Đánh giá kết quả của phương pháp nội soi ổ bụng chẩn đoán cổ chướng chưa rõ nguyên nhân

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cổ chướng là tình trạng có nhiều dịch trong khoang phúc mạc. Cổ chướng
là hậu quả của nhiều nguyên nhân khác nhau: xơ gan, lao, suy tim, viêm tụy hay
ung thư phúc mạc… Hình thái lâm sàng của cổ chướng rất phong phú và không
đặc hiệu, từ tiến triển âm thầm, lặng lẽ tới rầm rộ, cấp tính .
Trong những năm trở lại đây, sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật như
chẩn đoán hình ảnh, các xét nghiệm tế bào, hóa sinh, vi sinh đã đóng góp rất
nhiều trong việc chẩn đoán nguyên nhân cổ chướng. Do đó, nguyên nhân cổ
chướng được chẩn đoán xác định ở hầu hết các trường hợp. Tuy nhiên, trên
thực tế lâm sàng vẫn còn một tỷ lệ đáng kể các bệnh nhân cổ chướng nhưng
không có kết luận chẩn đoán nguyên nhân rõ ràng, từ đó dẫn tới việc điều trị
cho bệnh không hiệu quả.
Từ khi ra đời, phẫu thuật nội soi ổ bụng đã được ứng dụng trong việc
xác định rõ nguyên nhân gây ra cổ chướng. Nội soi ổ bụng cho phép bác sỹ có
thể quan sát rõ hình ảnh đại thể trong ổ bụng một cách tổng quát, từ đó có thể
lấy những tổ chức nghi ngờ tổn thương để làm giải phẫu bệnh giúp xác định
rõ nguyên nhân.
Tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, chúng tôi đã ứng dụng nội soi ổ bụng
giúp chẩn đoán những trường hợp cổ chướng chưa rõ nguyên nhân từ tất cả
các chuyên khoa khác nhau. Để góp phần giúp các thầy thuốc lâm sàng hiểu
rõ hơn về giá trị của nội soi ổ bụng chẩn đoán, chúng tôi thực hiện đề tài: “
Đánh giá kết quả của phương pháp nội soi ổ bụng chẩn đoán cổ chướng
chưa rõ nguyên nhân” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các trường hợp cổ
chướng chưa rõ nguyên nhân.
2. Đánh giá kết quả chẩn đoán xác định nguyên nhân cổ chướng
qua phẫu thuât nội soi ổ bụng.

2

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ

1.1.1. Giải phẫu ổ bụng
Ổ bụng đi từ cơ hoành đến đáy chậu hông, bao gồm ổ bụng đích thực
và khoang chậu hông
 Ổ bụng đích thực: giới hạn gồm
- Trước bên: cơ thẳng bụng, cơ tháp, phần cân cơ chéo bụng ngoài,
cơ chéo bụng trong, cơ ngang bụng
- Trên: cơ hoành
- Dưới: liên tiếp với chậu hông bé qua eo trên
Vì cơ hoành lồi lên trên nên một phần của khoang bụng nằm trong
khung xương của ngực, ổ bụng đích thực chứa hầu hết ống tiêu hóa, gan, tụy,
lách, thận, niệu quản (một phần), tuyến thượng thận, nhiều mạch máu, mạch
bạch huyết và thần kinh.
 Khoang chậu hông:
Có hình phễu, vùng này chạy từ ổ bụng đích thực về phía sau dưới và
được giới hạn:
- Trước bên: phần xương chậu bên dưới eo trên, các cơ bịt trong.
- Sau trên: xương cùng, xương cụt, các cơ hình quả lê và các cơ cụt.
- Dưới: Cơ nâng hậu môn, các cơ ngang đáy chậu sâu và các cơ thắt
niệu đạo


