Giáo trình hướng dẫn phân tích khối ưu tuyến giáp thận với phương pháp ghi hình phóng xạ p8 pot

Y Học Hạt Nhân 2005


ữ 3000 rad theo phơng pháp dùng cái áp. Với các tia tơng đối cứng của
90
Y và
90
Sr, ngời ta có thể đặt nguồn cách thơng tổn ở da 30 ữ 40mm để chiếu và ngời ta
gọi đó là phơng pháp điều trị nguồn beta xa (Beta Ray Teletherapy).
Từ năm 1950, Friedell, Thomas và Krohmer đ dùng cái áp bằng
90
Sr (Strontium -
90 Applicator) phát ra để điều trị trong nhn khoa.
90
Sr có chu kỳ bán r 25 năm và 2
loại tia 0,6 MeV và 2,2 MeV, cần lọc bỏ tia mềm. Cái áp bằng
90
Sr đợc dùng để
điều trị các thơng tổn và các khối u nông, nhỏ ở giác mạc nh u gai (Papilloma),
Intraepithelial Epitheliomata, Hemangiomata, mộng thịt và màng máu ở giác mạc
Các DCPX còn đợc sản xuất thành dạng cái áp, dùng trong tai mũi họng, thần
kinh Fruin cho chất phóng xạ Rutheni - Rhodi - 106 phát ra tia vào các quả cầu
nhỏ và đa vào dạ dày, gây nên những liều hấp thụ cao ở niêm mạc dạ dày để điều trị
các ổ loét và ung th dạ dày. Simon dùng các cầu bọc có chứa dung dịch
32
P liều thấp
để làm giảm khả năng tiết xuất axit của niêm mạc dạ dày. Ngời ta còn dùng cái áp tử
cung (Intrauterine Applicator) bằng
90
Sr để điều trị chứng xuất huyết trong tử cung
nặng không cầm đợc. Vì vậy, ngời ta còn gọi đó là phơng pháp nạo bằng phóng xạ

(Radiation Curettage). Với liều dùng từ 7000 ữ 10000 r có thể thu đợc kết quả và
không gây hại cho buồng trứng. Để điều trị ung th niêm mạc bàng quang, Hodt đ
đa các hạt vàng phóng xạ (
198
Au) vào trong lòng bàng quang. Hạt vàng đợc sản xuất
thành những viên đạn nhỏ hình trụ dài 2,5mm, đờng kính 0,8mm, đợc bọc bằng một
lớp Platin dày 0,15mm để lọc tia . Cũng dựa trên nguyên lý đó, Wallace dùng Tantan
- 182 phóng xạ bọc bằng Platin để điều trị ung th niêm mạc bàng quang. Tantan - 182
có chu kỳ bán r T
1/2
là 115 ngày và các tia Gamma năng lợng 0,066 ữ 1,29 MeV.
Nh vậy, phơng pháp điều trị nguồn gần và sử dụng các tia hoặc để điều trị
các thơng tổn bề mặt da, niêm mạc, các phủ tạng đ đa một liều hấp thụ lớn vào tận
tổ chức bệnh. Liều hấp thụ đó hầu nh chỉ tập trung vào khối lợng bé nhỏ bị bệnh.
Cùng với các phơng pháp sử dụng phóng xạ khác, nó cung cấp cho ngời thầy thuốc
phóng xạ y học thêm một phơng tiện để chọn lựa tuỳ từng trờng hợp bệnh lý cần
điều trị .
4.3. Điều trị chiếu trong (Đây là nội dung chính của YHHN điều trị)
A. Điều trị một số bệnh tuyến giáp bằng thuốc phóng xạ
131
I
a) Bệnh lý của tuyến giáp rất đa dạng và phức tạp có thể chia thành các nhóm sau:
- Viêm tuyến giáp (do tự miễn, do vi khuẩn, do ký sinh trùng .).
- Suy tuyến giáp
- Bớu tuyến giáp đơn thuần (bớu cổ đơn thuần).
- Bớu tuyến giáp độc, lan toả (bệnh Basedow).
- Bớu nhân tuyến giáp các loại.
- Ung th tuyến giáp.
Trong thực tế lâm sàng để điều trị một bệnh của tuyến giáp có thể có nhiều
phơng pháp khác nhau. Tuỳ theo bệnh, tình trạng bệnh nhân, điều kiện có thể và kinh

