nghiên cứu quản lý, theo dõi, điều trị có kiểm soát ngoại trú bệnh tăng huyết áp tại bệnh viện bạch mai và một số bệnh viện khác

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ cao đối với bệnh tim mạch ở
các nước phát triển và ngày càng tăng ở các nước đang phát triển như nước
ta. THA đang trở thành một vấn đề sức khoẻ trên toàn cầu do sự gia tăng về
tuổi thọ và tăng tần suất mắc bệnh. THA là bệnh nguy hiểm bởi các biến
chứng của nó nếu không gây chết người thì cũng thường để lại những di
chứng nặng nề (ví dụ: tai biến mạch máu não, suy tim ) ảnh hưởng đến chất
lượng cuộc sống và là gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Theo tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ THA năm 2000 khoảng 26,4 %, dự
tính đến năm 2025 sẽ là 29,2 % tức khoảng 1,56 tỷ người bị THA. Ở Việt
Nam, tần suất THA ngày càng gia tăng khi nền kinh tế phát triển. Theo các
số liệu điều tra cho thấy năm 1960 tỷ lệ THA mới chỉ là 1% dân số, năm
1992 tăng lên 11,79% dân số nhưng đến năm 2002 tỷ lệ THA đã là 23,2%
khu vực Hà Nội, TPHCM 20,5% (2004).

Theo điều tra của GS Phạm Gia
Khải ở miền bắc Việt nam, năm 1999 thấy rằng tỷ lệ THA là 16,05 %, năm
2008 là 25,1 %, tỷ lệ được điều trị là 19,1%; tỷ lệ huyết áp được kiểm soát mới
chỉ khoảng 2,2 %.
Theo số liệu điều tra của NHANES – 2000, tại Mỹ tỷ lệ bệnh nhân tăng
huyết áp trong khoảng 24 % - 27,4%, nhưng tỷ lệ bệnh nhân THA được điều
trị mới chỉ đạt 59%, huyết áp được kiểm soát là 34%, các nước châu Âu tỷ lệ
huyết áp được kiểm soát cũng chỉ chiếm 8%, Trung Quốc là một đất nước
đang phát triển, có tỷ lệ bệnh nhân THA được điều trị mới chỉ 28.8 %, huyết
áp được kiểm soát là 8.1%. Với khoảng 20% người lớn trên thế giới bị tăng
huyết áp và được ước tính đã gây ra tử vong 6% trong tổng số nguyên nhân
tử vong trên toàn thế giới. Trong vòng khoảng 30 năm qua, việc điều trị
bệnh tăng huyết áp đã có nhiều tiến bộ, góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong do
đột quỵ và bệnh mạch vành. Hiện nay, tử vong do bệnh tim mạch đã chiếm

1/3 tử vong trên thế giới, THA ước tính là nguyên nhân gây tử vong cho 7
triệu người trẻ tuổi và chiếm 4,5% gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu. Để

2
giảm tỷ lệ tử vong và giảm gánh nặng bệnh tật trên thế giới, cần phải có các
chiến lược kiểm soát tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ cao trong cả cộng
đồng.
Như vậy, ở nước ta tỷ lệ bệnh nhân THA không biết bị bệnh, hoặc biết bị
bệnh nhưng chưa được điều trị hoặc điều trị chưa đúng chiếm gần 90%. Hầu
hết các bệnh nhân THA chỉ điều trị khi thấy khó chịu và thường khi thấy con
số huyết áp về bình thường là tự ý bỏ thuốc, hoặc chỉ điều trị một đợt, không
khám lại…Do vậy những biến chứng do bệnh THA gây ra như TBMN, nhồi
máu cơ tim, suy thận… ngày càng tăng. Tỷ lệ bệnh nhân phải tái nhập viện,
tàn phế hoặc tử vong do bệnh gây ra vẫn ngày càng ra tăng. Để góp phần hạn
chế các biến chứng của bệnh, thì việc giáo dục sức khoẻ thường xuyên cho
bệnh nhân bị THA nói riêng và cho cộng đồng nói chung có lối sống tích cực
để hạn chế tỷ lệ bị THA đồng thời sớm phát hiện khi bị bệnh và điều trị
thường xuyên, liên tục để kiểm soát được huyết áp là một vấn đề rất quan
trọng.
Việc xây dựng một mô hình quản lý, theo dõi và điều trị có kiểm soát
bệnh THA phù hợp với điều kiện ở Việt Nam, kiểm soát huyết áp mục tiêu để
hạn chế các biến chứng của bệnh, giảm sự chi phí tốn kém cho bệnh nhân, gia
đình và cả xã hội là một vấn đề thời sự cấp thiết.
Nghiên cứu quản lý, theo dõi, điều trị có kiểm soát ngoại trú bệnh tăng
huyết áp tại bệnh viện Bạch Mai và một số bệnh viện khác

- Mục tiêu là sớm phát hiện, quản lý, hướng dẫn bệnh nhân tăng huyết
áp tự theo dõi, và điều trị theo hướng dẫn của các cơ sở y tế nhằm giảm tối đa
các biến cố tim mạch.

