luận văn thạc sỹ y học chuyên ngành gây mê hồi sức

Bộ giáo dục và đào tạo - Bộ quốc phòng
HọC VIệN Quân Y

*********


Trần Đắc Tiệp



Gây tê đám rối thần kinh cổ sâu
bằng marcain 0,5% trong phẫu thuật
thoát vị đĩa đệm cột sống cổ theo đờng trớc

luận văn thạc sĩ y học
chuyên ngnh gây mê hồi sức






HƯớNG DẫN khoa học: ts. Hoàng Văn chơng




Hà nội 2008





Đặt vấn đề
Bảo đảm vô cảm cho các phẫu thuật đốt sống cổ nói chung và thoát vị
đĩa đệm cổ nói riêng là một việc không đơn giản. Từ trớc tới nay, khi tiến
hành phẫu thuật vùng này đều phải gây mê nội khí quản. Tuy nhiên, gây mê
nội khí quản cũng có những mặt hạn chế. Đó là: dùng thuốc gây mê ảnh
hởng nhiều đến chức năng sinh lý của cơ thể, sau rút ống nội khí quản bệnh
nhân thờng có tăng tiết phải ho khạc nhiều ảnh hởng đến vùng mổ, việc

chăm sóc hậu phẫu vất vả và phức tạp.
Gây tê vùng là một phơng pháp có hiệu quả vô cảm tốt, bảo đảm an
toàn cho phẫu thuật. Phơng pháp này ít làm thay đổi chức năng sinh lý
ngời bệnh, ít tai biến, ít độc hại, việc điều trị hậu phẫu đơn giản hơn và khắc
phục đợc nhợc điểm của gây mê.
Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là bệnh khá phổ biến, có bệnh cảnh lâm
sàng đa dạng phong phú, tùy thuộc vào vị trí, thể loại, mức độ thoát vị của
đĩa đệm và giai đoạn bệnh. Từ khi có chụp cộng hởng từ việc chẩn đoán
bệnh chính xác và đơn giản hơn. Đã có nhiều báo cáo, nghiên cứu điều trị về
loại bệnh này ở nớc ta.
Cho đến nay điều trị ngoại khoa bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ vẫn
là phơng pháp điều trị có hiệu quả mà cha có phơng pháp điều trị nào
khác có thể thay thế đợc
Từ đầu thế kỷ XX, đã có nhiều tác giả nghiên cứu về đám rối thần kinh
cổ và đề xuất các kỹ thuật gây tê đám rối có thần kinh cổ cho các phẫu thuật
vùng cổ trớc bên nh các bệnh lý về tuyến giáp trạng, bệnh lý về mạch
cảnh...nhng cha có công trình nào nghiên cứu về gây tê đám rối thần kinh
cổ sâu cho phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.
Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Gây tê đám rối thần
kinh cổ sâu bằng marcain 0,5% trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột
sống cổ theo đờng trớc nhằm ba mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả vô cảm của phơng pháp gây tê đám rối thần
kinh cổ sâu bằng marcain 0,5% liều 2 mg/kg thể trọng trong phẫu
thuật lấy bỏ thoát vị đĩa đệm cổ theo đờng trớc.
2. Đánh giá sự thay đổi tuần hoàn, hô hấp thông qua một số chỉ tiêu:
tần số tim, huyết áp động mạch, tần số hô hấp và độ bo hòa oxy.
3. Theo dõi phân tích một số biến chứng, tai biến có thể găp trong
gây tê đám rối thần kinh cổ sâu bằng marcain 0,5% trong mổ và
sau mổ 24 giờ.

Chơng 1
Tổng quan ti liệu

1.1. Lịch sử gây tê đám rối thần kinh cổ
Từ giữa thế kỷ XX, có nhiều tác giả đã tiến hành nghiên cứu về ĐRTK
cổ và kỹ thuật gây tê ĐRTK cổ cho các phẫu thuật vùng cổ trớc bên. Theo
Cousins, Micheal [79] thì Rovenstine và Wertherim là những ngời đầu tiên
nghiên cứu về gây tê ĐRTK cổ vào năm 1939.
* Những năm 60 của thế kỷ XX, là giai đoạn bùng nổ những nghiên
cứu, mô tả kỹ thuật kinh điển gây tê ĐRTK cổ sâu và ứng dụng phơng pháp
này cho các phẫu thuật vùng cổ.
+ Năm 1960, John Adriani [66] đã đa ra kỹ thuật gây tê ĐRTK cổ
sâu và nhánh nông của ĐRTK cổ với thuốc tê Novocain. Sau đó, có nhiều tác
giả nghiên cứu và ứng dụng kỹ thuật kinh điển này nh: Daniel C. Moore
[48], [49] [50]; Donal E, Hale E [53]; Alffred Lee and R.S. Atkinson [32];
Macitosh [75]; Ejnar Erikson và cộng sự [56]. Kỹ thuật này đợc tiến hành
nh sau:
- T thế bệnh nhân: nằm ngửa, mặt quay về phía đối diện với bên gây
tê.
- Vị trí gây tê: tại ba vị trí tơng ứng với các mỏm ngang đốt sống cổ

