Điều trị nội khoa - Xử trí nhồi máu cơ tim có ST chênh lệch part 1 ppt

XỬ TRÍ NMCT CÓ ST CHÊNH LÊN


MỤC TIÊU BÀI HỌC:
1/ Nắm vững tính khẩn trương trong quy trình xử trí NMCT cấp, nhất là khi xét dùng
tiêu sợi huyết hoặc/và Nong mạch vành+đặt stent.
2/ Nắm trình tự ý nghóa và nội dung từng động tác, từng thuốc (ví dụ Dopamin có tác
dụng ngược nhau tuỳ liều lượng) khi cấp cứu-hồi sức NMCT cấp và xử trí các biến
chứng
TỪ KHOÁ: Tiêu sợi huyết, điều trò tức thời, điều trò tiếp theo, bù dòch, tim mạch học
can thiệp, nong mạch vành, stent, nong vành tiên phát, nong vành cứu vãn, nong vành
ngay, nong vànhlựa, nong vành trì hoãn.
Rung thất, sốc điện đảo nhòp tim, rối loạn kiềm toan nùc điện giải, blốùc nhiều bó,
huyết động, loạn chức năng thất, co sợi cơ dương,

I. ĐIỀU TRỊ TỨC THỜI

Đònh nghóa
: là điều trò tiến hành ngay sau chẩn đoán NMCT, tức là:
+ ngay lúc đội cấp cứu tới tại nhà
, (là tốt nhất}
+ hay trên đường di chuyển bệnh nhân, ngay trên xe hơi hoặc trực thăng cấp cứu đủ
phương tiện hồi sức MV đïc gọi là “đơn vò chăm sóc tích cực MV lưu động” (hiện
chưa thiết thực ở ta).
+ hay là diễn ra ngay ở thời điểm bệnh nhân nhập viện
(điều này gần đây ta rất
chú ý tiến hành tốt  và vấn đề trước mắt là làm sao mọi bệnh nhân NMCT Việt
Nam đïc hệ thống xe chuyên dụng chở nhanh tới đơn vò chăm sóc MV).

A. GIẢM ĐAU

. Thử cho ngậm dưới lưỡi viên Nitroglycerin 0,4mg hoặc Isosorbid Dinitrat 5mg mỗi
5 phút X 3 lần, nếu không đỡ, dùng ngay :
. Morphin sulfat 3-5mg (1/3-1/2 ống) chích tm. Lặp lại mỗi 5-10 phút nếu cần,
54

không quá 10 mg. Chất Giải Độc Morphin, đặc biệt giải tốt ức chế hô hấp : Naloxon
hydrochlorid (biệt dược-bd- Narcan) tm 1 ống (0,4mg), lặp lại nếu cần sau mỗi giờ
(thời gian bán hủy 30-90 phút). Còn nếu nhẹ chỉ là buồn nôn-nôn, tụt HA, thì giải phế
vò tốt có Atropin sulfat 0,3 - 0,5mg (1/3-1/2 ống) tm. Riêng buồn nôn-nôn, để trò hoặc
ngừa có thể chỉ cần thuốc chống ói thông thường (ví dụ metoclopramid, cyclizin ).
Riêng chống tác động bất lợi của Morphin gây tụt huyết áp (HA): truyền đủ dòch,
cũng không quên động tác đơn giản gác chân bệnh nhân lên cao.

B. TRUYỀN SỚM TIÊU SI HUYẾT (TSH)

 Khi nào?
a) ngoài bệnh viện ?
. Rất hữu hiệu nhờ tranh thủ thời gian, sớm hơn truyền trong viêïïn
. Nhưng nhất thiết cần 1 điều kiện : đã xác đònh chẩn đoán NMCT. Hễ
lập được chẩn đoán, trên tiêu chuẩn lâm sàng (đau > 20-30ph, ) và điện học (đoạn
ST chênh lên >1mm ở > 2 chuyển đạo, ) thì quy tắc là: khộng cần đợi kết quả men
học, phải nhanh chóng xét chỉ đònh càng sớm càng tốt dùng TSH tm mà sự thành công
phụ thuộc rất nhiều sự kíp thời ấy.
. Nhưng với điều kiện phải có những kíp cấp cứu thành thạo.
b) ngay khi vào bệnh viện?
Ở thời điểm này, việc xử trí trước tiên và cơ bản nhất cũng chính là bắt đầu khảo
sát toàn diện ngay chỉ đònh TSH, nếu trước bệnh viện chưa khởi dùng.
 Tác dụng của TSHø: làm tan huyết khối, nên TSH được xếp vào loại điều trò
“TÁI TƯỚI MÁU MV CẤP” (như Nong MV tiên phát vậây)
 Chống chỉ đònh tuyệt đối (đều liên quan chảy máu hay rối loạn đông máu) :