3
1. ĐỐI TƢỢNG THAM GIA QUẢN LÝ
- Bệnh nhân  18 tuổi được chẩn đoán là THA nguyên phát theo tiêu chuẩn của
Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam 2006-2010.
- Bệnh nhân không đồng ý hoặc khó khăn khi tham gia .
2. PHƢƠNG PHÁP THỰC HIỆN
2.1. Phƣơng pháp quản lý:
Mô hình quản lý, điều trị ngoại trú bệnh nhân THA được xây dựng trên cơ sở
khuyến cáo của Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam áp dụng cho phù hợp với
điều kiện của Việt Nam.
2.1.1. Phương tiện quản lý:
- Hồ sơ quản lý: mỗi bệnh nhân có một bộ hồ sơ sau
+ Bệnh án: (Bệnh án 1 do bệnh viện quản lý) bao gồm:
Thủ tục hành chính, lý do khám chữa bệnh, tiền sử, bệnh sử, các yếu tố nguy
cơ tim mạch, các xét nghiệm, chẩn đoán bệnh, các thuốc sử dụng.
Theo dõi diễn biến của bệnh ở các lần khám bệnh, số lần nhập viện trong quá
trình điều trị.
+ Sổ theo dõi tại nhà (do bệnh nhân quản lý) gồm:
Thủ tục hành chính, lý do khám chữa bệnh, tiền sử, bệnh sử, các yếu tố nguy
cơ tim mạch, các xét nghiệm, chẩn đoán bệnh, các thuốc sử dụng.
Theo dõi những diễn biến của bệnh do người bệnh tự ghi chép lại và có nhận
xét của BS mỗi lần khám bệnh.
+ Sổ hẹn khám bệnh: để quản lý bệnh nhân, theo dõi việc tái khám của bệnh
nhân. Nhắc nhở những bệnh nhân quá hẹn đến khám lại bằng điện thoại hoặc
thư mời.
+ Giấy cam kết tham gia quản lý, điều trị theo mô hình:
Tái khám đúng hẹn và tuân thủ điều trị và không bỏ khám

4
- Đội ngũ nhân viên:
+ Hàng ngày có ít nhất 1 bác sỹ khám bệnh, tư vấn và điều trị cho bệnh
nhân.
+ Điều dưỡng: hàng ngày có ít nhất 2 y tá phục vụ như đo huyết áp, bắt
mạch, ghi chép hồ sơ, nghe điện thoại, tư vấn, kiểm tra vỏ, vỉ thuốc bệnh nhân
đã uống… giúp bác sỹ khám bệnh và điều trị.
- Máy đo huyết áp:
+ Tại bệnh viện: sử dụng máy huyết áp kế, cột thủy ngân ALRK2 của Nhật
Bản, hiệu chỉnh 3-6 tháng một lần. Đo theo hướng dẫn của tổ chức Y tế thế
giới và Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam 2010.
+ Máy đo huyết áp tại nhà: sử dụng máy đo huyết áp điện tử hãng
OMRON, loại máy có bao quấn trên khuỷu tay.
- Nguồn thuốc cung ứng cho điều trị:
+ Bệnh nhân có bảo hiểm y tế: được hưởng theo chế độ của bảo hiểm y tế
qui định.
+ Bệnh nhân không có bảo hiểm y tế: được mua thuốc tại nhà thuốc của
bệnh viện, đảm bảo về giá và chất lượng thuốc.
- Các xét nghiệm thực hiện trong nghiên cứu:
+ Huyết học : Công thức máu ngoại vi
+ Sinh hóa máu: Glucose máu, K
+
, Na
+
, Cl
–
và Creatinin máu.
Bilan Lipid máu: Cholesterol, Triglycerid, HDL – C, LDL-C.
+ Nước tiểu: tìm Protein niệu , MAU

+ Thăm dò chức năng: điện tim, XQ tim phổi, SA tim, siêu âm động mạch thận
- Các xét nghiệm được làm 6 tháng/1 lần (những trường hợp có diễn biến bất
thường sẽ được làm xét nghiệm theo chỉ định của BS điều trị).




5

2.1.2. Cách thức quản lý:
Bệnh nhân sau khi được hỏi bệnh (tiền sử, bệnh sử, các thói quen, yếu
tố nguy cơ tim mạch ), khám bệnh và làm các xét nghiệm, chẩn đoán bệnh,
làm hồ sơ, bệnh án và cho hướng điều trị. Bệnh nhân sẽ được xếp loại yếu tố
nguy cơ tim mạch để quản lý, theo dõi và điều trị. Xếp loại yếu tố nguy cơ tim
mạch (theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam 2010):
- Nguy cơ nhóm A và B:
+ Bệnh nhân được tái khám sau 2 – 4 tuần khởi đầu điều trị, khi huyết áp
được kiểm soát, hẹn tái khám từ 1 đến 3 tháng.
+ Huyết áp mục tiêu cần đạt < 140/90 mmHg.
+ Điều trị và kiểm soát các yếu tố nguy cơ đi kèm.
- Nguy cơ nhóm C:
+ Bệnh nhân được tái khám sau 1-2 tuần khởi đầu điều trị. Nếu bệnh nhân
có biến chứng nặng như NMCT cấp, TBMN nặng, cơn đau thắt ngực không ổn
định, suy tim độ III và IV: cho nhập viện điều trị, sau khi ổn định bệnh nhân lại
được tái khám sau 1-2 tuần hoặc hàng tháng tuỳ từng bệnh nhân.
+ Huyết áp mục tiêu cần đạt < 130/80 mmHg. Nếu có suy thận với Protein
niệu > 1g/ 24 giờ thì huyết áp mục tiêu < 125/75 mmHg
+ Điều trị và kiểm soát các yếu tố nguy cơ đi kèm.
+ Điều trị các biến cố và tổn thương cơ quan đích đi kèm.
- Theo dõi diễn biến của bệnh, trị số huyết áp: qua các lần khám bệnh được

nhân viên y tế hỏi, khám bệnh và làm các xét nghiệm để theo dõi diễn biến của
bệnh, trị số huyết áp để hướng dẫn và điều chỉnh thuốc cho phù hợp; ghi lại
toàn bộ những thông tin của những lần khám đó vào sổ theo dõi HA tại nhà và
bệnh án tại bệnh viện.