thứ hai, ba và bốn. Ba vị trí này đợc xác định bằng cách kẻ đờng
thẳng từ mỏm xơng chũm đến mỏm ngang đốt sống cổ sáu: mỏm
ngang C2 cách mỏm xơng chũm 1,5 cm, mỏm ngang C3 cách bờ
mỏm xơng chũm 3 cm, mỏm ngang C4 cách mỏm xơng chũm 4,5
cm.
- Kỹ thuật gây tê: chọc kim gây tê tại ba vị trí đã xác định, hớng
kim vuông góc với mặt phẳng da , độ sâu kim gây tê từ 1,5 đến 3
cm.
* Những năm 70 của thế kỷ XX, nhiều tác giả tiếp tục nghiên cứu và
ứng dụng kỹ thuật gây tê ĐRTK cổ trong phẫu thuật vùng cổ.
+ Năm 1970, Aimale F. Trafelli L [30] tiến hành gây tê ĐRTK cổ cho
phẫu thuật bớu giáp.
+ Năm 1975, Winnie [113], nghiên cứu ĐRTK cổ và đa ra kỹ thuât
gây tê ĐRKT cổ với lợng thuốc tê từ 30 đến 40 ml tại vị trí mỏm ngang đốt
sống cổ 4 qua khe cơ bậc thang.
* Những năm 80, phát triển gây tê ĐRTK cổ để phẫu thuật và giảm đau:
+ Năm 1980, Michael, J. Cousin, Phillip [84] thực hiện gây tê ĐRTK
cổ để giảm đau trong những bệnh lý đau mãn tính.
+ Năm 1989, Godin, Bell [60] đánh giá về chi phí và hiệu quả vô cảm
của gây tê ĐRTK cổ trong phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh. Các tác
giả đã đa ra kết luận: phơng pháp gây tê ĐRTK cổ trong thuật bóc nội mạc
động mạch cảnh là phơng pháp có hiệu quả vô cảm tốt, chi phí thấp.
* Những năm 90, là giai đoạn có nhiều báo cáo nghiên cứu về lĩnh vực
này nhất
+ Năm 1990, Wehner, Quarmby [114] kết hợp gây tê ĐRTK cổ và
gây mê trong các phẫu thuật vùng cổ.
+ Năm 1992, Mehta, Juneja [81] sử dụng máy dò thần kinh trong gây
tê ĐRTK cổ theo phơng pháp Winnie mô tả.
+ Năm 1994, Castresana, Master [42] nghiên cứu ảnh hởng của mức
độ bán liệt cơ hoành sau gây tê ĐRTK cổ sâu, đã đa ra kết luận: không thấy

xuất hiện vận động bất thờng của cơ hoành sau gây tê.
+ Năm 1995, Master và cộng sự [79] nghiên cứu hiệu quả của phơng
pháp gây tê ĐRTK cổ sâu và gây tê nhánh nông ĐRTK cổ, đã đa ra kết
luận: đây là phơng pháp vô cảm có hiệu quả tốt, bảo đảm ức chế cả nhánh
vận động và cảm giác cuả đám rối cổ, có thể thay thế cho gây mê NKQ trong
các phẫu thuật vùng cổ.
+ Năm 1996, nổi bật hai nghiên cứu:
- Kulkarni [72] thực hiện gây tê ĐRTK cổ ở cả hai bên trong phẫu
thuật tuyến giáp và cận giáp ở những bệnh nhân có nguy cơ cao,
tác giả kết luận: phơng pháp vô cảm này không làm suy giảm
chức năng hô hấp, đây là phơng pháp vô cảm thích hợp thay thế
cho gây mê NKQ trong phẫu thuật tuyến giáp và cận giáp.
- Michael, Mulroy [85] đa ra cách xác định vị trí gây tê vào mỏm
ngang đốt sống cổ 4 (giao điểm của đờng thẳng qua bờ dới
ngành ngang xơng hàm cắt bờ sau ngoài cơ ức đòn chũm )
+ Năm 1997, Davies và Silbert [51] tiến hành đánh giá hiệu quả của
gây tê ĐRTK cổ qua nghiên cứu hồi cứu trên 1000 trờng hợp phẫu thuật
bóc nội mạc động mạch cảnh, cho thấy: kết quả thành công là 97%.
+ Năm 1999, có một số công bố nổi bật:
- Merle và cộng sự [82] tiến hành đánh giá sự hấp thu Lidocain
vào máu của kỹ thuật gây tê ĐRTK cổ sâu thực hiện qua một
điểm gây tê và ba điểm gây tê, đã đa ra kết luận: lợng thuốc tê
ngấm vào máu trong kỹ thuật gây tê vào một điểm ít hơn so với
ba điểm gây tê, đây là là kỹ thuật an toàn, hiệu quả tốt, ít tai
biến.
- Giunta và cộng sự [59] kết hợp gây tê ĐRTK cổ và gây mê đặt
mask thanh quản trong phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp trạng.
- Johnson, Stoneham [110] báo cáo một trờng hợp thiếu máu não
cấp sau gây tê ĐRTK cổ sâu.
* Từ năm 2000 đến nay có rất nhiều nghiên cứu về giải phẫu và liên

quan của ĐRTK cổ sâu và nhánh nông của ĐRTK cổ, về hiệu quả gây tê của
nhánh nông ĐRTK cổ so sánh với sự kết hợp gây tê ĐRTK cổ sâu và nhánh
nông ĐRTK cổ đợc công bố.
1.2. Đặc điểm cấu tạo và liên quan giải phẫu của đám rối thần
kinh cổ

1.2.1. Cấu tạo đám rối thần kinh cổ
+ Vào những năm 40 của thế kỷ XX, nhiều nhà giải phẫu trên thế giới
đã tiến nghiên cứu và mô tả đám rối thần kinh cổ. Năm 1947, Gray lần đầu
tiên mô tả đám rối thần kinh cổ, tiếp theo là Testut vào năm 1949, Cordier,
H.Rouviere vào năm 1959.
+ Đám rối cổ đợc tạo bởi các rễ từ tuỷ cổ 1 đến tuỷ cổ 4
- Rễ thần kinh cổ 1: rễ của tuỷ cổ 1 chui qua rãnh mặt trên của đốt
đội cổ 1, trong rãnh này rễ thần kinh chia thành nhánh trớc và
nhánh sau.
- Rễ thần kinh cổ 2: rễ tuỷ cổ 2 chui qua khỏi ống sống giữa khớp
đội trục của đốt sống cổ 1 và hai tại bờ ngoài của dây chằng đội
trục hoặc qua đầu ngoài của dây chằng này, sau đó chia thành
nhánh trớc và sau.
- Rễ thần kinh cổ 3: rễ tuỷ cổ 3 chui qua khỏi ống sống giữa khớp
đội trục của đốt sống cổ 2 và 3, sau đó chia thành nhánh trớc và
sau.
- Rễ thần kinh cổ 4: rễ tuỷ cổ 4 chui qua khỏi ống sống giữa khớp
đội trục của đốt sống cổ 3 và 4, sau đó chia thành nhánh trớc và
sau.
+ Các nhánh sau phân chia thành nhánh trong và nhánh ngoài chi phối
da, cơ vùng cổ sau và vùng chẩm.
+ Các nhánh trớc chia thành nhánh lên và nhánh xuống (trừ rễ thần
kinh cổ 1 chỉ có nhánh xuống) nối với nhau tạo thành ba quai thần kinh. Từ
các quai này tách ra các dây thần kinh và tập trung lại với nhau ngay bên