. Bò bệnh giảm đông máu khiếm khuyết
. Đang bò chảy máu
. Chấn thương nặng mới bò
. Chọc dò < 24-48 giờ. Các thủ thuật xâm lấn khác <10 ngày
. Xuất huyết tiêu hoá/niệu-sinh dục <10 ngày
55

. Mổ < 10 ngày; phẫu thần kinh < 2 tháng
. Đột q/Cơn TMCB não thoáng qua (TIA) < 6 -12 tháng
. Tiền căn có u, phình mạch máu hệ TKTƯ
. Bệnh võng mạc mắt tăng sinh; mổ nhãn cầu
. Viêm màng ngoài tim cấp; nghi bóc tách ĐMC
. Loét peptic hoạt kỳ; viêm ruột hoạt kỳ
. Bệnh phổi hang mạn
. Mang thai < 5 tháng. Sau sanh
. Riêng đối với nhóm TSH Streptokinase thì cấm dùng nếu còn < 6 tháng kể từ lần
dùng trước, hoặc từ lần nhiễm khuẩn streptococcus trước đó.
 Cần nắm kỹ từng loại TSH để khi có được trong tay loại nào cũng có thể sử
dụng + Nói chung TSH là những loại men làm hoạt hoá chất Plasminogen khiến
nhiều Plasminogen chuyển dạng thành nhiều Plasmin
Mà Plasmin có tác dụng tiêu giải những protein sinh sợi huyết (fibrinogen) và
sợi huyết (fibrin); do đó còn gây sụt giảm một phần yếu tố V và VIII
+ Các TSH thế hệ đầu tiên :
. Streptokinase do Streptococcus tán huyết beta tạo ra, là Kabikinase
(bd
Streptase) truyền tm 1.500.000 đv quá 60ph
(có thể chích tm 250.000đv (2,5mg), rồi
truyền đủ lượng trên). Bán hủy 40-80 ph. Sau
khởi dùng 4 giờ nên truyền tm Heparin
1000đv/giờ X 48-72giờ. Tác động bất lợi kiểu phản ứng dạng phản vệ: dò ứng mẩn

da và sốt (2% bn) và tụt HA (10% bệnh nhân) chữa bằng steroid và kháng-histamin;
riêng đối tụt HA thêm bù dòch.
Có tính kháng nguyên : gây phản ứng dạng phản vệ (dò ứng mẩn da và sốt, hạ
HA); sinh ra những kháng thể xoá hiệu quả của lần dùng khác sau này. Nên bệnh
nhân nào trước đã có dùng streptokinase thì phải chọn TSH khác – rtPA.
. Urokinase, phân lập từ nuôi cấy tế bào thận người, là Abbokinase
(bd
Urokinase Ebewe, Urokinase KGCC) truyền tm 3 triệu đv quá 60ph
(có thể chích tm
1000-4000đv/kg rồi truyền tm tiếp). Bán huỷ 15-20 ph. Đắt tiền hơn
Streptokinase
nhiều, nhưng ít phản ứng dò ứng hơn.
+ Các TSH thế hệ 2 :
. APSAC (Anisoylated human plasminogen streptokinase
activator complex) là
phức hợp Streptokinase-plasminogen, là Anistreplase
(bd Eminase) 30 đv, chích tm
56

quá 2ph. Rẻ hơn rtPA tới 3 lần.
. ScuPA (recombinant unglycosylated Single Chain Urokinase-type

Plasminogen Activator) là Saruplase
(Pro-Urokinase)
+ Các TSH thế hệ 3 (đặc hiệu, chọn lựa MV) :
+ rtPA(recombinant single chain tissue-type
Plasminogen Activator) là
Alteplase
(bd Actilyse, Activase) 60-100 mg, phương thức “khẩn trương”mới, không
phải 3 giờ như trước mà chỉ 90ph

