Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xác định một số yếu tố nguy cơ tái phát, di căn trong ung thư đại tràng tại bệnh viện k

1


ĐẶT VẤN ĐỀ


Ung thư đại trực tràng là bệnh thường gặp ở các nước trên thế giới, đặc
biệt ở các nước phát triển. Tại Mỹ, ung thư đại trực tràng là một trong bốn
loại ung thư thường gặp nhất và là nguyên nhân thứ hai gây tử vong do bệnh
ung thư. Năm 2010, ước tính tại Mỹ có 102.000 trường hợp ung thư đại tràng,
39.670 trường hợp ung thư trực tràng mới mắc và có khoảng 51.370 trường
hợp tử vong vì các ung thư này [81]. Tỷ lệ mắc bệnh ung thư đại trực tràng
đang có xu hướng tăng cao ở một số nước Châu Á như Nhật Bản và
Singapore. Tại Việt Nam tỉ lệ này cũng tăng cao hàng năm và theo thống kê
tỷ lệ mới mắc mười loại ung thư phổ biến ở nam và nữ giai đoạn 2004-2008
ghi nhận tại 6 thành phố lớn trong cả nước, ung thư đại trực tràng đứng ở vị
trí thứ 2 đến thứ 5 tuỳ theo các điểm ghi nhận và tỷ lệ ung thư đại trực tràng
chuẩn hoá theo tuổi trên cả nước năm 2010 ước tính ở nam giới là
19/100.000, ở nữ là 14,7/100.000 [11].
Điều trị ung thư đại tràng chủ yếu bằng phẫu thuật, ngay cả khi bệnh
nhân ở giai đoạn muộn đã có di căn xa, với tiến bộ về nghiên cứu các hoá chất,
các thuốc điều trị đích hiện nay đã giúp phần không nhỏ làm tăng tỷ lệ sống
thêm cho bệnh nhân ung thư đại tràng. Mặc dù được coi là bệnh có tiên lượng tốt
nhất trong số các ung thư đường tiêu hoá nhưng do đặc điểm về giải phẫu, các
triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu và/hoặc không rầm rộ làm người bệnh chủ
quan, người thầy thuốc ít chú ý và do vậy nhiều bệnh nhân ung thư đại tràng
được phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn. Tỷ lệ sống thêm 5 năm ước tính khoảng
40% - 60% và với con số này có nghĩa là chúng ta chưa kiểm soát được khoảng
50% số bệnh nhân ung thư đại tràng còn lại [23]. Phần lớn các trường hợp ung
thư đại tràng tử vong là do tái phát, di căn xa. Có một số yếu tố nguy cơ đã

được nhận biết liên quan đến khả năng tái phát, đó là giai đoạn bệnh, typ mô

2


học, độ mô học của khối u, nồng độ CEA trước mổ, biến chứng tắc ruột, vỡ u
trước khi phẫu thuật [27]. Một số yếu tố nguy cơ khác như đột biến gen p53
[53], đột biến gen Kras [52], [46] và một số thay đổi gen khác đang được
nghiên cứu. Ngoài ra, việc áp dụng phác đồ điều trị bao gồm phẫu thuật tối
ưu, sử dụng các phác đồ hoá chất hợp lý cũng là một yếu tố vô cùng quan
trọng để làm tăng thời gian sống thêm cho bệnh nhân ung thư đại tràng. Như
vậy đối với mỗi một bệnh nhân ung thư đại tràng mới mắc, việc khai thác,
phát hiện sớm các triệu chứng của bệnh cũng như việc đánh giá chi tiết các
yếu tố nguy cơ tái phát đóng vai trò quan trọng trong phát hiện bệnh sớm, xây
dựng kế hoạch điều trị, lựa chọn phác đồ phù hợp và tiên lượng được nguy cơ
tái phát để có kế hoạch theo dõi sát nhằm sớm phát hiện các trường hợp có
nguy cơ tái phát cao, điều trị kịp thời để làm tăng khả năng chữa khỏi ngay cả
khi bệnh tái phát và giảm chi phí điều trị khi bệnh ở giai đoạn quá muộn.
Với lý do trên đây chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xác định một số yếu tố nguy cơ tái phát, di
căn trong ung thư đại tràng tại Bệnh Viện K ” với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu mô đại tràng tái phát
và di căn sau điều trị triệt căn tại Bệnh Viện K từ năm 2005 đến năm 2009.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến tái phát và di căn xa trong ung
thư biểu mô đại tràng sau điều trị triệt căn.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU


1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, MÔ HỌC, SINH LÝ CỦA ĐẠI TRÀNG
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu, mô học và chức năng sinh lý của đại tràng
1.1.1.1. Hình thể ngoài và trong của đại tràng
* Hình thể ngoài của đại tràng
Đại tràng là phần cuối của ống tiêu hóa, nối từ hồi tràng đến trực tràng
như một chiếc khung chữ “U” ngược quây lấy ruột non. Đại tràng có độ dài
dao động từ 1,4m đến 1,8m. Đại tràng ngang và đại tràng sigma có chiều dài
thay đổi. Từ phải sang trái đại tràng được chia thành các phần: manh tràng,
đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma.
* Hình thể trong của đại tràng
Từ trong ra ngoài, thành đại tràng có 4 lớp [9]: ngoài cùng là lớp thanh
mạc, tiếp đến là lớp cơ, có 2 loại sợi dọc và vòng, lớp dưới niêm mạc chứa
mạch máu với thần kinh, trong cùng là lớp niêm mạc (niêm mạc đại tràng
không có van và mào tràng). Van Bauhin phân chia manh tràng và hồi tràng.
Cơ vòng Cannon ở 1/3 phải và 2/3 trên đại tràng ngang chia thành đoạn gần
và xa, cơ vòng Moutier nằm giữa đại tràng sigma và trực tràng [87].
1.1.1.2. Liên quan định khu của đại tràng
Đại tràng phải: được nuôi dưỡng bởi động mạch mạc treo tràng trên
bao gồm: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan và đoạn cố định của đại
tràng ngang (1/3 phải) hay tới bờ trong của khúc II tá tràng.
Ở phía sau đại tràng phải liên quan tới hố chậu phải và hố thắt lưng,
liên quan tới các nhành đám rối của thần kinh thắt lưng, thần kinh bụng sinh
dục, sinh dục đùi, thần kinh đùi… bó mạch sinh dục, niệu quản phải và các
mạch chậu.

