Nghiên cứu giá trị của áp lực ổ bụng trong phân loại mức độ nặng ở bệnh nhân viêm tụy cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108




ĐÀO XUÂN CƠ



NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA ÁP LỰC Ổ
BỤNG TRONG PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ
NẶNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP



Chuyên ngành : HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC
Mã số : 62.72.01.22


LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC


Người hướng dẫn:
PGS. TS. TRẦN DUY ANH
PGS.TS. NGUYỄN GIA BÌNH




Hà Nội - 2012

MỤC LỤC
Trang phụ bìa Trang
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng, biểu đồ, hình ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. NGUYÊN NHÂN CỦA VTC 3
1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VTC 4
1.3. CHẨN ĐOÁN VIÊM TỤY CẤP 5
1.4. BIẾN CHỨNG CỦA VTC 6
1.4.1. Biến chứng toàn thân 6
1.4.2. Biến chứng trong ổ bụng 6
1.5. PHÂN LOẠI VIÊM TỤY CẤP THEO TIÊU CHUẨN ATLANTA
SỬA ĐỔI 2007 (APCWG) 6
1.5.1. Phân loại theo lâm sàng 7
1.5.2. Phân loại theo tổn thương hình thái 8
1.6. TIÊN LƯỢNG TRONG VTC 8
1.6.1. Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng 8
1.6.2. Dựa vào các bảng điểm tiên lượng 9
1.6.3. Dựa vào các marker chỉ điểm sinh học trong huyết thanh 14
1.6.4. Các sản phẩm được giải phóng bởi tụy 16
1.7. ÁP LỰC Ổ BỤNG VÀ GIÁ TRỊ CỦA NÓ TRONG ĐÁNH GIÁ
MỨC ĐỘ VTC 16
1.7.1. Khái niệm áp lực ổ bụng 16
1.7.2. Các phương pháp đo ALOB 17
1.7.3. Tăng ALOB 20

1.7.4. Tăng ALOB trong VTC 29

1.8. ĐIỀU TRỊ VTC 30
1.8.1. Các biện pháp điều trị hồi sức chung 30
1.8.2. Phẫu thuật ở bệnh nhân VTC không do sỏi 39
1.8.3. Điều trị nguyên nhân gây VTC 40
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu 42
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 43
2.2. Phương pháp nghiên cứu 43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 43
2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu 43
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 44
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu 45
2.3.1. Thu thập số liệu chung cho nghiên cứu 45
2.3.2. Nghiên cứu mục tiêu 1 48
2.3.3. Nghiên cứu mục tiêu 2 53
2.4. Phương pháp xử lý số liệu 57
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu 58
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 60
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới 60
3.1.2. Nguyên nhân 61
3.1.3. Mức độ VTC theo dự báo của các thang điểm 61
3.1.4. Phân loại VTC theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 63
3.2. Mối tương quan giữa ALOB với mức độ nặng của bệnh nhân VTC 63
3.2.1. Đặc điểm tăng ALOB trong nhóm BN nghiên cứu 63
3.2.2. Liên quan áp lực ổ bụng với các thang điểm độ nặng 65
3.2.3. Liên quan ALOB với mức độ VTC theo phân loại Atlanta sửa đổi 2007 67

3.2.4. Mối tương quan tuyến tính giữa ALOB lúc nhập viện với các thang
điểm độ nặng 67
3.2.5. Giá trị của ALOB lúc nhập viện trong dự báo mức độ của VTC 69
3.2.6. Liên quan giữa ALOB với diễn biến suy tạng, hoại tử và tử vong
của bệnh nhân VTC 75
3.3. Sự thay đổi của áp lực ổ bụng trong điều trị VTC nặng có lọc máu
liên tục kết hợp dẫn lưu ổ bụng 85
3.3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân VTC nặng được điều trị kết hợp
dẫn lưu ổ bụng và lọc máu liên tục 85
3.3.2. Liên quan mức độ tăng ALOB với các biện pháp hồi sức cơ bản 86
3.3.3. Mối liên quan giữa mức độ tăng áp lực ổ bụng với thời gian cần
tiến hành lọc máu liên tục và số lượng quả lọc 91
3.3.4. Mối liên quan giữa mức độ tăng áp lực ổ bụng với dẫn lưu ổ bụng 92
3.3.5. Thay đổi ALOB và diễn biến tổn thương các tạng của nhóm BN
VTC nặng được điều trị kết hợp dẫn lưu ổ bụng và LMLT. 93
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 97
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN VTC 97
4.1.1. Giới và tuổi 97
4.1.2. Nguyên nhân 98
4.1.3. Dự báo mức độ nặng VTC bằng các thang điểm độ nặng 99
4.1.4. Phân loại VTC theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2007 102
4.2. ALOB VÀ ĐỘ NẶNG CỦA VTC KHI VÀO VIỆN 103
4.2.1. Tăng ALOB trong VTC 103
4.2.2. ALOB và các thang điểm độ nặng 104
4.2.3. Tăng ALOB và diễn biến suy tạng trong VTC nặng theo thang
điểm SOFA 111
4.2.4. Liên quan giữa ALOB với hoại tử tụy trên phim chụp cắt lớp 117
4.2.5. Liên quan ALOB và tử vong 118

