hiệu quả của bổ sung sớm vitamin a liều cao định kỳ ba tháng một lần đến tình trạng dinh dưỡng, vi chất dinh dưỡng và bệnh nhiễm khuẩn ở trẻ nhỏ

bộ GIáO DụC V ĐO TạO Bộ Y Tế

TRƯờNG ĐạI HọC Y H NộI



Thái lan anh



Hiệu quả của bổ sung sớm vitamin A liều cao
định kỳ ba tháng một lần đến tình trạng dinh dỡng,
vi chất dinh dỡng v bệnh nhiễm khuẩn ở trẻ nhỏ




Luận án tiến sĩ y học







H NộI - 2010

bộ GIáO DụC V ĐO TạO Bộ Y Tế

TRƯờNG ĐạI HọC Y H NộI

Thái Lan Anh



Hiệu quả của bổ sung sớm vitamin A liều cao
định kỳ ba tháng một lần đến tình trạng dinh dỡng,
vi chất dinh dỡng v bệnh nhiễm khuẩn ở trẻ nhỏ




Chuyên ngành: Vệ sinh học xã hội và Tổ chức y tế
Mã số: 3.01.12

Luận án tiến sĩ y học
Hớng dẫn khoa học
GS.TS. NGUYễn Hữu chỉnh
PGS.TS. Phạm Duy Tờng




H NộI - 2010
Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Những số
liệu, kết quả nêu ra trong luận án này hoàn toàn trung thực và cha từng đợc
tác giả khác công bố trong bất cứ công trình nào.



Hà Nội, ngày 26 tháng 02 năm 2010




Thái Lan Anh

Lời cảm ơn

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án, tôi đã
nhận đợc rất nhiều sự giúp đỡ nhiệt tình của thầy cô, các bạn đồng nghiệp và
các cơ quan liên quan. Bản luận án này sẽ không hoàn thành đợc nếu không
có sự giúp đỡ quý báu của mọi ngời.
Trớc hết tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn sâu sắc đến GS.TS.
Nguyễn Hữu Chỉnh Nguyên Hiệu trởng, nguyên trởng đơn vị Nghiên cứu Y
học cộng đồng trờng Đại Học Y Hải Phòng. PGS.TS Phạm Duy Tờng-Phó
chủ nhiệm khoa Y tế Công cộng-trởng Bộ môn Dinh dỡng trờng Đại học Y
Hà Nội - Ngời thầy đã tận tình dạy dỗ, hớng dẫn và truyền đạt những ý
kiến đóng góp quý báu cho tôi. Các thầy hớng dẫn tôi, động viên, hỗ trợ,
khuyến khích để tôi có thêm nghị lực để hoàn thành bản luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại
học, các thầy cô khoa Y tế Công cộng, Phụ trách sau đại học của Khoa,
trờng Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá
trình học tập tại Trờng.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc Viện dinh Dỡng Quốc gia,
anh chị khoa Vi chất đã giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá
trình học tập và nghiên cứu đề tài.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TSKH. Hà Huy Khôi, GS.TS.
Đào Ngọc Phong-những ngời thầy đã hớng dẫn tôi về mặt phơng pháp
luận nghiên cứu khoa học, động viên tôi hoàn thành công việc nghiên cứu của

mình. Trân trọng gửi lời cám ơn tới GS. Phạm Minh Đức, PGS.TS. Nguyễn
Công Khẩn, PGS.TS. Nguyễn Xuân Ninh, PGS.TS. Lê Thị Hợp -ngời thầy đã
cho tôi thêm những ý kiến quý báu ngay từ giai đoạn xây dựng đề cơng để
giúp cho bản luận án này hoàn thành tốt hơn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ban Giám hiệu trờng Đại học Y
Hải Phòng. Các giảng viên bộ môn Nhi, khoa Điều dỡng và các bạn đồng
nghiệp đã giúp đỡ, động viên, cổ vũ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình học tập, hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Ban lãnh đạo: Sở y tế Hải Phòng,
Trung tâm y tế dự phòng thành phố, Trung tâm Y tế- Ban lãnh đạo huyện Kiến
Thụy đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi đợc thực hiện nghiên cứu
luận án.
Tôi xin chân thành cám ơn tập thể y bác sĩ, cán bộ y tế thôn, trạm y tế,
lãnh đạo các xã: Đoàn xá, Hợp Đức, Ngũ Đoan, Đại Hà, cùng tập thể anh
chị em cộng tác viên đã phối hợp chặt chẽ và giúp đỡ tôi trong công việc thu
thập số liệu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bà mẹ và các cháu cùng gia đình đã hợp
tác tích cực với chúng tôi trong quá trình nghiên cứu góp phần tạo nên thành
công của luận án.
Đề tài không thể thực hiện đợc nếu không có nguồn kinh phí/hỗ trợ từ
Hội dinh dỡng, khoa vi chất dinh dỡng-Viện dinh dỡng quốc gia, Dự án
Việt Nam-Hà Lan trong 8 trờng Y Việt Nam, Sở khoa học công nghệ thành
phố Hải Phòng đã hỗ trợ tôi trong suốt quá trình triển khai đề này.
Đề tài cũng không thể thực hiện nếu không có sự giúp đỡ của các anh,
chị điều dỡng, các anh chị kỹ thuật viên khoa Huyết học, bác sỹ bệnh viện
Trẻ em Hải Phòng trong công tác thu thập mẫu xét nghiệm, khám bệnh. Xin
các anh chị hãy nhận nơi đây lòng biết ơn chân thành của tôi.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn: cha mẹ, chồng, anh em, những
ngời ruột thịt, ngời thân đã động viên giúp đỡ tôi về mọi mặt. Bên cạnh đó,
các bạn thân, đồng nghiệp đã cùng chia xẻ những khó khăn, động viên, giúp

đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành bản luận án này.



