Báo cáo khoa học Nội bệnh lý

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN
KHOA Y DƯỢC
BS.CKI. NGUYỄN THỊ THU DUNG
BS. VÕ BẰNG GIÁP
THS. LÊ THỊ LAN
TS. HOÀNG ĐỨC LINH
BS.CKI. PHẠM THỊ THU SA
THS. VĂN HỮU TÀI
BS.CKI. NGUYỄN THỊ TRINH
TS. HUỲNH VĂN THƠ

N
ỘI BỆNH LÝ

BUÔN MA THUỘT – 2010
i


TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN
KHOA Y DƯỢC

Chủ biên
:
TS. HOÀNG ĐỨC LINH
Thư ký: THS. VĂN HỮU TÀI
BS. VÕ BẰNG GIÁP
Tham gia biên soạn: BS.CKI. NGUYỄN THỊ THU DUNG
THS. LÊ THỊ LAN
BS.CKI. PHẠM THỊ THU SA
BS.CKI. NGUYỄN THỊ TRINH
TS. HUỲNH VĂN THƠ

NỘI BỆNH LÝ







Acute Confusional
States and
ComaTHE
CONFUSIONAL
STATECOMA
AND RELATED
DISORDERS OF
CONSCIOUSNES
STHE ANATOMY
AND
PHYSIOLOGY OF
UNCONSCIOUSN
ESS


Acute Confusional
States and
ComaTHE
CONFUSIONAL

STATECOMA
AND RELATED
DISORDERS OF
CONSCIOUSNES
STHE ANATOMY
AND
PHYSIOLOGY OF
UNCONSCIOUSN
ESS


ii

L
L
Ờ
Ờ
I
I


N
N
Ó
Ó
I
I


Đ

Đ
Ầ
Ầ
U
U



Để ñáp ứng nhu cầu học tập, tham khảo và cập nhật thông tin của sinh viên,
Bộ môn Nội - Khoa Y Dược - Đại học Tây Nguyên cho ra ñời giáo trình nội bệnh lý
gồm các bài giảng cho sinh viên các lớp chính quy và chuyên tu.
Đây là những bài giảng của các giảng viên bộ môn ñã ñược biên soạn nhiều
lần và cố gắng sửa ñổi ñề phù hợp cho các ñối tượng sinh viên trên, nhằm giúp sinh
viên tiếp cận những kiến thức cơ bản nhất về bệnh lý nội khoa thông thường, và
ñịnh hướng cho sinh viên những vấn ñề cần quan tâm trong chẩn ñoán ñiều trị và dự
phòng các các bệnh lý nội khoa. Trong thời ñại mà Y học nói chung và chuyên
ngành Nội khoa nói riêng phát triển rất nhanh với nhiều thành tựu trong những năm
gần ñây, do ñó những hiểu biết trong lãnh vực Nội khoa ñã có những thay ñổi
nhiều. Do vậy, thiếu sót của giáo trình là chưa thỏa mãn nhu cầu của bạn ñọc là
không thể tránh khỏi, cho dù ñã cố gắng cập nhật thông tin, chúng tôi mong ñược
lượng thứ và nhận ñược những góp ý và phê bình của các ñồng nghiệp, ñể có cơ hội
phục vụ tốt hơn cho nhiều bạn ñọc trong những lần sau.
Thay mặt các giảng viên Bộ môn Nội xin chân thành cảm ơn
Bộ Môn Nội
Chủ biê
n
TS Hoàng Đức Linh


iii

L
L
Ờ
Ờ
I
I


G
G
I
I
Ớ
Ớ
I
I


T
T
H
H
I
I
Ệ
Ệ
U
U

G
G
i
i
á
á
o
o


t
t
r
r
ì
ì
n
n
h
h


n

n
ộ
ộ
i
i


b
b
ệ
ệ
n
n
h
h


l
l
ý
ý


b
b
a
a
o
o

g
g
ồ
ồ
m
m


8
8


c
c
h
h
ư
ư
ơ
ơ
n
n
g
g
,
,


m

m
ỗ
ỗ
i
i


c
c
h
h
ư
ư
ơ
ơ
n
n
g
g


b
b
a
a
o
o


g

g
ồ
ồ
m
m


c
c
á
á
c
c


b
b
à
à
i
i


g
g
i
i
ả
ả
n

n
g
g


v
v
ề
ề


m
m
ộ
ộ
t
t


s
s
ố
ố


b
b
ệ
ệ
n

n
h
h


l
l
ý
ý


c
c
ủ
ủ
a
a


c
c
á
á
c
c


h
h
ệ

ệ
,
,


c
c
ơ
ơ


q
q
u
u
a
a
n
n


t
t
r
r
o
o
n
n
g

g


c
c
ơ
ơ


t
t
h
h
ể
ể
.
.


C
C
á
á
c
c


b
b
à

à
i
i


g
g
i
i
ả
ả
n
n
g
g


ñ
ñ
ư
ư
ợ
ợ
c
c


v
v
i

i
ế
ế
t
t


m
m
ộ
ộ
t
t


c
c
á
á
c
c
h
h


c
c
ó
ó

h
h
ệ
ệ


t
t
h
h
ố
ố
n
n
g
g


g
g
i
i
ú
ú
p
p


s

s
i
i
n
n
h
h


v
v
i
i
ê
ê
n
n


c
c
ó
ó


t
t
h
h
ể

ể


ñ
ñ
ư
ư
a
a


r
r
a
a


c
c
h
h
ẩ
ẩ
n
n


ñ
ñ
o

o
á
á
n
n


ñ
ñ
ú
ú
n
n
g
g


v
v
à
à


h
h
ư
ư
ớ
ớ
n

n
g
g


x
x
ử
ử


t
t
r
r
í
í


t
t
h
h
í
í
c
c
h
h

h
h
ợ
ợ
p
p
.
.


C
C
h
h
ú
ú
c
c


c
c
á
á
c
c


b

b
ạ
ạ
n
n


g
g
ặ
ặ
p
p


n
n
h
h
i
i
ề
ề
u
u


m
m
a

a
y
y


m
m
ắ
ắ
n
n


v
v
à
à


t
t
h
h
à
à
n
n
h
h

c
c
ô
ô
n
n
g
g
!
!




B
B
Ộ
Ộ


M
M
Ô
Ô
N
N


N

N
Ộ
Ộ
I
I
4

M
M
Ụ
Ụ
C
C


L
L
Ụ
Ụ
C
C

MỤC LỤC i
Chương I: HÔ HẤP 6
Viêm phổi thùy 6
Viêm phế quản cấp, mãn tính 11
Hen phế quản 17
Áp xe phổi 25
Ung thư phổi 32
Suy hô hấp 39

Chương II: TIM MẠCH 47
Điện tâm ñồ ứng dụgn trên lâm sàng 47
Điều trị suy tim 59
Hẹp, hở van hai lá. 77
Hở van ñộng mạch chủ 91
Tim phổi mạn 96
Tăng huyết áp 103
Cơn ñau thắt ngực. 117
Nhồi máu cơ tim cấp 127
Rối loạn nhịp tim 140
Chương III: TIÊU HÓA 145
Chẩn ñoán và ñiều trị viêm loét dạ dày tá tràng 145
Chẩn ñoán và xử trí xuất huyết tiêu hóa cao 151
Xơ gan cổ trướng 158
Abcès gan 163
Viêm gan mạn 168
Táo bón 178
Hội chứng ruột kích thích 184
Chương IV: THẬN VÀ TIẾT NIỆU 191
Viêm cầu thận mạn 191
Hội chứng thận hư 196
Viêm ñài bể thận cấp – Viêm ñìa bể thận mạn 205
Viêm bàng quang – Viêm niệu ñạo 214
Suy thận cấp 223
Suy thận mạn 232
Chương V: MÁU VÀ CƠ QUAN TẠO MÁU 242
Chản ñoán và ñiều trị thiếu máu 242
Suy tủy xương 250
Leucwmie cấp 258
Leucemie kinh 268

Xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân 278
An toàn truyền máu 285
Thuốc cầm máu và tiêu sợi huyết sử dụng trong nội khoa 300
Chương VI: CẤP CỨU 335
Chẩn ñoán và xử trí ngộ ñộc cấp 335
Ngộ ñộc phospho hữu cơ 350
Chẩn ñoán và ñiều trị hôn mê 362
Cấp cứu ho ra máu 373
Sốc 381
Điện giật 392
5

Rắn cắn 397
Ngạt nước 401
Cấp cứu ngừng hô hấp tuần hoàn 404
Ngộ ñộc Glycoside trợ tim 409
Đieuf chỉnh cân bằng kiềm toan 413
Rối loạn cân bằng nước ñiện giải 421
Chương VII: CƠ XƯƠNG KHỚP 430
Viêm khớp dạng thấp 430
Viêm cột sống dính khớp 442
Gout 460
Các phương pháp ñiều trị nội khoa bệnh khớp 474
Thoái khớp 487
Loãng xương 499
Chương VIII: NỘI TIẾT 511
Đái tháo ñường 511
Basedow 526
Bướu giáp trạng ñơn thuần 536
Hôn mê ñái tháo ñường 542

6

C
C
h
h
ư
ư
ơ
ơ
n
n
g
g


I
I
:
:


H
H
Ô
Ô


H
H

Ấ
Ấ
P
P


V
V
I
I
Ê
Ê
M
M


P
P
H
H
Ổ
Ổ
I
I




T
T

H
H
Ù
Ù
Y
Y


I. MỤC TIÊU:
1. Trình bày ñịnh nghĩa và nguyên nhân của viêm phổi thùy.
2. Trình bày các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi thùy.
3. Nêu tiêu chuẩn chẩn ñoán xác ñịnh, chẩn ñoán phân biệt và biến chứng.
4. Trình bày các phương pháp ñiều trị tại các tuyến y tế.
5. Trình bày các biện pháp dự phòng.
II. NỘI DUNG:
1. Định nghĩa và nguyên nhân của viêm phổi thùy:
* Định nghĩa: Viêm phổi là hiện tượng viêm nhiễm của nhu mô phổi bao gồm:
viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang và tổ chức liên kết khe kẽ.
* Nguyên nhân:
−
−−
− Thường do phế cầu khuẩn
−
−−
− Điều kiện thuận lợi: thời tiết lạnh, cơ thể suy yếu, còi xương, hôn mê, mắc
bệnh phải nằm ñiều trị lâu, biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống, bệnh ở tai
mũi họng, bệnh tắc nghẽn ñường hô hấp.
2. Dịch tễ học:
−
−−

− Là một bệnh hô hấp gặp quanh năm, nhưng nhiều nhất vào các mùa ñông
xuân.
−
−−
− Ở Khoa phổi Bệnh viện Quân y 103, từ 1970 ñến 1983 viêm phổi cấp vào ñiều
trị với tỷ lệ từ 20% ñến 25,7%. Sau viêm phế quản cấp và hen phế quản.
−
−−
− Ở bệnh viện Bạch Mai tại phòng khám bệnh ña khoa (1978), viêm phổi gặp
hàng thứ 3 trong các bệnh hô hấp ñến khám, và tại Khoa phổi từ 1977 ñến
1985, riêng viêm phổi vi khuẩn ñã chiếm tỷ lệ 16,5% (Chu Văn ý 1986).
−
−−
− Ở Liên Xô theo Putov (1984) số người mắc viêm phổi cấp trong một năm từ
1,2% ñến 1,4%, trong số náy có tới 30% chuyển thành thể viêm phổi dai dẳng.
−
−−
− Tính chất phổ biến trên phản ánh sự tấn công thường xuyên của môi trường
ñối với bộ máy hô hấp và cơ chế bảo vệ tự nhiên của phổi bị rối loạn khi mắc
bệnh.
3. Cơ chế bệnh sinh:
3.1. Cơ chế ñề kháng của ñường hô hấp: ñường hô hấp dưới bình thường có
nhiều cơ chế bảo vệ:
−
−−
− Phản xạ ñóng nắp thanh quản khi hít chất tiết.
−
−−
− Phản xạ ho ñể ñẩy chất dịch ra khỏi khí phế quản.
7

−
−−
− Từ thanh quản ñến tiểu phế quản tận cùng có lớp niêm mạc bao phủ bởi các tế
bào hình lông giúp bám dính chất lạ và ñẩy ra ngoài.
−
−−
− Vai trò Globulin miễn dịch: IgA có nồng ñộ cao ở ñường hô hấp trên có tác
dụng chống lại virus. IgA có nồng ñộ thấp hơn ở ñường hô hấp dưới, có tác
dụng làm ngưng kết vi khuẩn, trung hòa ñộc tố vi khuẩn, làm giảm sự bám vào
niêm mạc của vi khuẩn. IgA có tác dụng làm ngưng kết vi khuẩn, làm tăng bổ
thể, tăng ñại thực bào, trung hòa ñộc tố vi khuẩn, virus, làm dung giải vi khuẩn
Gram (-).
−
−−
− Trong phế nang có nhiều ñại thực bào ăn vi khuẩn.
−
−−
− Bạch cầu ña nhân trung tính ñược huy ñộng ñến và giết vi khuẩn.
−
−−
− Bạch cầu Lympho có vai trò quan trọng trong miễn dịch tế bào chống lại vi
khuẩn.
3.2. Đường vào: Vi khuẩn vào phổi theo hai ñường: hô hấp và ñường máu
−
−−
− Đường hô hấp:
Hít phải vi khuẩn ở môi trường bên ngoài, trong không khí.
Hít phải vi khuẩn do ô nhiễm khuẩn ở ñường hô hấp trên.
−

−−
− Đường máu: hiếm, vi khuẩn theo ñường máu từ những ô nhiễm khuẩn xa.
3.3. Khi cơ chế bảo vệ ñường hô hấp tỏ ra không hữu hiệu (vi khuẩn có ñộc lực
cao, tấn công ào ạt; cơ chế bảo vệ thiếu hụt), các vi khuẩn nhân lên, phát
triển, nhất là khi có các yếu tố hỗ trợ cho xâm nhập của vi khuẩn (Rối loạn
sự vận chuyển nhầy - lông) hoặc làm ứ lại vi khuẩn ở phế nang hoặc là giảm
khả năng miễn dịch của cơ thể là cơ sở tạo ñiều kiện cho vi khuẩn gây bệnh.
4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:
4.1. Triệu chứng toàn thân:
−
−−
− Xảy ra ñột ngột ở người trẻ, bắt ñầu bằng một cơn rét run
−
−−
− Sốt bao giờ cũng có và thường cao 39 - 40
0
C.
Triệu chứng cơ năng:
−
−−
− Đau ngực:luôn luôn có, dữ dội, ñột ngột, ñau bên tổn thương, có khi ñau
ngực là triệu chứng nổi bật.
−
−−
− Khó thở: thường là khó thở trung bình hoặc nhẹ.
−
−−
− Ho: lúc ñầu ho khan, sau ñó ho ñờm ñặc nhầy mủ, ñàm có máu màu rỉ sắt.
4.2. Triệu chứng thực thể:
−

−−
− Trong những giờ ñầu nếu nghe phổi chỉ thấy RRPN giảm bên tổn thương, sờ
và gõ bình thường, có thể nghe tiếng cọ màng phổi và ran nổ.
−
−−
− Thời kỳ toàn phát: có hội chứng ñông ñặc rõ rệt.
4.3. Cận lâm sàng
−
−−
− Xquang phổi: thấy một ñám mờ của một thùy phổi,hay một phân thùy có hình
tam giác ñáy quay ra ngoài,ñỉnh quay vào trong,không có hiện tượng co rút
8