4.3. SỰ THAY ĐỔI CỦA ÁP LỰC Ổ BỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ VTC
NẶNG CÓ LỌC MÁU LIÊN TỤC KẾT HỢP VỚI DẪN LƯU Ổ BỤNG 119
4.3.1. Mức độ tăng áp lực ổ bụng liên quan đến các biện pháp hồi sức
bệnh nhân VTC nặng 119
4.3.2. Thay đổi về áp lực ổ bụng và diễn biến tổn thương tạng trong điều
trị VTC nặng có kết hợp dẫn lưu ổ bụng với lọc máu liên tục 130
KẾT LUẬN 133
KIẾN NGHỊ 135
MỘT SỐ CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
Bảng 1.1. Bảng yếu tố tiên lượng của Ranson 9
Bảng 1.2. Bảng yếu tố tiên lượng của Imrie 10
Bảng 1.3. Bảng phân loại mức độ nặng của VTC theo APACHE II 11
Bảng 1.4. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống 12
Bảng 1.5. Bảng phân loại của Balthazar 13
Bảng 2.1. Phân độ tăng ALOB 50
Bảng 2.2. Bảng đánh giá suy tạng (SOFA) 52
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo các độ tuổi và giới 60
Bảng 3.2. Nguyên nhân thuận lợi gây VTC 61
Bảng 3.3. Mức độ VTC dự báo dựa vào bảng tiên lượng Imrie 61
Bảng 3.4. Mức độ VTC dựa theo bảng tiên lượng Ranson 62
Bảng 3.5. Mức độ VTC dự báo theo bảng APACHE II 62
Bảng 3.6. Mức độ VTC phân loại theo tiêu chuẩn Balthazar 62

Bảng 3.7. Phân loại VTC theo tiêu chuẩn Atlanta 1992 sửa đổi 2007 63
Bảng 3.8. Tỷ lệ tăng ALOB lúc nhập viện theo phân chia của Hiệp hội
khoang bụng thế giới 2006 63
Bảng 3.9. Một số đặc điểm giữa hai nhóm tăng ALOB và không tăng ALOB 64
Bảng 3.10. Liên quan ALOB lúc nhập viện với điểm Ranson 65
Bảng 3.11. Liên quan ALOB lúc nhập viện với điểm Imrie 66
Bảng 3.12. Liên quan ALOB lúc nhập viện với thang điểm Balthazar 66
Bảng 3.13. Liên quan ALOB lúc nhập viện với điểm APACHEII 66
Bảng 3.14. Liên quan ALOB lúc nhập viện với phân loại VTC theo Atlanta
sửa đổi 2007 67
Bảng 3.15. Giá trị dự báo mức độ VTC của ALOB theo thang điểm APACHE II . 69
Bảng 3.16. Giá trị dự báo mức độ VTC của ALOB theo thang điểm Ranson 70
Bảng 3.17. Giá trị dự báo mức độ VTC của ALOB theo thang điểm độ nặng Imrie 71

Bảng
Tên bảng
Trang

Bảng 3.18. Giá trị dự báo mức độ VTC của ALOB theo phân loại của thang
điểm Balthazar 72
Bảng 3.19. Giá trị dự báo mức độ VTC của ALOB theo phân loại VTC nặng
nhẹ của Atlanta sửa đổi 2007 73
Bảng 3.20. So sánh giá trị diện tích dưới đường cong nhận dạng của ALOB
trong dự báo mức độ VTC với các thang điểm độ nặng 74
Bảng 3.21. Tỷ lệ suy tạng ở 2 nhóm tăng ALOB và không tăng ALOB 75
Bảng 3.22. Giá trị ALOB lúc nhập viện trong dự báo biến chứng suy tạng . 81
Bảng 3.23. Mức độ hoại tử tụy theo mức độ tăng ALOB 83
Bảng 3.24. So sánh mức độ tăng ALOB ở nhóm tử vong và sống 84
Bảng 3.25. Giá trị ALOB lúc nhập viện trong dự báo tử vong 84
Bảng 3.26. Đặc điểm chung của các thông số độ nặng nhóm BN lúc nhập

viện của nhóm BN VTC nặng được điều trị HS cơ bản kết hợp
LMLT+DLOB 85
Bảng 3.27. Mức độ tăng ALOB khi nhập viện của nhóm bệnh nhân VTC
nặng được điều trị kết hợp LMLT + DLOB 86
Bảng 3.28. Lượng dịch bù trong 24 giờ đầu 86
Bảng 3.29. Thuốc vận mạch, trợ tim 88
Bảng 3.30. Thông khí nhân tạo 89
Bảng 3.31. Thời gian nhịn ăn 89
Bảng 3.32. Sử dụng kháng sinh ở nhóm BN nghiên cứu 90
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa mức độ tăng áp lực ổ bụng với thời gian cần
tiến hành lọc máu liên tục và số lượng quả lọc 91
Bảng 3.34. Đặc điểm dẫn lưu dịch ổ bụng 92

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ % bệnh nhân VTC nặng, nhẹ, theo mức độ tăng ALOB 65
Biểu đồ 3.2. Tương quan tuyến tính giữa ALOB lúc nhập viện với điểm
Ranson 67
Biểu đồ 3.3. Tương quan tuyến tính giữa ALOB lúc nhập viện với điểm Imrie 68
Biểu đồ 3.4. Tương quan tuyến tính giữa ALOB lúc nhập viện với
APACHE II 68
Biểu đồ 3.5. Tương quan tuyến tính giữa ALOB lúc nhập viện với điểm
Balthazar (CTSI) 69
Biểu đồ 3.6. Đường cong nhận dạng ROC Curve của áp lực ổ bụng trong dự
báo các trường hợp VTC nặng theo thang điểm APACHEII 70
Biểu đồ 3.7. Đường cong nhận dạng ROC Curve của áp lực ổ bụng trong dự
báo các trường hợp VTC nặng theo thang điểm Ranson 71
Biểu đồ 3.8. Đường cong nhận dạng ROC Curve của áp lực ổ bụng trong dự