Thái Lan Anh

v
Các chữ viết tắt

BH-HG-UV : Bạch hầu-Ho gà-Uốn ván
CC/T : Chiều cao theo tuổi
CI : Confident Interval (Khoảng tin cậy)
CN/CC
:
: Cân nặng theo chiều cao
CN/T
:
: Cân nặng theo tuổi
CS
:
: Cộng sự
CSSKBĐ
:
: Chăm sóc sức khỏe ban đầu
HAZ
:
: Height-for-age Z score (Chỉ số chiều cao theo tuổi)
HPLC
: Hyperformance Liquid Chromatography (Sắc k
ý lỏng

hiệu năng cao)

IGF-I : Insulin-Like Growth Factor-1 (hormon điều hoà tăng
trởng)
IU
:
: International Unit (Đơn vị quốc tế)
IVACG : International Vitamin A Consultant Group (Nhóm
chuyên gia vitamin A quốc tế)
NCHS : National Center for Health Statistics (Trung tâm Quốc
gia về thống kê y học Hoa Kỳ)
NKHH
:
: Nhiễm khuẩn hô hấp
NKHHC
:
: Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
MCV : Mean corpuscular volume (Thể tích trung bình hồng
cầu)
RBP
:
: Retinol Binding Protein (Protein vận chuyển retinol)
RE
:
: Retinol Equivalent (Đơng lợng retinol)
RR
:
: Relative Risk (Nguy cơ tơng đối)

vi

SD : Standard deviation (Độ lệch chuẩn)
SDD : Suy dinh dỡng
TCYTTG : Tổ Chức Y Tế Thế Giới
Tn : Thời điểm nghiên cứu tại tháng n
UNICEF
: The United Nations Children's Education Fund (Quĩ
nhi đồng Liên hiệp quốc)
VA-LS : Vitamin A lâm sàng
VA-TLS : Vitamin A tiền lâm sàng
WAZ : Weight-for-age Z score (Chỉ số cân nặng theo tuổi)
WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)
WHZ : Weight-for-height Z score (Chỉ số cân nặng theo chiều
cao)
YNSKCĐ
: ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng

vii
DANH mục các bảng

Trang
Bảng 1.1: Nhu cầu vitamin A hàng ngày
6
Bảng 1.2: Tiêu chí xác định thiếu vitamin A có YNSKCĐ
15
Bảng 1.3: Phân loại tình trạng thiếu VA-TLS trên cộng đồng theo WHO
16
Bảng 1.4: Chỉ tiêu đánh giá tình trạng dinh dỡng vitamin A ở trẻ em
16
Bảng 1.5: Tỷ lệ thiếu vitamin A ở các nớc trên thế giới
19
Bảng 1.6:
Tỷ lệ bệnh khô mắt do thiếu vitamin A
22
Bảng 1.7:
Tỷ lệ thiếu VA-TLS theo nhóm tuổi ở các nghiên cứu trên toàn quốc
từ năm 1998 đến nay
25
Bảng 1.8:

Thử nghiệm về hiệu quả của vitamin A đối với bệnh nhiễm khuẩn
đờng hô hấp và tiêu chảy
40
Bảng 1.9: Tỷ lệ SDD ở trẻ em Việt Nam dới 5 tuổi từ thập kỷ 90 đến nay
47
Bảng 3.1: Đặc điểm nhân khẩu, kinh tế hộ gia đình của hai nhóm nghiên cứu

70
Bảng 3.2: Đặc điểm về trình độ học vấn, nghề nghiệp cha mẹ của hai nhóm
nghiên cứu
71
Bảng 3.3: Tần xuất tiêu thụ thực phẩm trong hộ gia đình
72
Bảng 3.4 :
Đặc điểm chung về đối tợng nghiên cứu của hai nhóm
74
Bảng 3.5 :
Đặc điểm chung về tình trạng dinh dỡng của hai nhóm nghiên cứu
75
Bảng 3.6: Tần xuất tiêu thu thực phẩm của trẻ trong 24 giờ qua
76
Bảng 3.7:
Hàm lợng retinol (mol/L) của hai nhóm trớc và sau can thiệp
77
Bảng 3.8:
So sánh mức thay đổi hàm lợng retinol huyết thanh (mol/L) ở
nhóm trẻ thiếu vitamin A và không thiếu vitamin A sau can thiệp
78
Bảng 3.9: Hiệu quả bổ sung sớm vitamin A liều cao định kỳ 3 tháng/lần trong
phòng thiếu vitamin A
80
Bảng 3.10: Hàm lợng hemoglobin trung bình (g/L) ở hai nhóm trớc và sau can
thiệp
81
Bảng 3.11: So sánh mức thay đổi hàm lợng hemoglobin g/L sau can thiệp ở
nhóm trẻ thiếu máu và không thiếu máu
83

Bảng 3.12: Tỷ lệ thiếu máu ở hai nhóm nghiên cứu trớc và sau can thiệp
84
Bảng 3.13: Thể tích trung bình hồng cầu (MCV) (fL) ở hai nhóm trớc và sau can
thiệp
85

viii
Bảng 3.14:
Hàm lợng ferritin huyết thanh (g/L) ở hai nhóm trớc và sau can
thiệp
86
Bảng 3.15: Tình trạng thiếu sắt ở hai nhóm trớc và sau can thiệp
87
Bảng 3.16 Cân nặng trung bình (kg) ở hai nhóm nghiên cứu trớc và sau can
thiệp, sau ngừng can thiệp
88
Bảng 3.17: Chiều dài nằm (cm ) ở hai nhóm nghiên cứu trớc và sau can thiệp,
sau ngừng can thiệp
90
Bảng 3.18: Tình trạng dinh dỡng CN/T (Zscore) của hai nhóm nghiên cứu trớc
và sau can thiệp, sau ngừng can thiệp
92
Bảng 3.19: Tình trạn
g
dinh dỡn
g
CC/T (Zscore) của hai nhóm n
g
hiên cứu trớc,
sau can thiệp, sau ngừng can thiệp (Zscore)

