinh cần trao đổi bằng thông tin dễ hiểu với
nhân viên y t
ế cơ sở và cộng tác viên y tế cộng đồng. Các thầy thuốc chuyên khoa cũng
c
ần có các chuyến đi về cộng đồng để trao đổi với các cộng tác viên y tế và tận mắt
ch
ứng kiến các vấn đề thực tế trong điều kiện làm việc hạn chế.
- C
ủng cố sự tin cậy và quan tâm lẫn nhau giữa các thành viên kỹ thuật và
chuyên gia.
- Duy trì lòng nhi
ệt tình thông qua các đợt huấn luyện, cập nhật, giám sát lồng
ghép.
- C
ố gắng đảm bảo môi trường làm việc thoải mái, an toàn, có đủ trang thiết bị
và nhân l
ực cần thiết.
- Có bi
ện pháp động viên, khuyến khích và khen thưởng các thành viên kịp thời.
III. C
ập nhật về phương pháp sàng lọc – phương pháp VIA
3.1. Gi
ới thiệu và giá trị chn đoán
Trong ch
ương trình tầm soát UTCTC, làm tế bào học hàng loạt là xét nghiệm đã
được sử dụng để sàng lọc phát hiện sớm các tổn thương tiền ung thư nhưng còn nhiều

46
điểm hạn chế khi thực hiện ở các nước đang phát triển, nơi đang còn thiếu thốn hạ tầng
k
ỹ thuật và nhân lực được huấn luyện. Trong những năm gần đây, người ta đã nghiên
c
ứu và bước đầu đề xuất một phương pháp bổ sung/thay thế, đó là quan sát cổ tử cung
sau bôi acid acetic (Visual Inspection after application of Acetic acid – VIA),
đây là
ph
ương pháp dễ thực hiện và có nhiều triển vọng trong việc áp dụng tầm soát và phòng
ch
ống ung thư cổ tử cung theo hướng cộng đồng.
Trong g
ần một thập kỷ vừa qua, trên thế giới đã có trên 250 đề tài nghiên cứu về
VIA trên s
ố lượng rất lớn các đối tượng đã được công bố. Năm 1994, một nghiên cứu ở
Ấn Độ đã cho kết quả VIA có độ nhạy 78% trong phát hiện HSIL, gấp 3,5 lần so với tế
bào h
ọc. Năm 1996, một nghiên cứu ở Nam Phi với VIA có độ nhạy 65% (HSIL và ung
th
ư xâm lấn), năm 1999 ở Zimbabue với VIA có độ nhạy 64-77% (HSIL) so với tế bào
h
ọc là 43-91% và ở Ấn Độ, VIA có độ nhạy 96% (CIN2) trong khi tế bào học chỉ có độ
nh
ạy 62%. Năm 2002, khi nghiên cứu ở Mêhico cho thấy VIA có độ nhạy 66-96%, độ
đặc hiệu 64-84%, tương đương với TBH có độ nhạy 59-82%, độ đặc hiệu 75-82%. Năm
2003, m
ột nghiên cứu nữa ở Ấn Độ cho kết quả VIA có độ nhạy 93,4%, độ đặc hiệu
85,1% còn t
ế bào học có độ nhạy 72,1%, độ đặc hiệu 91,6%. Một số nghiên cứu khác

cho th
ấy VIA có độ nhạy tương đương với TBH nhưng độ đặc hiệu thấp hơn. Với những
k
ết quả thu được nói trên, VIA có thể được sử dụng như một phương pháp bổ sung/thay
th
ế có hiệu quả cho tế bào học trong lĩnh vực tầm soát UTCTC ở các nước trên toàn thế
gi
ới.
3.2. Nguyên lý của test VIA
- Acid acetic làm k
ết tủa và căng phồng các tế bào biểu mô bất thường (tế bào có
nhân l
ớn, tăng nhân, chứa nhiều protein).
- Acid acetic làm
đông vón và sạch chất nhầy ở cổ tử cung giúp chúng ta quan
sát t
ốt hơn.
Bình th
ường khi quan sát CTC, ta thấy biểu mô lát trơn láng có màu hồng, biểu
mô tuy
ến có màu đỏ, màu sắc đó là sự phản ánh của mô đệm giàu mạch máu bên dưới.
N
ếu biểu mô bất thường (CIN, ung thư) thì sau bôi acid acetic, dung dịch này sẽ
làm
đông và kết tủa protein của tế bào biểu mô và cho ta hình ảnh vùng màu trắng dày
và t
ăng sinh khi quan sát bằng mắt thường. Màu trắng của protein đã kết tủa che lấp
không cho th
ấy màu hồng đỏ của mô đệm giàu mạch máu bên dưới nữa.
Khi