−
−−
− Xét nghiệm máu:
* Bạch cầu tăng 15000-25000/mm
3
, N 80-90% nhưng cũng có thể bình thường
hoặc giảm ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch
* VS: tăng
Tiến triển:
−
−−
− Thường bệnh thoái triển với liệu pháp kháng sinh thích hợp,sốt giảm và nhiệt
ñộ trở về bình thường từ 4-8 ngày, những triệu chứng thực thể thoái triển trong
vòng 2 tuần nhưng hình ảnh trên phim Xquang hết chậm hơn khoảng một
tháng sau.
−
−−

− Tuy nhiên bệnh vẫn có thể diễn tiến xấu ñưa ñếựn tử vong nhất là trong
những ngày ñầu của bệnh (người già or người suy nhược) vì trụy mạch,phù
phổi cấp,hay suy hô hấp cấp.
5. Chẩn ñoán xác ñịnh, chẩn ñoán phân biệt, chẩn ñoán biến chứng:
5.1. Chẩn ñoán xác ñịnh:
Trong hoàn cảnh hiện nay, ñiều kiện trang bị còn hạn chế, chẩn ñoán viêm phổi
thùy cấp do phế cầu khuẩn có thể dựa vào các tiêu chẩn sau:
−
−−
− Bệnh nhân không có bệnh phổi trong tiền sử, bị nhiễm lạnh (mùa ñông -
xuân).
−
−−
− Bệnh khởi phát ñột ngột ở người trẻ, sốt cao, mạch nhanh, có cơn rét run, ñau
chói ngực khu trú, khó thở nhanh nông, ho khạc ñờm quánh dính, nhầy mủ
vàng hoặc ñỏ nâu (rỉ sắt).
−
−−
− Khám phổi có hội chứng ñông ñặc ở thùy dưới, thùy giữa hoặc thùy trên.
−
−−
− Số lượng bạch cầu tăng lên 10.000/mm3, N tăng trên 80%, tốc ñộ lắng máu
tăng cao, Mantoux âm tính.
−
−−
− Soi ñờm trực tiếp: BK âm tính, cấy ñờm ở máu thạch thấy song cần khuẩn có
vỏ bọc Gram (+) (nếu có ñiều kiện).
−
−−
− X quang phổi: bóng mờ ñồng nhất, không có hang ở thùy dưới hoặc giữa.

5.2. Chẩn ñoán phân biệt:
−
−−
− Xẹp phổi do ung htư phế quản.
−
−−
− Tràn dịch màng phổi khu trú, nhồi huyết phổi bị bội nhiễm.
−
−−
− Khối u phổi
−
−−
− Áp xe phổi
6. Biến chứng:
6.1. Biến chứng tại phổi:
−
−−
− Tổn thương lan rộng sang các thùy phổi khác, có khi chiếm cả một phổi hoặc
lan sang phổi khác.
−
−−
− Xẹp một thùy phổi: do cục ñờm ñặc quánh làm tắc phế quản hay một thùy
phổi
9

−
−−
− Áp xe phổi: rất thường gặp do ñiều kiện kháng sinh không ñủ liều lượng,
bệnh nhân sốt dai dẳng, khạc nhiều ñờm có mủ. X quang có một hoặc nhiều
hình hang có mức nước hơi.

−
−−
− Viêm phổi mãn tính: bệnh tiến triển kéo dài, thùy phổi bị tổn thương trở nên
xơ hóa.
6.2. Biến chứng màng phổi:
−
−−
− TDMP: viêm phổi dưới màng gây tràn dịch màng phổi, nước vàng chanh,
nhẹ, chóng khỏi.
−
−−
− Tràn mủ màng phổi: bệnh nhân sốt dai dẳng, chọc dò màng phổi có mủ,
thường xảy ra trong trường hợp viêm phổi màng phổi hoặc do chọc dò màng
phổi gây bội nhiễm.
6.3. Biến chứng tim mạch:
−
−−
− Nhịp tim nhanh: nhịp xoang, loạn nhịp ngoại tâm thu và ñôi khi rung nhĩ.
−
−−
− Viêm màng ngoài tim có mủ: thường ở bệnh nhân viêm phổi cấp tính nặng do
phế cầu.
−
−−
− Suy tim: xảy ra trong tình trạng sốc, có tiếng ngựa phi, gan to ứ máu ngoại
biên.
−
−−
− Sốc: hạ huyết áp, hạ nhiệt ñộ, tím môi, tiên lượng dè dặt.
6.4. Biến chứng tiêu hóa:

−
−−
− Vàng da do suy gan
−
−−
− Biến chứng viêm phúc mạc
6.5. Biến chứng thần kinh: vật vã, mê sảng
7. Điều trị tại các tuyến y tế:
7.1. Tại tuyến y tế cơ sở:
−
−−
− Điều trị triệu chứng: hạ sốt, giảm ñau ngực
−
−−
− Dùng KS phổ rộng, ñúng liều lượng: tùy theo mức ñộ nặng, nhẹ của viêm
phổi thùy và tình trạng dị ứng thuốc người ta có thể chọn trong các kháng sinh
sau: Penicillin G, Cephalosporin, lincomyxin, Erythromycin, Tetracyclin trong
ñiều trị viêm phổi phế cầu khuẩn, nhưng thuốc chủ yếu là Penicillin G tiêm
bắp. Các thuốc trên phải chia ñều cách 6 giờ dùng một lần. Liều lượng thay
ñổi tùy theo mức ñộ nặng nhẹ, có thể cho phối hợp thêm Ampicillin 2g/ngày.
−
−−
− Chuyển tuyến trên khi bệnh nhân vẫn sốt cao liên tục, khó thở nhiều, ñau
ngực, khi có một trong các biến chứng trên
7.2. Tại tuyến trên:
7.2.1. Các biện pháp tổng quát:
−
−−
− Kháng sinh
−

−−
− Bù dịch
−
−−
− Oxy khi có chỉ ñịnh
−
−−
− Giảm ñau ngực
10

7.2.2. Kháng sinh liệu pháp:
−
−−
− Phải nhuộm Gram, cấy ñàm trước khi dùng KS
−
−−
− Chọn KS theo kết quả KSĐ
−
−−
− Hiện nay ñiều trị viêm phổi cấp tính ít khi dùng một loại KS, thường phối hợp
nhiều loại, thời gian ñiều trị KS tùy thể bệnh, tình trạng bệnh nhân, có thể từ
10 - 14 ngày hoặc lâu hơn.
−
−−
− Cho kháng sinh cho ñến khi tổn thương viêm trên xquang xóa ñược rất nhiều
hoặc tiếp tục 10 ngày nữa sau khi các triệu chứng nhiễm khuẩn (sốt, bạch cầu
tăng cao) hết hoàn toàn.
−
−−
− Sau khi ñiều trị 15 ngày, chụp lại phổi kiểm tra kết quả. Sau 8 ngày ñiều trị

mà lâm sàng không tiến bộ thì phải xem lại chẩn ñoán và cách ñiều trị.
−
−−
− Khi khó thở nhiều, tím tái: cho thở oxy, nếu bệnh nhân bị suy hô hấp mãn
tính từ trước nay bị viêm phổi thì cần ñược ñiều trị ở khoa hồi sức tích cực ñể
thở máy hỗ trợ không khí.
−
−−
− Chống ñau ngực bằng Aspirin, Analgin.
−
−−
− Điều chỉnh nước và ñiện giải, trợ lực bằng các sinh tố.
−
−−
− Đặc biệt theo dõi các thể ñịa: nghiện rượu, ñái ñường…
8. Tiên lượng: Viêm phổi nặng
−
−−
− Có bệnh căn bản.
−
−−
− Tuổi > 60.
−
−−
− Dấu hiệu suy hô hấp (PaO2 < 60 mmHg).
−
−−
− Dấu hiệu sốc nhiễm trùng.
−
−−