báo các trường hợp VTC nặng theo thang điểm Imrie 72
Biểu đồ 3.9. Đường cong nhận dạng ROC Curve của áp lực ổ bụng trong dự
báo các trường hợp VTC nặng theo thang điểm Balthazar 73
Biểu đồ 3.10. Đường cong nhận dạng ROC Curve của áp lực ổ bụng trong dự báo
các trường hợp VTC nặng theo phân loại Atlanta sửa đổi 2007 74
Biểu đồ 3.11. So sánh giá trị dự báo độ nặng VTC của ALOB với các thang điểm 75
Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ suy thận theo mức độ tăng ALOB 76
Biểu đồ 3.13. Tỷ lệ suy tuần hoàn theo mức độ tăng ALOB 77
Biểu đồ 3.14. Tỷ lệ bệnh nhân suy hô hấp theo mức độ tăng ALOB 78
Biểu đồ 3.15. Liên quan giữa số tạng suy với mức độ tăng ALOB 79
Biểu đồ 3.16. Liên quan giữa tăng ALOB với mức độ suy tạng 79
Biểu đồ 3.17. Tương quan giữa ALOB với điểm SOFA trong 7 ngày đầu
nhập viện 81

Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang

Biểu đồ 3.18. Diện tích dưới đường cong của ALOB trong dự báo biến
chứng suy tạng 82
Biểu đồ 3.19. Liên quan giữa ALOB với tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương hoại
tử tụy trên phim chụp cắt lớp 82
Biểu đồ 3.20. ALOB lúc nhập viện liên quan với tỷ lệ tử vong ở BN VTC 83
Biểu đồ 3.21. Diện tích dưới đường cong của giá trị ALOB trong tiên lượng
tử vong 85
Biểu đồ 3.22. Diễn biến của ALOB trong nhóm sống và nhóm tử vong ở
bệnh nhân được điều trị kết hợp với LMLT và DLOB 93
Biểu đồ 3.23. Diễn biến của huyết áp TB của BN 94
Biểu đồ 3.24. Diễn biến của tỷ lệ PaO
2

/FiO
2
94
Biểu đồ 3.25. Diễn biến của Creatinin máu 95
Biểu đồ 3.26. Diễn biến của điểm SOFA của BN được kết hợp điều trị
LMLT và DLOB 95
Biểu đồ 3.27. Tương quan giữa ALOB với điểm SOFA trong 7 ngày đầu
nhập viện 96

DANH MỤC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
Hình 1.1. Dụng cụ đo theo kỹ thuật Cheatham 18
Hình 1.2. Dụng cụ cho kỹ thuật đo bằng hệ thống kín sửa đổi 18
Hình 1.3. Đo bằng FoleyManometer 19
Hình 1.4. Dụng cụ của kỹ thuật đo qua dạ dày 19
Hình 1.5. Ảnh hưởng của tăng ALOB tới các cơ quan 23
Hình 1.6. Ảnh hưởng của tăng ALOB lên tim mạch 25
Hình 1.7. Ảnh hưởng của tăng ALOB lên chức năng hô hấp 26
Hình 1.8. Ảnh hưởng của tăng ALOB lên chức năng thận 27
Hình 1.9. So sánh nồng độ IL-6 huyết thanh, tổn thương giải phẫu bệnh
của phổi ở hai nhóm bệnh nhân tăng ALOB được dẫn lưu dịch
ổ bụng và không được dẫn lưu ổ bụng 37
Hình 1.10. So sánh nồng độ IL-6 huyết thanh, tổn thương giải phẫu bệnh
của thận ở hai nhóm bệnh nhân tăng ALOB được dẫn lưu dịch
ổ bụng và không được dẫn lưu ổ bụng 37
Hình 2.1. Kỹ thuật đo ALOB theo Cheatham 50

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt:
ALOB : Áp lực ổ bụng
ALTMTT : Áp lực tĩnh mạch trung tâm
BC : Bạch cầu
BN : Bệnh nhân
DLOB : Dẫn lưu ổ bụng
GTDB(-) : Giá trị dự báo âm tính
GTDB(+) : Giá trị dự báo dương tính
HA : Huyết áp
HSTC : Hồi sức tích cực
LMLT : Lọc máu liên tục
LMNQ : Lọc máu ngắt quãng
TB : Tế bào
VTC : Viêm tụy cấp
Tiếng Anh:
ALI : Acute Lung Injury
Tổn thương phổi cấp
APACHEII: Acute Physiology Chronic Health Evaluation
APCWG : Acute Pancreatitis Classification Working Group
Nhóm làm việc phân loại viêm tụy cấp
ARDS : Adult Respiratory Distress Syndrome
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
BISAP : Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis
Thang điểm đánh giá độ nặng viêm tụy cấp tại giường
CRP : C-reactive protein
Protein C hoạt hóa
CT : Computed Tomography
Chụp cắt lớp vi tính
CTSI : Computed Tomography Score Index

Thang điểm chụp cắt lớp vi tính

CVP : Central Venous Pressure
Áp lực tĩnh mạch trung tâm
CVVH : Continuous Veno-Veno Hemofiltration
Lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch
ERCP : Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography
Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi
FiO
2
: Fraction of Inspired Oxygen
Tỷ lệ oxy khi thở vào
IL : Interleukin
MODS : Multiple Organ Dysfuntion Syndrome
Hội chứng rối loạn chức năng các tạng
MOFS : Multiple Organ Failure Syndrome
Hội chứng suy đa tạng
PaO
2
: Partial Pressure of Oxygen
Phân áp oxy máu động mạch
PAWP : Pulmonary Artery Wedge Pressure
Áp lực mao mạch phổi bít
PEEP : Possitive End-Experatory Pressure
Áp lực dương cuối thì thở ra
SIRS : Systemic Imflamatory Response Syndrome
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
SOFA : Sequential Organ Failure Assessment
Thang điểm đánh giá suy tạng liên tục
SVV : Stroke Volume Variation

