đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh gout

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Gút, còn gọi là thống phong, là một loại bệnh khớp do rối loạn
chuyển hóa purin dẫn đến tăng quá độ acid uric trong máu làm ứ đọng tinh thể
monosodium urate tại khớp và các mô khác trong cơ thể khi cơ thể thừa quá
nhiều chất đạm. Biểu hiện lâm sàng thường là hội chứng viêm một hoặc nhiều
khớp cấp tính, tái diễn gây ra những cơn đau dữ dội và một số biến chứng ở
cơ quan khác gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe, chất lượng cuộc
sống và lao động của bệnh nhân [23], [32].
Ở Châu âu, bệnh chiếm khoảng 0,02 – 0,2 % dân số, gặp chủ yếu ở nam
giới, tuổi trung niên, có tính chất gia đình [1], [14]. Một nghiên cứu gần đây
của Mỹ cho thấy bệnh Gút đã tăng gần gấp đôi trong 2 thập kỷ qua và có liên
quan với sự gia tăng số người béo phì. Bệnh Gút ảnh hưởng đến khoảng
600.000 người ở Anh và số người mắc bệnh này ngày càng tăng trong những
năm gần đây. Tuy nhiên, các cuộc thăm dò mới đây cho thấy chỉ có gần 2% số
người ở “xứ sương mù” được hỏi nói rằng họ có biết chút ít về căn bệnh này.
Gút, vốn được coi là “bệnh của nhà giàu”, song hiện nay đang ngày
càng phổ biến ở nước ta. Tại khoa khớp bệnh viện Bạch Mai, bệnh Gút chiếm
1,5% các bệnh về khớp, đa số xảy ra ở nam giới [1]. Tuy nhiên các công trình
nghiên cứu về bệnh Gút còn hạn hẹp do đó chưa phản ánh hết thực trạng bệnh
hiện nay. Trong tình trạng phát triển kinh tế xã hội ngày càng tốt, chế độ dinh
dưỡng thừa đối với một số nhóm người tăng lên là yếu tố nguy cơ làm tỉ lệ
bệnh Gút ngày càng gia tăng và trở nên phổ biến hơn [8]. Mặc dù bệnh Gút đã
được chú ý nhưng việc chẩn đoán và điều trị vẫn còn chậm hoặc nhầm với
viêm khớp dạng thấp nên thái độ xử trí chưa hợp lý [2], [13].
Việc phát hiện bệnh sớm để đưa ra phương pháp điều trị đúng đắn và
có hướng dự phòng tích cực cần được đặt ra. Nhận thấy nhu cầu thực tiễn cần
1
thiết nói trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng bệnh Gout” trên cơ sở nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng của bệnh Gút tại bệnh viện Trung Ương Huế với mục tiêu :
1. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm khớp

do Gút.
2. Khảo sát một số yếu tố thuận lợi của bệnh Gút, từ đó có hướng dự
phòng.


2
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ CỦA BỆNH
Vào thời Trung cổ người ta tin rằng cơ thể con người có 4 loại dịch thể
ở trong trạng thái cân bằng giữ cho sức khỏe được ổn định. Khi xảy ra sự quá
thừa một trong 4 loại dịch trên tại khớp sẽ dẫn đến đau và viêm. Vì thế thuật
ngữ bệnh Gút bắt nguồn từ tiếng Latin “gutta” nghĩa là Giọt [28].
Những bằng chứng về bệnh Gút đã được tìm thấy ở những bộ xương
của xác ướp ở Ai Cập vào khoảng hơn 4000 năm trước đây [6], [14].
Bệnh thống phong ngón bàn chân cái ( podagra) được ghi nhận bởi
Hippocrat vào thế kỷ thứ 5 trước Công nguyên, ám chỉ một bệnh không thể đi
được ( the unwalkable disease ) nhưng mãi đến năm 1683, cơn Gút cấp mới
được mô tả đầu tiên bởi một bác sĩ người Anh nổi tiếng Thomas Sydenham,
viết về chính bản thân ông [23].
Năm 1776 Scheele đã tìm thấy acid uric ở trong sỏi đường tiết niệu.
Năm 1797 Wollaston đã xác định các hạt Tôphi từ vành tai của các bệnh
nhân. Năm 1854 Garrod đã chứng minh được rằng ở bệnh nhân bệnh Gút có
sự gia tăng nồng độ acid uric trong máu. Năm 1913 Folin và Denis đã tìm ra
phương pháp định lượng acid uric. Năm 1961 Mc Carty và Hollander đã
khám phá các tinh thể urat có trong dịch khớp ở những bệnh nhân bị bệnh Gút
[10], [26].
Về phương diện điều trị, vào đầu thế kỷ XIX Colchicin đã được phát
hiện. Năm 1951 Gotmanel thấy sau vài tháng dùng Probenecide, sự phát triển
các hạt Tôphi có giảm, các triệu chứng bệnh khớp do Gút cũng giảm dần và

