NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP pdf

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

Nguyên nhân
- Xơ vữa động mạch à vỡ màng xơ vữa à tác động mạch vành.
- Co thắt động mạch vành (bao gồm cả do cocaine).
- Bóc tách động mạch chủ lan đến động mạch vành (thường động mạch vành
P à NMCT vùng hoành).
- Thuyên tắc động mạch vành (vd, do viêm nội tâm mạc, van tim nhân tạo,
huyết khối thành tim, u nhầy).
- Viêm mạch máu (vd: bệnh Takayasu, hội chứng Kawasaki).
- Viêm cơ tim (hoại tử cơ tim, dù không gây bệnh động mạch vành).
Biểu hiện lâm sàng
- Cơn đau thắt ngực (điển hình là cảm giác bị đè ép sau xương ức có thể lan
đến cổ, hàm, vai, hoặc cánh tay ) kéo dài > 30 phút.
- Triệu chứng đi kèm: khó thở, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn , đánh trống ngực.
- Khoảng 32% NMCT không được nhận biết ngay từ đầu bởi vì thật sự yên
lặng hoặc có biểu hiện đau ngực không điển hình hoặc có triệu chứng không đặc
hiệu như cảm giác khó ở hoặc như “ bị cảm”.
Khám thực thể.
- Dấu hiệu của thiếu máu cơ tim: T4, tiếng thổi của hở van 2 lá mới xuất hiện
do rối loạn chức năng cơ nhú, T2 nghịch đảo.
- Dấu hiệu của suy tim:á áp lực tĩnh mạch cảnh, rales ở phổi, T3 (+)
- Dấu hiệu xơ vữa động mạch ở nơi khác: tiếng thổi ở động mạch đùi hoặc
động mạch cảnh, â mạch ở phần xa.
Xét nghiệm chẩn đoán
- ECG
- Men tim / huyết thanh: á troponin tim phát hiện được mức độ nhỏ của hoại
tử cơ tim, vì vậy có lợi để chẩn đoán vì nhồi máu ở bệnh nhân bị CĐTN không ổn
định có CPK-MB (-) để chấn đoán NMCT nghi ngờ đã xảy ra khoảng 2-10 ngày
trước đó và nếu nghi CPK-MB á (+) giả.
- Siêu âm tim: bất thường vận động vùng mới xuất hiện (nhưng phụ thuộc rất

nhiều vào người đọc và người làm siêu âm).
Hình 1-4: Tiến triển ECG trong NMCT cấp

Hình 1-5: Sư phóng thích men tim vào trong dòng máu sau NMCT cấp.

Độ nhạy cảm của CPK-MB và Troponin trong việc phát hiện NMCT không
rõ có ST chênh lên.
Men tim Trước 6 giờ Hơn 6 giờ sau khi bắt đầu bị
nhồi máu
CPK-MB > 4.7ng/ml 53% 91%
Troponin T >= 0.18
ng/ml
51% 94%
Troponin I >= 0.1
ng/ml.
66% 100%

Điều trị tiêu huyết khối
Chỉ định Chống chỉ định
Các triệu chứng của NMCT kéo dài >= 30 phút
và 1mm ở >=2 chuyển đạo liên tiếp hoặc các
triệu chứng của NMCT ở trên phổi hợp với block
nhánh T mới xuất hiện.
Tuyệt đối
Bất cứ một trường hợp xuất huyết nội sọ n
ào trư
không xuất huyết trong vòng một năm.
 U tân sinh nội sọ, túi phình ho
ặc dị dạng động
nội sọ.

 Xuất huyết nội đang diễn ra
 Nghi ngờ có bóc tách động mạch chủ.
Giới hạn về tuổi:
Bệnh nhân trên 75 tuổi thì tiêu huyết khối được
sử dụng là hợp lý nhưng tăng nguy cơ xuất huyết
nội sọ.
Giới hạn về thời gian:
Dùng thuốc tiêu huyết khối càng sớm thì lợi ích
càng lớn.
Lợi ích của thuốc sau 12 giờ thì không rõ nhưng
nên xem xét để bệnh nhân đau ngực đã 12-24 giờ
Tương đối:
HA tâm thu >180
INR >2, cơ địa dễ chảy máu
Chấn thương hoặc phẫu thuật lớn trong vòng 2-
4 tu
Hồi sức tim – phổi kéo dài (>10 phút)
Mới bị xuất huyết nội (trong vòng 2-4 tuần).
Đâm thủng mạch máu không đè ép được
mà ST vẫn còn chênh lên. Tiếp xúc với Streptokinase trư
ớc đó (khi dự định d
Streptokinase)
Thai kỳ

Thuốc tiêu huyết khối Liều
Alteplase (TPA)
Streptokinase (SK)
15mg bolus tĩnh mạch, sau đó
0.75mg/kg (tối đa 50mg) trong 30 phút
rồi 0.5mg’kg (tối đa 35mg) trong 60

phút.
1.5 triệu đơn vị, tĩnh mạch trong 30-60
phút.
Reteplase (RPA) 10 U tĩnh mạch, lập lại trong 30 phút,
chỉ 1 lần.

