TỔN THƯƠNG SỤN CHẼM KHỚP GỐI pps

1
ĐIỀU TRỊ RÁCH SỤN CHÊM
DO CHẤN THƯƠNG QUA
NỘI SOI KHỚP GỐI
BS Trương Trí Hữu
BệnhViệnChấnThươngChỉnh
Hình Tp HCM
MỞ ĐẦU
Khớp gối chòu lực 4,5-6,2 lần sức
nặng cơ thể.
Sụn chêm cấu trúc nhỏ hấp thu và
truyền lực đều từ lồi cầu đùi xuống
mâm chày, giữ vững gối, chống hư
khớp.
MỞ ĐẦU
Rách sụn chêm mất tính nhòp
nhàng cử động gối trong thể thao.
¾ Nội soi phát hiện tổn thương
nhỏ, xử trí khu trú phần rách , bảo
tồn tối đa chức năng sụn chêm
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xử trí sụn chêm rách ?
z Khâu
z Cắt tỉa phần rách
z Cắt toàn bộ
z Thương tổn kèm: DCCT ?
2
TỔNG QUAN
Phẫu thuật nội soi sụn chêm trên
thế giới thập niên 70 :
z Xác đònh rõ loại tổn thương.

z Ít xâm nhập.
z Nằm viện ngắn.
z Hồi phục nhanh
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
GIẢI PHẪU HỌC
Dây chằng bên ngoài
Gân cơ khoeo
SỤN CHÊM NGOÀI
Gân cơ nhò đầu
Gân bánh chè
Dây chằng Humphry
SỤN CHÊM TRONG
Dây chằng bên trong
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
MẠCH MÁU SỤN CHÊM
Động mạch
khoeo
Động mạch
gối giữa
Động mạch
gối trong
Động
mạch gối
ngoài
TỔNG QUAN
MẠCH MÁU&CẤU TRÚC SI
Sợi vòng
Vùng
ngoại
vi

Sợi đứng
Vùng giữa
Vùng vô
mạch
Sợi ngang
3
TỔNG QUAN
CẤU TẠO: MÔ SI SỤN 75%,
ELASTIN & PROTEOGLYCAN
Dòch kẽ
Sợi collagen
Nối kết phân tử
Proteoglycan
TỔNG QUAN
CHỨC NĂNG SỤN CHÊM
1.Tăng diện tích truyền tải lực qua
khớp
2.Chia đều sức ép từ trên xuống
3.Tạo sự vững khớp gối
TỔNG QUAN
CHỨC NĂNG SỤN CHÊM
4.Phân bố đều hoạt dòch bôi trơn
và dinh dưỡng sụn khớp.
5.Lắp đầy khe khớp: bao khớp và
hoạt mạc không bò kẹt vào khe
TỔNG QUAN
CƠ SINH HỌC SỤN CHÊM
Sụn chêm
Lực ép
Gân & dây

chằng
Lực căng
Lực ép
Mặt khớp
Lực chòu
nặng sẽ
truyền qua
sụn chêm
từ 50 -80%
4
TỔNG QUAN
CƠ SINH HỌC SỤN CHÊM
Lực phân bố đều
xuống mâm chày theo
hình nan hoa
Bề mặt đùi trơn ít
ma sát
Lực phân bố
lên sợi vòng
Hướng lực về
nơi bám
TỔNG QUAN
CƠ SINH HỌC : yếu tố giúp
sụn chêm di chuyển
gân cơ
khoeo
gân cơ
bán
màng
D/C sụn

chêm
bánh
chè
Chêm ngoài Chêm trong
TỔNG QUAN
CƠ SINH HỌC : sụn chêm
ngoài di chuyển gấp đôi sụn
chêm trong
0
0
45
0
90
0
Di chuyển trước sau của sụn chêm ngoài là 11,2 mm
TỔNG QUAN
CƠ CHẾ RÁCH SỤN CHÊM
Smillie
1. Lực ép từ trên
xuống
2. Lực xoay
3. Dang hay khép
4. Gấp hay duỗi.
5
TỔNG QUAN
CHẨN ĐOÁN RÁCH SỤN CHÊM
1.Cơ chế chấn thương
2.Khámlâmsàng
3.Hình ảnh học
4.Nội soi

TỔNG QUAN
CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG CÁC
DÂY CHẰNG PHỐI HP
1.Dây chằng bên trong và ngoài
2.Dây chằng chéo trước (DCCT)
3.Dây chằng chéo sau (DCCS)
CHẨN ĐOÁN: cơ chế+ lâm sàng
Điểm đau chói
khe khớp
Nghiệm
pháp Mc
Murray
Nghiệm
pháp
Appley
KHÁM DÂY CHẰNG KẾT HP
Teo cơ đùi P
khám dây chằng
bên
KHÁM DCCT
DẤU NGĂN KÉO TRƯỚC
6
CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ
BỂ SỤN NÊM NGOÀI
CHẨN ĐOÁN NỘI SOI
1.Sụn chêm rách
2.Loại rách
3.Vùng rách
4.Tình trạng dây chằng chéo
CH