6
- Theo dõi việc tuân thủ điều trị: bệnh nhân có khám đúng hẹn không (nếu
bệnh nhân không tái khám đúng hẹn phải có biện pháp nhắc nhở như gọi điện
hoặc gửi thư mời). Có thực hiện đúng y lệnh không (bằng việc kiểm tra vỉ hoặc
vỏ thuốc đã có chữ ký của nhân viên ở lần khám trước), kiểm tra việc tự theo
dõi ở nhà (chỉ số huyết áp, triệu chứng cơ năng …).
- Theo dõi việc thay đổi lối sống của bệnh nhân:
Hướng dẫn và theo dõi bệnh nhân có tuân thủ luyện tập.
Hướng dẫn bệnh nhân hạn chế, bỏ hút thuốc và bỏ uống nhiều rượu, bia.
- Bệnh nhân tự theo dõi:
Hướng dẫn bệnh nhân tự đo và theo dõi huyết áp tại nhà bằng máy đo huyết
áp điện tử hãng OMRON.
2.2. Phƣơng pháp điều trị:
2.2.1. Điều trị: theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam 2010.
2.2.2. Giáo dục và tƣ vấn sức khoẻ hỗ trợ điều trị:
- Giáo dục và tư vấn sức khoẻ trực tiếp:
+ Qua các lần khám bệnh tại bệnh viện (hàng tháng).
+ Thông qua các buổi sinh hoạt câu lạc bộ điều trị bệnh THA (3 tháng/lần).
+ Nội dung tư vấn theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam
2006- 2010. Như hướng dẫn bệnh nhân thay đổi lối sống, cách phòng biến
chứng của bệnh, theo dõi diễn biến của bệnh, hiệu quả của việc điều trị…
- Giáo dục và tư vấn sức khoẻ gián tiếp:
+ Tài liệu hướng dẫn nhận biết, theo dõi và điều trị bệnh THA .
+ Tài liệu tư vấn, hướng dẫn bệnh nhân hiểu biết về yếu tố nguy cơ tim
mạch và qua điện thoại:

+ Hướng dẫn bệnh nhân ghi chép đầy đủ những biểu hiện khó chịu: diễn biến
của bệnh cũng như tác dụng phụ của thuốc, các chỉ số huyết áp tự đo vào sổ
theo dõi HA tại nhà. Nếu có vấn đề gì gấp liên hệ với nhân viên y tế qua điện
thoại hoặc tái khám ngay.

7
Chúng tôi đánh giá kết quả điều trị dựa vào những biến chứng của bệnh,
tác dụng phụ của thuốc để điều chỉnh thuốc, thời gian tái khám cho phù hợp
hoặc cho vào điều trị nội trú thông qua kết quả thăm khám của bác sỹ, các
thông số xét nghiệm, qua thông tin từ việc tự theo dõi của bệnh nhân.
2.3. Đánh giá kết quả quản lý và điều trị
2.3.1. Đánh giá kết quả quản lý
Chúng tôi đánh giá kết quả quản lý và hiệu quả điều trị dựa vào những
tiêu chí sau:
- Đánh giá kết quả quản lý tốt:
Bệnh nhân tái khám đúng hẹn, không cần phải có biện pháp nhắc nhở
(gọi điện hoặc gửi thư) và thực hiện đúng y lệnh của bác sỹ.
- Đánh giá kết quả quản lý chưa tốt:
Bệnh nhân tái khám không đúng hẹn, vẫn có biện pháp nhắc nhở (gọi
điện hoặc gửi thư) bệnh nhân mới tái khám.
- Đánh giá kết quả quản lý thất bại:
Bệnh nhân không tái khám, không liên hệ được với bệnh nhân, bệnh
nhân bỏ điều trị hoặc điều trị không đều.
2.3.2. Đánh giá kết quả điều trị
- Đánh giá hiệu quả điều trị tốt:
+ Đạt HA mục tiêu ≤ 140/90 mmHg đối với bệnh nhân thuộc nguy cơ nhóm
A và B, ≤ 130/80 mmHg đối với bệnh nhân thuộc nguy cơ nhóm C.
+ Thay đổi nhận thức về bệnh THA và các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm.
+ Giảm được tỷ lệ biến cố tim mạch.
- Đánh giá hiệu quả điều trị chưa tốt:

+ Không đạt huyết áp mục tiêu.
+ Không giảm được tỷ lệ biến cố tim mạch.



8

3. KẾT QUẢ THỰC HIỆN
Bệnh viện
Cỡ mẫu
Bệnh viện Bạch Mai
5350
Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Bắc Giang
1542
10 Bệnh viện tuyến Huyện Tỉnh Bắc Giang
20.525
Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Hà Giang
16.412
Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Nam Định
3025
Bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội
1.900
Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Hà Nam
1487
Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Điện Biên
1260
Bệnh viện Lão Khoa Quốc Gia
1245
Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Phú Thọ
750

Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Lạng Sơn
571
Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Yên Bái
313
Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Hoà Bình
120
Tổng số bệnh nhân đã quản lý
54.500

Có 54.500 bệnh nhân THA được quản lý, theo dõi và điều trị tại 12
bệnh viện Đa Khoa và 10 bệnh viện Huyện kết quả cho thấy:






9
3.1. Đặc điểm chung của các đối tƣợng THA
Thực hiện quản lý và điều trị 54.500 bệnh nhân THA tại Bệnh viện Bạch
Mai và 21 bệnh viện các tỉnh và huyện phía Bắc kết quả cho thấy:
3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới và nghề nghiệp
Bảng 3.1. Phân bố tỷ lệ tuổi, giới
Thông số
Nam
Nữ
Tổng số
n
22.073
32.427

54.500
tỷ lệ %
40,5
59,5
100
Tuổi trung bình
60,7 ± 35,3
Tuổi cao nhất
94
Tuổi thấp nhất
25
Nhận xét:
- Tuổi trung bình là 60,7 ± 35,3, (cao nhất là 94 tuổi và thấp nhất là 25 tuổi).
- Tỷ lệ nữ giới cao hơn nam giới (59,5 % và 40,5 %).
- Lứa tuổi ≥ 55 chiếm chủ yếu 80 %, tỷ lệ THA ở lứa tuổi < 55, chiếm 20,0 %.
3.1.2. Mức độ THA và thời gian phát hiện bệnh THA
Bảng 3.2. Mức độ THA
Thời gian
n= 54.500
Tỷ lệ %
Độ I
8.011
14,7
Độ II
23.645
43,2
Độ III
18.257
33,5
HA tâm thu đơn độc

4.587
8,6
Nhận xét:
- Số bệnh nhân THA mức độ II là 43,2 % và độ III chiếm 33,5 %.
- Chỉ có 14,7 % số bệnh nhân THA mức độ I.
- Tỷ lệ THA tâm thu đơn độc chiếm ít nhất 8,6 %.

10
Bảng 3.3. Thời gian phát hiện bệnh
Thời gian
n= 54.500
Tỷ lệ %
Mới phát hiện
8.338
15,3
Từ 1-5 năm
23.545
43,2
> 5 năm
22.617
41,5
Nhận xét:
- Số bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh THA từ trên 1năm chiếm chủ yếu
(1-5 năm 43,2 % và > 5 năm là 41,5 %).
- Tỷ lệ bệnh nhân mới phát hiện chiếm khá cao 15,3 %.
3.1.3. Yếu tố nguy cơ tim mạch và tổn thƣơng cơ quan đích
Bảng 3.4. Các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm
Yếu tố nguy cơ
n= 54.500
Tỷ lệ %

Rối loạn chuyển hoá lipid
15.914
29,2
Suy vành (đã và chưa can thiệp)
5.341
9,8
ĐT Đ
6.110
11,2
Thừa cân, béo phì ( BMI > 23)
4.300
7,9
Tăng acid uric, gut
3.100
5,7
TBMN
2.780
5,1
Tổn thương thận (protein niệu; tăng
creatinin máu)
4.196
7,7
Uống rượu, bia
10.682
19,6
Hút thuốc lá hoặc thuốc lào
12.807
23,5
Nhận xét:
Trong số 54.500 bệnh nhân THA được quản lý và điều trị cho thấy tỷ lệ bệnh

nhân THA kèm rối loạn chuyển hoá lipid chiếm 29,2 %, bị tiểu đường 11,2 %,
thừa cân và béo phì 7,9 %, tổn thương thận 7,7 %, tăng acide uric máu 5,7 %,

11
bệnh nhân đã bị TBMN (xuất huyết não và nhũn não) 5,1 %, có bệnh mạch
vành (đã hoặc chưa can thiệp) chiếm 9,8 %, hút thuốc 23,5 % và uống nhiều
rượu, bia 19,6 %. .
3.2. Kết quả quản lý và hiệu qủa điều trị tại các bệnh viện
Bảng 3.5. Kết quả quản lý tốt
Bệnh viện
n
Tỷ lệ %
BV Bạch Mai
(4.344/5.350)
81,2
Bắc Giang
(18.200/22.067)
86,1
Lạng Sơn
(527/571)
92,3
Điện Biên
(1.260/1.260)
100
Yên Bái
(307/313)
98,0
Hà Giang
(15.740/16.412)
96,0

Phú Thọ
(708/750)
94,4
Hoà Bình
120 bệnh nhân
Không rõ
Hà Nam
(1.442/1.487)
97,0
Nam Định
(2.411/3.025)
79,7
Viện Lão Khoa QG
(1.218/1.245)
97,8
Thanh Nhàn
(1.656/1.900)
87,1
Cả nghiên cứu
46.380/54.500
85,1 %
Nhận xét:
Bảng 3.5, kết quả cho thấy tỷ lệ quản lý tốt đạt 100% (BV Điện Biên), thấp
nhất là 79,7 % (BVĐK Nam Định), tỷ lệ quản lý tốt cả nghiên cứu là 85,1 %.




12
Bảng 3.6. Kết quả quản lý chưa tốt

Bệnh viện
n
Tỷ lệ %
BV Bạch Mai
(1.006/5.350)
18,8
Bắc Giang
(3.867/22.067)
13,9
Lạng Sơn
(44/571)
7,7
Điện Biên
(0/0)
0
Yên Bái
(6/313)
2,0
Hà Giang
(672/16.412)
4,0
Phú Thọ
(42/750)
5,6
Hoà Bình
120 bệnh nhân
Không rõ
Hà Nam
(45/1.487)
3,0

Nam Định
(614/3.025)
20,3
Viện Lão Khoa QG
(27/1.245)
2,2
Thanh Nhàn
(244/1.900)
12,9
Cả nghiên cứu
(8.120/54.500)
14,9 %

Nhận xét:
Bảng 3.6, kết quả cho thấy tỷ lệ quản lý chưa tốt cả nghiên cứu là 14,9 %, tỷ lệ
quản lý chưa tốt cao nhất là 20,3 % (BVĐK Nam Định) và thấp nhất là 0,0 %
(BVĐK Điện Biên).






