Nghiên cứu về chỉ định và điều trị nội khoa áp xe ruột thừa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC




NGUYỄN NAM HÙNG




NGHIÊN CỨU VỀ CHỈ ĐỊNH VÀ ĐIỀU TRỊ
NỘI KHOA ÁP XE RUỘT THỪA



Chuyên ngành: Ngoại Tiêu Hoá
Mã số: 62.72.07.01




TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HUẾ -2008

CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI
ĐẠI HỌC HUẾ


Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS PHẠM VĂN LÌNH





Phản biện 1: GS.TS Hà Văn Quyết

Phản biện 2: PGS.TS Phạm Như Hiệp

Phản biện 3: PGS.TS Hoàng Văn Tùng







Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước
tại Đại học Huế.

Vào hồi: 14 giờ 00 ngày 26 tháng 4 năm 2008.

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Đại học Huế
- Thư viện Trường Đại học Y Dược Huế

DANH MỤC CÁC CỒNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ

1. Nguyễn Nam Hùng, Huỳnh Anh Việt (2006), “Đánh giá
kết quả điều trị viêm phúc mạc do viêm ruột thừa vỡ tại
bệnh viện trung ương Huế”, Y học thực hành số
536/2006, tr. 434-437.
2. Nguyễn Nam Hùng (2006), “Nghiên cứu hình ảnh siêu âm
trong áp xe ruột thừa”, Y học thực hành số 536/2006,
tr. 487-495.
3. Phạm Văn Lình, Nguyễn Nam Hùng, Mai Văn Tuấn
(2007), “ Nghiên cứu về vi khuẩn và sự nhạy cảm
kháng sinh trong bệnh lý áp xe ruột thừa”, Y học thực
hành số 568/2007, tr. 418-424.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Áp xe ruột thừa (AXRT) là một hình thái diễn tiến của viêm ruột thừa
(VRT) cấp tính. Điều trị AXRT trước đây mổ dẫn lưu mủ là chủ yếu. Các tác
giả Mỹ chủ trương can thiệp ngoại khoa sớm, trong khi đó các tác giả châu
Âu lại chủ trương không can thiệp ngoại khoa sớm mà điều trị kháng sinh rồi

dẫn lưu hay không tuỳ theo từng trường hợ
p. Ở Việt nam điều trị AXRT ở
các bệnh viện phía Bắc và phía Nam là khi ổ áp xe (AX) dính sát vào thành
bụng trước bên hoặc sau bên thì rạch tháo mủ theo đường ngoài phúc mạc.
Khi ổ AX nằm trong xoang phúc mạc thì mổ vào ổ bụng hút sạch mủ và dẫn
lưu. Ở miền Trung tại Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại
học Y Dược Huế AXRT đang được điều trị theo hướng chọ
c hút mủ dưới
hướng dẫn của siêu âm và bước đầu điều trị theo hướng nội khoa đơn thuần.
Hiện nay, nhờ vào sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh, nhất là Siêu
âm (SÂ) và chụp cắt lớp vi tính (CLVT) thái độ xử trí AXRT đã có nhiều
thay đổi. Ngoài việc giúp chẩn đoán, hai phương tiện này còn hướng dẫn
chọc hút mủ và theo dõi diễn biến. Mặt khác, nhờ vào sự hiểu biết khá đầ
y
đủ về Vi khuẩn gây bệnh và tính hiệu quả cao của kháng sinh, đã có hướng
nghiên cứu về điều trị AXRT bằng kháng sinh đơn thuần.
Xuất phát từ thực tế nêu trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu về chỉ
định và điều trị nội khoa đối với AXRT, nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn học và đánh giá
độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn ở bệ
nh nhân được điều trị Nội khoa
tại Bệnh viện Trung ương Huế.
2. Nghiên cứu về chỉ định và kết quả điều trị Nội khoa áp xe ruột thừa .

2
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VIÊM RUỘT THỪA VÀ ÁP XE RUỘT THỪA

Bệnh VRT được Fernel (Pháp) mô tả năm 1554. Năm 1759 Mestivier (Pháp)
đã mô tả trường hợp AXRT đầu tiên, nhưng bệnh tử vong, tiến hành mỗ tử thi phát
hiện VRT vỡ gây AXRT.
Ngày 19/4/1886“ Homans báo cáo điều trị thành công AXRT cho bé trai 11
tuổi. Năm 1902 Treves đã điều trị AXRT thành công cho Vua Edward VII.
1.2. GIẢI PHẪU RUỘT THỪA
1.2.1. Phôi thai học
RT phát triển từ túi thừa manh tràng (MT) ở bào thai. Khi bào thai được 6 tuần,
nguyên thuỷ MT b
ắt đầu từ một chóp hình nón dọc theo bờ mạc treo ruột của phần
cuối vòng ruột giữa. Đầu hình nón ở phía dưới của MT tạo ra một đoạn hình lồi là RT.
1.2.2. Giải phẫu ruột thừa
1.2.2.1. Hình thể: Ruột thừa (RT) là một cấu trúc hình ống bịt, chiều dài thay đổi từ
2 – 20cm, trung bình 9cm.
1.2.2.2.Vị trí: Vị trí của RT có thể: cạnh kết tràng, hố sau MT, trước hồi tràng, sau
hồi tràng, tiểu khung. Ngoài ra còn có một s
ố vị trí bất thường khác như ở dưới gan,
thượng vị, hố chậu trái.
1.2.2.3. Cấu trúc trên diện cắt ngang, gồm: lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc và các
mạch máu, lớp cơ, lớp thanh mạc.
1.2.2.4. Động mạch RT, là một nhánh của động mạch hồi kết tràng.
1.2.2.5. Phân bố thần kinh ở RT: thần kinh ở RT là hệ thần kinh tự động.
1.2.2.6. RT và mối liên quan: MT và RT là một khối liên quan chặt chẽ vớ
i nhau.
MT nằm ngay sau thành bụng trước của HCP, trước cơ thắt lưng chậu Phía trong có
HT và phía dưới là góc tạo nên bởi HCP và thành bụng trước.
1.2.2.7. Những thành phần tạo nên ổ AX: ruột non, manh tràng, kết tràng lên, kết
tràng xích ma, mạc nối lớn.
1.3. SINH LÝ RUỘT THỪA
* RT có ba chức năng chính: Chức năng miễn dịch, chức năng bảo vệ, chức

năng tiêu hoá.
1.4. ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ BỆNH VIÊM RUỘT THỪA VÀ ÁP XE RUỘT TH
ỪA
1.4.1. Nguyên nhân - Cơ chế bệnh sinh:
Nguyên nhân chính gây VRT là: Tắc lòng RT; nhiễm trùng RT; tắc nghẽn
mạch máu RT. Nguyên nhân gây AXRT là VRT vở mủ được các tạng lân cận bao
bọc, mủ từ chỗ vở RT phát triển nhiều thêm tạo thành AX. Từ đám quánh RT có thể
dẫn đến một AXRT.
1.4.2. Phân loại giải phẫu bệnh lý (GPBL)
Theo Hoàng Công Đắc, tuỳ theo diễn biến của bệnh có thể viêm VRT sau:
VRT thể xuất tiết; VRT mủ; VRT hoại thư, VRT vỡ.
1.4.3. Các bi
ến chứng VRT:
1.4.3.1. Biến chứng sớm: VPM do vỡ RT; AXRT; đám quánh RT.