CH
Ỉ
Ỉ
Đ
Đ
ỊNH PT
ỊNH PT
VU
VU
Ø
Ø
NG RA
NG RA
Ù
Ù
CH SU
CH SU
Ï
Ï
N CHÊM
N CHÊM
VÙNG VÔ
MẠCH
; CẮT
VÙNG CÓ
MẠCH:
KHÂU
Nguyên ta
é
ckhâura

ù
ch vu
ø
ng co
ù
mạch máu
Chỉ đònh khâu:
Rách dọc
Vùng bao khớp
Rách mới trước
4tuần
7
Chỉ đònh cắt phần rách sụn chêm
¾ Rách sụn chêm ở 2/3 trong
vùng vô mạch
¾ Rách cũ trên 6 tuần
Vô
mạch
Nguyên tắc cắt:
 Cắt tiết kiệm phần rách
 Chừa phần nguyên giáp bao khớp
giữ vững khớp và chòu lực
Nguyên tắc cắt loại rách dọc
(quai xách)
Nắn lại mảnh
rách
Cắt lần lượt
từng đầu
Cắt đứt và
kéo ra

Nguyên tắc cắt loại rách chéo
Cắt tỉa phần tự do gây
kẹt khớp
Nguyên tắc cắt loại đứng ngang
Rách đứng
ngang
Cắt gặm về
phía sau.
Cắt gặm ngược
về trước
8
Nguyên ta
é
cca
é
t
Rách phức tạp
Rách tách ngang
Phu
Phu
ï
ï
c
c
ho
ho
à
à
i
i

ch
ch
ứ
ứ
c
c
năng
năng
sau
sau
ca
ca
é
é
t
t
pha
pha
à
à
n
n
ra
ra
ù
ù
ch
ch
su
su

ï
ï
n
n
chêm
chêm
z Ngày 1 –2 : gồng cơ tứ đầu đùi.
Tập co duỗi gối chủ động không đau
Ngày 3 – 7:
Tập chủ động tăng dần tầm độ khớp gối, sức
cơ.
Đi hai nạng chòu nặêng chân đau tăng dần
 Tuần thứ 3- 5
sức cơ. sức chòu đựng. Tập thăng bằng
 Tuần thứ 6 trở đi: tâp lại thể thao từ từ
KẾT QUẢ
MỘT SỐ NGHIÊN CỨU
1.Smillie cắt toàn bộ sụn chêm :mọc
mô xơ không chức năng: hư khớp
2.Metcaft cắt phần rách, phần còn lại
có khả năng tự tu chỉnh. Bản chất
và chức năng mô mới này chưa
được nghiên cứu rõ.
KẾT QUẢ
MỘT SỐ NGHIÊN CỨU
Metcalf cắt phần rách sụn chêm
qua nội soi 1987 có 282 ca được
theo dõi sau 15 năm, đứt dây
chằng chéo trước đi kèm có kết
quảxấunếukhôngtáitạo

9
VIỆT NAM
 1/9/1999 – 31/12/2002 : 60 ca
rách sụn chêm do chấn thương thể
thao được nội soi tại BVCTCH.
 Thời gian theo dõi 14 THÁNG
Rất tốt 90%, tốt 6%, TB 4%
KE
KE
Á
Á
T QUA
T QUA
Û
Û
VA
VA
Ø
Ø
BA
BA
Ø
Ø
N LUA
N LUA
Ä
Ä
N
N
Kết quả nội soi cắt sụn chêm rách của

tác giả khác dựa trên chỉ số Lysholm
Chúng tôi : tốt 90% ( 60 ca)
Gillquist : tốt 87% (125 ca)
Metcalf : tốt 92% (282 ca)
O’Connor : tốt 96% (96 ca)
V
V
Đ
Đ
V
V
nam
nam
22t
22t
so
so
á
á
hs
hs
2040/01CD
2040/01CD
đ
đ
a
a
ù
ù
banh

banh
,
,
ra
ra
ù
ù
ch
ch
quai
quai
xa
xa
ù
ù
ch
ch
chêm
chêm
ngoa
ngoa
ø
ø
i
i
PHU
PHU
Ï
Ï
C HO