13

Bảng 3.7. Nguyên nhân quản lý chưa tốt cả nghiên cứu
Nguyên nhân
n=8.120
Tỷ lệ %
Chưa nhận thức được

(4.831/8.120)
59,5
Điều trị nơi khác
(1.390/8.120)
17,1
Điều kiện khó khăn
(1.112/8.120)
13,7
Lý do khách quan khác
(787/8.120)
9,7
Cả nghiên cứu
8.120
100 %

Lý do khách quan khác: thủ tục chuyển viện chưa thuận lợi, mô hình quản lý còn nhiều thủ tục, đi lại
khó khăn

Nhận xét:
Trong cả nghiên cứu có 14,9 % (8.120/54.500) bệnh nhân chưa quản lý được
tốt trong đó có tới 59,5 % là do chưa nhận thức được về bệnh tăng huyết áp,
tưởng bệnh đã khỏi chiếm , điều trị nơi khác chiếm 17,1 %, điều kiện khó
khăn 13,7 % và đặc biệt những lý do khách quan khác (thủ tục chuyển viện
chưa thuận lợi, mô hình quản lý còn nhiều thủ tục, đi lại khó khăn ) chiếm 9,7
%.

14

Bảng 3.8. Kết qủa đạt huyết áp mục tiêu ở nhóm quản lý tốt
Bệnh viện
n
Tỷ lệ %
BV Bạch Mai
(4210/5.350)
78,7
Bắc Giang
(16.440/22.067)
74,5
Lạng Sơn
(298/571)
52,3
Điện Biên
(746/1.260)
59,2
Yên Bái
(208/313)
66,7
Hà Giang
(15.100/16.412)
92,0
Phú Thọ
(483/750)

64,4
Hoà Bình
120 bệnh nhân
Không rõ
Hà Nam
(1.114/1.487)
74,9
Nam Định
(1.170/3.025)
38,7
Viện Lão Khoa QG
(823/1.245)
66,1
Thanh Nhàn
(950/1.900)
50,0
Cả nghiên cứu
36.406/54.500
66,8 %

Nhận xét:
Bảng 3.8, kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân THA điều trị đạt huyết áp mục tiêu
ở nhóm quản lý tốt đạt 66,8 %. Cao nhất là 92,0 % (theo BVĐK tỉnh Hà
Giang), thấp nhất là 38,7 % (BVĐK Nam Định).Vẫn còn 33,2%
(18.094/54.500) số bệnh nhân THA chưa đạt huyết áp mục tiêu.

15

Bảng 3.9. Đặc điểm bệnh nhân ở nhóm chưa đạt huyết áp mục tiêu
Đặc điểm
n=18.094
Tỷ lệ %
Chưa tuân thủ điều trị
8.120
44.8
Kháng trị
3.184
17,6
ĐTĐ
3.130
17,3
Hội chứng chuyển hoá
2.044
11,3
Biến chứng thận
1.791
9,9
Béo phì, thừa cân
1.646
9,1
Bệnh mạch vành
1.103
6,1
Bệnh phối hợp khác
1.121
6,2

Nhận xét:
Trong số 18.094 bệnh nhân (33,2 %) chưa đạt HAMT cho thấy, bệnh nhân
THA thường phối hợp các bệnh khác, kèm các yếu tố nguy cơ hoặc có tổn
thương cơ quan đích:
- 22,3 % số bệnh nhân THA chưa tuân thủ điều trị
- 17,6 % số bệnh nhân có THA kháng trị
- 17,3 % có ĐTĐ, 11,3 % có hội chứng chuyển hoá và 9,1 % có thừa cân,
béo phì.
- 9,9 % có biến chứng thận (tăng creatinin, protein niệu).
- Số bệnh nhân có các bệnh khác phối hợp chiếm tới 6,2 %.







16

Bảng 3.10. Những biến cố chính phải nhập viện trong quá trình điều trị
Bệnh viện
n
Tỷ lệ %
BV Bạch Mai
(347/5350)
6,5
Bắc Giang
(133/1542)
8,6

Lạng Sơn
(13/571)
2,3
Điện Biên
(166/1260)
13,1
Yên Bái
(17/313)
5,4
Hà Giang
(1110/16.412)
6,7
Phú Thọ
(33/750)
4,4
Hoà Bình
120 bệnh nhân
Không rõ
Hà Nam
(49/1487)
3,3
Nam Định
(381/3025)
12,6
Viện Lão Khoa QG
(208/1245)
16,7
Thanh Nhàn
(186/1900)
9,7

Cả nghiên cứu
(2.643/54.500)
4,8 %
Biến cố chính: bệnh mạch vành và TBMN
Nhận xét:
Bảng 3.8, kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân THA xuất hiện những biến chứng
của bệnh như TBMN, NMCT, cơn đau thắt ngực phải nhập viện điều trị trung
bình là 4,8 % (2.643/54.500); đơn vị xuất hiện biến chứng cao nhất là 16,7 %,
thấp nhất là 2,3 %.





