Thực trạng và một số biện pháp điều trị bệnh cận thị ở người trưởng thành

Mở đầu
1. Tính cấp thiết của đề tài
Cận thị là một tật khúc xạ hay gặp nhất, chiếm khoảng 25% tổng dân số
trên thế giới, bao gồm cận thị sinh lý (thường gọi là cận thị học đường hay cận
thị đơn thuần) và cận thị bệnh lý (cận thị tiến triển hay cận thị ác tính). Theo
thống kê ở Mỹ, nhóm cận thị bệnh lý chiÕm 2,1%, ở Châu Âu là từ 1,6% - 2,1%
tổng dân số [8]. Đây là tình trạng bệnh lý nặng, do sù kéo dài quá mức của trục
nhãn cầu, thường kèm theo những biến chứng nghiêm trọng. Cận thị bệnh lý là
nguyên nhân đứng thứ 7 gây mù loà ở Mỹ, là gánh nặng kinh tế và xã hội đáng
kể cho toàn cầu [9]. Tổ chức Y tế Thế giới cũng đã đưa ra mục tiêu toàn cầu
thanh toán mù loà gây ra do các bệnh có thể tránh được vào năm 2020, trong đó
tật khúc xạ được ưu tiên hàng đầu.
Cận thị cao gây ra những biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và phức tạp ở
hầu nh tất cả các thành phần trong nhãn cầu. Việc thăm khám lâm sàng một cách
có hệ thống toàn bộ nhãn cầu kết hợp với siêu âm, điện võng mạc… rất quan
trọng trong việc chẩn đoán chính xác tình trạng bệnh, tiên lượng bệnh cũng như
xác định phương hướng điều trị thích hợp.
Từ trước đến nay, có nhiều phương pháp điều trị cận thị nặng như: mang
kính gọng, mang kÝnh tiếp xúc, đắp củng mạc (Epikeratomileusis), đặt thể thủy
tinh nhân tạo trong tiền phòng, hậu phòng, lấy thể thủy tinh còn trong và đặt thể
thủy tinh nhân tạo thay thế, Laser Excimer … Mỗi phương pháp đều có những
ưu điểm và nhược điểm riêng. Vì vậy, đứng trước mỗi trường hợp, người thầy
thuốc cần phải xem xét thận trọng khi lựa chọn phương pháp điều trị cho thích
hợp, đặc biệt trong trường hợp cận thị cao có kèm đục thể thủy tinh. Do những
đặc điểm bệnh lý nặng và những nguy cơ biến chứng có thể xảy ra trong và sau
mổ lấy thể thủy tinh trên mắt bị cận thị cao nên trước đây, các nhà nhãn khoa
1
thường chỉ định mổ lấy thể thủy tinh ở giai đoạn rất muộn khi thể thủy tinh đã
đục nhiều. Ngày nay, với những ưu thế lớn của phương pháp mổ tán nhuyễn thể
thủy tinh bằng siêu âm (phacoemulsification), với những ưu việt của dịch nhầy
các tác giả đã chỉ định mổ lấy thể thủy tinh rất sớm ngay cả khi thể thủy tinh còn

trong hoặc chỉ đục rất Ýt để điÒu trị cận thị, phục hồi sớm thị lực, mang lại chất
lượng cuộc sống tốt hơn cho người bệnh, góp phần giải phóng mù loà. Nhiều
nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh rằng tán nhuyễn thể thủy tinh và đặt IOL
công suất phù hợp là một phương pháp điều trị cận thị cao an toàn và hiệu quả
[33][47][48][52]. Theo Pucci [104], phẫu thuật lấy TTT còn trong và đặt IOL là
một phương pháp điều trị hiệu quả cho mắt cận thị cao. Phương pháp này cũng
được áp dụng khá rộng rãi ở Hồng Kông nơi có tỷ lệ lớn mắt cận thị cao không
đủ điều kiện chỉ định phẫu thuật Lasik [104].
Tại Việt nam, cho đến nay, chưa có đề tài nào đi sâu nghiên cứu một cách
toàn diện, có hệ thống các biểu hiện trên lâm sàng, trên siêu âm, điện võng mạc
cũng như việc đánh giá kết quả điều trị bệnh cận thị cao bằng phương pháp mổ
tán nhuyễn thể thủy tinh. Vì vậy, tác giả lựa chọn vần đề “Thực trạng và một số
biện pháp điều trị bệnh cận thị ở người trưởng thành” làm chủ đề luận văn tốt
nghiệp cao cấp lý luận chính trị của mình.
2. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân bị cận thị cao (≥ -6D) đến khám và điều trị tại bệnh viện Mắt
trung ương từ tháng 1/2005 đến 12/2009.
3. Mục đích nghiên cứu
- Nghiên cứu các biểu hiện bệnh của mắt bị cận thị cao trên lâm sàng, trên
siêu âm và điện võng mạc.
- Đánh giá kết quả điều trị cận thị cao ở người trưởng thành bằng phương
pháp tán nhuyễn thể thủy tinh.
2
4. Phạm vi nghiên cứu, nội dung nghiên cứu
- Về không gian: Các bệnh nhân thuộc bệnh viện mắt Trung ương.
- Về thời gian: Tháng 1/2005 đến 12/ 2009.
- Nội dung nghiên cứu:
+ Hệ thống hóa và làm rõ những vấn đề lý luận về mắt và bệnh cận thị ở
người trưởng thành; nghiên cứu kinh nghiệm quốc tế về bệnh cận thị và rót ra
một số kinh nghiệm cho Việt Nam.

+ Khảo sát thực trạng việc điều trị bệnh cận thị ở người trưởng thành điều
trị tại Bệnh viện mắt Trung ương, qua đó đánh giá tành tựu đạt được và những
bất cập cần giải quyết trong thời gian tới.
+ Đề xuất phương hướng và giải pháp điều trị bệnh cận thi ở người trưởng
thành thời gian tới.
5. Phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp chung: Duy vật biện chứng và duy vật lịch sử làm cơ sở
phương pháp nghiên cứu.
- Phương pháp riêng:
Nghiên cứu mô tả tiến cứu, không đối chứng
Cỡ mẫu nghiên cứu:
Cỡ mẫu được tính theo công thức:
2
2
2/1
**
d
qpZ
n
α
−
=
2
05.0
05.0*95.0*96.1*96.1
=
99.72
=