đánh giá cần phải chú ý là biểu mô màu trắng không chỉ xuất hiện duy nhất
ở vùng CIN hay ung thư mà còn thấy ở một số tổn thương khác như tế bào chuyển sản
non, b
ạch sản, u nhú, viêm nhiễm , do đó, cần phân biệt 2 hình ảnh này khi thực hiện
VIA. Bi
ểu mô trắng của CIN thường có vị trí giới hạn ở vùng chuyển tiếp còn của tổn
th
ương ung thư thì thường lan toàn bộ CTC với tính chất là trắng đục, dày và tăng sinh,
có ranh gi
ới rõ với biểu mô bình thường xung quanh, xuất hiện nhanh, biến mất chậm
(3-5 phút
đối với CIN, 2-3 phút đối với ung thư). Biểu mô trắng do các nguyên nhân
47
lành tính khác khác thì không chỉ giới hạn ở vùng chuyển tiếp mà còn có thể tìm thấy ở
kh
ắp CTC với tính chất là trắng mờ hay sáng, thưa hơn, ranh giới không rõ với biểu mô
xung quanh và bi
ến mất nhanh trong vòng 1 phút.
3.3. Chỉ định
Trong tr
ường hợp được đưa vào Chương trình sàng lọc quốc gia, Tổ chức Y tế
th
ế giới khuyến cáo chỉ định VIA cho tất cả các đối tượng của chương trình thoả mãn
các
điều kiện:
- Ph
ụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh dục.
- Có th
ể quan sát được toàn bộ vùng chuyển tiếp.
Các b

ệnh nhân không đảm bảo các điều kiện trên cần được giới thiệu đến cơ sở
có th
ể xét nghiệm tế bào học.
3.4. Ưu và nhược điểm của test VIA
3.4.1.
Ưu điểm
- VIA t
ương đối đơn giản và có thể huấn luyện cho y tá, nữ hộ sinh cũng như các
cán b
ộ y tế khác.
- Vi
ệc đánh giá diễn ra tức thời, không cần vận chuyển bệnh phNm, trang thiết bị
và nhân l
ực phòng xét nghiệm.
- Giá thành th
ấp hơn so với các test khác được sử dụng một cách thường quy.
- K
ết quả có ngay tức thời, không cần tái khám và do đó giảm số bệnh nhân
không
được theo dõi.
- Có th
ể đuợc xem xét để xây dựng chiến lược sàng lọc và điều trị trong cùng
m
ột lần khám.
3.4.2. Nh
ược điểm
- Do có giá tr
ị dự báo dương tính thấp, một số đáng kể các bệnh nhân có test
d
ương tính sẽ không có bệnh lý ác tính, dẫn đến việc áp dụng điều trị quá mức và gây lo

l
ắng cho bệnh nhân.
- Không th
ể áp dụng ở phụ nữ mãn kinh, do vùng chuyển tiếp ở đối tượng này
đã lên cao trong ống cổ tử cung.
- Không có k
ết quả khách quan có thể lưu trữ để đánh giá lại về sau.
- Cho
đến nay VIA chủ yếu được khảo sát trong các nghiên cứu sử dụng test để
sàng l
ọc bệnh lý ở các đối tượng chỉ được sàng lọc lần đầu, hiệu quả của nó trong điều
ki
ện sàng lọc định kỳ cần được tiếp tục khảo sát.

48
3.5. Thực hiện test VIA
3.5.1. Ng
ười thực hiện
Y tá, n
ữ hộ sinh, bác sĩ đã được huấn luyện và được hỗ trợ sau huấn luyện thông
qua giám sát l
ồng ghép đều có thể thực hiện test VIA. Một khoá huấn luyện thường kéo
dài 5 - 10 ngày và s
ử dụng phương pháp đào tạo dựa trên năng lực (competency-based
training). Công tác giám sát l
ồng ghép cần được thực hiện đều đặn. Nhiều nghiên cứu
cho th
ấy tỷ lệ dương tính giả cao hơn trong thời gian đầu thực hiện, sau đó giảm dần
xu
ống theo kinh nghiệm tích luỹ được của người thực hiện.