3
1.4.3.2. Biến chứng muộn: suy mòn cơ thể do rò phân và dịch kéo dài, nhiễm khuẩn,
nhiễm độc lâu ngày, biến chứng ở phổi
1.4.4. Áp xe ruột thừa:
1.4.4.1. Triệu chứng lâm sàng:
* Đối với ổ AXRT ngoài phúc mạc: khối u hơi lồi, ranh giới rõ rệt, liền với
gai chậu trước trên, mặt nhẵn, mềm, gõ đục và ấn đau. Có khi thấy thành bụng ở
vùng u bị phù nề, dấu hiệu này nếu có là rất có giá trị.
* Đối với ổ AXRT trong phúc mạc: khối u cạnh rốn bên phải cách xa thành
bụng, ranh giới rõ, ấn đau, không di động.
* Đối với ổ AXRT trong tiểu khung: đau vùng hạ vị, chủ yếu vùng trên
xương mu, đái rắt, đái buốt, đau quặn, mót rặn, phân lầy nhầy lẫn máu.
1.4.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng:
* Bạch cầu: Trong phần lớn AXRT thường có sự gia tăng rõ > 10.000 BC/mm
3

.
* Siêu âm: tăng cường âm phía sau AX, không có hồi âm hoặc lợn cợn hồi âm
bên trong dịch, đôi khi có sự hiện diện của những bọt hơi đọng ở phần cao của AX. Đa
số trường hợp đều tìm thấy phần còn lại của RT định vị ở một góc nào đó của AX.
* Chọc hút để xác định mủ của áp xe: mủ thường có màu trắng đục, có khi
vàng xanh, mùi đặc biệt rất thố
i khắm.
* Cấu trúc RT trong áp xe: phần còn lại của RTV chưa bị hoại tử mủn nát
thường nằm ở một vị trí nào đó trên thành của AX, trên mặt cắt AX ngang qua vị trí
này cho hình ảnh dễ hình tượng như hạt cà phê.
1.4.4.3. Chẩn đoán phân biệt với AXRT: VPM khu trú; đám quánh RT; u nhầy RT;
ung thư biểu mô RT. ngoài ra cần chẩn đoán phân biệt với một số phân biệt khác:
Bệnh lý viêm nhiễm hoặc khối u vùng góc hồi MT, viêm túi thừa k
ết tràng, AX hạch
mạc treo, AX vòi buồng trứng, AX cơ thắt lưng chậu, ung thư MT.
1.4.4.4. Biến chứng của áp xe ruột thừa
AX có thể vỡ ra sau vào khối cơ thắt lưng chậu và gây AX cơ này gây nhiều
khó khăn cho điều trị hoặc vỡ vào xoang bụng gây VPM, hoặc vỡ ra ngoài da, hiếm
hơn là vỡ vào khoang sau phúc mạc, có khi vỡ vào các tạng rỗng lân cận như kết
tràng, ruột non, bàng quang, hoặc hạn hữu vỡ
vào vòi tử cung.
1.4.4.5. Vi khuẩn học trong viêm ruột thừa và áp xe ruột thừa
Daniel T. Cloud cho rằng vi khuẩn (VK) gây VRT và AXRT là loại VK có
nguồn gốc sống bình thường tại kết tràng, quan trọng nhất là Bacteroides fragilis là
loại vi khuẩn kị khí (VKKK), tiếp đó là Escherichia coli (E. coli) loại vi khuẩn hiếu
khí (VKHK) không hoàn toàn.
Qua nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy rằng: mặc dù kết quả phân lập được
của các chủng VK tuy có khác nhau về tỷ lệ, về định danh hay cách gọ
i tên qua các thời
kỳ nhưng đều có một nhận định chung đó là sự nhiễm trùng phối hợp bởi các chủng

VKHK trong đó nổi bật là E. coli cùng với các chủng VKKK mà đại diện là B. fragilis.
1.4.4.6. Điều trị AXRT
Nguyên tắc chính trong điều trị AXRT là dẫn lưu mủ và sẽ cắt RT tức thì
hoặc về sau. Lewin J. điều trị 193 AXRT, trong đó 98 điều trị nội khoa, 95 được m
ổ
dẫn lưu AX đưa ra chiến thuật xử trí đối với AXRT trước tiên là điều trị nội khoa.
Tingstedt, nghiên cứu 93 BN AXRT trong đó 50 BN điều trị nội khoa, 43 BN phẫu
thuật. Tất cả BN trong hai nhóm đều phối hợp Cephalosporin với Metronidazole.

4
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Chọn bệnh nhân
Gồm 103 BN ở lứa tuổi từ 6 – 99, gồm 27 nam và 76 nữ được chẩn đoán
AXRT điều trị từ tháng 9 năm 2003 đến tháng 1 năm 2007.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
2.1.2.1. Tiêu chuẩn lâm sàng: Khởi bệnh trước khi vào viện từ 3 ngày trở lên, đau
bụng vùng HCP, có sốt, nhiệt độ từ 37,5
0
C trở lên, buồn nôn hoặc nôn, khám vùng
hố chậu phải có khối gồ ranh giới rõ, di động hoặc không di động, ấn đau.
2.1.2.2. Xét nghiệm công thức máu: BC ≥ 10.000 BC/mm
3
.
2.1.2.3. Tiêu chuẩn siêu âm: Khối cấu trúc loãng âm ở vùng HCP, giới hạn rõ, hình
ảnh RTV nằm bên trong ổ loãng âm mất liên tục hoặc tìm thấy hình ảnh hạt cà phê
khi cắt ngang lòng RT.
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ: Các AX đã có biến chứng vỡ, dò vào ổ phúc mạc hoặc

các tạng lân cận, đám quánh RT.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiến cứu mô tả, theo dõi dọc, đánh giá kết quả trước và sau điều trị.
2.2.1. Phương tiện và d
ụng cụ
2.2.1.1. Máy siêu âm
2.2.1.2. Dụng cụ, phương tiện chọc lấy mủ XN
2.2.1.3. Phương pháp nghiên cứu vi khuẩn: định danh vi khuẩn và KS đồ.
2.2.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
2.2.2.1. Lâm sàng
- Đặc điểm BN : về tuổi, giới, nơi cư trú và nghề nghiệp.
- Xác định thời gian khởi phát bệnh và các điều trị trước khi vào viện.
- Khám các triệu chứng cơ năng
- Khám thực thể để xác định
đặc điểm của khối u qua sờ nắn nhẹ nhàng để
đánh giá về kích thước, độ di động, giới hạn và tính chất bề mặt.
2.2.2.2. Cận lâm sàng
* Xét nghiệm công thức máu, đếm số lượng Bạch cầu (BC) trước điều trị, sau
điều trị 3 ngày và khi ra viện.
* Siêu âm chẩn đoán: Siêu âm xác định vị trí, hình dáng, cấu trúc AX, các
hình ảnh cần chẩn đoán phân biệt.
2.2.3. Nghiên cứu về chỉ
định: biểu hiện bệnh cảnh AXRT; BC ≥ 10.000
BC/mm
3
; Siêu âm xác định được khối cấu trúc loãng âm ở vùng HCP, có ruột thừa
bên trong, giới hạn rõ, kích thước < 60 mm.
2.2.4. Chọc hút mủ
2.2.4.1. Chỉ định: chọc lấy mủ làm XN dưới hướng dẫn SÂ đối với những trường hợp
chưa được điều trị kháng sinh trước khi vào viện.

2.2.4.2. Chống chỉ định: AXRT được bao bọc xung quanh bởi các quai ruột. Trên
siêu âm không xác định được đường chọc an toàn.