Trong đó:

 n là số lượng mắt cần nghiên cứu
 Z là hệ số tin cậy với độ tin cậy là 95% thì z =1.96
 p là tỷ lệ thành công của nghiên cứu trước (p = 95%) [65], [70], [85]
 q = 1- p = 0.05
3
 d là khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu với tỷ lệ của
quần thể (d = 0.05)
Số mắt tối thiểu là: n + 10% = 80 mắt
Số mắt thực hiện trong nghiên cứu là 104 mắt.
6. Bố cục của luận văn: Mở đầu, kết luận, luận văn gồm 3 chương:
Chương 1: Một số vấn đề cơ bản về bệnh cận thị ở người trưởng thành.
Chương 2: Thực trạng bệnh cận thị và tình hình điều trị bệnh cận thị ở
người trưởng thành.
Chương 3: Phương hướng và giải pháp điều trị bệnh cận thị ở người
trưởng thành thời gian tới.
4
Chương 1
Một số vấn đề cơ bản về bệnh cận thị
ở người trưởng thành
1.1. cấu tạo của mắt và bệnh cận thị ở người trưởng thành
1.1.1. Cấu tạo của mắt
Theo cấu tạo của mắt, về
phương diện quang hình học thì
mắt được cấu tạo bởi các môi
trường chiết quang ngăn cách nhau
bằng mặt cầu khúc xạ tạo nên ba
lưỡng chất cầu:
- Lưỡng chất cầu giác mạc:
là quang hệ tạo nên do giác mạc
ngăn cách môi trường không khí

với thủy dịch.
Giác mạc có độ dày khoảng 1mm, bán kính cong 8mm, chiết suất thủy dịch
1,336 và độ tụ của quang hệ là 45D.
- Lưỡng chất cầu thủy tinh thể trước: là quang hệ tạo nên do mặt cong
trước thủy tinh thể ngăn cách thủy dịch với thủy tinh thể. Bán kính cong mặt
trước thủy tinh thể khoảng 10 mm, chiết suất trung bình 1,388 và độ hội tụ của
quang hệ là 7D.
- Lưỡng chất cầu thủy tinh thể sau: là quang hệ tạo nên do mặt cong
phía sau thủy tinh thể ngăn cách thủy tinh thể với dịch thủy tinh. Bán kính cong
mặt sau thủy tinh thể khoảng 8mm, chiết suất dịch thủy tinh là 1,36 và độ hội tụ
của quang hệ khoảng 12D.
Ba lưỡng chất cầu trên có cùng trục chính và hợp lại thành một hệ quang
5
H×nh 1.1. Con m¾t íc lîc
học. Hệ này coi nh được ghép bởi ba hệ quang học có chiết suất khác nhau. Ánh
sáng xuyên vào mắt sẽ bị khúc xạ khi truyền qua ba lưỡng chất cầu và cuối cùng
sẽ tác dụng lên các tế bào thần kinh ở võng mạc. Nh vậy hệ quang học của mắt
sẽ có một tâm điểm duy nhất. Nhờ đặc điểm này mà chúng ta có thể thay thế ba
hệ quang học gồm ba lưỡng chất cầu bằng một lưỡng chất cầu tổng hợp còn gọi
là con mắt ước lược (Hình1.1).
Lưỡng chất cầu tổng hợp: có mặt cầu ngăn cách môi trường không khí
với môi trường bên trong mắt. Mặt cầu khúc xạ có mặt lồi quay ra phía trước,
bán kính cong 5mm, đỉnh cách giác mạc 2mm, quang tâm cách giác mạc 7mm
và cách võng mạc 15mm, chiết suất của quang hệ là 1,333.
Vì hệ quang học này có môi trường thứ nhất là không khí, môi trường thứ
hai là môi trường bên trong mắt có chiết suất xác định là n nên tiêu cự của lưỡng
chất cầu tổng hợp được tính theo công thức sau:
mm
n
nR

f 20
1333,1
5333,1
1
=
−
×
=
−
=
Trong đó f là tiêu cự, R là bán kính cong của mặt cầu tổng hợp, n là chiết
suất môi trường, 1 là chiết suất của không khí.
Từ các thông số quang hình của lưỡng chất cầu tổng hợp và độ lớn tiêu cự
ta thấy võng mạc của mắt nằm trên mặt phẳng tiêu của lưỡng chất cầu tổng hợp.
Đường thẳng đi qua đỉnh mặt cầu và quang tâm gọi là trục chính, đường thẳng đi
qua quang tâm và điểm vàng gọi là đường nhìn thẳng. Khi nhìn một vật thì mắt
hướng đường nhìn thẳng đi qua vật Êy. Nếu đường nhìn thẳng hướng vào điểm
cố định ở phía trước thì khoảng không gian mà một mắt nhìn thấy là một hình
nón có góc mở ngang 160 độ, góc mở đứng 130 độ. Khoảng không gian này gọi
là thị trường. Thực tế thị trường rộng hơn nhiều do mắt có thể xoay trong hốc
mắt, làm động tác quay đầu nên thị trường được mở rộng hơn.
6
Mắt có thể được so sánh với máy ảnh: buồng tối do củng mạc và hắc mạc
tạo thành, phim ảnh là võng mạc, vật kính là một hệ thống điốp gồm có: giác
mạc, thủy dịch, thủy tinh thể, dịch kính, diaphram là mống mắt với đồng tử, co
giãn được. Nhưng nhãn cầu khác với máy ảnh vì trong buồng tối, không phải là
không khí mà là dịch kính với một lực khúc xạ rất lớn.
Trên mắt chính thị, tiêu điểm sau trùng với võng mạc. Các tia sáng song
song lóc xuyên qua mắt sẽ hội tụ trên võng mạc. Viễn điểm xa ở vô cực.
Hình 1.2. Mắt chính thị

Cận thị là mắt có công suất quang học quá cao so với độ dài trục nhãn
cầu. Ở mắt cận thị khi không điều tiết các tia sáng từ một vật vô cực quy tô ở
trước võng mạc. Tương tự, viễn điểm của mắt sẽ tạo ảnh ở trước võng mạc, giữa
giác mạc và vô cực quang học [5], [14].
Hình 1.3. Mắt cận thị
7
1.1.2. Bệnh cận thị ở người trưởng thành
1.2.1.1. Định nghĩa cận thị cao
Cận thị cao là một tình trạng bệnh lý của mắt do có sự kéo dài quá mức
của trục nhãn cầu và thường kèm theo những biến chứng nghiêm trọng.
Có rất nhiều quan điểm định nghĩa thế nào là cận thị cao. Theo phân loại
của Curtin B.J. (1985) Cận thị được phân ra làm 3 mức độ [43]:
Cận thị thấp <-3 D
Cận thị vừa -3 D ÷ - 6 D
Cận thị cao > - 6 D
Trong nghiên cứu năm 1998, G.Mackensen lại cho rằng phải cận thị >
-10 D mới được coi là cận thị cao.
Tuy nhiên, phần lớn các bác sỹ nhãn khoa trên Thế giới đều thống nhất
mắt cận thị trên -6D và trục nhãn cầu trên 26mm là mắt cận thị cao [43],[46],
[48]
Bệnh cận thị ở Việt Nam hiện nay có thống kê chính thức nào. So với tật
khúc xạ nói chung, nó chiếm một tỉ lệ không lớn nhưng lại thường gây phiền
toái cho bệnh nhân và các nhà nhãn khoa, vì thường gây ra các biến đổi trong
nhãn cầu, đặc biệt ở hắc võng mạc. Theo thống kê ở Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh cận thị
chiếm khoảng 2,1% [8]. Ở các nước Tây Âu, tỷ lệ này cũng xê dịch từ 1,6 đến
2,1% [8].
Trên mắt bị bệnh cận thị, do giãn lồi của vùng hậu cực ra phía sau, nên dễ
gây ra biến chứng ở hắc võng mạc. Chính các biến đổi bất thường này của đáy
mắt có thể gây mù loà. Ở Mỹ, cận thị bệnh lý là nguyên nhân thứ 7 gây mù loà,
nguyên nhân thứ 2 ở Anh và xứ Gall, thứ 9 trong các nguyên nhân gây mù loà ở

