ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU 2010 doc

1
ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU 2010:
TẦM QUAN TR
Ọ
NG TRONG PHÒNG
Ọ
NGỪA TIÊN PHÁT BỆNH TIM MẠCH
Prof Phạm NguyễnVinhProf Phạm NguyễnVinh
11
Prof

Phạm

Nguyễn

VinhProf

Phạm

Nguyễn

Vinh
Bệnh viện Tim Tâm ĐứcBệnh viện Tim Tâm Đức
Đại học Y khoa Phạm Ngọc ThạchĐại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Viện Tim Tp.Hồ Chí MinhViện Tim Tp.Hồ Chí Minh
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
TầnTầnsuấtsuấtbệnhbệnh mạchmạch vànhvành ở ở ngườingườitrêntrên
20 20 tuổituổi theotheo tuổituổivàvà giớigiới tínhtính::
NHANES 1999NHANES 1999
20042004
22

DịchDịch tễtễ họchọccủacủabệnhbệnh timtim mạchmạch
 NhiNhiều YTNC: tăng nguy cơ ều YTNC: tăng nguy cơ
xơ vữa động mạchxơ vữa động mạch
NHANES

1999NHANES

1999

20042004
22
xơ

vữa

động

mạchxơ

vữa

động

mạch
 Nguy cNguy cơ NMCT và đột ơ NMCT và đột
qụy gia tăng với XVĐMqụy gia tăng với XVĐM
 TiTiền sử có biến cố XVĐM ền sử có biến cố XVĐM
của bệnh nhân sẽ dẫn đến của bệnh nhân sẽ dẫn đến
biến cố khácbiến cố khác
14.8

75.1
39.1
71.3
83.0
94
39.5
92.0
20
40
60
80
100
Phần trăm dân số
Nam
Nữ
22
MI = myocardial infarction; NHANES = National Health and
Nutrition Examination Survey; NCHS = National Center for
Health Statistics; NHLBI = National Heart, Lung, and Blood
Institute; CHD = coronary heart disease; HF = heart failure.
1. NHLBI. />2. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2008 Update. Dallas, Tex: American Heart Association; 2008.
CVD =
bệnh tim mạch
9
.
4
0
20-39 40-59 60-79 80+
Ages
Source: NCHS and NHLBI. These data include CHD,

HF, stroke, and hypertension.
2
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
Tổn thương cơ quan đích
TiếnTiếntrìnhtrình bệnhbệnh lýlý timtim mạchmạch
Nhồimá cơ
Điều trị tổn thương thầm lặng
Điều trị biến cố lâm sàng
Suy tim
Bệnh cảnh
lâm sàng
Nhồi

má
u
cơ

tim, Đau thắt
ngực, đột quỵ
Xơ vữa động mạch
Tổn thương
mạch máu
Yếu tố nguy cơ:
Hút thuốc lá, béo phì,
tăng huyết áp,
rối loạn lipid máu
Lối sống,
yếu tố di truyền
Tử vong
Bệnh thận

giai đoạn cuối,
tổn thương não
Kiểm soát
yếu tố nguy cơ
Thay đổi lối sống
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
TiếpTiếpcậncậnlýlý tưởngtưởng đểđể phòngphòng ngừangừabệnhbệnh timtim mạchmạch
 Điều trị các YTNC tim mạchĐiều trị các YTNC tim mạch
Rốil li id á iả LDLRốil li id á iả LDL
Ctă HDLCtă HDL
CC

Rối

l
oạn
li
p
id
m
á
u : g
iả
m
LDLRối

l
oạn
li
p

id
m
á
u : g
iả
m
LDL

C
,
tă
ng
HDLC
,
tă
ng
HDL

CC
 THATHA
 ĐTĐĐTĐ
 Điều trị làm chậm tiến triển XVĐM (điều trị tổn Điều trị làm chậm tiến triển XVĐM (điều trị tổn
thương im lặng)thương im lặng)
44
 Điều trị các biến cố làm nặng: giảm và ổn định Điều trị các biến cố làm nặng: giảm và ổn định
mảng xơ vữamảng xơ vữa
3
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
ĐiềuĐiềutrịtrị thaythay đổiđổilốilốisốngsống
 KhuyếnKhuyếncáocáo AHA:AHA:

GiảGiả
ỡỡ
bảbả
hàhà
––
Giả
m
Giả
mm
ỡ
m
ỡ
bả
o
bả
o
h
o
àh
o
à
––ThayThay thựcthựcphẩmphẩm nhiềunhiềumỡmỡ bằngbằng thựcthựcphẩmphẩmítít mỡmỡ
––TăngTăng thựcthựcphẩmphẩmcócó mỡmỡ khôngkhông bãobão hoàhoà
––HạnHạnchếchế mỡmỡ trans fatty acidtrans fatty acid
––
Tăn
g
Tăn
g
th

