Giáo trình- Mô phôi răng miệng - phần 4 docx

40
NGÀ RĂNG

1.ĐẠI CƯƠNG

Ngà răng là một mô bị calci hoá, chiếm khối lượng lớn nhất của răng. Ngà răng
bao phủ toàn bộ tuỷ răng trừ phần lỗ chân răng.
Ngà răng hình thành đầu tiên ở ngoại vi nhú trung mô. Sự khoáng hoá xảy ra ở
chất căn bản ngà do nguyên bào ngà tổng hợp và chế tiết. Sự đắp thêm ngà răng xảy
ra suốt đời, khi răng còn tồn tại, sự đắp dần theo hướng hướng tâm và phụ thuộc thể
tích của tuỷ răng.
Ngà răng được bao bọc bởi men răng ở phần cổ răng và ở chân răng bằng ximăng
răng, nơi bám của các dây chằng nha chu.

2. CẤU TRÚC MÔ HỌC

Toàn bộ ngà răng phủ quanh tuỷ răng, tuy nhiên ở phần cổ răng ngà ngoại vi được
gọi là ngà vỏ.

2.1. Ngà quanh cổ răng (ngà vỏ):

Ngà vỏ nằm ngay dưới đường men-ngà là lớp ngà đầu tiên được thành lập, dày
chừng 80-100m. Tuy nhiên ở người lớp này mỏng hơn. Có một vài khác biệt so
với ngà quanh tuỷ:
-Lớp ngà này không ống, vì là nơi được tạo ra đầu tiên nên các nhánh bào tương
của nguyên bào ngà chưa phát triển nhiều.
-Khung hữu cơ gồm những phức hợp protein: phần tan rã của màng đáy, những
sợi Von korff, phần lớn tác giả cho rằng chúng có nguồn gốc từ nguyên bào ngà.
Nhuộm hoá mô cho thấy vùng này giàu proteoglycan.
-Những nghiên cứu về lâm sàng và mô bệnh học cho thấy ngà vỏ là nơi dễ bị sâu
răng nhất.

2.2. Đường tiếp giáp men-ngà:

Đường tiếp giáp men-ngà là đường bao bọc trên phần ngà vỏ. Là nơi mà phần
men răng áp vào ở trên và phần ngà răng áp vào ở dưới.
Ở tiêu bản mài, phần tiếp giáp men-ngà có những nhánh bào tương của nguyên
bào ngà xâm nhập và được gọi là chùm men, xâm nhập sâu 3-7m.

2.3. Đường nối ximăng-ngà:

Ở chân răng, đường nối ximăng-ngà là một cấu trúc khó xác định: bị khoáng hoá,
không có cầu calci, ở phần này chất căn bản không đồng nhất, vùng này được gọi là
lớp hạt Tomes.

2.4. Ngà quanh tuỷ(Dentine circum pulpaire):
41

Đặc tính của ngà tuỷ là có những vi quản ngà chạy từ vùng nối men ngà xuống
tuỷ răng. Các vi quản ngà bao quanh nhánh bào tương của nguyên bào ngà. Vi quản
ngà chứa chất căn bản quanh nhánh bào tương của nguyên bào ngà, tạo thành một
đơn vị đóng vai trò nuôi dưỡng các nhánh bào tương này. Giữa hai vi quản ngà là
ngà gian ống.

2.4.1. Tiểu quản ngà:

Các tiểu quản ngà chạy song song, ở vùng cổ răng chúng tạo thành những đường
hình chữ S. Ở chân răng là những ống chạy song song thẳng góc với chân răng,
những tiểu quản ngà nối với nhau bằng các tiểu quản thứ cấp, số lượng các tiểu
quản thứ cấp khoảng 20.000-65.000/mm
2

, đường kính 0,5-2,5. Ở vùng tiếp giáp
men ngà chúng tận cùng bằng 2 hoặc 3 nhánh.
Thành của tiểu quản ngà càng xa vùng tuỷ thường bị khoáng hoá bên trong, tạo
các tiểu quản bị xơ hoá, điều này làm tính thấm của vùng càng xa tuỷ càng giảm.

2.4.2. Sự kéo dài của nguyên bào ngà:

Những nhánh bào tương của nguyên bào ngà chạy trong tiểu quản ngà.
Ở phần tận cùng của nhánh bào tương thường chứa ít bào quan, chỉ một ít ty thể
nhưng nhiều vi ống và vi sợi, túi xuất bào.
Cùng với sự khoáng hoá của ngà răng, bộ máy bào quan và ty thể càng giảm,
màng bào tương của những nhánh thường gấp nếp.