biến mất. Hơn một thập kỷ sau, Nivet đã phát hiện ra tác dụng làm hạ acid
uric máu của Sulfipyrazon và Benziodarone. Đến nay việc điều trị ngày càng
hoàn thiện hơn, và người ta hy vọng trong tương lai sẽ tìm ra phương pháp
điều trị gen để cải thiện tiên lượng của bệnh Gút [10].
3
1.2. ĐỊNH NGHĨA VÀ DỊCH TỄ HỌC
1.2.1. Định nghĩa
Gút là một bệnh chuyển hóa, đặc trưng bởi những đợt viêm khớp cấp
tái phát và lắng đọng natri urat trong các mô, gây ra do tăng acid uric trong
máu.[3], [9], [31].
1.2.2. Dịch tễ học
Có nhiều nghiên cứu về bệnh trên những đối tượng nghiên cứu ở những
nhóm tuổi khác nhau và ở những chủng tộc khác nhau. Nhìn chung các kết quả
đều cho thấy Gút thường gặp ở những người có mức sống cao, gặp chủ yếu ở
nam giới (95%), tuổi trung niên (30 – 40 tuổi), sau 60 tuổi nam nữ mắc bệnh
ngang nhau, một số trường hợp có tính chất gia đình. [1], [3], [5], [10].
Ở các nước Châu Âu, chiếm khoảng 0,02 – 0,2 % dân số, tỉ lệ tăng theo
tuổi [1], [13].
Một nghiên cứu gần đây của Mỹ cho thấy bệnh Gút đã tăng gần gấp đôi
trong 2 thập kỷ qua, khoảng 2 triệu người, với tỉ lệ 0,7% trong nam giới, và
0,1% trong nữ giới, và có liên quan với sự gia tăng số người béo phì [27].
Ở Việt Nam xuất hiện ngày càng nhiều, thường gặp sau 40 tuổi, hầu hết
là nam giới.
Những năm gần đây, bệnh đã được chú ý chẩn đoán và điều trị, qua
nhận xét trên 59 bệnh nhân ở Bệnh viện Bạch Mai và Viện quân y 108, Đặng
Ngọc Trúc và cộng sự thấy bệnh Gút chiếm 1,5% các bệnh về khớp, nam
chiếm 94%, tuổi trung niên (trên 30), phần lớn không được chẩn đoán sớm
nên có nhiều biến chứng nặng (nổi u cục, suy thận) [1].
Theo nghiên cứu của Tạ Diệu Yên và cộng sự (2001) thì bệnh mắc chủ
yếu ở nam giới chiếm 99,3 % và tuổi mắc là > 40 tuổi (chiếm 88,2%) [26].

4
1.3. NGUỒN GỐC VÀ CHUYỂN HOÁ ACID URIC
Sinh tổng hợp mới Các acid Nucleic
Nucleotides
Thu
hồi Nucleosides Thức ăn
Bases
Purin Pyrimidin
Hypoxanthine
Xanthine oxidase
Xanthine
Xanthine oxidase
Uric Acid

Nước tiểu Ruột
Sơ đồ 1.1. Chuyển hóa acid uric
Trong cơ thể lượng acid uric đến từ 3 nguồn sau :
- Dị hóa các nucleoprotein từ thức ăn.
- Chuyển hóa nucleoprotein từ tế bào chết.
- Tổng hợp nội sinh và chuyển hóa purin trong cơ thể.
5
Trong 3 nguồn trên thì nguồn tổng hợp là nguồn chính của acid uric.
Kết quả chuyển hóa
Tái hấp thu bài tiết tái hấp thu
100% 0 – 2 % 50% bài tiết
8 – 12%

Cầu thận ống lượn gần
Sơ đồ1.2. Thải trừ acid uric qua thận
Trong huyết tương : phần lớn acid uric hiện diện dưới dạng urat tự do.

Một lượng nhỏ (# 5mg/l) gắn với albumine và chủ yếu là α1 & 2 globuline
[7], [18].
Thải trừ qua đường tiểu : Thải qua đường tiểu bình thường khoảng 300
– 600 mg/24 giờ (# 75%). Về lý thuyết, độ thanh thải acid uric từ 4 – 15
ml/phút, nhưng trong thực tế bằng khoảng 10% độ thanh thải creatinine [7],
[32].
Phân hủy acid uric : không xảy ra trong các mô tuy nhiên điều này xảy
ra trong ruột, được thực hiện bởi các vi khuẩn có chứa men uricase [21], [40].
1.4. TĂNG ACID URIC MÁU
Acid uric máu theo hằng số của người Việt Nam là 45 ± 10mg/l (208 -
327µmol/l). Khi nồng độ > 70 mg/l (> 416 µmol/l) thì được gọi là tăng acid
uric máu [14], [15].
Một số tác giả cho rằng: Acid uric máu được gọi là cao nếu vượt quá
420 µmol/l đối với nam và 360 µmol/l đối với nữ [7].
Khoảng 5 – 12% dân số có acid uric máu tăng. Trị số này chịu ảnh
hưởng của nhiều yếu tố:
6
Giới : Acid uric máu ở nam giới cao hơn nữ giới [13], [43].
Tuổi : Acid uric máu trẻ em thấp hơn người lớn (190 – 240 µmol/l), bắt
đầu tăng lên từ tuổi dậy thì cho đến khi trưởng thành và giữ vững ở đàn ông
nhưng tiếp tục tăng ở phụ nữ sau mãn kinh [26].
Thể trọng : Có sự liên quan rõ ràng giữa acid uric máu và thể trọng
[36].
Chủng tộc và gia đình : tăng acid uric máu thường có đặc tính gia đình
và thường hơn trong một số chủng tộc ví dụ Polynesia và người Philippines
sống ở Mỹ [25], [26].
1.5. CƠ CHẾ TĂNG ACID URIC MÁU
- Tăng sản xuất acid uric: Tăng tổng hợp purin mới, tăng dị hóa
nucleoprotein từ tế bào và từ thức ăn.
- Giảm thải qua thận: Giảm độ lọc cầu thận, giảm bài tiết ở ống thận,