nghiệm của thầy thuốc mà lựa chọn phơng thức điều trị thích hợp.
b) Iốt phóng xạ
131
I có thể sử dụng để điều trị một số bệnh tuyến giáp sau đây:
- Bớu giáp độc lan toả
- Bớu nhân độc tuyến giáp
- Ung th tuyến giáp biệt hoá.
- Điều trị giảm thể tích bớu tuyến giáp đơn thuần
- Điều trị loại bỏ tuyến giáp ở những bệnh nhân suy tim mất bù.
Đây là các kỹ thuật điều trị chiếu trong bằng đồng vị phóng xạ nguồn hở
131
I.
Click to buy NOW!
P
D
F
-
X
C
h
a
n
g
e

V
i
e
w
e

r
w
w
w
.
d
o
c
u
-
t
r
a
c
k
.
c
o
m
Click to buy NOW!
P
D
F
-
X
C
h
a
n
g

e

V
i
e
w
e
r
w
w
w
.
d
o
c
u
-
t
r
a
c
k
.
c
o
m
.
Y Học Hạt Nhân 2005

c) Iốt phóng xạ
131
I:
Là đồng vị phóng xạ của Iốt thờng (không phóng xạ)
127
I.
131
I đợc sản xuất từ
lò phản ứng hạt nhân (Reactor) bằng cách dùng dòng nơtron bắn phá hạt nhân nguyên
tử Te, theo phản ứng :
130
Te (n, )
131
I.

131
I có thời gian bán r vật lý T
1/2
= 8,04 ngày, đồng vị phóng xạ phát tia với
mức năng lợng chủ yếu (80%) là 360 KeV và tia

với mức năng lợng chủ yếu
(87%) là 0,61MeV. Tia của
131
I có qung chạy trong tổ chức lớn thờng dùng cho
ghi đo chẩn đoán, tia

có qung chạy trong mô mềm (tổ chức tuyến giáp) một vài mm
chính là phần đem lại hiệu quả điều trị.
Dạng DCPX sử dụng là Sodium Iodide dung dịch uống hoặc tiêm tĩnh mạch hoặc

đóng thành capsule có hoạt độ phóng xạ theo yêu cầu.
Kỹ thuật điều trị các bệnh tuyến giáp nói trên bằng
131
I đều có chung một nguyên
lý là dựa trên cơ sở của định đề Hevesy. Iốt là một trong những nguyên liệu để tuyến
giáp tổng hợp nên hormon giáp. Iốt có trong thức ăn và nớc uống sẽ đợc hấp thu vào
máu rồi tập trung phần lớn vào tuyến giáp. Nh vậy khi ta cho bệnh nhân dùng một
liều Iốt phóng xạ I-131 bằng đờng uống hoặc tiêm tĩnh mạch, I-131 vào máu sẽ đợc
tế bào tuyến giáp hấp thu một cách tự nhiên theo cơ chế hoàn toàn sinh lý nh hoạt
động chức năng của tuyến giáp. Khi đó hoạt độ I-131 trong tổ chức tuyến giáp cao gấp
hàng ngàn lần so với tổ chức khác trong cơ thể, sẽ phát huy hiệu ứng sinh học của bức
xạ chủ yếu là bức xạ huỷ diệt, giảm sinh tế bào tuyến, xơ hoá mạch máu trong tổ
chức, tạo nên hiệu quả điều trị nh mong muốn.
Tuy nhiên trong thực hành khi dùng
131
I để điều trị, với mỗi loại bệnh tuyến giáp
lại có phơng thức tiến hành riêng nh phần trình bày dới đây.
A.1. Điều trị bệnh bớu giáp độc lan toả (bệnh Basedow)

bằng
131
I
Bệnh bớu giáp độc lan toả là tình trạng bệnh lý biểu hiện bằng sự tăng sinh, phì
đại lan toả tổ chức tuyến, cờng chức năng, chế tiết nhiều hormon quá mức bình
thờng gây ra tình trạng nhiễm độc hormon tuyến giáp.
a) Mục đích điều trị bệnh Basedow bằng
131
I
Làm cho bớu tuyến giáp nhỏ lại, đa chức năng tuyến giáp từ cờng năng về bình
thờng (bình giáp).