3

Chậu hông chứa bàng quang, phần dưới niệu quản, đại tràng sigma,
một số quai hồi tràng, các cơ quan sinh dục trong, mạch máu, mạch bạch
huyết, hạch bạch huyết, thần kinh .
1.1.2. Giải phẫu và sinh lý phúc mạc
1.1.2.1. Giải phẫu phúc mạc
- Phúc mạc là một màng mỏng lien tục, lót mặt trong các thành của
ổ bụng, bọc lấy các tạng thuộc hệ tiêu hóa, đông thời phủ trước và
trên các tạng thuộc hệ tiết niệu và sinh dục.
- Toàn bộ diện tích phúc mạc khoảng 2 m², được cấu tạo bởi lớp
trung biểu mô.
Phúc mạc chia ra:
- Lá phúc mạc thành (lá thành): phần phúc mạc bao phủ toàn bộ
khoang bụng , phủ lót mặt trong thành bụng trước, bên, sau, mặt
dưới cơ hoành và đáy chậu, phúc mạc thành có thể bóc ra khỏi
thành bụng được.
- Lá phúc mạc tạng (lá tạng): phần phúc mạc che phủ tất cả các
tạng trong ổ bụng trừ đoạn cuối của trực tràng.
- Các nếp phúc mạc: được tạo nên bởi sự phát triển và quay của
ống tiêu hóa, là nơi liên tiếp giữa lá thành và lá tạng, giữa các lá
tạng với nhau.
- Mạc treo: là 2 lá phúc mạc chạy từ thành bụng đến ông tiêu hóa
để treo ống tiêu hóa vào thành bụng. Tùy từng đoạn của ống tiêu
hóa mà người ta gọi là mạc treo dạ dày, mạc treo đại tràng.. Các
mạc treo này có đoạn tự do, có đoạn dính vào thành bụng. Giữa 2


4

lá của mạc treo có rất nhiều mạch máu nuôi dưỡng đoạn ruột

tương ứng.
- Mạc nối: là những lá nối phúc mạc giữa tạng này với tạng kia:
mạc nối nhỏ nối gan với dạ dày, mạc nối tụy-tỳ nối tụy với
lách,mạc nối vị tỳ nối dạ dày với lách.
- Mạc chằng: là hai lá phúc mạc đi từ thành bụng tới một tạng
không phải hệ tiêu hóa. Gan có mạc chằng liềm, mạc chằng vành,
mạc chằng tam giác, tử cung có mạc chằng rộng.
- Mạc dính: là phần mạc treo dính vào thành bụng như mạc dính tá
tụy, mạc dính đại tràng.
Lá thành, lá tạng, mạc chằng, mạc nối là một màng duy nhất do sự bao
bọc, quay kín nó tạo thành một khoang gọi là khoang phúc mạc, ở nam
khoang phúc mạc hoàn toàn kín, ở nữ khoang phúc mạc thông với bên ngoài
thông qua 2 vòi trứng.
Khoang phúc mạc được phân thành khoang phúc mạc chung và hậu
cung mạc nối:
- Hậu cung mạc nối là một túi nằm ngang, thành trước là mặt sau dạ
dày, thành sau là tụy, thành trên là mạc treo dạ dày, thành dưới là
mạc treo đại tràng ngang, đáy túi là mạc nối vị tỳ, tụy tỳ. Miệng
túi là khe Winslow qua khe này hậu cung mạc nối thông với
khoang phúc mạc chung.
- Khoang phúc mạc chung là phần còn lại, mạc treo đại tràng ngang
chia khoanng phúc mạc chung thành 2 tầng là tầng trên và tầng
dưới. Tầng trên có dạ dày, một phần khối tá tụy, gan đường mật
lách. Tầng dưới có mạc treo tiểu tràng, mạc treo đại tràng, mạc
treo đại tràng chậu hông .