mỏm ngang đốt sống cổ tạo thành đám rối thần kinh cổ.
1.2.2. Phân bố của đám rối thần kinh cổ
Theo các tác giả, Đỗ Xuân Hợp, Nguyễn Quang Quyền, Frank. Fierobe
L, Bonnet F. [6], [15], [58], [66], [67]: đám rối thần kinh cổ gồm các sợi vận
động và cảm giác.
1.2.2.1. Các nhánh cảm giác
Thần kinh cảm giác tạo bởi các nhánh sau của các rễ từ C
1
đến C
4
. Rễ
C
1
không chi phối cảm giác da:
- Dây TK chẩm bé có nguyên ủy từ rễ tủy cổ 2, chi phối cảm giác
vùng da đầu.
- Dây thần kinh tai lớn có nguyên ủy từ tủy cổ 2 và 3, chi phối cảm
giác vùng cổ bên, cổ sau và mặt trớc tai.
- Dây thần kinh ngang cổ có nguyên ủy từ tủy cổ 2 và 3. Dây thần
kinh này chạy vòng qua bờ sau cơ ức đòn chũm, chui qua cân cổ nông và
chia thành hai nhánh tận, nhánh trên và nhánh dới, chi phối cảm giác vùng
cổ trớc bên.
- Dây thần kinh trên đòn có nguyên ủy từ tủy cổ 3 và 4. Dây thần kinh
này thoát ra ở phần dới bờ sau cơ ức đòn chũm rồi chạy xuống tam giác trên
đòn, phân chia thành các nhánh trong, giữa và nhánh ngoài chi phối cảm giác
da vùng trên xơng đòn.
1.2.2.2. Các nhánh vận động
+ Nhánh vận động tạo bởi các rễ C
2
, C

3
và C
4
.
Sau khi đợc tạo thành các nhánh vận động tiếp xúc với các bao cơ ở
phía dới cân cổ sâu, chúng chi phối vận động cho các cơ:
- Cơ thẳng đầu ngoài - Cơ dài cổ
- Cơ thẳng đầu trớc - Cơ dài đầu
- Cơ nâng vai - Cơ trám
- Cơ bậc thang giữa và sau
+ Dây thần kinh hoành tạo bới rễ trớc của tủy cổ bốn và năm, chui qua
khe cơ bậc thang trớc và bậc thang giữa, chạy dọc theo bờ sau ngoài cơ bậc
thang trớc xuống dới chi phối vận động cơ hoành.

H1: Sơ đồ cấu tạo đám rối thần kinh cổ
1.2.3. Các khoang giải phẫu vùng cổ
+ Có ba khoang giải phẫu tạo bởi các cân ở mỗi bên cổ, giới hạn trên là
đốt sống cổ hai, giới hạn dới là đốt sống ngực một. Chúng có vai trò quan
trọng trong việc hạn chế hoặc lan tỏa thuốc tê.
- Khoang cân cổ nông ở giữa tạo bởi cân cổ nông và cân cổ sâu hoặc
cân cạnh sống.
- Khoang thứ hai rộng và sâu, tạo bởi cân cổ sâu. Phía trớc là bao của
các mạch máu vùng cổ. Phía sau là gai ngang các đốt sống cổ.
- Khoang thứ ba là bao của mạch cảnh.
+ ĐRtk cổ sâu nằm trong cân cổ sâu
+ Các nhánh cảm giác của ĐRTKC thoát ra khỏi cân cổ sâu ở dới
điểm giao nhau của cơ ức đòn chũm và tĩnh mạch cảnh ngoài khoảng 1 đến 2
cm.
+ Các nhánh TK xuyên qua các khoang cân cổ. Điều này giải thích sự
lan tỏa của thuốc tê giữa ba khoang giải phẫu cũng nh hiệu quả của sự ức

chế TK cảm giác vùng cổ.

H2: Sơ đồ các cân vùng cổ

1.3. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý đốt sống cổ

1.3.1. Đặc điểm giải phẫu đốt sống cổ
Đặc điểm giải phẫu chung của cột sống cổ đã đợc mổ tả trong y văn
[6] [15] [58]. Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến những đặc
điểm giải phẫu riêng có liên quan trực tiếp đến bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột
sống cổ.
Cột sống cổ có bảy đốt sống liên tục từ lỗ chẩm đến đốt sống ngực thứ
nhất. Mỗi đốt sống có ba phần chính: thân, cung sau và các mỏm. Giữa thân
đốt và cung sau là lỗ đốt sống, khi các đốt sống chồng lên nhau tạo nên ống
sống, trong chứa tủy sống.
Đốt sống cổ một và hai có đặc điểm khác về kích thớc và hình dáng
với năm đốt sống còn lại. Đốt sống cổ một không có thân đốt mà chỉ có cung
trớc và cung sau. Đốt sống cổ hai có mỏm răng là trục để C
1
quay quanh C
2

theo truc thẳng đứng.
- Thân đốt sống có hình trụ, mặt trên và dới đợc viền xung quanh
bởi gờ xơng, các mặt này tiếp giáp với đĩa đệm.
- Mặt trên các thân đốt có hai mỏm móc, chúng ôm lấy góc bên dới
của thân đốt phía trên tạo ra khớp mỏm móc đốt sống. Các khớp này giữ đĩa
đệm không bị lệch sang hai bên. Khi khớp này thoái hóa sẽ chèn ép vào rễ
thần kinh và động mạch đốt sống.
- Các gai ngang của đốt sống cổ có lỗ ngang để động mạch đốt sống