Thể tích nhát bóp
TNFα : Tumor Necrosis Factor
Yếu tố hoại tử u

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tụy cấp (VTC) là một quá trình viêm cấp tính của tụy. Bệnh cảnh
lâm sàng khá đa dạng, biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau: mức độ nhẹ
thường ít biến chứng, chỉ cần nằm viện ngắn ngày. Trong khi đó mức độ nặng
thì diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng và tỷ lệ tử vong cao 20 - 50% trong
bệnh cảnh suy đa tạng [4],[10],[18].
Trong thực hành lâm sàng, sau khi chẩn đoán viêm tụy cấp được khẳng
định, việc đánh giá về mức độ bệnh trong thời gian sớm nhất sẽ có lợi rất lớn,
nó quyết định việc lựa chọn cách thức điều trị thích hợp, từ đó có thể ngăn
chặn sự phát triển của các biến chứng và làm giảm tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên,
các biện pháp điều trị chỉ thực sự có hiệu quả khi được tiến hành sớm trong
vòng 24 - 48 giờ kể từ khi bệnh bắt đầu các biến chứng toàn thân, hội chứng
suy đa tạng (MOFS) trong VTC [23],[71],[137].
Việc chẩn đoán, đánh giá, theo dõi và tiên lượng VTC rất khó khăn, có
nhiều bảng điểm được xây dựng để đánh giá độ nặng và tiên lượng bệnh VTC
như APACHEII, Ranson, Imire, Balthazar-Score (CTSI). Nhưng các bảng
điểm này thường phức tạp và chỉ đánh giá lúc mới nhập viện và trong vòng 48
giờ [14],[15],[17],[30],[43],[81],[115].
Từ cuối thập kỷ 90 các nghiên cứu về áp lực ổ bụng (ALOB) trong
VTC được nhiều tác giả Âu, Mỹ đề cập, nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng ALOB
có liên quan đến độ nặng và tiên lượng của VTC. Điều đó được giải thích
trong VTC có sự giải phóng các yếu tố viêm, các cytokine gây giãn mạch,
tăng tính thấm thành mạch, thoát dịch vào ruột, và ổ bụng. Liệt ruột dẫn đến
tăng ALOB lại gây ra giảm tưới máu ở bụng, thiếu máu lại giải phóng các
cytokine tạo thành vòng xoắn bệnh lý làm ALOB ngày càng tăng cao. ALOB

tăng cao còn làm tăng áp lực nội sọ, giảm cung lượng tim, giảm thông khí phế

2
nang giảm dòng máu tới gan, thận, ruột dẫn tới suy đa tạng và làm tăng tỷ lệ
tử vong và biến chứng trong VTC [11],[14],[25],[37],[60],[79],[105],[135].
Hiểu biết mới này đã giúp các nhà lâm sàng có thêm biện pháp mới để
đánh giá, theo dõi diễn biến và hiệu quả điều trị VTC. Các nghiên cứu gần
đây ngày càng cho thấy áp lực ổ bụng có giá trị đánh giá mức độ, theo dõi
diễn biến và hiệu quả trong điều trị VTC. Ở Việt Nam các công trình nghiên
cứu về áp lực ổ bụng nói chung và áp lực ổ bụng trong VTC nói riêng còn rất
ít. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu giá trị
của áp lực ổ bụng trong phân loại mức độ nặng ở bệnh nhân viêm tụy
cấp" nhằm 2 mục tiêu:
1. Đánh giá mối tương quan giữa ALOB với mức độ nặng bệnh
nhân VTC.
2. Đánh giá sự thay đổi của ALOB trong điều trị VTC nặng có lọc
máu liên tục kết hợp dẫn lưu ổ bụng.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. NGUYÊN NHÂN CỦA VTC
Hiện nay người ta chưa hiểu biết đầy đủ về nguyên nhân của VTC. Tuy
nhiên đều thống nhất VTC do nhiều nguyên nhân gây ra [2],[7],[14],[26],
[33],[117].
* Các nguyên nhân hay gặp
- Sỏi đường mật: tắc một phần hoặc hoàn toàn đường mật thấp, sỏi
Choledoque, giun chui đường mật, viêm chít hẹp cơ Oddi, sỏi tụy.
- Lạm dụng rượu

Đó là hai nguyên nhân chính, chiếm đến hơn 75% các trường hợp [5],
[18],[22],[117].
* Các nguyên nhân khác:
- Sau phẫu thuật, nhất là phẫu thuật bụng gần tụy, quanh tụy.
- Sau nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP).
- Do chấn thương, bầm dập vùng bụng.
- Do rối loạn chuyển hóa:
+ Tăng tryglycerit máu: tăng > 1000 mg/dl có nguy cơ gây VTC.
+ Tăng canxi máu: như u tuyến giáp, cường cận giáp
- Sau ghép tạng: như các biến chứng sau ghép gan, thận.
- Gan nhiễm mỡ cấp ở thời kỳ có thai.
- Do nhiễm trùng: quai bị, viêm gan virus
- Do thuốc: sulfonamid, 6MP, furosemid, ethanol, oestrogen
- Bệnh lý tổ chức liên kết: lupus ban đỏ hệ thống, viêm mao mạch hoại
tử, Schonlein Henock
- Do giải phẫu bất thường: ống tụy chia đôi: ống tụy chính (Wirsung)
nhỏ hơn ống phụ Santorini. Do vậy áp lực trong ống Wirsung cao, tạo yếu tố
thuận lợi cho VTC.
* Không rõ nguyên nhân: 10% các trường hợp.

