Điều trị nội khoa - ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG MẬT doc

ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG MẬT


I- Dẫn Nhập :
Nhiễm trùng đường mật : Đau BSP , Sốt Vàng da .

II- Sinh Bònh Học :
1- NhTrĐM : Hiện diện VK trong hệ mật : Viêm OMC , viêm TMC , p xe gan .
2- Đường xâm nhập :
- Đường ruột : yếu tố thuận lợi
* Nghẽn mật .
* Tổn thương n.mạc đường mật .
3- Hệ quả :
* Du khuẩn huyết .
* Nhiễm trùng huyết .

III- Nguyên Nhân :
1- Các yếu tố nguyên nhân :
1.1- Sỏi mật , giun lên đường mật :
* 60 – 70% ca NhTrĐM .
1.2- Các ung thư :
* T , Đường mật , Bóng Vater .
1.3- Nguyên nhân khác :
* Dò đường mật – tiêu hoá tự phát .
* Viêm OMC do viêm teo đường mật nguyên phát hoặc sau cắt TM .
* Nhiễm sán lá gan .
1

* VTM mạn , Viêm xơ cơ Oddi .
* Sau thủ thuật : PTC , ERCP , nhiễm trùng ống Kehr .
2- Vi khuẩn gây bònh :

* Nhiễm đa khuẩn .
2.1- Gram (-) 60-80% : E.Coli , Kebs. , Pseudom. , Proteus , Enterob.
2.2- Gram (+) Strept. , Staphyloc.
2.3- Khuẩn kỵ khí : Bacteroides , Clos.

IV- Giải phẫu Bònh :
1- Đường mật :
- OMC : dãn > 10mm , thành dày .
2- Gan :
- Mới : Gan to , xanh thẫm , láng .
- Lâu ngày : phản ứng hoá xơ .
- Đường mật trong gan : áp xe vi thể .
3- Túi mật :
- Sỏi . – Viêm , căng to .
- Không tổn thương .

IV- Triệu Chứng :
1- Lâm sàng :
1.1- Tam chứng Charcot ( 60-70% ):
a- Đau BSP  vai phải .
b- Sốt  lạnh run sau 1 – 2 giờ .
c- Vàng da sau 1 – 2 ngày .
1.2- Khám lâm sàng :
- Gan to , - Đau BSP , - Túi mật to .
2

1.3- Triệu chứng nặng :
a- Suy tuần hoàn cấp :
- Sốc , thở nhanh , nhòp tim nhanh .
- Tiểu ít ,  RL thần kinh .

b- RL tâm thần kinh :
- Bức rức , vật vã , hôn mê .
c- Suy thận cấp :
- Chức năng .
- Thực tổn : hiếm do NhTrH .
d- XHTH :
2- Cận lâm sàng :
2.1- CTM , TĐLM .
2.2- Cấy máu .
2.3- XNCNG :
Bilirubine , Ph. kiềm , SGOT , SGPT.
2.4- Xquang đường mật :
a- Không sữa soạn (+) 8% .
b- Qua T.Mạch : ( Bili < 3mg% )
c- PTC : 1937 Đ.X.Hợp – Huard
1974 Okuda .
d- ERCP : 1969 .
2.5- Siêu âm :
2.6- CT scan :
3- Biến chứng :
3.1- VTC :
LS : Đau bụng , nôn ói , dấu Mayo – Robson (+) . CL/S : Amylase máu , nước
tiểu  , siêu âm bụng , CT scan .
3

3.2- NhTrHuyết ; sốc nhiễm trùng :
LS : Sốt , lạnh run , vẽ mặt nhiễm trùng , mạch  , HA  , thiểu niệu .
 : CTM , Cấy máu , cấy dòch mật .
3.3- Chảy máu đường mật :
- XHTH dai dẳng , hay tái phát .

3.4- VPM :
- Thấm mật phúc mạc . - VPM mật .
3.5- Xơ gan sau ứ mật .

V- Chẩn Đoán :
1- Chẩn đoán xác đònh :
1.1- LS :
- Tam chứng Charcot .
- Gan to , đau  TM to .
1.2- CLS :
- Sinh hoá , cấy mật , cấy máu .
- Siêu âm , Xquang .
2- Chẩn đoán  :
2.1- Đau BSP :
a- Đau quặn thận P :
* Hướng lan , RL đi tiểu .
* Xquang bụng ( KUB ) .
* Siêu âm .
b- p xe gan :
* Đau BSP , sốt , gan to .
* Siêu âm  chọc dò .
c- VTC :
4

* Đau bụng + nôn ói nhiều .
* Mayo – Robson (+) .
* Amylase máu,nước tiểu  ,siêu âm.
d- Nguyên nhân khác :
* Đau bụng lãi .
* Cơn đau Loét DD-TTr.

* Thủng DD-TTr.
2.2- Sốt :
a- SR thể gan mật .
b- Viêm gan ( do SV , xoắn khuẩn ) .
2.3- Vàng da :
a- Viêm gan .
b- Tắc mật ngoài gan : U đầu t , u bóng Vater .

VI- Điều Trò :
1- Sử dụng kháng sinh :
1.1- Nguyên tắc :
*Thích hợp * Đủ liều * Đủ thời gian .
1.2- Các phối hợp :
*CG3 (Claforan 2 – 4gr/24gi ; Kefadim 2 – 3gr/24gi ; Rocephine 2-
4gr/24gi ) .
* Aminoside ( Gentam. 3mg/kg/24gi ; Netilmycine 4mg/kg/24gi ;
Amikacine 15mg/kg/24gi ).
*Ampicilline 3 – 4gr/ng. + Aminoside .
*Amoxicilline 1gr + Ac. Clavulanique 200mg X 3 – 4lần/ngày.
*MTZ + TMP 400mg + 80mg/10kg/ng .
* Đ/với khuẩn kỵ khí thêm Metron. 30mg/kg/ng .
5

* Vấn đề điều trò trước khi có kháng sinh đồ ; sau khi có kháng sinh đồ .
2- Điều trò hổ trợ :
2.1- Phát hiện và điều trò sớm tình trạng sốc.
2.2- Điều chỉnh các rối loạn nước , chất điện giải , thăng bằng kiềm toan .
3- Chỉ đònh điều trò theo nguyên nhân :
3.1- Dẫn lưu qua nội soi , qua PTC .
3.2- Dẫn lưu qua phẫu thuật .

3.3- Đối với các biến chứng : Can thiệp phẫu thuật .
4- Các chỉ đònh cụ thể :
4.1- Không dấu hiệu nặng :
*Điều trò nội Kháng sinh & hồi sức .
* Mổ bán khẩn : sau 24 – 48 giờ.
* Mổ chương trình : sau 7 – 10 ngày .
4.2- Có dấu hiệu nặng : Sốc
* Hồi sức tích cực , điều trò nâng đỡ duy trì các chức năng TM-TH , HH ,
Thận .
* Mổ khẩn : sau 4 – 6giờ điều trò .

VII- Kết Luận :
Tiên lượng tử vong 6 – 46% tuỳ theo :
*Có sốc , RL tri giác , suy thận .
* Dẫn lưu chậm trễ .
* Có biến chứng




6