ự
cth
ự
c
p
hẩm
p
hẩmchứachứas
ợ
is
ợ
i
55
gg
ựự
pp
ợợ
––UốngUống cam, cam, ănăn chocolatechocolate
Fletcher B, et al. Circulation. 2005;112:3184-3209.
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
Rối loạn lipid máu

TăngTăng
LDLLDL
CC

TăngTăng
LDLLDL

CC

 HDLHDL C C thấpthấp
 TăngTăng TriglyceridTriglycerid
4
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
CơCơ chếchế táctác
dụngdụng
củacủa
cáccác
dụngdụng
củacủa
cáccác
thuốcthuốc điềuđiềutrịtrị
rốirốiloạnloạn lipid lipid
máumáu
77
TL: TL: OpieOpie LH, LH, GershGersh BJ. Drugs for the Heart, Elsevier BJ. Drugs for the Heart, Elsevier SaunderSaunder, 6, 6
thth
eded, 2005, p.331, 2005, p.331
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
MốiMối liênliên hệhệ giữagiữaviệcviệckiểmkiểmsoátsoát tíchtích cựccựcLDLLDL C, HDLC, HDL C C
giúpgiúp đẩyđẩylùilùi xơxơ vữavữa độngđộng mạchmạch vàvà giảmgiảmbiếnbiếncốcố timtim mạchmạch
LDL-C
Xơ vữa
động mạch
Bệnh
tim
mạch
1,2
4,5
1. Amarenco P,

et al.
Stroke 2004;35:2902–2909; 2. Ballantyne CM,
et al
. Curr Opin Lipidol 1997;8:354–361; 3. Whitney EJ
et al
.
Ann Intern Med 2005;142:95–104; 4. Waters D,
et al
. Circulation 1993;87:1067–75; 5. O’Leary DH,
et al
. N Engl J Med
1999;340:14–22
HDL-C
3
5
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
TTácác độngđộng củacủaLDLLDL CC
–– TăngTăng 1% LDL1% LDL C C ssẽẽ tăngtăng >2% >2% bệnhbệnh độngđộng mạchmạch
vànhvành
trongtrong
66
nămnăm
vànhvành
trongtrong
6

6

nămnăm
––GiảmGiảm 10 mg/10 mg/dLdL LDLLDL C C sẽsẽ làmlàm giảmgiảm5.4% 5.4% nguynguy

cơcơ timtim mạchmạch trongtrong 5 5 nămnăm
99
LDL-C = low-density lipoprotein cholesterol; CAD = coronary artery disease.
Wilson PW. Am J Cardiol. 1990;66:7A-10A.
Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Lancet. 2005;366:1267-1278.
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
Nguy cơ cao
BMV hoặc nguy cơ tương
đương BMV
(nguy cơ 10 năm >20%)
190 -
Nguy cơ thấp
< 2 YTNC
Nguy cơ
trung bình cao
≥ 2 YTNC
(nguy cơ 10 năm
10-20%)
160
Nguy cơ
trung bình
≥ 2 YTNC (nguy cơ 10
năm <10%)
NCEP ATP III: LDLNCEP ATP III: LDL C C mụcmụctiêutiêu
N
ồng độ LDL-C
100
160 -
130 -
160

mg/dL
130
mg/dL
100
mg/dL
130
mg/dL
Tối ưu
100
mg/dL*
1010
*Liệu pháp ưu tiên
70 mg/dL =1.8 mmol/L; 100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L
N
100
-
70 -
tối ưu
70
mg/dL*
Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239.
Mục tiêu LDL-C hiện tại
Mục tiêu LDL-C đề xuất
6
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
4S - Pl
25
30
Rx - Statin therapy
““CàngCàng thấpthấp càngcàng tốttốt” ”

Lợi ích rõ ràng của việc giảm biến cố tim mạch
khi kiểm soát LDL-C tích cực
Phòng ngừa thứ phát
WOSCOPS – Pl
4S - Rx
HPS - Pl
LIPID - Rx
CARE - Rx
LIPID - Pl
CARE - Pl
HPS - Rx
10
15
20
Pl
–
Placebo
Pra – pravastatin
Atv - atorvastatin
PROVE-IT - Pra
TNT – Atv10
TNT – Atv80
Phòng ngừa tiên phát
1111
Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435.
LDL-C đạt được mg/dL (mmol/L)
A
FCAPS - Pl
ASCOT - Pl
AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx

ASCOT - Rx
0
5
40
(1.0)
60
(1.6)
80
(2.1)
100
(2.6)
120
(3.1)
140
(3.6)
160
(4.1)
180
(4.7)
6
200
(5.2)
PROVE-IT
–
At
v
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
MụcMụctiêutiêu điềuđiềutrịtrị cơcơ bảnbảnthườngthường tậptập trung trung vàovào
LDLLDL C: “C: “càngcàng thấpthấp càngcàng tốttốt””
 MộtMột phânphân tíchtích gộpgộplớnlớnkhẳngkhẳng địnhđịnh giágiá trịtrị việcviệchạhạ thấpthấpLDLLDL C C trongtrong

giảmgiảm nguynguy cơcơ timtim mạchmạch ở ở bệnhbệnh nhânnhân rốirốiloạnloạn lipid lipid máumáu
Giảm
biến cố
TM
(%
±
SE)
Giảm
1mmol/L
LDL-C
Giảm LDL-C giúp giảm tỷ lệ biến cố tim mạch
Biến cố mạch vành chính
Major vascular events
1212
(%
±
SE)
Giảm LDL-C (mmol/L)
Gi ảm
23%
biến cố
mạch vành
Gi ảm
21%
biến cố
mạch máu
Baigent C
et al
. Lancet 2005; 366: 1267–78
Figure adapted from Baigent

et al
. (2005)
7
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
RosuvastatinRosuvastatin: : NghiênNghiên cứucứu STELLARSTELLAR
GiảmGiảmLDLLDL C C hiệuhiệuquảquả qua qua cáccác mứcmứcliềuliềulượnglượng
% Thay đổi LDL-C sau 6 tuần điều trị so với ban đầu
0-1020 -30 -40 -50 -60-5 -15 -25 -35 -45 -55
10
mg
20
mg
40
mg
10
mg
20
mg
40
mg
80
mg
10
mg
20
mg
40
mg
80
mg

*** ^^^ ^^^
rosuvastatin
atorvastatin
simvastatin
1313
10
mg
20
mg
40
mg
*** ***
^^^
***
*** *** ***
pravastatin
CRESTOR 10mg (-46%)
CRESTOR 20mg (-52%)
Jones P.H. et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
Mối liên hệ giữa LDL-C, HDL-C nguy cơ BMV
NgoàiNgoài hạhạ LDLLDL C: C:
tăngtăng HDLHDL C C cũngcũng giúpgiúp giảmgiảm nguynguy cơcơ bệnhbệnh mạchmạch vànhvành
 NguyNguy cơcơ bệnhbệnh mạchmạch vànhvành
giảmgiảm do:do:
Giảm 1%
LDL-C giảm
1% nguy cơ
bệnh mạch
vành

1
Tăng 1%
HDL-C giảm
3% nguy cơ
bệnh mạch
àh
2
5
––GiảmGiảmLDLLDL CC
11
––TăngTăng HDLHDL CC
22 55
Nguy cơ
1414
Figure adapted from Boden
et al.
2000
6
v
à
n
h
2
-
5
1. Grundy SM
et al
. Circulation 2004; 110: 227–39; 2. Gordon DJ,
et al
. Circulation 1989; 79: 8-15; 3. Boden W. Am J Cardiol 2000; 86 (suppl): 19L-22L; 4.

Manninen V,
et al
. JAMA 1988; 260:641-651; 5. Rubins HB,
et al
. N Engl J Med 1999; 341:410-418; 6. Boden
et al
, Am J Card, 2000; 85: 645-650
LDL-C (mg/dl)
HDL-C
(mg/dl)
8
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
HDLHDL C C cócó nhiềunhiềuhiệuhiệuquảquả bảobảovệvệ kháckhác nhaunhau
Ch
ống oxid hoá
Kh
áng viêm
HDL
Ch
ống

oxid

hoá
Kh
áng

viêm
Chống huyết khối
•Chống kết tập tiểu cầu

•Hoạt hoá protein C
Trợ tiêu sợi huyết
Giú
p
v
ậ
n chu
y
ển n
g
ư
ợ
c
HDL
1515
Rader DJ. Am J Cardiol. 2003;92:42J-49J.
Shah PK, et al. Circulation. 2001;104:2376-2383.
Tác động chống XVĐM
p ậ y g ợ
cholesterol
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
TăngTăng nguynguy cơcơ bệnhbệnh timtim mạchmạch do do giảmgiảm HDLHDL C (1)C (1)
Nghiên cứu TNT: tương quan giữa nồng độ HDLNghiên cứu TNT: tương quan giữa nồng độ HDL C vào tháng thứ 3 và C vào tháng thứ 3 và
n
g
u
y
cơ 5 năm biến cố lớn tim m
ạ
ch/ 9770 b/n BĐMV điều tr

ị
bằn
g
statinn
g
u
y
cơ 5 năm biến cố lớn tim m
ạ
ch/ 9770 b/n BĐMV điều tr
ị
bằn
g
statin
12
10
8
6
4
2
HR (95% CI) versus Q1:
Q2: 1.00 (0.82-1.21)
Q3: 0.80 (0.65-0.99)
Q4: 0.92 (0.74-1.13)
Q5:
075(060
-
0 95)
c
ơ biến cố tim mạch chính yếu

trong 5 năm (%)
gy ạ ị ggy ạ ị g
1616
0
Q5:
0
.
75

(0
.
60
0
.
95)
*CHD death, nonfatal non–procedure-related MI, resuscitation after cardiac arrest, or fatal or nonfatal stroke.
Q = quintile.
Barter P, et al. N Engl J Med. 2007;357:1301-1310.
Q1
(<38)
Q2
(38 to <43)
Q3
(43 to <48)
Q4
(48 to <55)
Q5
(≥55)
Quintile of HDL-C Level (mg/dL)
Nguy

