Điều trị nội khoa - ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NƯỚC – ĐIỆN GIẢI doc

ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NƯỚC – ĐIỆN GIẢI

MỘT SỐ KHÁI NIỆM CƠ BẢN

Dòch trong cơ thể
Nước chiếm 60% cân nặng cơ thể đối với nam & 50% đối với nữ
Phân phối dòch:
+ Khoảng nội bào: chiếm 2/3 tổng
+ Khoảng ngoại bào: chiếm 1/3 tổng lượng dòch
Trong đó:
- Khoảng gian bào chiếm 4/5
- Trong mạch máu chiếm 1/5

Nồng độ thẩm thấu:
Là nồng dộ các chất hòa tan trong dòch, tạo thành trương lực thẩm thấu được đó
bằng đơn vò miliosmol/L

Thành phần các chất hòa tan:
Dòch nội bào chủ yếu gồm Kali, Magne
Dòch ngoại bào chủ yếu gồm Natri, chlorur

Sự phân phối dòch trong cơ thể:

Chòu ảnh hưởng bởi các yếu tố sau:

Sự thẩm thấu: là sự di chuyển của nước qua màng thẩm thấu từ vùng có nồng độ
thẩm thấu thấp sang vùng có nồng độ thẩm thấu thấp
159

Sự khuếch tán: cho phép một chất di chuyển qua màng thấm từ vùng có nồng độ
chất này cao sang vùng có nồng độ thấp

Thăng bằng Gibbs – Donnan:
Dòch nội bào chứa nhiều protein mang điện tích âm hơn gian bào nên sẽ giữ nhiều
ion dương khuếch tán được như Na
+
, K
+
và giảm các ion âm như Cl
-
Lực starling: Huyết áp ~ 35mmHg ở đầu động mạch của mao mạch & ~ 25mmHg ở
đầu tónh mạch của mao mạch nước và chất khuếch tán sẽ khuếch tán ra khỏi
mao mạch ở đầu động mạch vào khoảng gian bào, và ~ 90% sẽ được tái hấp thu lại ở
đầu tónh mạch
Bơm Natri: Na
+
nằm ở khoảng ngoại bào có nồng độ cao sẽ khuếch tán vào nội bào
có nồng độ thấp. Thực tế khuynh hướng này đã không xảy ra nhờ bơm Na
+
ở màng tế
bào tích cực đẩy Na
+
ra khỏi tế bào và kéo K
+
đi vào tế bào

RỐI LOẠN NATRI – NƯỚC:

A.Hypernatremia: khi Na
+
máu > 150mmol / L

Nguyên nhân:
Giảm lượng nước uống vào:
- Bệnh nhân rối loạn tri giác
- Bệnh lý, đường tiêu hóa (ung thư thực quản, nôn ói nhiều …)
Tăng lượng nước mất: qua
- Đường hô hấp:
Thở nhanh khi sốt
Dùng máy thở
- Đường thận:
Dùng lợi tiểu
Bệnh lý ống thận
Đái tao nhạt
160

- Đường tiêu hóa:
Tiêu chảy – nôn ói
Tăng lượng Natri lấy vào:
Dùng NaCl ưu trương hoặcø NaHCO
3
(thường gặp trong điều trò hôn mê tiểu đường
diabetic ketoacidosis)

Triệu chứng lâm sàng:
Chủ yếu là triệu chứng của hệ thần kinh bao gồm kích thích, mệt mỏi, giật cơ, rối
loạn tri giác, co giật, hôn mê
Có thể có triệu chứng của dư nước (phù …) hoặc thiếu nước (môi khô, mắt trũng,
khát, mất độ căng da …)

Điều trò:
Trên BN có triệu chứng mất nước, lượng nước mất được tính như sau:

Nước mất = 0,6 x P (Kg) x [1 – 140 /Na
+
máu]
Tốc độ bù:
Lượng nước mất sẽ được bù trong 48 – 72h, ½ lượng nước mất sẽ được cho trong
24h đầu.
Khi bù Na
+
chú ý Na
+
máu sẽ không được giảm > 0,5mml /L / h và >12mmol/ L /
24h vì nếu Na
+
máu giảm nhanh quá sẽ gây phù não
Loại dòch bù:
- Nếu có ảnh hưởng huyết động (giảm huyết áp tư thế, tụt huyết áp,
thiểu vô niệu) bù dòch đầu tiên bằng NaCl 0,9% IV
- Huyết động ổn đònh, bù bằng dung dòch Dextrose 5% hoặc NaCl
0,45% bằng đường uống