đôi khi giảm phân hủy acid uric do vi khuẩn tại ruột.
- Cả 2 cơ chế trên phối hợp.
1.6. BỆNH NGUYÊN GÂY TĂNG ACID URIC MÁU
Nguyên phát: > 95 % trường hợp Gút.
Thứ phát : < 5% các trường hợp Gút. Thường gặp ở nữ nhiều hơn nam.
Bảng 1.1. Nguyên nhân gây tăng acid uric máu [7]
TĂNG SẢN XUẤT ACID URIC
Nguyên phát vô căn
Thiếu hụt HPRT
Tăng tổng hợp PRPP
Tan máu
Bệnh tăng sinh
Lympho
Bệnh tăng sinh tủy
Chứng tăng hồng cầu
Vẩy nến
Bệnh Paget
Bệnh Glycogenosis
III, V, VII
Dập cơ
Hoạt động thể lực
Rượu
Ăn nhiều purin
7
GIẢM THẢI ACID URIC
Nguyên phát vô căn
Suy thận
Thận đa nang
Đái tháo nhạt
Tăng huyết áp

Nhiễm toan lactid,
ceton
Nhiễm độc berili
Sarcoidosis
Nhiễm độc chì
Cường cận giáp
Suy giáp
Nhiễm độc thai nghén
Hội chứng Down
Dùng thuốc:
Salycilate < 2g/ngày
Lợi tiểu
Rượu
Levodopa
Ethambutol
Pyrazynamid
Cyclosporine
CƠ CHẾ PHỐI HỢP
Thiếu hụt Glucose-6-
phosphatase
Thiếu hụt Fructose-1-
phosphate aldolase
Rượu
Béo phì
Shock
1.7. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA TĂNG ACID URIC MÁU
Khi nồng độ acid uric tăng cao trong máu sẽ gây lắng đọng urat tại
khớp và gây ra bệnh Gút. Ngoài ra urat còn lắng đọng tại các cơ quan khác
trong cơ thể và gây bệnh tại cơ quan tương ứng như sỏi thận, suy thận, viêm
tim [31].

Trong phạm vi đề tài, chúng tôi chỉ tiến hành tìm hiểu về bệnh Gút.
1.8. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BỆNH GÚT
Từ khi bị tăng acid uric máu đến cơn Gút đầu tiên thường phải qua 20-
30 năm và người ta đã thấy 10-40 % số bệnh nhân Gút có cơn đau quặn thận
cả trước khi viêm khớp [14], [15].
Khi acid uric máu tăng cao, các dịch đều bão hòa natri urat và sẽ xảy ra
hiện tượng lắng đọng urat ở một số tổ chức đặc biệt là màng hoạt dịch khớp,
sụn xương, gan, tổ chức dưới da, nhu mô thận và đài bể thận
8
Ở khớp, tăng acid uric máu lâu ngày dẫn đến hình thành các Tôphi vi thể
trong các tế bào phủ màng hoạt dịch, làm lắng đọng urat ở sụn, proteoglycan là
những bộ phận có ái tính rất cao đối với acid uric, các vi tinh thể acid uric có
thể xuất hiện ở trong dịch khớp và khi đạt được một lượng nhất định thì sẽ gây
nên viêm khớp và là biểu hiện của cơn Gút cấp tính [30].
Thật ra, bất cứ yếu tố nào gây tăng hoặc giảm đột ngột mức acid uric
huyết thanh cũng đều có thể thúc đẩy cơn Gút cấp, nhất là những yếu tố gây
giảm nhanh. Theo giả thuyết, tăng đột ngột nồng độ acid uric có thể gây hình
thành các tinh thể mới, còn giảm nồng độ acid uric ngoại bào và huyết thanh
có thể dẫn đến tan và di chuyển một phần các tinh thể đã hình thành trước đó
[7], [21].
Trong bệnh Gút, tại khớp sẽ xảy ra một loạt phản ứng: Các bạch cầu
đến thực bào làm giải phóng các lysozym, các chất này gây nên viêm, các vi
tinh thể còn hoạt hóa các yếu tố Hageman dẫn đến hình thành Kallikrein và
kinin có vai trò gây viêm khớp; hoạt hóa bổ thể và plasminogen, dẫn đến hình
thành các sản phẩm cuối cùng có vai trò trong viêm khớp [15].
1.9. LÂM SÀNG CỦA BỆNH GÚT
Cơn Gút cấp tính đầu tiên thường xuất hiện ở lứa tuổi 35-55, ít khi
trước 25 hoặc sau 65 tuổi. Ở nữ ít xảy ra trước tuổi mãn kinh, ở nam mắc ở
tuổi càng trẻ thì bệnh càng nặng [15].
Điều kiện thuận lợi: Nhiều khi không rõ nhưng có thể xảy ra sau bữa ăn