8
người lớn ở mét số nước khác [9] Mù do cận thị thường xảy ra sớm, trung bình
sớm hơn 10 năm so với mù do các bệnh khác như bệnh võng mạc do đái đường,
glôcôm và các bệnh lý mạch máu.
1.1.2.2. Những biểu hiện lâm sàng của bệnh cận thị
- Thoái hoá dịch kính
Trên mắt cận thị thoái hoá dịch kính thường xuất hiện sớm luôn gây ra hiện
tượng ruồi bay. Khi dịch kính bong phía sau, nhất là khi có lỗ màng dịch kính
gần trục thị giác thì hiện tượng ruồi bay càng tăng lên. Nếu ruồi bay nhiều kèm
theo giảm nhẹ thị lực thường do rách võng mạc, nếu rách qua một mạch máu
nhỏ gây xuất huyết dịch kính. Dịch kính thoái hoá, hoá lỏng làm cho lực căng ở
các vùng võng mạc không đều nhau gây co kéo bong màng dịch kính, co kéo võng
mạc nên có thể gây ra hiện tượng chớp sáng. Vì vậy cần thăm khám kỹ đáy mắt
vùng võng mạc chu biên [9], [43].
- Teo hắc võng mạc
+ Có thể thấy những vùng thoái hoá nhẹ thể hiện dưới dạng thoái hoá mỡ
ở bờ liềm cận thị hoặc teo hắc võng mạc quanh gai, tuy nhiên những vùng teo
này sẽ rõ rệt và lan rộng khi có giãn lồi củng mạc. Tỷ lệ bị teo võng mạc tương
ứng với chiều dài trục nhãn cầu.
+ Giãn lồi củng mạc gây teo hắc võng mạc này có thể lan ra phía ngoài
của vùng giãn lồi củng mạc. Lúc đầu đó là những vùng teo nhỏ hình tròn bờ nét,
theo thời gian những vùng này kết nhập với nhau tạo thành vùng có tổn thương
lớn hơn, cũng có thể thấy các cục sắc tố ở vùng rìa hoặc ở bên trong vùng teo.
Những vùng teo này thường mất tuần hoàn hắc mạc kèm theo hiện tượng hấp
thụ và di cư tăng sinh sắc tố võng mạc và rối loạn cấu trúc lớp ngoài võng
mạc cảm thụ. Các biến đổi này có nguyên nhân thường do tắc tiểu động mạch
hắc mạc vì tuần hoàn hắc mạc không có tính chất tự điều chỉnh như tuần hoàn
võng mạc, nó không có khả năng tăng máu để bù trừ, do đó có thể giảm tuần
9
hoàn khi nhãn áp cao.

+ Tân mạch dưới võng mạc :
Sự xuất hiện màng tân mạch giữa biểu mô sắc tố võng mạc và màng
Bruch là biến chứng nghiêm trọng trong cận thị nặng. Các tân mạch có thành
mỏng đi cùng với tổ chức xơ xâm nhập vào khoang dưới võng mạc qua những lỗ
thủng của màng Bruch khi soi đáy mắt thấy những vết màu xám bẩn ở vùng hậu
cực. Các tân mạch này thường gây ra xuất tiết hoặc xuất huyết làm bệnh nhân
nhìn hình biến dạng. Xuất huyết nhiều có thể gây ra ám điểm trung tâm và khởi
đầu cho sự hình thành chấm Fuchs. Đó là những tổn thương màu đen hình tròn
hoặc hình elip ở vùng hoàng điểm đôi khi nó có thể lệch về phía mũi, nó thường
nhô cao và có bờ rõ có kích thước khoảng một đường kính gai thị. Theo thời
gian sắc tố có thể bị hấp thụ và di cư đến gây xơ hoá màng tân mạch, có thể làm
bong võng mạc cảm thụ và thay đổi thành dạng chấm Fuchs cũng như màu sắc
chuyển sang màu vàng, đỏ hoặc xanh ngọc do biến đổi Hemoglobin, sau nhiều
năm chấm Fuchs bị phá vỡ cấu trúc trở thành dẹt hơn, bờ không rõ ràng và mất
sắc tố, xung quanh có quầng teo. Ở giai đoạn cuối có thể chỉ còn hình ảnh của
một vài cục sắc tố ở vùng hoàng điểm, chấm Fuchs này ở người cận thị càng cao
thì tỷ lệ càng lớn, đa số các nghiên cứu thấy chấm Fuchs ở phụ nữ nhiều hơn
nam giới với tỷ lệ 2/1 hoặc 3/2, gặp trong 5% - 10% trong các trường hợp cận thị
nặng, thường xuất hiện cả hai mắt. Tuy nhiên có sự chênh lệch về thời gian từ
vài tháng đến 15 năm (trung bình 2,4 năm) Trong trường hợp cận thị không đều
nhau, mắt cận thị cao hơn thì có nguy cơ lớn hơn, tiên lượng thị lực ở mắt bị
chấm Fuchs rất tồi, thường dẫn tới mù lòa[12], [43].
+ Các biến đổi của hoàng điểm
Hoàng điểm có một vài biến đổi có thể xuất tiết, xuất huyết do màng tân
mạch ngoài ra có thể liên quan đến quá trình teo hắc, võng mạc hoàng điểm.
Mặc dù có thể được cấp máu nhiều từ võng mạc nhưng cũng dễ tạo thành những
vùng teo, những vết rạn ở vùng hoàng điểm là tiền đề cho những tổn thương teo
10
về sau.
+ Đáy mắt vùng chu biên

Các tổn thương ở chu biên thường đe dọa tới chức năng thị giác nhiều hơn
so với tổn thương vùng hậu cực.
Sau khi sinh, sự giãn nở và kéo dài của mắt chủ yếu xảy ra ở vùng ora
serata, sự kéo dài này dẫn đến những biến đổi quan trọng ở vùng chu biên đáy
mắt và có thể dẫn đến rách và bong võng mạc. Có từ 5 -7% bệnh nhân bị cận thị
nặng có vết rách ở vùng chu biên võng mạc [43]. Tuy nhiên tỉ lệ bong võng mạc
thấp chứng tỏ không phải cứ mắt rách võng mạc chu biên đều dẫn đến bong
võng mạc. Người bị cận thị dễ bị bong võng mạc hơn so với người bình thường
và chiếm tới 35-79% số trường hợp bong võng mạc. Cận thị càng nặng càng dễ
bị bong võng mạc, nam bị nhiều hơn nữ. Bong võng mạc hai bên gặp từ 8%-
32% những người bị cận thị [43] [128]. Có các loại biến đổi bÊt thường đáy mắt
vùng chu biên như:
- Vết trắng không Ên.
- Thoái hóa rào.
- Thoái hóa sắc tố.
- Thoái hoá đá lát
- Thoái hóa bọt sên
Mỗi loại có hình thái riêng biệt và thay đổi theo thời gian.
1.1.2.3. các phương pháp Điều trị bệnh cận thị
Điều trị bệnh cận thị có thể nhằm 3 mục đích:
 Phục hồi chức năng thị giác.
 Phòng ngừa tiến triển.
 Xử lý các biến chứng.
- Phương pháp quang học
11
+ Mang kính gọng
Ưu điểm:Đây là phương pháp đơn giản, rẻ tiền. NÕu kính quá dày không
chấp nhận về mặt thẩm mỹ có thể sử dụng loại kính có chỉ số khúc xạ cao (siêu
mỏng). Mắt kính nhựa an toàn hơn so với mắt kính thường, điều này rất quan
trọng vì những người bị cận thị nặng dễ bị chấn thương do dùng kÝnh nhiều gấp

