luận văn thạc sỹ khoa học y dược

Bộ giáo dục đào tạo - bộ quốc phòng
học viện quân y




nguyễn quốc khánh



so sánh tác dụng có hay không kết hợp fentanyl với
marcain 0,5% tăng tỷ trọng gây tê dưới màng nhện
trong phẫu thuật lấy sỏi thận


Chuyên ngành : gây mê hồi sức
Mã số : 3.01.22

Luận văn thạc sĩ khoa học y dược


Người hướng dẫn khoa học:
pgs. Đoàn Bá thả

Hà Nội - 2003
Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark.





Danh mục các ký hiệu, chữ viết tắt

ASA : American Society of Anesthesiologists
- Hiệp hội các nhà gây mê Mỹ.
BN : Bệnh nhân
DMN : Dưới màng nhện
DNT : Dịch não tuỷ
G : Gauge
HATB : Huyết áp trung bình
L : Đốt sống thắt lưng
Max : Tối đa
Min : Tối thiểu
NMC : Ngoài màng cứng
n : Số bệnh nhân
S : Đốt sống cùng
SE : Độ sai chuẩn.
SpO
2
: Độ bão hoà oxy động mạch.
T : Đốt sống ngực
: Số trung bình

Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark.




Mở đầu

Gây tê dưới màng nhện (DMN) là một phương pháp gây tê vùng
được thực hiện bằng cách đưa thuốc tê vào khoang DMN. Thuốc tê được
trộn lẫn với dịch não tuỷ (DNT), ngấm trực tiếp vào tổ chức thần kinh,
phong bế có hồi phục các đường dẫn truyền cảm giác, vận động và thần
kinh thực vật phía dưới của cơ thể từ mức chi phối của khoanh tuỷ bị ức
chế. Kể từ cuối thế kỷ XIX, khi được áp dụng trên lâm sàng lần đầu tiên
cho tới nay, gây tê DMN ngày càng được hoàn thiện hơn và được chỉ
định rộng rãi với mục đích giảm đau trong và sau mổ, hay đau do ung thư
ở các phần phía dưới của cơ thể.
Hiện nay, Marcain 0,5% tăng tỷ trọng là một trong những thuốc
gây tê DMN được đánh giá là tốt và sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới
[64]. Chỉ sử dụng Marcain đơn thuần với liều trung bình 0,2 - 0,3mg/kg
thể trọng để gây tê DMN thường gây ra nhiều biến đổi về huyết động, hô
hấp... Việc kết hợp với các thuốc Opioid, đặc biệt là Fentanyl để gây tê
DMN cho các phẫu thuật ở vùng bụng dưới và chi dưới đã được một số
tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu. Kết quả là kết hợp Fentanyl với
Marcain để gây tê DMN không những đã nâng cao được chất lượng gây
tê mà còn cho phép giảm liều lượng thuốc tê, giảm các tác dụng phụ
trong và sau gây tê.
g gặp và hay tái phát, tỷ lệ bệnh thay

đổi theo từng vùng địa lý. Sỏi thận chiếm 40 - 60% trong nhóm sỏi tiết
niệu và thường gặp nhất ở các nước đang phát triển và vùng nhiệt đới
[15, 16]. Tại Việt Nam phương pháp điều trị bệnh lý này thông dụng nhất
hiện nay là phẫu thuật lấy sỏi thận. Do đó vô cảm đóng vai trò rất quan
trọng cho việc đảm bảo sự thành công của kỹ thuật và chức năng thận sau
mổ. Từ trước tới nay, phương pháp vô cảm cho phẫu thuật này được chọn
Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark.




là gây mê nội khí quản. Chưa có tài liệu nào trong nước nghiên cứu sử
dụng gây tê DMN cho các phẫu thuật lấy sỏi thận.
Vì các lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm
mục đích:
1. So sánh hiệu quả gây tê DMN của Marcain 0,5% tăng tỷ trọng có
hay không kết hợp Fentanyl.
2. Rút ra những ưu, nhược điểm của hai cách sử dụng Marcain
để gây tê DMN trong phẫu thuật lấy sỏi thận.










Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark.

Chương 1
Tổng quan


1.1. Lịch sử gây tê Dưới Màng Nhện và sử dụng marcain
gây tê Dưới màng nhện.
Gây tê DMN đã được biết đến từ cuối thể kỷ XIX. Năm 1895,
Corning JL. một nhà phẫu thuật thần kinh ở New York đã nhận thấy tác
dụng vô cảm ở chi dưới khi tiêm Cocaine vào giữa các đốt sống của chó
(có thể là ngoài màng cứng - NMC ) [29]. Nhưng August Bier, một nhà
ngoại khoa nổi tiếng người Đức, mới là người đầu tiên báo cáo gây tê
DMN thành công trong năm 1898. Ông đã thực hiện gây tê DMN cho
chính mình và những người tình nguyện. Một năm sau, Tuffier - người
Pháp - đã báo cáo gây tê DMN bằng cách tiêm Cocaine vào khoang
DMN. Cùng năm đó, Tait và Caglieri ở San Francisco, Matas ở New
Orland đã sử dụng phương pháp vô cảm này tại Mỹ. Nhưng độc tính của
Cocaine sớm được phát hiện, vì vậy gây tê DMN không được phép sử
dụng cho tới năm 1904, khi Stovaine, một thuốc tê tổng hợp ít độc tính
hơn Cocaine ra đời. Cho tới
trên 40 nghìn lần gây tê DMN bằng Stovaine ở Mỹ (nhiều hơn bất kỳ một
người nào) [27].
Từ năm 1900, Alfred Barker ở London đã nhấn mạnh đến tầm quan
trọng của độ cong cột sống và sử dụng tỷ trọng của dung dịch thuốc tê để
điều chỉnh mức tê, và ông cũng nêu lên mối liên hệ giữa liều lượng
thuốc tê với mức tê [51]. Năm 1907, Arther Barker, một nhà phẫu thuật
người Anh, đã báo cáo sử dụng dung dịch Stovaine - Glucose tăng tỷ

trọng để gây tê DMN. Năm 1927, George P. Pitkin đã sử dụng
Spinocaine một dung dịch có chứa Procaine giảm tỷ trọng để gây tê
DMN. Từ đó người ta đã biết cách phối hợp tỷ trọng của dung dịch thuốc
tê và tư thế bệnh nhân sau gây tê để điều chỉnh mức tê.
Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark.