− Có biến chứng nhiễm trùng ngoài phổi.
−
−−
− Lơ mơ, lú lẫn, mất ñịnh hướng.
−
−−
− Xquang: tràn dịch màng phổi lượng lớn, có tổn thương hoại tứ, viêm > 1
thùy.
9. Phòng bệnh:
−
−−
− Điều trị tốt ổ nhiễm khuẩn ở vùng tai mũi họng.
−
−−
− Điều trị tốt những ñợt cấp của VPQM
−
−−
− Loại bỏ những yếu tố kích thích có hại
−
−−
− Giữ ấm cổ, ngực trong mùa lạnh
−
−−
− Vệ sinh môi trường, nhà cửa, giáo dục người dân giữ gìn vệ sinh nhà cửa, môi
trường sống, khám bệnh và ñiều trị kịp thời.
III. TÀI LIỆU HỌC TẬP:
−
−−
− Bài giảng bệnh học nội khoa Tập 1 trang 33 - 43. Nhà xuất bản y học 1997
−

−−
− Bài giảng bệnh học nội hoa sau ñại học tập 1 trang 154 - 162.Hà nội 1992
−
−−
− Sổ tay ñiều trị nội khoa tập 1 trang 471 - 474. Trường ĐHYD Tp. HCM 1996
11

V
V
I
I
Ê
Ê
M
M


P
P
H
H
Ế
Ế


Q
Q
U
U
Ả

Ả
N
N


C
C
Ấ
Ấ
P
P
,
,


M
M
Ã
Ã
N
N


T
T
Í
Í
N
N
H

H


I. MỤC TIÊU:
1. Nêu ñược ñịnh nghĩa và các nguyên nhân gây viêm phế quản cấp, mãn tính.
2. Trình bày ñược triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của Viêm phế quản
cấp, mãn tính.
3. Nêu ñược tiêu chuẩn chẩn ñoán của Viêm phế quản cấp, mãn tính.
4. Trình bày ñược các phương pháp ñiều trị tại các tuyến y tế và các biện pháp
dự phòng.
II. NỘI DUNG:
1. Định nghĩa:
1.1. Viêm phế quản cấp:
−
−−
− Là tình trạng viêm nhiễm niêm mạc ở phế quản lớn và phế quản trung bình.
−
−−
− Viêm phế quản cấp có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng nhiều nhất là trẻ
em và già. Bệnh hay xảy ra về mùa lạnh.
1.2. Viêm phế quản mãn:
Là tình trạng tăng tiết dịch nhầy của niêm mạc phế quản gây ho và khạc ñờm
liên tục hoặc tái phát từng ñợt (khoảng 3 tuần) ít nhất là 3 tháng trong một năm và ít
nhất là 2 năm liên tục.
Những năm gần ñây người ta phân làm 3 loại viêm phế quản mãn theo quan
ñiểm bệnh sinh, ñiều trị và tiên lượng.
−
−−
− Viêm phế quản mãn ñơn thuần (viêm phế quản mãn không tắc nghẽn): biểu
hiện chủ yếu ở ñường hô hấp trung tâm và phế quản có phản ứng bình thường

với các kích thích và có tiên lượng tốt.
−
−−
− Viêm phế quản mãn tắc nghẽn dạng co thắt (dạng hen): có sự tăng phản ứng
phế quản với các kích thích một cách bẩm sinh hay mắc phải.
−
−−
− Viêm phế quản mãn tắc nghẽn dạng khí phế thủng: biểu hiện sự tắc nghẽn
ñường hô hấp ngoại biên và có tiên lượng xấu.
2. Các nguyên nhân gây Viêm phế quản cấp, mãn tính và cơ chế bệnh sinh của
VPQM:
2.1. Viêm phế quản cấp:
−
−−
− Nhiễm khuẩn ñường hô hấp trên do vi khuẩn là virus: Staphylococcus,
Streptococcus Pneumoniae, Adeno Virus, parainfluenza Virus.
−
−−
− Do bệnh truyền nhiễm: cúm, sởi, ho gà, sốt phát ban.
−
−−
− Hít phải hơi ñộc: Chlore, Amoniac, acid, hơi ñộc chiến tranh, dung môi công
nghiệp, khói thuốc lá.
12

−
−−
− Yếu tố dị ứng: Viêm phế quản cấp xảy ra trên người hen, mày ñay, phù
Quinck.
.●

●●
● Yếu tố thuận lợi:
−
−−
− Thay ñổi thời tiết, mùa lạnh.
−
−−
− Cơ thể suy mòn, còi xương, suy dinh dưỡng ở trẻ em, suy giảm miễn dịch.
−
−−
− Môi trường sống ẩm thấp, nhiều khói bụi.
2.2. Viêm phế quản mãn: Nguyên nhân thật sự chưa rõ nhưng những yếu tố
nguy cơ ñã ñược xác ñịnh.
2.2.1. Thuốc lá:

Là nguy cơ số 1, 90% bệnh nhân viêm phế quản mãn có hút thuốc lá, 4 - 5%
không bao giờ hút.

−
−−
− Bệnh xảy ra sau tuổi 50 do sự tích tụ của thuốc lá. Nhưng nếu hút thuốc lá
nhiều từ khi còn trẻ thì tỷ lệ viêm phế quản mãn tăng lên gấp ñôi so với nhóm
không hút thuốc.
−
−−
− Sự chuyển từ dạng không tắc nghẽn sang dạng tắc nghẽn chỉ thấy ở người hút
thuốc lá.
−
−−
− Chức năng hô hấp ở người hút thuốc giảm sớm và nhanh gấp ñôi người không

hút thuốc (FEV1 giảm ≠ 50ml/năm).
−
−−
− Số lượng, loại thuốc, thói quen, hàm lượng Tricotin có liên quan ñến tổn
thương ở phổi.
−
−−
− Những người bỏ thuốc lá không thấy cải thiện chức năng hô hấp, nhưng
không xấu ñi như người còn hút thuốc lá.
−
−−
− Lưu ý: người hút thuốc lá thụ ñộng.
2.2.2. Ô nhiễm môi trường:
Có góp phần, ñặc biệt ở những người hút thuốc lá.

−
−−
− Viêm phế quản mãn nhiều hơn ở thành phố, ở xứ công nghiệp.
−
−−
− Các chất ñộc hại ñược biết như SO
2
, NO
2
.
2.2.3. Yếu tố khí hậu:
Ở những vùng lạnh, khí hậu ẩm ướt, sương mù nhiều tỷ lệ viêm phế quản mãn
tăng.
2.2.4. Môi trường làm việc:
Ẩm, thấp, lạnh, nhiều khói hơi tỷ lệ mắc bệnh viêm phế quản mãn cao. Những

chất ñộc hại gây ra và làm tăng hơn viêm phế quản mãn khí Cl, Phosgen, N2,
Isocyanate.
2.2.5. Dị nguyên:
Trẻ em ở thành phố có mức nhạy cảm cao ñối với phấn hoa, có tỷ lệ viêm mũi
cao so với trẻ em ở nông thôn nên yếu tố môi trường có thế góp phần.
13

2.2.6. Tuổi và giới tính:
Tuổi cao là một yếu tố nguy cơ thật sự, liên quan ñến sự tích tụ ñộc tính của
thuốc lá làm tổn thương ñường hô hấp. Nam giới bị nhiều hơn nữ giới.
2.2.7.
Yếu tố xã hội:

Trong những nước công nghiệp tỷ lệ viêm phế quản mãn cao, ở những người
có thu nhập kém, nơi ở chật hẹp.
2.3. Cơ chế bệnh sinh của viêm phế quản mãn:
−
−−
− Sự suy yếu lớp trụ lông: hít chất ñộc hại làm giảm chức năng lớp biểu mô trụ
lông nhưng chưa làm tổn thương, ñặc biệt là lúc ban ñầu. Thuốc lá là chất ñộc
hại nhất gây tổn thương biểu mô ñường hô hấp. Sự giảm chức năng lớp trụ
lông có hồi phục lúc ban ñầu sẽ dần dần tiến triển ñến tổn thương thực thểvà
cơ chế tái tạo ngày càng giảm dần.
−
−−
− Nhiễm trùng: giai ñoạn 2 ñặc trưng bởi nhiễm trùng do mất chức năng của
lớp trụ lông và sự cư trú của vi khuẩn. Sự giảm IgA trong ñường hô hấp tạo
ñiều kiện cho vi khuẩn cư trú ở biểu mô ñường hô hấp. Một số vi khuẩn tấn
công IgA còn lại bằng men Protease. Virus và Myeoplasma gây ñộc bộ máy
trụ lông kéo dài hàng tháng tạo ñiều kiện cư trú của vi khuẩn gây bệnh.