3 lần so với tật khúc xạ khác.
Nhược điểm: Những thay đổi về bán kính cong và độ dày mắt kính sẽ làm
thay đổi hình dạng và kích thước của hình ảnh, làm cho bệnh nhân không chịu
được kính. Điều này có thể xảy ra ngay cả khi kính cải thiện chức năng thị giác.
Hình ảnh bị thu hẹp khoảng từ 20 đến 35%. Thị trường bị thu hẹp, nhận thức
chiều sâu bị thay đổi, đồng thời yếu tố thẩm mỹ do mang kính quá dày cũng
ảnh hưởng nhiều đến tâm lý và sinh hoạt cả bệnh nhân. Một số bệnh nhân
không được đeo kính do nghề nghiệp cũng như khi hai mắt chênh lệch
khúc xạ quá lớn.
- Mang kính tiếp xúc:
Ưu điểm: Đặc biệt có giá trị trong cận thị nặng, chúng cải thiện về mặt
thẩm mỹ bên ngoài và tăng thị lực bằng cách giảm hiện tượng thu nhỏ hình ảnh,
chúng cũng làm mở rộng thị trường. Kính tiếp xúc cũng rất có giá trị trong điều
trị cận thị nặng khi mức độ cận thị không đều ở hai mắt[5].
Nhược điểm: Do điều kiện khí hậu nóng Èm ở Việt nam, môi trường ô
nhiễm, nhiều bụi tạo điều kiện dễ viêm nhiễm. Đeo kính tiếp xúc lâu ngày
thường bị viêm giác mạc chấm nông, viêm giác mạc do ký sinh trùng.
- Phẫu thuật khúc xạ
Phẫu thuật điều chỉnh cận thị nặng được tiến hành theo 4 cách:
+ Làm dẹt độ cong giác mạc
+ Làm ngắn trục thị giác, trục nhãn cầu bằng cắt củng mạc.
+ Đặt thủy tinh thể nhân tạo trên mắt còn thủy tinh thể.
12
+ Lấy thủy tinh thể còn trong, đặt thủy tinh thể nhân tạo công suất thấp.
Một là, Phẫu thuật tác động lên củng mạc
Đai củng mạc, độn củng mạc:
Một phẫu thuật khác can thiệp trên trục nhãn cầu, phẫu thuật này được
biết đến từ nước Nga và một số nước Châu Âu khác từ giữa thế kỷ XX (Chvelov
1930, Fedorov 1945, Curtin 1960) bao gồm 3 loại phẫu thuật: đai củng mạc, Ðp
củng mạc và bơm hỗn dịch vào hậu cực. Nhược điểm của các phẫu thuật này gây

ra chèn Ðp thị thần kinh, mạch máu, gây viêm màng bồ đào, viêm tổ chức hốc
mắt, bong võng mạc Vì thế các phẫu thuật can thiệp trên trục nhãn cầu không
được phổ biến rộng rãi.
Hai là, các phẫu thuật tác động lên giác mạc:
Rạch giác mạc nan hoa: Do Bates khởi xướng từ năm 1984 và được
Fyodorov phát triển mạnh trong những năm 80 của thế kỷ XX. Nguyên lý là
điều chỉnh độ cong của giác mạc thông qua các đường rạch hình nan hoa. Tại
các đường rạch giác mạc bị yếu đi, vùng chu biên vồng cao hơn, còn vùng trung
tâm bị dẹt lại. Đây là một phương pháp đơn giản, rẻ tiền nhưng có một số nhược
điểm. Nã chỉ áp dông cho cận thị < - 6D[1], có 20% loạn thị do độ sâu các
đường rạch không đều, tỷ lệ thoái triển cao, tái phát đến 30%, kèm theo các biến
chứng như chói, lóa, sợ ánh sáng, chảy nước mắt, thủng giác mạc, seo giác mạc,
chấn thương do giác mạc mỏng, yếu, có thể vỡ nhãn cầu tại các đường rạch
Cắt gọt giác mạc dưới vạt: Là phương pháp được Parraquer đưa ra năm
1964. Nguyên tắc là cắt 1 vạt giác mạc phía trước, sau đó gọt mỏng và được đặt
trở lại nền giác mạc. Cần phải tính toán nhiều để điều chỉnh chính xác vạt cần
được đặt lại. Phương pháp đòi hỏi phẫu thuật viên phải được đào tạo nhiều, trang
thiết bị đắt tiền, vạt giác mạc lệch tâm có thể gâysong thị, nhìn lóa, quầng cầu
vồng, loạn thị không đều, dị vật giữa nhu mô giác mạc, biểu mô xâm nhập dưới
vạt, đục mảnh ghép, phù giác mạc, hở vết mổ
13
Đặt thấu kính trong nhu mô giác mạc (Intrastromal corneal ring
implantation): Các thấu kính trong nhu mô được thử nghiệm với nhiều loại vật
liệu DMMA, Silicon, Glyxerinmethacrylate Tuy nhiên không loại vật liệu nào
cho thấu kính an toàn và hiệu quả. Biến chứng thường gặp nhất là làm mỏng
phần giác mạc phía trước.Ưu điểm của phương pháp là phục hồi thị lực nhanh.
Nhược điểm là chỉ có khả năng chỉnh tật khúc xạ < -10D và có thể gây ra biến
chứng phù thẩm lậu giác mạc, nhiễm trùng…
Ba là, các phẫu thuật điều trị tật khúc xạ bằng laser excimer.
Hiện tại, 2 phẫu thuật chính được sử dụng trong điều trị tật khúc xạ bằng