5

1.1.2.2. Sinh lý phúc mạc

Phúc mạc là một màng bán thấm hoạt động theo quy tắc thẩm thấu
 Sự hấp thu của phúc mạc:
Dịch điện giải đẳng trương được hấp thu nhanh và nhiều.
- Các protein, nhất là protein tự thân được hấp thu khá nhanh.
- Các lipid được hấp thu chậm, một số loại lipid còn không được
hấp thu.
- Phân tử có đường kính 30A, trọng lương phân tử dưới 2000 đều
được các mao mạch thấm hút vào tĩnh mạch cửa.
- Các phân tử nặng hơn được mạch bạch huyết thẩm thấu.
Khi phúc mạc bị viêm khả năng hấp thu giảm, những thành phần hữu
hình như vi khuẩn bị tóm bắt vận chuyển theo đường bạch huyết.
Khả năng hấp thu tiêu độc của phúc mạc chủ yếu dựa vào thực bào của
bạch cầu có trên bề mặt phúc mạc, từ mạng lưới liên kết và các mạch máu.
 Sự tiết dịch của phúc mạc:
Bình thường trong ổ phúc mạc vẫn có ít dịch tiết ngay cả khi không có
một yếu tố kích thích nào. Trong tình trạng bệnh lý thì phúc mạc phản ứng
tăng tiết dịch. Dịch phản ứng có 2 loại dịch thấm và dịch tiết.
1.2. CỔ CHƯỚNG:

1.2.1. Đại cương
Định nghĩa: cổ chướng (ascite) còn gọi là tràn dịch màng bụng là một
thuật ngữ tiêu hóa chỉ sự tích tụ bất thường của dịch trong khoang màng bụng.
Bình thường trong khoang màng bụng, giữa lá thành và lá tạng là một
khoang ảo chỉ có khoảng 20-30 ml dịch để màng bụng có thể làm trơn các lá


6

phúc mạc. Lượng dịch ít này là có được là do sự chênh lệch áp lực thủy tĩnh
trong mạch máu và khoang màng bụng. Vì một nguyên nhân nào đó lượng

dịch này tăng lên thì ta gọi đấy là cổ chướng, dịch cổ chướng chỉ xuất hiện
trong các trường hợp bệnh lý.
1.2.2. Cơ chế hình thành cổ chướng
 Phân loại dịch cổ trướng: dịch thấm và dịch tiết
- Phương pháp dựa vào nồng độ Protein toàn phần:
Khi nồng độ protein toàn phần >=25 g/l: dịch tiết
Khi nồng độ protein toàn phần <25 g/l : dịch thấm
- Dựa vào sự chênh lệch nồng độ albumin giữa huyết thanh và

dịch

màng bụng:
Nếu chênh lệch >= 11g/l : dịch tiết
Nếu chênh lệch < 11g/l

: dịch thấm

 Cơ chế hình thành cổ chướng dịch thấm
- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
- Giảm áp lực thẩm thấu keo của máu do giảm nồng độ albumin huyết tương
- Tăng áp lực thủy tĩnh do cơ chế tăng ADH và Aldosteron trong máu
dẫn đến giữ muối và nước
 Cơ chế hình thành cổ chướng dịch tiết: chủ yếu là do tổn thương thành
mạch,nên các đại phân tử và tế bào dễ dàng thấm và tràn vào dịch cổ
chướng. Đồng thời có sự xâm nhập của các tế bào viêm trong dịch cổ
chướng nên số lượng tăng rất cao nhất là hồng cầu bạch cầu


7

1.2.3. Dịch tễ:
 Tại Hoa Kỳ : Cổ chướng do
- Bệnh lý gan mạn tính : 81,4%.
- Bệnh lý ác tính màng bụng : 10,0%.
- Nguyên nhân tim mạch : 3%.
- Lao : 1,7%.
- Bệnh lý về thận : 1%.
- Các nguyên nhân khác : <1% tụy, đường mật, lympho, …
 Tại Việt Nam : nguyên nhân cổ chướng
- Xơ gan: do rượu, do viêm gan B mạn tính.
- Lao.
- Bệnh lý ác tính màng bụng.
- Các nguyên nhân khác.
1.2.4. Chẩn đoán cổ chướng
1.2.4.1. Lâm sàng
 Triệu chứng cơ năng:
- Tiền sử : nghiện rượu, bệnh gan, lao…
- Triệu chứng :
• Đau bụng.
• Khó thở.
 Triệu chứng thực thể :
- Nhìn: tùy vào lượng dịch cổ chướng.
• Dịch ít: bụng không thay đổi nhiều.


8
• Dịch trung bình và nhiều : bụng phồng cao, nhô ra phía trước,
căng bè 2 bên.
• Rốn phẳng, lồi.
• Da bụng căng nhẵn bóng.