5
2.2.4.3. Qui trình chọc hút mủ: chọc hút 1 ml mủ được thực hiện ngay khi BN vào viện trước
khi điều trị kháng sinh, nếu mủ đặc bơm 2ml nước cất vào AX để lấy mẫu xét nghiệm.
* Xét nghiệm mủ và làm KS đồ
2.2.5. Điều trị kháng sinh: Cephalosporine thế hệ thứ 3, Metronidazol: đường tĩnh
mạch và đường uống.
2.2.6. Đánh giá kết quả điều trị sau 3 ngày điều trị và khi ra viện
2.2.6.1. Nhi
ệt độ: ≤ 37,5
0
C.
2.2.6.2. Triệu chứng lâm sàng:
- Các triệu chứng của dấu hiệu bán tắc ruột, rối loạn tiểu tiện (đái rắt, đái
buốt, bí đái), rối loạn tiêu hoá (đau quặn bụng, mót rặn, phân lầy nhầy máu) nếu có
trước khi chọc hút nay đã giảm hoặc biến mất.
- Hết hoặc chỉ còn đau nhẹ vùng AX.
- Khối gồ đã biến mất, hoặc chỉ còn sờ
được một mảng nhỏ không rõ ranh
giới, không đau hoặc đau nhẹ khi khám.
2.2.6.3. Xét nghiệm bạch cầu: bạch cầu ≤ 8000 (tỷ lệ BC đa nhân trung tính < 70%).
2.2.6.4. Siêu âm:
Khối AX tiến triển nhỏ hơn, mất đi hoặc chỉ còn dấu tích của quá trình viêm
nhiễm không xác định được kích thước.
2.2.6.5. Đánh giá kết quả sớm
* Tiêu chuẩn xác định điều trị thành công là: Nhiệt độ ≤ 37,5
0
C; Bạch cầu ≤

8000/mm
3
; Siêu âm: kích thước ổ AX biến mất hoặc giảm xuống hoặc nhỏ hơn 50%
so với khi vào viện.
* Tiêu chuẩn xác định điều trị thất bại phải chọc hút hoặc mổ là: Bệnh nhân
sốt > 37,5
0
C; Đau hố chậu phải vẫn tồn tại, không giảm; Ổ AX không giảm kích
thước sau 5-7 ngày điều trị.
* Biến chứng vỡ.
* Tử vong
2.2.6.6. Tiêu chuẩn ra viện: BN ăn ngủ tốt, cảm thấy khoẻ hẳn; nhiệt độ bình
thường; bạch cầu bình thường; hết đau hoặc chỉ còn đau tức nhẹ vùng bị AX; khối
áp xe biến mất hoặc chỉ còn sờ
được mảng nhỏ cứng không đau; không còn thấy AX
qua kiểm tra SÂ, hoặc chỉ còn lại dấu tích của AX.
2.2.7. Đánh giá kết quả sau ra viện
Sau khi BN ra viện được lưu lại địa chỉ liên lạc để gọi hẹn tái khám để theo
dõi diễn biến và đánh giá kết quả lâu dài của phương pháp điều trị.
BN tái khám để kiểm tra gồm: Khám lâm sàng; Xét nghiệm BC; Siêu âm bụng.
2.2.8. Theo dõi áp xe ruột thừa tái phát
Trước khi ra viện BN
đều được giải thích rõ về khả năng tái phát của bệnh và
được dặn dò phải đến khám lại ngay ngoài lịch hẹn khi có các triệu chứng đau trở lại
vùng bị AX cũ kèm theo sốt.
- Theo dõi sau khi ra viện 1 tháng; 3 - 6 tháng; 6 - 12 tháng; sau 12 tháng.
- Theo dõi VRT sau điều trị AXRT.
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Xử lý số liệu theo chương trình Epi-info 6.

6
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
3.1.1. Giới
Bảng 3.1: Giới tính
Giới Số BN Tỷ lệ %
Nam 27 26,21
Nữ 76 73,79
Cộng 103 100
Kết quả cho thấy nữ mắc bệnh cao hơn nam với tỷ lệ nữ/nam: 2,81/1 (p<0,05).
3.1.2. Tuổi
Bảng 3.2: Độ tuổi
Nhóm tuổi Số BN Tỷ lệ %
< 15 1 0,97
15 - 19 11 10,68
20 - 29 9 8,74
30 - 39 19 18,45
40 - 49 16 15,53
50 - 59 15 14,56
60 - 69 14 13,59
70 - 79 10 9,71
>= 80 8 7,77
Cộng
103 100
Tuổi thấp nhất: 6 tuổi; Tuổi cao nhất: 99 tuổi; Tuổi từ 30 - 39 hay gặp
3.1.3. Nghề nghiệp:
Bảng 3.3: Nghề nghiệp

Nghề nghiệp Số BN Tỷ lệ %
Cán bộ, CNVC 6 5,83
Trẻ nhỏ, học sinh, sinh viên 15 14,56
Nông dân 34 33,01
Lao động khác 18 17,48
Mất sức do già yếu 30 29,13
Cộng 103 100
Hay gặp ở đối tượng nông dân, ít gặp ở đối tượng cán bộ.
3.1.4. Phân bố theo vùng, miền
Bảng 3.4: Phân bố theo vùng, miền
Địa phương Số BN Tỷ lệ (%)
Thành phố, thị trấn 16 15,53
Nông thôn 79 76,70
Miền núi 8 7,77
Cộng 103 100
76,70% số bệnh nhân sống ở vùng nông thôn, 15,53% số bệnh nhân sống ở TP.

7
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3.2.1. Lý do vào viện
Bảng 3.5: Lý do vào viện
Lý do vào viện Số BN Tỷ lệ (%)
Đau bụng vùng HCP 91 88,35
Đau HCP + Hạ vị 9 8,74
Đau hạ vị 3 2,91
Cộng 103 100
BN vào viện với triệu chứng đau vùng HCP chiếm tỉ lệ cao nhất.
3.2.2 Thời gian khởi bệnh:
Bảng 3.6: Thời gian khởi bệnh đến khi vào viện
Thời gian khởi bệnh (ngày) Số BN Tỷ lệ (%)

< 5 63 61,17
5 - 7 26 25,24
8 - 10 12 11,65
> 10 2 1,94
Cộng 103 100
Thời gian khởi bệnh cao nhất: 15 ngày
Thời gian khởi bệnh thấp nhất: 3 ngày
Thời gian khởi phát trung bình 5,03 ±1,14 ngày
Bảng 3.7: Điều trị trước vào viện
Điều trị KS Số BN Tỷ lệ %
Không rõ loại 25 24,27
Amoxcillin 1 0,97
Gentamycin 2 1,94
Negram 2 1,94
Cephalexin 4 3,89
Không 69 66,99
Tổng cộng 103 100
33,01% số bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi vào viện
3.2.3. Triệu chứng cơ năng trước vào viện
Bảng 3.8: Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng
Đau tự
nhiên vùng
áp xe
Đau tăng
khi duỗi
chân phải
Rối loạn
tiểu tiện
Táo

bón
Buồn nôn,
Nôn mửa
Số BN 103 8 2 21 72
Tỷ lệ % 100 7,77 1,94 20,39 69,90
100% số bệnh nhân có triệu chứng đau tự nhiên vùng áp xe, 69,90% bệnh
nhân có triệu chứng nôn và buồn nôn.

8
3.2.4. Triệu chứng toàn thân:
Bảng 3.9: Thân nhiệt
Nhiệt độ lúc vào viện (
0
C) Số BN Tỷ lệ (%)
37,5 – 38,5 87 84,47
> 38,5 – 39,5 9 8,74
> 39,5 7 6,80
Cộng 103 100
Bệnh nhân có nhiệt độ thấp nhất là 37,8
0
C, cao nhất là 40,1
0
C
Trung bình: 38,8
0
C ± 1,3
3.2.5. Tần số mạch:
Bảng 3.10: Mạch
Tần số mạch (l/ph) Số BN Tỷ lệ %
< 80 11 10,68

80 - 100 83 80,58
> 100 9 8,74
Cộng 103 100
Số BN có mạch từ 80 – 100 lần/phút chiếm 80,58%.
Bệnh nhân có mạch chậm nhất là: 70 lần/phút.
Bệnh nhân có mạch nhanh nhất là: 120 lần/phút.
3.2.6. Triệu chứng thực thể:
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa tính chất đau và giới hạn khối gồ
Số BN
Mức độ đau
Giới hạn khối gồ
Đau vừa Đau chói Cộng
Sờ thấy khối gồ rõ 63 38 101
Sờ thấy khối gồ không rõ 2 0 2
Cộng 65 38 103
Tỷ lệ %
63,11 36,89
100
Tính chỉ số tương quan hồi qui = 1 (tương quan thuận, chặt chẽ)
Bảng 3.12: Vị trí khối gồ
Vị trí áp xe Số BN Tỷ lệ (%)
Vùng HCP 91 88,35
Tiểu khung 12 11,65
Cộng 103 100
88,35% khối gồ ở vùng hố chậu phải
Bảng 3.13: Tính chất khối gồ
Giới hạn Độ di động
Rõ Không rõ Di động Không di động
SL % SL % SL % SL %
101 98,06 2 1,94 15 14,56 88 85,44