laser excimer là Photo Refractive Keratectomy (PRK) và laser in Situ
Keratomileusis (LASIK). Trong phẫu thuật PRK, lớp biểu mô giác mạc được lấy
đi, sau đó laser excimer sẽ tác động trực tiếp lên bề mặt giác mạc để làm thay đổi
độ cong giác mạc. Còn trong phẫu thuật LASIK, người ta tạo một vạt giác mạc,
lật lên, sau đó laser excimer sẽ tác động trực tiếp lên phần nhu mô của giác mạc.
Sau khi laser bắn xong, vạt giác mạc được đặt lại.
Cả 2 phương pháp phẫu thuật trên đÒu có mục đích làm thay đổi độ cong
của giác mạc. Người ta điều trị cận thị bằng cách bắn laser excimer vào vùng
trung tâm giác mạc, làm cho giác mạc dẹt hơn. Khi đó, bán kính độ cong vùng
trung tâm của giác mạc tăng lên, do vậy công suất khúc xạ giảm đi.
Chỉ định của 2 phương pháp trên là cận thị dưới -12D[16]. Ngày nay phần
lớn các nước châu Âu, Mỹ người ta không phẫu thuật Lasik cho bệnh nhân cận trên
-12D. Chống chỉ định khi cận thị quá cao hoặc có chiều dày giác mạc mỏng,
không đủ triệt tiêu hoàn toàn độ cận thị, cận thị cao kèm theo loạn thị trên 5D.
Biến chứng của phẫu thuật LASIK là tạo vạt giác mạc lệch tâm, tạo vạt
giác mạc không hoàn chỉnh. Ngoài ra có thể gặp đứt cuống vạt giác mạc hay
thủng vạt giác mạc do lỗi của dao mổ. Phù hoặc tiêu bờ của vạt giác mạc, viêm
14
giác mạc lớp toả lan[16] [41]
Như vậy, tất cả các phương pháp tác động vào giác mạc đều không thực
hiện được trong những trường hợp giác mạc mỏng. Hơn nữa, do hạn chế về bề
dày giác mạc, tất cả các phẫu thuật này đều không triệt tiêu hoàn toàn khúc xạ
trong trường hợp cận thị cao trên -12D. [128]
Bốn là, các phẫu thuật tác động lên thể thủy tinh:
Phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo trên mắt còn thể thủy tinh:
*Phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo tiền phòng:
Phương pháp này do Strampeli khởi xướng từ năm 1953, sử dụng một
TTTNT đặt ở góc tiền phòng để điều chỉnh tật khúc xạ. Tuy nhiên, tỷ lệ biến
chứng cao như phù, tổn thương tế bào nội mô giác mạc, loạn dướng giác mạc
kéo dài, viêm màng bồ đào mãn tính, glôcôm, chấn thương thể thủy tinh, lệch

TTTNT khiến cho phẫu thật này bị rơi vào quên lãng.
*Phẫu thuật cài thể thủy tinh nhân tạo vào mống mắt:
Năm 1974, Jan Worst (Mỹ) trong khi quan sát vận động co giãn của đồng
tử đã phát hiện ra rằng : Khi đồng tử giãn, mống mắt ở bờ đồng tử sắp xếp thành
nếp chồng lên nhau, phần chu vi mống mắt hoàn toàn không thay đổi vị trí [19] .
Sự phát hiện này đã giúp Jan Worst nghĩ ra một dạng TTTNT tiền phòng mới có
2 càng (dạng càng cua) cài vào nhu mô mống mắt phần chu biên. Với dạng
TTTNT mới của Jan Worst tình trạng cản trở điều tiết đồng tử được khắc phục
cũng như vùng góc tiền phòng hoàn toàn được giải phóng. Kết quả này đã
khuyến khích các nhà khoa học mở rộng phạm vi ứng dụng của TTTNT dạng
càng cua, nhất là trong lĩnh vực điều trị tật khúc xạ. KÓ từ đó, rất nhiều nghiên
cứu thiết kế ra các mẫu TTTNT dạng càng cua khác nhau như mẫu của Worst,
mẫu Artisan, mẫu Verisyre. Kính phân kỳ được đặt trong mắt làm giảm khoảng
cách từ quang tâm của kính đến tiêu điểm của nhãn cầu. Nhờ đó quang sai giữa
kính và hệ thống thấu kính nhãn cầu giảm. Ưu điểm này giúp cho đa số bệnh
15
nhân sau phẫu thuật có khả năng nhìn rất rõ nét, bờ của hình ảnh không bị nhoè,
mờ. Nhược điểm của phương pháp là nÕp mống mắt kẹt vào càng TTTNT có
khả năng bị thoái hoá teo, dẫn đến xếch đồng tử, mất sắc tố mống mắt, xuất
huyết tiền phòng, phù giác mạc, tổn thương tế bào nội mô giác mạc, tăng nhãn
áp, đục thể thủy tinh do sang chấn khi phẫu thuật, viêm nhiễm Phương pháp
này chống chỉ định khi cận thị cao có dấu hiệu đục TTT hoặc có độ sâu tiền
phòng dưới 3mm.
*Đặt TTTNT hậu phòng trên mắt còn TTT (phakic):
Phương pháp này được tiến hành từ năm 1993, do nhiều tác giả thực hiện
đồng thời [24], [35], [59]. Ưu điểm của phương pháp là phù hợp sinh lý , kỹ
thuật tương đối đơn giản, áp dụng được khi cận thị cao, phối hợp loạn thị, giác
mạc mỏng , thể thủy tinh tự nhiên được bảo tồn và vẫn duy trì khả năng điều
tiết, kết quả khúc xạ được cải thiện, Ýt biến chứng. Nhược điểm chính của
phương pháp này là giá thành cao, có mét số biến chứng như: đục bao trước thể

thủy tinh, tăng nhãn áp, viêm nhiễm Chỉ định của phẫu thuật là cận thị nặng và
vừa dưới -20D. Chống chỉ định khi cận thị có kèm theo đục TTT, độ sâu tiền
phòng dưới 3mm.
Phẫu thuật lấy TTT, đặt TTTNT công suất phù hợp :
Từ những năm 1950, Fukala là người đầu tiên nghĩ đến phẫu thuật lấy
thủy tinh thể để điều chỉnh cận thị , nhưng chỉ những năm gần đây cùng với sự
phát triển của các kỹ thuật mổ thủy tinh thể, đặc biệt là kỹ thuật dùng siêu âm tán
nhuyễn thể thủy tinh (phacoemulsification), với những tiến bộ của dịch nhầy
độ an toàn của phương pháp lấy thể thủy tinh sớm đặt thủy tinh nhân tạo công
suất thấp để điều trị cận thị cao tăng lên rất nhiều và phương pháp này được áp
dụng phổ biến trên thế giới. Phương pháp mổ lấy thể thủy tinh còn trong ở bệnh
nhân bị cận thị cao còn gọi là phương pháp phẫu thuật quang học là một kỹ thuật
dễ thực hiện, nhanh, có thể tiên liệu được kết quả và đạt được khúc xạ ổn định
16
sau phẫu thuật[47] [48] [61]. Thể thủy tinh có thể lấy ra và thay thế bằng thể
thủy tinh nhân tạo có công suất thấp một cách dễ dàng và an toàn, cho kết quả
quang học tốt, không gây ra loạn thị không đÒu sau phẫu thuật . Theo J.Colin
[49] kết quả đạt được sau phẫu thuật có 53,8% khúc xạ < ± 1D. Ngoài ra
phương pháp lấy thể thủy tinh còn trong đặt thể thủy tinh nhân tạo cũng có
kết quả trong các trường hợp cận thị cao, giảm thị lực nặng, đeo kính không
tăng được thị lực [130].
Nhược điểm của phương pháp này là mắt mất thể thủy tinh, không điều
tiết được. Ngày nay, người ta có thể phải đặt TTTNT đa tiêu cự hoặc TTTNT có
khả năng điều tiết. Phương pháp này có thể gặp một số biến chứng như đục bao
sau TTT, rách bao sau TTT, bong võng mạc Tuy nhiên, nhiều tác giả cho rằng
kết quả của phương pháp này đem lại nhiều lợi Ých hơn là nguy cơ. Gần đây,
những tiến bộ trong phẫu thuật mổ thể thủy tinh đã phát triển vượt bậc, làm giảm
tỷ lệ biến chứng xuống rất nhiều nên tỷ lệ bong võng mạc sau mổ thể thủy tinh ở
mắt cận thị cao không có sự khác biệt trong nhóm cận thị bệnh lý không được
mổ [103] .