• Tuần hoàn bàng hệ có thể xuất hiện.
- Sờ :
• Cổ chướng tự do :
o Dấu hiệu sóng vỗ.
o Dấu hiệu cục nước đá nổi.
o Gan lách khối u trong bụng.
• Cổ chướng khu trú: bụng chỗ mềm chỗ cứng, dấu hiệu bàn cờ
- Gõ:
• Cổ chướng tự do dịch ít: diện đục thay đổi theo tư thế.
• Cổ chướng tự do dịch nhiều: ranh giới giữa diên đục và diện trong
là đường cong Parabol hướng lên trên.
• Cổ trướng khu trú: gõ đục bàn cờ.
1.2.4.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm dịch màng bụng: Xét nghiệm tế bào, sinh hóa, nuôi cấy vi
khuẩn…
- Chẩn đoán hình ảnh :
• Siêu âm
• CT scanner ổ bụng


9

Là những phương pháp có giá trị trong chẩn đoán cổ chướng với độ
nhậy cao.
1.2.5. Nguyên nhân
Cổ chướng không phải một bệnh mà là một triệu chứng của một hay
nhiều nguyên nhân gây nên.


Cổ chướng dịch thấm :

• Xơ gan
• Các bệnh tim
• Các bệnh thận
• Do suy dinh dưỡng



Cổ chướng dịch tiết :
• Lao màng bụng
• Ung thư
• Nhiễm trùng dịch màng bụng



Nguyên nhân khác:
• Hội chứng Demond Megx
• Viêm tụy mạn, u nang tụy…

1.3. LỊCH SỬ QUÁ TRÌNH NỘI SOI Ổ BỤNG CHẨN ĐOÁN

 Trên thế giới
- Ý tưởng nội soi có từ thời Hipocrates khi người ta sử dụng dụng cụ
thăm khám trực tràng, âm đạo nhìn trực tiếp bằng mắt thường không
có chiếu sáng. Lúc đầu người ta dùng ánh sáng tự nhiên, đến Philippe


10

Bozzini (1073-1809) phát minh ra thiết bị tạo ánh sáng chiếu sâu được
qua ống soi tạo bước ngoặt đầu tiên cho sự phát triển nội soi.

- Maximmilian Nitze (1848-1906) ứng dụng lắp đèn điện vào đầu ống
soi có hệ thống thấu kính cho hình ảnh rõ nét hơn. Hệ thống ống soi
này ứng dụng rộng rãi soi niệu quản bàng quang, trực tràng… nhưng
chưa soi được vào các khoang kín.
- Năm 1901 Geogre Kelling đã sử dụng ống nội soi bàng quang để soi
vào bụng chó tại Hội nghị lần thứ 23 của các nhà tự nhiên học và vật
lý học Đức. Ông tê tại chỗ trên thành bụng chó, chọc kim và bơm
không khí vào trong ổ phúc mạc. Sau đó ông vào ổ bụng chó bằng một
trocar lớn hơn để đưa kính soi Nitze vào ổ bụng. Dụng cụ thao tác
trong ổ bụng được đưa vào bằng một trocar thứ hai. Ông là người đầu
tiên đề nghị bơm khí vào ổ bụng và đưa ra khái niệm nội soi ổ bụng
để chẩn đoán. Tuy nhiên, ý tưởng của ông không được nhiều người
cùng thời ủng hộ.
- Năm 1910, Hans Christian Jacobaeus thực hiện nội soi ổ bụng với
trocar tự chế để chẩn đoán nguyên nhân cổ chướng. Sau khi thực
nghiệm trên 20 tử thi, ông thực hiện trên 17 bệnh nhân cổ chướng và 2
bệnh nhân tràn mủ màng phổi. Ông không bơm hơi qua kim chọc ổ
bụng mà bơm hơi qua trocar đầu tiên. Ông cho rằng đây là một trong
những phương pháp chẩn đoán ung thư.
- Nội soi ổ bụng được thực hiện lần đầu tiên ở Mỹ năm 1911, do
Bertram Bernheim một phẫu thuật viên ở bệnh viện Jonhs Hopkin.
Tuy nhiên, ông không hề biết rằng Kelling và Jacobaeus đã thực hiện
việc đó trước ông. Ông sử dụng một ống soi cỡ 12mm vào ổ bụng qua
một đường rạch nhỏ ở thượng vị, tác giả không bơm hơi ổ bụng và