94
Bảng 3.20: Tình trạng dinh dỡng CN/CC (Zscore) của hai nhóm nghiên cứu
trớc và sau can thiệp, sau ngừng can thiệp
96
Bảng 3.21: Tỷ lệ SDD nhẹ cân của hai nhóm trớc, sau can thiệp, sau ngừng can
thiệp
96
Bảng 3.22: Tỷ lệ SDD thấp còi của hai nhóm trớc và sau can thiệp, sau ngừng
can thiệp
98
Bảng 3.23: Tỷ lệ SDD thể còm ở hai nhóm trớc và sau can thiệp, sau ngừng can
thiệp
99
Bảng 3.24: So sánh số đợt mắc trung bình/trẻ/năm ở hai nhóm nghiên cứu
101
Bảng 3.25: So sánh số ngày mắc bệnh trung bình ở nhóm can thiệp và nhóm đối
chứng
102
Bảng 3.26: Các dấu hiệu, triệu chứng ngộ độc vitamin A
103
Bảng 4.1: Kết quả nghiên cứu về tác dụng bổ sung vitamin A cho trẻ nhỏ tại
một số nớc
115
Bảng 4.2: Kết quả một số nghiên cứu trong và ngoài nớc về bổ sung vitamin A
trong phòng chống thiếu máu
124

ix
DANH mục các Hình


Trang
Hình 1.1: Cấu trúc hoá học của retinol
4
Hình 1.2: Vai trò của vitamin A
7
Hình 1.3: Mối liên quan chuyển hoá sắt, vitamin A, hemoglobin và IgG
10
Hình 1.4: Đánh giá tình trạng vitamin A
13
Hình 1.5: Bản đồ các nớc thiếu vitamin A coi là có YNSKCĐ
18
Hình 1.6: Tỷ lệ trẻ mắc bệnh khô mắt kết hợp với SDD vào viện Nhi Trung
ơng 1985-1998
22
Hình 2.1: Tiến trình nghiên cứu
61
Hình 3.1:
Phân bố hàm lợng retinol huyết thanh (mol/L) ở các nhóm theo
khoảng percentile
78
Hình 3.2: Tỷ lệ thiếu VA-TLS trớc và sau can thiệp ở hai nhóm nghiên cứu
79
Hình 3.3: Phân bố hàm lợng hemoglobin (g/L) ở các nhóm theo percentile
82
Hình 3.4: Phân bố MCV (fL) ở hai nhóm nghiên cứu tại thời điểm sau can thiệp

86
Hình 3.5: Thay đổi cân nặng ở hai nhóm nghiên cứu
89
Hình 3.6: Mức tăng cân nặng tích lũy ở hai nhóm nghiên cứu
89
Hình 3.7: Thay đổi chiều dài nằm ở hai nhóm nghiên cứu
91
Hình 3.8: Mức tăng chiều dài nằm tích lũy ở hai nhóm nghiên cứu
91
Hình 3.9: Thay đổi tình trạng dinh dỡng (CN/T) ở hai nhóm nghiên cứu
93
Hình 3.10: Mức khác biệt tích lũy tình trạng dinh dỡng (CC/T) ở hai nhóm
93
Hình 3.11: Tình trạng dinh dỡng (CC/T) ở hai nhóm trẻ nghiên cứu
95
Hình 3.12: Mức khác biệt tích lũy tình trạng dinh dỡng (CN/T) ở hai nhóm
95
Hình 3.13: Suy dinh dỡng (CN/T) ở hai nhóm trẻ nghiên cứu
97
Hình 3.14: Suy dinh dỡng (CC/T) ở hai nhóm trẻ nghiên cứu
98
Hình 3.15: Tỷ lệ mới mắc tích lũy NKHHC ở hai nhóm nghiên cứu
99
Hình 3.16: Tỷ lệ mới mắc tiêu chảy tích lũy ở hai nhóm nghiên cứu
100
Hình 3.17: Tỷ lệ mới mắc tích lũy sốt ở hai nhóm nghiên cứu
101

x
MụC LụC



Trang
TRANG BìA
i
Lời cam đoan
ii
LờI CảM ƠN
iii
CáC CHữ VIếT TắT
v
DANH MụC CáC BảNG
vii
DANH MụC CáC HìNH
ix
MụC LụC
x
Đặt vấn đề
1
Chơng 1 TổNG QUAN
4
1.1. Vitamin A
4
1.1.1.Vài nét về lịch sử vitamin A
4
1.1.2. Nguồn cung cấp vitamin A

4
1.1.3. Hoạt tính sinh học của carotenoids
5
1.1.4. Chuyển hoá vitamin A trong cơ thể
5
1.1.5. Nhu cầu vitamin A của cơ thể
6
1.1.6. Vai trò vitamin A đối với cơ thể
6

1.1.7. ảnh hởng của thiếu vitamin A tới sức khoẻ
11
1.1.8. Đánh giá thiếu vitamin A
13
1.1.9. Tiêu chí đánh giá thiếu vitamin A vấn đề có ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng
15
1.1.10. Dịch tễ học thiếu vitamin A và khô mắt
16
1.1.11. Các giải pháp can thiệp cải thiện tình trạng thiếu vitamin A
32
1.1.11.1. Tăng cờng sử dụng thực phẩm sẵn có giàu vitamin A
33
1.1.11.2. Bổ sung viên nang vitamin A liều cao
34
1.1.11.3. Tăng cờng vitamin A trong một số thực phẩm
34
1.1.11.4. Giám sát các bệnh nhiễm khuẩn
35
1.1.11.5. Chiến lợc phòng và chống thiếu vitamin A và khô mắt tại Việt Nam
35

1.1.12. Các nghiên cứu bổ sung vitamin A trên thế giới và tại Việt Nam
37
1.1.12.1. Đối với sự tăng trởng
37
1.1.12.2. Đối với tình trạng nhiễm khuẩn
38
1.1.12.3. Bổ sung vitamin A với tình trạng thiếu máu
41
1.1.13. Ngộ độc vitamin A
42
1.2.Phát triển thể lực
44
1.2.1. Sự phát triển về chiều cao và cân nặng
44
1.2.2. Phát triển vòng đầu, vòng ngực và vòng cánh tay
45
1.2.3. Các quần thể tham khảo về tăng trởng
45
1.2.4. Suy dinh dỡng
46
1.3. Thiếu máu
48

xi
1.4. Bệnh nhiễm khuẩn
48
1.5. Giả thuyết nghiên cứu

49
CHơng 2 đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

50
2.1. Đối tợng nghiên cứu
50
2.2. Địa điểm nghiên cứu
50
2.3. Thời gian nghiên cứu
52
2.4. Phơng pháp nghiên cứu
52
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
52
2.4 2. Cỡ mẫu
52
2.4.3. Phơng pháp chọn mẫu và cách tiến hành
54
2.4.4. Quản lý theo dõi uống viên nang vitamin A
62
2.4.5. Phơng pháp thu thập số liệu và đánh giá
61
2.5. Hiệu quả bổ sung vitamin A sớm 3 tháng/lần
66
2.6. Xử lý số liệu
67
2.7. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu

68
Chơng 3 kết quả nghiên cứu
69
3.1. Đặc điểm về đối tợng nghiên cứu
69

3.1.1. Thông tin về hộ gia đình
69
3.1.2. Thông tin về đối tợng nghiên cứu
72
3.2. Hiệu quả của bổ sung sớm vitamin A liều cao 3 tháng/lần đến tình trạng
vitamin A ở trẻ nhỏ
76
3.2.1. Về hàm lợng retinol huyết thanh
76
3.2.2. Tỷ lệ thiếu vitamin A tiền lâm sàng ở trẻ
78
3.3. Hiệu quả của bổ sung sớm vitamin A liều cao 3 tháng/ lần trong phòng chống
thiếu máu ở trẻ nhỏ
80
3.3.1. Hàm lợng hemoglobin
80
3.3.2. Tỷ lệ thiếu máu
83
3.3.3. Thể tích trung bình hồng cầu
84
3.3.4. Hàm lợng ferritin
85
3.4. Hiệu quả bổ sung sớm vitamin A liều cao 3 tháng/lần đến tình trạng dinh
dỡng, tỷ lệ mắc bệnh và thời gian mắc bệnh nhiễm khuẩn (tiêu chảy, hô hấp cấp) ở
trẻ nhỏ
87
3.4.1. Phát triển thể lực
87

3.4.1.1. Cân nặng

87

3.4.1.2. Chiều cao
89
3.4.2. Tình trạng dinh dỡng
91

3.4.2.1. Tình trạng dinh dỡng (CN/T)
91

3.4.2.2. Tình trạng dinh dỡng (CC/T)
93

3.4.2.3. Tình trạng dinh dỡng (CN/CC)
95
3.4.3. Suy dinh dỡng
95

xii
3.4.4. Bệnh nhiễm khuẩn
98

3.4.4.1. Tỷ lệ mắc bệnh
98

3.4.4.2. Số đợt mắc bệnh
100

3.4.4.3. Số ngày mắc bệnh
101

3.5. Tính an toàn của bổ sung sớm định kỳ 3 tháng/lần vitamin A liều cao cho trẻ
nhỏ

102
Chơng IV Bàn luận
103
4.1. Đặc điểm về đối tợng nghiên cứu
103

4.2. Hiệu quả bổ sung sớm vitamin A liều cao 3 tháng/lần đến tình trạng vitamin
A ở trẻ nhỏ
105
4.3. Hiệu quả bổ sung sớm vitamin A liều cao 3 tháng/lần trong phòng chống
thiếu máu ở trẻ nhỏ
115
4.3.1. Chỉ số huyết học và ferritin huyết thanh
115
4.32. Tỷ lệ thiếu máu
120
4.4. Hiệu quả bổ sung sớm vitamin A liều cao 3 tháng/lần đến tình trạng dinh
dỡng, tỷ lệ mắc bệnh và thời gian mắc bệnh nhiễm khuẩn (tiêu chảy, hô hấp cấp) ở
trẻ nhỏ
124
4.4.1. Tình trạng thể lực
124
4.4.2.Tình trạng dinh dỡng-suy dinh dỡng
129
4.4.3. Bệnh nhiễm khuẩn

132

Kết luận

140
KIến nghị

142
Tính mới của luận án

143
Một số công trình liên quan đến luận án

144
Tài liệu tham khảo


Phụ lục

Kết quả nghiên cứu

Bộ câu hỏi

Danh sách đối tợng tham gia nghiên cứu



1
Đặt vấn đề

Thiếu vitamin A đang là vấn đề ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng (YNSKCĐ)
ở các nớc đang phát triển, đặc biệt ở những vùng nghèo nơi có nền kinh tế

thấp kém, đối tợng có nguy cơ cao là trẻ nhỏ và phụ nữ mang thai [
158].
Hàng năm trên thế giới có khoảng 4,4 triệu trẻ em khô mắt, 127 triệu trẻ thiếu
vitamin A thể tiền lâm sàng (VA-TLS) (retinol huyết thanh dới 0,7 mol/L),
trong đó vùng Nam á và Đông Nam á chiếm 40% [
182]. Thiếu vitamin A
gây hậu quả mù mắt, chậm phát triển, làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ chết ở
trẻ em tiền học đờng [
158]. Bổ sung vitamin A làm tăng tỷ lệ sống ở trẻ nhỏ
tới 20-30% do làm giảm tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn nh tiêu chảy và nhiễm
khuẩn hô hấp cấp (NKHHC) [
55],[76],[158].
Trong thập niên 80, ở nớc ta nhiều nghiên cứu đã chứng minh thiếu
vitamin A là một vấn đề YNSKCĐ [
11],[12],[23]. Từ năm 1989 chơng trình
quốc gia phòng chống thiếu vitamin A đã đợc triển khai và mở rộng, đến năm
1994 thiếu vitamin A tổn thơng lâm sàng đã hạ dới mức YNSKCĐ [
58]. Đó
là kết quả của những hoạt động tích cực của chơng trình, trong đó có việc
phân phối viên nang vitamin A. Mặc dù độ bao phủ viên nang vitamin A
tơng đối cao ở trẻ em Việt Nam 6-36 tháng tuổi (đạt trên 90%) [
29], tỷ lệ
thiếu VA-TLS trên toàn quốc (2006) ở trẻ em dới 5 tuổi vẫn còn rất cao 29,8%,
cao nhất ở nhóm trẻ dới 12 tháng tuổi (43,0%) [
22]. Điều tra năm 2002 cũng
cho kết quả tơng tự, nhóm trẻ dới 6 tháng tuổi có tỷ lệ thiếu VA-TLS cao
nhất (32,7%), gấp 2 lần nhóm tuổi 6-11 tháng và 12-23 tháng [
32]. Phát
hiện này khác với quan niệm kinh điển rằng trẻ em bú sữa mẹ hoàn toàn trong
6 tháng đầu có thể đảm bảo hoàn toàn nhu cầu dinh dỡng [

26],[21],[185].
Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế Giới (TCYTTG) nớc ta ở trong nhóm
19 nớc có tình trạng thiếu VA-TLS ở mức độ nặng [
115].