3.5.2. Chu
n bị
- Nước, xà phòng để rửa tay.
- Nguồn sáng đủ mạnh để quan sát cổ tử cung
- Mỏ vịt được sát khuNn tốt (không nhất thiết phải vô khuNn)
- Găng khám phụ khoa
- Bàn khám phụ khoa có trải săng sạch
- Tăm bông
- Dung dịch acetic acid (3 –5%) hoặc dấm trắng
- Dung dịch Lugol
- Dung dịch chlorine 0,5% để sát khuNn
- Phiếu ghi kết quả
3.5.3. Th
ực hiện
B
ước 1. Giải thích về các bước tiến hành và ý nghĩa của các kết quả.
B
ước 2. Khám phụ khoa bằng mỏ vịt.
B
ước 3. Điều chỉnh nguồn sáng để đảm bảo quan sát tối ưu cổ tử cung.
B
ước 4. Sử dụng một tăm bông để chùi sạch các khí hư, máu hoặc chất nhầy
trên c
ổ tử cung.
B
ước 5. Xác định vùng chuyển tiếp và các vùng phụ cận.
B
ước 6. Bôi dung dịch acid acetic lên bề mặt cổ tử cung; chờ khoảng 60 giây
(t
ối đa 2 phút) để có thể xuất hiện thay đổi màu sắc. Quan sát mọi thay đổi xuất hiện

trên c
ổ tử cung, đặc biệt chú ý đến các bất thường nằm cạnh vùng chuyển tiếp.
B
ước 7. Quan sát kỹ vùng chuyển tiếp, đảm bảo có thể quan sát được toàn bộ
100% vùng chuy
ển tiếp. Cần ghi nhận đặc điểm dễ chảy máu. Tìm kiếm các mảng có
màu tr
ắng gờ lên hoặc dày rõ. Trong quá trình quan sát cần chùi sạch máu hoặc khí hư
xu
ất hiện trên bề mặt cổ tử cung.
49
Bước 8. Dùng một tăm bông hoặc cục bông chùi sạch dung dịch acid còn sót lại
kh
ỏi bề mặt cổ tử cung và âm đạo.
B
ước 9. Nhẹ nhàng lấy mỏ vịt ra.
B
ước 10. Ghi chép các quan sát và kết quả của test. Vẽ sơ đồ các hình ảnh bất
th
ường phát hiện được.
Bảng 1: Phân loại VIA và biểu hiện lâm sàng
Phân loại VIA Biểu hiện lâm sàng
VIA (+)
Các mảng màu trắng dày, nổi hẳn lên hoặc biểu mô trắng với
acid acetic, thường nằm cạnh ranh giới biểu mô trụ lát
VIA (-)
Biểu mô trơn láng, màu hồng, đồng dạng và không có hình ảnh
đặc biệt; lộ tuyến, polyp, viêm cổ tử cung, nang Naboth
VIA (+),
(nghi ngờ) ung thư

Thương tổn dạng sùi hoặc loét, biểu mô trắng rất dày, chảy máu
khi tiếp xúc.
Bước 11. Trao đổi với bệnh nhân về kết quả của test. Nếu test âm tính có thể
khuyên b
ệnh nhân tái khám sau 2 - 3 năm. Nếu test dương tính hoặc nghi ngờ ung thư
c
ần thông tin cho bệnh nhân về các bước xử trí tiếp theo. Nếu cần chuyển bệnh nhân lên
tuy
ến trên cần lên lịch chuyển cụ thể trong thời hạn sớm nhất và cung cấp đầy đủ các
gi
ấy tờ cần thiết.


Hình 1: Ghi chép kết quả test VIA
Chú ý
: Test VIA không được khuyến cáo đối với phụ nữ hậu mãn kinh, do vùng chuyển
tiếp đã đi lên ống cổ tử cung và không quan sát được khi đặt mỏ vịt.
3.6. Thái độ xử trí sau test VIA
- Không
đủ điều kiện áp lạnh: thương tổn rộng >75% bề mặt cổ tử cung, lan
đến tận thành âm đạo, đường kính vượt quá 2 mm so với bề rộng đầu áp hoặc lan vào
trong
ống cổ tử cung. Phụ nữ mang thai cũng cần được chuyển lên tuyến trên.