Tái tạo lòng mạch máu tiên phát (primary angioplasty).
Việc lự chọn “tái tạo lòng mạch máu tiên phát” hay dùng thuốc tiêu huyết khối
vẫn còn đang tranh luận.
Các nghiên cứu phân tích – tổng hợp cho thấy: thủ thuật này làm giảm được 20%
tử vong hoặc bị NMCT và giảm đột quỵ 65% nếu do thầy thuốc có kỹ năng
tốt thực hiện trong vòng 60-120 phút sau đau ngực.
Vì vậy, nên xem xét đây là một điều trị thay thế cho thuốc tiêu sợi huyết nếu bệnh
viện có phòng và các bác sĩ về tim mạch học can thiệp có kinh nghiệm, nếu bệnh
nhân có chống chỉ định điều trị tiện sợi huyết, có choáng tim, có nhồi máu cơ tim
trước rộng, hoặc đã có phẫu thuật bắc cầu nối mạch vành trước đây.
Tuy nhiên không được để việc xem xét chọn lựa phương pháp tái tưới máu nào
làm chậm trễ thời gian bắt đầu điều trị tái tưới máu.
Điều trị chống huyết khối
Thuốc Lời bàn
Aspirine
162 đến 325mg uống mỗi ngày
Gỉam 23% tử vong do mạch máu
Gỉam 49% tái nhồi máu không gây tử
vong.
Liều đầu tiên: nhai nát hoặc nghiền
Heparine tĩnh mạch
Tiêm thẳng tĩnh mạch 60đv/kg (tối đa
là 4000 đơn vị)
12đv/kg/giờ truyền tĩnh mạch (tối đa

1000đv/giờ), điều chỉnh liều sao cho a
PTT từ 50-70 giây.
Chưa chứng minh được hiệu quả về tỉ lệ
tử vong.
Làm tăng sự thông động mạch vùng
nhồi máu khi điều trị sau Alteplase. Vì
vậy chỉ được chỉ định trong điều trị
phối hợp với Alteplase
(BMj 313:652, 1996 and AJC 77:551,
1996)
Thuốc ức chế GP IIb/IIIa Có hiệu quả trong trường hợp điều trị
tái tạo lòng mạch máu tiên phát.
(TIMI-14, Circulation 99:2720, 1999).

Điều trị bổ sung
Thuốc Lời bàn
Thuốc chẹn Bêta Metoprolol
5mg tiêm tĩnh mạc mỗi 5 phút
x 3 lần, rồi 25mg uống mỗi 6
giờ, điều chỉnh liều tùy theo
sự dung nạp.
â 15% tử vong do mạch máu. Chống chỉ định nếu
tần số tim < 60, HA tâm thu < 100, suy tim trung
bình hoặc nặng, block nhĩ thất độ II, III, bệnh lý
co thắt phế quản trầm trọng
Nitrates Trinitroglycerine
(TNG) tĩnh mạch 10-1000
µg/phút
Dùng TNG tĩnh mạch trong 24-48 giờ đầu dựa
trên sự phân tích tổng hợp cho thấy 35% tử vong

(Lancet 1:1088,1988) Chống chỉ định trong nhồi
máu thất P và giảm thể tích máu.
Thuốc ức chế men chuyển
angiotensine captopril
6.25mg, 3 lần trong ngày hoặc
lisinopril 5mg mỗi ngày, rồi
điều chỉnh tùy theo sự dung
nạp của bệnh nhân.
â tử vong 10% ở 4-6 tuần, â 19% tử vong sau 4
năm (SAVE, N Engl J Med 327:669, 1992; GISS-
3, Lancet 343:1115, 1994; ISIS-4. Lancet
345:669, 1995) hiệu quả nhiều nhất ở bệnh nhân
bị NMCT trước đó, chống chỉ định khi â HA
nặng hoặc suy thận.
Oxygen
Morphine â đau, â lo lắng, dãn tĩnh mạch àâ tiền tải.

Biến chứng cơ học sau NMCT
Biến chứng Biểu hiện lâm sàng điều trị
Choáng tim tỉ lệ gặp: < 5% điển hình trong vòng
48 giờ đầu sau nhồi máu cơ tim
Catheter động mạch phổi,
thuốc tăng co sợi cơ,
thuốc vận mạch, đặt bóng
dội nghịch nội động mạch
chủ, tái tạo động mạch
vành.
Vỡ thành tự
do
Tỉ lệ gặp: < 6%

điền hình là trong 2 – 3 ngày sau nhồi
máu cơ tim ¯ huyết áp và tần số tim
Khôi phục thể tích, thuốc
tăng sợi cơ, chọc dò màng
ngoài tim, phẫu thuật.
thoáng qua (rách màng ngoài tim) ®
chèn ép tim hoặc đột tử.
Thông liên
thất
Tỉ lệ gặp: 2-4% điển hình là trong
vòng 5 ngày đầu sau nhồi máu cơ tim
90% có tiếng thổi mới xuất hiện, ±
rung miêu.
Thuốc tăng sợi cơ, đặt
bóng dội nghịch nội động
mạch chủ, thuốc dãn
mạch, lợi tiểu, phẫu thuật.
Đứt cơ nhú tỉ lệ gặp: 1% điển hình là trong vòng
5 ngày đầu sau nhồi máu cơ tim. 50%
có tiếng thổi mới xuất hiện, hiếm khi
có rung miêu.
Thuốc dãn mạch, lợi tiểu,
đặt bóng dội nghịch nội
động mạch chủ, phẫu
thuật.