c
No. of Events 204 220 169 188 157
9
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
Nghiên cứu TNT: tương quan giữa nồng độ HDLNghiên cứu TNT: tương quan giữa nồng độ HDL C vào tháng thứ 3 và C vào tháng thứ 3 và
nguy cơ 5 năm biến cố tim mạch ở b/n có LDLnguy cơ 5 năm biến cố tim mạch ở b/n có LDL C thấp (<70mg/dL)C thấp (<70mg/dL)
TăngTăng nguynguy cơcơ bệnhbệnh timtim mạchmạch do do giảmgiảm HDLHDL C (2)C (2)
HR (95% CI) versus Q1:
Q2 0.85 (0.57-1.25)
Q3 0.57 (0.36-0.88)
Q4 0.55 (0.35-0.86)
Q5 0.61 (0.38-0.97)
12
10
8
6
4
2
cơ biến cố tim mạch chính
yếu trong 5 năm (%)
1717
*CHD death, nonfatal non–procedure-related MI, resuscitation after cardiac arrest, or fatal or nonfatal stroke.
Barter P, et al. N Engl J Med. 2007;357:1301-1310.
2
0
Q1
(<37)
Q2
(37 to <42)
Q3

(42 to <47)
Q4
(47 to <55)
Q5
(≥55)
Quintile of HDL-C Level (mg/dL)
Nguy
No of Events
No. of Patients
57
473
50
525
34
550
34
569
35
544
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
TăngTăng HDLHDL C C giúpgiúp đẩyđẩylùilùi xơxơ vữavữa độngđộng mạchmạch
Khuyến cáo ESC
1
Hiệu quả việc tăng HDL-C trên xơ vữa động mạch
2
p=0 04
“HDL chống sinh xơ vữa và
khuyến cáo đồng thuận áp
dụng hiệu quả tăng HDL giúp
kháng viêm, chống tắc

nghẽn, chống gây chết tế
bào chương trình”
p=0
.
04
1818
 CVDCVD free survival has also been observed to be 52% higher in those free survival has also been observed to be 52% higher in those
receiving HDLreceiving HDL enhancing therapy over 30 months (p=0.04)enhancing therapy over 30 months (p=0.04)
22
1. ESC guidelines for cardiovascular prevention and rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prevent Rehab 2007;14(suppl. 2):E1–40; 2. Whitney EJ
et al
. Ann Intern
Med 2005;142:95–104
HDL-enhancing therapy was gemfibrozil, niacin, and cholestyramine as well as aggressive dietary and lifestyle intervention
CVD events included hospitalization for angina, MI, transient ischemic attack and stroke, percutaneous intervention, coronary bypass, or death
10
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
TăngTăng HDLHDL C C giúpgiúp giảmgiảm nguynguy cơcơ timtim mạchmạch
 Trong 1 Trong 1 phânphân tíchtích đoànđoàn hệhệ hồihồi
cứucứu theotheo kếtkếtquảquả nghiênnghiên cứucứu
Framingham HDLFramingham HDL

CC
làlà
yếuyếu
tốtố
Dự đoán tỷ lệ sống sót khi thay đổi HDL-C
HDL-C changes:
-37 to -3.0mg/dL (-0.95 to -0.08mmol/l); n=117
-2.7 to +2.3mg/dL (-0.07 to +0.06mmol/l); n=108

+2.5 to +7.0mg/dL (+0.06 to 0.18mmol/l); n=121
Framingham
,
HDLFramingham
,
HDL

C

C

làlà
yếuyếu
tốtố
tiêntiên đoánđoán mạnhmạnh mẽmẽ nguynguy cơcơ
timtim mạchmạch độcđộclậplập
 TăngTăng HDLHDL C C thôngthông qua qua cáccác
liệuliệu pháppháp hiệnhiệntạitạikhẳngkhẳng địnhđịnh
hơnhơnnữanữalợilợiíchích việcviệckiểmkiểm soátsoát
lipidlipid
máumáu
Tỷ
lệ
không
có
Bệnh
TM
+7.5 to +35.0mg/dL (+0.19 to +0.90mmol/l); n=108
1919
lipid

lipid

máumáu
Grover SA et al. Arch Intern Med. 2009;169(19):1775-1780
TM
Thời gian (ngày)
The Framingham offspring cohort included 5,124 offspring of the original
Framingham study cohort
Figure adapted from Grover
et al.
(2009)
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
Atorvastatin (n=634)
Simvastatin
(n=648)
Rosuvastatin (n=473)
Hiệuquả hạ LDL-C khác nhau giữa các statin
ROSUVASTATIN CẢI THIỆN HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT LDL-C và HDL-C (STELLAR)
Simvastatin