nhiều thịt rượu, sau cảm xúc mạnh, sau chấn thương kể cả vi chấn thương (đi
giày chật), sau nhiễm khuẩn, dùng thuốc lợi tiểu như thiazid, tinh chất gan,
steroid, vitamin B12
1.9.1. Thể Gút cấp tính
Xuất hiện đột ngột ban đêm, bệnh nhân thức dậy vì đau khớp, thường là
khớp bàn ngón chân cái (60-70%):
+Đau dữ dội và ngày càng tăng, va chạm nhẹ cũng rất đau.
9
+Khớp sưng to đỏ phù nề, căng bóng, nóng, xung huyết trong khi các
khớp khác bình thường.
+Toàn thân: sốt nhẹ, mệt mỏi, lo lắng, mắt nổi tia đỏ, khát nước nhiều,
nhưng đái ít và đỏ, đại tiện táo.
+Đợt viêm kéo dài từ 1-2 tuần (trung bình là 5 ngày), đêm đau nhiều
hơn ngày, viêm nhẹ dần, đau giảm, da tím dần hơi ướt; ngứa nhẹ rồi bong vảy
và khỏi hẳn, không để lại dấu vết gì ở ngón chân. Bệnh có thể tái phát vài lần
trong một năm (vào mùa xuân hoặc mùa thu).
Thay đổi theo thứ tự: bàn chân, cổ chân, gối, bàn tay, khuỷu, hiếm thấy
ở khớp háng, vai, cột sống. Lúc đầu chỉ bị một khớp sau đó có thể bị nhiều
khớp. Ngoài ra túi thanh dịch, gân, bao cũng có thể bị [1], [2].
1.9.2 Thể Gút mạn tính
Gút mạn tính biểu hiện bằng dấu hiệu nổi các u cục (Tôphi) và viêm đa
khớp mạn tính, do đó còn được gọi là “Gút lắng đọng”. Gút mạn tính có thể
tiếp theo Gút cấp tính, nhưng phần lớn bắt đầu từ từ tăng dần không qua các
đợt cấp.
A.Triệu chứng lâm sàng ở khớp:
1. Nổi u cục (Tôphi) :
Là hiện tượng lắng đọng urat ở xung quanh khớp, ở màng hoạt dịch,
đầu xương, sụn
Hạt Tôphi được tìm thấy ở khoảng 20% bệnh nhân. Thường xuất hiện
chậm, hàng chục năm sau cơn Gút đầu tiên, khi đã xuất hiện thì dễ tăng số

lượng và có thể gây loét.
Vị trí: hay thấy trên sụn vành tai rồi đến khuỷu tay, ngón chân cái, gót
chân, mu bàn chân, gân Achille. Không bao giờ thấy ở khớp háng, vai và cột
sống.
Tính chất: kích thước to nhỏ không đồng đều, từ vài milimet đến nhiều
centimet đường kính, lồi lõm, hơi chắc hoặc mềm, không di động do dính vào
10
nền xương bên dưới, không đối xứng, da căng bóng, phía dưới thấy cặn trắng
như phấn, đôi khi da bị loét, chảy nước vàng và chất trắng như phấn. Sờ nắn
không đau, di động ít, nhưng làm hạn chế cử động của khớp lớn [1], [12].
2. Viêm đa khớp:
Các khớp nhỏ và vừa bị viêm là bàn ngón chân và tay, đốt ngón gần,
gối , khuỷu; biểu hiện viêm thường nhẹ, không đau nhiều, diễn biến khá
chậm. Các khớp háng, vai, cột sống thường không bị tổn thương [1], [2].
B. Biểu hiện ngoài khớp:
1. Thận:
- Lắng đọng rải rác ở nhu mô thận: không thể hiện triệu chứng gì, chỉ
phát hiện qua giải phẫu bệnh, lâu dài có thể dẫn đến suy thận mãn tính [44].
- Lắng đọng ồ ạt ở ống thận gây tình trạng suy thận cấp; thường xuất
hiện sau khi sử dụng corticoid liều cao kéo dài [25].
- Gây sỏi đường tiết niệu: sỏi acid uric ít cản quang, chụp X quang
thường khó thấy, phát hiện bằng siêu âm hoặc chụp thận sau tiêm thuốc cản
quang (UIV) sỏi thận dẫn đến viêm nhiễm, suy thận [1].
2. Urat có thể lắng đọng ở một số cơ quan ngoài khớp như: [1], [31].
- Gân, túi thanh dịch, có thể gây đứt gân hoặc chèn ép thần kinh (hội
chứng đường hầm).
- Ngoài da và móng tay chân: thành từng vùng và mảng dễ lầm với
bệnh ngoài da khác (vẩy nến, nấm).
- Tim: urat có thể lắng đọng ở màng ngoài tim, cơ tim, có khi cả van
tim (rất hiếm).