11

qua đó quan sát được gan, dạ dày, túi mật và một phần phúc mạc. Ông
sớm nhận ra ưu điểm của việc làm này là ít sang chấn hơn, vết mổ

bụng bé hơn, bệnh nhân phục hồi nhanh hơn.
- Thực hiện nội soi ổ bụng chẩn đoán ổ phúc mạc được Orndoff thực
hiện trên 42 bệnh nhân vào năm 1920 cũng ở Mỹ. Ông là người đầu
tiên mổ tả việc sử dụng cây dùi hình tháp và dung ống soi đèn huỳnh
quang để tránh tổn thương tạng khi đưa trocar vào ổ bụng.
- Năm 1921, Kalk và Brulh thực hiện nội soi ổ bụng trên một số lớn
bệnh nhân.
- Ruddock, năm 1937, thực hiện nội soi ổ bụng chẩn đoán thành công
trên 500 bệnh nhân mà không trường hợp nào tử vong.
- Từ đó, nội soi chẩn đoán trở thành một phương tiện chẩn đoán bệnh lý
tiểu khung và ổ bụng.
- Nội soi ổ bụng chẩn đoán đã được các bác sỹ sản khoa sử dụng trong
nhiều năm và coi như là một phương tiện hữu ích trong chẩn đoán
bệnh phụ khoa. Tuy nhiên, nội soi ổ bụng chẩn đoán mới chỉ được các
nhà ngoại khoa tổng quát quan tâm đến trong những năm gần đây và
nó thực sự bùng nổ và phát triển sau khi Phillippe Mouret thực hiện
thành công ca cắt túi mật nội soi đầu tiên năm 1987 ở Lyon, Pháp.

 Tại Việt Nam
- Phẫu thuật cắt túi mật nội soi được thực hiện đầu tiên vào này
23/9/1992 tại bênh viên Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh.
- Năm 1993 tại bệnh viện Việt Đức Hà Nội đã tiến hành nội soi ổ bụng
cắt túi mật và u nang buồng trứng, và sau đó là cắt ruột thừa.


12

- Năm 1996 bệnh viện Bạch Mai Hà Nội đã áp dụng nội soi ổ bụng cắt
túi mật và cắt ruột thừa viêm. Năm 1998 phẫu thuật phục hồi thành
bụng trong thoát vị bẹn cũng được thực hiện.

- Tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, ngay từ ngày đầu thành lập (8/2008),
phẫu thuật nội soi đã được thực hiện và áp dụng cho hầu hết các phẫu
thuật: cắt túi mật. cắt ruột thừa, cắt đại-trực tràng, cắt tử cung…
- Song hành với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, nội soi ổ bụng chẩn
đoán cổ chướng chưa rõ nguyên nhân cũng được ứng dụng một cách
thường quy như là một phương pháp chẩn đoán hiệu quả và an toàn.


13

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân có chẩn đoán cổ chướng chưa rõ
nguyên nhân được nội soi chẩn đoán tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ
8.2009-3.2013
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu
- Bệnh nhân được chẩn đoán cổ chướng chưa rõ nguyên nhân bằng lâm
sàng và cận lâm sàng: siêu âm, CT scanner.
- Bệnh nhân không có chống chỉ định nội soi ổ bụng và đồng ý thực hiện.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng.
- Bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang
- Phương pháp thực hiện:
• Thu thập số liệu hồi cứu từ hồ sơ bệnh án từ 8.2009-3.2012

• Thu thập số liệu tiến cứu qua bệnh án mẫu từ 4.2012-3.2013
2.2.2. Nội dung nghiên cứu
2.2.2.1. Thông tin chung
- Tuổi tính bằng năm dương lịch ghi trong hồ sơ
- Giới nam, nữ