(n=648)
Pravastatin (n=485)
Thay
đổi
HDL-C
so với
ban đầu
(%)
2020

*p<0.002 rosuvastatin 10mg vs pravastatin 10mg
†p<0.002 rosuvastatin 20mg vs atorvastatin 20, 40 and 80mg; simvastatin 40mg and pravastatin 20 and 40mg
††p<0.002 rosuvastatin 40mg vs atorvastatin 40 and 80mg; simvastatin 40mg and pravastatin 40mg
Jones P et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160.
Liều, mg (log scale)
11
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
LàmLàm chậmchậmtiếntiếntrìnhtrình xơxơ vữavữa độngđộng mạchmạch giúpgiúp giảmgiảm nguynguy cơcơ
timtim mạchmạch: : độđộ dàydày lớplớpnộinội trung trung mạcmạc độngđộng mạchmạch cảnhcảnh (IMT)(IMT)
Hiệu quả của giảm độ dày lớp nội trung mạc ĐM cảnh trên tỷ lệ bệnh tim mạch
IMT trung bình lúc ban đầu:
Phần trăm
biến cố
(%)
0.89mm (n=895)
0.96mm (n=895)
1.13mm (n=896)
1.36mm (n=895)
1.50mm (n=895)
2121
Data from a study of 5,858 subjects aged >65 years; events included new MI or stroke
Figure adapted from O’Leary
et al
, 1999
O’Leary DH, et al. N Engl J Med 1999;340:14–22
Năm
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
Bệnh nhân (n=984)
Chưa có triệu chứng BMV
IMT tối đa ≥1.2–<3.5 mm

Tăng cholesterol vừaphải
METEOR METEOR ––ThiếtThiếtkếkế nghiênnghiên cứucứu
rosuvastatin 40 mg (n =702)
Tăng

cholesterol

vừa

phải
Nam (45-70 tuổi)
Nữ (55-70 tuổi)
giả dược (n=282)
Lipids
CIMT
Lipids
CIMT
Lipids
CIMT
CIMT
Thăm
viếng:
Tuần:
1
–6
4
0
5
6
6

13
7
26
8
39
9
52
10
65
11
78
12
91
13
104
Dẫnnhập/tuyểnchọnbệnh
2
–4
3
–2
2222
Lipids

Safety
CIMT
Safety
Lipids
Safety
Lipids
Safety

Lipids
Safety
CIMT
Safety
CIMT
Safety
Dẫn

nhập

/

tuyển

chọn

bệnh
Crouse JR et al.
Cardiovasc Drugs Ther
2004; 18: 231–238
CIMT= carotid intima media thickness, độ dày lớp nội trung mạc ĐM cảnh
12
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
+0.03
Giả dượ
METEOR: METEOR: MụcMụctiêutiêu tiêntiên phátphát
Tỷ lệ thay đổiIMT tối đatại 12 nơi ĐMC
Time
(y
ears

)
đ
ổi IMT tại 12 nơi ĐMC (mm)
+0.01
0.00
+0.02
2
1
Giả

dượ
c
+0.0131 mm/yr
(n=252)
P<0.001
(CRESTOR vs. Giả dược)
i triển
2323
(y )
Thay
đ
-0.01
P=NS
(CRESTOR vs. zero slope
Rosuvastatin 40 mg
-0.0014 mm/yr
(n=624)
Gỉa dược; thay đổi CIMT (95% CI)
Rosuvastatin 40 mg; thay đổi CIMT (95% CI)
Crouse JR, et al. JAMA 2007 297:1344-1353

Thoá
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
KiểmKiểmsoátsoát LDLLDL C C tíchtích cựccựcgiúpgiúp làmlàm thoáithoái triểntriểnmảngmảng xơxơ vữavữa
CAMELOT
4
REVERSAL
4
pravastatin
N
Mối liên hệ giữa LDL-C and xơ vữa động mạch qua các nghiên cứu về statin
Thay đổi
phần trăm
thể tích
mảng xơ
vữa*
(%)
ACTIVATE
3
A-Plus
2
REVERSAL
4
atorvastatin
Mean LDL-C
(
m
g/
dL
)
THOÁI TRIỂN

TiẾN TRIỂ
N
ILLUSTRATE
5
atorvastatin
2424
1. Nissen, S
et al
. JAMA 2006;295(13):1556-1565; 2. Tardif J
et al
. Circulation 2004;110:3372-3377; 3. Nissen S
et al
. JAMA 2004;292:2217–
2225; 4. Nissen S
et al
. JAMA 2004;291:1071–1080; 5. Nissen S
et al
. N Engl J Med 2007; 356:1304-16
ASTEROID, REVERSAL and ILLUSTRATE investigated active statin treatment; A-PLUS, ACTIVATE AND CAMELOT investigated non-statin therapies but included
placebo arms who received background statin therapy (62%, 80% and 84% respectively). ASTEROID used rosuvastatin 40mg, which is indicated for patients
with severe hypercholesterolaemia at high CV risk. The recommended start dose is rosuvastatin 5–10mg. Rosuvastatin is not indicated for the treatment of
atherosclerosis or the prevention of cardiovascular events.
*Median change in PAV from ASTEROID and REVERSAL; LS mean change in PAV from A-PLUS, ACTIVATE, CAMELOT and ILLUSTRATE
ASTEROID
1
rosuvastatin
(g/ )
13
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
2525

Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
NMCT
Đột quỵ
ĐTN
BMMNB
ĐTĐ
Tiềm ẩn nguy cơ tim mạch
14
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
JUPITER JUPITER ––MụcMụctiêutiêu nghiênnghiên cứucứu
Mục tiêu chính nhằmxácđịnh liệu điềutrị lâu dài
với
rosuvastatin
20mg
có
làm
giảm
tỉ
lệ
biến
cố
với
rosuvastatin
20mg

có
làm
giảm
tỉ
lệ

biến
cố
tim mạch chính đầutiênso với placebo trên BN
có LDL-C thấp đếnbìnhthường nhưng có nguy
cơ tim mạch gia tăng đượcxácđịnh bởimức CRP
tăng
Ridker PM. Circulation 2003; 108: 2292–2297
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
JUPITER JUPITER ––ThiếtThiếtkếkế nghiênnghiên cứucứu
Placebo
Rosuvastatin 20 mg (n=8901)
Chưacótiềnsử BMV
nam ≥50 tuổi
Placebo
run-in
1
–6
2
–4
3
0
4
13
Kết
thúc
mỗi 6 tháng
Thămviếng:
Tuầnlễ:
Placebo (n=8901)
Nữ≥60 tuổi

LDL-C <130 mg/dL
CRP ≥2.0 mg/L
Lipids
CRP
Độ dung nạp
Lipids
CRP
Độ dung nạp
HbA
1C
Ngẫu nhiên
Lipids
CRP
Độ dung nạp
Lead-in/
eligibility
CAD=coronary artery disease; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol; CRP=C-reactive protein; HbA
1c
=glycated haemoglobin
Thời gian theo dõi trung vị 1,9 năm
Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207
15
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
Placebo
ROSUVASTATIN GIẢM 44% BIẾN CỐ TIM MẠCH (P<0.00001)
(NMCT, đột q, ĐTN không ổn đònh, chết do nguyên nhân tim mạch, tái tưới máu)
Hazard Ratio 0.56
(95% CI 0.46-0.69)
P < 0.00001
6

0.08
c
e
44%
Rosuvastatin 20 mg
NNT for 2y = 95
5* 25
0
.02 0.04
0.0
6
Cumulative Inciden
c
44%
Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207
5
y
*
=
25
*Extrapolated figure based on Altman and Andersen method
01234
0.00
0
Follow-up (years)
Number at Risk
Rosuvastatin
Placebo
8,901 8,631 8,412 6,540 3,893 1,958 1,353 983 544 157
8,901 8,621 8,353 6,508 3,872 1,963 1,333 955 534 174

Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
Jupiter Jupiter KếtKếtquảquả nghiênnghiên cứucứu
16
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
JUPITER JUPITER ––PhânPhân nhómnhóm bệnhbệnh nhânnhân suysuy thậnthậnmãnmãn
Rosuvastatin Placebo
N (Rate
*
)N (Rate
*
) HR (95% CI) P-value
eGFR < 60 ml/min/1.73 m
2
N=1,638 N=1,629
Primary endpoint 40 (1.08) 71 (1.95) 0.55 (0.38-0.82) 0.002
Any MI
8 (0 21)
20 (0 54)
040(017
0 90)
002
Any

MI
8

(0
.
21)
20

(0
.
54)
0
.
40

(0
.
17
-
0
.
90)
0
.
02
Any stroke 10 (0.27) 14 (0.38) 0.71 (0.31-1.59) 0.40
Arterial revascularisation 19 (0.51) 39 (1.07) 0.48 (0.28-0.83) 0.006
MI, stroke or CV death 24 (0.64) 40 (1.09) 0.59 (0.36-0.99) 0.04
Total mortality 34 (0.85) 61 (1.53) 0.56 (0.37-0.85) 0.005
eGFR ≥ 60 ml/min/1.73 m
2
N=7,259 N=7,269
Primary endpoint 102 (0.69) 180 (1.21) 0.57 (0.45-0.72) <0.001
Any MI 23 (0.15) 48 (0.32) 0.48 (0.29-0.79) 0.003
* Rates are per 100 person-years
Ridker PM et al. JACC 2010; 55; doi:10.1016/j.jacc.2010.01.020
Any stroke 23 (0.15) 50 (0.33) 0.46 (0.28-0.76) 0.002