1.10. CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH GÚT
Công thức máu: Bình thường hoặc tăng (>10.000/mm
3
) trong giai đoạn
cấp.
Tốc độ lắng máu tăng.
Định lượng acid uric máu tăng >70 mg/l ( 416,5µmol/l ).
11
Ure, creatinine máu bình thường hoặc tăng.
Glucose máu lúc đói bình thường hoặc tăng.
Bilan lipid: có cholesterol bình thường hoặc tăng, triglycerid bình
thường hoặc tăng.
Dịch khớp: có biểu hiện viêm rõ rệt (lượng mucin giảm, bạch cầu tăng
nhiều). Đặc biệt thấy những tinh thể urat monosodic nằm trong hoặc ngoài tế
bào: tinh thể hình que, hai đầu nhọn, lưỡng triết quang (qua hiển vi đối pha),
dài bằng hoặc hơn kích thước của bạch cầu, cần phân biệt với tinh thể
pyrophosphat Ca rất ngắn và hai đầu vuông cạnh [1].
Siêu âm bụng có thể thấy sỏi ở đường tiết niệu hoặc các bệnh lý khác ở
đường tiết niệu.
X quang: thường không có giá trị chẩn đoán. Giai đoạn sớm, hình ảnh
X quang thường là bình thường. Giai đoạn sau có thể thấy khuyết xương hình
hốc ở các đầu xương, khe khớp hẹp. Nếu bệnh tiến triển lâu có thể thấy những
hình ảnh thoái hóa thứ phát ( hình gai xương ) [1], [23], [39].
1.11. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
1. Tiêu chuẩn Rome 1963 [14], [15].
- Acid uric máu > 70 mg/l (416,5µmol/l )
- Có hạt Tôphi.
- Có tinh thể natri urat trong dịch khớp hay lắng đọng urat trong các tổ
chức khi soi kính hiển vi hay kiểm tra hóa học.
- Tiền sử có viêm khớp rõ, ít nhất lúc khởi đầu bệnh, viêm khớp xuất

hiện đột ngột, đau dữ dội và khỏi hoàn toàn sau 1-2 tuần.
Chỉ cần có hai tiêu chuẩn là chẩn đoán chắc chắn.
2. Tiêu chuẩn New York 1966 [14], [15].
- Ít nhất có 2 đợt viêm cấp một khớp ở chi, có khởi bệnh đột ngột và
khỏi sau 1-2 tuần.
- Có một đợt như trên nhưng liên quan đến khớp bàn ngón chân cái.
12
- Có hạt Tôphi.
- Dùng colchicin bớt viêm nhiều trong 48 giờ.
- Chỉ cần có 2 tiêu chuẩn là đủ.
1.12. MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH GÚT
Tần suất của bệnh Gút sẽ cao hơn khi phối hợp với béo phì. Trong
nghiên cứu của Framingham, sự liên quan giữa nồng độ acid uric máu và cân
nặng cơ thể xảy ra đặc biệt ở nhóm tuổi 35 – 44. Sự liên quan ít hơn ở nhóm
tuổi lớn hơn.
Tăng huyết áp gây tăng acid uric máu. Những bất thường hệ thống vận
chuyển qua màng của Na và các ion liên quan ở người tăng huyết áp có thể
dẫn tới giảm tiết acid uric.
Tăng insulin máu và sự đề kháng insulin cũng liên quan đến bệnh Gút.
Theo Galvan và cộng sự, sự bài tiết acid uric giảm khoảng 26% ở những
người có tăng insulin máu, điều này cho thấy insulin ngăn chặn sự bài tiết
acid uric hoặc là tăng tái hấp thu acid uric ở ống thận. Những nghiên cứu
trước đây đã chứng minh rằng tăng insulin máu dẫn đến tăng tái hấp thu natri
và acid uric ở thận. Như vậy đề kháng insulin có thể đại diện cho mối tương
quan giữa tăng huyết áp với tăng acid uric máu và những rối loạn chuyển hóa
trong tình trạng đề kháng insulin như là: đái tháo đường, béo phì và rối loạn
lipid máu [7], [35].
Lượng rượu tiêu thụ liên quan một cách rõ ràng với tăng acid uric. Sự
thoái biến purine nucleotide trong quá trình dị hóa ethanol làm tăng sản xuất
acid uric. Sự ức chế tiết urat qua thận bởi acid lactic và nồng độ cao của