Bellucci [37] và cộng sự cho rằng lấy thể thủy tinh còn trong đặt thể thủy
tinh nhân tạo có Ých trong điều trị cận thị cao cho bệnh nhân lớn tuổi, phẫu thuật
này không chỉ cải thiện thị lực nhìn xa mà còn làm giảm nguy cơ glôcôm góc
đóng do thể thủy tinh phát triển to hơn. Trên những bệnh nhân không còn điều
tiết thì phẫu thuật này tốt hơn nhiều so với đặt thể thủy tinh nhân tạo tiền phòng
trên mắt còn thể thủy tinh vì lý do gây đục thể thủy tinh thứ phát. Chính những
ưu điểm nói trên mà phương pháp mổ thể thủy tinh sớm, đặt thể thủy tinh nhân
tạo có công suất thấp ngày càng được các bác sĩ nhãn khoa ủng hộ và sử dụng
rộng rãi.
Cận thị nặng ngày càng được quan tâm hơn. Các hình thức phẫu thuật khác
nhau áp dụng ngày càng nhiều để giải quyết những vấn đề khó khăn ở bệnh nhân
cận thị Nhưng nói chung, cận thị đặc biệt là cận thị nặng còn chưa được hiểu rõ
17
nguyên nhân, bản chất cũng như cơ chế bệnh sinh, những tổn hại trên võng mạc
thường nặng nề do nhãn cầu giãn lồi quá mức đồng thời làm cho độ cận thị tăng
nhanh, gây hiện tượng cầu sai giảm thị lực, không thể đeo kính [42] .
Chỉ định : Bệnh nhân cận thị từ -6D trở lên, bệnh nhân cận thị cao mà các
phương pháp khác như Lasik, Phakic, cài TTTNT mống mắt không thể áp
dụng, cận thị kèm theo đục TTT các mức độ.
Chống chỉ định: Độ cận chưa ổn định, có nhiều biến chứng dịch kính
võng mạc như bong võng mạc, rách võng mạc, xuất huyết dịch kính .
Xu hướng điều trị hiện nay trên thế giới [57] [128], [130] :
• Với cận thị <-12 D : áp dụng phương pháp Lasik hoặc Phakic đặt ICL
hoặc không thể áp dụng.
• Với cận thị > -12D : áp dụng phương pháp Phakic đặt ICL hoặc Phaco kết
hợp đặt TTTNT công suất thấp.
1.2. SỰ CẦN THIẾT KHÁCH QUAN PHẢI ĐIỀU TRỊ BỆNH CẬN THỊ Ở
NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH
1.2.1. Hiện tượng quang sai và cầu sai khi đeo kính
Nhược điểm cơ bản của loại thấu kính cầu mỏng là sự sai sót về quang

hình khi chùm tia song song đi qua thấu kính là chùm tia rộng, các tia gần trục
chính sẽ hội tụ ở điểm xa quang tâm hơn các tia ở gần mép thấu kính. Hiện
tượng này gọi là cầu sai (hình 2.25).
Vì ánh sáng trắng là ánh sáng hỗn hợp bao gồm các bước sóng từ 0,39 +
0,76 m, mặt khác n = f (λ), do đó khi đi qua thấu kính các tia sáng có bước sóng
khác nhau sẽ hội tụ hoặc phân kỳ ở các điểm khác nhau trên trục chính của thấu
kính do tán sắc ánh sáng. Hiện tượng này gọi là sắc sai (hình 2.26)
Để khử bỏ các sai sót về quang hình học này người ta thường sử dụng phương
pháp ghép các thấu kính phân kỳ, hội tụ cùng một trục chính. Sau khi ghép thích
18
hợp thì tất cả các tia sẽ hội tụ tại một điểm do đó ảnh sẽ phản ánh đúng tính chất
của vật. Muốn khử bỏ sắc sai phải ghép các loại thấu kính khác nhau về bản
chất.
1.2.2. Những thoái hóa hắc võng mạc gây ra những biến chứng trầm
trọng
1.2.2.1. Thoái hóa võng mạc hậu cực, đặc biệt là hoàng điểm có thể gây
ra mù lòa.
Khi hoàng điểm có biến đổi nh xuất tiết, xuất huyết do màng tân mạch
ngoài ra có thể liên quan đến quá trình teo hắc, võng mạc hoàng điểm. Mặc dù
có thể được cấp máu nhiều từ võng mạc nhưng cũng dễ tạo thành những vùng
teo, những vết rạn ở vùng hoàng điểm là tiền đề cho những tổn thương teo về
sau.
Thoái hoá hoàng điểm do cận thị xảy ra sớm hơn 16 năm so với thoái
hoá hoàng điểm tuổi già, nó thường xảy ra cả hai mắt và gặp ở phụ nữ nhiều
hơn. Khi cận thị từ - 20D trở lên thì mắt luôn có thoái hoá hoàng điểm.
Lỗ hoàng điểm cũng hay gặp trong cận thị cao, các lỗ lớp hoàng điểm
hình tròn cũng có thể gặp ở mắt cận thị bệnh lý do hậu quả của thoái hoá, bệnh
mạch máu võng mạc v.v
Bong võng mạc cũng hay gặp do các vết rách cạnh gai, các vết rách này thường
nhỏ, khu trú ở phía mũi dưới, gần với mạch máu hắc mạch do dịch kính co kéo