Gặp BN có khối gồ giới hạn rõ, mật độ chắc, không di động là chủ yếu

9
3.3. CẬN LÂM SÀNG
3.3.1. Công thức bạch cầu:
Bảng 3.14: Số lượng Bạch cầu
Số lượng BC (BC/mm
3
) Số BN Tỷ lệ (%)
10.000 – 12.000 46 44,66
> 12.000 – 14.000 30 29,13
> 14.000 – 16.000 16 15,53
> 16.000 11 10,68
Cộng 103 100
Bệnh nhân có bạch cầu từ 10.000 – 12.000 BC/mm
3
chiếm 44,66%.
BC cao nhất: 29.500 BC/mm
3
, thấp nhất: 10.000 BC/mm
3
. TB: 12.728 BC/mm
3
.
3.3.2. Kết quả siêu âm:
Bảng 3.15: Vị trí áp xe trên siêu âm
Vị trí áp xe Số BN Tỷ lệ %
Trước - trong MT 81 78,64
Sau MT 10 9,71
Tiểu khung 12 11,65

Cộng 103 100
Vị trí ổ AX trước – trong MT hay gặp.
Bảng 3.16: Kích thước áp xe trên SÂ lúc vào viện
Kích thước áp xe (mm) Số BN Tỷ lệ (%)
≤ 20
5
4,85
21 - 30 17 16,50
31 - 40 49 47,57
41 - 50 24 23,30
>50 8 7,77
Cộng 103 100
Kích thước AX từ 31 – 40 mm chiếm tỷ lệ cao nhất: 47,57%.
Kích thước AX lớn nhất: 59 mm; Kích thước AX nhỏ nhất: 15mm
Kích thước trung bình: 37,07 ± 3,15 mm.
Bảng 3.17: Thể tích mủ áp xe
Thể tích áp xe (ml) Số BN Tỷ lệ %
< 10 16 15.53
11-20 15 14.56
21-30 12 11.65
31-40 35 33.98
41-50 15 14.56
51-60 7 6.80
> 60 3 2.91
Cộng 103 100
Thể tích mủ áp xe từ 31-40 ml chiếm tỷ lệ 33,98%.
Thể tích mủ áp xe nhỏ nhất: 6 ml; Thể tích mủ áp xe lớn nhất: 94 ml
Thể tích mủ áp xe trung bình: 30,50 ± 2.74 ml

10

Bảng 3.18: Cấu trúc bên trong áp xe qua siêu âm
Cấu trúc âm Số áp xe Tỷ lệ %
Loãng âm 101 98,06
Đặc loãng xen kẽ 2 1,94
Tổng cộng 103 100
Hình ảnh cấu trúc loãng âm gặp 98,06%, hình ảnh có cấu trúc đặc âm, loãng
âm xen kẽ chỉ gặp 1,94% (p< 0,01)
Bảng 3.19: Hình ảnh ruột thừa trong áp xe trên siêu âm
Dấu hiệu hạt
cà phê
Tổn thương
thành RT
Sỏi phân
Tăng tưới
máu lớp vỏ
áp xe
Giá trị
n % n % n % n %
(+) 81 78,64 103 100 36 34.95 27 100
(-) 22 21,36 0 0 67 65.05 0 0
Tổng cộng 103 100 103 100 103 100 27 100
Hình ảnh tổn thương mất liên tục thành ruột thừa ở mức độ khác nhau được
tìm thấy với tỷ lệ 100%.
Bảng 3.20: Đường kính RT qua siêu âm
Đường kính RT (mm) Số BN Tỷ lệ %
6 - 8 55 53,4
> 8 - 10 41 39,8
> 10 7 6,8
Cộng 103 100
Đường kính RT trong AX thường gặp từ 6 – 8 mm

3.3.3. Chọc hút mủ làm xét nghiệm:
Bảng 3.21: Đường chọc hút
Đường chọc hút mủ Số BN Tỷ lệ %
Có đường vào an toàn 66 95,65
Không có đường vào an toàn 3 4,35
3.3.4. Tính chất mủ sau chọc hút:
Bảng 3.22: Tính chất của 66 mẫu mủ AXRT
Độ quánh Mùi thối Màu sắc
Tính chất
mủ
Đặc Loãng Thối Không Trắng đục Vàng
Số mẫu mủ 17 49 66 0 59 7
Tỷ lệ % 25,76 74,24 100 0 89,39 10,61
Tất cả các mẫu mủ đều có mùi thối; mủ có màu trắng đục là chủ yếu.

11
3.3.5. Phân lập vi khuẩn trong mủ áp xe
Bảng 3.23: Số chủng VK từ mủ AXRT (n=66)
Số chủng VK Số mẫu Tỷ lệ %
1 chủng 21 33,33
2 chủng 15 22,73
3 chủng 11 15,15
Không mọc 19 28,79
Cộng 66 100
Bảng 3.24: Phân lập VKHK của 66 mẫu mủ AXRT
Vi khuẩn Số lần mọc Tỷ lệ %
Escherichia coli 29 39,19
Enterobacter cloacae 10 13,51
K. pneumoniae 9 12,16
Enterobacter spp. 2 2,70

Proteus mirabilis 2 2,70
Citrobacter freundii 1 1,35
Pseudomonas. aeruginosa 3 4,05
Enterococcus faecalis 12 16,22
Streptococcus spp. 6 8,11
Cộng 74 100
Vi khuẩn Escherichia coli gặp với tỷ lệ cao nhất: 39,19%
Bảng 3.25: Kết quả cấy vi khuẩn kỵ khí.
Kết quả Số mẫu Tỷ lệ (%)
Mọc 10 15,15
Không mọc 56 84,85
Cộng
66 100
Bảng 3.26: Kết quả phân lập VKKK của 10 mẫu mủ AXRT
Chủng VK Số mẫu mọc VK
Tỷ lệ %
(So với 10 chủngVK)
Bacteroides fragilis 5 50
Peptotreptococcuss spp. 4 40
Clostridium spp. 1 10
Cộng 10 100
VKKK chủng bacteroides fragilis, peptotreptococcuss spp. hay gặp.


12
* Nhạy cảm kháng sinh:
Bảng 3.27: Kết quả kháng sinh đồ với VK escherichia coli
STT Loại KS n
Đề
kháng

Giới
hạn
Nhạy
cảm
1 Imipenem 29 0,0 0,0 100
2 Piperacillin/tazobactam 29 6,9 6,9 86,2
3 Amikacin 29 20,6 3,5 75,9
4 Netilmicin 29 24,1 0,0 75,9
5 Ceftazidime 29 24,1 3,5 72,4
6 Ceftriaxone 29 31,0 3,5 65,5
7 Amoxicillin/clavulanic 29 34,4 3,5 62,1
8 Gentamicin 29 44,8 3,5 51,7
9 Tobramycin 29 41,4 3,5 55,1
10 Chloramphenicol 29 51,7 3,5 44,8
11 Cephalothin 29 38,0 17,2 44,8
12 Ciprofloxacin 29 51,7 3,5 44,8
13 Ofloxacin 29 51,7 3,5 44,8
14 Norfloxacin 29 51,7 3,5 44,8
15 Bactrim 29 62,1 3,5 34,4
16 Tetracycline 29 68,9 3,5 27,6
17 Ticarcillin 29 68,9 3,5 27,6
18 Ampicillin 29 72,4 3,5 24,1
Imipenem nhạy cảm tuyệt đối, piperacillin, amikacin, netilmicin,
ceftazidime, ceftriaxone nhạy cảm trung bình cao với escherichia coli.
Bảng 3.28: Kết quả kháng sinh đồ với enterobacter cloacae
Stt Loại KS n Đề kháng Giới hạn Nhạy cảm
1 Imipenem 10 0,0 0,0 100,0
2 Ceftriaxone 10 10,0 10,0 80,0
3 Ceftazidime 10 10,0 10,0 80,0
4 Gentamicin 10 30,0 10,0 60,0

5 Amikacin 10 40,0 10,0 50,0
6 Netilmicin 10 40,0 10,0 50,0
7 Tobramycin 10 50,0 10,0 40,0
8 Ciprofloxacin 10 50,0 10,0 40,0
9 Ofloxacin 10 50,0 10,0 40,0
10 Norfloxacin 10 50,0 10,0 40,0
11 Piperacillin/tazobactam 10 50,0 10,0 40,0
12 Tetracycline 10 60,0 10,0 30,0
13 Bactrim 10 60,0 10,0 30,0
14 Chloramphenicol 10 60,0 10,0 30,0
15 Amoxicillin/clavulanic 10 80,0 10,0 10,0
16 Ticarcillin 10 80,0 10,0 10,0
17 Ampi 10 100,0 0,0 0,0
18 Cepha 10 100,0 0,0 0,0
Imipenem nhạy cảm tuyệt đối, ceftazidime, ceftriaxone nhạy cảm trung bình cao với
enterobacter cloacae.