đi qua.
Vùng cổ có sáu đĩa đệm, bắt đầu từ đĩa đệm giữa C
2
và C
3
cho đến đĩa
đệm giữa C
7
và D
1
. Giữa C
1
và C
2
không có đĩa đệm. Đĩa đệm đảm bảo sự
liên kết chặt chẽ giữa các thân đốt sống và có vai trò làm giảm chấn động .
Đĩa đệm có hình thấu kính hai mặt lồi, nằm trong khoang gian đốt sống. Đĩa
đệm là tổ chức liên kết, dày khoảng một cm, gồm hai phần chính: phần chu
vi là vòng sợi rất đàn hồi và phần nhân nhày ở giữa.
- Vòng sợi gồm các lá sụn sợi đồng tâm, chúng có sự liên kết chặt
chẽ, bảo đảm cho sự vận động giữa hai thân đốt sống và hấp thụ lực tác
động. Các đĩa đệm ở vùng cổ vòng sụn sợi phía sau yếu hơn ở phía trớc.
- Nhân nhày nằm giữa các vòng sợi, thờng lùi về phía sau nhiều hơn,
chiếm 40% diện tích mặt phẳng đĩa đệm. Nhân có cấu trúc lới, phía ngoài
là các sợi collagen, ở giữa là chất gel mucoprotein, chất này có tính chất hút
và ngậm nớc. Do đó, nhân nhày có tỷ lệ nớc cao (90% lúc mới sinh) và
giảm dần theo tuổi. Nhân nhày có vai trò hấp thụ chấn động theo trục thẳng
đứng. Nhân nhày đợc nuôi dỡng bởi các chất dinh dỡng từ mạch máu
ngoại vi của vòng sợi và thân đốt sống.
1.3.2. Đặc điểm sinh lý đốt sống cổ

Cột sống cổ có khả năng vận động linh hoạt bao gồm các t thế cúi,
ngửa nghiêng và xoay do C
1
quay quanh C
2
, sự trợt của khớp gian đốt sống
trên góc nghiêng phù hợp và khả năng đàn hồi của đĩa đệm. T thế cúi và
ngửa cổ tạo một góc tối đa 127 độ, nghiêng bên tối đa 72 độ và xoay tối đa
142 độ. Khi cúi, phần trớc của thân đốt sống sẽ nghiêng ra phía trớc so với
thân đốt sống ở dới, khoảng đĩa đệm phía trớc bị thu hẹp lại và khoảng
phía sau mở rộng ra, còn khi ngửa cổ thì ngợc lại [76]. Junghamns, De
Plama và Rothman đã đa ra khái niệm về đơn vị vận động gồm đĩa đệm và
hai nửa đốt sống trên và dới.
Cột sống cổ có hai chức năng vận động và chịu tải trọng. Do đó, các
khớp đốt sống và mỏm khớp đều tham gia và các chức năng này. Các thân
đốt sống cổ nhỏ và khớp đĩa đệm không phải trên toàn bộ bề mặt khớp. Do
đó, tải trọng tác động lên đĩa đệm cột sống cổ lớn hơn tải trọng trên các phần
khác của cột sống. Vì vậy thoát vị đĩa đệm cổ hay gặp, đứng thứ hai sau
thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lng và thờng gặp thoái hóa đĩa đệm ở
đoạn cột sống cổ thấp di động nhất ( C
5
, C
6
).
1.4. Một số đặc điểm ngoại khoa bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
1.4.1. Tỷ lệ mắc bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
Các nghiên cứu dịch tễ học về thoát vị đĩa đệm cột sống cổ trong cộng
đồng còn rất ít và nằm trong các nghiên cứu chung về thoái hóa đốt sống cổ.
Gore [61], Kelsey [71] cho thấy tỷ lệ thoát vị đĩa đệm cổ mỗi năm (tỷ lệ mới
mắc) khoảng 5,5/100.000 dân. Schmorl và Junghann thấy số ngời mắc bệnh

lý tủy do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ phải điều trị bằng phẫu thuật hàng
năm là 1,54/100.000 dân. Còn ở Việt Nam chỉ trong hai năm sau khi có máy
chụp cộng hởng từ, Trần Trung và Hoàng Đức Kiệt [23] đã thông báo 90
trờng hợp thoát vị đĩa đệm cổ. Năm 1981, Lê Xuân Trung đã báo cáo 6
bệnh nhân mổ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Bệnh viện Việt Đức đã phẫu
thuật thoát vị đĩa đêm cột sống cổ theo đờng trớc từ năm 1996, Bệnh viện
trung ơng quân đội 108 từ 1997 và Bệnh viện 103 từ 1998. Theo nghiên cứu
của Nguyễn Thị Tâm [19], trong một năm (2000-2001) tại Bệnh viện trung
ơng quân đội 108 có 328 bệnh nhân chụp công hởng từ cột sống cổ thì số
bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cổ chiếm 52,74% (173 bệnh nhân). Số bệnh nhân
đợc chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ và đợc phẫu thuật tăng lên, đã
có nhiều đề tài nghiên cứu về lâm sàng và điều trị bệnh thoát vị đĩa đệm cột
sống cổ đợc công bố [10], [14], [19], [20], [26], [27].
1.4.2. Phân loại thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
1.4.2.1 Phân loại dựa theo sự liên quan của rễ thần kinh, tủy sống
Rothman và Marvel [95] chia thoát vị đĩa đệm thành ba loại:
- Loại thoát vị trung tâm chủ yếu chèn ép tủy sống, gây ra bệnh lý
tủy.
- Loại thoát vị cạnh trung tâm chèn ép cả tủy sống và rễ thần kinh,
gây ra bệnh lý rễ tủy.
- Loại thoát vị cạnh bên, còn gọi là thoát vị lỗ ghép, chủ yếu chèn ép
vào rễ thần kinh, gây ra bệnh lý rễ.[75], [78], [108].
1.4.2.2 Phân loại theo liên quan với dây chằng dọc sau
Wood [116] chia thoát vị đĩa đệm làm bốn loại theo sự tơng quan giữa
khối thoát vị của nhân nhày với vòng sợi và dây chằng dọc sau:
- Loại 1: phồng đĩa đệm, vòng sợi cha bị rách hết, nhân nhày vẫn
còn ở trong vòng sợi nhng lệch vị trí.
- Loại 2: lồi đĩa đệm (hay dạng tiền thoát vị), khối thoát vị đã xé
rách vòng sợi, nằm ở trớc dây chằng dọc sau.
- Loại 3: thoát vị đĩa đệm thực sự, khối thoát vị đã chui qua dây