Ranh giới vùng chuyển tiếp
Bi
ểu mô trắng với acid acetic
L
ỗ ngoài cổ tử cung

50
Sơ đồ 1: Test VIAvà thái độ xử trí các thương tổn (WHO, 2006)





















Bảng 2: VIA và thái độ xử trí được khuyến cáo tại tuyến y tế cơ sở (JHPIEGO, 2005)
Phân loại VIA Biểu hiện lâm sàng Thái độ xử trí
VIA (+)
Các mảng màu trắng dày, nổi hẳn lên hoặc
biểu mô trắng với acid acetic, thường nằm
cạnh ranh giới biểu mô trụ lát.
Áp lạnh

(chú ý điều kiện)
hoặc chuyển tuyến trên
VIA (-)
Biểu mô trơn láng, màu hồng, đồng dạng và
không có hình ảnh đặc biệt; lộ tuyến, polyp,
viêm cổ tử cung, nang Naboth.
Hẹn tái khám + VIA
sau 2-3 năm
VIA (+)
(nghi ngờ) ung
thư
Thương tổn dạng sùi hoặc loét, biểu mô
trắng rất dày, chảy máu khi tiếp xúc.
Chuyển tuyến trên
IV. Vaccin HPV
Trong th
ời gian gần 10 năm trở lại đây, công cuộc nghiên cứu vaccin dự phòng
HPV
đã có nhiều bước tiến nhảy vọt. Mặc dù việc nghiên cứu chủ yếu diễn ra ở các
qu
ốc gia phát triển nhưng một khi thành công chúng tỏ ra là những ứng viên đầy hứa
h
ẹn dành cho các quốc gia đang phát triển, nơi đang phải chịu gánh nặng cao nhất về
Quan sát cổ tử cung sau bôi acid acetic (VIA)

Âm tính

Dương tính Nghi ngờ ung thư
Áp lạnh
Chuyển tuyến, soi CTC và sinh thiết

Không đủ điều kiện áp lạnh Đủ điều kiện áp lạnh
Tiền ung thư Ung thư Bình thường
LEEP, khoét chóp Điều trị
Theo dõi sau điều trị
Tái khám & VIA
sau 2-3 n
ăm
51
UTCTC. Các công ty Merck và Glaxo Smith Kline (GSK) đã song song phát triển hai
lo
ại vaccin dự phòng HPV thế hệ đầu tiên. Nhiều thử nghiệm lâm sàng pha I và II đã
được thực hiện từ những năm 1997 đến 2004. Các loại vaccin dự phòng hiện đang được
phát tri
ển và thử nghiệm đều dựa trên cơ sở capsid của virus, được gọi là “thể tương tự
virus” (Virus-like particle - VLP). Protein L1 c
ủa HPV có khả năng tự kết hợp thành
VLP n
ếu được hình thành từ một nguồn sản xuất mạnh trong môi trường không có các
s
ản phNm protein khác của virus. Protein L2 của HPV cũng gắn kết với L1 theo tỷ lệ
1:30 nh
ư trong tự nhiên để tạo thành VLP. Về mặt hình thái các VLP giống hệt virion
lây nhi
ễm. Sau khi tiêm, L1 VLP kích thích tạo hiệu giá kháng thể cao, có thể trung hoà
HPV in vitro; m
ột lượng vừa phải VLP có khả năng gây đáp ứng miễn dịch và chống lại
vi
ệc gây nhiễm HPV thực nghiệm.
Đến nay Merck đã kết thúc hai thử nghiệm lâm sàng pha III (vaccin Gardasil™)
v

ới số lượng bệnh nhân lên đến trên 25.000 phụ nữ trong độ tuổi 16 - 23, một thử
nghi
ệm pha III khác (vaccin Cervarix™) do GSK thực hiện trên hơn 18.000 phụ nữ có
độ tuổi từ 18 - 25 đang đi vào giai đoạn kết thúc.
Ngày 8/6/2006, C
ơ quan quản lý thuốc và dược phNm Hoa Kỳ đã chính thức cấp
phép l
ưu hành cho vaccin Gardasil™ của Merck. Vaccin này được chỉ định đối với trẻ
em gái và ph
ụ nữ trong độ tuổi 9 - 26 và được sản xuất để chống lại 4 chủng HPV 6, 11,
16 và 18, trong
đó 2 chủng 6 và 11 chịu trách nhiệm cho trên 90% các trường hợp sùi
mào gà sinh d
ục và các chủng 16 và 18 chịu trách nhiệm cho trên 70% các UTCTC.
Vaccin s
ẽ được tiêm bắp thành 3 liều vào các tháng 0, 2 và 6 với tổng chi phí tại Hoa Kỳ
là 360 USD / 3 li
ều.
Bên c
ạnh các thành quả vượt bậc nói trên, nhiều vấn đề liên quan đến vaccin
HPV
đang được làm rõ và cần được trả lời trong thời gian đến, chúng bao gồm:
-
Độ tuổi, số liều và thời điểm tối ưu để chủng ngừa.
- Kh
ả năng chủng ngừa vaccin HPV đồng thời với các loại vaccin khác trong
m
ột lần chủng.
- Hi
ệu quả và độ an toàn khi chủng ngừa ở trẻ nam và nam giới.