2
Nguy cơ tiềm ẩn của thiếu VA-TLS đợc nhiều nghiên cứu chứng minh
có ảnh hởng đến phát triển thể lực, thiếu máu, thiếu hụt miễn dịch dẫn đến
tăng tỷ lệ mắc và mức độ nặng của bệnh nhiễm khuẩn làm tăng nguy cơ tử
vong ở trẻ nhỏ [
33],[158],[179]. Hiện nay, có nhiều giải pháp cải thiện tình
trạng vitamin A làm tăng lợng dữ trữ ở gan và tổ chức, do vậy làm giảm nguy
cơ và tình trạng nặng của thiếu vitamin A và phòng chống đợc bệnh tật và tử
vong [
2],[158].
Chơng trình phòng chống thiếu vitamin A nớc ta chỉ bổ sung viên
nang vitamin A liều cao cho trẻ 6-36 tháng tuổi định kỳ sáu tháng một lần.
Trên thế giới ở những vùng thiếu vitamin A là phổ biến, việc bổ sung viên
nang vitamin A liều cao thờng bắt đầu sớm hơn khi trẻ trớc 6 tháng tuổi với
liệu trình ngắn hơn 3-4 tháng một lần [
101],[145]. Hiệu quả bổ sung vitamin
A liều cao cho trẻ nhỏ là phơng pháp tối u, an toàn và hiệu quả nhất trên
toàn thế giới [
145]. Đã có nhiều thử nghiệm trong và ngoài nớc bổ sung
vitamin A sớm cho trẻ ngay sau đẻ [
78],[97],[118],[167], phối hợp trong tiêm
chủng mở rộng [bạch hầu-ho gà-uốn ván (BH-HG-UV)] vào 6, 10, 14 tuần
tuổi [
6],[68],[114],[137],[192], cho trẻ dới 6 tháng tuổi [48],[98],[100],[136].
Đa số các nghiên cứu cho thấy bổ sung sớm vitamin A cho trẻ làm tăng hàm

lợng retinol huyết thanh [
6],[50],[78],[100], cải thiện tình trạng thiếu máu
thiếu sắt [
142], phòng chống bệnh nhiễm khuẩn [6],[348],[354],[3100],[136],
giảm tỷ lệ tử vong [
6],[55],[57], cải thiện tình trạng dinh dỡng [6] ở trẻ nhỏ
tuổi bú mẹ.
Tỷ lệ trẻ em nớc ta thiếu VA-TLS còn ở mức cao, đặc biệt là nhóm trẻ nhỏ,
tuổi bú mẹ [
17],[21],[33]. Nguyên nhân là do lợng vitamin A và caroten, lipid
trong khẩu ăn của bà mẹ cũng nh ăn bổ sung của trẻ thấp [
18],[21],[29],[30],[31],
tình trạng vitamin A chủ yếu là từ viên nang vitamin A [
21],[31],[145].
Theo khuyến nghị của Viện Dinh dỡng quốc gia Biện pháp cấp bách trong
những năm tới của chơng trình vẫn cần tập trung vào việc tăng cờng độ bao

3
phủ uống viên nang vitamin A cho trẻ em và bà mẹ sau đẻ. Có thể cần phải
tính đến việc bổ sung viên nang vitamin A ngay từ khi trẻ 3 tháng tuổi và 3-4
tháng/lần trong suốt thời gian cho con bú [
21]. Vấn đề đặt ra là liệu với biện
pháp này có thể làm giảm tỷ lệ thiếu vitamin A ở trẻ nhỏ không? Để giải đáp
đợc câu hỏi này cần phải có nghiên cứu thử nghiệm trớc khi triển khai trên
diện rộng với mong muốn làm giảm hơn nữa tình trạng thiếu VA-TLS, qua đó
góp phần cải thiện tình trạng dinh dỡng và thiếu máu, giảm bớt bệnh nhiễm
khuẩn vẫn còn đang phổ biến ở nớc ta. Bởi vậy nghiên cứu này tiến hành
nhằm mục tiêu sau:

Mục tiêu nghiên cứu:

1. Đánh giá hiệu quả của bổ sung sớm vitamin A liều cao 3 tháng một lần
đến tình trạng vitamin A ở trẻ nhỏ.
2. Đánh giá hiệu quả của bổ sung sớm vitamin A liều cao 3 tháng một lần
trong phòng, chống thiếu máu ở trẻ nhỏ.
3. Đánh giá hiệu quả của bổ sung sớm vitamin A liều cao 3 tháng một lần
đến tình trạng dinh dỡng, tỷ lệ mắc bệnh và thời gian mắc bệnh nhiễm
khuẩn (tiêu chảy, hô hấp cấp) ở trẻ nhỏ.











4
Chơng 1
Tổng quan

1. 1. Vitamin A
1.1.1. Vài nét về lịch sử vitamin A
Vitamin A là vitamin tan trong dầu đợc phát hiện đầu thế kỷ XX,
thành phần quan trọng trong chế độ ăn hàng ngày. Năm 1931, các nhà khoa
học mới tìm ra đợc cấu trúc hoá học của retinol, chứa một gốc rợu gắn với
mạch hydrocarbon cha bão hoà, kết thúc bằng vòng hydrocarbon [
2].