13
Bảng 3.29: Kết quả kháng sinh đồ với klebsiella pneumoniae
Stt Loại KS n Đề kháng Giới hạn Nhạy cảm
1 Imipenem 9 0,0 0,0 100,0
2 Amikacin 9 11,1 0,0 88,9
3 Ofloxacin 9 0,0 11,1 88,9
4 Netilmicin 9 11,1 11,1 77,8
5 Gentamicin 9 33,3 0,0 66,7
6 Amoxicillin/clavulanic 9 33,3 0,0 66,7
7 Piperacillin/tazobactam 9 33,3 0,0 66,7
8 Chloramphenicol 9 44,4 0,0 55,6
9 Tobramycin 9 11,1 33,3 55,6
10 Ciprofloxacin 9 22,2 22,2 55,6

11 Ceftriaxone 9 44,4 0,0 55,6
12 Ceftazidime 9 33,3 11,1 55,6
13 Bactrim 9 55,6 0,0 44,4
14 Norfloxacin 9 44,4 11,2 44,4
15 Tetracycline 9 55,6 11,1 33,3
16 Cephalothin 9 66,7 0,0 33,3
17 Ticarcillin 9 100,0 0,0 0,0
18 Ampicillin 9 100,0 0,0 0,0
Imipenem nhạy cảm tuyệt đối, tiếp đến là các kháng sinh amikacin, netilmicin,
ofloxacin, amoxicillin, gentamicin; Bactrim, Cephalothin… nhạy cảm thấp.
Bảng 3.30: Kết quả kháng sinh đồ với enterococcus faecalis
STT Loại KS n Đề kháng Giới hạn Nhạy cảm
1 Vancomycin 12 0,0 0,0 100,0
2 Ceftriaxone 12 25,0 8,3 66,7
3 Amikacin 12 0,0 33,3 66,7
4 Chloramphenicol 12 33,3 0,0 66,7
5 Ofloxacin 12 16,7 16,7 66,6
6 Penicillin G 12 25,0 16,7 58,3
7 Gentamicin 12 41,7 8,3 50,0
8 Tetracycline 12 41,7 8,3 50,0
9 Norfloxacin 12 50,0 0,0 50,0
10 Ciprofloxacin 12 16,6 41,7 41,7
11 Erythromycin 12 50,0 16,7 33,3
Vancomycin nhạy cảm tuyệt đối, ceftriaxone, amikacin, chloramphenicol,
ofloxacin nhạy cảm ở mức trung bình cao với enterococcus faecalis.

14
3.4. KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ
Bảng 3.31: Các loại kháng sinh sử dụng
Nhóm KS Các loại kháng sinh Số bệnh nhân Tổng cộng

Ceftidin 30
Cefoperazon 39
Rocephin 7
Alfacef 12
Claforan 7
Powercef 6
Cephalosporin
Ceftazidim 2
103
Metronidazol 52
Tinidazol 42
5 Nitro Imidazol
Klion 9
103

Loại Cefoperazon thuộc nhóm Cephalosporin được dùng nhiều nhất.
Loại Metronidazol nhóm 5 Nitro Imidazol được dùng nhiều nhất.
Bảng 3.32: Các loại kháng sinh phối hợp trong điều trị:
Kết hợp kháng sinh Số bệnh nhân
Ceftidin & Metronidazol 22
Ceftidin & Tinidazol 16
Ceftidin & Klion 2
Cefoperazol & Metronidazol 21
Cefoperazol & Tinidazol 24
Cefoperazol & Klion 2
Alfacef & Metronidazol 12
Alfacef & Tinidazol 4
Cộng 103

Sự kết hợp giữa Cefoperazol & Tinidazol, Ceftidin & Metronidazol,

Cefoperazol & Metronidazol hay dùng.
Bảng 3.33: Đường sử dụng với các nhóm kháng sinh.
Đường sử dụng Nhóm Cephalosporin
Nhóm 5 Nitro
Imidazol
Tĩnh mạch 78 64
Uống 7 14
TM chuyển sang Uống 19 26
Đường tĩnh mạch thường được dùng trong điều trị nhất.
3.5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Bảng 3.34: Số ngày điều trị
Số ngày điều trị
(ngày)
Số BN
Tỷ lệ
(%)
≤ 10 79 76,70
> 10 24 23,30
Cộng 103 100
Ít nhất : 6 ngày.
Nhiều nhất : 16 ngày. Trung bình: 8,51 ± 0,76

15
Bảng 3.35: Theo dõi thân nhiệt
Trước điều trị
Sau 3 ngày điều
trị
Khi ra viện

Nhiệt độ (

0
C)
Trước
điều
trị

Tỷ lệ %
Sau 3
ngày
điều trị
Tỷ lệ
%
Khi
ra
viện
Tỷ lệ
%
≤ 37,5 0 0 38 36,89 98 95,15
> 37,5 – 38,5 87 84,46 50 48,55 5 4,85
> 38,5 – 39,5 9 8,74 12 11,65 0 0
> 39,5 7 6,80 3 2,91 0 0
Cộng 103 100 103 100 103 100
Sau 3 ngày điều trị nhiệt độ BN giảm rõ rệt.
Bảng 3.36: Theo dõi tần số mạch
Trước điều
trị
Sau 3 ngày
điều trị
Khi ra viện
Tần số mạch (l/ph)

Số
BN
Tỷ lệ
%
Số
BN
Tỷ lệ
%
Số
BN
Tỷ lệ
%
< 80 11 10,68 24 23,30 96 93,20
80 – 100 83 80,58 79 76,70 7 6,80
> 100 9 8,74 0 0.00 0 0
Cộng 103 100 103 100 103 100
Có 93,20% bệnh nhân có mạch bình thường khi ra viện
Bảng 3.37: Công thức bạch cầu
Trước điều trị
Sau 3 ngày
điều trị
Khi ra viện
Số lượng BC
(BC/mm
3
)
Số BN
Tỷ lệ
(%)
Số BN

Tỷ lệ
(%)
Số
BN
Tỷ lệ
(%)
<= 10,000 0 0 56 54,37 98 95,15
> 10,000 – 12,000 46 44,66 33 32,04 5 4,85
> 12,000 – 14,000 30 29,13 14 13,59
0
0
> 14.000 – 16.000 16 15,53 0 0
0
0
> 16.000 11 10,68 0 0
0
0
Cộng 103 100 103 100 103 100
Có 95,15% bệnh nhân có số lượng bạch cầu trở về bình thường khi ra viện.