Arterial revascularisation 52 (0.35) 92 (0.62) 0.57 (0.40-0.80) 0.001
MI, stroke or CV death 59 (0.40) 117 (0.78) 0.50 (0.37-0.69) <0.001
Total mortality 164 (1.04) 186 (1.17) 0.88 (0.72-1.09) 0.25
**Primary Endpoint: Time to first occurrence of a CV death, non fatal stroke, non-fatal MI, unstable angina or
arterial revascularization
Patients with moderate CKD (estimated glomerular filtration rate [eGFR] < 60 ml/min/1.73 m
2
)
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
ROSUVASTATIN GIẢM BIẾN CỐ TIM MẠCH CHÍNH ROSUVASTATIN GIẢM BIẾN CỐ TIM MẠCH CHÍNH
TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MÃN (TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MÃN (eGFReGFR<60)<60)
n
ce
Biến cố chính: tử vong tim mạch, đột quị không tử vong, NMCT không tử vong, đau thắt ngực không ổn định hay tái thông động mạc
h
0.15
Cumulative Incide
n
000
0.05
0.10
CKD,
rosuvastatin
CKD, placebo
- 45%
*Primary end point: non-fatal MI, nonfatal stroke, hospital stay for unstable angina, arterial revascularization, or CV death
1638 1574 1538 1281 871 550 352 247 129 39
1629 1557 1510 1234 838 516 345 243 131 40
7259 7054 6871 5256 3020 1407 1000 736 409 118
7269 7061 6840 5272 3033 1447 988 712 400 134

Follow-up
(years)
No. at Risk
0
CKD Rosuvastatin
Placebo
No CKD Rosuvastatin
Placebo
1
0
.
00
2 3 4
Ridker PM et al.
J Am Coll Cardiol.
2010;55(12):1266-1273.
17
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
HIỆU QUẢ CỦA ROSUVASTATIN TRÊN HIỆU QUẢ CỦA ROSUVASTATIN TRÊN eGFReGFR Ở BỆNH Ở BỆNH
NHÂN SUY THẬN TRONG NGHIÊN CỨU JUPITERNHÂN SUY THẬN TRONG NGHIÊN CỨU JUPITER
eGFR mL/min/1.73m
2
Rosuvastatin 20 mg Placebo
Total population
†
N 8897
N 8898
Total

population

†
Baseline
2
Change from baseline to final
visit
2
N
=
8897
75.4 (17.5)
-7.23 (12.4)
N
=
8898
75.4 (17.3)
-7.72 (12.2)
eGFR < 60 mL/min/1.73m
2†
Baseline
3
Final visit
3
N=1632
54 (6.1)
54 (10.0)
N=1625
54 (6.2)
54 (10.0)
Values are mean (SD);
†

patients who had a baseline and at least one follow-up
assessment
1. Ridker PM e
t al. NEJM
2008; 359: 2195-2207
2. JUPITER FDA Briefing document Table 36
3. JUPITER FDA Briefing document Table 23
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
Liều statin cần để giảm 30 - 45% LDL-C
10
mg
20 40 80
rosuva
simva
atorva
3434
Không đạt được với liều cao nhất
prava
Jones P.H. et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160
18
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
TiTiếpếpcậncậnhiệnhiệntạitạivàvà tươngtương lailai: : giảmgiảm nguynguy cơcơ
mạchmạch máumáu lớnlớnvàvà vi vi mạchmạch còncòn tồntồntạitại
LDL-C
-Liệu pháp statin
TARGET
Th L
-Liệu pháp phối hợp
Th
e

L
owe
r
The Better
Mục tiêu toàn
diện có tối ứu?
C
¾ MACROVASCULAR DISEASE
● Major reduction in CV morbi-mortality BUT
● Up 65-90% of CV Events Not Prevented
3535
TG
HDL-C
LDL-
C
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
LLựaựachọnchọnthuốcthuốc điềuđiềutrịtrị rốirốiloạnloạn lipid lipid máumáu hỗnhỗnhợphợp
Drug Drug
ClassClass
Changes in Lipid ParameterChanges in Lipid Parameter
Adverse Events/CommentsAdverse Events/Comments
LDLLDL CC
HDLHDL
C C TGTG
StatinsStatins
↓↓↓↓↓↓ ↑↑↓↓
Well tolerated, no additional risk for nonWell tolerated, no additional risk for non CHD CHD
death seen in large prevention studiesdeath seen in large prevention studies
NiacinNiacin
↓↓↓↓ ↑↑↑↑↑↑ ↓↓↓↓↓↓

Flushing, GI discomfort reduce complianceFlushing, GI discomfort reduce compliance
FibratesFibrates
↓↓ ↑↑↑↑↑↑ ↓↓↓↓↓↓
Early studies raised some minor concerns over Early studies raised some minor concerns over
additional risk for nonadditional risk for non CHD mortalityCHD mortality
ResinsResins
↓↓↓↓ ↑↑↑↑
Decrease absorption of many drugs; may be Decrease absorption of many drugs; may be
inconvenient to administer; unpalatableinconvenient to administer; unpalatable
3636
Isles CG, Paterson JR. QJM. 2000;93:567-574. Guyton JR. Expert Opin Pharmacother. 2004;5:1385-1398. Grundy SM,
et al. Am J Cardiol. 2005;95:462-468. Karas RH, et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2008;8: 69-81.
inconvenient

to

administer;

unpalatableinconvenient

to

administer;

unpalatable
Statin + Statin +
NiacinNiacin
↓↓↓↓↓↓ ↑↑↑↑↑↑ ↓↓↓↓↓↓
Risk not significantly different from either Risk not significantly different from either
monotherapymonotherapy