b) Cơ chế tác dụng của
131
I
Dới tác dụng ion hoá của tia tế bào bớu tuyến bị huỷ hoại hoặc tổn thơng
giảm sinh, chết dần, các mạch máu nhỏ trong tuyến bị xơ hoá, dẫn đến giảm tới máu
cho nhu mô tuyến hậu quả là bớu tuyến nhỏ lại, giảm chức năng.
c) Chỉ định và chống chỉ định
* Chỉ định:
- Bệnh nhân có chẩn đoán xác định là Basedow có thể đ qua điều trị nội khoa bằng
thuốc kháng giáp trạng tổng hợp không khỏi, tái phát hoặc không thể điều trị tiếp do dị
ứng thuốc, viêm gan , giảm sinh tuỷ
- Bệnh nhân có chẩn đoán xác định là Basedow mà không điều trị phẫu thuật đợc
hoặc tái phát sau phẫu thuật.
- Bệnh nhân có chẩn đoán xác định là Basedow cha điều trị gì, chọn điều trị
131
I ngay
từ đầu.
- Bệnh nhân phải có độ tập trung
131
I tại tuyến giáp đủ cao: Độ tập trung
131
I sau 24
giờ: T
24
> 50%: Điều trị tốt; T
24
từ 30 đến 50%: Có thể điều trị đợc; T
24
< 30%: Phải
cho liều cao, hiệu quả kém nên cha điều trị.

Click to buy NOW!
P
D
F
-
X
C
h
a
n
g
e

V
i
e
w
e
r
w
w
w
.
d
o
c
u
-
t
r

a
c
k
.
c
o
m
Click to buy NOW!
P
D
F
-
X
C
h
a
n
g
e

V
i
e
w
e
r
w
w
w
.

d
o
c
u
-
t
r
a
c
k
.
c
o
m
.
Y Học Hạt Nhân 2005


- Bớu tuyến giáp không quá to, nếu bớu quá to gây nuốt nghẹn, sặc, khó thở thì nên
chỉ định điều trị phẫu thuật để giải phóng trớc.
- Tuổi bệnh nhân: Trớc đây do cha hiểu biết đầy đủ, ngại tác hại của bức xạ nên chỉ
điều trị cho các bệnh nhân ngoài độ tuổi sinh đẻ, nay chỉ định rộng ri hơn. Gần đây
chỉ định điều trị cho cả các bệnh nhân tuổi thanh, thiếu niên nếu không thể áp dụng
biện pháp điều trị nào khác.
* Chống chỉ định:
- Phụ nữ có thai: Vì
131
I qua rau thai sẽ tập trung vào tuyến giáp thai nhi gây tổn
thơng.
- Phụ nữ đang cho con bú: Vì

131
I cũng đợc bài tiết qua sữa, trẻ bú sữa sẽ bị hậu quả
xấu. Nếu trờng hợp bệnh nặng cần phải điều trị bằng
131
I thì buộc phải cai sữa cho
con trớc khi điều trị.
- Bệnh nhân có tình trạng nhiễm độc nặng, có nguy cơ xảy ra cơn bo giáp (thyroid
storm), phải điều trị chuẩn bị nội khoa trớc, khi tình trạng bệnh nhân ổn định mới
điều trị bằng I-131.
- Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp thì phải ngừng thuốc
trớc 1 ữ 2 tuần. Nếu bệnh nhân đ - đang dùng các thuốc, chế phẩm có Iốt thì phải
ngừng tối thiểu 1 tháng để độ tập trung Iốt ở tuyến giáp tăng cao, điều trị mới hiệu
quả.
d) Các bớc tiến hành
* Chuẩn bị bệnh nhân:
- Bệnh nhân đợc giải thích về tình hình bệnh tật và các mặt lợi hại của việc dùng
thuốc phóng xạ
131
I để điều trị bệnh. Ngời bệnh làm giấy cam kết tự nguyện điều trị
bệnh bằng thuốc phóng xạ.
- Bệnh nhân đợc hớng dẫn thực hiện các quy định về vệ sinh, an toàn phóng xạ khi
điều trị bằng
131
I.
- Điều trị nâng cao thể trạng, và các triệu chứng: tim mạch, rối loạn tiêu hoá, thần kinh
trớc khi uống thuốc phóng xạ.
* Tính liều điều trị:
Liều
131
I điều trị thay đổi tuỳ thuộc: trọng lợng bớu (xác định bằng siêu âm, xạ