Rối loạn nhịp tim sau nhồi máu cơ
tim

rối loạn nhịp điều trị

Rung nhĩ (tỉ lệ 10-16%) Shock điện chuyển nhịp nếu huyết động
bất ổn hoặc có thiếu máu cục bộ.
Thuốc chẹn Bêta và / hoặc digoxin ±
Procainamide hoặc amiodarone, heparin.
Nhịp nhanh thất hay rung thất. Phức bộ
đơn dạng xuất hiện sớm (< 48 giờ sau
nhồi máu) không có tiên lượng xấu.
Thuốc chống loạn nhịp và shock điện
chuyển nhịp hoặc hoặc khử rung phối
hợp với hồi sinh tim cao cấp. Truyền tĩnh
mạch lidocainetrong 6à 24 giờ rồi đánh
giá lại. Tăng liều thuốc chẹn Bêta nếu
bệnh nhân dung nạp được, bồi phụ K và
Mg, điều trị thiếu máu cơ tim.
Nhịp chậm xoang Nếu có triệu chứng à dùng atropine.
Nếu có triệu chứng và kháng trị à đặt
máy tạo nhịp.
Vô tâm thu Atropine và epinephrine à đặt máy tạo
nhịp.
Block nhĩ thất độ 1 Không điều trị.
Block nhĩ thất độ 2, type I Nếu có triệu chứng à atropine, nếu có
triệu chứng và kháng trị à đặt máy tạo
nhịp
Block nhĩ thất độ 2, type II Đặt máy tạo nhịp
Block 2 nhánh (block nhánh T, Block
nhánh P+ Block phân nhánh T trước
hoặc block phân nhánh T sau)
Cân nhắc đặt máy tạo nhịp
Block thay đổi hoặc block 3 nhánh
(block 2 nhánh + block nhĩ thất độ 1)

Đặt máy tạo nhịp.
Khi có chỉ định đặt máy tạo nhịp, đặt máy qua da (tạm thời) được thực hiện trước
tiên để kích thích tim trong khi chờ đợi, đặt máy tạo nhịp qua đường tĩnh mạch.
Khi dùng tạo nhịp qua da như là một biện pháp nền thì chúng ta phải đảm bảo
được rằng máy tạo nhịp này gây ra được nhát bắt được ở tim. Đặt máy tạo nhịp
qua đường tĩnh mạch tốt nhất là dưới sự hướng dẫn của màng soi X-quang.

Biến chứng khác nhau của NMCT
Biến chứng Dấu hiệu lâm sàng Điều trị
Huyết khối thất T Tỉ lệ gặp 20-40%
Yếu tố nguy cơ: nhồi
máu ơc tim vùng trước –
mỏm rộng.
Thuốc chống đông 3 – 6
tháng.
Phình vách thất Thành thất T phình thành
túi nhô ra ngoài, không
co bóp.
Tỉ lệ gặp: 8-15%
ST tăng kéo dài không
phải luôn luôn là có
phình vách thất.
Phẫu thuật nếu có suy tim
ứ huyết tái diễn, có huyết
khối thuyên tắc, có rối
loạn nhịp tim.
Túi phình giả ở vách thất Thành thất bị vỡ ∆ bít lại
được nhờ huyết khối và
Phẫu thuật.
màng ngoài tim.

Viêm màng ngoài tim Tỉ lệ gặp: 10-20%
Điển hình là xảy ra ở 1-4
ngày sau nhồi máu cơ
tim. Tiếng cọ màng tim
(+). Hiếm khi bằng
ECG.
Aspirine liều cao, thuốc
kháng viêm nonsteroids.
Hạn chế dùng thuốc kháng
đông.
Hội chứng Dressler Tỉ lệ gặp: < 4%
Điển hình là xảy ra sau
2-10 tuần sau NMCT. Có
biểu hiện sốt, khó ở,
viêm màng ngoài tim,
viêm màng phổi
Aspirine liều cao, thuốc
kháng viêm non-steroids.

Tiên lượng
 Nói chung, tử vong trong vòng 30 ngày là 6.0 – 7.5%

Phân loại Killip
Nhóm Định nghĩa Tỉ lệ tử vong
I
II
III
IV
Không có suy tim ứ huyết
Có T3 và/ hoặc rale ở đáy

phổi
Phù phổi
Choáng tim
6%
17%
30-40%
60-80%
(Am J Caridiol 20:457, 1967)

Phân loại Forrester
Nhóm Chỉ số tim
(L/phút/m2)
P mao mạch phổi
bịt (mmHg)
Tỉ lệ tử vong
I
II
III
IV
≠ >2.2
<2.2
>2.2
<2.2
< 18
>18
<18
>18
3%
9%
23%

51%
(N.Engl J Med 295:1356, 1976)