4

Ở phía trên đại tràng phải liên quan với cực dưới thận phải.
Ở phía ngoài tiếp giáp với thành bụng. Ở phía trong liên quan tới các
quai của tiểu tràng và đoạn II của tá tràng.
Ở trước đại tràng phải nằm ép vào thành bụng trước nhưng ở trên liên
quan tới mặt dưới của gan và túi mật.

Hình 1.1. Niêm mạc và cơ đại tràng
(Trích trong Atlas – Giải phẫu người của Frank H. Netter)
Đại tràng trái: Được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới gồm có
đoạn di động và đoạn cố định đi từ bờ của đọan II tá tràng tới trực tràng bao
gồm:

5


- Đoạn di động của đại tràng ngang (2/3 trái)
- Đại tràng góc lách: cố định
- Đại tràng xuống : cố định
- Đại tràng Sigma
Liên quan của đại tràng ngang (2/3 trái): phía trước nằm sau thành bụng
trước có mạc nối lớn dính và che phủ, phía sau tiếp giáp với đầu tụy, khúc III,
IV tá tràng, ruột non và qua phúc mạc thành liên quan với thận. Phía dưới liên
quan với các quai ruột non. Phía trên liên quan tới bờ cong lớn tới tận lách và
nằm dựa vào thân tụy.
Liên quan của đại tràng góc lách: đại tràng ngang đi tới cực dưới của
lách thì quặt xuống tiếp với đại tràng xuống, chỗ quặt tạo thành đại tràng góc
lách. Góc trái nằm ở dưới lách, liên quan tới thận trái và thành bụng bên trái.
Góc đại tràng trái được cột vào cơ hoành bởi dây chằng hoành kết tràng trái.

Lách ngồi tựa lên dây chằng này và đại tràng góc lách.
Liên quan đại tràng xuống (cố định): Chủ yếu ở phía trong, sau là niệu
quản trái và bó mạch sinh dục trái, phía trên là thận trái.
Đại tràng sigma: Là đọan di động liên quan với các quai ruột non ở trên
tử cung và buồng trứng ở dưới [17].
1.1.1.3. Mạch máu
Đại tràng được nuôi dưỡng bởi hai động mạch: động mạch mạc treo
tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới. Động mạch mạc treo tràng trên
cấp máu cho ruột thừa, manh tràng, đại tràng lên và nửa phải đại tràng ngang.
Ngoài ra động mạch này còn cấp máu cho tá tràng, một phần tụy tạng và ruột
non. Động mạch mạc treo tràng lên có 3 nhánh nuôi đại tràng phải gồm: động
mạch đại tràng phải trên, động mạch đại tràng phải giữa và động mạch đại
tràng phải dưới

6


Tất cả các nhánh động mạch nuôi đại tràng khi tới gần bờ ruột đều chia
nhánh lên và xuống tiếp nối với nhau tạo thành cung mạch dọc bờ đại tràng
gọi là cung viền.

Hình 1.2. Giải phẫu động mạch đại trực tràng
(Trích trong Atlas – Giải phẫu người của Frank H. Netter)
Các tĩnh mạch của toàn bộ đại tràng được đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng
trên và tĩnh mạch mạo treo tràng dưới, rồi cùng đổ vào tĩnh mạch cửa [87].

7


1.1.1.4. Dẫn lưu bạch huyết của đại tràng

Các đường bạch huyết của đại tràng phân chia thành 2 hệ thống: một ở
thành đại tràng và một ở ngoài thành đại tràng. Các lưới mao mạch trên thành
đại tràng ở lớp cơ và lớp dưới thanh mạc đi từ bờ tự do đến bờ mạc treo dọc
các cung viền, tạo thành chuỗi hạch cạnh đại tràng. Từ đó bạch mạch đi đến
các hạch ở chỗ phân chia các nhánh động mạch gọi là hạch trung gian, rồi từ
các hạch này các đường bạch huyết đi đến các hạch nằm cạnh động mạch chủ
bụng nơi xuất phát của động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo
tràng dưới gọi là hạch trung tâm. Quá trình di chuyển của tế bào ung thư nhìn
chung theo thứ tự các chặng hạch nhưng đôi khi có trường hợp nhảy cóc [87].

Hình 1.3. Giải phẫu hệ bạch huyết đại tràng.
(Trích trong Atlas – Giải phẫu người của Frank H. Netter)
1.1.1.5 Thần kinh chi phối đại tràng
Thần kinh thực vật giao cảm và phó giao cảm chi phối đại tràng xuất
phát từ đám rối mạch mạc treo tràng trên và mạch mạc treo tràng dưới.

8


Đám rối mạch mạc treo tràng trên tách ra 2 cuống thần kinh: cuống đi
theo động mạch hồi manh tràng, cuống đi theo động mạch đại tràng phải trên
và động mạch đại tràng phải giữa.
Đám rối mạch mạc treo tràng dưới: được tạo nên ở quanh chỗ phát
nguyên của động mạch bởi các nhánh từ đám rối mạc treo tràng trên và đám
rối tạng đi tới. Có một vài hạch thực vật nối chằng chịt với nhau, các sợi của
đám rối mạc treo tràng dưới chạy kèm động mạch cùng tên và các nhánh
sigma để tới đại tràng trái và phần trên trực tràng [17].
1.1.2. Đặc điểm về mô học
Đại tràng được cấu tạo bởi 4 lớp:
* Thanh mạc: lá tạng của phúc mạc bao bọc quanh đại tràng, dính với

lớp cơ bởi một tổ chức liên kết dưới thanh mạc. Lá tạng còn dính vào thành
bụng sau (đại tràng lên và đại tràng xuống) để cố định đại tràng.
* Lớp cơ: có hai lớp
Cơ dọc không trải thành một lớp mà tụ lại thành 3 dải dọc
Cơ vòng bao quanh ruột như ở ruột non nhưng mỏng hơn nhiều.
* Lớp dưới niêm mạc cũng như ở ruột non là một tổ chức liên kết chứa
mạch máu và thần kinh.
* Lớp niêm mạc
Khác với niêm mạc ruột non, niêm mạc của đại tràng không có van
tràng và hồi tràng, các tuyến niêm mạc dài và phức tạo hơn các tuyến của ruột
non, nhưng không tiết ra một chất dịch nào đặc biệt mà chỉ tiết ra chất nhày
các nang hạch huyết nhiều và lớn hơn ở ruột non nên nó đội niêm mạc lên
thành các nấm rõ rệt.
Tóm lại, niêm mạc đại tràng không có tính chất cấu tạo của một niêm mạc
hấp thu, nó chỉ là phần cuối cùng của ruột để đào thải bã. Tuy nhiên, niêm mạc đại
trạng cũng hấp thu nước, muối khoáng và một phần chất hữu cơ [17].

