Điều trị nội khoa - HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH potx

HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH
I- DẪN NHẬP :

- Đònh nghóa của Manning năm 1978 .
- Tiêu chuẩn Rome II :

1- Có 2 trong 3 tiêu chuẩn với Đau bụng hoặc khó chòu ở bụng hiện diện ít nhất 12
tuần trong 12 tháng qua , không cần phải liên tục :
* Đau giảm sau đi cầu .
* Đau kèm thay đổi số lần đi cầu .
* Đau kèm thay đổi độ cứng , lõng của phân

2- Các triệu chứng dưới đây càng hiện diện nhiều càng củng cố thêm chẩn
đoán :
* Số lần đi cầu bất thường ( > 3lần/ngày hoặc < 3lần/tuần ) .
* Phân bất thường ( cứng/phân dê hoặc nhão/lõng ) trên 3/4 lượng phân .
* Đi cầu bất thường ( mắc rặn , mót đi cầu , cảm giác đi cầu không trọn vẹn ) trong
hơn 25% lần đi cầu .
* Đi cầu có đàm nhày .
* Bụng căng chướng trên 25% thời gian .

II-DỊCH TỄ VÀ SINH BỊNH HỌC CỦA HCĐTKT:

1- Dòch tễ học :
* Tỉ lệ cao ở châu Âu và Bắc Mỹ : Mỹ 11 – 20% ; Pháp 13% , Anh 9,5 – 22% ;
Th Điển 12,5% . Tỉ lệ thay đổi ở châu Á Nhật 25% ; Iran 3,4% .
* Thường gặp ở nữ hơn nam và ở lứa tuổi 20 – 50tuổi .

372

2- Sinh bònh học :

2.1- Rối loạn vận động ống tiêu hoá :
* Tăng nhu động và co thắt của ruột non ; RL vận động đại tràng có thể tăng hoặc
giảm .
* RL vận động còn do RL ngưỡng thụ cảm với tình trạng nhiễm , dò ứng với muối
mật , với các acid béo chuỗi ngắn .
* RL nhạy cảm của bóng trực tràng làm thay đổi vận chuyển ruột gây tiêu chảy
hoặc táo bón .
2.2- Thay đổi ngưỡng nhạy cảm của ống tiêu hoá :
* Bơm căng bóng trực tràng sẽ gây đau và gây mắc đi cầu . Ngưỡng này ở bònh
nhân HCĐTKT thấp hơn so với người bình thường .
* Ngưỡng nhạy cảm thay đổi với cách bơm căng bóng trực tràng .
* Sự thay đổi ngưỡng nhạy cảm còn chòu tác động của acid béo chuổi ngắn , acid
mật .
2.3- Thay đổi ngưỡng nhạy cảm của hệ TKTƯ :
* Các rối loạn về tính khí như tình trạng lo âu , trầm cảm , hoặc cảm giác bònh tật .
* RL chức năng hệ TKTƯ : đáp ứng bất thường với kích thích các tạng , tình trạng
quá tỉnh thức hoặc có rối loạn giấc ngủ .
2.4- Thay đổi về tâm lý và tâm thần kinh :
* Bònh nhân HCĐTKT đến khám do (1) Các triệu chứng nặng (2) Các triệu chứng
nhẹ nhưng bònh nhân sợ bònh nặng và (3 ) Các triệu chứng nhẹ nhưng bònh nhân có
cảm giác bònh tật .
*Các thay đổi về tâm lý thần kinh được phản ánh qua phản ứng với thông tin không
có bònh thực thể : (1) Hết lo âu và hết các triệu chứng , (2) Hết lo âu nhưng vẫn còn
triệu chứng và (3) Bònh nhân không tin và vẫn nghó rằng mình có bònh và tìm đến một
cơ sở điều trò khác !
* Bònh nhân HCĐTKT luôn có tỉ lệ cao các biểu hiện RL tâm thần kinh như Suy
nhược thần kinh , Trầm cảm , Tâm thần phân liệt , Hysterie .
2.5- Tình trạng dò ứng hoặc không dung nạp thức ăn : # 2% người lớn . Dò
ứng thức ăn xảy ra sớm sau ăn , không dung nạp thức ăn xuất hiện muộn hơn và
thường không xác đònh được nguyên nhân do tâm lý , do thần kinh thực vật , do đáp

ứng miễn dòch hay do các tác nhân lý hoá
373

2.6- Tình trạng sau bònh nhiễm :
* McKendrick và Read (1994) , Neal (1997) 24 – 32% bònh nhân viêm dạ dày –
ruột cấp có các biểu hiện của HCĐTKT 3 tháng sau nhiễm . Thường gặp ở nữ , thời
gian nhiễm kéo dài , và ở người có vấn đề về tâm thần kinh .