16
Bảng 3.38: Khám lâm sàng và siêu âm
Trước điều
trị
Sau 3 ngày
điều trị
Khi ra viện
Triệu chứng
Số
BN

Tỷ lệ
%
Số
BN
Tỷ lệ
%
Số
BN
Tỷ lệ
%
Lớn hơn
0 0
0 0,00 0 0
Không đổi
103 100
18 17,48 5 4,85
Kích thước khối gồ
qua khám lâm sàng
Nhỏ hơn
0 0
85 82,52 98 95,15
Tăng lên
103 100
2 1,94 0 0
Giảm đi
0 0
94 91,26 94 91,26
Đau khi đè vào
HCP
Hết đau

0 0
7 6,80 9 8,74
Không
giảm
103 100
14 13,59 5 4,85
Giảm đi
0 0
86 83,50 98 95,15
Kích thước áp xe
trên SÂ
Thành khối
viêm
0 0
3 2,91 0 0
Có 95,15% BN khi ra viện có khối gồ nhỏ hơn khi vào viện.
Bảng 3.39: Kết quả sớm sau điều trị
Kháng sinh
đơn thuần
Kháng sinh + Chọc
hút mủ
Kháng sinh
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
Cephalosporin thế hệ III
(Ceftidin,Cefoperazon,Rocephin,Alfacef,
Ceftazidim,Powercef,Claforan)
5- Nitro Imidazol (Metronidazol,
Tinidazol, Klion).
98 95,15 5 4,85
Có 98 BN được điều trị thành công chiếm 95,15% ; 4,85% số bệnh nhân phải

chuyển sang điều trị bằng phương pháp chọc hút mủ áp xe.
Bảng 3.40: Đường kính AX với kết quả điều trị.
KS đơn thuần
Phải chọc hút mủ
để điều trị
Đường kính áp xe
(mm)
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
≤ 20
5 100 0 0
21 - 30 17 100 0 0
31 - 40 49 100 0 0
41 - 50 24 100 0 0
50 - 60 3 37,5 5 62,5
Tổng cộng 98 95,15 5 4,85
Đường kính áp xe ≤ 50mm được điều trị KS đơn thuần là chủ yếu, 5 bệnh nhân có
đường kính áp xe từ 50 - 60mm phải chuyển sang điều trị bằng phương pháp chọc hút.

17
Bảng 3.41: Tỷ lệ điều trị thành công và thất bại sau điều trị kháng sinh
Kết quả Số lượng Tỷ lệ %
Thành công 98 95,15
Thất bại 5 4,85
Biến chứng 0 0
Tử vong 0 0
Cộng 103 100
Có 98 BN được điều trị thành công chiếm 95,15% ; 4,85% số bệnh nhân phải chuyển
sang điều trị bằng phương pháp chọc hút mủ áp xe, không có biến chứng và tử vong.
3.6. TÁI KHÁM SAU KHI RA VIỆN
3.6.1. Sau 1 tháng:

Thực hiện trên 93 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 90,29%.
Bảng 3.42: Tiêu chuẩn tái khám sau 1 tháng
Các tiêu chuẩn tái khám Số lượng Tổng cộng
Ấn sâu vùng khối gồ không đau 85
Lâm sàng
Ấn sâu vùng khối gồ đau 8
93
Bạch cầu ≤ 7.000 92
Cận lâm
sàng
Bạch cầu > 7.000 1
93
Không còn ổ áp xe trên siêu âm 76
Siêu âm
Thấy ổ áp xe trên siêu âm 17
93
* Lâm sàng
85/93 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 91,40%, không sốt, không đau vùng áp xe như
trước, không sờ thấy khối gồ, ấn sâu xuống vùng sờ thấy khối gồ trước đây bệnh
nhân không đau, tất cả bệnh nhân đều trở lại làm việc, học tập và lao động.
8/93 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 8,60%, không sốt, không đau vùng áp xe như
trước nhưng khi ấn sâu đau tức vùng khối gồ.
* Công thức BC
Xét nghiệm BC kiểm tra sau 1 tháng cho 93 bệnh nhân với kết quả 92/93
bệnh nhân chiếm tỷ lệ 98,94% có số lượng BC bình thường, 01/93 bệnh nhân chiếm
tỷ lệ 1,06% có BC > 8000/mm
3
.
* Siêu âm: 76 bệnh nhân ổ áp xe biến mất.
Bảng 3.43: Tái phát

Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Sau 1 tháng 1 25
Sau 2 tháng 2 75
Cộng 3 100

18
3.6.2. Tái khám sau 3 - 6 tháng:
Thực hiện trên 79 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 76,69%.
Bảng 3.44: Tiêu chuẩn tái khám sau 3 - 6 tháng
Các tiêu chuẩn tái khám Số lượng Tổng cộng
Ấn sâu vùng khối gồ không đau 79
Lâm sàng
Ấn sâu vùng khối gồ đau 0
79
Bạch cầu ≤ 7.000
79
Cận lâm
sàng
Bạch cầu > 7.000 0
79
Không còn ổ áp xe trên siêu âm 79
Siêu âm
Thấy ổ áp xe trên siêu âm 0
79
* Lâm sàng
Khám lâm sàng sau 3-6 tháng có 79 bệnh nhân đều trở lại bình thường.
* Công thức Bạch cầu:
Số lượng BC sau 3-6 tháng 100% bệnh nhân đều trở lại bình thường.
* Siêu âm: 79 bệnh nhân ổ áp xe biến mất.
3.6.3. Tái khám sau 6 - 12 tháng:

Thực hiện trên 59 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 57,28%.
Bảng 3.45: Tiêu chuẩn tái khám sau 6 – 12 tháng
Các tiêu chuẩn tái khám Số lượng Tổng cộng
Ấn sâu vùng khối gồ không đau 59
Lâm sàng
Ấn sâu vùng khối gồ đau 0
59
Bạch cầu ≤ 7.000 59
Cận lâm
sàng
Bạch cầu > 7.000
0
59
Không còn ổ áp xe trên siêu âm 59
Siêu âm
Thấy ổ áp xe trên siêu âm 0
59
* Lâm sàng: Khám lâm sàng sau 6-12 tháng có 59 bệnh nhân đều trở lại bình
thường.
* Công thức Bạch cầu: Tất cả bệnh nhân đều bình thường.
* Siêu âm: 59 bệnh nhân ổ áp xe biến mất.
3.6.4. Tái khám sau 12 tháng
Thực hiện trên có 45 chiếm tỷ lệ 43,69%.
Bảng 3.46: Tiêu chuẩn tái khám sau 12 tháng
Các tiêu chuẩn tái khám Số lượng Tổng cộng
Ấn sâu vùng khối gồ không đau 45
Lâm sàng
Ấn sâu vùng khối gồ đau 0
45
Bạch cầu ≤ 7.000

45
Cận lâm sàng
Bạch cầu > 7.000 0
45
Không còn ổ áp xe trên siêu âm 45
Siêu âm
Thấy ổ áp xe trên siêu âm 0
45
* Lâm sàng:
Khám lâm sàng sau 12 tháng 100% bệnh nhân đều trở lại bình thường.
* Công thức Bạch cầu: Tất cả bệnh nhân đều bình thường.
* Siêu âm: 45 bệnh nhân ổ áp xe biến mất.


19
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
4.1.1. Tuổi, giới
Kết quả của chúng tôi qua nghiên cứu 103 BN gặp thấp nhất là 6 tuổi, cao
nhất là 99 tuổi, hay gặp ở lứa tuổi 30 – 39 tuổi (Bảng 3.2). Tỷ lệ nữ/nam là 2,81/1,
sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Như vậy tần suất nữ/nam và lứa
tuổi trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi gần giống với Paul J., với các tác giả
khác kết quả
của chúng tôi gần như đảo ngược tỷ lệ về giới (Bảng 3.1). Về nhóm
tuổi mắc bệnh, chúng tôi không có BN ở tuổi sơ sinh như một trường hợp được nêu
trong nghiên cứu của Yigan E. với 5 ngày tuổi.
4.1.2. Nghề nghiệp và địa dư
Trong số liệu nghiên cứu của chúng tôi, có 34/103 BN chiếm tỷ lệ 33,01% là