B.Hyponatremia: khi Na
+
máu < 135mmol / L

1. Phân loại và nguyên nhân:
161


a) Osmolality nước tiểu thấp (50 – 180mOsm /L)
Uống nước quá nhiều do bệnh tâm lý (psychogenic water drinking)

b) Osmolality nước tiểu cao ( > Osmolality máu)
Na
+
nước tiểu > 40mEq /L:
+ Dấu hiệu mất nước (+): do
Dùng lợi tiểu
Bệnh thận mất Na
+

Suy thượng thận (bệnh Addison)
Lợi tiểu thẩm thấu
+ Dấu hiệu mất nước (-): do
Suy giáp
Thuốc
SIADH ( syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion)
Na
+
nước tiểu < 20mEq /L:
+ Dấu hiệu mất nước (+): do
Mất nước ngoài thận (nôn ói, tiêu chảy, …)
Mất nước vào khoảng thứ ba (bỏng, viêm trung cấp, tắc ruột, dập cơ, …)
+ Dấu hiệu mất nước (-): BN phù nhiều
Suy tim ứ huyết
Xơ gan cổ hướng
Hội chứng thận hư
c) Giả hạ Na
+
máu ( Pseudohyponatremia)
Đường máu cao làm nồng độ thẩm thấu kéo nước từ nội bào ra ngoại
bào pha loãng Na

+
ngoại

bào. Sự giảm Na
+
máu do đường huyết tăng cao được
tính theo công thức sau:
Thay đổi Na
+
máu = [ glycemie – 100 ] x 0,016
162


2. Triệu chứng lâm sàng:
Chủ yếu là triệu chứng của hệ thần kinh (do hiện tượng phù não): nhức đầu, buồn
nôn, nôn ói, mệt mỏi, lú lẫn, ngủ gà, hôn mê, co giật có thể xảy ra khi Na
+
máu < 120
mmol /L

3. Điều trò:

a) Trên BN hạ Na
+
máu có tình trạng thiếu nước cần bù Na
+
bằng NaCl
0,9% theo sự tính toán lượng nước và Na
+
thiếu

b) Trên BN hạ Na
+
máu có tình trạng dư nước:
Tính lượng nước dư theo công thức
Nước dư = 0,6 x P (Kg) [140/Na
+
máu – 1]
BN hạ Na
+
máu không triệu chứng chỉ cần hạn chế lượng nước vào < 1000 ml/
ngày
BN hạ Na
+
máu có triệu chứng, Na
+
máu <120 mmol /L
- Truyền NaCl 3% 1 – 2 ml/Kg /h
Lượng Na
+
thiếu được tính như sau:
Na
+
thiếu (mmol) = 0,6 x P(Kg) x [Na
+
mong muốn – Na
+
máu]
1L NaCl 3% chứa 513mEq Na
+
- Cần bù chậm, Na

+
máu

không tăng >0,5 mmol /L /h
- Mục tiêu điều trò Na
+
máu tăng tới 130 mmol/L sau đó sẽ ngưng
truyền NaCl ưu trương, chỉ tiếp tục hạn chế nước
- Thường dùng kèm lợi tiểu Furosemide để tránh tình trạng quá tải
tuần hoàn, đặc biệt trên người già

RỐI LOẠN KALI

98% K
+
nằm ở nội bào
163

2% K
+
ở ngoại bào, duy trì nồng độ huyết thanh bình thường ~ 3,5 – 5 mmol /L
K
+
được cung cấp cho cơ thể qua thức ăn, nước uống (chủ yếu rau, trái cây, thòt)
K
+
được thải qua nước tiểu & phân

A.Hypokalemia: Khi K
+

máu < 3,5mmol /L

1. Nguyên nhân:
a) Tái phân phối K
+
: xảy ra khi
Chích Insuline ngoại sinh
Kiềm chuyển hóa
Stress phóng thích catecholamine
Thuốc 
2
adenergic agonist
Điều trò vit B
1
trên Bệnh nhân thiếu máu ác tính hoặc giảm bạch cầu hạt
b) Mất K
+
ngoài thận:
Qua đường tiêu hoá:
- Tiêu chảy
- Lạm dụng thuốc sổ
- Thụt tháo, sonde dạ dày
- Dẫn lưu đường mật
Chạy thận nhân tạo hoặc lọc màng bụng
c) Mất qua thận:
Cường Aldosterone
Cao huyết áp với renin máu cao