4
1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VTC
Giai đoạn đầu tiên của VTC được gây ra bởi sự hoạt hóa trypsinogen
thành trypsin ngay trong các tế bào tuyến; trypsin lại tiếp tục hoạt hóa các
enzym khác như elastase, phospholipase A2 và hệ thống bổ thể, hệ thống
kinin. Sau khi trypsinogen hoạt hóa thành trypsin, một phản ứng viêm tại chỗ
được hình thành dẫn đến sự giải phóng tại chỗ của các chất trung gian viêm
như IL-1, IL-6, IL-8 cùng với sự hoạt hóa của các tế bào viêm như bạch cầu
trung tính, đại thực bào và các tế bào lympho [14], [35],[65], [66].
Sau khởi đầu với sự tổn thương các tế bào tuyến tụy, các tế bào viêm

dính vào lớp nội mô do có sự xuất hiện của nhiều loại phân tử kết dính như
ICAM-1, L và E-selectin… dẫn đến tăng cường khả năng thâm nhiễm của các
tế bào bạch cầu vào mô tụy viêm. Các tế bào chủ yếu tham gia sản xuất các
chất trung gian viêm trong VTC là các tế bào tuyến tụy, tế bào nội mạch, bạch
cầu trung tính, tế bào lympho và các đại thực bào, tế bào đơn nhân. Có rất
nhiều chất trung gian khác nhau về hóa học và chức năng được sản xuất ra
trong quá trình viêm như nitric oxide (NO), các cytokine, các chất oxy hóa,
các chất chuyển hóa của acide arachidonic. Các đáp ứng này dẫn đến tăng
tính thấm mạch, điều biến sự di chuyển của các bạch cầu, phá hủy mô tại chỗ,
và gây phản ứng viêm toàn thân với tổn thương thận, phổi và các cơ quan
khác. Khởi đầu đáp ứng lâm sàng với VTC là hội chứng đáp ứng viêm hệ
thống, mà khi tồn tại dai dẳng sẽ gây tổn thương tổ chức nặng thêm và nhiễm
trùng, hậu quả cuối cùng là gây hội chứng suy đa tạng và tử vong. Các chất
trung gian chủ yếu của quá trình này là IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8… Quá trình viêm
được đối trọng bởi phản ứng chống viêm, với vai trò quan trọng của IL-10 và
IL-4, có khả năng ức chế sự phân bào của các tế bào lympho T và giảm sản
xuất các cytokine.

5

Sơ đồ 1.1. Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp (Frossard J.L [66])
1.3. CHẨN ĐOÁN VIÊM TỤY CẤP
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VTC theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2007
[23], [29].
- Lâm sàng: Đau thượng vị đột ngột, đau dữ dội, đau xuyên ra sau lưng
kèm theo buồn nôn và nôn.
- Cận lâm sàng: Amylase và /hoặc lipase máu tăng cao trên 3 lần so
với giá trị bình thường.
* Chẩn đoán hình ảnh: có hình ảnh điển hình của VTC trên siêu âm
hoặc chụp CT:

+ Siêu âm: Tụy to toàn bộ hoặc từng phần (đầu, thân hoặc đuôi), đường
viền xung quanh tụy không rõ ràng, mật độ echo không đều, giảm âm hoặc
âm vang hỗn hợp, có thể có dịch quanh tụy và các khoang trong ổ bụng.
+ CT: Tụy to ra hoặc bình thường, bờ không đều, có thể có hình ảnh ổ
hoại tử, cho biết mức độ tổn thương quanh tụy và xa tụy.

6
* Chẩn đoán xác định khi có:
Triệu chứng lâm sàng kết hợp với amylase và/ hoặc lipase máu tăng
trên 3 lần so với giá trị bình thường hoặc kết hợp với hình ảnh điển hình của
VTC trên siêu âm hoặc chụp CT. Nếu có đau bụng kiểu VTC và chẩn đoán
hình ảnh xác định tụy viêm vì trong một số trường hợp nhất định amylase
máu có thể không tăng đến mức đó do bệnh nhẹ hoặc quá nặng.
1.4. BIẾN CHỨNG CỦA VTC
1.4.1. Biến chứng toàn thân
Biến chứng toàn thân của VTC có thể đi từ suy giảm tuần hoàn, suy hô
hấp nhẹ cho đến suy giảm chức năng nhiều cơ quan trong những thể tối cấp
với tỷ lệ tử vong rất cao. Tử vong sớm do VTC thường do suy đa tạng, trong
khi tử vong muộn thường liên quan với nhiễm khuẩn [2],[21],[22],[23].
1.4.2. Biến chứng trong ổ bụng [18],[21],[22],[40]
* Ổ hoại tử tụy.
* Apxe tụy
* Nang giả tụy cấp tính