nông dân; 30/103 BN là người mất sức do già yếu, làm các ngành nghề lao động khác,
chiếm 29,13% (p < 0,01) (Bảng 3.3); và 76,70% BN sống ở nông thôn (p<0,01) (B
ảng
3.4). Các tỷ lệ trên phù hợp với sự phân bố dân cư giữa thành thị và nông thôn.
4.1.3. Thời gian khởi phát bệnh đến khi vào viện
Ghi nhận của các tác giả là khác nhau, phần lớn là 3-5 ngày, Derya E. 7.8±2.7
ngày; Irfan K. là 9,7 ngày, sắp xếp từ 3 - 25 ngày; Paul J. là 5 ngày, sắp xếp từ 1 –
35 ngày; trong nghiên cứu của chúng tôi Thời gian khởi phát trung bình 5,03 ngày,
có BN đến muộn 15 ngày (Bảng 3.6).
4.1.4. Triệu chứng cơ năng
4.1.4.1. Đau bụng: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 100% BN có đau tự
nhiên và thường xuyên vùng bị AX, dấu hiệu co chân và đau tăng lên khi làm duỗi
chân phải gặp ở 8 BN chiếm tỷ lệ 7,77% (Bảng 3,8), đau chói 38/103 BN (36,89%),
đau vừa 65/103 BN (63,11%) (Bảng 3.11).
4.1.4.2. Các triệu chứng cơ năng khác
Một trong những đặc điểm quan trọng trong chẩn đoán VRT là hỏi kỹ bệnh
sử và các triệu chứng như rối loạn tiểu tiện, chán ăn, buồn nôn và nôn. Nghiên cứu
của chúng tôi cho thấy triệu chứ
ng tiểu rắt nhiều lần, tiểu buốt cuối bãi gặp chỉ
chiếm tỷ lệ 1,94% do AX có liên quan với đường tiết niệu. Táo bón gặp 20,39% BN,
buồn nôn hoặc nôn mửa trong vài ngày đầu khởi phát gặp 69,90% BN (Bảng 3.8).
4.1.4.3. Sốt:Chúng tôi gặp 84,47% có nhiệt độ 37,5 – 38,5
0
C; 8,74% BN có nhiệt độ
>38,5 – 39,5
0
C và 6,80% BN có nhiệt độ từ > 39,5
0
C, nhiệt độ trung bình là 38,3.
Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hầu hết BN vào viện đều có sốt

tăng cao ở khoảng nhiệt độ từ 37,5 – 38,5
0
C (Bảng 3.9), điều này phù hợp với hầu
hết các tác giả khác trong nước và trên thế giới.
4.1.4.4. Tần số mạch: mạch nhanh khi VRT và khi tổn thương của RT càng nặng
như AXRT thì mạch sẽ tăng.
Kết quả của chúng tôi gặp 80,58% BN có mạch nhanh 80 -100 lần/phút, số
BN có mạch trên 100 chiếm tỷ lệ 8,74% (Bảng 3.10), điều này tương ứng với sự
biến thiên của nhiệt độ.

20
4.1.5. Đặc điểm khối gồ
- Vị trí khối gồ: khi khám lâm sàng chúng tôi gặp 88,35% BN có khối gồ ở
vùng HCP và 11,65% có khối gồ ở tiểu khung (Bảng 3.12)
- Ranh giới, mật độ và độ di động của khối gồ: nghiên cứu 103 AXRT,
chúng tôi gặp 98,06% khối gồ AX có giới hạn rõ rệt, có đến 85,44% AX không di
động, phù hợp với vị trí của AX ở vùng HMT (Bảng 3.13).
- Đau khi nắn, đè ép trên khối gồ: Qua thăm khám chúng tôi nh
ận thấy có
63,11% BN đau mức độ vừa; 36,89% BN đau chói (p < 0,01). (Bảng 3.11).
4.2. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có số lượng BC từ 10.000 – 12.000 chiếm
44,66%; số lượng BC từ 12.000 – 14.000 chiếm 29,13% tương tự nhận xét của nhiều tác
giả. BN có BC cao nhất là 29.500BC/mm
3
, thấp nhất là 10.000BC/mm
3
(Bảng 3.14).
4.3. GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN ÁP XE RUỘT THỪA
4.3.1. Vị trí AXRT trên siêu âm

Khi RT ở vị trí bình thường vùng HCP thì phần lớn AX có dạng hình bầu dục
hoặc hình cầu, đây là vị trí thường hay gặp của AXRT. Trong nghiên cứu của chúng
tôi có 81/103 BN (78,64%) AX nằm ở trước – trong MT (Bảng 3.15).
4.3.2. Kích thước AXRT
Lasson A. nghiên cứu 24 BN có kích thước 3 – 12cm, Zarba E. với 44 BN
trong lô nghiên cứu có kích thước trung bình là 5cm sắp xếp từ 3cm đến 9cm. Theo
Nguyễn Đình Hối đường kính của khối AXRT thườ
ng thay đổi từ 5 -10cm. Kết quả
của chúng tôi có 47,57% kích thước từ 31 - 40mm; 23,30% kích thước từ 41 - 50mm;
16,50% kích thước từ 21 – 30mm; 7,77% kích thước lớn hơn 50mm và 4,85% kích
thuớc nhỏ hơn 20mm (Bảng 3.16), kích thước trung bình 37,07 ± 3,15mm.
4.3.3. Chẩn đoán phân biệt
Viêm phúc mạc khu trú ; đám quánh RT; khối gồ ; u nhầy RT ; các bệnh lý
AX cơ thắt lưng chậu, AX hạch mạc treo, AX vòi, buồng trứng.Trong nghiên cứu
của chúng không gặp trường hợp nào.
4.4. CHỌC HÚT MỦ ÁP XE RT ĐỂ LẤY MỦ
LÀM XÉT NGHIỆM
Quá trình chọc hút trên 69 BN (trong đó có 66 BN lấy được mủ) chúng tôi đều
thực hiện dưới sự hướng dẫn của người SÂ, lấy mẫu 1 ml mủ. Trường hợp mủ đặc quá
chúng tôi tiến hành bơm 2 ml nước cất vào AX sau đó hút ra khoảng 1 ml, đậy kín đầu
kim ngay và gửi xuống khoa vi sinh để thực hiện việc nuôi cấy và làm KS đồ.
4.5. MỦ ÁP XE RUỘT THỪA
4.5.1. Màu sắc, mùi và độ quánh
Mủ AXRT chọc ra thường có có màu tr
ắng đục như sữa, chúng tôi gặp
89,39% mẩu mủ có màu trắng đục, 100% mẫu mũ thối như mùi phân, khó ngửi
(Bảng 3.22), nhiều tác giả cho rằng đó là do mủ trong AXRT chứa nhiều loại VK
nhất là các VKKK và E. Coli. Tất cả các mẩu mủ được hút ra từ các AX của chúng
tôi đều có mùi thối, tính chất này được khẳng định bởi nhiều tác giả.
4.5.2. Vi khuẩn

Norman J. nhận xét khi phân lập VK của dịch mủ VPM, AXRT hay gặ
p
nhất loại VKHK là E. coli, VKKK là Bacteroides spp. Chúng tôi đã tiến hành chọc