Triệu trứng lâm sàng
Hệ cơ: yếu liệt cơ, cơ chi dưới bò ảnh hưởng trước sau đó đến cơ thân mình và cơ hô

hấp
164

Hệ tiêu hóa : táo bón, liệt ruột
Hệ tim mạch: gây rối loạn dẫn truyền

ST hạ thấp
T dẹt hoặc (-)
Sóng U cao
QT kéo dài

Điều trò:
Mục tiêu:
Ngăn ngừa những biến chứng nguy hiểm
( loạn nhòp tim, suy hô hấp)
Bù lượng K
+
thiếu
Ngăn K
+
tiếp tục mất
Điều trò nguyên nhân
c) Điều trò đường tónh mạch:
Chỉ đònh khi
- Có bất thường trên ECG kèm giảm K
+
nặng
- Nhồi máu cơ tim
- Ngộ độc digoxin
- Yếu cơ rõ hoặc liệt cơ hô hấp

Vận tốc truyền KCl < 20mmol /h và nồng độ K
+
< 40mmol /L, pha trong NaCl 0,9%
d) Điều trò đường uống:
Thường dùng hơn đường truyền tónh mạch
Khi K < 3mmol/ L, K
+
thiếu > 300 mmol
Khi K < 2mmol/ L, K
+
thiếu > 700 mmol
Nên bù chậm và theo dõi K
+
máu thường xuyên
165


B.Hyperkalemia: Khi K
+
> 5,5mmol /L
Có thể có tình trạng tăng K
+
máu giả
Khi; vận động nhiều, buộc dây thắt lâu, tán huyết, lấy máu bằng kim quá nhỏ
Bạch cầu cao > 50.000/mm
3
hoặc tiểu cầu cao > 10
6
/ mm
3

1. Nguyên nhân :
a. Tăng K
+
lấy vào cơ thể:
Truyền hoặc uống quá nhiều K
+
trên bệnh nhân giảm chức năng bài tiết ở thận

b. Tái phân phối K
+
: xảy ra khi có :
Toan chuyển hóa: pH máu giảm 0,1 đơn vò, K
+
máu tăng 0,6 mmol /L
Hoại tử mô, tán huyết, dập cơ, máu tụ lớn
Catecholamine , glucagon

c. Giảm thải K
+

Suy thận cấp, mãn
Bệnh lý ống thận (viêm thận mô kẽ)
Sung thượng thận (Addison)
2. Triệu chứng lâm sàng:
Tăng K
+
huyết thường không có triệu chứng.Khi K
+
máu > 6mmol/L bắt đầu có
thay đổi trên ECG :

T cao nhọn , hẹp
QT thu ngắn
Khi K
+
tăng hơn nữa sẽ có PR kéo dài, P giảm biên độ và biến mất, sau đó xuất
hiện nhanh thất, rung thất
Khi K
+
> 7mmol/ L có thể có yếu hoặc liệt cơ, thường xảy ra ở cơ gốc chi, rối loạn
cảm giác, rối loạn ngôn ngữ.

166

3. Điều trò:
K
+
máu tăng cao là 1 cấp cứu nội khoa, cần thực hiện khẩn cấp theo các bước sau:
Ổn đònh màng tế bào:
Calcium Gluconate 10% 10ml tiêm mạch 2 –3 phút. Nếu không có cải thiện của
ECG có thể lặp lại sau 5 –10 phút
Đưa K
+
vào tế bào:
Insulin: 5 – 10 đv INS regular IV +
Dextrose 50% 50ml IV ( nếu BN có tăng đường huyết không cho Glucose)
Có thể lặp lại INS 10đv IV và Glucose sau 15 phút để đạt hiệu quả cao nhất
NaHCO
3
100 mEq IV hoặc pha vào Dextrose 5% truyền tónh mạch
Chống chỉ đònh trên Bệnh nhân suy tim nặng hoặc tăng Na

+
máu

2
adreneregic agonists: truyền tónh mạch hoặc xông khí dung có thể hạ K
+
0,5 –
1,5 mmol/L
Lấy K
+
ra khỏi cơ thể:
Furosemide: 40 – 100 mg IV
Resin trao đổi ion (Kayexalate)
30 – 60 g + sorbitol 20% 50ml uống
hoặc 50 – 60 g + sorbitol 20% 200ml thụt tháo
Thẩm thấu phúc mạc hoặc chạy thận nhân tạo đối với bệnh nhân suy thận.


167