17

3.3. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ,các biến chứng tim mạch của bệnh
bệnh nhân THA tại các đơn vị nghiên cứu
Bảng 3.11. Kết qủa Bệnh viện Đ.Khoa tỉnh Bắc Giang.(Ths.Từ Quốc Hiệu)

Biến chứng và các yếu tố nguy cơ
n=1.542
Tỷ lệ %
Hút thuốc lá hoặc thuốc lào
401
26,0
Uống nhiều rượu, bia
189
12,3
Đái tháo đường

57
3,7
Rối loạn lipid máu
461
29,9
Tăng acid uric, gut
115
7,5
TBMN
133
8,6



Bảng 3.12. Kết qủa 10 Bệnh viện huyện tỉnh B.Giang.(Ths.Từ Quốc Hiệu)

Biến chứng và các yếu tố nguy cơ
n=20.525
Tỷ lệ %
Hút thuốc lá hoặc thuốc lào
3.804
18,5
Uống nhiều rượu, bia
4.121
20,1
Đái tháo đường
3.948
19,2
Rối loạn lipid máu
4.256

20,7











18


Bảng 3.11. Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Hà Giang . (Ths. Hoàng Duy Hoà)

Biến chứng và các yếu tố nguy cơ
n=16.412
Tỷ lệ %
Tai biến mạch não
209
1.3
Bệnh mạch vành (đã can thiệp hoặc chưa)
754
4,6
Suy tim ( theo NYHA)
147
0,9
Biến chứng thận (có protein niệu hoặc tăng

creatinin máu)
1.706
10.4
Đái tháo đường
428
2,6
Rối loạn lipid máu
5.169
31,5
Thừa cân, béo phì
1.493
9,1
Hút thuốc
2.904
17,7
Uống nhiều rượu, bia
4.185
25,5


Bảng 3.12. Kết qủa Bệnh viện Bạch Mai. (BS. Đồng Văn Thành)
Yếu tố nguy cơ
n= 5.350
Tỷ lệ %
Rối loạn chuyển hoá lipid
3.857
72,1
Suy vành (đã và chưa can thiệp)
1.262
23,6

ĐT Đ
877
16,4
Thừa cân, béo phì ( BMI > 23)
797
14,9
Tăng acid uric, gut
733
13,7
TBMN
611
11,4
Tổn thương thận (protein niệu; tăng
creatinin máu)
1.209
22,6
Uống rượu, bia
647
12,1
Hút thuốc lá hoặc thuốc lào
497
9,3

19


Bảng 3.13. Bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội – (Ths.Phạm Tuyết Trinh)

Biến chứng và các yếu tố nguy cơ
n=1.900

Tỷ lệ%
Tai biến mạch não
230
12,1
Bệnh mạch vành(đã can thiệp hoặc chưa)
311
16,4
Suy tim(theo NYHA)
43
2,3
Biến chứng thận(có protein niệu hoặc tăng
creatinin)
283
14,9
Đái tháo đường
184
9,7
Rối loạn lipid máu
780
42,1
Thừa cân béo phì
201
10,6
Hút thuốc
325
17,1
Uống nhiều rượu bia
404
21,3

Bảng 3.14. Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Nam Định – (Nguyễn Tấn Phong)

Biến chứng và các yếu tố nguy cơ
n=3.025
Tỷ lệ%
Tai biến mạch não
60
1,6
Bệnh mạch vành (đã can thiệp hoặc chưa)
321
8,4
Suy tim ( Theo NYHA )
240
6,3
Biến chứng thận ( có protein niệu hoặc tăng
creatinin máu)
82
2,2
Đái tháo đường
5
1,0
Rối loạn lipid máu
1.578
41,5
Thừa cân, béo phì
408
10,7
Hút thuốc
68

17,9
Uống nhiều rượu, bia
253
6,7

20



Bảng 3.15. Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Hà Nam – (Trương Thị Phương Lan)

Biến chứng và các yếu tố nguy cơ
n=1.487
Tỷ lệ %
Tai biến mạch não
32
2,2
Bệnh mạch vành (đã can thiệp hoặc chưa)
7
0,5
Suy tim ( theo NYHA)
10
0,7
Biến chứng thận (protein niệu hoặc tăng
creatinin máu)
5
0,3
Đái tháo đường
87
5,9

Rối loạn lipid máu
186
12,5
Thừa cân, béo phì
267
17,9
Hút thuốc
256
17,2
Uống nhiều rượu, bia
162
10,9

Bảng 3.16. Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Điện Biên – (Lê Văn Thanh)

Biến chứng và các yếu tố nguy cơ
n=1.260
Tỷ lệ%
Tai biến mạch não
32
2,5
Bệnh mạch vành(đã can thiệp hoặc chưa)
134
11,0
Suy tim(theo NYHA)
64
5,0
Biến chứng thận(có protein niệu hoặc tăng
creatinin)
27

2,1
Đái tháo đường
215
1,7
Rối loạn lipid máu
138
11,2
Thừa cân béo phì
265
21,0
Hút thuốc
184
14,6
Uống nhiều rượu bia
218
17,3


21


Bảng 3.17. Bệnh viện Lão Khoa Quốc Gia – (Ths. Nguyễn Trung Anh)

Biến chứng và các yếu tố nguy cơ
n=1.245
Tỷ lệ%
Tai biến mạch não
12
0,9
Bệnh mạch vành(đã can thiệp hoặc chưa)

245
19,6
Suy tim(theo NYHA)
38
3,0
Biến chứng thận(có protein niệu hoặc tăng
creatinin)
300
24,1
Đái tháo đường
570
45,7
Rối loạn lipid máu
643
51,6
Thừa cân béo phì
31
2,5
Hút thuốc
243
19,5
Uống nhiều rượu bia
30
2,4



Bảng 3.18. Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Yên Bái – (Nguyễn Thị Hường)

Biến chứng và các yếu tố nguy cơ

n=313
Tỷ lệ %
Tai biến mạch não
5
0.25
Bệnh mạch vành (đã can thiệp hoặc chưa)
12
4,6
Suy tim ( theo NYHA)
13
3,7
Biến chứng thận (có protein niệu hoặc tăng
creatinin máu)
4
17.4
Đái tháo đường
4
2,0
Rối loạn lipid máu
13
25,5
Thừa cân, béo phì
60
19,1
Hút thuốc
52
16,6
Uống nhiều rượu, bia
86
27,4