21
lấy mủ làm xét nghiệm được 66 mẫu mủ, trong đó có 47 mẫu cấy mọc VK, 19 mẫu
cấy không mọc. Trong 47 mẫu mọc VK nhận thấy 21 mẫu có 1 chủng VK (chiếm
33,33%), 15 mẫu VK mọc 2 chủng VK (chiếm 22,73%), 11 mẫu VK mọc 3 chủng
VK chiếm 15,15% (Bảng 3.23). Tỷ lệ VKHK Gram(-) phân lập được nổi trội là E.
coli (29/74 chủng (39,19%) tương tự như nhiều tác giả trong nước và trên thế giới và
Cầu khuẩn Gram(+) nổ
i trội là Enterococcus faecalis 12/74 (16,22%) (Bảng 3.24).
Tỷ lệ mọc VKKK thấp hơn so với VKHK, chỉ phân lập được 10 chủng, trong đó nổi
trội là B. fragilis (5/10 chủng) (Bảng 3.25, 3.26), tương tự như các tác giả khác.
Kết quả phân lập VK của chúng tôi cho thấy VKKK xác định được loài B.
fragilis thuộc nhóm Trực khuẩn kị khí gram (-) chiếm tỷ lệ 50% và
Peptostreptococcus sp thuộc nhóm Cầu khuẩn kỵ khí Gram (+) chiếm tỷ lệ 40%. Tỷ lệ
mọc VKKK chỉ có 10/66 mẫu mủ, chiếm 15,15%, kết quả này thấp hơn so với
Rosemary A. Kozar và cao hơn so với Lasson, gần với kết quả của Evan R. và
Gofrit.N.
Với nhóm trực khuẩn hiếu khí Gram (-) đã định danh được nhiều loài như E.
coli, Enterobacter cloacae, K. pneumoniae, Enterobacter spp, Proteus mirabilis,
Citrobacter freundii, Pseudomonas aeruginosa. Trong tổng số 74 số lần mọc thì E.
coli mọc 29 (39,19%), cao hơn Robert J, tương đương Itzhak B , thấp hơn so với
Kenneth J., Nguyễn Văn Khoa (43,75%), K. pneumoniae mọc 9 (12,16%) cao hơn
Itzhak B. , thấp hơn Kenneth J; Enterobacter cloacae mọc 10, Enterobacter spp mọc
2, Proteus mirabilis mọc 2, Citrobacter freundii mọc 1, Pseudomonas aeruginosa
mọc 3. Nhóm cầu khuẩn hiếu khí Gram (+) gồm Enterococcus faecalis, Streptococcus
spp. Trong đó Enterococcus faecalis mọc 12 , Streptococcus spp. mọc 6 chủng.
Với VKKK B. fragilis thuộc nhóm Trực khuẩn kị khí gram (-) chiếm tỷ lệ

50% cao hơn so với Itzhak B., Robert J.
4.5.3. Nhạy cảm kháng sinh
Về kết quả nhạy cảm KS trên KS đồ đối với các loài VK mà chúng tôi phân lập
được cho th
ấy: các loại cầu khuẩn hiếu khí Gram (+) Enterococcus faecalis có mức
nhạy cảm trung bình thấp đối với nhiều loại KS thông dụng. Với nhóm
Cephalosporine thế hệ thứ 3 (Ceftriaxone), Aminoglycoside (Amikacine) hoặc nhóm
Glycopeptide (Vancomycine) thì tỷ lệ nhạy cảm ở mức trung bình cao. Đối với các
loài trực khuẩn hiếu khí Gram (-), với tần suất hiện diện khá cao ở các mẩu mủ, đặc
biệt là loài E. coli đã có tỷ lệ nhạy cảm trung bình cao với các lo
ại KS mới, phổ rộng,
ngay cả với Gentamycine cũng có tỷ lệ đáp ứng 52,2%. Đối với VK Enterococcus,
Enterobacter, Klebsiella cũng đáp ứng với các loại KS với mức độ khác nhau. Trong
nghiên cứu của chúng tôi có 15 mẫu mủ mọc 2 loại vi khuẩn và 11 mẫu mọc 3 loại vi
khuẩn (bảng 3.23), trên kháng sinh đồ cho thấy 14 trong 15 mẫu mọc 2 vi khuẩn, thì
cả 2 loại vi khuẩn này đều nhạy cảm với cả hai loại kháng sinh
đó là Ceftazidim và
Ceftriaxone, còn 1 trong 15 mẫu có kháng sinh đồ nhạy cảm với Ceftazidim nhưng đề
kháng với Ceftriaxone. Đối với 11 mẫu mọc 3 loại vi khuẩn, trên kháng sinh đồ cho
thấy 6 mẫu cả 3 loại vi khuẩn đều nhạy cảm với Ceftazidim và Ceftriaxone, còn 5
mẫu chỉ nhạy cảm với một trong hai loại kháng sinh hoặc Ceftazidim hoặc Ceftriaxone
mà thôi, không có trường hợp nào đề kháng cả hai loại kháng sinh nêu trên.

22
Về tỷ lệ nhạy cảm của các VK đối với Metronidazole: 66 mẫu mủ do không
có đĩa KS nên đã không được đánh giá trong KS đồ. Tuy nhiên theo nghiên cứu của
nhiều tác giả thì Metronidazole là một loại KS có tác dụng diệt khuẩn rất hiệu quả
nhất là đối với VKKK.
Trong phương thức điều trị của chúng tôi, các loại KS thuộc nhóm
Cephalosporine thế hệ 3 là Ceptidin, Cefoperazon và nhóm 5- Nitro Imidazol là

Metronidazol, Tinidazol (Bảng 3.31). Kháng sinh phối hợp thường là Cefoperazon với
Tinidazol, Cefoperazon với Metronidazol, Ceptidin vớ
i Metronidazol (Bảng 3.32).
Căn cứ vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chúng tôi dùng KS theo
đường TM khi vào viện cho đến khi BN hết sốt, hết đau tự nhiên vùng AX 24 giờ
chúng tôi chuyển sang đường uống.
Cũng như nhận xét của các tác giả là khi phối hợp hai loại KS thuộc nhóm
Cephalosporine và 5- Nitro Imidazol chúng tôi nhận thấy đạt hiệu quả cao.
Trong số 103 BN chúng tôi nghiên cứu có 98 BN điều trị nội khoa đơn thuần,
số BN này đều có kích thước nhỏ hơn 50 mm, phù hợp vơ
i nghiên cứu của Hong M.,
(2005) (nghiên cứu của Hong M., (2005) điều trị nội khoa bằng KS cho 32 BN có
kích thước trung bình AXRT 4,8 ± 1,6). Đối với những BN có triệu chứng lâm sàng
không giảm hoặc giảm rất chậm, sốt, đau hố chậu phải vẫn tồn tại, kết hợp với SÂ
xác định được ổ mủ không giảm về kích thước sau 5 – 7 ngày chúng tôi sẽ thực hiện
chọc hút mủ, trong nghiên cứu có 5 trường hợp phải chuyể
n hướng điều trị sang
chọc hút mủ kết hợp với KS (Bảng 3.39), số BN này đều nằm trong nhóm có kích
thước từ 50 - 60mm (Bảng 3.40).
4.6. KẾT QUẢ SỚM CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH
Điều trị nội khoa đơn thuần bằng KS là một hướng mới mẻ, gần đây các tác giả
trên thế giới đã bắt đầu tiến hành nghiên cứu Jeffrey R., Federle M., Tolentino C.
(1988), Irfan K., Zekai A., Aytac K (2001), Zerem E. , Gillick J. and Puri P. (2001),
Oliak D, Yamini D, Udani VM, Lewis R (2001), Evan P., Kimberly K., (2004),
Kumar S., Jain S. (2004), Ho C, Chen Y, Lai H, (2004), Hung W. , Che C., Jen H.,
(2006).
Nghiên cứu củ
a chúng tôi cho thấy cả hai nhóm BN có hay không có điều trị
trước ở nhà có 98/103 giảm rõ các triệu chứng sau 48 – 72 giờ điều trị KS, 5 BN
không giảm đáng kể, kết hợp với các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác

chúng tôi tiến hành chọc hút để điều trị (Bảng 3.39, Bảng 3.40).
4.7. TÁI KHÁM SAU RA VIỆN
Chúng tôi tái khám theo hẹn sau 1 tháng, sau 6 tháng, sau 12 tháng và sau 24
tháng số lượng BN ít dần theo thời gian thiết nghĩ rằng do tâm lý chủ quan của BN
khi khỏi bệnh. Trong quá trình tái khám trong thời gian đầu nh
ất là trong tháng đầu
còn có 8 BN còn đau tức vùng AX cũ (Bảng 3.42), 8 BN kiểm tra lại hồ sơ lưu đều
nhận thấy ổ AX khi chọc hút đều nằm sâu và có kích thước từ 40 – 50 mm những
lần tái khám sau hầu như các BN đều không còn triệu chứng, BC trở về bình thường,
ổ AX không còn khi thăm khám và trên siêu âm, RT còn xác định được khi làm SÂ
vùng AX cũ điều này phù hợp với các tác giả.