1.5. PHÂN LOẠI VIÊM TỤY CẤP THEO TIÊU CHUẨN ATLANTA
SỬA ĐỔI 2007 (APCWG)
Hội nghị Atlanta 1992 đã đưa ra thống nhất toàn cầu về phân loại viêm
tụy cấp. Đây là một bước tiến quan trọng trong chẩn đoán, phân loại và điều
trị VTC. Trước đó hầu hết đều sử dụng mô tả hình thái học trong chẩn đoán
hình ảnh và trong phẫu thuật. Sự hiểu biết rất khác nhau giữa các chuyên gia

về tụy học, đặc biệt là về tổn thương tại tụy và quanh tụy [23],[40].
Mặc dù Hội nghị phân loại Atlanta đã trải qua gần 20 năm, chứng minh
được sự hữu ích trong phân loại nhưng nhiều khái niệm, định nghĩa rất khó
hiểu và không được chấp nhận hoặc sử dụng trong cộng đồng các nhà tụy học
(nội khoa, phẫu thuật và chẩn đoán hình ảnh). Sự hiểu biết về sinh lý bệnh
học của VTC hoại tử, tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán tổn
thương nhu mô tụy và quanh tụy, sự phát triển của can thiệp tối thiểu dựa vào

7
chẩn đoán hình ảnh, nội soi và kỹ thuật phẫu thuật cho các trường hợp biến
chứng đã tạo ra sự cần thiết phải sửa đổi phân loại Atlanta 1992.
Các vấn đề toàn cầu quan tâm trong phân loại là:
1. Đánh giá mức độ nặng trong lâm sàng.
2. Đánh giá tổn thương trong chẩn đoán hình ảnh.
3. Phân biệt giữa hoại tử tụy đơn thuần và hoại tử quanh tụy.
Và đặc biệt chỉ ra không có mối tương quan trực tiếp giữa đặc điểm
lâm sàng và đặc điểm tổn thương hình thái học của tụy trong giai đoạn sớm
của bệnh. Ngoài ra VTC là một quá trình động, phát triển và thay đổi, có 2
đỉnh thời gian gặp tỷ lệ tử vong cao là trong tuần đầu và 2 – 6 tuần từ khi khởi
phát, phản ánh rõ ràng các giai đoạn khác nhau của VTC mà chưa được đề
cập tại Hội nghị Atlanta 1992.
1.5.1. Phân loại theo lâm sàng
* Giai đoạn sớm (tuần đầu) dựa theo lâm sàng hơn là tổn thương hình
thái học [23].
- VTC nặng được định nghĩa khi bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm
hệ thống (SIRS) và/hoặc phát triển thành suy tạng.
- Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống được xác định khi có trên 2 tiêu
chuẩn trong các tiêu chuẩn sau tồn tại, kéo dài >48 giờ:
+ Mạch >90 lần/phút;
+ Nhiệt độ (trực tràng) <36

o
C hoặc >38
o
C;
+ Bạch cầu máu <4.000 hoặc 12.000/mm
3
;
+ Nhịp thở >20 lần/phút hoặc PCO
2
<32 mmHg;
+ Ngoài ra, nếu bệnh nhân VTC trên cơ địa: suy thận, bệnh lý tim
mạch, suy giảm miễn dịch đều được coi là VTC nặng.
* Giai đoạn sau 1 tuần
Sau 1 tuần, VTC nặng được định nghĩa khi có suy ít nhất 1 tạng và kéo
dài trên 48 giờ (tiêu chuẩn chẩn đoán suy tạng dựa vào thang điểm Marshall
chung cho quần thể bệnh nhân viêm tụy và thực hiện ở tất cả các đơn vị, như

8
lâm sàng, điều trị. Với bệnh nhân nằm ở HSTC cần sử dụng thang điểm
SOFA để đánh giá vào theo dõi suy tạng.
Suy tạng được định nghĩa khi điểm Marshall hoặc điểm SOFA cho tạng
đó ≥ 2 điểm.
Suy đa tạng được định nghĩa khi có ≥ 2 tạng suy kéo dài ≥ 48 giờ.
1.5.2. Phân loại theo tổn thương hình thái [23]

Phân loại Atlanta 1992
Phân loại Atlanta sửa đổi 2007
1. Viêm cấp tổ chức kẽ tụy (interstitial
pancreatitis)
1. Viêm phù cấp tổ chức kẽ tụy

(interstitial edamatous pancreatitis)
2. VTC hoại tử
2. VTC cấp hoại tử (hoại tử tại tụy và/
hoặc tổ chức quanh tụy)
2.1. Hoại tử vô khuẩn
2.2. Hoại tử nhiễm khuẩn
3. VTC hoại tử nhiễm khuẩn


1.6. TIÊN LƯỢNG TRONG VTC
1.6.1. Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng
- Tuổi : Tuổi cao là một tiên lượng của bệnh, ngưỡng giá trị tuổi thay đổi
từ 5575 theo các nghiên cứu khác nhau [21].
- Giới tính: Giới tính không phải là yếu tố tiên lượng trong các nghiên cứu.
- Nguyên nhân: Nguyên nhân VTC thường được xem không có liên quan
đến tiên lượng của bệnh. Một số nghiên cứu xem rượu là nguyên nhân gia
tăng nguy cơ VTC hoại tử [21].
- Triệu chứng thực thể: Sốt, mảng cứng thượng vị, phản ứng thành bụng
hay cảm ứng phúc mạc, liệt ruột cơ năng, dấu hiệu Grey và Turner thường có
liên quan đến tiên lượng VTC [21],[22].

9
- Triệu chứng toàn thân: VTC được coi là nặng khi có các dấu hiệu suy
tạng: HA tối đa < 90 mmHg; suy hô hấp: Pa0
2
< 60 mmHg; suy thận:
creatinin > 2mg/dl; nhiễm khuẩn: Sốt > 38
0
C, BC máu > 20 G/l [10],[23].
1.6.2. Dựa vào các bảng điểm tiên lượng

1.6.2.1. Bảng yếu tố tiên lượng của Ranson
Năm 1974, dựa trên nghiên cứu 100 bệnh nhân viêm tụy cấp, sau khi phân
tích 43 thông số, Ranson thấy có 11 yếu có liên quan đến tình trạng nặng của bệnh
và có thể cho phép đánh giá tiên lượng bệnh trong vòng 48 giờ đầu [14], [43].
Ban đầu, bảng tiên lượng Ranson (bảng 1.1) được thiết lập trên cơ sở là
các bệnh nhân viêm tụy cấp do rượu, sau đó có sửa đổi để áp dụng cho viêm
tụy cấp do sỏi mật. Vì nguyên nhân của bệnh không phải lúc nào cũng rõ
ràng, do đó bảng Ranson không được chấp nhận rộng rãi trên lâm sàng.
Bảng 1.1. Bảng yếu tố tiên lượng của Ranson (1974)

Do rượu và nguyên nhân khác
Do sỏi mật
Lúc vào viện


Tuổi
>55
>70
Bạch cầu
>16.000/mm
3

>18.000/mm
3
Glucose máu
>200mg/dL (11 mmol/L)
>220mg/dL(12,2 mmol/L)
LDH
>350U/L
>250U/L

AST(SGOT)
>250U/L
>250U/L
Trong 48 giờ đầu


Giảm hematocrite
>10%
>10%
Tăng ure máu
>5mg/dL
>2mg/dL
Calci máu
<8mg/dL (2mmol/L)
<8mg/dL (2mmol/L)
PaO
2

< 60mmHg
-
Giảm HCO
3

> 4 mmol/L (4mEq/L)
>5mmol/L(5mEq/L)
Dịch ứ đọng
>6000ml
>4000ml
Đánh giá: < 6 yếu tố


viêm tụy cấp nhẹ
≥ 6 yếu tố

viêm tụy cấp nặng


10
1.6.2.2. Bảng yếu tố tiên lượng của Imrie (Glasgow)
Năm 1984, Imrie là một phẫu thuật viên ở Glasgow (Anh) đã đưa ra một
bảng yếu tố tiên lượng bao gồm 8 yếu tố, đánh giá sau 48 giờ (bảng 1.2).
Bảng điểm này có ưu điểm so với bảng điểm Ranson là đơn giản hơn mà lại
có thể áp dụng như nhau đối với tất cả các trường hợp viêm tụy cấp [17].
Bảng 1.2. Bảng yếu tố tiên lượng của Imrie (Glasgow)
Tuổi
>55
Số lượng bạch cầu
>15.000/mL
Glucose máu lúc đói
>10mmol/L (> 180mg/dL)
Ure máu
>16mmol/L(>45mg/dL)
Lactic Dehydrogenase (LDH)
>600U/L
Albumin máu
<32g/L
Calci máu
<2 mmol/L (<80mg/L)
PaO
2

<60 mmHg

Đánh giá sau khi vào viên 48 giờ: 0 – 2 yếu tố

viêm tụy cấp nhẹ
≥ 3 yếu tố

viêm tụy cấp nặng
1.6.2.3. Tiêu chuẩn APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation)
Năm 1981, Knaus và cộng sự đưa ra bảng APACHE để đánh giá mức độ
nặng và tiên lượng bệnh nhân ở các đơn vị Hồi sức. Bảng này gồm 34 yếu tố
về lâm sàng và XN nên rất phức tạp, khó áp dụng. Đến năm 1985, bảng này
được sửa đổi và đơn giản hóa chỉ còn 12 yếu tố và được điều chỉnh theo tuổi
và tình trạng sức khỏe trước khi vào viện, gọi tắt là APACHE II [81]. Đây có
lẽ là hệ thống được nghiên cứu rộng rãi nhất trong tiên lượng VTC. Ưu điểm
chính của bảng điểm APACHE II là có thể tính toán ngay thời điểm nhập
viện, trong khi đó các bảng điểm Imrie và Ranson cần tính toán trong vòng 48
giờ đầu. Một ưu điểm nữa của APACHE II là có thể đánh giá tiến triển của
VTC trong suốt quá trình điều trị của bệnh nhân. Theo cách này, bảng điểm

11
APACHE II có thể hữu ích trong tiên lượng sớm VTC cũng như theo dõi sát
diễn biến bệnh lâm sàng [84].

Bảng 1.3. Bảng phân loại mức độ nặng của VTC theo APACHE II
A:Chỉ số sinh lý
Cao bất thường
0
Thấp bất thường
+4

+3
+2
+1
+1
+2
+3
+4
Nhiệt độ(
0
C)
≥41
39-40,9

38,5-38,9
36-38,4
34-35,9
32-33,9
30-31,9
≤29,9
HATB ĐM
≥160
130-159
110-129

70-109

55-69

≤49
Nhịp tim

≥180
140-179
110-139

70-109

55-69
40-54
≤39
Nhịp thở
≥50
35-49

25-34
12-24
10-11
6-9

≤5
PaO
2




>70
61-70

55-60
≤54

pH máu
≥7,7
7,6-7,69

7,5-7,59
7,33-7,49

7,25-7,32
7,15-7,24
≤7,14
Na
+
máu
≥180
160-179
155-159
150-154
130-149

120-129
111-119
≤110
K
+
máu
≥7
6-6,9

5,5-5,9
3,5-5,4

3-3,4
2,5-2,9

<2,5
Creatinin máu
(mg/100ml)
Điểm nhân đôi
cho suy thận cấp
≥3,5
2-3,4
1,5-1,9

0,6-1,4

<0,6


Hematocrit
≥60

50-59,9
46-49,9
30-45,9

20-29,9

<20
BC máu /mm
3
≥40.000

20.000-
39.900
15.000-
19.900
3000-
14.900

1000-
2900

<1000
Điểm Glasgow= 15 điểm – điểm Glasgow của bệnh nhân

B- Điểm cho tuổi: ≤ 44: 0 điểm, từ 45-54 : 2 điểm, từ 55-64 : 3 điểm, từ 65-
74: 5 điểm, ≥75: 6 điểm.
C- Điểm cho các bệnh mạn tính trong tiền sử
Điểm APACHE II = A+B+C
Đánh giá: < 8 điểm