vào chỗ dính với võng mạc. Loại bong võng mạc này thường bong thấp, tiến
triển chậm. Đôi khi vết rách võng mạc có thể xảy ra vùng bờ giãn lồi ở củng
mạc do co kéo dịch kính võng mạc.
1.2.2.2. Thoái hóa võng mạc chu vi đặc biệt là thoái hóa dạng bờ rào là
tiền đề của bong võng mạc:
Thoái hóa dạng bờ rào là tổn thương quan trọng nhất ở võng mạc chu biên
mắt cận thị. Thoái hóa này Ýt gặp nhất nhưng thường phối hợp với rách và bong
19
võng mạc. Thoái hoá rào là những vùng thẳng hoặc hình thoi từ xích đạo trở ra,
các vùng này thường có bờ rõ và chạy vòng quanh nhãn cầu, có thể thấy sắc tố
võng mạc bên trong. Mức độ sắc tố có thể thay đổi rất khác nhau từ không có
đến nhiều sắc tố to. Tại vùng tổn thương võng mạc bị mỏng đi và có hoá lỏng
dịch kính, ở vùng bờ tổn thương dịch kính bị cô đặc và có những sợi dịch kính
dính vào, theo thời gian những vùng dính dịch kính trở nên rõ rệt hơn và các lỗ
tròn xuất hiện bên trong tổn thương. Các đường màu trắng chạy ngang dọc qua
vùng tổn thương có thể gặp trong một số mắt, các đường này chính là các mạch
máu võng mạc bị dày lên hoặc bị hyalin hoá tạo thành hình ảnh giống như hàng
rào. Thoái hoá rào thường lan rộng theo hướng vòng quanh nhãn cầu và xuất
hiện vùng thoái hoá mới đặc biệt trên người trẻ.
Tỉ lệ thoái hóa rào thường xuất hiện ở hai mắt và ở góc thái dương trên.
Những tổn thương thẳng không có sắc tố mà có dạng xương còn gọi là thoái hoá
dạng bọt sên thường được coi là biến đổi của thoái hoá rào do chúng cùng có
cùng vị trí và kèm theo hiện tượng hoá lỏng dịch kính và rách võng mạc lớn hơn.
Tỷ lệ thoái hoá rào khoảng 19 - 22% trên mắt cận thị nặng. Khi không được
điều trị dự phòng bằng laser nguy cơ bong võng mạc rất lớn, đây là biến chứng
nguy hiểm nhất của mắt cận thị bệnh lý.
1.3. KINH NGHIỆM THẾ GIỚI VÀ KHU VỰC VỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH CẬN THỊ
Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH
Hiện nay trên thế giới và các nước trong khu vực tiến hành 3 phương
pháp chính để điều trị bệnh cận thị ở người trưởng thành : Laser eximer

(LASIK), đặt thể thủy tinh nhân tạo trong hậu phòng và lấy thể thủy tinh bằng
phaco, đặt thể thủy tinh nhân tạo công suất thấp trong hậu phòng.
1.3.1. Phẫu thuật điều trị tật khúc xạ bằng laser excimer
Hiện tại, phẫu thuật chính được sử dụng trong điều trị tật khúc xạ bằng
laser excimer là laser in Situ Keratomileusis (LASIK). Trong phẫu thuật LASIK,
20
người ta tạo một vạt giác mạc, lật lên, sau đó laser excimer sẽ tác động trực tiếp
lên phần nhu mô của giác mạc để làm mỏng giác mạc. Sau khi laser bắn xong,
vạt giác mạc được đặt lại.
Chỉ định của phương pháp LASIK là cận thị dưới -12D [16]. Vì chiều dày
giác mạc trung bình 550à, vạt giác mạc dày 130-160 à, độ dày nền giác mạc tối
thiểu còn lại sau LASIK là 250 à, mỗi D cận thị được tiệt tiêu tương ứng 13à nhu
mô giác mạc được loại bỏ.
Độ cận thị được triệt tiêu tối đa = (độ dày giác mạc 550à- độ dày vạt giác
mạc 160 à - độ dày nền giác mạc 250à) / độ dày mỗi D cận thị 13à ≤ -12D.
Ngày nay, ở phần lớn các nước châu Âu, Mỹ người ta không phẫu thuật
Lasik cho bệnh nhân cận trên -12D. Chống chỉ định khi cận thị quá cao hoặc có
chiều dày giác mạc mỏng, không đủ triệt tiêu hoàn toàn độ cận thị hoặc cận thị
cao kèm theo loạn thị trên 5D [105], [116].
Mét trong những nghiên cứu đầu tiên trên số lượng lớn bệnh nhân và thời gian
theo dõi kéo dài là nghiên cứu của Davi S, Malcolm G, và John M [16]. Tiếp
theo, có rất nhiều nghiên cứu của các tác giả khác về phẫu thuật PRK điều trị cận
thị như Gartry (1992), Jackson (1996), Pallikaris (1996), Lee J. (1998) [25]. Kết
quả nghiên cứu của các tác giả trên đều cho thấy với nhóm cận thị cao (- 6D đến
- 9D), kết quả về thị lực và khúc xạ sau mổ thấp hơn so với nhóm cận thị nhẹ và
vừa. Trong quá trình nghiên cứu, các tác giả cũng nêu ra các biến chứng của
phẫu thuật PRK như đục giác mạc gây giảm thị lực, nhìn loá, mức độ ổn định
khúc xạ và thị lực chưa cao, thời gian theo dõi sau mổ kéo dài [16], [42] … Các
biến chứng này xuất hiện nhiều ở những trường hợp cận thị cao, do lớp tổ chức
giác mạc bị cắt nhiều hơn. Cũng từ lý do trên, chỉ định của phẫu thuật PRK được

thu hẹp cho các trường hợp cận thị nhẹ và vừa.
1.3.2. Đặt IOL hậu phòng trên mắt còn TTT (phakic)
21
Phương pháp này được tiến hành từ năm 1993, do nhiều tác giả thực hiện
đồng thời [36], [58], [59]. Ưu điểm của phương pháp là phù hợp sinh lý , kỹ
thuật tương đối đơn giản, áp dụng được khi cận thị cao, phối hợp loạn thị, giác
mạc mỏng , thể thủy tinh tự nhiên được bảo tồn và vẫn duy trì khả năng điều
tiết, kết quả khúc xạ được cải thiện [77], [105]. Nhược điểm chính của phương
pháp này là giá thành cao, có một số biến chứng như: đục bao trước thể thủy
tinh, tăng nhãn áp, viêm nhiễm Chống chỉ định khi cận thị có kèm theo đục
TTT, độ sâu tiền phòng dưới 3mm [22], [40], [54], [55], [117].
1.3.3. Phẫu thuật lấy TTT, đặt IOL công suất phù hợp
Từ những năm 1950, Fukala [129] là người đầu tiên nghĩ đến phẫu thuật
lấy thủy tinh thể để điều chỉnh cận thị , nhưng chỉ những năm gần đây cùng với
sự phát triển của các kỹ thuật mổ thủy tinh thể, đặc biệt là kỹ thuật dùng siêu âm
tán nhuyễn thể thủy tinh (phacoemulsification), với những tiến bộ của dịch
nhầy độ an toàn của phương pháp lấy thủy tinh thể sớm đặt thủy tinh nhân tạo
công suất thấp để điều trị cận thị cao tăng lên rất nhiều và phương pháp này
được áp dụng phổ biến trên thế giới. Phương pháp mổ lấy thể thủy tinh còn trong
ở bệnh nhân bị cận thị cao là một kỹ thuật dễ thực hiện, nhanh, có thể tiên liệu
được kết quả và đạt được khúc xạ ổn định sau phẫu thuật [46], [47], [62]. Thủy
tinh thể được lấy ra và thay thế bằng thủy tinh thể nhân tạo có công suất thấp
một cách dễ dàng và an toàn, cho kết quả quang học tốt, không gây ra loạn thị
không đÒu sau phẫu thuật. Theo ColinJ [49] kết quả đạt được sau phẫu thuật
có 53,8% khúc xạ < ±1D. Ngoài ra, phương pháp lấy thể thủy tinh còn trong
đặt thể thủy tinh nhân tạo cũng có kết quả trong các trường hợp cận thị cao,
giảm thị lực nặng, đeo kính tăng được thị lực rất Ýt [127].
Bellucci [38] và cộng sự cho rằng lấy thủy tinh thể còn trong đặt thủy
tinh thể nhân tạo có Ých trong điều trị cận thị cao cho bệnh nhân lớn tuổi,
22

