Điều trị nội khoa - ĐIỀU TRỊ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO part 2 doc

thể hôn mê.
*.Tổ chức não trắng vùng bên bao trong: (2)
Rối loạn ngôn ngữ (nặng nhất nếu xuất huyết bao trong bên trái) liệt trung
ương nữa người bên đối diện, liệt trung ương VII cùng bên với liệt nửa người, rối loạn
cơ vòng , có thể hôn mê.
* Xuất huyết tiểu não:(3)
Bệnh diễn biến từ từ trong vài giờ, rối loạn thăng bằng khi ngồi, đứng, mắt
chuyển về cùng bên với bên tổn thương, tổn thương dây thần kinh số IX gây rối loạn
ngôn ngữ.
*Xuất huyết cầu não : (4)
Sau ít phút đã hôn mê sâu giống trạng thái mất não, đồng tử co nhỏ tăng nhòp
thở, thường tử vong sau ít giờ.Nếu ổ nhỏ có rối loạn vận động cơ khớp.
4.Nguyên nhân gì?
Chú ý những nguyên nhân phổ biến:
Tăng huyết áp, dò dạng mạch não, bệnh tim , xơ vữa mạch.
VI.ĐIỀU TRỊ:
A.ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU:
_Thông đường thở ,nếu cần đặt nội khí quản hay mở khí quản, hút đàm dãi.
_Thở oxy qua mũi liên tục hay ngắt quãng.
_Đặt đường truyền: xét nghiệm : CTM, ĐH, TC, PT,TCK, điện giải đồ, ECG
cho rung nhó, XQ phổi.
_Cân bằng nước và điện giải, kiềm toan, chú ý thừa dòch làm tăng phù não.
_Đặt ống thông dạ dày qua mũi để nuôi dưỡng và cho thuốc qua đường tiêu
hóa.(Trừ trường hợp nhẹ, bệnh nhân còn ăn uống được).Chú ý không để sặc do ăn
uống.
_Theo dõi huyết áp, mạch, nhòp thở , độ bão hòa oxy.
_Giữ áp huyết ở mức hợp lý, không hạ thấp trừ khi tăng quá cao: Chỉ hạ khi
AH>200/120 nên đưa về 160-180 / 90-100.
_CT đầu không cản quang nên thực hiện ngay sau khi đánh gía và ổn đònh để
xác đònh loại sang thương, giúp quyết đònh phương thức điếu trò.CT đầu giúp xác đònh
nhồi máu não trừ khi tai biến xảy ra sớm sau vài giờ và vùng tai biến rất nhỏ đặc biệt

39

ở cuống não.Trong trường hợp này MRI nhạy hơn.

B.CHẨN ĐOÁN VÀ CHĂM SÓC THEO NGUYÊN NHÂN.
1.Thử nghiệm thêm giúp chẩn đoán:
Doppler động mạch cảnh giúp đánh giá teo hẹp động mạch cảnh.
Chụp động mạch cản quang Iodine giúp chẩn đoán phình mạch não, cần khi
xem xét giải phẩu động mạch cảnh.
Siêu âm để đánh giá tim ở bệnh nhân thuyên tắc não trái.
Phân tích nước tủy sống tìm tế bào ác tính cũng như những nguyên nhân nhiễm
trùng hiếm như lao, nấm, giang mai.
Vận tốc lắng hống cầu, kháng thể kháng nhân, thông số lipides vv

2.Điều trò tai biến do huyết khối xơ vữa:
_Thuốc tan cục máu :
rt-PA(Recombinant Tissue Plasminogene Activator) chỉ hiệu quả trong 3 giờ
đầu, cần tuân thủ những chống chỉ đònh.
_Phù não có thể xảy ra từ ngày 2-3 đến ngày thứ 10, cần hạn chế nước và dùng
manitol.
_Ngoại khoa : Phẩu thuật cắt bỏ lớp nội mạc động mạch cảnh khi teo hẹp
>60%.
_Phòng ngừa:
*Aspirine: 325mg/ngày, nhưng cao hơn hay thấp hơn cũng hiệu quả.
*Aspirine: 25mg hai lần mỗi ngàyphối hợp với dypiridamole 200mg hai lần mỗi
ngày hiệu quả hơn.
*Clopidogel 75mg/ngày hay Ticlodipine 250mg hai lần mỗi ngày thay thế ở người
không dung nạp hay không đáp ứng với aspirine.