14
- Thời gian nằm viện
2.2.2.2. Biến số nghiên cứu
 Lâm sàng
- Tình trạng toàn thân: Mệt mỏi, sút cân, sốt kéo dài, vàng da, hạch ngoại vi.
- Tiền sử: Lao, viêm gan, ung thư, bệnh khác hoặc khỏe mạnh.
- Thực thể: Cổ chướng toàn phần, cổ chướng khu trú.
- Mức độ cổ chướng: Nhiều, vừa, ít.
 Cận lâm sàng
- Mức độ cổ chướng trên CT scanner: Nhiều, vừa, ít.
- Xét nghiệm dịch cổ chướng:
- Màu sắc: Vàng chanh, trứng đục, trong, hồng
- Tính chất dịch: Dịch tiết, dịch thấm
- Tế bào trong dịch cổ chướng: Tế bào ác tính, tế bào lympho, không thấy
tế bào
 Hình ảnh đại thể trong ổ bụng: Tổ chức sần sùi, lấm tấm trắng đục;
gan xơ, hạch ổ bụng, phúc mạc nhẵn.
 Kết quả giải phẫu bệnh: Ung thư, lao, viêm không đặc hiệu và các tổn
thương khác.
 Biến chứng trong mổ: Chảy máu, thủng tạng rỗng, tổn thương tạng đặc,
tổn thương bàng quang, biến chứng do gây mê.
 Thất bại: không tiến hành chẩn đoán được khi nội soi ổ bụng

15

2.2.3. Kỹ thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán
 Vô cảm
Gây mê toàn thân, đặt nội khí quản
 Trang thiết bị
- Dàn máy nội soi của hãng Karl Storz
- Dụng cụ phẫu thuật: Trocar 5mm, 10mm, pince, kéo,
móc, cặp clip, ống hút.
- Bộ dụng cụ mổ mở bên cạnh đề phòng khi cần thiết
 Tư thế bệnh nhân:
- Bệnh nhân nằm ngửa và được cố định vào bàn mổ.
- Bàn mổ phải đáp ứng được việc thay đổi tư thế đầu cao,
thấp, nghiêng phải, nghiêng trái tùy theo yêu cầu khi mổ.
- Bệnh nhân cần được đặt sonde bàng quang, sonde dạ dày
khi mổ.
 Vị trí kíp mổ
Tùy thuộc vào vị trí cần thăm dò để lựa chọn vị trí cho phẫu thuật viên,
phụ mổ và dụng cụ viên.
 Vị trí đặt trocart
- Trocart đầu tiên được đặt là trocart 10 dành cho camera
luôn được để ở trên rốn 1-2cm nhằm quan sát các vùng
trong ổ bụng dễ dàng. Trong trường hợp bệnh nhân đã
được phẫu thuật ổ bụng trước đó thì trocar đầu tiên có thể
lựa chọn vị trí khác để tránh tổn thương tạng trong bụng.
- Áp suất trong ổ bụng thường được để cao nhất là
12mmHg, giới hạn này có thể hạ xuống 8-10mmHg ở tùy
bệnh nhân cụ thể.

16

- Các trocart còn lại được đặt dưới sự kiểm soát của
camera. Thông thường 2 trocart nữa, vị trí các trocart này
phụ thuộc vào mục đích quan sát tổn thương và vị trí sinh
thiết trong ổ bụng.
 Đánh giá tổn thương trong ổ bụng
- Dịch ổ bụng: quan sát đánh giá số lượng, màu sắc, tính chất, đánh giá
số lượng dịch.
- Tầng trên mạc treo đại tràng ngang: BN được đặt tư thế đầu cao
nghiêng trái để thăm dò gan, nghiêng phải để thăm dò lách, kiểm tra dạ dày,
qua mạc nối nhỏ ( nếu cần) để quan sát hậu cung mạc nối, quan tụy.
- Tầng dưới mạc treo đại tràng ngang: kiểm tra mạc nối lớn, ruột non,
đại tràng ngang, đại tràng xuống, bàng quang, tử cung và phần phụ ở phụ nữ
 Sinh thiết khi thấy tổn thương nghi ngờ bệnh lý
- Số lượng 3-4 mảnh
-