−
−−
− Tắc nghẽn các khí ñạo: trong giai ñoạn 3 do viêm dầy lớp niêm mạc và ứ
ñọng ñàm nhớp ở ñường hô hấp nhỏ.
−
−−
− Các biến chứng xuất hiện ở giai ñoạn 4 gây khí phế thủng và tăng áp ñộng
mạch phổi.
−
−−
− Giai ñoạn cuối của viêm phế quản mãn ñược ñặc trưng bởi suy tim, suy hô
hấp. Suy hô hấp toàn phần với tăng PaCO2 và tâm phế mãn mất bù là hậu quả
cuối cùng của một chuỗi biến cố xảy ra hàng 10 năm trước với viêm phế quản
mãn do hút thuốc dường như vô hại.
3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:
3.1. Viêm phế quản cấp:
3.1.1. Giai ñọan khô:
−
−−
− Cảm giác ñau rát bỏng sau xương ức, ho khan, khản tiếng.
−
−−
− Sốt vừa hoặc cao, nhức ñầu, mệt mỏi, ñau mình mẩy.
−
−−
− Khám phổi, rải rác ran rít.
3.1.2. Giai ñọan ướt:
−
−−
− Cảm giác ñau rát bỏng sau xương ức giảm dần rồi hết hẳn, khó thở nhẹ, ho

khạc ñờmnhầy, ñờm vàng mủ.
−
−−
− Nghe phổi: ran rít và ran ẩm rải rác hai bên.
3.1.3. X quang phổi:
Rốn phổi hai bên ñậm.
3.1.4. Xét nghiệm máu:
Bạch cầu tăng. Tốc ñộ máu lắng tăng.
3.2. Viêm phế quản mãn:
14

3.2.1. Viêm phế quản mãn ñơn quản ñơn thuần:
−
−−
− Ho là triệu chứng chủ yếu, ho xuất hiện cách quãng hay kéo dài thường kèm
khạc ñàm.
−
−−
− Lúc ñầu ho thường vào buổi sáng, về sau ho dễ xuất hiện khi hít chất kích
thích và cuối cùng ho kéo dài.
−
−−
− Đàm lúc ñầu nhầy, khi bộ nhiễm ñàm trở nên mủ và số lượng nhiều hơn.
−
−−
− Khám thực thể ñôi khi phát hiện ran ẩm.
3.2.2. Viêm phế quản mãn tắc nghẽn dạng hen:
−
−−
− Ngoài ho ñàm, bệnh nhân có triệu chứng khó thở: xuất hiện từng cơn, phần

lớn sau nhiễm trùng, sau các kích thích (gắng sức, lạnh, dị nguyên).
−
−−
− Khám trong cơn khó thở phát hiện ran rít, ran ngáy, ñôi khi có ran ẩm.
3.2.3. Viêm phế quản mãn tắc nghẽn dạng khí phế thũng:
−
−−
− Khó thở khi gắng sức là triệu chứng chủ quan nổi bật, khi nặng hơn bệnh
nhân khó thở cả khi nghỉ ngơi.
−
−−
− Ho và khạc ñàm trong giai ñọan này mất dần.
−
−−
− Khám: lồng ngực hình thùng, thở ra kéo dài, rì rào phế nang giảm hay mất.
3.2.4. X quang phổi:
−
−−
− Xquang không giúp chẩn ñoán viêm phế quản mãn mà ñể loại trừ những bệnh
có ho và khạc ñờm kéo dài giống viêm phế quản mãn như ung thư phế quản,
lao phổi, giãn phế quản.
−
−−
− Hình ảnh Xquang chỉ thấy 2 rốn phổi ñậm.
−
−−
− Chụp phế quản có chất cản quang Lipiodol: hình ảnh cây cụt chết khô.
3.2.5. Soi phế quản:
−
−−

− Thấy vách phế quản dầy, niêm mạc phế quản nhạt màu có chỗ xung huyết, có
hình ảnh viêm nhiễm ở những phế quản lớn.
−
−−
− Giúp loại trừ một số bệnh có triệu chứng giống hay ñi kèm với viêm phế quản
mãn: ung thư phế quản, lao dò hạch lao vào phổi.
−
−−
− Chỉ ñịnh nội soi: bệnh nhân ho ra máu, thâm nhiễm trên Xquang và dấu hiệu
nghe bất thường.
3.2.6. Chức năng hô hấp:
−
−−
− Giúp chẩn ñoán và theo dõi diễn tiến, kiểm tra ñiều trị và tiên lượng.
−
−−
− Xác ñịnh có tắc nghẽn hay không.
3.2.7. Khí máu ñộng mạch:
Giúp theo dõi diễn tiến và mức ñộ suy hô hấp.
3.2.8. Xét nghiệm ñờm:
Tìm vi khuẩn, làm kháng sinh ñồ, tìm BK (Bacilus de Kock).
15

3.2.9. Xét nghiệm máu:
Giai ñọan sau: hồng cầu tăng, Hematocrit tăng, bạch cầu tăng và VS tăng
trong các ñợt bộ nhiễm.
4. Tiêu chuẩn chẩn ñoán xác ñịnh và chẩn ñoán phân biệt của Viêm phế quản
cấp, mãn tính.
4.1. Viêm phế quản cấp:
Chẩn ñoán xác ñịnh:

−
−−
− Triệu chứng của viêm ñường hô hấp trên.
−
−−
− Triệu chứng của viêm ñường hô hấp dưới.
Chẩn ñoán phân biệt:
−
−−
− Dị vật phế quản.
−
−−
− Dãn phế quản.
−
−−
− Ung thư phế quản - phổi.
−
−−
− Ứ ñọng phổi trong trường hợp suy tim.
4.2. Viêm phế quản mãn:
4.2.1. Chẩn ñoán xác ñịnh:
−
−−
− Phần lớn là nam lớn hơn 40 tuổi, nghiện thuốc lá, thuốc lào, ho và khạc ñờm
buổi sáng từng ñợt khoảng 3 tuần, mỗi năm 3 tháng và ít nhất là 2 năm liền.
−
−−
− Có từng ñợt kịch phát.
−
−−

− Xquang rốn phổi 2 bên ñậm.
4.2.2. Chẩn ñoán phân biệt:
Lao phổi, HPQ, KPQ, giãn phế quản.
5. Điều trị tại các tuyến y tế:
5.1. Điều trị tại tuyến y tế cơ sở:
−
−−
− Viêm phế quản cấp: ñiều trị triệu chứng, kháng sinh.
−
−−
− Viêm phế quản mãn: ñiều trị tại tuyến y tế cơ sở là quan trọng, trong ñó quan
trọng là ñiều trị dự phòng, khuyên bệnh nhân bỏ thuốc lá, thuốc lào.
−
−−
− Tập thở, chú trọng thì thở ra.
−
−−
− Khi có ñợt cấp: Kháng sinh, long ñờm.
5.2. Tại tuyến trên:
5.2.1. Viêm phế quản cấp:
−
−−
− Nghỉ ngơi tại giường.
−
−−
− Điều trị triệu chứng
−
−−
− Làm kháng sinh ñồ, sử dụng kháng sinh ñúng liều lượng.
16

5.2.2. Viêm phế quản mãn:
−
−−
− Dẫn lưu ñờm theo tư thế, vỗ rung tập thở.
−
−−
− Thuốc long ñờm.
−
−−
− Kháng sinh.
−
−−
− Oxy liệu pháp khi có chỉ ñịnh.
−
−−
− Thuốc giãn phế quản.
−
−−
− Corticoid
−
−−
− Nước ñiện giải.
6. Các biện pháp dự phòng:
−
−−
− Giữ ấm về mùa lạnh.
−
−−
− Bỏ thuốc lá, thuốc lào, tránh khói bụi trong nhà.