chằng dọc sau nhng vẫn còn dính liền với phần nhân nhày nằm
trớc dây chằng dọc sau.
- Loại 4: thoát vị đĩa đệm có mảnh rời là có một phần khối thoát vị
rời ra khỏi phần đĩa đệm nằm trớc dây chằng dọc sau, có thể di
trú đến mặt sau thân đốt sống. Mảnh rời này thờng nằm ngoài
màng cứng, nhng đôi khi lại xuyên qua màng cứng gây chèn ép
tủy [36], [37], [63].
Ngoài ra thoát vị còn đợc phân loại theo vị trí: ra sau, ra trớc, vào
thân đốt sống.



1.4.3. Chẩn đoán bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
1.4.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Không có triệu chứng lâm sàng đặc trng cho bệnh thoát vị đĩa đệm cột
sống cổ. Các hội chứng lâm sàng thờng gặp là: Hội chứng chèn ép rễ, hội
chứng chèn ép tủy, hội chứng chèn ép rễ- tủy phối hợp.
1.4.3.1.1. Hội chứng chèn ép rễ
Có các triệu chứng và dấu hiệu của chèn ép rễ thần kinh. Triệu chứng
lâm sàng của hội chứng rễ gồm có: Đau kiểu rễ; rối loạn về cảm giác, vận
động và phản xạ theo sự phân bố của rễ bị tổn thơng; teo cơ khi chèn ép rễ
kéo dài. Các triệu chứng thay đổi từ rất nhẹ đến mất cảm giác và liệt hoàn
toàn.
Triệu chứng đau kiểu rễ thờng gặp, xuất hiện sớm và có các đặc điểm
chính nh sau:
- Khởi phát: Thờng là cấp tính, một số trờng hợp liên quan đến chấn
thơng.
- Vị trí đau: Thờng xuất phát từ cổ gáy, lan xuống vùng liên sống bả
rồi xuống vai, cánh tay, cổ tay và các ngón tay [52] . Đau gây hạn chế vận
động cổ về các phía. Đau cổ có tính chất định vị kém, thờng không xác

định đợc điểm đau cột sống và điểm đau cạnh sống nh trong thoát vị đĩa
đệm cột sống thắt lng.
- Tính chất đau: Thờng đau sâu trong cơ xơng, khó định vị, đau có
cảm giác nhức nhối khó chịu, đau kết hợp với tê bì, thờng chiếm u thế ở
gốc chi. Đau tăng khi vận động hoặc kéo căng rễ thần kinh (đau tăng khi ho,
hắt hơi là dấu hiệu đặc trng cho chèn ép rễ), khi ngửa cổ quá mức hoặc cúi
đầu do hẹp lỗ ghép. Đau giảm khi nâng cánh tay và đa ra sau đầu. Đau
thờng giảm khi đợc điều trị nội khoa, điều này khác với đau do các căn
nguyên chèn ép rễ khác.
- Tiến triển: Thờng không liên tục, có thể đau tại cột sống cổ nhiều đợt
rồi mới lan xuống dới, mỗi đợt lan xa hơn xuống chi. Các đợt đau xuất hiện
với cờng độ khác nhau. Nếu tiến triển từ từ tăng dần cần chẩn đoán phân
biệt với u tủy.
- Khám cảm giác cho thấy mất cảm giác nông, có thể kèm theo rối loạn
cảm giác sâu nhng khó định vị.
- Rối loạn cảm giác kiểu rễ: Ngời bệnh thờng có cảm giác tê bì hoặc
kiến bò ở vùng da của rễ bị chèn ép. Theo Kaye [70].vị trí rối loạn cảm giác
có giá trị chẩn đoán định khu. Khi khám cảm giác, có thể thấy giảm hoặc
mất cảm giác nông tại vùng rễ chi phối, có thể kèm theo rối loạn cảm giác
sâu nhng khó định vị.
- Rối loạn vận động: Khám vận động có thể thấy yếu động tác dạng vai
(tổn thơng C
5
), yếu gấp khuỷu (tổn thơng C
6
), yếu duỗi khuỷu (tổn thơng
C
7
), yếu gấp và dạng khép các ngón tay (tổn thơng C
8