Lấy mẫu hạch mạc treo, mạc treo, tổ chức nghi ngờ tổn thương…

 Dịch ổ bụng được lấy xét nghiệm:
- Tế bào
- Sinh hóa
- Cấy vi khuẩn
2.2.4. Thu thập số liệu
Số liệu được thu thập qua bệnh án mẫu hồi cứu và tiến cứu
2.2.5. Xử lý số liệu
Nhập và xử lý số liệu bằng hệ điều hành SPSS 16.0
2.2.6. Viết và báo cáo đề tài tại cơ sở theo đúng tiến độ

17


18

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. THÔNG TIN CHUNG

3.1.1. Giới:
Tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu là 61
Nam : 37 bệnh nhân chiếm 60.7%
Nữ :

24 bệnh nhân chiếm 39.3%

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ giới trong nhóm nghiên cứu
3.1.2. Tuổi:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi thấp nhất là 16 tuổi và cao nhất là
79 tuổi.Tuổi trung bình là 49.2 tuổi.


19

Biểu đồ 3.2: Sự phân bố độ tuổi trong nghiên cứu
Bệnh nhân có ở rải rác ở nhiều độ tuổi khác nhau, nhưng nhiều nhất ở
độ tuổi từ 41-70

3.2. LÂM SÀNG

3.2.1. Lý do vào viện

Biểu đồ 3.3: Lý do bệnh nhân vào viện
Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi vào viện vì mệt mỏi, sút
cân hoặc sốt kéo dài, có 6.6% bệnh nhân vào viện vì xuất hiện hạch ở ngoại
vi. Một số bệnh nhân vòa viện vì cùng lúc có nhiều triệu chứng trên.


20

3.2.2. Tiền sử :

Biểu đồ 3.4: Tiền sử bệnh lý của bệnh nhân
Tiền sử của bệnh nhân đa số là khỏe mạnh chiếm 75.4%, còn lại có tiền
sử ung thư 14.8%, lao 6.6% và viêm gan 3.3%.
3.2.3. Triệu chứng thực thể:
100% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi khi thăm khám lâm
sàng đều có cổ chướng toàn phần.Tuy nhiên, mức độ cổ chướng thì khác
nhau. Mức độ nhiều 44.3%, vừa 42.6% và ít 13.1%.

Biểu đồ 3.5: Mức độ cổ chướng đánh giá trên lâm sàng


21

3.3. CẬN LÂM SÀNG

3.3.1. Hình ảnh cổ chướng trên CT ổ bụng

Chụp CT ổ bụng cho hình ảnh dịch cổ chướng một cách khách quan,
100% bệnh nhân có dịch cổ chướng toàn phần với mức độ ở các tỷ lệ tương
đương với thăm khám trên lâm sàng.

Biểu đồ 3.6: Mức độ cổ chướng đánh giá trên CT scanner ổ bụng
3.3.2. Hình ảnh đại thể khi soi ổ bụng

Biểu đồ 3.7: Hình ảnh đại thể khi quan sát ổ bụng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi đưa Camera vào ổ bụng để soi,
việc quan sát hình hảnh đại thể tổn thương trong ổ bụng góp phần rất lớn cho
chẩn đoán xác định. Trong nghiên cứu này, 62.3% bệnh nhân có hình ảnh tổ
chức phúc mạc sần sùi, hạt lấm chấm, đây là tổn thương của lao hoặc ung thư
phúc mạc, không có bệnh nhân bị cả 2 tổn thương này cùng lúc; 13.1% bệnh
nhân có hạch ổ bụng ở mạc treo ruột non, đại tràng hay cuống gan…, các
hạch này đều được sinh thiết để làm giải phẫu bệnh.


22

3.3.3. Xét nghiệm dịch cổ chướng
* Màu sắc dịch cổ chướng

Biểu đồ 3.8: Màu sắc dịch cổ chướng
Màu sắc dịch cổ chướng cũng phản ánh phần nào bản chất của bệnh.
Trong nghiên cứu có 32.8% bệnh nhân có dịch cổ chướng màu vàng chanh,
màu của tổn thương lao.
* Tính chất dịch cổ chướng

Biểu đồ 3.9: Tính chất dịch cổ chướng
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 25.2% bệnh nhân có dịch cổ

chướng là dịch thấm, 74.8% là dịch tiết.
* Xét nghiệm tế bào trong dịch cổ chướng