hình, CT hoặc sờ nắn bằng tay); mức độ cờng năng (dựa vào nồng độ hormon, triệu
chứng lâm sàng); độ tập trung
131
I tuyến giáp; độ nhạy cảm phóng xạ của tế bào tuyến
giáp ở mỗi bệnh nhân. Cần phải cân nhắc kỹ lỡng các yếu tố trên để chỉ định cho
bệnh nhân một liều điều trị tối u. Có các cách tính liều hiện đợc áp dụng nh sau:
- Phơng pháp cho liều cố định:
Ngời thầy thuốc YHHN cân nhắc các yếu tố nêu trên rồi cho bệnh nhân liều
131
I
theo kinh nghiệm. Liều trung bình cho một bệnh nhân cờng giáp mức độ vừa, bớu
độ II là khoảng 6 mCi. Nếu bớu to, độ tập trung thấp thì tăng liều; nếu bớu nhỏ,
cờng năng nặng độ tập trung cao thì giảm liều, hệ số điều chỉnh là thêm hoặc bớt 1 ữ
3 mCi.
- Phơng pháp chỉ định liều theo liều hấp thụ bức xạ tại tuyến giáp:
Qua các nghiên cứu thấy rằng, để đạt đợc hiệu quả điều trị bệnh Basedow thì liều
cho phải đạt đợc mức hấp thụ tại tuyến giáp khoảng từ 6.000 ữ 10.000 rad với liều
hấp thụ thấp 4.000 ữ 5.000 rad thì tỷ lệ nhợc giáp thấp, với liều hấp thụ cao 7.500 ữ
11.000 rad thì tỷ lệ nhợc giáp cao hơn song hiệu quả điều trị nhanh hơn. Quimby-
Marinelli đề xuất công thức tính liều nh sau:

Click to buy NOW!
P
D
F
-
X
C
h
a

n
g
e

V
i
e
w
e
r
w
w
w
.
d
o
c
u
-
t
r
a
c
k
.
c
o
m
Click to buy NOW!
P

D
F
-
X
C
h
a
n
g
e

V
i
e
w
e
r
w
w
w
.
d
o
c
u
-
t
r
a
c

k
.
c
o
m
.
Y Học Hạt Nhân 2005


100
.90
.
24
x
T
mL
D =


Trong đó: D là liều
131
I chỉ định tính bằng àCi; L là liều hấp thụ cần thiết tại bớu giáp
tính bằng rad; m là trọng lợng bớu giáp tính bằng gam; 90 là hằng số dựa trên hấp
thụ phóng xạ của tuyến giáp với thời gian bán r hiệu ứng là 6 ngày; T
24
là độ tập trung
131
I tại tuyến giáp sau 24 giờ (%).
- Phơng pháp chỉ định liều theo hoạt độ phóng xạ cho 1 gam tuyến giáp:
Phơng pháp này dựa trên các chỉ số của trọng lợng bớu, độ tập trung

131
I tại
tuyến sau 2giờ, liều chỉ định cho 1 gam tuyến. Công thức tính liều điều trị đợc
Rubenfeld đề xuất:

100
.
24
x
T
mC
D =

Trong đó: D là liều điều trị tính bằng àCi; C liều
131
I cho 1gam tuyến giáp thờng từ
80 ữ 160 àCi; m là trọng lợng bớu giáp tính bằng gam; T
24
là độ tập trung
131
I tuyến
giáp sau 24 giờ (%).
Đây là phơng pháp tính liều nhanh, dễ áp dụng, đáp ứng đợc yêu cầu cụ thể cho
mỗi bệnh nhân, đợc áp dụng nhiều hiện nay.
Bệnh nhân nhận liều bằng đờng uống hoặc tiêm tĩnh mạch, xa bữa ăn để tăng độ
hấp thu
131
I vào tuyến giáp.
e) Hiệu quả điều trị bệnh Basedow bằng
131