ăm 1938, Luis Maxson xuất bản cuốn sách giáo khoa đầu tiên về
gây tê DMN. Sau này, nhờ sự hiểu biết sâu sắc thêm về giải phẫu, sinh
lý cùng với sự hoàn thiện của các kỹ thuật và phương tiện, người ta đã
tìm ra các biện pháp dự phòng và điều trị các biến chứng của gây tê
DMN ngày càng có hiệu quả hơn. Đặc biệt với sự ra đời của các thuốc tê
ít độc tính, tinh khiết và ổn định hơn, các loại kim gây tê có kích thước
nhỏ và ít gây tổn thương màng cứng hơn nên đã hạn chế một cách đáng
kể các tác dụng phụ cho bệnh nhân [33, 40, 51, 52, 65, 73].
- Tetracaine được tìm ra năm 1931. Đây là một trong những thuốc
tê được sử dụng nhiều nhất tại Mỹ [27].
- Lidocaine được tìm ra năm 1943 [11, 14].
- Bupivacaine (Marcain) được tìm ra năm 1963 bởi Ekenstam [11, 14].
Năm 1966, lần đầu tiên Marcain được sử dụng trong lâm sàng bởi
Wildman và Ekbom, cho thấy có tác dụng vô cảm kéo dài [5] (trích dẫn).

Năm 1977, Nolte ở Đức đã báo cáo 5.000 trường hợp gây tê DMN bằng
Marcain với ít tác dụng phụ, huyết động tương đối ổn định.
Tại Việt Nam, năm 1984, Bùi ích Kim là người đầu tiên báo cáo
kinh nghiệm sử dụng Marcain gây tê DMN qua 46 ca, cho thấy nó có tác
dụng ức chế cảm giác kéo dài, ức chế vận động tốt [6]. Năm 1995,


Hình 1.1: Sơ đồ gây tê dưới màng nhện [38]
Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark.




Nguyễn Tiến Dũng đã nghiên cứu tác dụng gây tê DMN bằng Marcain
0,5% cho phẫu thuật hai chi dưới cho thấy có kết quả tốt [3]. Năm 1997,
Nguyễn Minh Lý nghiên cứu tác dụng gây tê DMN bằng Marcain 0,5%
trên bệnh nhân cao tuổi [10], Ngô Việt Trung nghiên cứu tác dụng gây tê
lưng cũng đều cho kết quả tốt [18]. Năm 2001, Cao Thị Bích Hạnh đã
nghiên cứu so sánh tác dụng gây tê DMN của Marcain 0,5% đồng tỷ
trọng và tăng tỷ trọng trong các phẫu thuật chi dưới cho thấy dung dịch
tăng tỷ trọng có tác dụng ức chế cảm giác và vận động nhanh và mạnh
hơn [5]. Ngày nay, Marcain được coi là thuốc tê tốt và được sử dụng
rộng rãi trên toàn thế giới [64].
1.2. Lịch sử sử dụng các dẫn chất của morphine trong
gây tê dưới màng nhện.
Vào những năm 1970 của thế kỷ XX, các thụ cảm thể của thuốc dòng
họ Morphine ở tuỷ sống lần lượt được tìm ra. Khi tiêm chúng vào tuỷ sống
tạo ra ức chế tất cả các kích thích nhiệt ở da, kích thích đau và cảm giác tạng
của vùng da theo khoanh thần kinh chi phối. Trừ Pethidine (Dolargan), các
thuốc dòng họ Morphine khác không gây ức chế vận động, cảm giác sờ và

cảm giác bản thể. Đó cũng là cơ sở sinh lý để áp dụng gây tê DMN bằng
Pethidine đơn thuần hay gây tê DMN, NMC bằng Morphine để giảm đau sau
mổ hoặc gây tê DMN, NMC có kết hợp thuốc tê với các thuốc này [13].
Năm 1977, Yaksh đã báo cáo về tác dụng giảm đau bằng Morphine
khi gây tê DMN cho chuột. Cùng năm đó, Wang cũng báo cáo về gây tê
DMN để giảm đau sau mổ và giảm đau cho các bệnh nhân bị ung thư ở
phần dưới của cơ thể cho kết quả khả quan. Năm 1979, Behar và Mathew
đã sử dụng Morphine để gây tê DMN và NMC cho kết quả giảm đau tốt,
tỷ lệ bệnh nhân tụt huyết áp ít, tuy nhiên lại có xuất hiện suy hô hấp
Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark.




muộn sau gây tê [1, 2] (trích dẫn). Năm 1984, Cousins MJ. và Mathew
LE. đã tổng kết phương pháp này và nó nhanh chóng được chấp nhận
rộng rãi [42] (trích dẫn). Năm 1980, Mircea (Rumani) đã sử dụng
Dolargan để gây tê DMN và nhận thấy rằng nó cũng có tác dụng ức chế
cảm giác, vận động giống như một thuốc tê [13].
DMN bằng Dolargan cho kết quả giảm đau tốt và các biến chứng có liên
quan giữa liều lượng thuốc với suy hô hấp sau mổ [12]. Sau này Dolargan
được sử dụng để gây tê DMN cho các phẫu thuật ở chi dưới, vùng bụng
dưới rốn, và được phát triển nhiều nhất tại Việt Nam [13].
Năm 1995, Nguyễn Anh Tuấn nghiên cứu so sánh tác dụng của
Bupivacaine và Pethidine trong gây tê DMN, đã kết luận thời gian ức
chế vận động và cảm giác của Bupivacaine dài hơn nhiều so với
Pethidine [19].
Sau này, Dolargan ít được sử dụng đơn thuần để gây tê DMN vì có
nhiều biến chứng. Năm 1996, Nguyễn Thanh Đức đã sử dụng hỗn hợp
Marcain 0,5% và Dolargan để gây tê DMN, cho thấy có tác dụng gây tê

tốt, mà ít ảnh hưởng tới tuần hoàn và hô hấp hơn dùng Dolargan đơn
thuần [4].
Các nghiên cứu gần đây cho thấy, kết hợp Marcain và Fentanyl để
gây tê DMN cho thấy có khả năng kéo dài thời gian tác dụng giảm đau
và tăng chất lượng gây tê mà không kéo dài thời gian hồi phục vận động,
đồng thời cho phép giảm liều lượng thuốc tê.
Năm 1998, Kang FC. và cộng sự dùng 8mg Marcain kết hợp 30g
Fentanyl gây tê DMN cho phẫu thuật lấy thai thấy huyết động ổn định
hơn, kéo dài thời gian giảm đau, giảm biến chứng run so với nhóm dùng
8mg Marcain đơn thuần [56].
Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark.