Statin + Statin +
FibrateFibrate
↓↓↓↓↓↓ ↑↑↑↑↑↑ ↓↓↓↓↓↓
Risk not significantly different from either Risk not significantly different from either
monotherapymonotherapy
19
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
An toàn của các statin: cách sử An toàn của các statin: cách sử
dụng rất quan trọng trong điều trịdụng rất quan trọng trong điều trị
3737
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
Dược động học lâm sàng các statinsDược động học lâm sàng các statins
3838
* Atorvastatin: đào thải thận < 2%, không cần chỉnh liều GFR < 30 ml/mn/1,73 m* Atorvastatin: đào thải thận < 2%, không cần chỉnh liều GFR < 30 ml/mn/1,73 m
TL: Harper CR et al. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 2375-2384
20
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
Tương tác dược động hTương tác dược động họcọc giữa statin giữa statin
với fibratevới fibrate
3939
nn: giảm : giảm mm : tăng: tăng
Cmax: nồng độ tối đaCmax: nồng độ tối đa
TL: Harper CR et al. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 2375-2384
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
ĐiềuĐiềuchỉnhchỉnh liềuliềulượnglượng thuốcthuốc RLLM/ RLLM/
bệnhbệnh thậnthậnmạnmạn
Agent GFR 60- 90 GFR 15-59 GFR < 15 Note
ml/min/1 73m2 ml/min/1 73m2 ml/min/1 73m2
ml/min/1
.

73m2

ml/min/1
.
73m2

ml/min/1
.
73m2
Statins
Atorvastatin No No No
Fluvastatin No Not defined Not defined ↓dose to one- half at GFR <30ml/min/1.73 m
2
Lovastatin No ↓to 50% ↓to 50% ↓dose to one-half at GFR <30ml/min/1.73m
2
Pravastatin No No No Start at 10mg/day for GFR <60ml/min/1.73m
2
Rosuvastatin No 5-10 mg 5-10 mg Start at 5 mg/day for GFR<30ml/min/1.73m
2
,
max dose 10 mg/day
4040
nn : giảm : giảm
mm : tăng: tăng
CKD: bệnh thận mạnCKD: bệnh thận mạn
FA : acid béoFA : acid béo
GFR: độ lọc cầu thậnGFR: độ lọc cầu thận
NLA: Hội Lipid Quốc giaNLA: Hội Lipid Quốc gia
TL: Harper CR et al. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 2375-2384
Simvastatin No No 5 mg Start at 5 mg if GFR < 10 ml/min/1.73 m

2
21
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
PhốiPhốihợphợp an an toàntoàn
statinstatin vàvà fibratefibrate
 Không phối hợp gemfibrozil với statin, Không phối hợp gemfibrozil với statin,
ngoại trừ fluvastatinngoại trừ fluvastatin
 Không nên sử dụng liều tối đa statin khi Không nên sử dụng liều tối đa statin khi
p
hối h
ợp
với fenofibrate*
p
hối h
ợp
với fenofibrate*
4242
p ợpp ợp
TL: * Davidson MH et al. Am J Cardiol 2007; 99: 3c -18c
22
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
Kết luậnKết luận
 ĐiềuĐiềutrịtrị rốirốiloạnloạn lipid lipid máumáu 2010: 2010: khôngkhông chỉchỉ
LDLLDL
CC
ầầ
húhú
ý HDLý HDL
CC

àà
TGTG
LDLLDL

C
,
C
, c
ầ
nc
ầ
nc
hú
c
hú
ý

HDLý

HDL

C

C
v
à
v
à
TGTG
 StatinStatin: : vaivai tròtrò thiếtthiếtyếuyếu trongtrong điềuđiềutrịtrị rốirối

loạnloạn lipid lipid máumáu
 RosuvastatinRosuvastatin: :
↓ LDL↓ LDL
C ↑ HDLC ↑ HDL
CC
mm
ạnhạnh
hơnhơn
statinstatin
kháckhác
4343
––
↓

LDL↓

LDL

C
,
↑

HDLC
,
↑

HDL

C

C

mm
ạnhạnh
hơnhơn
statinstatin
kháckhác
––ChỉChỉđịnhđịnh: : phòngphòng ngừangừavàvà giảmgiảm nguynguy cơcơđộtđột
quỵquỵ, , nhồinhồimáumáu cơcơ timtim, , thủthủ thuậtthuậttáitái thôngthông
mạchmạch vànhvành