22

Bảng 3.19. So sánh đặc điểm bệnh nhân THA kèm YTNC giữa các bệnh
viện
BC và
YTNC
BM
(%)
BG
(%)
HG
(%)
LK
(%)
YB
(%)
ĐB
(%)
HN
(%)
NĐ
(%)
TN
(%)
TBMN
11,4
8,6
31,5
0,9

0.25
2,5
2,2
1,6
12,1
SV
23,6

4,6
19,6
4,6
11,0
0,5
8,4
16,4
ST



3,0
3,7
5,0
0,7
6,3
2,3
Thận
22,6
19,2
2,6
24,1

17.4
2,1
0,3
2,2
14,9
ĐTĐ
16,4
3,7
1.3
45,7
2,0
1,7
5,9
1,0
9,7
RLLP
72,1
29,9
10.4
51,6
25,5
11,2
12,5
41,5
42,1
TC,BP
14,9


2,5

19,1
21,0
17,9
10,7
10,6
Hút
thuốc
9,3
26,0
25,5
19,5
16,6
14,6
17,2
17,9
17,1
Uống
rượu
12,1
12,3
17,7
2,4
27,4
17,3
10,9
6,7
21,3
n
5.350
22.067

16.412
1.245
313
1.260
1.487
3.025
1.900
RLLP: Rối loạn lipid ; YTNC: yếu tố nguy cơ; BM: Bạch Mai; BG: Bắc Giang;YB: Yên bái
HG: Hà Giang;LK: bệnh viện Lão Khoa; ĐB: Điện Biên; HN: Hà Nam; NĐ: Nam Định; TN: Thanh Nhàn

Nhận xét:
Bảng 3.19, kết quả cho thấy đặc điểm các yếu tố nguy cơ và các biến chứng
tim mạch của bệnh nhân THA của BVBM, BVLK nhiều hơn các đơn vị khác,
Tuy nhiên các thói quen trong sinh hoạt như hút thuốc và uống nhiều rươụ tại
các đơn vị tuyến tỉnh lại cao hơn.







23
4. BÀN LUẬN
4.1. THA, bệnh phối hợp và các yếu tố nguy cơ
Bảng 3.4 cho thấy trong số trong số 54.500 bệnh nhân THA được quản
lý và điều trị cho thấy tỷ lệ bệnh nhân THA kèm rối loạn chuyển hoá lipid
chiếm 29,2 %, bị tiểu đường 11,2 %, thừa cân và béo phì 7,9 %, tổn thương
thận 7,7 %, tăng acide uric máu 5,7 %, bệnh nhân đã bị TBMN (xuất huyết não
và nhũn não) 5,1 %, có bệnh mạch vành (đã hoặc chưa can thiệp) chiếm 9,8 %.

Tuy nhiên, đặc điểm bệnh nhân THA được quản lý, điều trị tại Bệnh
viện Bạch Mai và BV Lão Khoa cho thấy có nhiều yếu tố nguy cơ và biến
chứng của bệnh nhiều hơn các bệnh viện tuyến dưới như rối loạn chuyển hoá
lipid máu chiếm 72,1 %, ĐTĐ 16,4 % (BV Lão Khoa tỷ lệ này là 45,7 %), tổn
thương thận 22,6% (BV Lão Khoa tỷ lệ này là 24,1 %); đặc biệt có 11,4%
bệnh nhân bị TBMN (xuất huyết não và nhũn não) và 23,6 % có bệnh mạch
vành (đã hoặc chưa can thiệp). Điều đó nói lên đặc điểm bệnh nhân THA ở
tuyến trên (BVBM) có nhiều yếu tố nguy cơ, bệnh nhân đã có nhiều biến
chứng và tổn thương cơ quan đích nhiều hơn. Nhưng ngược lại các yếu tố về
thói quen trong sinh hoạt như hút thuốc và uống rượu, bia lại thấp hơn đặc
điểm bệnh nhân THA ở tuyến dưói (từ bảng 3.11 đến 3.19).
Theo Nguyễn Thị Dung (1998), nghiên cứu trên 1.160 bệnh nhân THA
tháy rằng tỷ lệ rối loạn lipid máu chiếm 75,76% trong đó (tăng Cholesterol
toàn phần 45,02 %, tăng LDL 14,64%, tăng Triglyxerit 36,52% và giảm HDL
37,79%); Tỷ lệ bệnh nhân bị ĐTĐ là 14,46% [2]. Huỳnh Văn Minh và CS
(1998) trên 64 bệnh nhân THA tiên phát thấy rằng tỷ lệ rối loạn lipid máu
chiếm 46,2%. Phạm Tử Dương tỷ lệ tăng Cholesterol toàn phần 52,9 %, tăng
Triglyxerit 41,9%; béo phì 16,9 % và bệnh nhân bị ĐTĐ là 2,3%.
Nhiều bằng chứng dịch tễ học từ lâu đã cho thấy tương quan giữa
cholessterol máu cao và nguy cơ mắc bệnh mạch vành. Các thử nghiệm lâm
sàng đã chứng minh giảm mức LDL – C có thể làm giảm đáng kể tần suất biến