III- TRIỆU CHỨNG :

1- Lâm sàng :
1.1- Đau bụng và khó chòu ở bụng :
* Âm ỉ hoặc đau dữ dội như quăïn thắt , hay cảm giác bụng nặng như có bầu gần
ngày sinh .
* Đau dọc khung đại tràng ,thường đau nhiều ở HCTr .
* Cảm giác đau hoặc khó chòu thường giống nhau ở những lần xuất hiện . Nếu có
thay đổi kiểu đau , phải lưu ý một bònh thực thể khác mới xuất hiện .
1.2- Tiêu chảy :
* Ít gặp hơn thể táo bón nhưng gây phiền toái cho bònh nhân nhiều hơn .
* 12 tiêu chuẩn đánh giá của Geraedt (1987) để phân biệt với tiêu chảy do bònh
thực thể gồm:
(1) Triệu chứng mới xuất hiện < 24giờ , (2) Tiêu chảy liên tục , (3) Tiêu chảy ban
đêm , (4) Tiêu chảy xuất hiện đột ngột , (5) Sụt 5kg hay hơn , (6) Tốc độ lắng máu
tăng , (7) Hb giảm , (8) Albumin máu giảm , (9) Test nước tiểu dương tính với các
thuốc nhuận trường ,(10) lượng phân trung bình > 225gr/ngày trong 4 ngày liên tiếp ,
(11) Sinh thiết tá tràng có bònh lý và (12) Nội soi đại tràng sigma có tổn thương.
1.3- Táo bón :
* Tiêu < 3 lần/tuần hoặc bònh nhân đi cầu ít hơn lệ thường hay có thay đổi độ rắn
của phân .
* Chủ yếu do vận chuyển ruột chậm lại .

1.4- Rối loạn thói quen đi cầu :
* Với táo bón xen kẽ tiêu chảy .
1.5- Chướng bụng :
374

* Do kém tiêu hoá hoặc kém hấp thu hoặc do tăng hoạt động của các khuẩn ở đại
tràng .
1.6- Tiêu nhày :
* Gặp ở bònh nhân táo bón > tiêu chảy .
* Có liên quan đến việc xử dụng thuốc nhuận trường hay HCĐTKT sau nhiễm .
1.7- Cảm giác đi cầu không trọn vẹn :
* Do rối loạn cảm thụ của bònh nhân . Nếu kéo dài cần thăm dò thêm để loại trừ 1
bònh thực
thể hay nguyên nhân thuộc chức năng ( sa trực tràng , túi phình trực tràng )
1.8- Biểu hiện ngoài tiêu hoá :
* Mệt mỏi , nhức đầu , chán ăn , trầm cảm , đau lưng , đau khi giao hợp , tiểu khó ,
nhức đầu đông ( migrain ) .

IV- CHẨN ĐOÁN :
1- Chẩn đoán xác đònh :
* Chẩn đoán loại trừ các bònh thực thể của đại tràng . Cần cân nhắc các triệu chứng
để quyết đònh mức độ thăm dò .
* Các chỉ dẩn gợi ý HCĐTKT : bònh nhân trẻ , triệu chứng có vẻ điển hình , khám
lâm sàng không phát hiện bất thường , các thăm dò sơ bộ bình thường , và đáp ứng
thuận lợi với điều trò bước đầu .
* Các dấu hiệu báo động : lớn tuổi , sụt cân , thiếu máu , tiêu phân đen cần thăm
dò tích cực .
*Các bước chẩn đoán HCĐTKT : (1) Khai thác bònh sử , (2) Khám lâm sàng , (3)
Đếm các tế bào máu , (4) Vận tốc lắng máu , (5) Ion đồ , (6) Tìm máu ẩn trong phân ,
(7) Xquang hoặc Nội soi đại tràng , (8) Siêu âm bụng .