C
ần chú ý rằng các vaccin hiện tại chỉ chống lại 2 chủng HPV nguy cơ cao là 16
và 18, trong khi có kho
ảng gần 30% các UTCTC do các chủng khác gây ra và sự phân
b
ố các chủng này có các khác biệt nhỏ giữa các vùng trên thế giới, do vậy trong nhiều
th
ập kỷ sắp đến vẫn cần đến các phương pháp sàng lọc kinh điển hiện đang được áp
d
ụng.
V. Một số khuyến cáo và bài học kinh nghiệm
5.1. Liên minh phòng ch
ống ung thư cổ tử cung, 2005 (ACCP)
- Ph
ương pháp “một lần khám” (single visit) trong đó công tác sàng lọc và điều
tr
ị được thực hiện đồng thời là một phương pháp an toàn và hiệu quả trong điều kiện
52
hạn chế nguồn lực. Đây là một trong những bước ngoặt quan trọng trong công tác dự
phòng ung th
ư cổ tử cung.
- VIA có
độ nhạy tương đương hoặc thậm chí cao hơn và độ đặc hiệu thấp hơn tế
bào h
ọc cổ điển. Có thể thực hiện VIA ở nhiều tuyến khác nhau, tuy nhiên, do mang
tính ch
ủ quan nên cần được theo dõi và đảm bảo chất lượng đều đặn.
- M
ột số quốc gia có đủ cơ sở hạ tầng và có công tác đảm bảo chất lượng có thể
tri

ển khai thành công chương trình sàng lọc dựa trên tế bào học.
- Các ch
ương trình dự phòng bằng VIA hoặc xét nghiệm HPV có thể có hiệu quả
t
ốt so với chi phí.
- Áp l
ạnh là một phương pháp an toàn và hiệu quả, có thể được cung cấp bởi
m
ột loạt các nhà cung cấp dịch vụ y tế khác nhau, kể cả y tá, nữ hộ sinh.
5.2. Tổ chức Y tế thế giới, 2006
* Giáo d
ục sức khoẻ là một thành tố bắt buộc của mọi chương trình kiểm soát
ung th
ư cổ tử cung.
* N
ếu có đủ nguồn lực cần thực hiện chương trình sàng lọc UTCTC trên diện
r
ộng bằng xét nghiệm tế bào học.
* Khuy
ến cáo về độ tuổi và tần suất sàng lọc UTCTC:
- Cần bắt đầu sàng lọc cho các đối tượng từ 30 tuổi trở đi hoặc các đối tượng
nhỏ tuổi hơn nếu có nguy cơ. Các chương trình hiện có không nên đưa các đối tượng
dưới 25 tuổi vào nhóm đích
- Nếu người phụ nữ chỉ có duy nhất một cơ hội được sàng lọc trong cuộc đời thì
độ tuổi tốt nhất để sàng lọc là 35 - 45 tuổi.
- Đối với phụ nữ trên 50 tuổi khoảng cách giữa hai lần xét nghiệm là 5 năm.
- Đối với phụ nữ từ 25 - 49 tuổi, khoảng cách giữa hai lần xét nghiệm là 3 năm.
- Không khuyến cáo sàng lọc hàng năm đối với mọi lứa tuổi.
- Nếu có hai phiến đồ liên tiếp âm tính thì phụ nữ trên 65 tuổi không cần tiếp tục
xét nghiệm.