2.4.3. Khoảng quanh bào tương của nguyên bào ngà:

Được lấp đầy bởi các nhóm polysaccharid và các protein không collagene, một
vài sợi collagene mảnh bao quanh nhánh bào tương nguyên bào ngà.
Chất căn bản quanh ống được xem như là con đường liên lạc bảo đảm quá trình
biến dưỡng các nhánh bào tương và là nơi dự trữ chất căn bản cho quá trình khoáng
hoá ngà gian ống. Ở 1/3 trong của chất căn bản quanh ống ngà chứa những sợi thần
kinh cảm giác không myeline, những sợi này bao quanh nhánh bào tương của
nguyên bào ngà.

2.4.4. Ngà quanh ống:

Ngà quanh ống là vùng ngà bao quanh các ống ngà, thấy rõ cách vùng khoáng hoá
chừng 100m, độ dày càng tăng khi chúng càng ở xa vùng tiếp giáp men ngà.
Sự khoáng hoá ngà quanh ống diễn ra trên chất căn bản chất căn bản này gồm:

-Protein không collagene (phosphoprotein, sialoprotein) và glycoprotein kết hợp

với saccharid mà thành phần chính là chondroitin 4 và 6 sulfate.
-Tinh thể hdroxyapatite nhỏ hơn nhiều so với tinh thể của ngà gian ống.
Khảo sát bằng tia X cho thấy ngà quanh ống có một độ khoáng cao hơn ngà gian
ống và rất nhạy cảm với acid.
42
Độ dày của ngà quanh ống gia tăng ở vùng sát với đường giáp men ngà, kết quả là
giảm đường kính của ống ngà, sự đắp thêm ngà quanh ống dẫn đến bít hoàn toàn
ống ngà (xơ trong ống ngà).

Sơ đồ vùng tạo ngà trong giai đoạn đầu

Nguyên bào ngà Nhánh bào tương của nguyên bào ngà

Tiền ngà
Sợi Von Korff
Nguyên bào ngà
Đám nối Retterer
Sự tân tạo mạch máu
dưới nguyên bào ngà
43
2.4.5. Ngà gian ống:

Ngà gian ống nằm giữa hai ống ngà là kết quả khoáng hoá chất căn bản ngà,
khung hữu cơ của ngà gian ống gồm:
-Collagene type I (90%) gồm những sợi chạy theo nhiều hướng.
-Protein không collagene: phosphoprotein, sialoprotein.
-Phức hợp protein-polysaccharid kết hợp với sợi hoặc nằm giữa các sợi.
-Muối citrate, phospholipid.
-Nước (9%).
Ở pha khoáng hoá tinh thể hydroxyapatite, được thành lập là những trụ lục giác

100nm x 2 đến 3,5nm chiều dày.

-Các thành phần vi lượng: Mg, Ca, Cl, Fe Tổng lượng khoáng của ngà gian ống
chừng 70% (18% thành phần hữu cơ, 12% nước). Mật độ 2,14.
Trong quá trình khoáng hoá các tinh thể hydroxyapatite hình thành dọc theo sợi
collagene, tinh thể dần dần lấp đầy khoảng gian bào nằm giữa các sợi collagene.
Các tinh thể hydroxyapatite hình cầu kết hợp với nhau thành khối lớn hơn gọi là cầu
calci, cầu calci vùi các ống ngà, mỗi cầu calci vùi từ 5-12 ống ngà (hình 7,8).
Ở vùng ngoài của ngà vỏ thường không có cầu calci, đó là do sự khiếm khuyết
của quá trình khoáng hoá tạo vùng czermack, vùng này chứa nhiều proteoglycan
không khoáng hoá.
Ở sát vùng tiếp nối men ngà tốc độ khoáng hoá và đắp vào lớp ngà đạt 5m trong
24 giờ. Nhịp độ khoáng hoá tạo ra các đường tăng trưởng, đường Owen và Von
Ebner chạy vòng quanh răng.

Hình ảnh ngà cắt ngang
44


Sơ đồ 1 đơn vị ngà

Cầu calci của ngà nhuộm Toluidine
Thân tế bào ngà
Tiền ngà
Giới hạn vùng khoáng hóa
Bào tương kéo dài của tế bào
ngà

Gian bào quanh vi ống
Ống ngà thứ cấp

Ngà gian ống
Ngà quanh ống
Vi quản ngà
Đường nối men ngà
45



Cầu calci của ngà dưới kính hiển vi điện tử tia quét

Trụ men qua kính hiển vi điện tử tia quét (tâm trụ bị khử calci)
46

Sơ đồ ngà răng

Phần ngà không khoáng hóa Czermack (mũi tên chỉ vào)