Năm 2000, Kuusniemi KS. và cộng sự gây tê DMN bằng hỗn hợp
Bupivacaine và Fentanyl cho các phẫu thuật tiết niệu, đã cho thấy việc
kết hợp 25g Fentanyl với 10mg Bupivacaine 0,5% đồng tỷ trọng có tác
dụng làm tăng mức độ và thời gian ức chế vận động so với chỉ sử dụng
10mg Bupivacaine đơn thuần [59].
Cùng năm 2000, Ben-David B. sử dụng hỗn hợp 4mg Bupivacaine
kết hợp 20g Fentanyl để gây tê DMN cho phẫu thuật chỉnh hình khớp
háng trên người già cho thấy vẫn đủ tác dụng gây tê mà ít tác dụng phụ
hơn so với liều 10mg Bupivacaine đơn thuần [24].
Trong nước có Hoàng Văn Bách, năm 2001 đã dùng 5mg Marcain
0,5% kết hợp với 25g Fentanyl để gây tê DMN trong mổ nội soi cắt u
phì đại lành tính tuyến tiền liệt cho kết quả giảm đau tốt: 95%, trung
bình: 5%, tương đương với nhóm dùng 10mg Marcain đơn thuần [1].
Cũng năm đó, Nguyễn Trọng Kính sử dụng 5mg Marcain 0,5% đồng tỷ
trọng kết hợp 50g Fentanyl gây tê DMN cho các phẫu thuật ở chi dưới

và vùng bụng dưới trên người cao tuổi cho thấy thời gian tiềm tàng ngắn
hơn, thời gian giảm đau ở T
10
dài hơn, huyết động ổn định hơn... so với
nhóm sử dụng liều 10mg Marcain đơn thuần [7].
Tới năm 2003, Bùi Quốc Công sử dụng liều 7,5mg Marcain 0,5%
tăng tỷ trọng kết hợp 50g Fentanyl gây tê DMN để mổ lấy thai cũng
cho kết quả tốt [2].
1.3. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý liên quan đến
gây tê Dưới Màng Nhện.
1.3.1. Cột sống.
Cột sống người trưởng thành có chiều dài từ 60 - 70cm, từ lỗ chẩm
đến hõm cùng, nhìn nghiêng cong hình chữ S, gồm 32 đốt sống hợp lại.
Chức năng của cột sống là bảo vệ tuỷ sống không bị chèn ép và xô đẩy.
Khi nằm ngửa trên bàn phẳng, đốt sống thấp nhất là T
5
, đốt sống cao nhất
là L
3
(hình 1.2).
Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark.

Hình 1.2. Tư thế cột sống khi nằm ngửa [38]
Bình thường, khi nằm nghiêng trên bàn phẳng, cột sống song song
cột sống khi nằm nghiêng. Với những phụ nữ có phần khung chậu to, vai
nhỏ thì cột sống dốc về phía đầu. Ngược lại, những người đàn ông vạm
vỡ, vai rộng thì cột sống dốc về phía chân (hình 1.3). Điều này cần chú ý
khi sử dụng dung dịch tăng tỷ trọng để gây tê DMN, thuốc tê có thể lan
lên cao hơn ở phụ nữ [27, 38]. Chiều cong của cột sống có ảnh hưởng rất
lớn tới sự phân phối, lan truyền của thuốc tê sau khi tiêm vào DNT.













Hình 1.3. ảnh hưởng của thể hình tới tư thế cột sống [38]
Nam
Nữ
Bình thường
Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark.

1.3.2. Các dây chằng và màng.
Thành phần chính của các dây chằng cột sống là tổ chức liên kết
nhiều sợi, ít tế bào. Chức năng các dây chằng này là giữ cho cột sống có
tính đàn hồi và vững chắc. Từ sau ra trước thì từ da vào khoang dưới
màng nhện có các thành phần sau:

- Dây chằng trên gai (Supraspinous ligament): là dây chằng chắc,
phủ lên gai sau cột sống, đi từ xương cùng đới tốt C
7
. Nó dài nhất và
rộng nhất ở vùng thắt lưng và còn phụ thuộc vào tuổi, giới, thể trạng mỗi
người.
- Dây chằng liên gai (Interspinous ligament): là một dây chằng
mỏng liên kết các mỏm gai trên và dưới, ở phía trước nối liền với dây
chằng vàng, ở phía sau liền với dây chằng trên gai.
- Dây chằng vàng (Ligamentum flavum): được cấu tạo từ các sợi
chun giãn, nó là thành phần chủ yếu tạo nên thành sau của ống sống.
- Màng cứng (Duramater): là màng mỏng chạy từ lỗ chấm đến đốt
xương cùng, bao bọc phía ngoài của khoang DMN. Nó chứa các sợi màu
vàng chạy song song theo trục cột sống.
- Màng nhện (Arachnoidmater): áp sát phía trong của màng cứng,
không có mạch máu, màng này có thể bị viêm dính khi có tác nhân kích
thích và để lại di chứng do tổn thương thần kinh.
1.3.3. Các khoang.
- Khoang ngoài màng cứng (Epidural space): là một khoang ảo giới
hạn phía trên là lỗ chẩm dưới, phía dưới ngang S
2
, phía trước là màng cứng,
phía sau là dây chằng vàng và tổ chức liên kết. ở trong khoang có chứa tổ

chức mỡ lỏng lẻo, mạch máu và các rễ thần kinh. Khoang NMC có áp lực
âm tính.
- Khoang dưới nhện (Subarachnoid space): bao quanh tuỷ sống, giới
hạn bởi màng nhện và màng nuôi, ở phía trên thông với các bể não thất. ở
trong khoang dưới nhện có tuỷ sống, các rễ thần kinh và dịch não tuỷ.

Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark.




1.3.4. Tuỷ sống.
Tuỷ sống nằm trong ống sống, được bao bọc bởi 3 lớp: màng cứng,
màng nhện và màng nuôi. Tuỷ sống kéo dài từ hành não tới mức giữa L
1
-
L
2
, đây là điểm cần chú ý, nên chọn điểm chọc dưới mức L
2
để tránh làm
tổn thương tuỷ khi tiến hành gây tê DMN. Các rễ thần kinh từ tuỷ sống đi
ra, rễ trước có chức năng điều khiển vận động (dẫn truyền li tâm), rễ sau
có chức năng thu nhận cảm giác (dẫn truyền hướng tâm). Hai rễ hợp
thành dây thần kinh tuỷ sống trước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài. Các
rễ thắt lưng cùng cụt tạo thành đuôi ngựa có khả năng chuyển động dễ
dàng trong DNT.
1.3.5. Dịch não tuỷ.
DNT là dịch trong suốt, không màu, được tạo ra nhờ quá trình siêu lọc
của đám rối màng mạch ở não thất 4, một phần nhỏ ở tuỷ sống rồi theo lỗ

Luchska ra bề mặt não và qua lỗ Magendie xuống tuỷ sống. DNT được hấp
thu ở các nhung mao của màng nhện. Tổng thể tích của DNT khoảng 120 -
150ml, ở 37
0
C, có tỷ trọng là 1,003 đến 1,009; độ pH: 7,4 7,6. DNT có
thành phần điện giải giống như huyết tương. Số lượng DNT phụ thuộc vào áp

Tốc độ trao đổi DNT khoảng 0,5ml/phút [13, 22]. Tuần hoàn của
DNT rất chậm vì không có tuần hoàn tích cực, do đó sự phân bố thuốc tê
trong DNT chủ yếu là quá trình khuếch tán. Sự hấp thu các thuốc từ DNT
trở lại lòng mạch là nhờ quá trình lọc và thẩm thấu, đặc biệt là ở các thể
Pacchioni. Các chất có khả năng thấm qua hàng rào máu não đều bị đào
thải nhanh chóng, điều này giải thích vì sao Fentanyl - chất có độ hoà tan
trong mỡ cao - có tác dụng ngắn, còn Morphine - ít hoà tan trong mỡ, lại
có tác dụng dài và có thể gây ra những biến chứng muộn. áp lực trung
bình của DNT là 14,8cm H
2
O, khi ở tư thế ngồi là 20 - 25cm H
2
O, còn ở
tư thế nằm là 7 - 20cm H
2
O. Do vậy tư thế bệnh nhân khác nhau thì phân
phối thuốc tê trong DNT cũng khác nhau và mức tê sẽ khác nhau.
Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark.




1.3.6. Hệ thần kinh thực vật.

- Hệ giao cảm: các sợi tiền hạch bắt nguồn từ sừng bên của tuỷ
sống, từ T
1
- L
2
theo đường đi của rễ trước đến chuỗi hạch giao cảm cạnh
sống để tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Khi thần kinh giao cảm bị ức chế
sẽ gây ra hiện tượng giãn mạch, giảm huyết áp.
- Hệ phó giao cảm: các sợi tiền hạch từ nhân dây X ở hành não
hoặc từ các tế bào sừng bên tuỷ sống đoạn S
2
- S
4
theo rễ trước đến tiếp
xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảm sát với các cơ quan
được chi phối (hình 1.4).
1.3.7. Phân bố tiết đoạn.
Mỗi khoanh tuỷ chi phối vận động, cảm giác và thực vật cho một
vùng nhất định của cơ thể. Người ta đã lập được sơ đồ chi phối của từng
khoanh tuỷ theo chiều từ trên xuống dưới, từ trước ra sau (hình 1.5). Dựa
vào sơ đồ này người gây mê sẽ lựa chọn mức gây tê cần thiết và dự đoán
các biến chứng có thể xảy ra ở mức tê đó [38]. Thông thường luôn có sự
khác nhau giữa khoanh tuỷ chi phối và điểm chọc kim, người gây mê phải
biết kết hợp giữa tư thế bệnh nhân khi gây tê và sau gây tê với tỷ trọng,
thể tích dung dịch thuốc tê, tốc độ tiêm, có trộn thuốc với DNT hay
không... để đảm bảo mức tê thích hợp với từng phẫu thuật.
1.3.8. Mạch máu tuỷ sống.
Tuỷ sống được tưới máu bởi các động mạch trong tuỷ, sinh ra từ
lưới hệ nối nông của màng nuôi bó khít quanh tuỷ, lưới này nối các động
mạch gai trước dọc với các động mạch gai sau bên. Động mạch cung cấp

máu là động mạch rễ tuỷ chia thành động mạch gai trước và động mạch
gai sau bên.
Các tĩnh mạch tạo nên đám rối trong khoang NMC đổ vào tĩnh mạch
Azygos rồi đổ vào tĩnh mạch chủ. Trong gây tê DMN thường có tụt huyết
áp, nếu để tình trạng này kéo dài có thể gây ra thiếu nuôi dưỡng tuỷ và để
lại di chứng thần kinh...
Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark.







H×nh 1.4. S¬ ®å hÖ thÇn kinh thùc vËt.





Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark.








H×nh 1.5. S¬ ®å ph©n phèi tiÕt ®o¹n

Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark.