I
Trên lâm sàng hiệu quả điều trị thờng bắt đầu thể hiện từ 2 đến 4 tuần sau khi
bệnh nhân nhận liều điều trị. Hiệu quả đạt tối đa sau 8 đến 10 tuần, bởi vậy nên đánh
giá kết quả điều trị sau 3 tháng. Hiệu quả điều trị đợc đánh giá dựa trên các chỉ tiêu
về triệu chứng cơ năng, thực thể, tình trạng bớu tuyến giáp và các xét nghiệm siêu
âm, xạ hình để đánh giá kích thớc, cấu trúc, trọng lợng tuyến giáp và các xét
nghiệm định lợng hormon T
3
, T
4
và TSH để đánh giá tình trạng chức năng tuyến giáp
sau điều trị. Tùy theo mức độ đáp ứng điều trị, 3 khả năng sau đây có thể xảy ra :
- Kết quả tốt: bớu tuyến giáp nhỏ lại, chức năng tuyến giáp trở về bình thờng,
không phải xử trí gì thêm. Hẹn khám theo dõi định kỳ tiếp 6 tháng ữ 1 năm/lần.
- Bệnh nhân bị nhợc giáp: Cần bổ sung hormon tuyến giáp thay thế.
- Bệnh nhân vẫn còn tình trạng cờng giáp: Nếu bớu còn to, mức độ cờng năng
vừa hoặc nặng: cho liều bổ sung lần 2. Trờng hợp bớu đ nhỏ nhiều, mức độ cờng
năng còn nhng nhẹ cần phải cân nhắc theo dõi thêm. Nếu cần thiết cho liều
131
I lần 2
sau 6 tháng.
f) Các biến chứng điều trị bệnh Basedow bằng
131
I
* Biến chứng sớm:
- Viêm tuyến giáp do bức xạ: Tuyến giáp và tổ chức xung quanh sng nề, nóng, đỏ,
đau - thờng nhẹ có thể tự khỏi, nếu nặng có thể cho các thuốc chống viêm, giảm đau,
corticoid, an thần, chờm lạnh vùng bớu giáp bị sng.
- Cơn bo giáp kịch phát: Nguyên nhân là do tác dụng của tia bức xạ phá huỷ các tế
bào, nang tuyến giải phóng ào ạt vào máu một lợng lớn hormon tuyến giáp. Thờng

xảy ra sau khi nhận liều điều trị 48 ữ 72 giờ, ở những bệnh nhân bớu mạch, vốn ở
tình trạng cờng năng giáp nặng. Bệnh nhân thấy buồn nôn, kích thích, nhức đầu, khó
ngủ, sốt, tim nhanh, nhịp tim có thể lên đến 140 160 lần/phút. Nếu không xử trí kịp
Click to buy NOW!
P
D
F
-
X
C
h
a
n
g
e

V
i
e
w
e
r
w
w
w
.
d
o
c
u

-
t
r
a
c
k
.
c
o
m
Click to buy NOW!
P
D
F
-
X
C
h
a
n
g
e

V
i
e
w
e
r
w

w
w
.
d
o
c
u
-
t
r
a
c
k
.
c
o
m
.
Y Học Hạt Nhân 2005


thời bệnh nhân có thể bị shock, hôn mê và tử vong. Đây là một cấp cứu nội khoa, cần
phải xử trí tính cực theo phác đồ cấp cứu ngay khi phát hiện bệnh nhân có những dấu
hiệu đầu tiên.
* Biến chứng muộn:
- Nhợc giáp là biến chứng hay gặp nhất, tỉ lệ thay đổi tuỳ liều
131
I đ sử dụng, mức độ
nhạy cảm phóng xạ của ngời bệnh và thờng tăng dần theo thời gian. Liều càng cao,
tỷ lệ nhợc giáp càng nhiều. Thời gian theo dõi càng dài tỉ lệ nhợc giáp càng tăng,