23

Biểu đồ 3.10: Tế bào tìm trong dịch cổ chướng
Khi lấy dịch cổ chướng làm xét nghiệm tìm tế bào, trong nghiên cứu
của chúng tôi có 29.5% bệnh nhân tìm thấy tế bào ung thư trong dịch cổ
chướng, 9.8% có tế bào nghi ngờ ác tính, 26.2% có tế bào Lympho và 34.3%
không tìm thấy tế bào trong dịch cổ chướng.
3.3.4. Kết quả giải phẫu bệnh

Biểu đồ 3.11: Kết quả giải phẫu bệnh
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được sinh thiết tổ
chức nghi ngờ tổn thương để làm giải phẫu bệnh, đây là tiêu chuẩn “vàng” để
chẩn đoán xác định nguyên nhân cổ chướng. Nhiều nhất là tổn thương ung
thư phúc mạc cả nguyên phát và thứ phát với 42.6%, sau đó là lao với 32.8%,
21.3% là tổn thương viêm không đặc hiệu, còn lại 3.3% là tổn thương


24

khác.Tổn thương khác trong nghiên cưu của chúng tôi là: 1 bệnh nhân cho kết
quả giải phẫu bệnh là do giun lươn gây ra, 1 bệnh nhân khi soi vào ổ bụng
thấy có khối u ở mạc treo ruột non, sau khi cắt đoạn ruột có khối u và làm giải
phẫu bệnh là u lympho mạc treo ruột non.
3.4. BIẾN CHỨNG

Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào có biến chứng

trong và sau mổ, cả do phẫu thuật và gây mê.
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đếu thực hiện thành
công nội soi ổ bụng chẩn đoán, không có bệnh nhân nào không thể thực hiện
được chẩn đoán khi nội soi ổ bụng.
3.5. THỜI GIAN NẰM VIỆN

Bệnh nhân nằm ít nhất là 3 ngày, nằm lâu nhất là 27 ngày, trung bình là
10.9 ngày.


25

CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN

4.1. THÔNG TIN CHUNG:

- Trong nghiên cứu của chúng tôi có 61 bệnh nhân, trong đó tỷ lệ nam
nhiều hơn nữ tương ứng là 60.7% và 39.3%.
- Tuổi của bệnh nhân rải rác từ 16-79 tuổi, trung bình 49.2 tuổi. Tuy
nhiên, độ tuổi hay gặp nhất là từ 41-70 (biểu đồ 3.2).
4.2. LÂM SÀNG

4.2.1. Lý do vào viện:
Cũng như một số nghiên cứu khác, trong nghiên cứu của chúng tôi,
bệnh nhân vào viện vì xuất hiện bụng chướng ở các mức độ khác nhau, kèm
theo một hay nhiều triệu chứng như mệt mỏi, sút cân, sốt kéo dài hay có nổi
hạch ở ngoại vi. Trong nghiên cứu này, chúng tôi có 44.3% bệnh nhân vào viện
có triệu chứng mệt mỏi, 27.9% bệnh nhân có dấu hiệu sút cân, 21.3% sốt kéo
dài và 6.6% nổi hạch ngoại vi. Theo Võ Thị Mỹ Ngọc và Phan Minh Trí, đa số

bệnh nhân vào viện vì chướng bụng kèm theo mệt mỏi và sốt ớn lạnh .
4.2.2. Tiền sử:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân trước đó hoàn toàn
khỏe mạnh chiếm 75.4%, còn lại có 14.8% bệnh nhân có tiền sử ung thư đã
được điều trị như ung thư dạ dày, ung thư vú, u lympho, ung thư vòm hay
tuyến giáp, 6.6% bệnh nhân trước đó đã được chẩn đoán và điều trị lao phổi,
3.3% bệnh nhân đã được điều trị viêm gan B ổn định từ trước (biểu đồ 3.4).
Trong nghiên cứu của Võ Thị Mỹ Ngọc và Phan Minh Trí, chỉ 2 bệnh nhân
(10.5%) có tiền sử bị lao trước đó, còn lại không có bệnh nhân nào trong 17
trường hợp còn lại có tiền sử bệnh lý từ trước .