purine trong vài loại đồ uống là những yếu tố chịu trách nhiệm cho sự tăng
nồng độ acid uric máu. [7], [35].
13
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tượng
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được đưa vào khoa Nội Cơ
Xương Khớp, khoa Nội Tổng Hợp được chẩn đoán và điều trị bệnh Gút từ
tháng 3/2008 đến 3/2009.
2.1.2. Mẫu chọn
Gồm 35 bệnh nhân điều trị nội trú tại các khoa phòng trên ở Bệnh Viện
Trung Ương Huế.
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Có các tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh Gút như: Tiêu chuẩn của ROME
(1963), tiêu chuẩn New York 1966 [14], [15], [29]. Trong nghiên cứu này, tôi
chỉ sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của Rome 1963 bao gồm các tiêu chuẩn
sau:
+ Acid uric máu > 70 mg/l (416,5µmol/l ).
+ Có hạt Tôphi.
+ Có tinh thể natri urat trong dịch khớp hay lắng đọng urat trong các tổ
chức khi soi kính hiển vi hay kiểm tra hóa học.
+ Tiền sử có viêm khớp rõ, ít nhất lúc khởi đầu bệnh, viêm khớp xuất
hiện đột ngột, đau dữ dội và khỏi hoàn toàn sau 1-2 tuần.
Chỉ cần có hai tiêu chuẩn là chẩn đoán chắc chắn.
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ
+ Tăng acid uric máu đơn thuần.
14
+ Bệnh nhân đang mắc các bệnh cấp tính (nhiễm trùng, tai biến mạch
máu não).

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đề tài nghiên cứu được tiến hành bằng cách lập sẵn một protocol, sau
đó thăm khám lâm sàng và tham khảo cận lâm sàng, điền vào các mục dã định
sẵn như sau:
2.2.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân
Giới tính
Tuổi
Nghề nghiệp
2.2.2. Một số đặc điểm về lâm sàng của bệnh Gút
*Một số dấu hiệu toàn thân như: - mạch, nhiệt, huyết áp.
- cân nặng, chiều cao , BMI.
*Tiền sử:
+ Bệnh nhân có tiền sử đau khớp không? Thời gian đau bao lâu ? Có
điều trị hay không ?
+ Các bệnh kèm như: Bệnh suy thận, tăng huyết áp, đái tháo đường,
+ Dùng các loại thuốc như : Thuốc lợi tiểu, corticoide, aspirine,
pyrazinamide.
+ Gia đình có ai mắc bệnh liên quan hay không ?
*Bệnh sử:
Điều kiện khởi phát đau khớp lần này như thế nào? Từ từ hay đột ngột?
Ban ngày hay ban đêm?
Điều kiện thuận lợi: Sau bữa ăn nhiều thịt, rượu, sau xúc cảm mạnh,
sau chấn thương hoặc phẫu thuật, sau nhiễm khuẩn, sau khi dùng một số
thuốc lợi tiểu như Thiazid, tinh chất gan, vitaminh B12, Corticoide.
* Vị trí đau:
15
- Khớp bàn ngón chân cái
- Khớp cổ chân
- Khớp gối
- Khớp háng

- Khớp cột sống
- Khớp bàn tay
- Khớp cổ tay
- Khớp khuỷu
- Khớp vai
* Thời gian đau:
< 1 tuần
1 – 2 tuần
> 2 tuần
* Tính chất đau:
- Đau âm ỉ: Đau mức độ nhẹ và vừa, đau ê ẩm, tăng lên khi đứng lâu.
- Đau dữ dội: Đau cường độ mạnh, đau buốt, bệnh nhân phải nằm yên,
đau tăng mạnh trong mọi cử động của thân người, đi lại khó khăn.
* Khám tại khớp đau:
Đối với cơn Gút cấp: Thường hay gặp ở khớp bàn ngón chân cái, khớp
sưng to phù nề, căng bóng kèm nóng đỏ. Đợt kéo dài khoảng 1 – 2 tuần, đau
ban đêm nhiều hơn ban ngày, sau đó cơn viêm giảm dần, đau khớp giảm, bớt
sưng nề, da tím dần, hơi ướt, ngứa nhẹ rồi bong vảy và khỏi hẳn, không để lại
di chứng gì ở ngón chân. Cơn Gút cấp có thể tái phát với những khoảng thời
gian không nhất định, đôi khi có thể vài tháng một lần hoặc có thể là vài năm.
Đối với Gút mạn : Tính chất viêm khớp thường nhẹ, viêm đa khớp, chủ
yếu là các khớp nhỏ ở bàn chân và bàn tay, đốt ngón chân, khớp gối, khớp
khuỷu , không đau nhiều và diễn biến khá chậm.
* Khám phát hiện nốt Tôphi:
16
Nốt Tôphi thường thấy ở các khớp ngón chân cái, cổ chân, khớp gối,
khớp khuỷu, cổ tay, đốt ngón chân, có một vị trí đặc biệt là ở sụn vành tai.
Kích thước to nhỏ không đều, từ vài milimet đến vài centimet đường kính, lồi
lõm hơi chắc hoặc mềm, không di động do dính vào nền xương bên dưới,
không đối xứng, da căng bóng, phía dưới thấy cặn trắng như phấn, đôi khi da