9


1.1.4. Sinh lý của đại tràng
Hai chức năng chính của đại tràng là hình thành và thải phân ra ngoài
- Chức năng hấp thu nước điện giải: Mỗi ngày có khoảng 1000 đến
2000ml dịch phân xuống đại tràng và được hấp thu 90% nước điện giải.
- Chức năng bài tiết: có chức năng chế nhầy từ tế bào tuyến Lieberkuhn
- Chức năng vận động: khi đầy đủ yếu tố kích thích, đại tràng chứa đầy
phân và áp lực 20-25cm H
2
O gây phản xạ buồn đi ngoài.
1.2. SINH BỆNH HỌC UNG THƯ ĐẠI TRÀNG

1.2.1. Ảnh hưởng của môi trường
- Tần xuất và phân bố địa lý: Ung thư đại tràng là bệnh hay gặp trên thế
giới nhưng có sự phân bố khác biệt giữa các châu lục và quốc gia [61]. Bắc
Mỹ và Tây Âu chiếm tỷ lệ cao nhất, các khu vực Mỹ, Tây Ban Nha và Bồ
Đào Nha có tỷ lệ mắc ít hơn, tương tự như ở Đông Âu và Châu Á, ngoại trừ 2
cộng động có tỷ lệ cao đó là người Israel và người Hoa ở Singapore [85].
Ngay ở cùng một quốc gia như Israel, cũng thấy rõ sự khác biệt về tỷ lệ mắc
ung thư đại tràng giữa người sinh ra ở Bắc Phi và Châu Á [66], [84]. Châu Phi
có tỷ lệ mắc thấp nhất, còn ở Mỹ La Tinh thì giữa các quốc gia có sự khác
biệt [108].
- Về chủng tộc cho thấy ung thư đại tràng ít phổ biến ở người Mỹ gốc
Nhật, gốc ấn Độ hơn người Mỹ da trắng, tuy vậy tỷ lệ mắc ở người Mỹ gốc
Nhật cao hơn người Nhật ở Nhật [110]. Tỷ lệ mắc ung thư đại tràng ở thành
thị cao hơn nông thôn [64].
- Nghề nghiệp và lối sống có ảnh hưởng đến tần suất của ung thư đại
tràng. Carstesen thấy nguy cơ mắc ung thư đại tràng cao gấp đôi người bình
thường ở những công nhân đúc kính ô tô và làm cốc thủy tinh, Stwart lại thấy
tỷ lệ mắc ung thư đại tràng cao hẳn ở các công nhân hóa chất tiếp xúc với
formaldehy [60]. Người giáo phái Mormons và giáo phái Ngày thứ bảy của

1
0


Chúa có tỷ lệ mắc thấp hơn vì giáo phái của họ cấm hút thuốc lá, cà phê, chè,
rượu [40], [64].
Chế độ ăn
Chế độ ăn quyết định thành phần sinh hóa của phân, làm thay đổi môi
trường và nhịp độ hoạt động của niêm mạc ruột, do vậy nó là một yếu tố bệnh
sinh quan trọng trong ung thư đại tràng [43].

Chất xơ: Nghiên cứu nổi tiếng của Burkitt đã chỉ ra lượng chất xơ cao
trong khẩu phần ăn là yếu tố bảo vệ tránh ung thư đại tràng ở thổ dân Châu
Phi. Chất xơ làm tăng khối lượng phân, dẫn đến các chất gây ung thư ăn vào
được pha loãng, bài tiết nhanh, giảm thời gian tiếp xúc với niêm mạc ruột
[42], [44], [83].
Đạm, mỡ động vật: Các nghiên cứu chứng minh chế độ ăn cung cấp
nhiều calo có nguồn gốc từ động vật (mỡ, thịt, nhất lá thịt đỏ như: bò, cừu…)
làm tăng nguy cơ mắc ung thư đại tràng [68], [103].
Một số chất khác: Các vitamin A, D, E canxi, thuốc chống viêm không
steroid, có tác dụng giảm nguy cơ mắc ung thư đại tràng. Rượu và thuốc lá đã
được chứng minh là có vai trò quan trọng gây ung thư đại tràng. Vận động thể
lực làm tăng nhu động ruột, thúc đẩy bài xuất phân nhanh chóng và làm giảm
nguy cơ ung thư [47], [86].
1.2.2. Yếu tố di truyền
Ung thư đại tràng được chia làm hai loại: Di truyền và không di truyền.
Thực chất, tất cả các ung thư đại tràng đều chứa các thành phần gen mầm ở
các mức độ khác nhau [78].
* Ung thư đại tràng di truyền
Ung thư đại tràng di truyền chia làm hai loại: Bệnh đa polyp dạng u
tuyến gia đình và ung thư đại tràng di truyền không đa polyp [78], [79].

1
1


- Bệnh đa polyp tuyến gia đình: Năm 1951 Gardner E. J. đề cập đến
tính di truyền của tình trạng dầy đặc polyp trong lòng đại tràng, kết hợp với u
thần kinh đệm, nhiễm sắc tố da, với thuật ngữ Bệnh đa polyp dạng u tuyến gia
đình [98]. Chẩn đoán tình trạng FAP chỉ dựa vào đặc tính quan sát có hàng
trăm đến hàng nghìn polyp dày đặc ở tất cả các phần của đại tràng [50].