). Thờng gặp dạng
bại, hiếm khi bị liệt hoàn toàn và thờng hạn chế vận động do đau.
- Rối loạn phản xạ: thờng thấy giảm hoặc mất phản xạ gân xơng.
Theo Kaye [70], rối loạn phản xạ là bằng chứng khách quan của chèn ép
thần kinh.
1.4.3.1.2 Hội chứng chèn ép tủy: Hội chứng này thờng gặp trong thoát vị
trung tâm, thoát vị trớc bên
- Hay gặp ở lứa tuổi trung niên hoặc tuổi già.
- Khởi phát thờng âm thầm, tiến triển từ từ trong khoảng thời gian dài.
Đôi khi khởi phát đột ngột sau một chấn thơng, thờng là thoát vị đĩa đệm
trên nền bệnh thoái hóa đốt sống cổ.
- Rối loạn vận động: Là triệu chứng nổi bật nhất, đó là mất sự khéo léo
của hai bàn tay và thay đổi dáng đi. Bệnh nhân đi bộ khó khăn, dễ mỏi, hai
chân dang rộng, thờng bị mất thăng bằng. Khám lâm sàng bệnh nhân
thờng liệt ngoại vi hai tay và liệt trung ơng hai chân. Rối loạn cơ tròn, lúc
đầu khó đi tiểu sau đó tiểu tiện không tự chủ.
- Rối loạn cảm giác: Tê bì ở ngọn chi, giảm cảm giác kiểu dẫn truyền ở
dới mức tổn thơng. Cảm giác đau và nhiệt giảm, cảm giác xúc giác, sờ mó
vẫn còn. Đôi khi bệnh nhân bị đau sâu và xuất hiện cảm giác bỏng rát ở
ngời và tứ chi.
- Rối loạn phản xạ: Phản xạ gân xơng chi trên có thể tăng hoặc giảm
nhng phản xạ gân xơng ở chi dới luôn tăng. Thờng gặp phản xạ bệnh lý
bó tháp đi kèm.
1.4.3.1.3. Hội chứng chèn ép rễ - tủy phối hợp
Đây là hội chứng thờng gặp trong thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Đợt
cấp tính của hội chứng rễ có thể xảy ra sau một chấn thơng nhẹ trên bệnh
nhân có thoái hóa cột sống cổ.
1.4.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
Các phơng pháp cận lâm sàng bao gồm chụp Xquang thờng qui, chụp
ống tủy cản quang, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hởng từ.

+ Chụp Xquang cột sống cổ thờng quy: Không nhìn thấy trực tiếp đĩa
đệm và thoát vị đĩa đệm.
+ Chụp tủy cản quang: Là một phơng pháp phải can thiệp và thiếu
chẩn đoán đặc hiệu.
+ Chụp cắt lớp vi tính:
- Khi không dùng thuốc cản quang trong một số trờng hợp không
phân biệt đợc đĩa đệm thoát vị và phì đại dây chằng dọc sau.
- Kết hợp thuốc cản quang đờng tĩnh mạch cho thấy hình thái của
thoát vị nh thoát vị trung tâm, thoát vị cạnh bên hoặc có sự xâm
lấn của đĩa đệm vào lỗ tiếp hợp.
- Kết hợp tiêm thuốc cản quang vào ống sống, phơng pháp này cho
phép phân biệt rõ xơng và phần mền, kích thớc ống tủy, bao
cứng và hình ảnh trực tiếp chèn ép của đĩa đệm nhng hình ảnh và
độ phân giải cha cao.
+ Chụp cộng hởng từ: Là phơng pháp chẩn đoán xác định thoát vị đĩa
đệm cột sống cổ. Tuy nhiên, phơng pháp này không đợc thực hiện trong
trờng hợp bệnh nhân có kim loại trong cơ thể nh dụng cụ kết xơng, máy
tạo nhịp tim...
Nh vậy, bệnh cảnh lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cổ rất đa dạng,
phong phú, tùy thuộc vào vị trí, thể loại, mức độ thoát vị và các giai đoạn của
bệnh. Trong quá trình phát triển của bệnh, ngời bệnh có biểu hiện một hay
nhiều hội chứng, chúng có thể xuất hiện đồng thời, đan xen hoặc kế tiếp
nhau nhng chỉ có giá trị định hớng và theo dõi tiến triển của bệnh. Ngày
nay, việc chẩn đoán xác định bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ phải dựa trên
kết quả chụp cộng hởng từ cột sống cổ.
1.4.4 Chỉ định phẫu thuật điều trị bệnh thoát vị đĩa đệm cổ
Điều trị phẫu thuật nhằm mục đích giải phóng chèn ép tủy và rễ thần
kinh, chủ yếu bằng cách lấy bỏ đĩa đệm và gai xơng gây chèn ép.
- Các thoát vị trung tâm hoặc cạnh trung tâm gây chèn ép tủy cổ dẫn
đến bại hoặc liệt tứ chi và rối loạn cơ vòng. Các triệu chứng thần kinh tiến

triển càng nhanh càng phải phẫu thuật sớm.
- Các thoát vị lỗ ghép gây chèn ép rễ thần kinh dẫn đến liệt chi trên,
hoặc gây đau liên tục dai dẳng, điều trị nội khoa liên tục hệ thống trên sáu
tuần không đỡ.
- Các biểu hiện chèn ép rễ và tủy cổ đợc xác định bằng chụp cộng
hởng từ hoặc chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang vào ống sống.
- Các thoát vị đĩa đệm mãn tính, khối thoát vị đã xé rách vòng sợi, gai
xơng bờ sau thân đốt, hẹp ống sống, vôi hóa dây chằng sau.
Các bệnh nhân có chèn ép rễ nên bắt đầu bằng điều trị nội khoa ở một
cơ sở điều trị chuyên khoa để có thể theo dõi tiến triển, nên mổ sau khi điều
trị nội khoa 3 tháng mà triệu chứng không giảm hay xuất hiện triệu chứng
của chèn ép tủy. Với bệnh nhân có chèn ép tủy thì nên mổ sớm.