1.3.9. Tác dụng sinh lý của gây tê DMN.
- Tác dụng lên tim mạch:
Gây tê DMN tạo nên tác dụng giống như tiêm tĩnh mạch các thuốc ức
chế 1 và - adrenergic, đó là giảm tần số tim và huyết áp động mạch.
Nguyên nhân là do thuốc tê gây phong bế chuỗi hạch thần kinh giao cảm
cạnh sống. Mức phong bế càng cao thì tần số tim và huyết áp động mạch
càng giảm. Khi có giảm nhịp tim có nghĩa là phong bế đã tới mức T
1
- T
4
.
Huyết áp giảm là hậu quả của giãn cả động mạch và tĩnh mạch trong đó
phần tĩnh mạch chiếm tới 75% [28]. Tuy vậy tưới máu vành ít bị ảnh hưởng
do giảm hậu gánh, giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim [27].
áp tối đa giảm từ 30 - 40mmHg trong 20 -
30 phút đầu sau gây tê, và thường có giảm tần số mạch đi kèm nếu không
có tiền mê và dùng thuốc co mạch trước đó [22]. Nakamura K. và cộng sự
nhận thấy khi gây tê DMN mà mức mất cảm giác với lạnh tới T
6
thì tần số
mạch giảm 30% [68].
Có thể đề phòng giảm huyết áp sau gây tê DMN bằng cách truyền
trước từ 500 - 1000ml dung dịch tinh thể hay dịch keo [32]. Việc truyền
dung dịch ngọt đẳng trương trước gây tê đã được chứng minh là không có tác

dụng đề phòng giảm huyết áp [85]. Khi có giảm huyết áp xảy ra thì việc đầu
tiên là phải bù đủ khối lượng tuần hoàn và sau đó là sử dụng thuốc co mạch.
Thuốc thuộc nhóm này hay được sử dụng nhất là Ephedrin, nó không những
có tác dụng co mạch mà còn làm tăng cung lượng tim [84]. Một số tác giả có
chủ trương tiêm bắp Ephedrin trước gây tê DMN để đề phòng giảm huyết áp.
Nhịp tim chậm có thể xuất hiện một cách độc lập nhưng rất hiếm và có thể
điều chỉnh được bằng Atropin [27, 28, 33, 73].
Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark.




- Tác dụng lên hô hấp:
Gây tê DMN thấp thường không ảnh hưởng tới hô hấp nhiều. Nếu
có liệt cơ liên sườn thì cơ hoành vẫn còn khả năng bù trừ. Khi có biến
chứng tê DMN toàn bộ (Total Spinal) thì thông khí nhân tạo và hồi sức
tích cực là cần thiết [27, 28, 33, 73].
- Tuần hoàn não:
Trong quá trình gây tê DMN tuần hoàn não chỉ giảm khi hạ huyết
áp động mạch sâu sắc. Bình thường thì tuần hoàn não ít bị ảnh hưởng do
giảm sức cản ngoại vi sau gây tê DMN và cơ chế tự điều chỉnh của mạch
máu não để duy trì lưu lượng dòng máu tới não luôn ổn định.
- Chức năng thận và sinh dục:
Smith và Kennedy đã chứng minh rằng mức lọc cầu thận chỉ giảm 5 -
10% nếu gây tê DMN ở mức cao. Cơ thắt bàng quang không giãn nên hay gặp
bí đái sau gây tê, còn cơ thắt hậu môn thì ngược lại. Dương vật bị ứ máu
và mềm do liệt dây phó giao cảm S
2
-S
3

, đây là dấu hiệu để nhận biết
phong bế đã đạt yêu cầu hay chưa [27, 38].
1.4. Đặc điểm phẫu thuật lấy sỏi thận liên quan đến VÔ CảM.
Thông thường phẫu thuật lấy sỏi thận được tiến hành khi bệnh nhân
nằm nghiêng có kê gối vùng mạn sườn để bộc lộ trường mổ, do thận ở
sâu sau phúc mạc. Với tư thế này có thể gây ra các thay đổi về huyết
động và hô hấp. Thay đổi về hô hấp bao gồm: giảm compliance phổi, thể
tích khí lưu thông, dung tích sống, dung tích cặn chức năng.. . dẫn tới
thiếu O
2
. Tràn khí màng phổi có thể xảy ra khi đường rạch lên cao làm
rách màng phổi và gây ra những hậu quả xấu về hô hấp và huyết động.
Đám rối thần kinh cổ, đám rối thần kinh cánh tay cũng có thể bị tổn
thương do chèn ép khi nằm nghiêng [61]. Để hạn chế biến chứng này,
phải xoay cánh tay sao cho chỏm xương cánh tay đưa ra trước. Các phẫu
thuật lấy sỏi thận thường gây mất nhiều máu, nhất là những trường hợp
phải rạch nhục thận để lấy sỏi. Để giảm lượng máu mất có thể phải kẹp
Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark.




CH
3

N C
H
CH
3

O
N
C
4
H
9

cuống thận, nhưng thời gian khống chế không được vượt quá 20 phút.
Thông thường đường rạch để vào thận lấy sỏi là các đường vòng quanh
thân người, dưới bờ sườn. Khi gây tê DMN để phẫu thuật vào thận ít nhất
phải đạt mức ức chế khoanh tuỷ T
6
-T
7
[13, 27, 61]. Gây tê DMN thường
được áp dụng trong các phẫu thuật tiết niệu như: mổ nội soi cắt u phì đại
lành tính tuyến tiền liệt, lấy sỏi thận-niệu quản qua da... [1, 50, 59, 82].
Hiện nay, ở trong nước chưa có tác giả nào nghiên cứu về gây tê DMN
trong phẫu thuật lấy sỏi thận một cách cơ bản.
1.5. Tóm tắt dược lý học của Marcain [11,13,14,20].
1.5.1. Tính chất lý hoá.
- Marcain là biệt dược của Bupivacaine, một thuốc tê thuộc họ
amino-amid, được tổng hợp năm 1957 do thay thế nhóm Methyl (CH
3
)
của Mepivacaine bằng nhóm Butyl (C
4
H
9

- Công thức cấu tạo:
- Tên hoá học: 1 - butyl - 2,6 - pipecoloxylidine.
- Trọng lượng phân tử: 288
- Độ tan trong mỡ là 28.
- pKa là 8,1 ở 25
0
C.
Do pKa tương đối cao nên khả năng ion hoá của Marcain mạnh
(80%). Phần tự do không ion hoá và không gắn vào Protein huyết tương
thấp. Phần này là đại diện cho khả năng thấm qua màng tế bào của thuốc
tê nhưng dễ bị thay đổi bởi nhiều yếu tố ảnh hưởng tới sự phân bố của
thuốc và cũng là nguồn gốc gây ra ngộ độc. Vì vậy sự khởi đầu tác dụng
của Marcain chậm hơn các thuốc có pKa thấp.
Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark.