Bussey H. J. R. đề nghị số lượng polyp từ 100 trở lên được xác định là FAP,
để phân biệt với tình trạng đa u tuyến . Việc chẩn đoán tiến hành trên tính cá
thể là người đầu tiên mắc bệnh [45]. Bussey H.J.R. khẳng định tình trạng FAP
nếu không được điều trị bằng cắt toàn bộ đại tràng thì các polip sẽ tiến triển
thành ung thư trước 40 tuổi [45].
- Ung thư đại tràng di truyền không đa polyp: (HNPCC) có hai hội
chứng:
+ Lynch I: hội chứng ung thư đại tràng gia đình
+ Lynch II: hội chứng ung thư biểu mô tuyến di truyền. Chẩn đoán
HNPCC dựa theo tiêu chuẩn Amsterdam do Nhóm Hợp tác Quốc tế về HNPC
và Trung tâm Quốc tế Thông tin về HNPCC đề ra tại Amaterdam năm 1990
[73], [100].
* Gen sinh ung thư
Ung thư là bệnh có nhiều nguyên nhân trực tiếp và gián tiếp hay nói
cách khác chúng có đa nguyên nhân, nếu một người càng tiếp xúc với nhiều
nguyên nhân gây ung thư thì khả năng mắc ung thư càng cao. Nguyên nhân
trực tiếp là quy trình sản xuất và tái sản xuất của tế bào bị rối loạn, dẫn đến
một cơ phận trong cơ thể bị hư hỏng một cách tuyệt vọng. Tế bào phát triển
nhanh nhưng “mất trật tự” và lan sang các cơ quan khác trong cơ thể, cuối
cùng “ăn sống” cơ thể làm cho cơ thể phải chết. Hoạt động sản xuất và tái sản
xuất của tế bào chịu sự điều khiển của gien. Một cách để “đo lường” mức độ
ảnh hưởng của gien hay biết được tín hiệu của gien là xem xét trong gia đình

1
2


có thân nhân nào từng bị ung thư hay không (giới y khoa gọi là “tiền sử gia
đình”). Nhưng gien không hoạt động một mình, mà chịu sự chi phối của các
yếu tố môi trường và hoc môn. Nói cách khác, gien chỉ kích hoạt gây ung thư

khi bị phơi nhiễm với một yếu tố môi trường nguy hiểm nào đó. Yếu tố môi
trường ở đây bao gồm thói quen ăn uống, thuốc lá, bia rượu, vận động cơ thể,
môi trường làm việc, mức độ phơi nhiễm với các hóa chất trong cuộc sống,
v.v… Do đó, các nguyên nhân gián tiếp gây ra ung thư là các yếu tố môi
trường và hoc môn [59 ], [78].
Gen ung thư (Oncogenes): Vào thập niên 70 người ta khám phá ra
oncogen. Oncogen ở các tế bào gọi là protoncogen. Tiền gen sinh ung là dạng
bình thường của gen sinh ung. Đây là gen có chức năng sinh lý trong tế bào.
Sự hoạt hóa của một gen sinh ung thư và sự mất đi dị hợp tử trong gen đè nén
ung thư là sự khởi đầu. Clon tế bào ung thư phải được thành lập trên một cơ
sở vững chắc trong cơ thể, phải phát triển mạch máu thông qua sự tăng sinh
mạch, chiến thắng hệ miễn dịch và phát triển khả năng di căn. Protoncogen bị
đột biến làm tế bào tăng trưởng không kiểm soát được tạo thành u. Đến nay
có hơn 50 gen ung thư được xác định, nhưng có 20 gen thường bị biến đổi
trong ung thư của người và vài gen trong ung thư đại tràng (đột biến gene
APC) [76], [ 79].
Gen kháng u: Gen này có vai trò làm chậm lại sự phân chia tế bào, không có
ở virus như gen sinh ung thư. Hoạt động với hệ thống sửa chữa DNA, cần
thiết cho việc duy trì sự ổn định vốn liếng di truyền. Khi gen này bị đột biến,
khiếm khuyết DNA có thể được di truyền qua tế bào mầm, là nguyên nhân
của các hội chứng di truyền dễ bị ung thư. Các gen kháng u gồm:
- Gen p53: Trọng lượng 53KDa, nằm ở cánh tay ngắn NST số 17. Gen này
mã hoá tổng hợp protein p53. Protein này có ở trong nhân của mọi tế bào với
liều lượng rất ít. Gen p53 được coi là có vai trò điều hoà gen phân chia tế bào,
kiểm tra sự phân chia tế bào và tham gia mở đầu hiện tượng appotosis. Khi

1
3

AND của tế bào bị tổn thương thì gen này sẽ ngăn cản tế bào không phân chia
để có thời gian tế bào sửa chữa AND hoặc khi không sửa chữa được thì thúc
đẩy tế bào chết theo chương trình. Những tế bào ung thư phân chia liên tục và
không có hiện tượng chết theo chương trình. Người ta cho rằng có thể gen
p53 đã bị “biến đổi” không kiểm tra được sự phân chia tế bào một cách bình
thường. Gen p53 cũng bị ức chế bởi biến dị điểm [65], [69], [92], [104]. Khi
protein p53 bất thường có hàm lượng cao trong tế bào thì cũng xuất hiện
kháng thể chống lại nó và người ta có thể phát hiện bằng huyết thanh kháng
protein p53. Thậm chí kháng thể p53 xuất hiện sớm hơn khi nồng độ CEA
còn ở ngưỡng bình thường và khi các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chưa
phát hiện được khối u, do vậy đây còn được coi là phương pháp phát hiện
sớm ung thư vì sự thay đổi p53 diễn ra ở >50% số ung thư ở người [58], [62].
- Một số gen khác: Ngày nay người ta còn phát hiện thêm một số gen kháng u
khác như protein p51, p73 (đồng đẳng với p53), chúng được chi phối bởi các
gen p51, p73. Gen p21 có tác dụng ức chế sự tăng trưởng của tế bào ung thư ở
giai đoạn G1 trong chu trình nhân lên của tế bào. Gen RB nằm ở vị trí số 14
của cánh dài nhiễm sắc thể số 13, mã hoá phospho- protein nhân. Các đột biến
gen RB (cắt, xoá, ghép đoạn…) thường dẫn tới xóa gen RB. Sự bất hoạt của
gen RB dẫn tới những bất thường của protein RB và đây được coi là một yếu
tố tiên lượng không tốt của ung thư.
1.2.3. Các yếu tố khác
* Tuổi, giới
Tỉ lệ mắc bệnh ung thư đại tràng tăng lên theo tuổi, nguy cơ mắc tăng
lên gấp đôi sau mỗi thập niên. Đa số nghiên cứu cho thấy nam xu hướng mắc
nhiều hơn nữ. Trên thế giới, nam ung thư đại tràng chiếm 14% và nữ chiếm
15%. Ở Việt Nam, ung thư đại tràng đứng hàng thứ 5 ở cả 2 giới [61], [108].