* Sàng l
ọc bằng các phương pháp quan sát trực tiếp sử dụng dung dịch acid
acetic (VIA) ho
ặc dung dịch Lugol (VILI) chỉ được khuyến cáo đối với các cơ sở được
ki
ểm định chất lượng hoặc các thử nghiệm được theo dõi chặt chẽ. Các phương pháp
này không
được khuyến cáo đối với phụ nữ hậu mãn kinh.
* Cho
đến nay các test phát hiện và định danh ADN HPV chỉ được khuyến cáo
t
ại các cơ sở được đảm bảo chất lượng. Có thể sử dụng test này phối hợp với tế bào học
ho
ặc các xét nghiệm sàng lọc khác. Sàng lọc đơn thuần bằng ADN HPV chỉ nên thực
hi
ện sau độ tuổi 30.
53
* Không cần hạn chế việc sử dụng thuốc tránh thai nội tiết, do các lợi ích do
chúng mang l
ại vượt xa sự gia tăng tối thiểu nguy cơ UTCTC phối hợp với việc sử dụng
dài ngày thu
ốc tránh thai nội tiết dạng kết hợp.
* Soi c
ổ tử cung là một phương pháp chNn đoán cần được thực hiện bởi các thầy
thu
ốc được huấn luyện và thành thạo.
* N
ếu có thể, các thương tổn tiền ung thư cần được điều trị ngoại trú. Cả hai
ph
ương pháp áp lạnh lẫn cắt bằng vòng điện (Loop Electrosurgical Excision Procedure -

LEEP)
đều phù hợp , tuỳ theo các tiêu chuNn điều trị và nguồn lực hiện có.
* C
ần khẳng định chNn đoán bằng mô học và phân giai đoạn trước khi tiến hành
các bi
ện pháp thăm dò tiếp theo và điều trị.
* Cho
đến nay hai phương pháp điều trị tiên phát được khuyến cáo là phẫu thuật
và x
ạ trị.
* X
ạ ngắn là thành tố bắt buộc trong điều trị triệt để ung thư cổ tử cung.
5.3. Khuy
ến cáo về xét nghiệm ADN HPV bổ sung sau tế bào học trong sàng
l
ọc và xử trí các đối tượng có bất thường tế bào học (ASCCP)
5.3.1. C
ần xác định type HPV khi thực hiện test phát hiện ADN HPV
Xét nghi
ệm HPV thường quy cần định hướng đối với nhóm nguy cơ cao, có
nguy c
ơ sinh ung thư. Xét nghiệm phát hiện các type nguy cơ thấp không có ý nghĩa
lâm sàng.
5.3.2. Sàng l
ọc thường quy
- Sàng l
ọc song song bằng ADN HPVvà tế bào học chỉ được khuyến cáo đối với
ph
ụ nữ từ 30 tuổi trở lên. Phụ nữ trẻ tuổi hơn có tỷ lệ nhiễm HPV cao và tỷ lệ tự khỏi
c

ũng cao.
- Không c
ần phải sàng lọc phụ nữ từ 30 tuổi trở lên có ADN HPV nguy cơ cao
(-) và t
ế bào học (-) trong vòng 3 năm tiếp sau đó, do độ nhạy cao của kết quả âm tính
có ngh
ĩa là nguy cơ hình thành tân sinh trong biểu mô cổ tử cung độ 3 (CIN 3) hoặc
ung th
ư rất thấp, thực hiện sàng lọc dày hơn sẽ tốn kém và ít lợi ích.
5.3.3. X
ử trí căn cứ trên kết quả xét nghiệm HPV và tế bào học
- Ph
ụ nữ từ 30 tuổi trở lên với tế bào học có kết quả “không có thương tổn trong
bi
ểu mô hoặc ung thư” (Negative for an intraepithelial lesion or malignancy – NILM)
và ADN HPV nguy c
ơ cao (+) không cần phải được soi cổ tử cung một cách thường quy
mà nên
được lặp lại sau 6 -12 tháng. Nếu một trong hai kết quả dương tính trong lần lặp
l
ại này mới cần tiến hành soi cổ tử cung.
Đa số HPV nguy cơ cao sẽ tự biến mất trong khoảng thời gian 6-12 tháng này,
ch
ỉ những trường hợp tồn tại nhiễm trùng mới thực sự là yếu tố nguy cơ của sự hình
54
thành CIN3 và ung thư. Chờ đợi 6-12 tháng cho phép cơ thể bệnh nhân tự đào thải các
tác nhân “lành tính” và chính xác h
ơn soi cổ tử cung tức thời trong dự báo nguy cơ ung
th
ư.