Men


Ngà vỏ
Tiểu quản ngà thứ cấp
Ngà quanh tủy
Tiểu quản ngà

Tủy răng
Lớp hạt Tomes
Cement
47

Ngà bị thương tổn do vi khuẩn


Hình ảnh ngà vỏ

48

Hình ảnh ngà chân răng

Gia tăng ion khoáng hóa
Ca
++
lấy từ mạch máu từ ty thể phân
hủy từ glycosamino glycans
Giai đoạn ion
Giai đoạn calcium-
phosphate vô định hình
Túi gian bào
Nhân tinh thể
Gia tăng
tinh th
ể

Cầu calci
Tăng cầu calci


Hình thành tinh thể
Màng lipoprotein

c
ủa túi gian b
ào

Gia tăng ức chế
Ngà
Lớp hạt Tomes
Cement
49

3. MÔ SINH LÝ HỌC NGÀ RĂNG
3.1. Sự tái cấu trúc ngà răng:

Ngược với men răng, ngà răng tái cấu trúc liên tục trong suốt quá trình tuỷ răng
tồn tại. Sự tái cấu trúc gồm những hiện tượng:
- Ở vùng quanh tuỷ, tế bào ngà luôn luôn tổng hợp, chế tiết chất căn bản ngà và
khoáng hoá, điều này làm tuỷ răng càng ngày càng hẹp lại.
- Ở vùng sát tuỷ răng luôn luôn có một lớp nguyên bào ngà dự trữ cho quá trình
tái cấu trúc.
- Ở ngà cũng có quá trình tái cấu trúc ngà quanh ống.
- Sự tái cấu trúc ngà răng là kết quả của quá trình đắp vào hoặc tái hấp thụ ngà.
Hiện tượng tái cấu trúc có thể là do điều kiện sinh lý hoặc “phản ứng” đáp ứng
kích thích san chấn do bệnh lý hoặc điều trị. Ngoài ra cần phân biệt với quá trình tái
tạo xương, tái cấu trúc ngà phụ thuộc vào độ dày của ngà hoặc vùng quanh ngà, độc
lập với quá trình biến dưỡng Calciphosphate.


Ngà bị tiêu biến do sâu răng
50

Sơ đồ các cơ chế kích thích ngà khác nhau
A: Kích thích trực tiếp sợi thần kinh trong vi quản ngà
B: Sự thay đổi thủy động học lên dịch quanh tiểu quản ngà, kích thích thứ cấp lên
sợi thần kinh
C: Kích thích tế bào ngà, truyền trực tiếp lên sợi thần kinh tận cùng quanh tế bào
ngà

3.2. Sự đắp ngà quanh tuỷ sinh lý:

Sự đắp ngà quanh tuỷ sinh lý là kết quả của quá trình khoáng hoá chất căn bản
ngà do nguyên bào ngà tổng hợp và chế tiết.
Quá trình này xảy ra trong suốt quá trình phát triển của răng sữa dẫn đến đóng lỗ
chóp.
Ở răng vĩnh viễn, quá trình này xảy ra liên tục tạo ngà quanh tuỷ. Quá trình này
làm hẹp tuỷ răng, quá trình đắp vào giống như răng sữa, tuy nhiên do giảm thể tích
không gian (hẹp tuỷ) đường ngà thường không đều.

3.3. Sự đắp ngà trong ống sinh lý:
Do sự đắp ngà quanh ống tiến triển và phụ thuộc vào khoảng gian bào quanh
nhánh bào tương của nguyên bào ngà mà đường kính của ống ngà bị giảm dần.
-Theo đà phát triển của ngà, sự đắp vào ngà gian ống thường bắt đầu ở vùng cách
đường men ngà khoảng 100m.
-Với sự gia tăng tuổi vùng đắp vào trong ống tăng dần từ vùng cổ đến vùng chân
răng.
-Sự đắp thêm ngà quanh ống có thể khởi đầu cho sự khoáng hoá hoàn toàn hoặc
không hoàn toàn- đó là quá trình xơ hoá ngà.
Sự khoáng hoá ngà quanh ống khi quan sát trên tiêu bản xương mài sẽ không thấy
ống ngà: vùng ngà đồng nhất, còn gọi là ngà trong suốt.