VTC nhẹ
≥ 8 điểm

VTC nặng

12
1.6.2.4. Điểm hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
Sự hiện diện của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) là yếu tố
quan trọng dự báo suy đa chức năng các cơ quan (MODS) và tử vong ở bệnh
nhân VTC, đặc biệt khi SIRS tồn tại quá 48h kể từ thời điểm khởi phát bệnh.

Bảng 1.4. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS)
1. Nhiệt độ > 38
0
hoặc < 36
0
C
2. Nhịp tim > 90 lần/phút
3. Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaC0
2
động mạch < 32 mm Hg
4. Bạch cầu > 12.000 hoặc < 4000 tế bào/mm
3
(SIRS hiện diện nếu có 2 hoặc nhiều hơn các tiêu chuẩn trên)

Sự tồn tại của SIRS có liên quan đến sự phát triển của MODS. Tỷ lệ tử
vong là 0,7% ở các bệnh nhân không có SIRS, 8% ở các bệnh nhân có SIRS
thoáng qua và 25% ở những bệnh nhân tồn tại SIRS trên 48 giờ. Các nghiên
cứu ban đầu gợi ý SIRS có thể là yếu tố dự báo tin cậy độ nặng VTC, thuận
lợi khác là nó có thể áp dụng dễ dàng tại các thời điểm trong ngày [14],
[23],[95].
1.6.2.5. Hệ thống BISAP:
Các bệnh nhân được cho 1 điểm cho mỗi dấu hiệu sau trong vòng 24 giờ
đầu: Ure máu > 25 mg/dl, rối loạn ý thức, SIRS, tuổi > 60 hoặc tràn dịch
màng phổi. Một nghiên cứu cho thấy bảng điểm BISAP có khả năng dự báo
tử vong tương tự APACHE II [103].
1.6.2.6. Bảng điểm suy đa tạng
Có nhiều bảng điểm đánh giá tiên lượng dựa trên số tạng suy như bảng
Goris, Marshall hay bảng điểm suy đa tạng Bernard, bảng theo dõi và đánh
giá liên tục suy tạng (SOFA), bảng điểm hội chứng suy tạng logistic. Tất cả
các bảng điểm trên tính đến số tạng suy và mức độ suy mỗi cơ quan. Suy tạng

tồn tại kéo dài trên 48h dường như đóng vai trò quan trọng trong tiên lượng
VTC. Bảng điểm SOFA vẫn được áp dụng rộng rãi tại các đơn vị HSTC để đánh
giá theo dõi liên tục diễn biến và mức độ suy tạng: hô hấp, tuần hoàn, thận, gan,
thần kinh và máu. Suy đa tạng khi có ≥ 2 tạng suy kéo dài trên 24 giờ.

13
1.6.2.7. Tiêu chuẩn Balthazar (CTSI)
Năm 2000, Balthazar đưa ra bảng điểm đánh giá độ nặng VTC dựa vào
CT, phát triển dựa vào mức độ hoại tử, mức độ viêm và các ổ tụ dịch, gọi là
“CT severity index” (CTSI). Phương pháp này được coi là “tiêu chuẩn vàng”
để xác định tình trạng hoại tử và các biến chứng tại chỗ của viêm tụy qua đó
giúp tiên lượng bệnh. Điểm phân loại mức độ nặng chia làm 3 nhóm chính
(0-3, 4-6, 7-10 điểm) liên hệ mật thiết với tỷ lệ tử vong và sự phát triển các
biến cố tại chỗ. Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong là 23% với bất kì mức
độ hoại tử nào, 0% nếu không có hoại tử, và có mối liên quan chặt giữa độ
hoại tử trên 30% với tỷ lệ biến chứng và tử vong. Bệnh nhân có CTSI là 0-1
điểm không có biến chứng trong khi các bệnh nhân có CTSI từ 7-10 điểm có
tỷ lệ tử vong là 17% và tỷ lệ biến chứng là 92%. Các bệnh nhân có CTSI > 5
điểm gia tăng 8 lần nguy cơ tử vong, 17 lần nguy cơ nằm viện kéo dài so với
các bệnh nhân có CTSI < 5 điểm [15],[17],[22],[30],[69].
Bảng 1.5. Bảng phân loại của Balthazar [32]
Mức độ VTC
Điểm mức độ viêm
Độ A: Tụy bình thường
0
Độ B: Tụy to toàn bộ hay từng phần, đường viền bờ
tụy còn rõ nét
1
Độ C: Viêm và thâm nhiễm mô mỡ quanh tụy và
mất đường viền của bờ tụy

2
Độ D: Có ổ dịch quanh tụy
3
Độ E: Nhiều ổ dịch quanh tụy và xa tụy
4

Mức độ hoại tử
Điểm mức độ hoại tử
Không hoại tử
0
Hoại tử < 30% tụy
2
Hoại tử 30-50% tụy
4
Hoại tử > 50% tụy
6

Điểm Balthazar (CTSI) = Điểm mức độ viêm + Điểm mức độ hoại tử