: chích tm 15mg trong 2ph, rồi suốt 1/2 giờ đầu
truyền tm 0,75mg/kg (không quá 50mg
), trong giờ tiếp theo truyền tm 0,5mg/kg
(không quá 35mg
).
. Vì bán huỷ chỉ 7phút (4 -10phút) nên 7ph sau giọt truyền cuối cùng cơ thể theo
phản xạ sẽ nâng vọt tính đông máu, Vậy cần ngay Heparin (đã dùng đón đầu ngay
cùng lúc khởi dùng rtPA) 5000đv tiêm tm rồi truyền tm mỗi giờ 1000đv (điều chỉnh
thêm bớt dựa xét nghiệm máu TCK quá 2 lần chứng là được, không quá 90sec dễ
tăng nguy cơ chảy máu).
. Truyền Heparin như vậy trong 5 ngày, ít nhất là 48 giờ (có thể thay bằng mỗi
ngày 2 lần tiêm dưới da12.000đv cáchnhau 12 giờ, đủø 2-5 ngày).
. Tiếp theo là thuốc kháng vitamin K (warfarin – coumarin) 6 tuần và aspirin 75-
150mg/ngày liên tục nhiều năm. Aspirin có thể kết hợp Dipyridamol (bd Persantine,
Cleridium 25-75mg/ngày)
. rtPA không gây dò ứng và tụt HA như với Streptokinase, nhưng đắt hơn tới 8 lần,
đắt tiền nhất. Nên ưu tiên rtPA cho 6 nhóm bệnh nhân nguy cơ tử vong cao (và dành
đích đáng cho 4 giờ đầu): (1) tuổi cao, (2) NMCT mặt trước, (3) kèm tiểu đường, (4)
tần số tim >100/ph, (5) HA tâm thu <100 mmHg, (6) suy tim rõ hoặc loạn chức năng
thất trái.
+ rPA là reteplase
: thua rtPa về tính đặc hiệu (chọn lựa MV), nhưng bán hủy
dài hơn nên không phải truyền mà chỉ cần chích tm (quá 2ph) 2 lần cách nhau 30ph,
mỗi lần 10đv. Vẫn phải dùng Heparin kèm theo, đúng một phác đồ như với rtPA.

C. XỬ TRÍ MỘT SỐ TÌNH TRẠNG XẢY NGAY BAN ĐẦU

1. Hội chứng phế vò (nếu bò) với nhòp chậm (xoang hoặc bộ nối):
Xử trí ngay bằng Atropin 0,5mg tm có thể lặp lại mấy lần.
2. Lidocain?

57

Không dùng với tính chất ngừa LNT cho đều loạt tất cả mọi NMCT, song với bám
sát nhòp tim (tốt nhất là cắm monitor theo dõi) nếu phát hiện:
 Ngoại tâm thu thất (NTTT) nguy hiểm (dày - quá 12 NTTT/phút, hoặc đa ổ,
hoặc chuỗi, hoặc R/T tức R của NTTT rơi sát đỉnh T liền trước nó)
 hoặc nhòp nhanh thất thì dùng Lidocain 1mg/1kg cân nặng, rồi Amiodaron.
3. Vấn đề di chuyểân bệnh nhân tới viện, nếu lúc này mới có điều kiện:
Khi đã được chống trụy mạch hoặc sốc, nếu có, được truyền dòch, cắm máy theo
dõi (monitor) và cho thở oxy.
4. Thở Oxy
 Đậm độ 60-100%, qua canule, 2-4 lit/ph (không 10 lit/ph sẽ gây tăng sức cản
ngoại vi - tăng hậu tải - tăng “Cầu” )
 Sớm đặt nội khí quản và thở máy nếu nếu SaO2 < 90% (hoặc PaO2 <
60mmHg, hay PaCO2 > 45-50mmHg).
5. Nitrat (N) tm?
. Nitrat uống
, dùng loại tác dụng kéo dài, nhằm ngừa tái hồi đau ngực. Nếu vẫn tái
phát cơn đau ngực hoặc vẫn còn đau ngực dai dẳng, hoặc biến chứng STT thì có thể
xét dùng N tm:
. Mục tiêu truyền N tm
: vừa phụ giúp giải những đau ngực dai dẳng, nếu còn, vừa
là một trò liệu cơ bản, theo sinh lý bệnh, rất lợi cho điều trò NMCT rộng xuyên thành
hoặc chớm suy tim, ngừa tái hồi đau ngực, tuy nhiên thử nghiệm ISIS-4 không tìm
thấy giảm tử suất với các nitrat.
. Theo dõi sát HA
(không để sụt quá 10% so mức nền trước đó), nếu tụt: truyền đủ
dòch, gác chân bn cao lên. Chống chỉ đònh: HATT < 90mmHg, tình trạng mất nước
chưa được bù dòch hoặc NMCT thất phải.
. Không để tần số tim

tăng vượt 110nhòp/ph ; và cũng không < 50. Tần số tim có
thể, tuy hiếm lắm, hạ<50nhòp/ph: đáp ứng kiểu cường phó giao cảm này ta có thể giải
bằng Atropin 0,5-1mg tm .
. Dược phẩm Trinitrin
(bd Lenitral, ) 1-2mg/giờ, hoặc khởi đầu chỉ 10 g/phút rồi
nâng dần lên 16-30 g/ph dựa theo HA và tần số tim.

II. ĐIỀU TRỊ TIẾP
II.
58