51

3.4. Sự đắp ngà phản ứng quanh vùng tuỷ răng:

Tất cả các tác nhân ảnh hưởng đến răng sẽ được lan truyền và ảnh hưởng đến sự
biến dưỡng của tế bào tuỷ răng (nguyên bào ngà, tế bào dự trữ) tạo nên sự đắp ngà
phản ứng. Tuỳ cường độ và thời gian mà các tác nhân “phản ứng” không vượt quá
ngưỡng mà tế bào chịu đựng, bằng không sẽ xảy ra phản ứng đắp ngà. Những tác
nhân gây ra có thể là:
-San chấn và những san chấn đa vi thể: các vết đường trong thức ăn đọng lại (đồ
ngọt).
-Thói quen áp lên răng những lực: ngậm bút, tẩu thuốc
-Nguyên nhân bệnh lý: sâu răng tiến triển chậm, tật nghiến răng.
-Nguyên nhân điều trị: bịt răng, trám răng.
Giới hạn của sự đắp ngà phản ứng và sinh lý được đánh giá bằng sự hiện diện của
đường calci san chấn.
-Đắp ngà phản ứng có thể chế tiết bởi các nguyên bào ngà, tạo những ống ngà
không đều đặn, sắp xếp lộn xộn hoặc do các nguyên bào ngà dự trữ, trong trường
hợp lớp nguyên bào ngà bị thương tổn. Trong trường hợp này, ngà phản ứng tạo
một hàng rào calci, thường không có ngà ống nằm giữa ngà và tuỷ. Ngoài vùng ngà
không ống có thể có dạng ngà tuỷ với những ống ngà ít nhiều đều đặn chạy song
song ở vùng ngà sát dưới nối men ngà, có thể thấy những “xác” do sự thoái biến của
đuôi ngà, với những ống rỗng. Trên tiêu bản răng mài xuất hiện những vết đen là
những đường ngà chết.

3.5. Đắp ngà phản ứng trong ống ngà:
Đắp ngà phản ứng trong ống ngà là quá trình khoáng hoá trong ống ngà hoặc xơ
hoá trong ống, biểu hiện bằng:
-Xảy ra ở vùng đa thương tổn vi thể.
-Ở vùng sâu răng tiến triển chậm.
-Dưới vùng trám răng.
Xơ hoá ngà trong ống tạo nên sự kết tủa những tinh thể whitlockite.

3.6. Sự tái hấp thụ ngà sinh lý ngà quanh tuỷ:

Sự tái hấp thụ ngà sinh lý ngà quanh tuỷ là quá trình cần thiết để tiêu chân răng
sữa, cần cho quá trình phát triển răng vĩnh viễn.
Quá trình này tương tự quá trình tái hấp thụ xương, kết quả là hình thành những
rảnh khuyết giống như khoảng Howship của xương.

3.7. Sự tái hấp thụ ngà phản ứng quanh tuỷ:

Sự tái hấp thụ ngà phản ứng quanh tuỷ là hậu quả của quá trình ly giải mô có
nguồn gốc từ tế bào, gồm:
-Do phản ứng viêm mãn tuỷ răng.
-Sự ly giải do mô phản ứng tạo huỷ cốt bào thường xảy ra ở vùng chân răng (do
san chấn).
52
-Nhiễm trùng tuỷ răng gây tái hấp thụ vùng quanh lỗ tuỷ chân răng.

3.8. Sự tái hấp thụ ngà quanh ống:

Là quá trình tái hấp thụ ngà quanh ống làm khử khoáng vùng này, hậu quả là gia
tăng đường kính ống ngà. Hiện tượng này xảy ra thường do nguyên nhân sâu răng
bởi các vi khuẩn sinh acid hoặc do các men của vi khuẩn tạo nên. Ống ngà phì đại
tạo nên các vi xoang.

4. SỰ NHẠY CẢM CỦA NGÀ

Khi ngà răng không được men bảo vệ thường bị kích thích gây đau buốt. Nguyên
nhân kích thích có thể là các nguyên nhân sau:
-Nhiệt độ (nóng, lạnh).

-Dung dịch acid, đường, nhược trương, ưu trương.
-Áp lực lên răng hoặc áp lực do viêm tuỷ răng.
-Kích thích điện (test đánh giá sự sống của tuỷ răng).
Phản ứng đau của ngà là do những sợi thần kinh không có myelin bao quanh các
khoảng quanh ống ngà ở 1/3 trong, cứ 200-2000 tiểu quản ngà tận cùng bằng một
đầu thần kinh trần, điều này giải thích ngưỡng đau của mỗi người mỗi khác.
Người ta nhận thấy các chất trung gian hoạt dịch gây đau như: acétylcholine,
bradikinine, histamine, chlorure de pxotassium thường không gây đau, do đó người
ta nghĩ rằng cơ chế kích thích thần kinh ngà răng gây đau khác với những nơi khác.
Các tác nhân acid, vật lý (ép) sẽ bộc phát sự thay đổi thuỷ động học dịch gian bào
ống ngà, hoặc kích thích đám rối quanh tế bào ngà tạo ra đau.
Người ta cũng cho rằng kích thích từ đuôi nguyên bào ngà sẽ lan truyền đến thân
nguyên bào ngà đóng vai trò của một cơ quan tiếp thụ dẫn truyền kích thích đau qua
đám rối thần kinh nằm dưới thân nguyên bào ngà.