C HO
À
À
I CƠ NĂNG SAU 6
I CƠ NĂNG SAU 6
THA
THA
Ù
Ù
NG
NG
10
BA
BA
Ø
Ø
N LUA
N LUA
Ä
Ä
N
N
Su
Su
ï
ï
n
n
chêm
chêm

khơ
khơ
ù
ù
p
p
go
go
á
á
i
i
dễ
dễ
bò
bò
cha
cha
á
á
n
n
th
th
ư
ư
ơng
ơng
Khớp gối
chuyển động

lăn trượt xoay
có tâm thay đổi
Sụn chêm di chuyển
không tương thích với
lồi cầu
BA
BA
Ø
Ø
N LUA
N LUA
Ä
Ä
N
N
Su
Su
ï
ï
n
n
chêm
chêm
khơ
khơ
ù
ù
p
p
go

go
á
á
i
i
dễ
dễ
bò
bò
cha
cha
á
á
n
n
th
th
ư
ư
ơng
ơng
Sụn
chêm
Lực ép
Gân & dây
chằng
Lực căng
Lực ép
Mặt khớp
Giải phẫu gối

nông, biên độ
lớn, chòu lực nặng
Sụn chêm hấp thu lực
tải nặng
BA
BA
Ø
Ø
N LUA
N LUA
Ä
Ä
N
N
:
:
Đ
Đ
a
a
ë
ë
c
c
đ
đ
ie
ie
å
å

m
m
lâm
lâm
sa
sa
ø
ø
ng
ng
BN đến muộn nên:
¾ Chẩnđoánlâmsàngrõ, chínhxác
trong khi chưa đủ hình ảnh học
¾ Có thể bỏ sót các loại rách dọc
nhỏ vùng bao khớp dễ khâu dễ lành
BA
BA
Ø
Ø
N LUA
N LUA
Ä
Ä
N
N
:
:
SMILLIE:
SMILLIE: RÁCH SỤN CHÊM ĐỂ MUỘN
Rách nơi

có mạch:
có thể
lành
Rách
dọc
Rách
quai
xách
11
BA
BA
Ø
Ø
N LUA
N LUA
Ä
Ä
N
N
:
:
SMILLIE:
SMILLIE: RÁCH SỤN CHÊM ĐỂ MUỘN
Rách tách
ngang còn
dính
Rách tách rời 2
mảnh lớn mất vững
chòu lực
KE

KE
Á
Á
T QUA
T QUA
Û
Û
& BA
& BA
Ø
Ø
N LUA
N LUA
Ä
Ä
N
N
:
:
SMILLIE:
SMILLIE: RÁCH SỤN CHÊM ĐỂ MUỘN
Rách chéo lan
ra bờ bao khớp
Rách giáp bao
khớp tạo thành
kén
Mo
Mo
á
á

i
i
liên
liên
he
he
ä
ä
lâm
lâm
sa
sa
ø
ø
ng
ng
 Rách sụn chêm + DCCT Lỏng gối
tái chấn thương Rách thêm, lỏng
bao khớp
 Đứt DCCT Lỏng gối tái chấn
thương Rách sụn chêm
•CẦN PHỤC HỒI DCCT
BA
BA
Ø
Ø
N LUA
N LUA
Ä
Ä

N/ NO
N/ NO
Ä
Ä
I SOI
I SOI
VĐV trẻ sụn
khớp dày, sụn
chêm hấp thu
lực tốt
Lực hấp thu
dang và xoay
tạo rách dọc
dài
Đứt DCCT
kèm rách
dọc dài
Smiilie: loại rách tuỳ vào tuổi, cơ
chế chấn thương
12
BA
BA
Ø
Ø
N LUA
N LUA
Ä
Ä
N
N

Nguyên nhân kết quả xấu
 Tuổi trên 40,
chấn thương nhiều lần
 Rách phức tạp
Bể sụn khớp
BA
BA
Ø
Ø
N LUA
N LUA
Ä
Ä
N
N
Ưu điểm nội soi sụn chêm
 Thời gian nằm viện ngắn 1 ngày: 95%
 Phục hồi chức năng khớp gối sớm: trở
lại tầm độ ban đầu từ tuần thứ 2: 100%
 Vết thương dễ lành sẹo nhỏ, ít biến
chứng
BA
BA
Ø
Ø
N LUA
N LUA
Ä
Ä
N

N
Ưu điểm nội soi sụn chêm
 Thấy rõ chổ rách cắt tiết kiệm dễ
kiểm tra
 Xác đònh tổn thương đi kèm
BA
BA
Ø
Ø
N LUA
N LUA
Ä
Ä
N
N
Biến chứng
Gãy dụng cụ nội soi
Tụ máu sau mổ: chọc dò băng
ép ổn đònh
13
KẾT LUẬN : PHÁT ĐỒ ĐIỀU TRỊ
RÁCH SỤN CHÊM QUA NỘI SOI
Cắt toàn bộ
¾ Không
dùng
Cắt phần
rách
¾Vô
mạch
¾Cũ

Khâu rách
¾Có mạch
¾Rách dọc,
mới
CÁM ƠN