phẫu thuật này không chỉ cải thiện thị lực nhìn xa mà còn làm giảm nguy cơ
glôcôm góc đóng do thủy tinh thể phát triển to hơn. Trên những bệnh nhân
không còn điều tiết thì phẫu thuật này tốt hơn nhiều so với đặt thủy tinh thể
nhân tạo tiền phòng trên mắt còn thể thủy tinh. Lý do là đặt IOL trên mắt còn
TTT có thể gây đục thủy tinh thể thứ phát. Vì thế, phương pháp mổ lấy thủy
tinh thể sớm, đặt thủy tinh thể nhân tạo có công suất thấp ngày càng được các
bác sĩ nhãn khoa áp dụng rộng rãi [67].
1.3.2. Kinh nghiệm gợi ý cho Việt Nam
Hiện nay nhờ những tiến bộ về kỹ thuật thăm khám, điều trị của các
nước tiên tiến trên thế giới đã được du nhập vào Việt Nam, chóng ta cũng đã
nhập nhiều trang thiết bị hiện đại của các nhà sản suất trang thiết bị nhãn khoa
hàng đầu trên thế giới để có thể khám, điều trị cho bệnh nhân cận thị bệnh lý,
dựa vào tỷ lệ thành công của các nước, kết hợp thử nghiệm thành công nên
phương pháp điều trị bệnh cận thị ở người trưởng thành và theo dõi điều trị
biến chứng do thoái hóa võng mạc chu biên hoàn toàn có thể kiểm soát tốt,
đem lại cho bệnh nhân thị lực, nhờ đó có khả năng lao động, học tập bình
thường.
23
Chương 2
THỰC TRẠNG BỆNH CẬN THỊ VÀ TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ
BỆNH CẬN THỊ Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH
2.1. NHỮNG NHÂN TỐ PHÁT SINH BỆNH CẬN THỊ Ở NGƯỜI TRƯỞNG
THÀNH
Bệnh cận thị phát sinh do sự kéo dài quá mức của trục nhãn cầu bởi hai cơ
chế sau:
2.1.1. Giảm sức kháng cự của củng mạc
- Các bất thường của tổ chức trung bì ảnh hưởng đến số lượng và chất
lượng của củng mạc dẫn đến sự kéo dài trục nhãn cầu. Điều này cũng đã được
chứng minh trong thực nghiệm của Coulombre. Ông lấy một phần trung bì của
củng mạc mắt gà đang phát triển và kết quả gây ra giãn lồi củng mạc do giảm

sức chống đỡ của thành nhãn cầu.
Những nghiên cứu về tổ chức học củng mạc cho thấy: Củng mạc bình
thường gồm những dải rộng do các bó sợi Collagen nén chặt, lồng và đan xen
vào nhau một cách tự do. Cách bố trí của các bó sợi này thay đổi theo từng vùng
của củng mạc. Các bó sợi nhỏ nhất thường nằm ở phía sau và vùng ora serata.
Ngoài ra sù thay đổi kích thước các bó sợi, các góc đan xen vào nhau mức độ
nén chặt của tổ chức cũng thay đổi theo từng vùng của nhãn cầu. Các bó củng
mạc phía trước giãn ra Ýt nhất, các bó vùng xích đạo giãn Ýt hơn, ngược lại các
bó phía sau giãn nhiều hơn cả. Các thí nghiệm cho thấy các bó sợi phía sau chịu
sức căng 7,5g/mm
2
tương đương với nhãn áp 100 mm Hg, là mức căng thấp nhất
so với các vùng khác. Mức căng thấp làm cho sù co giãn của các bó phía sau lớn
hơn gấp 4 lần so với phía trước vùng xích đạo. Khả năng giãn ra này là do mật
độ thưa hơn và các góc đan xen của các bó sợi củng mạc phía sau rộng hơn[43].
- Khả năng phục hồi sau khi bị kéo căng:
24
Nếu kéo căng nhiều lần thì củng mạc sẽ không trở lại chiều dài ban đầu và
bị giãn đứt. Một biến đổi tổ chức quan trọng khác trong trường hợp củng mạc bị
giãn căng là sự tách ra của các bó sợi làm cấu trúc của màng Collagen không ổn
định, mất dạng cấu trúc của các bó sợi gây kéo dài các sợi củng mạc, sự thay đổi
này cũng gặp trong các bệnh khác như bong võng mạc, teo nhãn cầu.
- Khiếm khuyết của tổ chức ngoại bì và trung bì: Vogt là người đầu tiên
đưa ra khái niệm cận thị là do rối loạn phát triển các mô của mắt. Tăng phát triển
củng mạc kèm theo giảm phát triển võng mạc gây ra sự giãn thụ động của hai tổ
chức này. Thực sự, võng mạc là mô quan trọng nhất của mắt, sự phát triển của
nhãn cầu tương ứng với các giai đoạn phát triển tích cực của võng mạc. Nhưng
theo nghiên cứu của Columbe thì sự phát triển của dịch kính và võng mạc không
thể gây ra giãn nở của nhãn cầu, hơn nữa cũng chưa bao giờ có bằng chứng về tổ
chức học và sự phát triển quá mức của võng mạc ở mắt cận thị. Gần đây, mét lý

thuyết mới xuất hiện cho rằng biểu mô sắc tố bất thường gây ra củng mạc và hắc
mạc thiểu phát. Nó có thể là một khiếm khuyết của ngoại bì và trung bì ở bán
phần sau xảy ra đầu tiên ở vùng ora serata hoặc khiếm khuyết này khu trú vùng
hậu cực làm giãn lồi hậu cực trong cận thị bệnh lý [43] .
2.1.2. Tăng lực giãn nở
- Tăng nhãn áp: Một ví dụ kinh điển là cận thị thứ phát trong glôcôm
người trẻ. Nhãn áp cao gây kéo dài trục nhãn cầu theo từng giai đoạn. Cấu trúc
giải phẫu và sinh lý của củng mạc cho khả năng thích ứng với những biến dạng
bằng cách khôi phục lại kích thước hình thể ban đầu. Trong trường hợp có cấu
trúc bất thường thì khả năng này bị giảm đi, củng mạc thường xuyên chịu biến
đổi về độ căng khi nhắm mắt hoặc liếc mắt sang bên hoặc nhìn quy tụ có thể làm
tăng nhãn áp tới 40 mmHg. Nghiệm pháp Valsalva có thể làm tăng nhãn áp đến
60 mmHg, nhắm mắt chặt có thể làm tăng nhãn áp lên tới 70 mmHg hoặc 110
mmHg. Dụi mắt mạnh là một thói quen xấu hay gặp ở người cận thị nên cũng có
25