1.4.5. Phơng pháp phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cổ theo đờng trớc
[20]
- T thế bệnh nhân: Nằm ngửa, đầu hơi nghiêng trái, kê gối mỏng dới
vai.
- Rạch da: Theo nếp cổ trên hay dới tuỳ thuộc vào vị trí đĩa đệm cần
can thiệp.
- Xác định đĩa đệm cần phẫu thuật: Rạch các cân cổ, tách các cơ, dùng
farabeuf đa khí quản sang bên trái và bó cảnh sang bên phải, vào mặt trớc
cột sống. Cắm một kim đánh dấu vào khe liên đốt rồi chụp chụp X quang cột
sống cổ thẳng, nghiêng để xác định vị trí kim từ đó tìm ra khe liên đốt cần
can thiệp.
- Lấy bỏ đĩa đệm: Cắt dây chằng dọc trớc, sau đó lấy đĩa đệm bằng
thìa nạo chuyên khoa. Sau khi lấy bỏ sạch đĩa đệm có thể ghép xơng và cố
định xơng ghép bằng nẹp vis.
- Phục hồi giải phẫu vết mổ, đóng da.

1.5. Dợc lý Marcain [5], [16], [22], [31], [86], [114], [121], [122]

1.5.1. Cấu trúc hóa học
Hoạt chất của marcain là bupivacaine hydrochloride monohydrate.
Tên hóa học của bupivacaine hydrochloride là (RS) 1 butyl - 2
piperidylmo - 2,6 - xylidide hydrochloride monohydrate.

1.5.2. Tính chất lý, hóa học
Marcain có pKa = 8,1 và tan trong lipid nhiều hơn Lidocain.
Dung dịch tiêm marcain là một dung dịch vô khuẩn, đẳng trơng, gồm
bupivacaine hydrochloride pha trong nớc tiêm theo tiêu chuẩn của dợc
điển Anh.

Độ pH của dung dịch tiêm đợc điều chỉnh bằng natri hydroxít hoặc
bằng axít hydrochloric để ổn định trong khoảng 4,0 - 6,5 trong thời hạn sử
dụng.
Dung dịch marcain không chứa chất kháng khuẩn, chỉ nên sử dụng một
lần và bỏ phần còn thừa.
1.5.3. Dợc lý học
Marcain, cũng nh các thuốc gây tê khác, gây ức chế có hồi phục dẫn
truyền xung động dọc theo sợi thần kinh bằng cách ngăn cản dòng ion natri
đi vào qua màng tế bào thần kinh. Thuốc gây tê nhóm amid đợc nghĩ là có
tác động tại kênh natri của màng tế bào thần kinh.
Thuốc gây tê có tác động tơng tự trên màng tế bào dễ bị kích thích ở
não và cơ tim. Nếu lợng thuốc quá mức đi vào hệ tuần hoàn nhanh (thờng
do tiêm nhầm vào mạch máu), triệu chứng và dấu hiệu ngộ độc sẽ xuất hiện,
xuất phát chủ yếu từ hệ thần kinh trung ơng và hệ tim mạch. Nhiễm độc hệ
thần kinh trung ơng thờng xuất hiện trớc tác động trên tim mạch. Tác
động trực tiếp của thuốc tê trên cơ tim bao gồm chậm dẫn truyền, ức chế co
bóp cơ tim và cuối cùng là ngừng tim. Tác động gián tiếp trên tim mạch, ví

dụ tụt huyết áp và chậm nhịp tim, có thể xảy ra sau khi tiêm ngoài màng
cứng hoặc tiêm tủy sống tùy theo mức độ ức chế giao cảm xảy ra đồng thời.
Các biểu hiện trên thần kinh trung ơng là kích thích hoặc ức chế. Biểu
hiện kích thích có thể xảy ra rất nhanh, thờng là biểu hiện đầu tiên của
nhiễm độc nh lơ mơ, mất tri giác, một số trờng hợp có thể tiến triển đến co
giật, ức chế hô hấp hoặc ngừng thở.
1.5.4. Dợc động học
Marcain là thuốc tê thuộc nhóm amide, có tác dụng kéo dài, có liên
quan hóa học với lidocain và mepivacain. Hoạt tính gấp khoảng 4 lần so với
lidocain.
ở nồng độ 5mg/ml thuốc có thời gian tác dụng dài, từ 2-5 giờ sau khi
tiêm ngoài màng cứng với liều duy nhất và đến 12 giờ sau khi phong bế dây
thần kinh ngoại biên. Sự khởi phát tác dụng phong bế thì chậm hơn so với
lidocain, đặc biệt khi gây tê dây thần kinh lớn. Khi ở nồng độ thấp hơn (2,5
mg/ml), tác dụng trên sợi thần kinh vận động sẽ ít hơn và thời gian tác dụng
ngắn hơn. Tuy nhiên, nồng độ thấp có thể sử dụng thích hợp để giảm đau kéo
dài, ví dụ khi đẻ hoặc hậu phẫu.
Nồng độ marcain trong huyết tơng phụ thuộc liều sử dụng, đờng sử
dụng và tình trạng mạch máu ở vị trí tiêm. ở ngời, sau khi tiêm dung dịch
marcain để phong bế thần kinh ngoại biên, ngoài màng cứng hoặc khoang
cùng, nồng độ đỉnh của marcain trong huyết tơng đạt đợc trong vòng 30-
45 phút, sau đó giảm đến nồng độ không đáng kể trong 3-6 giờ tiếp sau.
Phong bế thần kinh liên sờn cho nồng độ cao nhất do hấp thu nhanh (nồng
độ tối đa trong huyết tơng khoảng 1- 4 mg/L sau một liều 400 mg), trong
khi tiêm dới da bụng sẽ cho nồng độ thuốc trong huyết tơng thấp nhất.
Gây tê đám rối thần kinh lớn và gây tê ngoài màng cứng cho nồng độ thuốc
trong huyết tơng ở mức trung gian giữa hai nồng độ nói trên. ở trẻ em, sự
hấp thu nhanh (nồng độ thuốc trong huyết tơng trong khoảng 1-1,5 mcg/ml
sau một liều 3 mg/kg) đợc ghi nhận khi gây tê khoang cùng.
Marcain có độ thanh thải huyết tơng toàn phần 0,58 L/phút, thể tích