bị lở loét gây chảy nước vàng và chất trắng như phấn. Cần chú ý ở các vị trí
bất thường như vùng quanh mắt, cổ, cột sống và loại trừ các khối mô mềm
hoặc các khối mô mềm canxi hóa nằm ở các vị trí thường gặp của nốt Tôphi.
Khi không chắc chắn về việc xác định có phải Tôphi hay không cần chọc
thăm dò và xét nghiệm tìm tinh thể urat tại nốt nghi ngờ.
2.2.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng của bệnh Gút
2.2.3.1 Kỹ thuật lấy máu
Lấy máu làm các xét nghiệm: công thức máu, CRP, tốc độ lắng máu,
acid uric máu, urê máu, creatinin máu, bilan lipid máu
Máu tĩnh mạch được lấy từ buổi sáng sớm khi chưa ăn uống và chưa
hoạt động thể lực.
Dùng ống nghiệm, kim và bơm tiêm vô khuẩn khi bơm máu vào ống
nghiệm, phải tháo kim và bơm nhẹ nhàng vào thành ống, chú ý không để máu
sủi bọt. Sau khi lấy máu, gởi đến phòng xét nghiệm ngay. Trên giấy xét
nghiệm ghi rõ: họ tên bệnh nhân, giường bệnh, số giường, ngày giờ lấy máu.
Ống nghiệm phải ghi rõ họ tên bệnh nhân, số giường, phòng bệnh đúng
theo giấy xét nghiệm để tránh nhầm lẫn.
Xét nghiệm máu: được thực hiện tại Khoa huyết học và Khoa Sinh hóa
Bệnh viện Trung Ương Huế.
2.2.3.2. Phương pháp định lượng acid uric máu
Nguyên lý: Dựa vào chuỗi phản ứng sau
Uricase
Acid uric + 2H
2
O + O
2
Allantoin + CO
2
+ H
2

O
2
17
2H
2
O
2
+ 4 Aminoantipyrin + 3.5 – Dichlohydro – 2 Hydroxybenzen sulfonic
acid  Đỏ quinone + H
2
O +HCl.
Phương pháp định lượng:
Định lượng bằng phương pháp so màu.
Mẫu thử: - Huyết thanh, huyết tương.
- Nước tiểu pha loãng 1/10.
Thuốc thử được cung cấp sẵn, bền vững ngay cả khi mở nắp đậy và đến
ngày hạn dùng nếu được dự trữ ở 2 – 8
0
C.
Điều kiện phản ứng xảy ra ở 37
0
C.
Giá trị acid uric đo được: 90 – 1785 µmol/l.
Bước sóng đo: 660 nm
Địa điểm định lượng: Khoa Sinh Hóa Bệnh viện Trung Ương Huế.
Máy định lượng: máy OLYMPUS AU 640 do hãng OLYMPUS sản xuất.
Giá trị bình thường của acid uric máu: 142 – 416 µmol/l.
2.2.3.3. Một số xét nghiệm khác
Công thức máu : Bạch cầu có tăng không ? (tăng: > 10.000/mm
3

).
CRP bình thường: 0 – 8 mg/l.
Tốc độ lắng máu (phương pháp Westergren) bình thường:
Giờ đầu : 17 mm.
Giờ thứ 2: 21 mm.
Urê bình thường: 1.7 – 8.3 mmol/l.
Creatinin bình thường: 60 – 115 µmol/l.
Bilan lipid bình thường:
Cholesteron : 1.3 – 5.2 mmol/l.
Triglycerid : 1.0 – 2.3 mmol/l.
HDL- Cholesteron : 0.9 – 2.0 mmol/l.
LDL - Cholesteron : 0.0 – 4.0 mmol/l.
Đường máu bình thường : 3.5 – 6.4 mmol/l.
18
Siêu âm thận: có sỏi thận?
10 thông số nước tiểu.
19
2.2.4. Khảo sát một số yếu tố nguy cơ của bệnh Gút
* Các yếu tố khởi phát cơn đau:
Sau bữa ăn những thức ăn có chứa nhiều purin (các loại thịt đỏ, các
tạng động vật), sau khi uống nhiều rượu bia.
Sau chấn thương hoặc phẫu thuật.
Sau lao động nặng, đi lại nhiều, đi giày quá chật.
Sau xúc cảm mạnh.
Sau nhiễm khuẩn.
Sau dùng một số thuốc lợi tiểu như Thiazid, tinh chất gan, steroid,
vitamin B12.
* Các yếu tố thúc đẩy quá trình bệnh Gút:
Tuổi : tuổi càng cao tỷ lệ mắc bệnh càng lớn.
Giới: nam thường gặp hơn nữ, thường trong độ tuổi 30 – 45 tuổi.

Béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đường: có mối liên quan khá mật thiết.
Di truyền: đã được nhận biết từ lâu trong bệnh Gút.
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
Tất cả các dữ liệu được đưa vào máy vi tính, dùng máy vi tính để xử lý
các thông số thu được theo chương trình Excel 2003 và Medcalc.
20
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ BỆNH NHÂN
3.1.1. Sự phân bố theo tuổi và giới của bệnh Gút
Bảng 3.1. Sự phân bố theo tuổi và giới của bệnh Gút
Độ tuổi
Nam Nữ Tổng
n % n % n %
< 30 0 0.00 1 2.86 1 2.86
30 – 39 6 17.14 1 2.86 7 20.00
40 – 49 4 11.43 0 0.00 4 11.43
50 – 59 4 11.43 1 2.86 5 14.29
60 – 69 8 22.86 0 0.00 8 22.86
≥ 70 10 28.57 0 0.00 10 28.57
Tổng 32 91.43 3 8.57 35 100
Biểu đồ 3.1. Sự phân bố theo tuổi và giới của bệnh Gút
Nhận xét:
Bệnh Gút thường gặp ở độ tuổi ≥ 30 tuổi chiếm tỷ lệ 97.14 %, ít gặp ở
độ tuổi < 30.
21
Độ tuổi thường gặp nhất là trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ 51.43 %.
Tuổi trung bình mắc bệnh của 2 giới là 56 ± 16.49
Bệnh nhân của mẫu nghiên cứu chiếm đa số là nam giới với tỉ lệ 94.43
% với p = 0.406 > 0.05 (χ

2
= 4). Do vậy sự khác biệt này không có ý nghĩa về
mặt thống kê.
3.1.2. Phân bố theo nghề nghiệp
Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp của bệnh Gút.
Nghề nghiệp Số người Tỷ lệ %
Cán bộ, hưu trí 14 40.00
Công nhân 1 2.86
Nông dân 5 14.29
Ở nhà 10 28.57
Tạp dịch 5 14.29
Tổng 35 100

Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp của bệnh Gút
Nhận xét:
Bệnh nhân là cán bộ hưu trí chiếm tỷ lệ cao nhất 40%.
Tỷ lệ công nhân mắc bệnh Gút là thấp nhất trong mẫu nghiên cứu 2.86%.
3.2. TIỀN SỬ
3.2.1. Tiền sử mắc bệnh Gút
Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh Gút trước đó
22
Tiền sử bệnh Gút Số người Tỷ lệ %
Bị nhiều lần 30 85.71
Bị lần đầu 5 14.29
Tổng 35 100
Nhận xét:
Đa số bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 85.71 % là đã có tiền sử mắc bệnh Gút
trước đó.
3.2.2. Tiền sử các bệnh kết hợp
Bảng 3.4. Tiền sử các bệnh kết hợp

Bệnh kết hợp Số người Tỷ lệ %
Tăng huyết áp 13 37.14
Nghiện rượu, bia 7 20.00
Đái tháo đường 3 8.57
Suy thận 2 5.71
Tổng số bệnh nhân 35 100

Nhận xét:
Các bệnh kết hợp thường gặp trong bệnh Gút xếp theo thứ tự giảm dần
là tăng huyết áp, nghiện rượu, đái tháo đường, suy thận. Trong đó bệnh tăng
huyết áp chiếm tỷ lệ khá cao 37.14 % so với các bệnh khác.
3.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3.3.1. Sự liên quan giữa bệnh Gút và chỉ số khối cơ thể
Bảng 3.5. Sự liên quan giữa bệnh Gút và chỉ số khối cơ thể
BMI
Nam Nữ Tổng
n % n % n %
≥ 23 19 54.29 1 2.86 20 57.14
< 23 13 37.14 2 5.71 15 42.86
Tổng 32 91.43 3 8.57 35 100
23
Biểu đồ 3.3. Sự liên quan giữa bệnh Gút và chỉ số khối cơ thể
Nhận xét:
Nam có BMI ≥ 23 chiếm tỷ lệ cao (54.29 %) so với nữ. Sự khác biệt
này không có ý nghĩa thống kê p = 1 > 0.05 (χ
2
= 0).
3.3.2. Tính chất khởi phát của viêm khớp do Gút
Bảng 3.6. Tính chất khởi phát của viêm khớp do Gút
Tính chất khởi phát

Số bệnh nhân Tổng
Số người
Tỷ lệ
%
n
Tỷ lệ
%
Cách khởi phát
Đột ngột 29 82.86
35 100
Từ từ 6 17.14
Thời điểm khởi
phát
Ban đêm 27 77.14
35 100
Ban ngày 8 22.86
Mức độ
Dữ dội 29 82.86
35 100
Âm ĩ 6 17.14
24
Biểu đồ 3.4. Tính chất khởi phát của viêm khớp do Gút
Nhận xét:
Số bệnh nhân có khởi phát bệnh ngột chiếm tỷ lệ 82.86%, cao hơn hẳn
so với khởi phát bệnh từ từ.
Bệnh khởi phát chủ yếu vào ban đêm với tỷ lệ 77.14%.
Số bệnh nhân có mức độ đau dữ dội tương ứng với số bệnh nhân có
khởi phát bệnh đột ngột và chiếm tỷ lệ 82.86%.
3.3.3. Các yếu tố khởi phát đau khớp
Bảng 3.7. Các yếu tố khởi phát đau khớp

Điều kiện thuận lợi Số người Tỷ lệ %
Sau bữa ăn nhiều thịt rượu 24 68.57
Sau lao động, đi giày chật 22 62.86
Sau nhiễm khuẩn cấp 3 8.57
Sau xúc cảm mạnh 2 5.71
Sau dùng thuốc Corticoid 1 2.86
Không rõ 7 20.00
Tổng số bệnh nhân 35 100.00
25