3.Điều trò thuyên tắc não:

Thuốc chống đông máu được chỉ đònh:
40

Khởi đầu nên chống đông bằng heparine, calciparin: Giữ TCK ở mức 1.5-2 lần
so mẫu chứng.Fraxiparine (heparine phân tử thấp ) không cần theo dõi TCK, chỉ cần
theo dõi tiểu cầu.
Kháng vitamine K (warfarine, dicoumarol) dùng cho chống đông mãn tính.
Giữ:
_INR: ở mức 2-3 và INR: ở mức 2.5-3.5 ở bệnh nhân van kim loại.
Cao huyết áp là chống chỉ đònh tương đối cho điều trò chống đông lâu dài vì nó
gia tăng nguy cơ xuất huyết trong sọ.
4.Xuất huyết não:
Giảm áp lực nội sọ:
Phù não xuất hiện trong 7 ngày đầu, manitol và glycerol ở giai đoạn cấp không
nên dùng vì làm thu nhỏ mô lành, làm chảy máu lan rộng.
Chỉ cho khi các biện pháp: giữ HA ổn đònh, đảm bảo thở tốt , nếu có điều kiện
tăng thông khí làm giảm PC02 từ 25-35mgHg (bình thường 37-43) nhưng không kiểm
soát phù não tăng áp lực nội so mới dùng Manitol,glycerol song song bù nước và điện
giải mất đi do tiểu nhiều.Chỉ cho trong thời gian ngắn 3-5 ngày.
Phẩu thuật:
Nên thực hiện ở bệnh nhân xuất huyết tiểu não: Vì có thể gây chèn ép cuống
não và gây não thủy thũng.Lấy cục máu đông và thông não thất có thể cứu sống bệnh
nhân.
Bướu máu >3cm: Mổ.
Bướu máu <1cm: Không mổ.
Bướu máu 1-3cm: Theo dõi sát, rối loạn tri giác :Mổ.
Gần đây một số tác giả chủ trương phẩu thuật ở ở những bệnh nhân xuất huyết
não khu trú một bên bán cầu và nông.
Ngừa: Điều trò cao huyết áp , tránh rượu, thuốc cocaine, amphetamine.

5.Điều trò xuất huyết dưới màng nhện:
Thường do phình dạng túi nhỏ (Saccular aneurysms) các động mạch lớn ở nền
não vỡ vào khoang dưới nhện ở nền não.
Nguy cơ của xuất huyết dưới màng nhện:
41

_Tăng áp lực nội so: Nhức đầu ,ói mửa , hôn mê.
_Tái vỡ lần hai: 30% trong tháng đầu,hay gặp nhất ở ngày thứ 7.
_Co mạch:Vào ngày thứ 7 của xuất huyết có thể dẫn đến nhối máu não, tử
vong.
_Tràn dòch não (hydrocephalus): Cấp có thể hôn mê, bán cấp có thể ít ngày
hoặc it tuần: Thường phải phẫu thuật dẫn lưu não thất.
Điều trò:
_Truyền dung dòch Natriclorua 0.9%: 500-1500 ml duy trì áp lực trung ương 10-
12mmHg , để điều trò giảm thể tích (Không dùng dung dòch glucose ưu trương gây
giảm Natri tế bào não, tăng tổn thương tế bào não.)
_Chống phù não bằng :
*Manitol 0.5g-1g/kg/ngày:
Có thể cho manitol 20% 250ml ½ chai truyền tónh mạch mỗi 6 giờ.
*Hoặc glycerol 1g/kg/ngày.
Có thể cho glycerol 50% 50ml cho 2lần/ngày.
_Chống co thắt mạch:Nimotop (Nimodipine) 30mg: 2viên /4giờ trong 2-3 tuần
đầu.
_Chỉ đònh phẫu thuật dựa vào kết quả mach não đồ, CT Scan và tri giác bệnh
nhân.

C. ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG :
1.Tăng áp lực nội sọ.
2.Co giật.
3.Tắc tónh mạch sâu.

4.Nghẽn động mạch phổi.
5.Suy giảm trí tuệ.
6.Tăng huyết áp.
7.Nhồi máu cơ tim.
8.Rối loạn nhòp tim.
42

9.Nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn huyết.
10.Chảy máu đường tiêu hóa.
11.Giảm Natri máu.
12.Nuôi dưỡng.
13.Co cứng.
14.Loét nằm bất động.
15.Tăng tuần hoàn não và tăng chuyển hoá của tế bào não (thuốc dưỡng não)
Đối với các thuốc như: Lucidril, cerebrolysin,
Nootropyl,Duxil,Tanakan,Cavinton, stugeron vv Theo một số tác giả:
a.Đột qụy xuất huyết não:Không dùng thuốc ơ giai đoạn cấp, chỉ dùng ở giai
đoạn sau, thời gian kéo dài nếu không có động kinh.
b.Đột qụy thiếu máu não: Có thể dùng sớm (dạng TM,TB hay pha truyền) nếu
không có tăng áp lực nội sọ hay động kinh, sau đó chuyển sang uống kéo dài.

43