N
ếu cả hai xét nghiệm đều âm tính trong hai lần sau đó, đối tượng sẽ được quay
tr
ở về chu kỳ sàng lọc bình thường.
- Ph
ụ nữ có tế bào học “tế bào lát bất điển hình - ý nghĩa không xác định” (ASC-
US) và ADN HPV nguy c
ơ cao (+) cần được soi cổ tử cung. Giá trị của việc soi cổ tử
cung t
ức thời đã được khẳng định qua nhiều thử nghiệm lâm sàng và các phân tích tổng
h
ợp.
- Ph
ụ nữ có tế bào học ASC-US và ADN HPV nguy cơ cao (-) cần được tái
khám sau 12 tháng v
ới tế bào học và/hoặc ADN HPV. Nguy cơ hình thành CIN3 trong
vòng 2 n
ăm trong trường hợp này là dưới 2 - 3%.
- Ph
ụ nữ có tế bào học “thương tổn trong liên bào lát mức độ thấp” (LSIL),
“th
ương tổn trong liên bào lát mức độ cao” (HSIL), ung thư trong liên bào hoặc ung thư
xâm l
ấn không cần phải xét nghiệm HPV mà phải được soi cổ tử cung tức thời. Đối với
nhóm LSIL, m
ột số xét nghiệm bổ sung như định danh HPV, khảo sát biểu hiện ARN
ho
ặc p16
INK4a
có thể hữu ích để phân biệt giữa nhóm mới nhiễm và nhóm có khả năng

nhi
ễm tồn tại, tuy nhiên, đến nay vẫn chưa có test nào được phép lưu hành để sử dụng
th
ường quy.
- Ph
ụ nữ có tế bào học “tế bào lát bất điển hình – không loại trừ HSIL” (ASC-H)
ho
ặc “tế bào tuyến bất điển hình” (AGC) cũng cần được soi cổ tủ cung mà không cần
ch
ờ đợi kết quả ADN HPV.
5.3.4. X
ử trí sau soi cổ tử cung
Ph
ụ nữ với tế bào học LSIL hoặc ASC-US + ADN HPV nguy cơ cao (+) được
soi c
ổ tử cung + sinh thiết mà không tìm thấy thương tổn từ CIN 2 trở đi có thể được
theo dõi b
ằng cách xét nghiệm lại ADN HPV sau 1 năm, nếu vẫn dương tính cần được
soi c
ổ tử cung lại. Nguy cơ hình thành thương tổn CIN 3 trong trường hợp này sau 2
n
ăm là 10% cho tất cả các nhóm tế bào học âm tính, ASC-US hoặc LSIL, nguy cơ này
ch
ỉ tăng lên trong trường hợp tế bào học có kết quả HSIL. Trong điều kiện đó, test ADN
HPV l
ặp lại sau 1 năm có độ nhạy >90% để phát hiện CIN3. Khi soi cổ tử cung lại có
th
ể phải sinh thiết nhiều vị trí, kể cả nạo ống cổ tử cung và khảo sát kỹ lưỡng thành âm
đạo.
5.3.5. X

ử trí sau điều trị
Có th
ể sử dụng song song xét nghiệm ADN HPV và tế bào học để theo dõi bệnh
nhân sau c
ắt bỏ vùng chuyển tiếp (bằng LEEP hoặc khoét chóp) để đảm bảo lành bệnh
và phát hi
ện tái phát một cách đủ nhạy cảm. HPV nguy cơ cao âm tính là một dấu hiệu
t
ốt của sự lành bệnh.
55
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. ACOG Executive Board, American College of Obstetricians and Gynecologists et al.
ACOG statement of policy: cervical cancer prevention in low-resource settings. Obstet
Gynecol 103(3), (2004), 607 – 9.
2. American Society of Colposcopy and Cervical Cytology, 2006 Consensus Conference
Bulletin Board, (truy cập 30.06.2006).
3. Barr E (2005). Gardasil quadrivalent HPV (types 6, 11, 18, 18) L1 VLP vaccine.
Presented at: the Advisory Committee on Immunization Practices, U.S Center for
Diseases Control and Prevention, October 27, 2005; Atlanta, GA.
4. Belinson JL, Pretorius RG, Zhang WH, Wu LY, Qiao YL, Elson P. Cervical cancer
screening by simple visual inspection after acetic acid. Obstet Gynecol 98, (2001), 441
- 4.
5. Blumenthal P, Lauterbach M, Sellors JW, Sankaranayayanan R. Training for cervical
cancer prevention programs in low-resource settings: focus on VIA and cryotherapy. Int
J Gynecol Obstet 89S2, (2005), S30- 7.
6. Harper DM, Franco EL, Wheeler C et al. Efficacy of a bivalent L1 virus-like particle
vaccine in prevention of infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young
women: a randomised controlled trial. Lancet 364, (2004), 1757-65.
7. Harper DM, Franco EL, Wheeler C et al. Sustained efficacy up to 4.5 years of a bivalent
L1 virus-like particle vaccine against human papillomavirus types 16 and 18: follow-up