−
−−
− Tránh môi trường ô nhiễm.
−
−−
− Điều trị triệt ñể những ổ nhiễm khuẩn ở ñường hô hấp trên.
−
−−
− Nên có biện pháp bảo vệ lao ñộng nếu làm ở xí nghiệp ñộc, ô nhiễm.
−
−−
− Cộng ñồng: Vệ sinh môi trường, nhà cửa, giáo dục người dân không hút
thuốc lá, giữ gìn vệ sinh nhà cửa, môi trường sống, khám bệnh và ñiều trị kịp
thời.
III. TÀI LIỆU HỌC TẬP:
−
−−
− Bài giảng bệnh học nội khoa Tập 1 trang 7 - 18, NXB Y học năm 1997.
−
−−
− Bài giảng bệnh học nội khoa sau ñại học Tập 2 trang 122 - 128, Hà Nội năm
1992.


17

H
H
E
E

N
N


P
P
H
H
Ế
Ế


Q
Q
U
U
Ả
Ả
N
N


I. MỤC TIÊU
1. Nêu ñược ñịnh nghĩa, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của hen phế quản
2. Trình bày ñược triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của hen phế quản
3. Nêu ñược chẩn ñoán, tiến triển và biến chứng của hen phế quản
4. Trình bày ñược các biện pháp ñiều trị cắt cơn và ñiều trị dự phòng hen phế
quản tái phát phù hợp với các tuyến y tế.
II. NỘI DUNG:
1. Đại cương

1.1. Định nghĩa:
Hen phế quản là trạng thái lâm sàng của sự phản ứng cao ñộ ở phế quản do
nhiều kích thích khác nhau, biểu hiện ñặc trưng là khó thở, có tiếng cò cử do hậu
quả của co thắt cơ trơn phế quản, phù nề niêm mạc phế quản và tăng tiết nhầy phế
quản. Cơn khó thở có thể tự hết (do dùng thuốc hoặc không dùng thuốc).
1.2. Dịch tễ học:
Hen phế quản là bệnh rất phổ biến, ở Việt Nam theo thống kê của Chu Văn ý,
trước năm 1985 hen gặp ở 1% dân số nông thôn và 2% dân số thành thị và chiếm
18,7% các bệnh phổi. Nhưng hiện nay, tần suất người bị hen phế quản ở nước ta từ
2-6% dân số và >10% ở trẻ em (Bệnh học nội khoa tập 1-Nhà xuất bản Y học Hà
Nội. 2002)
1.3. Nguyên nhân:
Rất khó xác ñịnh vì nhiều yếu tố phối hợp một cách phức tạp hoặc do một yếu
tố cũng khó phát hiện một cách chắc chắn.
1.3.1. Dị ứng:
Là phổ biến, chiếm tỷ lệ 60-70%. Hen dị ứng còn gọi là hen ngọai sinh, những
chất có thể gây dị ứng rất nhiều:
−
−−
− Các dị nguyên ñường hô hấp: Phấn hoa, bụi nhà, nấm mốc, lông gia cầm nuối
trong nhà như mèo, chim , bụi lông len, mùi sơn, xăng dầu, khói thuốc lá,
khói hóa chất.
−
−−
− Các dị nguyên ñường tiêu hóa như: Cá, tôm, cua, ốc, sữa, chocolate
1.3.2. Nhiễm khuẩn:
Vi khuẩn, vi rút
1.3.3. Nguyên nhân vật lý:
Thay ñổi thời tiết từ nóng sang lạnh, nhiệt ñộ, ñộ ẩm, gió mùa.
18

1.3.4. Yếu tố thần kinh nội tiết:
Xúc ñộng, giận dữ, lo sợ, tinh thần căng thẳng làm khởi phát cơn hen, làm
bệnh nặng lên hoặc giảm nhẹ. Cơ chế có lẽ do rối lọan cân bằng thần kinh thể dịch.
1.3.5. Do sử dụng thuốc:
Penicillin, Aspirin, Vaccin….
1.3.6. Yếu tố di truyền:
Bố hoặc mẹ bị hen: 20% số con sẽ bị hen, Bố và mẹ bị hen: 40-50% số con sẽ
bị hen.
1.4. Cơ chế sinh bệnh:
Cơ chế bệnh sinh rất phức tạp, có nhiều giả thuyết. Hiện nay người ta thống
nhất rằng ở người hen phế quản có tình trạng quá mẫn niêm mạc phế quản. Cơ chế
bùng nổ cơn hen dù do nguyên nhân nào cũng ñều do vỡ hạt tế bào Mastocyte, giải
phóng các chất hóa học trung gian như Histamin, Serotonin, Bradykinin và chất
phản ứng chậm. Các chất hóa học này tác dụng trực tiếp làm:
−
−−
− Co thắt phế quản
−
−−
− Phù nề niêm mạc phế quản
−
−−
− Tăng tiết dịch ở các tuyến phế quản
−
−−
− Thâm nhiễm tế bào ái toan
Ngòai ra còn có những cơ chế khác làm mất thăng bằng ñiều hòa thần kinh thể
dịch.
2. Triệu chứng lâm sàng:

2.1. Triệu chứng cơ năng:
Triệu chứng chính của hen phế quản là cơn hen:
2.1.1. Triệu chứng báo trước:
Hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt hoặc ñỏ mắt (viêm màng tiếp hợp dị ứng), ho khan
vài tiếng, có khi buồn ngủ hoặc cảm giác tức ngực.
2.1.2. Cơn khó thở còn gọi là cơn hen:
Cơn hen thường xảy ra về ñêm hoặc khi thay ñổi thời tiết, Bắt ñầu ñột ngột,
khó thở chậm, khó thở kỳ thở ra (giai ñoạn ñầu), có tiếng cò cử mà người ngòai
cũng nghe thấy, khó thở tăng dần, phải ngồi dậy, tỳ tay vào thanh giường ñể thở,
mệt nhọc, tóat mồ hôi, tiếng nói bị ngắt quãng. Cơn khó thở kéo dài 10 – 15 phút,
có khi hằng giờ hoặc liên miên cả ngày không dứt.
2.1.3. Kết thúc cơn khó thở:
Cơn khó thở giảm dần và kết thúc bằng một cơn ho và khạc ñờm, ñàm màu
trắng trong, quánh dính, càng khạc ñược nhiều bệnh nhân càng có cảm giác dễ chịu.
Hết cơn bệnh nhân trở lại bình thường như khi không bị bệnh
19