24
cố mạch vành và cải thiện tử vong chung. Phân tích tổng hợp 35 thử nghiệm
giảm lipid máu cho thấy tỷ lệ các biến cố mạch vành giảm tương ứng với mức
giảm cholessterol. Các nghiên cứu này cho thấy cứ giảm 10 mức cholessterol
trong máu tương ứng với giảm 13 % tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành và 10 %
tỷ lệ tử vong chung [8,9]. Nghiên cứu Framingham Heart Study phát triển một
bảng tính dự đoán nguy cơ xuất hiện bệnh tim mạch hoặc đột quị trong 5 năm
và 10 năm dựa vào các số liệu dịch tễ học. Dự đoán nguy cơ tim mạch dựa trên

các yếu tố sau: tuổi, giới, cholessterol toàn phần, HDL – cholessterol, huyết áp
tâm thu, hút thuốc lá, đái tháo đường và bằng chứng dày thất trái trên điện tim.
Dự báo nguy cơ tim mạch qua 10 năm được xếp từ 1- 42%, từ đó đề xuất kế
hoạch kiểm soát các yếu tố nguy cơ theo từng mức độ nguy cơ [9]. Theo
WHO/ISH -2003, nếu mức độ THA càng cao và càng có nhiều yếu tố nguy cơ phối
hợp thì nguy cơ bệnh tim mạch nặng trong vòng 10 năm là rất lớn [8].
4. 2. Hiệu qủa của mô hình quản lý và điều trị bệnh tăng huyết áp
Bảng 3.5 cho thấy, 54.500 bệnh nhân THA được quản lý và điều trị thì
có 85,1 % số bệnh nhân được quản lý tốt, còn 14,9 % (8120/54.500) số bệnh
nhân chưa quản lý tốt. Tỷ lệ quản lý tốt cao nhất đạt 100% (Lê Văn Thanh),
thấp nhất là 79,7 % (Nguyễn Tấn Phong), trong số 14,9 % bệnh nhân chưa
quản lý tốt, thì nguyên nhân chủ yếu vẫn là bệnh nhân bị THA chưa có nhận
thức tốt về bệnh. Bảng 3.6 cho thấy trong cả nghiên cứu có 14,9 %
(8.120/54.500) bệnh nhân chưa quản lý được tốt, có tới 59,5 % là do chưa nhận
thức được về bệnh tăng huyết áp, tưởng bệnh đã khỏi chiếm , điều trị nơi
khác chiếm 17,1 %, điều kiện khó khăn 13,7 % và đặc biệt những lý do khách
quan khác (thủ tục chuyển viện chưa thuận lợi, mô hình quản lý còn nhiều thủ
tục, đi lại khó khăn ) chiếm 9,7 %.
Kết quả quản lý của chúng tôi cũng tương tự kết quả của dự án Phòng,
chống tăng huyết áp (THA) quốc gia triển khai trong giai đoạn năm 2009-2010
cho thấy, dự án đã tổ chức nhiều hoạt động tuyên truyền trong cộng đồng, trên

25
các phương tiện thông tin đại chúng, nói chuyện chuyên đề, phát tờ rơi hướng
dẫn cách phòng, chống bệnh THA, mở 18 lớp tập huấn cho 1.450 lượt cán bộ y
tế tuyến dưới để nâng cao năng lực khám, chẩn đoán và điều trị bệnh THA. Dự
án đã phối hợp với Cục Quản lý khám chữa bệnh soạn thảo ban hành: phác đồ
điều trị và quản lý THA, hướng dẫn khám sàng lọc và phát hiện sớm bệnh
THA nhằm trang bị những kiến thức thiết yếu trong khám, chẩn đoán và điều
trị các trường hợp THA cho cán bộ y tế các địa phương. Dự án hiện đã quản lý

được 56.879 người, chiếm gần 80% số người bị THA trong số đối tượng điều
tra (điều tra của Viện Tim mạch - 2008, tỷ lệ THA chiếm 25,1%).
Trong số 85,1 % bệnh nhân quản lý tốt thì có 66,8 % số bệnh nhân đạt
được huyết áp mục tiêu, vẫn còn 33,2 % (18.094/54.500) số bệnh nhân THA
chưa đạt huyết áp mục tiêu. Vì đa số bệnh nhân không chỉ có THA đơn thuần
mà thường có kèm một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp cùng một
lúc như tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, biến chứng thận và đặc biệt là
những bệnh nhân này thường kém tuân thủ điều trị như ngừng thuốc một vài
ngày sau đó mới tái khám, bệnh nhân tái khám không đúng hẹn, điều trị không
đều như 22,3 % số bệnh nhân THA chưa tuân thủ điều trị, 17,6 % số bệnh
nhân có THA kháng trị, 17,3 % có ĐTĐ, 11,3 % kèm hội chứng chuyển hoá,
9,1 % có thừa cân, béo phì, 9,9 % có biến chứng thận và số bệnh nhân có các
bệnh khác phối hợp chiếm tới 6,2 % (bảng 3.9).
Với 22.607 bệnh nhân của tỉnh Bắc Giang cho kết quả tốt như tỷ lệ quản
lý đạt 86,1 %; trong số bệnh nhân được quản lý tốt thì tỷ lệ đạt huyết áp mục
tiêu cũng khá cao 74,5 % và đã triển khai mô hình này không chỉ thành công
tại bệnh viện Đa Khoa tỉnh mà đã nhân rộng mô hình ra trên 10 huyện và trên
10 xã trong tỉnh đạt kết quả rất tốt. Đạt được kết quả này là do đơn vị của tỉnh
Bắc Giang đã thực hiện theo đúng protocol về mô hình quản lý, điều trị bệnh
THA của bệnh viện Bạch Mai đã xây dựng trên cơ sở Hội Tim mạch Quốc
Gia Việt nam khuyến cáo phù hợp với điều kiện của Việt Nam như: các đối