from a randomised control trial. Lancet. 367(9518), (2006), 1247-55.
8. JHPIEGO (2005). Cervical Cancer Prevention for Low-Resource Settings Manual.
JHPIEGO, Baltimore, USA.
9. Mao C, Koutsky LA, Ault KA, Wheeler CM, et al. Efficacy of human papillomavirus-
16 vaccine to prevent cervical intraepithelial neoplasia: a randomized controlled trial.
Obstet Gynecol. 107(1), (2006), 18-27.
10. Royal Thai College of Obstetricians and Gynaecologists (RTCOG), JHPIEGO
Corporation Cervical Cancer Prevention Group. Safety, acceptability, and feasibility of
a single-visit approach to cervical-cancer prevention in rural Thailand: a demonstration
project. Lancet 361, (2003), 814- 20.
11. Sankaranarayanan R, Basu P, Wesley R, Mahe´ C, et al. Accuracy of visual screening
for cervical neoplasia: results from an IARC multicentre study in India and Africa. Int J
Cancer 110, (2004), 907- 13.
12. Sankaranarayanan R, Nene BM, Dinshaw KA, et al. A cluster randomized controlled
trial of visual, cytology and human papillomavirus screening for cancer of the cervix in
rural India. Int J Cancer. 10;116(4), (2005), 617-23.
56
13. Sankaranarayanan R, Wesley R, Thara S et al. Test characteristics of visual inspection
with 4% acetic acid (VIA) and Lugol’s iodine (VILI) in cervical cancer screening in
Kerala, India. Int. J. Cancer:106, (2003), 404-408.
14. Sankaranarayanan R, Wesley RS (2003). A practical manual on visual screening for
cervical neoplasia. IARC Press, Lyon, France.
15. Villa LL Costa R, Petta CA. Prophylactic quadrivalent human papillomavirus (types 6,
11, 16, and 18) L1 virus-like particle vaccine in young women: a randomised double-
blind placebo-controlled multicentre phase II efficacy trial. Lancet Oncol 6, (2005),
271-78.
16. WHO (2006). Comprehensive Cervical Cancer Control - A guide to essential practice.
WHO Press, Geneva, Switzerland.

THE COMMUNITY-ORIENTED, LIMITED-RESOURCE APPROACH

FOR CERVICAL CANCER PREVENTION
Nguyen Vu Quoc Huy
College of Medicine and Pharmacy, Hue University
SUMMARY
According to epidemiologic data from World Health Organization, more than 520,000
new cases of invasive cervical cancer have been diagnosed annually in the world, over 90% of
the cases are from developing countries, such as Vietnam. In many of these countries, health
care access possibility is limited, screening program doesn’t exist or is able to reach only a very
small number of individuals from target groups. Within the limited-resources settings, the
disease control at community level requires efforts and contributions from different sectors and
a team approach with synchronization of client’s information flow between the service providers
and health care organizations from different levels.
In previous cervical cancer screening program in developed countries, mass screening
by cervical cytology has been used for early detection or preinvasive lesions. In low-resource
setting, there are some limitations of screening by cytology, due to the lack in personals and
facilities. During recent years, an alternative method - Visual Inspection after application of
Acetic acid (VIA) – has been intensively investigated and confirmed to be as efficient as
cytology in the detection of preinvasive cervical lesion, an easy application in a community-
oriented implementation manner. Principles, indication, implementation steps, interpretation
and classification of findings have be extensively presented and discussed. Finally, the
introduction of HPV vaccine and management guidelines for preinvasive cervical lesions,
especially in low-resource setting from international health agencies (WHO, JHPIEGO,
American College of Obstetricians and Gynecologists, American Society of Colposcopy and
Cervical Cytology) have been presented.