2.2. Triệu chứng thực thể:
Trong cơn hen, khám phổi thấy:
2.2.1. Nhìn:
Bệnh nhân gắng sức ñể thở, các cơ hô hấp bị co kéo, nhịp thở chậm
2.2.2. Sờ lồng ngực:
Rung thanh bình thường
2.2.3. Gõ lồng ngực:
Trong hơn bình thường
2.2.4. Nghe phổi:
Trong cơn hen nghe thấy nhiều ran rít, ran ngáy khắp cả 2 phổi, nhịp thở ñảo
ngược
2.2.5. Khám tim mạch:
Nhịp tim thường nhanh, có khi tới 120- 130 lần/ phút, nhịp xoang, có khi

ngọai tâm thu, huyết áp tăng.
3. Cận lâm sàng:
3.1. X quang phổi:
Trong cơn hen ít làm, nếu làm sẽ thấy xương sườn nằm ngang, các khỏang
gian sườn giãn rộng, hai phế trường quá sáng, rốn phổi ñậm. Cần chụp phổi khi
nghi ngờ hen có biến chứng tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, xẹp phổi hoặc
bội nhiễm phổi.
3.2. Chức năng hô hấp:
3.2.1. FEV1 (Thể tích thở ra tối ña trong một giây ñầu), , VC (Dung tích sống) :
Đo chức năng thông khí bằng phế dung kế thường thấy rối lọan thông khí tắc
nghẽn phục hồi ñược với thuốc giãn phế quản (FEV1 <80%, FEV1/ VC < 70%,
FEV1 tăng >15% hoặc trở về trị số lý thuyết sau khí dung 400µg salbutamol.
3.2.2. Lưu lượng ñỉnh kế:
Đo lưu lượng ñỉnh kế thở ra (LLĐ) là lưu lượng nhanh nhất của khí lưu thông
trong ñường hô hấp khi thở ra gắng sức. Rối loạn tắc nghẽn có thể phục hồi và sự
biến ñổi lưu thông khí ño bằng lưư lượng ñỉnh kế, một dụng cụ ñơn giản, biểu hiện
bằng một trong các trường hợp sau:
−
−−
− LLĐ tăng > 15% sau 15- 20 phút dùng thuốc giãn phế quản
−
−−
− LLĐ thay ñổi hơn 20% giữa lần ño buổi sáng và buổi chiều cách nhau 12 giờ
ở người bệnh dùng thuốc giãn phế quản hoặc > 10% khi không dùng thuốc
giãn khí quản
−
−−
− LLĐ giảm > 15% sau 6 phút ñi bộ hoặc gắng sức.
3.3. Đo khí máu:
Thường làm trong cơn hen nặng:

−
−−
− PaO2 giảm < 70mmHg, SaO2 giảm trong cơn hen nặng.
−
−−
− PaCO2 bình thường hoặc tăng trong cơn hen nặng, có khi tăng > 50mmHg
20

−
−−
− Suy hô hấp mạn: PaO2 giảm < 70mmHg, PaCO2 > 40mmHg, pH máu: bình
thường
−
−−
− Suy hô hấp cấp: PaO2 giảm < 60mmHg, PaCO2 > 50mmHg, pH máu giảm
khi có toan hô hấp
3.4. Xét nghiệm ñờm:
−
−−
− Có tinh thể Charcot –Leyden, vòng xoắn curshmann, bạch cầu ái toan, bạch
cầu ña nhân trung tính, ñại thực bào.
−
−−
− Cấy ñờm và làm kháng sinh ñồ: nên làm khi có bội nhiễm phổi hoặc trong
hen nội sinh.
3.5. Điện tim:
−
−−
− Trong cơn hen thấy nhịp nhanh xoang, có thể có hình ảnh tăng gánh thất phải
khi có suy thất phải (trục phải, dày thất phải)

−
−−
− Nếu ngòai cơn hen mà có hình ảnh tăng gánh thất phải, phải nghĩ ñến bị biến
chứng tâm phế mạn.
4. Phân lọai hen phế quản.
4.1. Phân lọai theo thể bệnh:
−
−−
− Hen ngọai sinh: Còn gọi là hen dị ứng có ñặc ñiểm:
−
−−
− Hen nội sinh: Còn gọi là hen nhiễm khuẩn
−
−−
− Hen hổn hợp: Là sự phối hợp giữa hen dị ứng và hen nhiễm khuẩn, Yếu tố dị
ứng ñóng vai trò quan trọng, nhưng cơn hen xảy ra do nhiễm vi khuẩn hoặc
virút ñường hô hấp.
4.2. Hen ác tính:
Hay xảy ra ở người hen lâu năm, có liên quan ñến nhiễm trùng ñường hô hấp,
ñôi khi do sai lầm về ñiều trị. Đó là cơn hen rất nặng, kéo dài > 24 giờ không ñáp
ứng với các thuốc ñiều trị hen thông thường, có biểu hiện của suy hô hấp nặng, lơ
mơ, mạch nghịch, có PaO
2
giảm < 60mmHg, PaCO
2
> 50mmHg, pH máu giảm, có
toan hô hấp.
4.3. Hen do gắng sức:
Cơn hen xuất hiện sau 10 phút gắng sức, thường xảy ra ở người trẻ có cơ ñịa
dị ứng.

CÁC YẾU TỐ HEN NGỌAI SINH HEN NỘI SINH
1.Tuổi Tẻ em, tuổi < 35 tuổi Trung niên, > 35 tuổi
2.Cơn hen Cơn hen xuất hiện ñầu tiên, ñột
ngột, có hay không có tiền
triệu.
Cơn hen xuất hiện sau
nhiễm khuẩn hô hấp
3.Ngòai cơn Chức năng hô hấp bình thường Có rối lọan tắc nghẽn
4.Tiền sử dị ứng Rõ ràng Không có
21

5.IgE/ máu Tăng cao: > 786 ng/ ml < 300 ng/ ml
6.Test da Dương tính Âm tính
7.Sử dụng aspirin
hay indomethacin

Không bị phản ứng ñặc hiệu với
aspirin, indomethacin
Dễ bị phản ứng ñặc hiệu
với aspirin,
indomethacin
8.Xét nghiệm
máu
IgE
↑
, công thức máu:
B.thường
IgE: BT, BC và ña
nhân: ↑
9.Giải mẫn cảm

ñặc hiệu
Có kết quả Không kết quả
10.Tiên lượng Tương ñối tốt, tử vong trong
cơn: hiếm
Xấu, có thể tử vong
trong cơn
4.4. Phân lọai hen theo mức ñộ nặng:
Khi có tính chất nặng của bậc nào là ñủ xếp bệnh nhân vào bậc ñó. Bất kỳ bệnh
nhân ở mức ñộ nào, ngay cả hen rất nhẹ cũng có thể có cơn hen nặng.
Mức ñộ Triệu chứng (TC) TC về ñêm Lưu lượng ñỉnh
Bậc 1:
Thỉnh
thỏang từng
lúc
< 1 tuần/ 1 lần. Giữa các
cơn: không có triệu chứng
và LLĐ bình thường
< 2 lần/
tháng
≥
80% giá trị lý
thuyết, dao ñộng
< 20%.
VEMS 50-80%
Bậc 2:
Nhẹ, kéo dài

≥
1 lần/ tuần
≥

2 lần/ tháng

≥
80% giá trị lý
thuy
ết, dao ñộng:
20 – 30%.
VEMS 50%
Bậc 3:
Trung bình,
kéo dài
Đang phải sử dụng thuốc
dãn phế quản hằng ngày.
Công việc hằng ngày bị hạn
chế
> 1 lần/ tuần >60% <80% giá
trị lý thuyết. Dao
ñộng lý thuyết >
30%.

Bậc 4:
Nặng, kéo
dài
Cơn hen dai dẳng thường
xuyên, hạn chế họat ñộng
thể lực.
Thường có
≤
60% giá trị lý
thuyết. Dao ñộng

> 30%
22

4.5. Đánh giá mức ñộ nặng của cơn hen:
Các chỉ số Nhẹ Trung bình Nặng
Sắp ngưng
thở
Khó thở Khi ñi lại Khi nói Khi nghỉ Thở yếu,
Tư thế Có thể nằm Thích ngồi hơn

Tư thế fowler
Nói Đối thọai ñược

Nói từng câu Nói từng từ Lơ mơ
Tri giác Bình thường Hơi kích thích Vật vã Ngủ gà,
Tần số thở

Giảm Nhanh > 30 lần/ phút
5. Chẩn ñoán
5.1. Chẩn ñóan xác ñịnh:
Nghĩ ñến hen khi có một trong những dấu hiệu hoặc triệu chứng chỉ ñiểm sau:
−
−−
− Cơn hen ñiển hình: có tiền triệu, cơn khó thở xảy ra ñột ngột, khó thở chậm
kỳ thở ra, sau 10 phút hoặc dài hơn, cơn khó thở giảm dần và kết thúc bằng
một trận ho dài, khạc ñờm trắng trong, quánh, dính. Cơn khó thở lập lại trong
những ñiều kiện giống nhau (xảy ra vào ban ñêm hoặc khi thay ñổi thời tiết).
−
−−
− Tiền sử có một trong những triệu chứng sau: Ho tăng về ñêm, tiếng rít tái

phát, khó thở tái phát, cảm giác nặng ngực nhiều lần.
−
−−
− Cần nghĩ tới hen nếu bệnh nhân có tình trạng “cảm cúm ñi xuống phổi” lập ñi
lập lại quá 10 ngày, hoặc tình trạng cải thiện khi cho thuốc dãn phế quản.
−
−−
− Khám phổi bình thường cũng không loại trừ bệnh hen mà phải thăm dò chức
năng hô hấp: có hội chứng tắc nghẽn thông khí hồi phục ñược với thuốc giãn
phế quản.
5.2. Chẩn ñoán phân biệt:
−
−−
− Hen tim: Là khó thở nhịp nhanh, Nghe phổi có ran rít, ran ngáy và cả ran ẩm
ñầy cả 2 phổi, có hiện diện nguyên nhân gây suy tim cấp như cơn cao huyết
áp, nhồi máu cơ tim, X quang tim phổi có hình ảnh ứ huyết ở phổi, tim to và
ñiện tim có hình ảnh tăng gánh thất trái.
−
−−
− Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (BPTNMT): thường ở người hút thuốc
lá, ñã ñược chẩn ñoán BPTNMT trước ñó, thăm dò chức năng hô hấp có tắc
nghẽn thông khí không hồi phục hoàn toàn với thuốc giãn phế quản.
−
−−
− Dị vật phế quản: dị vật nhỏ dể bị bỏ quên, cần hỏi tiền sử, soi phế quản ñể xác
ñịnh.
−
−−
− Phình quai ñộng mạch chủ gây ñè ép phế quản gốc.
6. Tiến triển và biến chứng:

Tiến triển của bệnh không giống nhau, có người bệnh ổn ñịnh trong một thời
gian dài, có người bị liên tục, có khi sau sinh lại ñỡ hẳn nhưng có trường hợp sau
23

sinh lại nặng thêm, trong quá trình diễn biến lâu dài của bệnh có thể có những biến
chứng sau:
6.1. Biến chứng cấp:
−
−−
− Nhiễm trùng phổi: Có sốt, khạc ñàm màu trắng ñục, xanh hoặc vàng.
−
−−
− Suy hô hấp cấp: Có thể gặp trong hen nặng hoặc cơn hen ác tính.
−
−−
− Tràn khí màng phổi: Làm thay ñổi triệu chứng lâm sàng của hen phế quản:
Khó thở liên tục, phổi có hội chứng galliard: rì rào phế nang mất, gỏ vang
trống và rung thanh giảm.
6.2. Biến chứng mạn:
−
−−
− Giãn phế nang: Phế nang bị ứ khí, thành phế nang bị phá hủydo các ñợt bội
nhiễm lâu dần gây giãn phế nang. Thể tích và áp lực phế nang tăng lên, vách
mạch máu dày lên, lòng mạch hẹp lại, hệ thống mao mạch thưa thớt ñưa ñế
hậu quả tăng áp lực tiểu tuần hòan.
−
−−
− Tâm phế mạn: Gây suy tim phải.
7. Điều trị
7.1. Điều trị tại tuyến y tế cơ sở, y tế huyện:

7.1.1. Điều trị cơn hen nhẹ:
−
−−
− Điều trị cắt cơn: Salbutamol (viên 2mg) 2 – 4 viên/ngày, duy trì 3- 5 ngày.
−
−−
− Không nên dùng corticoid, thuốc ho, thuốc tan ñàm.
7.1.2. Điều trị cơn hen trung bình:
−
−−
− Liều tấn công: Thuốc giãn phế quản: Khí dung Salbutamol 0,2 mg /kg/pha
với 3ml Nacl 9%o cho thở khí dung trong 10 phút. Có thể lập lại sau 20 phút.
−
−−
− Liều duy trì: Khí dung mỗi 2- 4 giờ, sau ñó chuyển qua ñường uống như liều
của cơn hen nhẹ.
−
−−
− Corticoid: dùng khi hen tái phát thường xuyên, ít ñáp ứng với thuốc giãn phế
quản: Prednisolon 1-2mg/kg/ngày. trong 5 – 7 ngày.
−
−−
− Kháng sinh khi có bội nhiễm.
−
−−
− Chuyển tuyến trên khi có cơn hen nặng: Vừa truyền tĩnh mạch amoniphillin
hoặc vừa cho thở khí dung salbutamol vừa chuyển bệnh lên tuyến trên, tư thế
bệnh nhân nữa nằm nữa ngồi hoặc ngồi, cho thở Oxy 5 lít/phút.
7.2. Điều trị hen phế quản tại tuyến tỉnh:
7.2.1. Cơn hen nặng:

−
−−
− Cấp cứu chung:
• Oxy liệu pháp: thở oxy 2- 6 lít/ phút
• Đặt ñường truyền tĩnh mạch, theo dõi bằng monitor: mạch, huyết áp, SaO
2
,
nhịp thở, nhiệt ñộ, ñiện tim.
24

• Bù nước ñiện giải: 2 lít/ngày ñể cung cấp thể tích tuần hòan, một ít năng
lượng và ñể làm loãng ñàm.
• Kháng sinh khi có bội nhiễm.
• Thuốc long ñờm.
−
−−
− Thuốc giãn phế quản:
• Salbutamol khí dung liều tấn công: salbutamol 0,2 mg /kg/có thể lặp lại mỗi
20 phút.
• Aminophillin: liều tấn công 5 – 7mg/kg, tĩnh mạch chậm trong 10 phút.
• Liều duy trì: Aminophillin 0,5- 1mg/kg/ giờ pha trong 500ml G5%, nhỏ
giọt tĩnh mạch liên tục, Tổng liều duy trì/ngày < 20mg/kg/ngày.
• Liều duy trì của salbutamol: Khí dung mỗi 2 – 4 giờ.
• Corticoid tĩnh mạch: Hydrocortison 4mg/kg/ 6 giờ; Methylprednisolon: 1-2
mg/kg/ 6 giờ. trong 3 – 5 ngày.
7.2.2. Cơn hen ác tính:
−
−−
− Cấp cứu chung: giống hen nặng và thêm:
• Điều chỉnh toan máu: truyền thêm dung dịch kiềm

• Thở máy có áp lực dương cuối kỳ thở ra.
• Súc phế quản bằng Nabica 14%.
−
−−
− Các thuốc giãn phế quản như Terbutalin, Salbutamol, Aminophillin hoặc
Corticoid có thể cho qua ñường thở của máy thở
7.3. Điều trị dự phòng:
Xác ñịnh và tránh các yếu tố kích phát, tránh dị nguyên:
−
−−
− Bỏ thuốc lá, tránh khói bụi, môi trường ô nhiễm, Tâm lý liệu pháp
−
−−
− Thay ñổi chỗ ở (thay ñổi khí hậu), giữ gìn sức khỏe, giữ ấm trong mùa lạnh.
−
−−
− Điều trị các ổ nhiễm khuẩn mũi, xoang.
−
−−
− Điều trị dự phòng bằng thuốc
III. TÀI LIỆU THAM KHẢO:
−
−−
− Cấp cứu nội khoa, trang 59 - 63, nhà xuất bản Y học 1996.
−
−−
− Bệnh học lao và phổi, tập 3, trang 271 - 288.
−
−−
− Điều trị nội khoa, tập 1, trang 255 - 263.

−
−−
− Các nguyên lý y học nội khoa Harrison, tập 3, trang 387 - 397.