Hình 1.1. Cấu trúc hoá học của retinol [
158]

1.1.2. Nguồn cung cấp vitamin A
Vitamin A tồn tại dới dạng vài dạng hợp chất. Vitamin A là tên chung
của tất cả các loại retinoid. Dạng hoạt tính sinh học của vitamin A là: retinol,
retinal, retinoic acid. Vitamin A trong cơ thể ngời có từ hai nguồn [
2],[158]:
- Thực phẩm động vật: dạng chính của vitamin A là preformed vitamin
A, có nhiều trong dầu gan cá, gan, mỡ, bơ, lòng đỏ trứng.
- Thực phẩm nguồn thực vật: là các tiền chất của vitamin (tiền vitamin
hay còn gọi provitamin A). Hiện nay, có hơn 600 loại carotenoid khác nhau
trong đó có 3 loại có hoạt tính sinh học là , , trong đó caroten có hoạt

5
tính sinh học cao nhất. Một số rau, quả phổ biến nguồn carotenoid nh xoài,
đu đủ, bí ngô, dầu cọ, cà rốt, lá rau xanh đậm, cà chua, khoai lang đỏ.

1.1.3. Hoạt tính sinh học của carotenoids
Hiện nay, hệ thống chuyển đổi của vitamin A là đơn vị quốc tế (IU:
International Unit) hay đơng lợng retinol (RE: Retinol Equivalent).
1 IU tơng đơng với 0,3 g retinol; 0,6 g của -carotene; 1,2g của
các tiền chất vitamin A carotenoids khác.
1 đơn vị RE tơng đơng với 1g retinol, 2 g -carotene tan trong dầu
(nh trong viên nang bổ sung), 6 g -carotene trong thực phẩm (do không
đợc hấp thụ tốt nh trong bổ sung), tơng đơng với 12 g của -carotene
hoặc -cryptoxanthin trong thực phẩm.
Các nghiên cứu gần đây cho thấy việc hấp thu tiền chất vitamin A
carotenoid chỉ bằng một nửa so với trớc kia. Vì vậy năm 2001 Viện Y khoa

Hoa Kỳ đã khuyến nghị một đơn vị mới, đơng lợng hoạt chất retinol (RAE).
Một RAE tơng đơng với 1g retinol, 2 g -carotene tan trong dầu, 12 g -
carotene trong thực phẩm, 24 g của các tiền chất vitamin A carotenoid [
153].
1.1.4. Chuyển hoá vitamin A trong cơ thể
Vitamin A là một chất tan trong mỡ, đợc tìm thấy dới dạng ester
(thờng là retinyl palmitate). Vitamin A đợc thủy phân trong tế bào ruột non
thành retinol. Tại ruột non nó đợc chuyển thành retinaldehyde; một phần lớn
chất này đợc nhanh chóng chuyển thành retinol [
2],[158].

6
Tiền thân vitamin A (provitamin A carotenoid) là trans beta-carotene, ở
trạng thái hoạt động mạnh nhất. Hoạt tính sinh học của tiền vitamin A thay
đổi tùy theo thức ăn đợc chế biến hay sử dụng. Mỡ trong thực phẩm, các
enzym tụy, muối mật đóng một vai trò quan trọng trong tiêu hoá và tơng
thích các chất này [
158].
Phần lớn retinol hấp thu đợc ester hoá trở lại, đi vào chylomicron và đi
vào máu qua đờng bạch mạch. Trong điều kiện bình thờng 90% vitamin A
đợc dự trữ ở trong gan, phần lớn ở dạng retinyl palmitate. Gan sẽ cung cấp
vitamin để duy trì nồng độ retinol trong máu và nhu cầu các mô cơ thể. Khi
đợc phóng thích từ gan, retinol đợc mang bởi một protein đặc biệt, RBP
(Retinol-Binding Protein) và Transthyretin (TTR). Hai protein này mang
retinol đến các tế bào đích [
152],[158].
1.1.5. Nhu cầu vitamin A của cơ thể
Nhu cầu vitamin A của cơ thể ăn hằng ngày theo yêu cầu, RDI
(Recommended Dietary Intake) phù hợp theo tuổi, giới, và tình trạng sinh lý
nh có thai và cho con bú, đợc khuyến nghị nh sau:

Bảng 1.1. Nhu cầu vitamin A hàng ngày [
153]
Đối tợng Nhu cầu (RE)
Trẻ em 1-6 tuổi 400
Ngời lớn: Đàn ông
Phụ nữ
500
600
Có thai 600







7
1.1.6. Vai trò vitamin A đối với cơ thể
Vitamin A là một vi chất có vai trò quan trọng đặc biệt đối với trẻ nhỏ,
gồm có các chức năng sau [
2],[158]:
- Thị giác
:
Trong máu vitamin A dới dạng retinol sẽ chuyển thnh retinal. Trong
bóng tối, retinal kết hợp với opsin (một protein) để cho rhodopsin l sắc tố
nhạy cảm với ánh sáng ở võng mạc mắt, giúp võng mạc nhận đợc các hình
ảnh trong điều kiện thiếu ánh sáng. Sau đó, khi ra ánh sáng rhodopsin lại bị
phân hủy cho opsin v trans-retinal, rồi trans-retinal vo máu để cho trở lại
cis-retinol. Nh vậy, vitamin A có tác dụng chuyển hoá rhodopsin tế bào que
và iodopsine tế bào nón ở võng mạc giúp cho nhìn tốt khi ánh sáng ngoài trời

giảm và phân biệt màu sắc. Biểu hiện sớm của thiếu vitamin A là giảm khả
năng nhìn thấy lúc ánh sáng yếu (quáng gà).