1
4

* Các tổn thương tiền ung thư
Các u tuyến lành tính: Hầu hết ung thư đại tràng là ung thư biểu mô
tuyến, phát triển từ sự dịch chuyển ác tính của polyp tuyến. Các polyp có
đướng kính trên 2cm có nguy cơ chuyển dạng ác tính cao. Trong các polyp
tuyến thì polyp nhung mao có nguy cơ ung thư hóa cao nhất từ 25 đến 40% .
Các bệnh lý khác: Các tình trạng tiền ung thư liên quan đến ung thư
đại tràng được nhiều tác giả đề cập đến. Theo nghiên cứu của Abram J.S,
người bị cắt túi mật và viêm loét đại tràng có nguy cơ ung thư đại tràng cao
hơn. Đại tràng sigma là nơi hay gặp tổn thương viêm loét vì đây là nơi đoạn
ruột bị gấp khúc gây cản trở sinh lý, phân ứ trệ lâu ngày gây nên hậu quả
viêm loét niêm mạc mạn tính [21].
1.3. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
1.3.1. Lâm sàng
1.3.1.1. Cơ năng
* Rối loạn tiêu hóa
+ Quan trọng nhất là những thay đổi thói quen đại tiện, rối loạn tiêu
hóa, ỉa máu. Đây là những triệu chứng sớm báo động ung thư đại trực tràng.
Các triệu chứng khác tùy theo vị trí tổn thương định khu [14]. Ở Việt Nam
hầu hết các bệnh nhân ung thư đại tràng đều đến khám khi đã có triệu chứng
rõ ràng như có khối u ở bụng, ỉa máu, đau bụng, gầy sút, hạch ngoại vi, thậm
chí các ung thư đã gây các biến chứng hoặc di căn xa [18], [19].
* Đau bụng
+ Với ung thư đại tràng phải, người bệnh thường cảm thấy đau bụng
âm ỉ không giải thích được nguyên nhân. Ở Việt Nam triệu chứng này thường
gặp nhiều hơn, theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hùng, đau bụng gặp tới
98% các trường hợp ung thư đại tràng [19], đại tiện lỏng từng đợt hoặc kéo
dài triệu chứng táo bón và đại tiện ra máu ít gặp hơn [109]. Theo một nghiên

1

5


cứu tại Bệnh viện K năm 1993, rối loạn tiêu hóa ở bệnh nhân ung thư đại
tràng là 67,7% [15].
+ Với ung thư đại tràng trái: Đau bụng là triệu chứng thường gặp, kiểu
quặn từng cơn, táo bón.
* Đi ngoài ra máu
Đi ngoài ra máu là triệu chứng quan trọng, thường là phân nhày máu, một số
ít trường hợp có máu tươi và thường được chẩn đoán là trĩ hoặc lỵ [72]. Nghiên cứu
của Evan J và cộng sự cho thấy biểu hiện này chiếm 29,6% [86].
Khi bệnh tiến triển các triệu chứng cơ năng rõ rệt kèm theo là chán ăn,
gầy sút và thiếu máu.
1.3.1.2. Thực thể
* Sờ thấy u ở bụng
Có thể sờ thấy khối u ở bụng triệu chứng này xuất hiện ở ung thư đại
tràng phải nhiều hơn đại tràng trái.
* Giai đoạn muộn hơn
Thiếu máu, thường là thiếu máu thiếu sắt, hồng cầu nhỏ, gặp nhiều hơn
ở ung thư đại tràng phải [94].
Vàng da, gan to do ung thư di căn tới gan và chèn ép vào đường dẫn mật
hoặc có dấu hiệu cổ chướng do ung thư đã lan tràn ra phúc mạc, tắc ruột, bán tắc
ruột cũng thường xuyên xảy ra, đặc biệt hay gặp ở ung thư đại tràng trái [77].
Ngoài ra có biểu hiện một số triệu chứng hiếm gặp như rò vào dạ dày, bàng quang
[15], [19].
1.3.2. Cận lâm sàng
Trong những năm gần đây, tỷ lệ mắc của ung thư đại trực tràng tuy xu
hướng gia tăng nhưng do sự phát triển của nội soi ống mềm đã giúp chẩn
đoán sớm và chính xác hơn. Phần lớn các bệnh lý ác tính của đại trực tràng
đều hình thành trên những bệnh lý có sẵn (polyp), điều này đã được chứng

1
6


minh qua nhiều nghiên cứu và thấy rằng tỷ lệ ung thư đại trực tràng tăng cao
ở các trường hợp có polyp đại tràng. Các nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ
polyp và ung thư đại trực tràng tăng theo tuổi, đặc biệt sau 50 tuổi. Do vậy,
yêu cầu đặt ra là cần có các phương pháp chẩn đoán hiệu quả để sàng lọc,
theo dõi các trường hợp có nguy cơ cao. Một số phương pháp được áp dụng
phổ biến trong thực tiễn lâm sàng hiện nay như nội soi, nội soi siêu âm, chụp
khung đại tràng có thuốc cản quang, nội soi ống mềm, chụp cắt lớp vi tính
(CLVT), chụp cộng hưởng từ, định lượng các chất chỉ điểm u
1.3.2.1. Nội soi đại tràng ống mềm kết hợp với sinh thiết
Nội soi là phương pháp chẩn đoán ung thư đại tràng có độ chính xác cao,
được coi là phương pháp tốt nhất [101]. Sự quan sát trực tiếp của nội soi cho
phép phát hiện bất cứ tổn thương nào phồng lên khỏi mặt của lớp niêm mạc
và lấy đi kịp thời các tổn thương đó [48]. Một khả năng quan trọng trong của
nội soi trong việc phòng ngừa ung thư đại tràng là phát hiện các polyp và các
ung thư tip phẳng [89]. Thông qua nội soi người ta có thể xác định vị trí, mức
xâm lấn chu vi, tính chất bề mặt, dạng tổn thương nội soi như: sùi, loét, thâm
nhiễm hay kết hợp đồng thời, quan trọng hơn là chúng ta kết hợp sinh thiết
vùng tổn thương để làm xét nghiệm mô bệnh học.

Hình ảnh nội soi ung thư đại tràng.

1
7

Tuy vậy, nội soi đại trực tràng cũng có một số hạn chế như đây là kỹ
thuật xâm nhập, một số trường hợp đèn soi không qua được qua vị trí hẹp của
đại tràng, bệnh nhân khó chịu, có thể không hợp tác được, nội soi đại trực
tràng cần phải thực hiện dưới gây mê.
1.3.2.2. Chụp X quang đại tràng có Barit
Chụp X quang đại tràng đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân không thể tiến
hành nội soi đại tràng toàn bộ. Hình ảnh bệnh lý thường gặp hình khuyết, hình
thắt hẹp, hình đường dò, hình tắc thuốc.

Hình ảnh chụp XQ đại tràng có cản quang
Chụp khung đại tràng có thụt thuốc cản quang chẩn đoán ung thư hay
polyp đại trực tràng có độ nhậy thấp (khoảng 50% hoặc thấp hơn). Theo Vinita
Merrill, Anthony LI, chụp đại tràng qua hậu môn để có thể tìm thấy 80% các tổn
thương trên 1cm. Thorson AG trong một nhóm 176 bệnh nhân ung thư đại tràng
thấy có tới 22% tổn thương bị bỏ sót khi chụp đại tràng [39], [102].
1.3.2.3. Chụp đối quang kép
Chụp đại tràng đầy thuốc dễ bỏ sót những polyp, che lấp các đứt khúc
niêm mạc, các ung thư nhỏ. Vì vậy chụp đối quang kép đại tràng là kỹ thuật
cải tiến và phát hiện được những polyp kích thước nhỏ.

1
8


1.3.2.4. Nội soi ảo
Những năm 1990 đã ra đời kỹ thuật nội soi ảo đại tràng trên cắt lớp vi
tính (CT Colonography, virtual coloscopy). Đây là kỹ thuật hoàn toàn khác
biệt với CLVT ổ bụng thường quy, mở ra một chiến lược phát triển mới trong
sàng lọc, phát hiện, quản lý theo dõi bệnh lý ung thư đại trực tràng. Nội soi ảo
đại tràng cho phép tái hiện lại các cấu trúc trong lòng đại tràng trên hình ảnh

cắt lớp vi tính. Nhờ vậy, việc phân tích hình ảnh đại tràng không chỉ là hình
ảnh đa bình diện 2 chiều như trước đây, mà còn có thể tái hiện được toàn bộ
cấu trúc trong lòng đại tràng trên hình khối 3 chiều, cho hình ảnh giống như
nội soi ống mềm.

Hình ảnh nội soi ảo trên CT
Một trong những ưu điểm lớn nhất của nội soi ảo là kỹ thuật không
xâm nhập, bệnh nhân dễ chấp nhận, ít biến chứng và được thực hiện nhanh
chóng, có thể áp dụng để sàng lọc cho các nhóm có nguy cơ cao. Nội soi ảo
đại tràng có thể sử dụng như một công cụ đánh giá phân loại ung thư đại trực
tràng theo hệ thống TNM.
1.3.2.4. Xét nghiệm tìm các chất chỉ điểm u
a, Khái niệm về chỉ điểm ung thư (CĐUT): Có rất nhiều chất chỉ điểm ung
thư, sự hiện diện của chúng liên quan đến các giai đoạn khác nhau của sự phát
sinh và phát triển ung thư. Đó là các tiền gen ung thư, các gen ung thư, gen

1
9


kìm hãm ung thư, AND lạp thể, telomerase, survivin, cytokeratin, cytokin,
các thụ thể, các yếu tố tăng sinh mạch, yếu tố di căn (các yếu tố về mô đệm,
các enzyme thủy phân protein), kháng nguyên biệt hóa, kháng nguyên phôi
thai, kháng nguyên hydrat carbon, các yếu tố miễn dịch, các sản phẩm chuyển
hóa Có thể sắp xếp thành hai loại chính: Chỉ điểm ung thư tế bào và dưới tế
bào (bao gồm các gen sinh ung thư: C-myc, C-myb, L-myc, N-myc ; gen
đè nén ung thư: p53, RB ; Survivin; telomerase, các thụ thể hormone ) và
chỉ điểm ung thư thể dịch (bao gồm kháng nguyên liên kết ung thư: Kháng
nguyên phôi thai AFP, CEA, -oncofetal antigen…; các chỉ điểm xuất hiện do
ung thư như các enzyme, protein ). Các chất chỉ điểm ung thư được mong

muốn có những đặc điểm như sau: Đặc hiệu, nhậy, cho phép chẩn đoán bệnh
sớm, đặc hiệu với cơ quan, có giá trị tiên lượng bệnh và đánh giá được hiệu
quả điều trị.
Trên thực tế, độ đặc hiệu tỷ lệ nghịch với độ nhậy, không có CĐUT nào
vừa nhậy 100% vừa đặc hiệu 100%. Đa số CĐUT có nồng độ liên quan với
giai đoạn ung thư: chỉ điểm ung thư tăng cao khi khối u ở giai đoạn muộn
hoặc di căn. Nhưng, các nồng độ này biến động rất lớn, nhiều khi phụ thuộc
cá nhân. Do đó, không thể chỉ lấy nồng độ CĐUT để xác định giai đoạn của
bệnh. Nhiều CĐUT có giá trị tiên lượng bệnh. Ví dụ: CEA, AFP, CA125,
bêta-2-microglobulin, một số chỉ tố gen, thụ thể… Khi nồng độ chất chỉ điểm
tăng cao trong máu hoặc tăng lên là tiên lượng xấu, đang cao mà giảm khi
điều trị thường là tiên lượng tốt.
Vai trò của CĐUT có giá trị nhất là khi theo dõi hiệu quả điều trị. Do
đó, việc so sánh các trị số của chỉ điểm trước và sau điều trị rất quan trọng,
ngay cả khi trị số đó ở trong khoảng giới hạn bình thường trước khi điều trị.
Để chẩn đoán, thường cần xét nghiệm đồng thời ít nhất 2 CĐUT để tăng độ
tin cậy, ngoại trừ một vài chỉ điểm có thể mình nó có giá trị như AFP với ung
thư tế bào gan, PSA với ung thư tiền liệt tuyến, NSE với u nguyên bào thần

2
0


kinh. Khi điều trị, nhất là sau mổ, hiện tượng hoại tử u sẽ làm tăng nồng độ
CĐUT một thời gian ngắn. Cần chú ý điều này khi theo dõi. Trong quá trình
theo dõi điều trị, cần có thời gian biểu xét nghiệm CĐUT. Xác định thời gian
biểu này dựa trên nhiều yếu tố: cá nhân bệnh nhân, loại ung thư, diễn biến của
bệnh, liệu pháp sử dụng, nửa thời gian tồn tại của CĐUT trong máu, thời gian
nhân đôi của CĐUT. Thời gian nhân đôi của CĐUT là thời gian đủ để nồng
độ CĐUT tăng gấp đôi. Nửa thời gian tồn tại trong máu của CĐUT thường là

3-6 ngày. Ví dụ: nửa thời gian tồn tại tính theo ngày của một số chỉ điểm:
- 1 ngày: CYFRA 21-1, HCG, NSE, SCC
- 2-4 ngày: PSA
- 2-8 ngày: AFP, CEA
- 3-7 ngày: CA 72-4
- 4-8 ngày: CA 19-9
- 5 ngày: CA 125
- 5-7 ngày: CA 15-3
Thông thường sau phẫu thuật, xét nghiệm lại CĐUT vào tuần đầu hoặc
sau 10 ngày. Trong năm thứ nhất và thứ hai của quá trình điều trị, thường thử lại
trong tháng đầu và hàng tháng, tới khi CĐUT giảm rõ rệt thì 3 tháng thử lại 1
lần. Nếu CĐUT đột nhiên tăng, cần thử thường xuyên hơn. Thấy tiên lượng xấu,
hoặc nghi di căn cũng phải thử thường xuyên trong quá trình theo dõi.
b, Các chỉ điểm của ung thư đại tràng
- CEA: Carcino Embryonic Antigen (CEA) là kháng nguyên ung thư
phôi do Gold và Freeman tìm ra và đặt tên năm 1965. Đó là một glycoprotein,
được tìm thấy ở các ung thư đại tràng và ruột của phôi thai, nhưng không có ở
ruột người lớn. Các nghiên cứu tiếp theo cho thấy ngoài hai vị trí trên, CEA
cũng được sản xuất từ các tế bào ở nơi khác. Lượng CEA trong máu của
những người hút thuốc và những bệnh nhân có hội chứng bệnh phổi tắc
nghẽn, viêm ruột, viêm túi thừa, viêm tụy, viêm gan cấp và mạn, bệnh thận

2
1


mạn tính cũng không ít hơn như mức CEA của những bệnh nhân ung thư
tuyến đại tràng di căn [22]. Mức CEA trong huyết thanh cũng gia tăng ở
những bệnh nhân ung thư có nguồn gốc không ở phải đại tràng. CEA có thể
được xác định bằng hai cách: Xét nghiệm máu và hóa mô miễn dịch trên các

bệnh phẩm ung thư. Nồng độ CEA trong máu người bình thường được quy
ước là < 2,5ng/ml (với người không hút thuốc) và <5,0ng/ml ở người hút
thuốc (theo ASCO- 2006). Theo ASCO, độ nhạy của CEA trong phát hiện,
theo dõi tiến triển của ung thư đại tràng là rất cao nhưng độ đặc hiệu thấp
[37]. Dữ liệu từ các nghiên cứu về ung thư đại trực tràng ở bệnh nhân sau
phẫu thuật đã chứng minh rằng việc xét nghiệm CEA 3 tháng/lần trong ít nhất
3 năm có hiệu quả rất cao trong theo dõi các trường hợp tái phát sau phẫu
thuật triệt căn. Thông thường, CEA trở lại bình thường sau 1-2 tháng phẫu
thuật, nhưng nếu bệnh tái phát, CEA sẽ tăng cao liên tục.
- CA 19-9 cũng được coi là một chỉ điểm của ung thư đại trực tràng. Năm
2006, ASCO có tài liệu về vai trò hỗ trợ của CA 19-9 trong quản lý, theo dõi
bệnh ung thư đại trực tràng. Các thử nghiệm cho thấy kháng nguyên này có độ
nhậy thấp hơn so với CEA tại tất cả các giai đoạn của ung thư đại trực tràng.
Ngoài ra, xét nghiệm CA 19-9 và CEA kết hợp không cải thiện hiệu quả khi
chỉ xét nghiệm CEA riêng rẽ. Bởi vậy, hiện nay CA 19-9 ít được sử dụng.
1.3.2.5. Các xét nghiệm khác
* CT scaner và MRI: ít khi được sử dụng để chẩn đoán xác định ung
thư đại tràng. Chụp CT ổ bụng đánh giá tình trạng khối u nguyên phát, đo
kích thước, đánh giá mức độ xâm lấn u ra tổ chức xung quanh, hạch ổ bụng
và tình trạng di căn đến các cơ quan khác trong ổ bụng như di căn gan.
* Siêu âm: phát hiện các ổ di căn tại gan, đường mật, tụy, thận và có
thể là các khối u trong lòng đại tràng.
* X quang phổi: phát hiện di căn của ung thư đại tràng tới phổi.

2
2


* Chụp PET CT hoặc PET MRI: tìm tổn thương di căn nhỏ, khó xác
định bằng các phương pháp thông thường.