Qua thăm khám lâm sàng , có 3 tình huống : 1- Không có nghi ngờ trong chẩn
đoán HCĐTKT : Không khảo sát thêm .
2- Hơi nghi ngờ trong chẩn đoán : Thăm dò tối thiểu xét nghiệm huyết học ,
phân .
3- Nghi ngờ nhiều trong chẩn đoán : Khảo sát Xquang và/hoặc nội soi khung
đại tràng .
375

2- Chẩn đoán gián biệt :
2.1- Đau bụng :
* Cơn đau quặn mật (sỏi túi mật/HCĐTKT) .
* Đau do nguyên nhân phụ khoa .
* Chứng khó tiêu chức năng có triệu chứng chồng lắp với HCĐTKT khoảng 30% .
Nội soi DD-TT khi có các yếu tố báo động .
2.2- Táo bón :
* Các nguyên nhân đột xuất : du lòch , có thai thay đổi về ăn uống : không cần
thăm dò thêm
* Táo bón mạn tính do các RL thần kinh (Parkinson , Hirschsprung ) , RL nội tiết (
suy giáp , tiểu đường ) hoặc bònh thực thể của đại tràng ( khối u , VĐTr do các nguyên
nhân ) . Trên lâm sàng phân biệt các bònh này với HCĐTKT thường không khó .
* Bònh táo bón rất khó phân biệt với HCĐTKT , đôi khi phải thử điều trò bằng tiết
chế.
* Thuốc gây táo bón : chống trầm cảm , dẫn xuất của á phiện , chống tiết choline ,
ức chế calcium , chống động kinh , than hoạt , muối aluminum .
*Các nguyên nhân gây táo bón ở trực tràng.
2.3- Tiêu chảy :
* Cần loại trừ các bònh nhiễm KSTĐR .
* Lạm dụng thuốc nhuận trường .
* Viêm loét đại tràng bònh Crohn .
* Các nguyên nhân ít gặp của tiêu chảy ( tiểu đường , cường giáp , viêm t mãn ,

u nội tiết ) .

V- ĐIỀU TRỊ :
Các bước điều trò HCĐTKT : (1) Giải thích , trấn an cho bònh nhân , (2) Các hướng
dẫn về tiết chế ăn uống , (3) Điều trò bằng thuốc và (4) Các phương thức điều trò khác
.
1- Giải thích trấn an cho bònh nhân :
* Cần khéo léo giải thích , nhấn mạnh cho bònh nhân biết bònh không nguy hiểm .
376

Cần lưu ý phát hiện các yếu tố phát khởi triệu chứng .
2- Chế độ ăn uống :
* Nên kiêng các thức mỡ béo , rau tươi .
* Bònh nhân cần theo dõi phản ứng của cơ thể với các thức ăn . Phải kiêng rượu .

3- Điều trò bằng thuốc :
3.1- Các thuốc chống co thắt
* Có tác dụng trên triệu chứng đau , đôi khi có hiệu quả trên các RL vận chuyển
ruột và tình trạng chướng hơi .
* Nhóm chống co thắt hướng cơ (mebeverine pinaverium bromide) và hướng thần
kinh – chống tiết choline – (dicyclomine , hyoscine) .
3.2- Thuốc băng niêm mạc (diosmectite , polyvinyl polypirolidone) hoặc
thuốc chống tiêu chảy (loperamide) có thể dùng lâu dài , nên cho liều tối thiểu có
hiệu quả và cho đều đặn .
3.3 Thuốc nhuận trường :
* Nguyên tắc xữ dụng như trong tiêu chảy .
* Các thuốc nhuận trường nhóm thẩm thấu và nhóm xơ thực vật thường được dùng
hơn .
3.4- Các thuốc chống trầm cảm
* Có tác dụng tốt trên bònh nhân có yếu tố “trầm cảm”, liều dùng thường thấp hơn .

Thuốc có thể điều chỉnh hệ thần kinh ruôït thông qua hoạt tính kích tiết serotonine ;
Nhóm chống trầm cảm 3 vòng có tác dụng chống tiết choline. Đôi khi bònh nhân nghó
bò qui cho “ bònh thần kinh” nên có phản ứng không thuận lợi .
4- Các trò liệu khác :
4.1- Tiết chế ăn uống
* Kết quả không cao # 10 – 60% có hiệu quả .
4.2- Các liệu pháp thôi miên , thư giản , yoga , tâm lý liệu pháp có ích trong một
số ca .
4.3- Kích thích thần kinh bằng điện xuyên da khi thất bại điều trò đau với các
điều trò khác.
377


VI- KẾT LUẬN :

* HCĐTKT : rối loạn chức năng của đại tràng * Trước khi xác đònh
HCĐTKT cần loại trừ các bònh thực thể của ống tiêu hoá .
* Do sinh bònh học phức tạp , do bònh cảnh lâm sàng đa dạng , các triệu chứng đan
xen lẫn nhau (tiêu chảy/táo bón) ; nên hiệu quả của các biện pháp điều trò phần nào
bò hạn chế và tùy thuộc nhiều vào kinh nghiệm của BS lâm sàng .

378