phân bố ở trạnh thái hằng định là 73 L, thời gian bán thải là 2,7 giờ và tỷ lệ
chiết xuất ở gan là 0,40 sau khi tiêm tĩnh mạch thực nghiệm ở ngời lớn.
marcain gắn kết chủ yếu với alpha-1 glycoprotein axít trong huyết tơng với
tỷ lệ gắn kết trong huyết tơng là 96%. Sự gia tăng alpha-1 glycoprotein axít
xảy ra sau phẫu thuật lớn có thể gây tăng nồng độ Marcain trong huyết tơng
toàn phần. Phần thuốc tự do vẫn không đổi. Điều này giải thích vì sao nồng
độ thuốc trong huyết tơng toàn phần ở trên ngỡng gây độc 2,6-3 mg/L
đợc dung lạp tốt trong trờng hợp này.
Marcain đợc bài tiết qua nớc tiểu chủ yếu dới dạng chuyển hóa và
khoảng 6% ở dạng không đổi. Sau khi tiêm ngoài màng cứng, lợng marcain
ở dạng không đổi đợc tìm thấy trong nớc tiểu khoảng 0,2%,
pipecolylxylidine (PPX) khoảng 1% và 4-hydroxy-bupivacaine khoảng 0,1%
liều đã sử dụng.
Các thông số dợc động học có thể thay đổi bởi một số yếu tố kể cả do
bệnh gan, bệnh thận, đờng sử dụng, tuổi của bệnh nhân và một số thuốc sử
dụng đồng thời.

1.5.5 Chỉ định, chống chỉ định
1.5.5.1 Chỉ định:
+ Gây tê phẫu thuật:
- Gây tê ngoài màng cứng để phẫu thuật.
- Gây tê đám rối, các thân thần kinh.
- Gây tê thấm.
+ Giảm đau: truyền liên tục hoặc tiêm cách quãng qua catheter vào
khoang ngoài màng cứng để giảm đau hậu phẫu hoặc sinh con.
1.5.5.2 Chống chỉ định:
- Dị ứng hoặc quá mẫn cảm với thuốc gây tê nhóm amide.
- Gây tê đờng tĩnh mạch
- Phong bế cạnh cổ tử cung trong sản khoa.
- Hạ huyết áp cha đợc điều chỉnh, có rối loạn đông máu hoặc đang

điều trị thuốc chống đông.
- Viêm, nhiễm khuẩn ở vùng tiêm thuốc, nhiễm khuẩn huyết.
1.5.6 Liều lợng và cách sử dụng
Liều sử dụng tùy thuộc vào vùng cần đợc gây tê, tình trạng mạch máu
ở mô, số đoạn thần kinh cần phong bế, mức độ gây tê và mức độ giãn cơ cần
thiết, khả năng dung nạp ở từng cá thể, kỹ thuật gây tê và tình trạng thực thể
của bệnh nhân.
Nên sử dụng liều thấp nhất đạt hiệu quả gây tê, nồng độ và liều lợng
để gây tê phẫu thuật cao hơn nồng độ và liều lợng cần thiết để giảm đau.
Khi không kết hợp adrenaline liều tối đa một lần tiêm là 175 mg, khi
kết hợp adrenaline liều tối đa là 225 mg (với ngời trởng thành khỏe mạnh
nặng 70 kg). Không tiêm nhắc lại thuốc trong 3 giờ, liều tối đa là 8 mg/kg/24
giờ.
















Chơng 2

Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu

2.1. Đối tợng nghiên cứu
2.1.1. Đối tợng nghiên cứu
50 bệnh nhân đợc phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm cột sống cổ tại Bệnh viên 103
HVQY từ 2005 - 2008.
2.1.1.1. Các bệnh nhân đợc chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm cổ
- Lâm sàng có hội chứng chèn ép rễ cổ, hội chứng chèn ép tủy cổ hoặc
hội chứng chèn ép rễ tủy kết hợp.
- Cận lâm sàng: chụp cộng hởng từ cột sống cổ có hình ảnh thoát vị
đĩa đệm cổ.
2.1.1.2. Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm cổ theo đờng
trớc
2.2 Phơng pháp nghiên cứu
Tiến cứu, mô tả cắt ngang.
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm cổ theo đờng trớc.
- ASA I-II
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Bệnh nhân có chống chỉ định của phơng pháp gây tê ĐRTKC sâu.
- Dị ứng với marcain.
- Nhiễm khuẩn vị trí gây tê, nhiễm khuẩn nặng
- Rối loạn đông chảy máu.
- Bệnh lý hô hấp nặng.
- Bệnh nhân không hợp tác.
+ Bệnh nhân không đồng ý với phơng pháp gây tê ĐRTKC sâu.

2.2.3. Chuẩn bị bệnh nhân
2.2.3.1. Khám bệnh nhân trớc phẫu thuật
- Xem có chỉ định gây tê ĐRTKcổ không?

- Kiểm tra tần số mạch, huyết áp động mạch, nhịp thở, cân nặng của
bệnh nhân.
- Kiểm tra các xét nghiệm cận lâm sàng về huyết học, sinh hóa, đông
chảy máu, XQ tim phổi, điện tim.
- Cho mệnh lệnh tiền mê.
- Đôn đốc thực hiện chế độ vệ sinh cá nhân, vệ sinh vùng mổ, nhịn ăn
trớc mổ từ 6 8 giờ.
- Chuẩn bị về t tởng cho ngời bệnh: giải thích, động viên bệnh nhân
để bệnh nhân yên tâm, tin tởng vào phơng pháp vô cảm và hợp tác với thày
thuốc trong quá trình gây tê, theo dõi, đánh giá kết quả nghiên cứu trong và
24 giờ sau phẫu thuật.
2.2.3.2. Tiền mê
- Tối trớc mổ: Seduxen viên 5mg liều 0,2 mg/kg , uống lúc 21 giờ.
- Sáng hôm mổ: 1. Seduxen ống 10mg, tiêm bắp thịt liều 0,15 mg/kg.