Hình 1.2: Vai trò của vitamin A [
153]
- Bảo vệ biểu mô và biệt hoá tế bào:

Vitamin A bảo vệ sự toàn vẹn của các biểu mô: lớp thợng bì da, giác
mạc mắt, niêm mạc khí quản, ruột non và các tuyến bài tiết. Retinol liên quan
đến sự biệt hoá tế bào, acid retinoic l chất cần thiết cho hoạt động của biểu
mô, lm bi tiết chất nhy và ức chế hiện tợng sừng hoá. Khi thiếu vitamin A
làm cho lớp biểu mô, niêm mạc dễ sừng hoá, bong tróc vẩy dễ dẫn đến nhiễm

8
khuẩn. Khi thiếu vitamin A các tế bào tiết chất nhày tại phần lớn các biểu mô
giảm số lợng và kích thớc đợc thay thế bằng tế bào sản xuất keratin. Hậu
quả là chứng khô giác mạc với hiện tợng sừng hoá kết mạc và giác mạc mắt
và các mô khác, cuối cùng dẫn đến mù lòa [
156].
- Gây bệnh bẩm sinh
:
Thiếu hay thừa vitamin A ở súc vật có thể gây các dị dạng bẩm sinh.
Riêng đối với ngời thì khả năng gây dị tật ít hơn.

Khả năng gây bệnh bẩm sinh hay quái thai thờng xảy ra ở phụ nữ có thai
khi sử dụng liều lớn hơn 25.000 IU hàng ngày hay liều lớn hơn 100.000 IU từ vài
ngày tới vài tuần. Quái thai thờng hay xảy ra ở trong thời kỳ đầu có thai. Biểu
hiện của gây quái thai là: thoái hoá, sẩy thai, dị tật, khiếm khuyết về học hành
sau này [
45],[107].
- Đáp ứng miễn dịch
:
Vitamin A tăng cờng khả năng miễn dịch của cơ thể. Vitamin A có tác
dụng qua trung gian tế bào hơn là qua đáp ứng miễn dịch dịch thể. Liên quan
lympho T, B, bạch cầu đa nhân trung tính. Thiếu vitamin A làm giảm sức đề
kháng với bệnh tật, dễ mắc bệnh nhiễm khuẩn, dễ bị nhiễm khuẩn nặng đặc
biệt là sởi, tiêu chảy, viêm đờng hô hấp làm tăng nguy cơ tử vong ở trẻ nhỏ.
Mới đây, ngời ta thấy vitamin A có khả năng làm tăng sức đề kháng với bệnh
nhiễm khuẩn, uốn ván, lao, sởi, phòng ngừa ung th.[
153]
Có 2 giả thuyết đã đa về vai trò bảo vệ cơ thể của vitamin A đối với
bệnh nhiễm khuẩn là [
158]:
a. Giả thuyết về hàng rào biểu mô: phản ứng chính ở đây là chống đỡ, gồm:
- Ngăn cản không cho nhiễm khuẩn xâm nhập.
- Duy trì sự toàn vẹn của cấu trúc các mô.
- Tính đề kháng giảm trớc sự tấn công của bệnh nhiễm khuẩn khi có
thiếu vitamin A.
- Sự bổ sung của vitamin A làm giảm tần suất mắc bệnh.

9
b. Giả thuyết về đáp ứng miễn dịch: phản ứng chính ở đây là bảo vệ bao gồm:
- Gia tăng sự chống đỡ của cơ thể đối với tác nhân gây bệnh.
- Bảo đảm sự toàn vẹn của chức năng, nh chức năng biệt hoá tế bào.

- Tính đề kháng giảm trớc sự lan rộng của bệnh nhiễm khuẩn khi có
thiếu vitamin A.
- Bổ sung vitamin A làm giảm thời gian, mức độ nặng nhiễm khuẩn.
- Phát triển
:
Vitamin A có vai trò trong phát triển bình thờng của hệ cơ xơng.
Vitamin A có vai trò quan trọng trong việc duy trì nồng độ bình thờng của
hormon tăng trởng IGF-I (Insulin-Like Growth Factor - I) và sự phát triển
bình thờng của trẻ [
33],[158]. Khi thiếu vitamin A quá trình lớn của trẻ sẽ bị
ngừng trệ, thậm chí tụt cân. Thiếu vitamin A làm xơng mềm và mảnh hơn
hơn bình thờng, quá trình vôi hoá bị rối loạn [
2],[158].
IGF-I (Insulin-Like Growth Factor-I) đợc chứng minh là một hormon
quan trọng bậc nhất, điều hoà tăng trởng của ngời và động vật sau khi sinh
ra [
128]. Hormon này có liên quan chặt chẽ với protein, năng lợng, một số vi
khoáng của khẩu phần. Một chế độ ăn thiếu protein, thiếu năng lợng, kẽm,
vitamin Ađều dẫn đến hạ thấp nồng độ IGF-I và làm chậm quá trình tăng
trởng của cơ thể [
79],[128]. Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Ninh (2003) cho
thấy nồng độ IGF-I huyết thanh đều giảm thấp một cách có ý nghĩa ở trẻ suy
dinh dỡng (SDD) thể còm (WAZ<-2SD) và SDD thể còi (HAZ< -2SD) so với
trẻ không SDD. Điều này chứng tỏ nồng độ IGF-I huyết thanh có một vai trò
quan trọng trong điều hoà tăng trởng của trẻ.
- Sinh sản
:
Vitamin A có vai trò trong sinh sản tinh trùng ở đàn ông và ngăn ngừa
hoại tử rau thai và thai chết lu ở phụ nữ [
158].

10
- Tạo máu:
Thiếu vitamin A làm cho chuyển hoá sắt bị rối loạn. Giảm vitamin A có
thể ảnh hởng đến hàm lợng hemoglobin. Ngời ta thấy bổ sung vitamin A
đơn thuần hoặc kết hợp với kẽm, sắt làm giảm tỷ lệ thiếu máu tại cộng
đồng. Bổ sung vitamin A còn làm tăng huyết sắc tố, giảm receptor transferin
huyết thanh, cải thiện chỉ số erythropoiesis. Vitamin A còn làm giảm ferritin
huyết thanh, điều này có thể làm tăng huy động dự trữ sắt ở gan, tuy nhiên cơ
chế vẫn cha rõ ràng [
158].
Trong thiếu máu thiếu sắt, sự phục hồi sẽ nhanh hơn nếu cho thêm vitamin
A trong điều trị [
14],[44],[158]. Cơ chế nh sau:

MCV : thể tích trung bình hồng cầu
MCHC: nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu


Albumin
Transth
y
retin
Retinol
Retinol-binding
Protein
Ferritin
Sắt huyết
thanh
Bão hoà
Transferin
Hemo
g
lobin
Hồn
g
cầu
Hematocrit
MCV
MCH
C

C-reactive
p

rotein
I
g
G
H
ình 1.3. Mối liên quan chuyển hoá sắt, vitamin A , hemoglobin và IgG [84].
Giá trị trong ngoặc vuông là trị số tơng quan r
0,21
0,29
0,92
0,15
0,21
0,70
0,43
0,57
0,29
0,29
0,26
0,79
0,78
0,21

11
1.1.7. ảnh hởng của thiếu vitamin A tới sức khỏe
Biểu hiện thiếu vitamin A có hai nhóm chính: biểu hiện tổn thơng mắt
và quá trình nhìn và bệnh không có biểu hiện tổn thơng mắt [
2],[158].
1.1.7.1. Biểu hiện tổn thơng mắt
Triệu chứng lâm sàng đợc TCYTTG phân loại theo các giai đoạn lâm
sàng sau đây:

- Quáng gà
(ký hiện là XN):
Quáng gà là biểu hiện sớm nhất của bệnh khô mắt do thiếu vitamin A.
Quáng gà là hiện tợng giảm thị lực trong điều kiện thiếu ánh sáng. Khai thác
triệu chứng quáng gà thông qua hỏi bố mẹ về biểu hiện khó khăn khi chiều
chập choạng tối: hay vấp ngã, không nhận ra mẹQuáng gà do thiếu vitamin
A nếu đợc điều trị bằng vitamin A liều cao sẽ khỏi nhanh chóng sau 2-3
ngày.
- Vệt Bitot
(ký hiệu là X1B):
Là những vệt trắng bóng trên màng tiếp hợp, thờng có hình tam giác,
nh bọt xà phòng, hay gặp ở kết mạc chỗ sát rìa giác mạc, vị trí 3 giờ hoặc 9
giờ, có thể ở cả 2 mắt. Vệt Bitot chính là những đám tế bào biểu mô giác mạc
bị khô, dày lên sừng hoá và bong vẩy. Vệt Bitot là triệu chứng đặc hiệu của
tổn thơng kết mạc do thiếu vitamin A.
- Khô giác mạc
(ký hiệu là X2):
Giác mạc trở lên mất độ bóng sáng, mờ đục nh có làn sơng phủ, có
thể sần sùi, giảm cảm giác của giác mạc. Khô giác mạc hay xảy ra ở nửa dới
giác mạc. Khô giác mạc hay kèm theo khô kết mạc, có khi kèm theo vệt Bitot.
Biểu hiện ở trẻ: sợ ánh sáng, hay cụp mắt, nhìn xuống, ra sáng thờng nhắm
mắt. ở giai đoạn này nếu đợc phát hiện và điều trị ngay, có thể phục hồi
hoàn toàn mà không để lại di chứng. Nếu không đợc điều trị kịp thời, có thể
dẫn tới loét giác mạc gây biến chứng nặng nề.
- Loét nhuyễn giác mạc
(ký hiệu là X3):
Loét giác mạc là sự mất tổ chức một phần hay tất cả các lớp của giác
mạc. Khi khô loét giác mạc cha sâu, cha bị bội nhiễm nặng cần phải điều trị

12

tích cực và kịp thời thì vết loét sẽ liền nhanh, sẹo để lại nhỏ và mỏng, thị lực
sẽ giảm ít. Giai đoạn này chia 2 thể
+ Thể X3A: Loét giác mạc dới 1/3 diện tích giác mạc
+ Thể X3B: Loét giác mạc trên 1/3 diện tích giác mạc
Trờng hợp loét sâu và rộng, giác mạc dễ bị thủng gây phòi mống mắt,
teo nhãn cầu.
- Sẹo giác mạc do khô mắt
(ký hiệu là XS):
Là di chứng sau khi bị loét giác mạc, tùy theo vị trí và mức độ sẹo (sẹo
lồi, sẹo dúm) sẽ ảnh hởng đến thị lực hoặc gây mù không hồi phục.
- Tổn thơng đáy mắt do khô mắt
(ký hiệu là XF):
Là tổn thơng của võng mạc do thiếu viamin A, biểu hiện tình trạng
thiếu vitamin A mạn tính. Tổn thơng này thờng gặp ở trẻ tuổi đi học, có thể
kèm theo quáng gà. Soi đáy mắt xuất hiện các chấm nhỏ màu trắng hoặc vàng
nhạt rải rác, dọc theo các mạch máu võng mạc. Điều trị bằng vitamin A sẽ
phục hồi nhanh chóng.
1.7.1.2. Biểu hiện không tổn thơng mắt
Trong những năm gần đây, ngời ta bắt đầu chú ý nhiều đến nguy cơ
tiềm ẩn (thiếu ở mức VA-TLS) với tính phổ biến của chúng trên cộng đồng
với biểu hiện nh thiếu hụt miễn dịch, chậm phát triển thể lực và đặc biệt
phát triển thành thiếu VA-LS khi có yếu tố nguy cơ phối hợp [
2],[158].
Biểu hiện không tổn thơng mắt của thiếu vitamin A gồm suy giảm
miễn dịch, tăng mắc bệnh nhiễm khuẩn đặc biệt viêm nhiễm đờng hô hấp và
tiêu chảy. Khi thiếu vitamin A làm suy giảm miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế
bào, làm sừng hoá biểu mô đờng hô hấp và làm giảm tiết dịch nhày ở đờng
tiêu hoá và niêm mạc, làm cho hàng rào chống nhiễm khuẩn bị yếu đi. Ngoài ra
thiếu vitamin A dẫn đến chậm phát triển thể lực và tinh thần ở trẻ em [
2],[158].

Ngời ta thấy, thiếu vitamin A thờng ít khi xuất hiện đơn lẻ mà thờng
thiếu phối hợp với thiếu protein năng lợng và bệnh nhiễm khuẩn. Hay nói
cách khác thiếu vitamin A và thiếu dinh dỡng-protein năng lợng có mối