1.5.2. Dược động học.
- Thuốc hấp thu rất nhanh ở vị trí tiêm thuốc, nhưng tốc độ hấp thu
lại phụ thuộc vào mạch máu tại vị trí tiêm và có hay không phối hợp với
thuốc co mạch với dung dịch thuốc tê. Bupivacaine có độ thanh thải
huyết tương toàn phần là 0,58l/min, thể tích phân bố ở trạng thái hằng
định là 73l, thời gian bán huỷ 2,7 giờ và tỷ lệ chiết xuất ở mô gan là 0,4
sau tiêm tĩnh mạch ở người lớn. Bupivacaine chủ yếu gắn với
1
- acid
glycoprotein với tỷ lệ gắn kết trong huyết tương là 96%.
- Sau tiêm tĩnh mạch, Bupivacaine được chuyển hoá qua gan nhờ
các Cytochrom P

450
và thải trừ qua nước tiểu, chủ yếu dưới dạng chuyển
hoá và chỉ có 6% là ở dạng không đổi. Sau khi tiêm NMC, lượng
Bupivacaine ở dạng không đổi tìm thấy trong nước tiểu khoảng 0,2%,
Pipecoloxylidine (PPX) khoảng 1% và 4-hydroxy- bupivacaine khoảng
0,1% liều đã sử dụng.
1.5.3. Dược lực học
- Cũng giống như các thuốc tê khác, Bupivacaine (Marcain) cũng
gây ức chế có hồi phục dẫn truyền xung động thần kinh bằng cách ngăn
cản dòng ion Natri đi qua màng tế bào thần kinh, làm cho màng tế bào
không khử cực được.
- Marcain có hiệu lực mạnh hơn Lidocaine 4 lần, Etidocaine 1,5 lần,
thời gian xuất hiện tác dụng chậm hơn so với các thuốc tê trên vì có pKa
cao hơn.
- Marcain gây ức chế dây thần kinh cảm giác mạnh hơn so với dây
thần kinh vận động. Vì đường kính các dây thần kinh vận động lớn hơn,
có vỏ myelin bao bọc, còn các dây thần kinh cảm giác không có vỏ
myelin bao bọc và cũng có đường kính nhỏ hơn. Thời gian có tác dụng
phong bế thần kinh của Marcain là 3 - 4 giờ.
- Dược lực học của Marcain còn phụ thuộc vào nồng độ sử dụng.
Thuốc gây ức chế vận động rất ít ở nồng độ 0,25%, mức độ trung bình ở
nồng độ 0,5% và nhiều hơn ở nồng độ 0,75%. Khi có trộn thêm
Adrenalin thì khả năng ức chế vận động tăng lên và kéo dài thời gian tác
dụng với mức độ ít khi gây tê NMC, nhưng rất rõ khi gây tê dây thần
kinh ngoại vi.
Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark.

1.5.4. Độc tính
- Đối với hệ thần kinh trung ương:
Giống như hiệu lực gây tê, độc tính của Marcain cao hơn 4 lần so
với Lidocaine. Ngưỡng nhiễm độc Marcain thấp hơn so với các thuốc tê
khác. Với nồng độ 1,6g/ml đã có biểu hiện ngộ độc: ù tai, chóng mặt,
kích động... Với liều 4g/ml đã xuất hiện co giật, trong khi đó liều bắt
đầu gây ngộ độc tới thần kinh của Lidocaine là 5g/ml, của Mepivacaine
là 6g/ml. Ngưỡng nhiễm độc thần kinh của Marcain giảm xuống thấp
hơn khi có tình trạng toan máu, thiếu O
2
, hay tăng nồng độ Kali máu.
Marcain với Proteine huyết tương, do đó làm tăng phần ion hoá và dễ gây
ra tình trạng ngộ độc. Cơ chế gây ngộ độc thần kinh là do thuốc tê phong
bế các đường dẫn truyền ức chế ở vỏ não, làm các tế bào thần kinh trung
ương bị hoạt hoá và gây nên biểu hiện kích thích, co giật Nếu tăng liều
sẽ có tình trạng phong bế cả đường dẫn truyền ức chế và hoạt hoá, dẫn
đến ức chế hoàn toàn hệ thần kinh trung ương, biểu hiện trên lâm sàng
bằng hôn mê [20].
- Đối với hệ tim mạch:
Độc tính với hệ tim mạch xảy ra ngay ở liều thấp hơn so với liều
độc tới thần kinh trung ương. Tác dụng trực tiếp lên thần kinh tim bao
gồm chậm dẫn truyền, loạn nhịp tim, ức chế co bóp cơ tim, rung thất và
cuối cùng là ngừng tim. Tác dụng gián tiếp lên tim mạch như: tụt huyết
áp, chậm nhịp tim, loạn nhịp tim, rung thất.. có thể xảy ra tuỳ thuộc vào
mức độ ức chế thần kinh giao cảm sau khi tiêm thuốc vào khoang NMC
hay DMN. Marcain được xếp vào loại 1A của Vaughan-William, tác
dụng chủ yếu của nó trên điện thế hoạt động là ức chế sự chạy nhanh của
ion Natri qua màng tế bào. Ngoài ra nó còn làm rối loạn các dòng trao
đổi của các ion Calci và Kali. Quá liều Marcain sẽ gây ra loạn nhịp thất,
thay đổi hình dạng đoạn ST, kéo dài khoảng QT, dãn rộng phức bộ QRS,

giảm chức năng tâm thu. Người ta cho rằng khi khoảng QT kéo dài, dãn
Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark.