1.3.3. Chẩn đoán mô bệnh học trong ung thư đại tràng
Nội soi đại tràng, sinh thiết tổn thương chẩn đoán mô bệnh học là tiêu
chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định ung thư đại tràng.
1.3.3.1. Đại thể.
- Vị trí giải phẫu: 60 - 75% ung thư đại tràng nằm ở nửa đại tràng trái
[82]. Trường hợp có nhiều u trong đại tràng ít gặp chiếm 1,3% [35].
- Hình thể ngoài tương đương với giải phẫu
+ Thể sùi: Hay gặp ở đại tràng phải, ít gây hẹp, ít di căn hơn các thể khác
[75], [95].
+ Thể loét: Bờ ổ loét phát triển sùi lên, có thể sần sùi, mật độ mủn, bở,
danh giới u không rõ ràng. Thường gặp ở đại tràng trái nhiều hơn. Phát triển
sâu vào thành ruột xâm lấn cơ quan khác, có tỷ lệ di căn hạch bạch huyết kèm
theo cao [75], [107].
+ Thể thâm nhiễm: Tổn thương lan tỏa không ranh giới, sần đỏ, lớp
niêm mạc bạc mầu, mất bóng. Khối u này thường phát triển nhanh theo chiều
dọc, chiều dày lẫn theo chu vi, nhiều khi phát triển làm ruột cứng tròn như
một đoạn ống [95].
+ Thể u chít hẹp, nghẹt: Thường ở nửa đại tràng trái, nhất là đại tràng
sigma. U phát triển làm hẹp khẩu kính đại tràng gây tắc ruột. Đoạn ruột hai phía
u tạo ra tổn thương như vành khăn, u thường gây di căn hạch sớm [95].
+ Thể u dưới niêm mạc: Độ niêm mạc phồng lên, thường là sarcoma cơ
trơn hoặc u lympho ác tính, hay gặp ở manh tràng, trực tràng.
1.3.3.2. Vi thể
- Phân loại mô bệnh học: Có tới 95% UTĐT, trực tràng là ung thư biểu
mô tuyến, ung thư biểu mô vảy ống hậu môn gặp 1-2%, còn lại là u cơ trơn, u
hắc tố hoặc u lympho ác tính [23].

2
3

* Phân loại mô học ung thư đại tràng theo Tổ chức y tế thế giới năm 2000
Các u biểu mô
- Ung thư biểu mô tuyến
- Ung thư biểu mô nhầy
- Ung thư tế bào nhẫn
- Ung thư biểu mô tế bào vẩy
- Ung thư biểu mô tuyến, vẩy
- Ung thư biểu mô không xếp loại.
Các u carcinoid
- Khối u ưa bạc.
- Khối u không ưa bạc.
- Khối u hỗn hợp
- U không biểu mô.
- Ung thư cơ trơn.
Các ung thư khác
- U lym pho ác
- U không xếp loại
* Độ mô học
Trong hệ ký hiệu TNM và PTNM (Pathology- Tumor- Node-
Metastasis), độ ác tính của hầu hết các u còn có thể được xác định dựa trên
những đặc điểm của mô (hình thái, cấu trúc mô u, sự biệt hóa của tế bào u,
mức độ hoại tử, tỷ lệ phân bào ). Cách xếp độ dựa trên các tiêu chí này được
gọi là độ mô học (Grade) và bảng phân độ mô học được gọi là grading. Độ
mô học của một u ác tính thường được chia thành 4 mức độ, từ G1 đến G4.
Trong ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng, theo phân độ của Who (2000)
[106], các độ mô học như sau:
- G1: U biệt hóa cao với >95% có các cấu trúc ống tuyến ở toàn bộ mô u.

2

4


- G2: U biệt hóa vừa với 50% - 95% cấu trúc ống tuyến ở toàn bộ mô u.
- G3: U biệt hóa kém với 5%-50% cấu trúc ống tuyến ở tòa bộ mô u.
- G4: U không biệt hóa khi có <5% cấu trúc ống tuyến ở toàn bộ diện tích
mô u.
Các ung thư biểu mô tuyến chế nhầy, ung thư biểu mô tuyến tế bào
nhẫn luôn được coi là ung thư kém biệt hóa (G 3). Ung thư biểu mô tủy được
coi là G4.
1.3.4. Chẩn đoán ung thư đại tràng tái phát
Bệnh nhân ung thư đại tràng sau điều trị triệt căn được theo dõi định kỳ
bằng khám lâm sàng, siêu âm ổ bụng, Xquang phổi, nội soi đại tràng, xét nghiệm
chất chỉ điểm u CEA. Có thể chẩn đoán bệnh tái phát trong trường hợp bệnh nhân
có biểu hiện triệu chứng của bệnh tái phát như đi ngoài ra máu, rối loạn đại tiện,
đau bụng, hay có các biểu hiện triệu chứng ở các cơ quan tái phát di căn như ho,
khó thở, đau vùng gan, đau xương, thiếu máu, vàng da…
- Tái phát tại chỗ: soi đại tràng tìm tổn thương tái phát, sinh thiết lại tổn
thương để khẳng định chẩn đoán.
- Tái phát di căn xa như di căn gan, phổi, xương: Có thể sử dụng các
phương pháp khác như chụp cắt lớp ổ bụng, chụp cộng hưởng từ, PET/CT, xạ
hình xương để chẩn đoán. Tốt nhất nên làm sinh thiết tại tổn thương tái
phát/di căn nếu có thể.
- Xét nghiệm chất chỉ điểm u CEA giúp theo dõi đáp ứng với các
phương pháp điều trị được áp dụng hoặc theo dõi tiến triển của bệnh. Ngưỡng
CEA bình thường là <5ng/ml.

2
5

1.4. XẾP LOẠI GIAI ĐOẠN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
1.4.1. Phân loại Dukes và Astler - Coller
Bảng 1.1. Phân loại Dukes cải tiến và Atler - Coller
Dukes
cải tiến
Tình trạng bệnh
Atler -
Coller
A
Khối u xâm lấn cơ
A
B
Khối u xâm lấn sát thanh mạc
B1
Khối u xâm lấn vượt thanh mạc
B2
C
Khối u xâm lấn cơ, di căn hạch cạnh đại tràng
C1
Khối u xâm lấn thanh mạc, di căn hạch trung gian
C2
Khối u xâm lấm vượt thanh mạc, di căn hạch cạnh đại tràng
C3
D
Có di căn xa
D
1.4.2. Hệ thống phân loại TNM theo AJCC - 2010
T: U nguyên phát
- Tx: Không đánh giá được u nguyên phát.

- Tis : Ung thư tại chỗ.
- T1: Ung thư xâm lấn lớp dưới niêm mạc.
- T2: Ung thư xâm lấn lớp cơ.
- T3: Ung thư xâm lấn qua lớp cơ tới tổ chức quanh đại tràng.
- T4a: Ung thư xâm lấn vượt thanh mạc
- T4b: U xâm lấn trực tiếp hoặc dính vào các cơ quan hoặc các cấu trúc lân cận.
N : Hạch vùng
- Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng.
- No: Không có di căn hạch vùng.
- N1: Di căn từ 1 đến 3 hạch cạnh vùng.
N1a: Di căn 1 hạch
N1b: Di căn 2-3 hạch