tuy nhiên biến chứng này có thể giải quyết một cách đơn giản bằng cách cho bệnh
nhân dùng chế phẩm hormon Thyroxine (Levothyrox) 2 - 4 microgam/ kg/ ngày là đủ
thay thế.
- Các rối loạn di truyền, sinh ung th do bức xạ: cho đến hiện nay sau hơn 50 năm sử
dụng
131
I điều trị cho hàng ngàn bệnh nhân theo tổng kết của WHO cũng nh tổng kết
qua 20 năm điều trị tại bệnh viện Bạch Mai cha có trờng hợp nào đợc ghi nhận.
Điều trị Basedow bằng
131
I là phơng pháp điều trị an toàn, kinh tế, dễ thực hiện
và rất hiệu quả, cần đợc phổ biến và áp dụng rộng ri đúng nh tổng kết và khuyến
cáo của Uỷ ban năng lợng nguyên tử quốc tế IAEA và của Tổ chức y tế thế giới
WHO.
A.2. Điều trị bớu nhân độc tuyến giáp bằng
131
I
Bớu nhân tuyến giáp là biểu hiện lâm sàng chung của nhiều bệnh lý tuyến giáp
đó có thể là: viêm tuyến giáp khu trú (focal thyroiditis), bớu nhân tuyến giáp đơn
thuần (simple nodular goiter), bớu nhân tuyến giáp nhiễm độc (toxic nodular goiter),
nhân ung th tuyến giáp (malignant thyroid nodule).
Bớu có thể là đơn nhân (single nodular goiter) cũng có thể là nhiều nhân (multi
nodular goiter). Nhân có khi là thể đặc (solid) cũng có thể là nhân lỏng dạng nang
(cyst).
Bài này chỉ đề cập đến một loại là bớu nhân tuyến giáp nhiễm độc (toxic nodular
goiter). Trên lâm sàng bớu nhân tuyến giáp nhiễm độc có thể là đơn nhân (Single
toxic nodular goiter) cũng có thể là đa nhân (multiple toxic nodular goiter). Với bệnh
cảnh lâm sàng là ngời bệnh có bớu nhân tuyến giáp và có tình trạng nhiễm độc
hormon tuyến giáp.
Điều trị bớu nhân tuyến giáp nhiễm độc bằng

131
I
a) Mục đích điều trị
Mục đích điều trị bớu nhân tuyến giáp nhiễm độc bằng
131
I là nhằm đa chức
năng tuyến giáp trở về bình thờng, nhân cờng năng mất đi hoặc nhỏ lại.
b) Cơ chế tác dụng
Bệnh nhân dùng một liều
131
I bằng đờng uống hoặc tiêm tĩnh mạch,
131
I vào máu
sẽ đợc tập trung tơng đối đặc hiệu vào nhân cờng năng của tuyến giáp và tia do
131
I phát ra với qung chạy trong tổ chức 1 ữ 2 mm sẽ phát huy tác dụng tại chỗ mà ít
ảnh hởng đến nhu mô tuyến lành xung quanh. Các tế bào u năng của nhân sẽ bị phá
huỷ, bị tổn thơng cấu trúc do tia bức xạ dẫn đến giảm sinh và chết dần, các vi mạch
nuôi nhân sẽ bị xơ hoá giảm tới máu. Kết quả là nhân sẽ biến mất hoặc nhỏ lại, chức
năng chung của tuyến giáp sẽ về bình thờng.
c) Chỉ định và chống chỉ định
* Chỉ định:
- Bệnh nhân đợc chẩn đoán xác định là bớu nhân tuyến giáp nhiễm độc (bớu nhân
độc tuyến giáp), đ loại trừ ung th.
Click to buy NOW!
P
D
F
-
X

C
h
a
n
g
e

V
i
e
w
e
r
w
w
w
.
d
o
c
u
-
t
r
a
c
k
.
c
o

m
Click to buy NOW!
P
D
F
-
X
C
h
a
n
g
e

V
i
e
w
e
r
w
w
w
.
d
o
c
u
-
t

r
a
c
k
.
c
o
m
.