rộng phức bộ QRS là dấu hiệu tiềm tàng của nhiễm độc Marcain. Vì vậy
phải cẩn trọng khi sử dụng Marcain cho những bệnh nhân có chậm nhịp
tim, rối loạn dẫn truyền và ngộ độc Digitalis.
Một số yếu tố chuyển hoá cũng tham gia gây rối loạn hoạt động
tim mạch của Marcain thêm trầm trọng: thiếu oxy, toan chuyển hoá... vì
làm giảm tỷ lệ gắn của Marcain với Proteine huyết tương dẫn đến làm
tăng lượng Marcain tự do và làm tăng độc tính trên tim.
1.5.5. Marcain trong dịch não tuỷ.
- Sau khi tiêm vào DNT, nồng độ Marcain tăng lên rất cao tại vị trí
chọc kim, và giảm dần do thuốc lan tỏa trong DNT. Sự lan toả của dung
dịch thuốc tê phụ thuộc rất nhiều yếu tố. Brown DL. [28] đã liệt kê ra
hơn 20 yếu tố, nhưng trong đó các yếu tố quan trọng nhất là:
- Liều lượng và thể tích dung dịch thuốc tê.
- Tỷ trọng dung dịch thuốc tê.
- Tư thế bệnh nhân.
- Vị trí tiêm thuốc.
- Tốc độ tiêm thuốc.[33, 43, 62, 66, 72, 81]
Marcain gắn lên màng các sợi thần kinh, ức chế sự di chuyển của
ion Natri qua màng tế bào. Từ đó ngăn chặn sự lan truyền của điện thế
hoạt động, ức chế dẫn truyền xung động thần kinh. Sự ức chế của
Marcain là không đồng đều, mạnh nhất là ức chế giao cảm rồi đến cảm
giác và vận động. Sự ức chế không đồng đều còn thể hiện ở mức ức chế
cảm giác thấp hơn mức ức chế giao cảm và cao hơn mức ức chế vận động
từ 1 - 2 khoanh tuỷ. Sự phục hồi diễn biến theo thứ tự ngược lại [11, 14].

Tác dụng ức chế không đồng đều này là do cấu trúc và đường kính
các sợi thần kinh là khác nhau, lần lượt là:
+ Các sợi C có đường kính nhỏ (0,3 - 1,4), ít hoặc không có
myelin bao bọc, dẫn truyền cảm giác đau, rát bỏng, các sợi hậu hạch giao
Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark.




cảm.... Vì vậy thuốc ngấm qua dễ dàng, do đó ức chế giao cảm là mạnh
và các cảm giác trên mất trước.
+ Các sợi B và A

, dẫn truyền cảm giác đau chói.
+ Các sợi A

.
+ Các sợi A

và A

dẫn truyền xung động vận động, cảm giác định
vị và hoạt động phản xạ, cảm giác sờ, áp lực là các sợi bị ức chế sau cùng
vì có nhiều myelin [13].
Hơn nữa sự phân bố thuốc tê ở các tổ chức thần kinh cũng khác
nhau và phụ thuộc vào mức độ tan trong mỡ của thuốc, đường đưa thuốc
vào, sự tưới máu của tổ chức thần kinh, kích thước sợi thần kinh. So với
các thành phần khác thì rễ thần kinh tuỷ sống có diện tích tiếp xúc với
thuốc tương đối lớn, ngâm trong DNT với chiều dài đáng kể. Rễ sau có
nồng độ thuốc cao hơn rễ trước lại có ít myelin hơn nên ức chế cảm giác

luôn mạnh hơn ức chế vận động.
- Marcain sử dụng trong gây tê DMN:
Người ta thường sử dụng Marcain 0,5% để gây tê DMN [33]. Việc
tăng nồng độ và liều sử dụng Marcain, đặc biệt với dung dịch tăng tỷ
trọng làm tăng sự tổn thương mô thần kinh [34, 48]. Khái niệm tỷ trọng
thuốc tê là sự so sánh về trọng lượng riêng của dung dịch thuốc tê so với
DNT. Nếu nặng hơn - dung dịch tăng tỷ trọng (hyperbaric), bằng - dung
dịch đồng tỷ trọng (isobaric), nhẹ hơn - dung dịch giảm tỷ trọng
(hypobaric).
Trong lâm sàng, dung dịch giảm tỷ trọng hiếm khi được dùng vì sự
lan toả của nó ít phỏng đoán được [60].
Dung dịch Marcain 0,5% đồng tỷ trọng và tăng tỷ trọng có thời
gian khởi phát tác dụng nhanh và thời gian tác dụng kéo dài. Thời gian
vô cảm của dung dịch đẳng tỷ trọng là 3 - 5 giờ ở đoạn tuỷ sống ngực
thấp và thắt lưng. Thời gian vô cảm của dung dịch tăng tỷ trọng là 2 - 3
giờ ở đoạn T
10
- T
12
. Dung dịch đồng tỷ trọng làm giãn cơ chi dưới
trong vòng 3 - 4 giờ, hơi ngắn hơn thời gian phong bế cảm giác. Còn
Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark.




dung dịch tăng tỷ trọng làm giãn cơ chi dưới mức độ trung bình kéo dài 2
- 3 giờ, thời gian phong bế vận động không kéo dài hơn thời gian vô cảm.
Marcain 0,5% đồng tỷ trọng thích hợp cho các phẫu thuật chi dưới kéo
dài 3 - 4 giờ, khi cần có tác dụng giãn cơ. Marcain 0,5% tăng tỷ trọng

thích hợp cho các phẫu thuật ở vùng bụng kéo dài 45 -60 phút hoặc phẫu
thuật ở hệ tiết niệu hay chi dưới kéo dài 2 - 3 giờ [20].
Liều thường dùng để gây tê DMN là 10 - 15mg [27, 28, 33].
Cũng như các thuốc tê khác, khi sử dụng Marcain cần lưu ý:
- Phải chuẩn bị sẵn sàng phương tiện hồi sức, thuốc và oxy để điều trị
các tác dụng không mong muốn trên hệ tim mạch, hô hấp và thần kinh.
- Nên sử dụng liều thấp nhưng đạt được hiệu quả gây tê cần thiết.
của nó cũng có thể gây nên nhiễm độc.
- Thận trọng khi sử dụng trên những bệnh nhân có rối loạn nhịp
tim, bệnh ở gan, người già và trẻ em.
- Phải tính liều trên từng bệnh nhân, với từng phẫu thuật khi gây tê.
Không lặp lại liều thường xuyên trong vòng 3 giờ và tối đa không quá
400mg/ngày.
- Bảo quản thuốc ở nhiệt độ dưới 25
0
C và tránh tiếp xúc lâu với bề
mặt kim loại vì sẽ giải phóng ra các ion gây kích thích.
1.6. tóm tắt dược lý học của Fentanyl [ 2,14, 42 ].
1.6.1. Tóm tắt tính chất lý hoá.
- Công thức hoá học:
- Tên hoá học: N-phenyl-N-(1-2 phenylethyl-4-piperidyl).
- pKa = 8,4.
H
N CH
2

CH
2

CH

2
CH
2

CO

N

Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark.




1.6.2. Dược động học.
- Fentanyl rất tan trong mỡ nên thuốc phân tán nhanh vào hệ thần
kinh trung ương, tỷ lệ gắn với Protein huyết tương là 84%. ở trong huyết
tương có hiện tượng đậm độ thuốc tăng cao thứ phát do tái phân bố có
thể gây ức chế hô hấp thứ phát và xảy ra với bất kỳ liều lượng thuốc nào.
- ở tổ chức thần kinh, nồng độ của thuốc cũng tương đương trong
huyết tương do thuốc tan nhanh trong mỡ. Có sự tương quan chặt chẽ
giữa nồng độ thuốc trong huyết tương và tác dụng dược lý. Tuy nhiên
cũng có sự khác biệt trong sự đáp ứng với Fentanyl ở từng cơ thể. Đậm
độ thuốc trong huyết tương trung bình để có thể giảm đau sau mổ là 2 -
3ng/ml (bệnh nhân vẫn tự thở). Tuy nhiên, ở nồng độ này khả năng đáp
ứng hô hấp với tăng CO
2
giảm xấp xỉ 50%.
- Fentanyl được chuyển hoá ở gan bởi hệ thống men monoxydase, các
phản ứng tách N - alkyl oxy hoá và thuỷ phân xảy ra dễ tạo thành các sản
phẩm chuyển hoá không còn hoạt tính: norfentanyl, despropionyl fentanyl,

despropionyl norfentanyl, acid phenylacetic... Thời gian bán thải của
Fentanyl là 37 giờ, kéo dài hơn ở người già, còn ở sản phụ, bệnh nhân xơ
gan, suy thận không thay đổi.
1.6.3. Dược lực học.
- Có tác dụng mạnh gấp 50 lần Morphine. Khi tiêm tĩnh mạch, tác
dụng giảm đau xảy ra sau 30 giây , tối đa từ phút thứ 3 và kéo dài 20 - 30
phút. Khi tiêm NMC tác dụng tối đa sau 10 - 20 phút và kéo dài 3 - 6 giờ,
khi tiêm DMN có tác dụng tối đa sau 5 phút.
-Tác dụng lên tim mạch rất nhẹ ngay cả khi dùng liều cao (75g/kg)
cũng không gây ảnh hưởng nhiều tới huyết động. Tuy nhiên Fentanyl gây
ức chế thần kinh giao cảm trung ương và làm tụt huyết áp ở người thiếu
khối lượng tuần hoàn. Fentanyl thường gây nhịp chậm xoang, nếu phối hợp
với thuốc ức chế -adrenergic thì gây chậm nhịp xoang càng nặng.
- Fentanyl có thể gây hiện tượng co cứng cơ, nó tăng lên cùng với
tác dụng mạnh của thuốc. Thuốc ức chế hô hấp mạnh gây nên giảm thở
Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark.




rồi ngừng thở, ức chế hô hấp có thể xảy ra sau 4 giờ kể từ khi điều trị
bằng một liều thông thường, thậm chí chỉ một liều nhỏ, do có sự tái phân
bố của thuốc trong huyết tương.
- Fentanyl cũng có khả năng gây buồn nôn, nôn, tăng trương lực
phế quản, co đồng tử, bí đái và tích luỹ thuốc nếu dùng liều cao và nhắc
lại nhiều lần .
-
loạn chức năng gan, thận có thể tác động tới dược lực của Fentanyl.
- Khi dùng gây tê DMN, Fentanyl có thể gây ra các biến chứng:
+ ức chế hô hấp, tỷ lệ này cao hơn với gây tê NMC.

+ Nghiện. Nhất là khi điều trị kéo dài.
+ Buồn nôn và nôn. Điều trị bằng Naloxon
+ Bí đái.
+ Ngứa. Tỷ lệ từ 4 - 55%.
+ Cảm giác lâng lâng khó chịu.
1.7. Tác dụng của hỗn hợp Marcain và Fentanyl trong gây tê DMn.
Trên lâm sàng cho thấy sử dụng hỗn hợp Marcain và Fentanyl gây
tê DMN có tác dụng giảm đau nhanh hơn, mạnh hơn và kéo dài hơn [1, 2,
7, 39, 69, 78]. Cho tới nay đã có những nghiên cứu về tác dụng hoạt
động giữa thuốc tê và các thuốc opioid. Những tương tác này chủ yếu tại
chỗ ở mức tuỷ sống được tiêm thuốc. Vì đậm độ các opioid đo được
trong huyết tương sau khi tiêm chúng vào khoang DMN và NMC có kết
quả rất thấp đã chứng minh điều này [13].
Một nghiên cứu điện sinh lý của Maves và Gebhart đã chứng minh
rằng tác động hiệp đồng ức chế mạnh hơn lên dẫn truyền của các cảm giác
đau nội tạng so với dẫn truyền của các cảm giác đau bản thể. Một nghiên
cứu miễn dịch phóng xạ mới đây đã chứng minh rằng với sự có mặt của
Marcain làm thay đổi cấu trúc thụ cảm thể của opioids và điều này làm
chúng gắn với nhau dễ dàng hơn. Dùng phối hợp hai thuốc này có thể làm
hưng phấn thần kinh do ức chế kênh Na
+
, K
+
, Ca
++
[2] (trích dẫn).
Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark.