Đánh giá hiệu quả liệu pháp corticoid đường tĩnh mạch trong điều trị đợt tiến triển của bệnh viêm khớp dạng thấp

đặt vấn đề
Viêm khớp dạng thấp là bệnh có tổn thương cơ bản là tình trạng viêm
không đặc hiệu có tính chất mạn tính của màng hoạt dịch. Tổn thương xảy ra
ở nhiều khớp. Bệnh gặp ở tất cả các quốc gia, mọi chủng tộc, trên mọi miền
khí hậu. Tỉ lệ bệnh dao động từ 0,5-1,5% [2], [59], [91]. Bệnh gặp chủ yếu ở
nữ giới, tuổi trung niên. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh dù đã được nghiên
cứu song còn chưa rõ, hiện nay viêm khớp dạng thấp được xếp vào nhóm
bệnh tự miễn dịch [1], [2].
Về lâm sàng, trên cơ sở diễn biến mạn tính, bệnh biểu hiện bởi các đợt
tiến triển, sưng đau nhiều khớp, có thể kèm biểu hiện toàn thân. Sau mỗi đợt
tiến triển, các khớp thường mất chức năng vận động nhanh chóng [30].
Hiện nay việc điều trị viêm khớp dạng thấp còn gặp nhiều khó khăn.
Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu, nhiều loại thuốc khác nhau, song đến nay vẫn
chưa có một phác đồ hay một loại thuốc nào đem lại kết quả tuyệt đối. Trong
điều trị nội khoa, các thuốc chống viêm, đặc biệt là corticoid được chỉ định
nhằm kiểm soát quá trình viêm trong đợt tiến triển. Các thuốc chống thấp
khớp tác dụng chậm SAARD's (slow - acting antirheumatic drugs) hay còn gọi
là các thuốc chống thấp khớp làm thay đổi tình trạng bệnh (DMARD's: disease
modifying antirheumatic drugs) hoặc thuốc điều trị cơ bản (traitement de fond)
được chỉ định nhằm ổn định bệnh. Các biện pháp hỗ trợ bao gồm phục hồi chức
năng, y học cổ truyền. Các phương pháp phẫu thuật chỉnh hình, thay khớp giả
được thực hiện nhằm phục hồi chức năng khớp của bệnh nhân.
Ngay từ năm 1949, corticoid đã được sử dụng để điều trị bệnh viêm
khớp dạng thấp [11] và chứng tỏ khả năng cải thiện nhanh chóng các triệu
chứng tại khớp cũng nh toàn thân của đợt tiến triển. Đặc biệt chỉ định
1
corticoid điều trị viêm khớp dạng thấp ở giai đoạn sớm sẽ tránh được hủy
khớp (được chứng minh trên X quang) [48]. Từ những năm 80 của thế kỷ
trước, corticoid liều rất cao được chỉ định để kiểm soát các đợt tiến triển
kháng điều trị [38], [46], [67]. Liệu pháp này được gọi là bolus corticoid hoặc
pulse steroid therapy, thường dùng methylprednisonlon liều cao (700-1000

mg/ ngày), truyền trong 3-5 ngày liên tiếp [67], [88].
Gần đây, với sự sử dụng rộng rãi các thuốc thuộc nhóm DMARD's,
bệnh được kiểm soát tốt hơn, hiếm khi có những đợt tiến triển nặng cần sử dụng
corticoid liều rất cao nh vậy. Mặt khác, qua nhiều năm sử dụng, người ta nhận
thấy corticoid thường gây ra các tác dụng không mong muốn, đặc biệt là khi sử
dụng liều cao, bởi vậy xu hướng hiện nay người ta sử dụng corticoid với liều
thấp nhất có thể được, mà vẫn đạt được hiệu quả lâm sàng [70].
Tại khoa cơ xương khớp Bệnh viện Bạch mai, từ nhiều năm nay, liệu
pháp corticoid đường tĩnh mạch đã được ứng dụng điều trị đợt tiến triển của
bệnh viêm khớp dạng thấp, với liều trung bình từ 80-125mg/ngày trong 3-5 ngày
liên tiếp. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả liệu pháp này.
Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả
liệu pháp corticoid đường tĩnh mạch trong điều trị đợt tiến triển của
bệnh viêm khớp dạng thấp” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả của liệu pháp corticoid đường tĩnh mạch trong
điều trị đợt tiến triển của bệnh viêm khớp dạng thấp.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của liệu pháp.
2
Chương 1
Tổng quan
1.1. Đại cương về bệnh viêm khớp dạng thấp và quan điểm điều trị viêm
khớp dạng thấp hiện nay
1.1.1. Đại cương về bệnh viêm khớp dạng thấp
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh toàn thân có biểu hiện khớp
và là bệnh thường gặp nhất trong các bệnh khớp viêm mạn tính. Bệnh biểu
hiện ở nhiều cơ quan. Tổn thương cơ bản là tình trạng viêm không đặc hiệu
mạn tính màng hoạt dịch của khớp. Bệnh gặp ở tất cả các quốc gia, mọi chủng
tộc, trên mọi miền khí hậu. Tỉ lệ bệnh từ 0,5-1,5% tuỳ theo chủng tộc [2],
[59], [91]. Bệnh diễn biến mạn tính và để lại hậu quả rất nặng nề với 90%
bệnh nhân tiến triển nặng và mất chức năng vận động trong vòng 20 năm

[30]. Nguyên nhân của bệnh còn chưa rõ ràng. Cơ chế bệnh sinh của bệnh
ngày càng được sáng tỏ. Người ta đã biết rõ ràng hơn vai trò trung tâm của
các tế bào miễn dịch tham gia trong cơ chế bệnh sinh của VKDT như tế
bào T, tế bào B, các đại thực bào và vai trò của các cytokin [64]. Sự hiểu
biết về cơ chế bệnh sinh đã đưa đến một cuộc cách mạng trong điều trị với
sự ra đời hàng loạt các chế phẩm sinh học nhằm đích các cytokin, tế bào
T, tế bào B và một số đích khác. Bên cạnh đó, một số kỹ thuật chẩn đoán
sớm ra đời như xét nghiệm tìm kháng thể kháng cyclic citrullin peptitde
(CCP). Đây là một xét nghiệm có độ đặc hiệu cao tới 90-95% và độ nhạy
70-80%, có giá trị chẩn đoán sớm và tiên lượng bệnh [22], [51]. Một
phương pháp có giá trị chẩn đoán sớm nữa là chụp cộng hưởng từ khớp
tổn thương, cho phép phát hiện tổn thương khớp cao hơn 7 lần so với XQ
3
thường, tuy nhiên giá thành còn quá cao, đặc biệt trong điều kiện ở nước
ta [51].
1.1.2. Tóm tắt cơ chế bệnh sinh
Khởi đầu là sự có mặt của đại thực bào M, thực bào một kháng nguyên
mà hiện nay được giả thiết là một lympho bào T4 bổ trợ. Các tế bào T được
hoạt hoá (chủ yếu là tế bào TCD4 dưới tác động của kháng nguyên) tiết ra các
cytokin. Các cytokin do tế bào T tiết ra gây nên các tác động như sau:
- Hoạt hóa đại thực bào sản xuất ra các cytokin khác gây kích thích các
tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ, tăng sinh xâm lấn vào sụn
tạo thành màng máu. Màng máu chính là màng hoạt dịch tăng sinh, chứa một
u hạt viêm giàu tế bào. Các tế bào cấu tạo nên màng này tiết ra các chất rất
đặc biệt làm cho tế bào màng hoạt dịch dễ dính vào sụn và gây tổn thương
bào mòn thứ phát, chúng sản sinh ra osteopontin tạo thuận lợi cho sự xâm lấn
sụn bởi các tế bào màng hoạt dịch. Màng máu màng hoạt dịch (Pannus
sylnovial) chứa các tế bào màng hoạt dịch tăng sinh kiểu đơn dòng
(monoclonal). Sự phá huỷ khớp còn do các tế bào màng hoạt dịch giải phóng
ra các enzym như collagenase, stromelysin, elastase… gây huỷ hoại sụn khớp.

- Hoạt hoá tế bào B sản xuất ra yếu tố thấp có bản chất là Immunoglobulin
từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng tại khớp và gây tổn thương
khớp. Các tế bào B cũng tăng sinh theo kiểu đơn dòng. Các tế bào màng hoạt
dịch thực bào phức hợp miễn dịch giải phóng ra các men tiêu protein,
prostaglandin và các ion superoxyd rất độc gây viêm và huỷ hoại mô.
Đặc tính viêm mạn tính trong VKDT có thể do sự nhân lên đơn dòng
của tế bào lympho TCD4, không kìm hãm được, bình thường nó được ức chế
bởi lympho TCD8, trong VKDT tế bào TCD8 thiếu hụt và nguyên nhân của
sự thiếu hụt này chưa được xác định [2], [64].
4
1.1.3. Triệu chứng, chẩn đoán bệnh VKDT
1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
- Các biểu hiện tại khớp
+ Vị trí viêm khớp: vị trí khớp tổn thương thường gặp nhất là các khớp
ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân, có
tính chất đối xứng. Tại thời điểm toàn phát, các vị trí khớp viêm thường
gặp là: khớp cổ tay (80-100%), khớp bàn ngón (70-85%), khớp đốt ngón
gần (70-75%), khớp gối (55-75%), khớp cổ chân (40-75%), khớp khuỷu
(20-50%), khớp vai (2,4-60%), đôi khi có tổn thương khớp háng.
+ Tính chất viêm: sưng đau, nóng, hạn chế vận động là chủ yếu, Ýt khi đỏ.
Đau kiểu viêm, đau tăng nhiều về đêm và gần sáng.
+ Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng, dấu hiệu cứng khớp buổi sáng này
thường kéo dài trên một giê trong đợt tiến triển. Thời gian tăng hoặc giảm tuỳ
theo mức độ viêm.
+ Diễn biến: các khớp viêm tiến triển nặng dần, phát triển thêm khớp khác.
Sau nhiều đợt viêm tiến triển, các khớp dần bị huỷ hoại, dính và biến dạng với
các dạng rất gợi ý như bàn tay gió thổi, cổ tay hình lưng lạc đà, ngón tay hình cổ
cò, ngón tay của người thợ thùa khuyết, ngón gần hình thoi, các khớp bàn ngón
biến dạng, đứt gân duỗi ngón tay (thường gặp gân ngón tay 4, 5), gan bàn chân
tròn, ngón chân hình vuốt thú…

- Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp
+ Hạt dưới da: được coi nh dấu hiệu đặc hiệu và là một trong những tiêu
chuẩn chẩn đoán VKDT. Có thể có một hoặc nhiều hạt, vị trí thường gặp ở
trên xương trụ gần khuỷu, trên xương chày gần khớp gối hoặc quanh các
khớp nhỏ ở bàn tay. Hạt chắc, không bao giờ vỡ. Các bệnh nhân Việt Nam
Ýt gặp hạt này (chỉ có khoảng 4% số bệnh nhân có hạt dưới da) [14].
5
+ Viêm mao mạch: biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan bàn chân, bàn tay.
Có thể có hoại tử vô khuẩn hoặc tắc mạch lớn thực sự gây hoại thư. Triệu
chứng này báo hiệu tiên lượng nặng.
+ Tổn thương cơ, gân, dây chằng, bao khớp: teo các cơ cạnh khớp do
giảm vận động. Có thể gặp viêm gân (thường gặp ở gân Achile), đôi khi có
đứt gân. Các dây chằng co kéo hoặc lỏng lẻo. Thường gặp kén khoeo chân
(kén Baker), kén này có thể thoát xuống các cơ cẳng chân.
+ Nội tạng: tràn dịch màng phổi, màng tim (hiếm gặp), thường chỉ gặp
trong các đợt tiến triển của bệnh [2], [14].
+ Các triệu chứng khác: thiếu máu (có đặc điểm của thiếu máu do viêm),
rối loạn thần kinh thực vật (cơn bốc hoả ), hội chứng đường hầm cổ tay, cổ
chân, viêm mống mắt, nhiễm bột (thận).
1.1.3.2. Triệu chứng xét nghiệm
Thường có biểu hiện viêm trong đợt tiến triển.
- Xét nghiệm biểu hiện hội chứng viêm
+ Tốc độ máu lắng tăng, mức độ tuỳ thuộc vào tình trạng viêm khớp,
trong đợt tiiến triển tốc độ lắng máu giờ đầu thường tăng trên 28mm.
+ Tăng các Protein viêm: Protein C phản ứng (CRP- C Reactive
Protein) tăng. sợi huyết tăng, gamma-globulin tăng.
+ Thiếu máu do viêm: thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ, ferritin tăng,
không đáp ứng với điều trị sắt.
- Các xét nghiệm miễn dịch
+ Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid factor-RF): bản chất là một globulin

miễn dịch IgM có khả năng ngưng kết với globulin (IgG), phát hiện bằng
phản ứng Waaler-Rose và/hoặc Latex. Nếu dùng hồng cầu người hoặc cừu
tiến hành phản ứng thì đó là phản ứng Waaler- Rose, nếu dùng hạt nhựa Latex
thì gọi là test Latex. Phản ứng Waaler-Rose dương tính khi ngưng kết với độ
6
pha loãng huyết thanh bệnh nhân < 1/16; test Latex dương tính khi ngưng kết
với độ pha loãng huyết thanh < 1/32 [2], [14].
RF dương tính trong khoảng 60 - 80 % bệnh nhân VKDT, nhưng nó
cũng có thể được phát hiện trong nhiều bệnh tự miễn khác (hội chứng
Sjogren, Lupus ban đỏ hệ thống ), trong nhiều bệnh nhiễm trùng mạn tính
(viêm gan virus C, lao ). Thậm chí RF xuất hiện ở 3-5% người khoẻ mạnh có
hệ miễn dịch bình thường, đặc biệt tỉ lệ này có thể lên đến 10-30% người già
khoẻ mạnh [69].
+ Anti-CCP antibodies (kháng thể kháng cyclic citrullinated peptide):
đây là một kháng thể đặc hiệu có trong huyết thanh bệnh nhân VKDT. Giá trị
của chúng là xuất hiện sớm, thậm chí là trước khi có viêm khớp và có giá trị
tiên lượng VKDT có huỷ hoại khớp. Chỉ có một tỉ lệ rất nhỏ anti-CCP dương
tính trong những người khoẻ mạnh và người có bệnh khớp khác, chứng tỏ sự
có mặt của kháng thể anti-CCP đặc hiệu cho VKDT [26].
Kết quả của một số nghiên cứu cho thấy anti-CCP có giá trị cao trong
dự báo sự xuất hiện của bệnh. Bệnh nhân VKDT có kháng thể anti-CCP sẽ có
nhiều tổn thương trên Xquang hơn bệnh nhân VKDT không có kháng thể
anti-CCP, và do đó nó dự báo tình trạng huỷ hoại khớp dẫn đến tàn phế.
Kháng thể anti-CCP phối hợp RF là yếu tố tiên lượng mức độ nặng của bệnh
tốt nhất [78], [80].
- Các xét nghiệm dịch khớp biểu hiện hội chứng viêm trong đợt tiến triển và
có thể có hội chứng miễn dịch.
+ Hội chứng viêm: dịch khớp tăng khối lượng, thường màu vàng nhạt
có thể đục, giảm độ nhớt, lượng mucin giảm rõ rệt, số lượng bạch cầu tăng
cao chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính, không có tế bào thoái hoá.

7
+ Hội chứng miễn dịch: có thể phát hiện tế bào hình nho trong dịch
khớp (Ragocytes ) ở hơn 10% trường hợp. Yếu tố dạng thấp trong dịch khớp
dương tính với tỷ lệ cao hơn và sớm hơn ở huyết thanh.
1.1.3.3. Chẩn đoán hình ảnh tổn thương khớp
- Hình ảnh X quang qui ước
Ở giai đoạn sớm: hình ảnh X quang bình thường hoặc chỉ thấy sưng mô
mềm và mất chất khoáng đầu xương các khớp viêm. Muộn hơn là hình ảnh
bào mòn ở cạnh khớp vị trí bám của màng hoạt dịch. Muộn hơn nữa, các tổn
thương bào mòn xuất hiện ở đệm sụn khớp, hẹp khe khớp. Giai đoạn di chứng
có thể thấy hình ảnh bán trật khớp, lệch trục khớp, thoái hoá thứ phát, cứng
khớp [2], [18]. Tổn thương thường xuất hiện các tổn thương sớm nhất ở khối
xương cổ - bàn tay. Theo tiêu chuẩn đánh giá của Steinbrocker tổn thương
khớp trên Xquang được chia thành 4 giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: Xquang chưa có thay đổi, chỉ có hình ảnh mất chất vôi ở
đầu xương.
+ Giai đoạn 2: hình bào mòn, hình hốc trong xương, khe khớp hẹp nhẹ.
+ Giai đoạn 3: khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần.
+ Giai đoạn 4: dÝnh khớp và biến dạng trầm trọng: bán trật khớp, lệch
trục khớp.
- Cộng hưởng từ (MRI)
Cộng hưởng từ có vai trò quan trọng trong việc phát hiện tổn thương
khớp cổ tay ở bệnh nhân VKDT, đặc biệt ở giai đoạn sớm khi triệu chứng lâm
sàng còn nghèo nàn, Xquang chưa phát hiện được tổn thương. Ở bệnh nhân
VKDT giai đoạn sớm, tổn thương viêm màng hoạt dịch biểu hiện bởi sự tăng
tín hiệu trên hình ảnh T2, hình ảnh này sẽ rõ hơn khi bơm gadolinium. Hiện
8
tượng phù tuỷ xương dưới mặt khớp là dấu hiệu cho biết hiện tượng bào mòn
xương đã xuất hiện [7], [18].
1.1.3.4. Siêu âm

Trong VKDT mới mắc, siêu âm với độ phân giải cao có thể phát hiện
hiện tượng tràn dịch, viêm bao hoạt dịch, tổn thương vỏ xương, tổn thương
bào mòn xương ngay khi chưa có biểu hiện lâm sàng hay trên Xquang thông
thường. Kỹ thuật này còn có thể cho thấy hình ảnh của gân và mô mềm ở
quanh khớp [18]. Siêu âm còn được sử dụng để hướng dẫn việc tiêm thuốc
vào khớp, tránh tiêm vào mô, nhất là các khớp ở sâu như là khớp háng, khớp
vai [18].
1.1.3.5. Chẩn đoán xác định bệnh VKDT hiện nay
- Hầu như toàn thế giới hiện nay đều sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán
viêm khớp dạng thấp ACR 1987 gồm 7 yếu tố sau [25].
+ Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.
+ Sưng đau (viêm) Ýt nhất 3 trong 14 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón
tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân hai bên.
+ Sưng đau (viêm) Ýt nhất 1 trong 3 vị trí khớp: ngón gần, bàn
ngón tay, cổ tay
+ Sưng đau (viêm) có tính chất đối xứng.
+ Có hạt dưới da.
+ Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính.
+ Xquang cổ- bàn tay điển hình (hình bào mòn; mất vôi đầu
xương thành dải).
- Chẩn đoán xác định khi có Ýt nhất 4 trong 7 yếu tè, thời gian diễn
biến của bệnh Ýt nhất từ 6 tuần trở lên.
1.1.3.6. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
9
Dựa vào chức năng vận động và Xquang, Steinbrocker chia thành bốn
giai đoạn bệnh.
- Giai đoạn 1: tổn thương mới khu trú ở màng hoạt dịch, sưng đau chỉ ở
phần mềm, Xquang xương khớp chưa có thay đổi, bệnh nhân còn vận động
gần như bình thường.
- Giai đoạn 2: tổn thương đã ảnh hưởng một phần đến đầu xương, sụn

khớp. Trên Xquang có hình bào mòn, hẹp khe khớp. Khả năng vận động bị
hạn chế Ýt, tay còn nắm được, chân đi lại được.
- Giai đoạn 3: tổn thương nhiều ở đầu xương, sụn khớp, dính khớp một
phần. Khả năng vận động còn Ýt, bệnh nhân chỉ còn tự phục vụ mình trong
sinh hoạt, không đi lại được.
- Giai đoạn 4: dính và biến dạng khớp trầm trọng, tàn phế hoàn toàn.
1.1.3.7. Chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh
1.1.3.7.1. Các yếu tố đánh giá đợt tiến triển
- Mức độ đau: dùng thang điểm VAS (visual analog scale). Thang điểm
này dựa trên đánh giá chủ quan của bệnh nhân về mức độ đau, trong đó mức
độ đau được ghi nhận ở nhiều mức khác nhau lần lượt từ 0 đến 10 (không
đau: 0, mức độ đau tối đa mà bệnh nhân hình dung được: 10)
- Thời gian cứng khớp buổi sáng: Ýt nhất là 45 phút, thời gian càng
dài thì mức độ hoạt động của bệnh càng nặng.
- Số khớp sưng, số khớp đau: mức độ hoạt động của bệnh tỷ lệ thuận
với số lượng khớp sưng, đau.
- Chỉ số Ritchie (phụ lục 1)
10
- Tình trạng viêm trên xét nghiệm: tốc độ máu lắng, protein C phản
ứng(CRP) tăng.
- Chỉ số DAS 28 (disease activity score): DAS 28 được tính bằng một
công thức toán học, có các biến số là số khớp sưng, số khớp đau, tốc độ máu
lắng. Với mỗi biến đứng độc lập cũng có thể đánh giá được phần nào mức độ
hoạt động của bệnh, khi chúng được cùng phối hợp với nhau để đánh giá sẽ
cho kết quả chính xác hơn.
Công thức tính nh sau:
DAS
28
= 0.56 √ (TEN
28

) + 0.28√ (SW
28
) + 0.7ln (ESR) + 0,014 (GH)
DAS
28
: Chỉ số điểm DAS
28
TEN
28
: Chỉ số 28 khớp đau (phụ lục 2)
SW28: Chỉ số 28 khớp sưng (phụ lục 2)
ESR: Tốc độ máu lắng (Erythrocyte Sedimentation Rate)
GH: General Health or patient’s global assessment of desease
activity on visual Analogue Scale of 100mm (Đánh giá của bệnh nhân hoặc
thầy thuốc trên thang nhìn mô phỏng 100mm) (phụ lục 2)
1.1.3.7.2. Tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển (mức độ hoạt động của bệnh)
- Tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển của bệnh theo ACR: có Ýt nhất 3
khớp sưng đau và Ýt nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
+ Chỉ số Ritchie ≥ 9
+ Cứng khớp buổi sáng Ýt nhất 45 phót
+ Tốc độ máu lắng giờ đầu ≥ 28 mm
- Tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển của bệnh theo hội chống thấp
khớp châu Âu (European League Agains Rheumatism – EULAR) [60], [77].
Dựa vào chỉ số hoạt động bệnh (DAS hoặc DAS 28- Disease Activity
Score)
11
DAS 28 < 2,9 Bệnh không hoạt động
2,9 ≤ DAS 28 ≤ 3,2 Bệnh hoạt động mức độ nhẹ
3,2 < DAS 28 ≤ 5,1 Bệnh hoạt động mức độ trung bình
DAS 28 > 5,1 Bệnh hoạt động mức độ mạnh

1.1.3.7.3. Tiêu chuẩn đánh giá cải thiện hoạt động bệnh
- Tiêu chuẩn đánh giá sự cải thiện bệnh theo ACR
Có ba mức độ cải thiện bệnh theo tiêu chuẩn ACR: 20%, 50% hoặc 70%
(viết tắt là cải thiện ACR
20,
ACR
50
, ACR
70
). Tức là phải cải thiện 20% 50% hoặc
70% của 5 trong 7 thông số sau đây (2 thông số đầu tiên là bắt buộc) [60]:
1 Số khớp sưng
2 Số khớp đau
3 Tốc độ lắng máu
4 Đánh giá đau của bệnh nhân
5 Đánh giá toàn diện của bệnh nhân về hoạt động bệnh
6 Đánh giá toàn diện của thầy thuốc về hoạt đông bệnh
7 Chức năng vận động
Điều kiện cần thiết đối với tiêu chuẩn ACR là các giá trị của 7 tiêu
chuẩn kể trên trước điều trị phải > 0.
- Tiêu chuẩn đánh giá cải thiện hoạt động bệnh theo EULAR – 2000 [55]
Dựa vào hiệu số của DAS 28 trước điều trị với DAS 28 sau điều
trị.
Hiệu sè < 0,6: Không cải thiện
1,2 > Hiệu số ≥ 0,6: Cải thiện trung bình
Hiệu sè ≥ 1,2: Cải thiện tốt
1.1.4. Sù thay đổi về quan điểm điều trị
12
Ngày nay quan điểm điều trị đã có nhiều thay đổi. Trước đây người ta coi
VKDT là một bệnh lành tính và tiên lượng bệnh là tốt và vì vậy điều trị một cách

tuần tự theo kiểu bậc thang: đầu tiên là sử dụng thuốc chống viêm không steroid,
điều trị vật lý, tiếp theo là điều trị corticoid, tiếp nữa là các thuốc thay đổi bệnh
(DMARDs), cuối cùng là các thuốc mới và các thuốc thử nghiệm. Trong những
năm gần đây, các nhà lâm sàng đã xác định tầm quan trọng của điều trị sớm viêm
khớp với một cố gắng thay đổi trong một thời gian ngắn nhất để có được một kết
quả lâu dài [30]. Điều trị sớm và kết hợp ngay từ ban đầu đã được chỉ định. Một
nguyên lý thứ hai là điều trị có kiểm soát chặt chẽ hoạt động của bệnh, tăng liều
nếu bệnh dai dẳng chưa đạt đích thuyên giảm [59]. Muốn kiểm soát chặt chẽ các
nhà lâm sàng cần đánh giá chính xác mức độ hoạt động bệnh, mức độ đáp ứng, sự
thuyên giảm, giai đoạn bệnh, mức độ nặng của bệnh. Quan điểm điều trị kiểm soát
chặt chẽ và can thiệp tích cực sớm được hầu hết các tác giả ủng hộ [59].
1.1.5. Các phương pháp điều trị hiện nay
Mục đích của điều trị là giảm triệu chứng, bảo tổn chức năng vận
động, chống lại sự phá huỷ khớp và biến dạng, duy trì cuộc sống bình thường
của bệnh nhân [21]. Tuỳ theo mức độ bệnh, giai đoạn bệnh, quá trình bệnh và
tuỳ thuộc đáp ứng ban đầu với chế độ điều trị của mỗi bệnh nhân mà lựa chọn
các phương pháp điều trị thích hợp.
1.1.5.1. Điều trị dự phòng và không dùng thuốc
Phương pháp này được áp dụng cho tất cả các bệnh nhân VKDT bao gồm:
- Giáo dục bệnh nhân hiểu rõ về bệnh tật của mình, nâng đỡ về mặt tinh thần
để bệnh nhân có thể sẵn sàng đối phó với một bệnh mạn tính và tuân thủ điều
trị một cách hợp lý.
- Chế độ nghỉ ngơi xen kẽ với các bài tập luyện hợp lý để giảm cứng và đau
khớp, chống dính khớp.
13
- Điều trị vật lý trị liệu nhằm phục hồi chức năng khớp.
- Đảm bảo dinh dưỡng và chế độ ăn hợp lý.
- Điều trị nước khoáng: sử dông nước khoáng trong điều trị VKDT có tác
dụng giảm đau, giảm viêm, cải thiện chức năng vận động, cải thiện cứng khớp
và biến dạng, phục hồi cơ lực [6].

- Điều trị y học cổ truyền: các bài thuốc đông y và châm cứu có tác dụng hỗ trợ.
Nghiên cứu của Phạm Tuyết Mai và cộng sự cho biết điện châm có tác dụng tốt ở
thời kỳ lui bệnh có viêm khớp nhẹ (79,6% bệnh nhân có đáp ứng), Ýt tác dụng ở
những bệnh nhân đang tiến triển và bệnh nhân phụ thuộc corticoid [16].
1.1.5.2. Phương pháp điều trị dùng thuốc
Điều trị thuốc là điều trị chính cho tất cả các bệnh nhân, ngoại trừ các
bệnh nhân thuyên giảm về lâm sàng. Các nhóm thuốc chính được sử dụng
hiện nay bao gồm:
- Nhóm thuốc giảm đau đơn thuần
- Nhóm thuốc kháng viêm không Steroid (NSAIDs)
- Nhóm Glucocorticoid (GC)
Các nghiên cứu ngày nay cho rằng GC nên được sử dụng như một cầu
nối giữa tác dụng ban đầu và tác dụng của DMARDs và/hoặc một viêm màng
hoạt dịch cấp tính [13], [63]. GC có thể được sử dụng liều thấp kết hợp với
các DMARDs truyền thống và các tác nhân sinh học để duy trì chức năng và
chống lại sự phá huỷ khớp ở bệnh nhân VKDT [21]. Liệu pháp GC nên được
duy trì ở liều thấp có tác dụng, thông thường ở liều 5-10mg prednisolon /
ngày [34], [73]. Sự kết hợp ngay từ đầu với một DMARDs và một tác nhân
sinh học có thể cho phép giảm liều GC theo kiểu hình chóp ngay khi có đáp
ứng với các tác nhân thay đổi bệnh. Khi có các đợt bùng phát (flare) của bệnh
14
có thể tăng liều uống GC, hoặc tiêm tĩnh mạch Methylprednisolon Pulse với 3
liều truyền, mỗi liều 100 mg đưa vào trong thời gian 1 tuần. Giảm liều GC
ngay sau khi kiểm soát được đợt bùng phát. Cần theo dõi các độc tính của
thuốc, theo dõi đường máu, mỡ máu, đo mật độ xương ở những bệnh nhân
điều trị GC kéo dài.
- Nhóm thuốc có tác dụng làm thay đổi bệnh (DMARDs)
Nhóm thuốc này có tác dụng làm thay đổi bệnh, chống lại sự phá huỷ
khớp, bảo vệ toàn tính vẹn toàn khớp và chức năng. Nhóm này bao gồm các
thuốc như: Hydroxychloroquin, Sulfasalazin, Methotrexat, Leflunomide,

muối vàng. D. Penicillamine, Cyclosporin, Azathioprin. Dẫn xuất Tetracyclin
có thể ức chế hoạt động của Metalloproteinases làm giảm phá huỷ khớp và
viêm màng hoạt dịch VKDT, có thể sử dụng trong VKDT sớm [47].
- Nhóm Anti-cytokin
Chỉ định của các thuốc trong nhóm này chỉ giới hạn cho các bệnh nhân
VKDT trung bình và nặng và ở những bệnh nhân này có đáp ứng một phần
với các DMARDs truyền thống như Methotrexat hoặc là không dung nạp với
Methotrexat hoặc thất bại với các DMARDs khác.
Chống chỉ định ở các bệnh nhân có nhiễm trùng, lao tiềm tàng, ung thư,
nhiễm virus mạn tính, phụ nữ có thai và cho con bó [23], [24], [27], [36],
[43].
- Nhóm thuốc điều trị nhằm mục đích tế bào T
Vai trò của tế bào T nổi bật lên trong cơ chế bệnh sinh của VKDT.
Người ta thấy có sự xâm nhập mạnh của các tế bào TCD4 ở màng hoạt dịch
viêm. Ức chế các tế bào T có liên quan đến sự phát triển của VKDT [64].
Các phương pháp ức chế tế bào TCD
4
bao gồm:
+ Sử dụng các kháng thể đơn dòng để tiêu diệt tế bào TCD
4
. Phương
pháp này tỏ ra kém hiệu quả [60].
15
+ Sử dụng các kháng thể đơn dòng để ức chế chức năng của tế bào
TCD
4
. Phương pháp này tỏ ra có hiệu quả hơn song chưa được công nhận
[56].
+ Phương pháp điều trị nhằm đích 3 phân tử: Có rất nhiều nghiên cứu
chế tạo các thuốc trong nhóm này, nhưng chưa có thuốc nào chính thức được

phê chuẩn cho điều trị VKDT [35], [58], [64].
+ Phương pháp ức chế các phần tử đồng kích thích: Đây là phương
pháp tác động vào tín hiệu thứ hai của quá trình hoạt hoá tế bào T. Chất
CTLA-4 là một chất ức chế, nó ngăn cản sự gắn của CD
28
với CD
80
hoặc
CD
86
làm cho tế bào T không hoạt hoá được. Chất này có biệt dược là
Abatacept đã được phê chuẩn cho điều trị VKDT [20].
- Nhóm thuốc điều trị nhằm đích tế bào B
Tế bào B đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của
VKDT. Cơ chế tác dụng của nhóm thuốc này là làm giảm sản xuất tự
kháng thể, giảm các dấu hiệu xen kẽ tế bào B và tế bào T, cản trở sự trình
diện kháng nguyên hoặc sản xuất cytokin ở tế bào B. Các cơ chế khác còn
chưa hiểu biết rõ. Thuốc tiêu biểu trong nhóm này và đã được phê chuẩn
là Rituximab. Đây là một kháng thể đơn dòng kháng CD20 do đó ức chế
tế bào B. Rituximab có nguồn gốc từ chuột và người, có tác dụng gây độc
tế bào, làm tiêu huỷ tế bào trung gian, kìm hãm tế bào B và làm chết tế
bào B. Thuốc được FDA của Mỹ phê chuẩn cho điều trị VKDT dai dẳng
đáp ứng không thoả đáng với methotrexat và anti – TNF [37].
- Một số phương pháp điều trị khác đang thử nghiệm.
+ Tetracycline: Tetracyline đặc biệt là dẫn chất của nó là Minocyclin và
Doxycyclin có tác dụng làm giảm hoạt tính của Metalloproteinase do đó làm
giảm tiêu huỷ xương và sụn, làm rối loạn chức năng của tế bào T và bạch cầu
hạt trung tính. Thuốc có tác dụng chống viêm và chống thấp khớp [47].
+ Tacrolimus: là một thuốc ức chế miễn dịch ức chế tế bào T hoạt hoá [39].
+ Hấp phụ miễn dịch: là phương pháp lọc bỏ phức hợp miễn dịch và

imunoglobulin [66]
16
+ Statin: đây là nhóm thuốc hạ cholesterol máu có khả năng ức chế
protein phản ứng C và làm giảm viêm [50].
+ Phương pháp ghép tế bào gốc: phương pháp này Ýt được thực hiện vì
hiệu quả không bền vững và chưa được công nhận [70].
+ Chất ức chế tạo mạch thalidomide: thalidomide ức chế tạo mạch, ức
chế TNFα, ức chế tế bào T, giảm hoá ứng động, giảm thực bào, ức chế các
phần tử bám dính [57].
- Điều trị phẫu thuật
Phẫu thuật được chỉ định cho những bệnh nhân VKDT đau dai dẳng
khó khống chế hoặc mất chức năng do phá huỷ khớp, biến dạng khớp, đe doạ
đứt gân. Tuỳ theo các mức độ tổn thương mà áp dụng các phương thức phẫu
thuật như: cắt màng hoạt dịch, cắt đoạn xương, nối gân, tạo hình khớp, thay
khớp…[56].
1.2. Vài nét về Corticoid và các nghiên cứu về corticoid trong điều trị
VKDT
1.2.1. Vài nét về corticoid
1.2.1.1. Sơ lược về lịch sử
Lần đầu tiên, năm 1855 Addison mô tả bệnh lý liên quan đến sự phá
huỷ tuyến thượng thận. Năm 1936 Kendall đã chiết xuất được cortison và
hydrocortison. Đến năm 1949 Hench và cộng sự đã nghiên cứu dùng cortison
điều trị thấp khớp trên lâm sàng, kết quả rất tốt [11]. Trong những năm 1980,
người ta đã biết được hoạt động phân tử và tế bào của corticoid, phát hiện ra
mối liên quan giữa cấu trúc của corticoid và sự điều tiết của nó.
Trong những năm trở lại đây, khi đã biết rõ vai trò và tác dụng của
corticoid, người ta sử dụng corticoid để điều trị trong nhiều chuyên ngành
khác nhau, đem lại hiệu quả rất tốt với nhiều bệnh, nhất là những bệnh mà
phản ứng miễn dịch trung gian đóng vai trò quan trọng.
17

Methylprednisolon Prednisolon
Hình 1.1. Cấu trúc phân tử của một vài Corticoid [90]
1.2.1.2. Phân loại glucocorticoid [8]
Tuỳ thuộc vào thời gian bán huỷ mà phản ánh thời gian hoạt động của
thuốc, người ta phân biệt:
- Các corticoid tác dụng ngắn (Hydrocortison, Cortison, Fludrocortison) : thời gian
tác dụng từ 8-12 giê
- Các corticoid có tác dụng trung gian (Prednison, Prednisolon,
Methylprednisolon, Triamcinolon): thời gian tác dụng từ 12 – 36 giê
- Các corticoid tác dụng kéo dài (Betamethason, Dexamethason): thời gian tác
dụng từ 36 – 54 giê
Bảng 1.1. So sánh tiềm lực và liều tương đương của một số corticosteroid [8]
Thuốc
Liều tương
đương
Hiệu lực
kháng
viêm
Hiệu lực
giữ Na
+
Hiệu lực
tác động
tại chỗ
Chú thích
Loại tác dụng ngắn (8 – 12 giê)
Hydrocortison
(Cortef)
Cortison

(Corten)
Fludrocortison
(Florinef)
20
25
1
0,8
10
1
0,8
125
1
0
10
Thuốc lựa chọn điều trị thay
thế và cấp cứu
Rẻ tiền, chỉ có hoạt tính khi
trở thành hydrocortison.
Không dùng kháng viêm vì
hoạt tính MC cao
18
Loại tác dụng trung bình (12 - 36 giê)
Prednison
(Cortancyl)
Prednisolon
(Hydrocortancyl
)
Methylprednisolo
n
(Medrol)

Triamcinolon
(Kenacort)
5
5
4
4
4
4
5
5
0,8
0,8
0,5
0
0
4
5
5
Chỉ có hoạt tính khi trở
thành prednisolon, được
dùng để kháng viêm và ức
chế miễn dịch
Thuốc lựa chọn để kháng
viêm và ức chế miễn dịch
Được dùng để kháng viêm
và ức chế miễn dịch
Tương đối độc hơn các chất
khác. Được dùng để kháng
viêm và ức chế miễn dịch
Loại tác động dài (36 - 54 giê)

Betamethason
(Celeston)
Dexamethason
(Decadron)
0,6
0,75
25
25
0
0
10
10
Được dùng để kháng viêm
và ức chế miễn dịch, đặc biệt
khi có ứ nước. Là thuốc lựa
chọn để ức chế tiết ACTH
Được dùng để kháng viêm
và ức chế miễn dịch, đặc biệt
khi có ứ nước. Được dùng
ức chế tiết ACTH
1.2.1.4. Dược động học của corticoid
- Hấp thu
Hấp thu tốt qua đường tiêu hoá, hấp thu được qua da, kết mạc, màng
hoạt dịch, ở dạng este tan trong nước có thể tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch.
Sau khi uống các corticoid ở dạng este được thuỷ phân hoàn toàn, quá trình
hấp thu rất nhanh từ 30 phút đến 2 giờ đối với các corticoid dạng alcool hay
dạng este, với metasufobenzoat prednisolon là 4 giờ. Nồng độ tối đa trong
huyết tương tăng theo liều dùng, đối với prednisolon và prednison khi liều
dùng tăng lên 4 lần nồng độ tối đa tăng lên 2 lần. Khả năng hoạt động của
corticoid còn tuỳ thuộc vào đường dùng, với metafobenzoat prednisolon là

1,94 với liều 5mg đường uống hay 40mg đường tĩnh mạch [9], [90].
- Phân bè
19
Trong máu, corticoid có thể được gắn kết với các thành phần hữu hình
nhất là với hồng cầu, nhưng tỷ lệ gắn kết yếu. Corticoid thường gắn với
protein huyết tương, nhất là với albumin và transcortin, tuy nhiên corticoid
gắn kết với transcortin với một ái lực rất cao, trong khi đó gắn với albumin
yếu. Phần còn lại ở dạng tự do, khoảng 10%. Các glucocorticoid có thể cạnh
tranh lẫn nhau để liên kết với transcortin, những dẫn xuất glucocorticoid tổng
hợp liên kết yếu hơn cortison và thường gắn vào albumin.
Dạng hoạt động của corticoid được thể hiện ở các corticoid dưới dạng
tự do, không gắn kết với protein trong máu và tác động đến các recepteur.
Chính vì vậy mà methylprednisolon, dexamethason gắn chủ yếu với albumin
(77%) nên khả năng hoạt động cao [9], [90].
- Chuyển hoá
Chủ yếu ở gan, có rất nhiều dạng chuyển hoá được hình thành trong
cơ thể, phản ứng chính là khử liên kết đôi ở C
4
- C
5
trong gan và ngoài
gan, thế 3 - OH vào ceton, tiếp đó liên hợp với sulfat acid glucuronic để
tạo este hoặc glucoronid mất tác dụng và thải theo nước tiểu. Quá trình
chuyển hoá chậm lại khi có thai, xơ gan, thiểu năng tuyến giáp, khi dùng
kèm salicylat [9], [90].
- Thải trừ
Sau khi được chuyển hoá ở gan, thuốc trở nên bất hoạt dưới dạng hoà
tan và được thải trừ qua thận ra nước tiểu. Sự thải trừ qua thận dưới dạng
không đổi thì thấp < 5%. Hệ số thanh thải phụ thuộc vào liều dùng, khi liều
dùng tăng thì hệ số thanh thải tăng lên. Sự thanh thải toàn phần từ 100ml/phút

đến 750ml/phút. Đối với các corticoid thanh thải chủ yếu qua chuyển hoá thì
hệ số thanh thải qua thận không quá 10ml/phút. Đối với prednisolon, sù thanh
thải qua chuyển hoá là 120ml/phút, còn qua thận là 100ml/phút.
1.2.2. Tác dụng của corticoid.
20
1.2.2.1. Tác dông chống viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch [17]
Đây là 3 tác dụng chính của corticoid được ứng dông trong điều trị
- Tác dụng chống viêm: trong thập niên vừa qua, người ta đã khám phá ra
nhiều hiểu biết sâu, mới về cơ chế tác động ở mức tế bào của các
glucocorticoid. GC có thể tự do khuếch tán qua màng tế bào để vào trong bào
tương của các tế bào và gắn với các rexeptor (thụ thể) của GC. Phức hợp GC-
thụ thể này sẽ lại gắn với yếu tố thúc đẩy (promotor) DNA đặc hiệu hoặc gắn
với các vị trí kìm hãm (suppresorsites) ở trong nhân tế bào, từ đó dẫn tới một
trong hai sự kiện sau đây : hoặc thúc đẩy sản xuất, hoặc kìm hãm hoạt động
sao mã các protein kháng viêm. Một trong những protein chính mà quá trình
sản xuất ra nó được GC điều chỉnh – tăng có tên là lipocortin. Hiệu quả kháng
viêm mà lipocortin có được phải qua một khâu trung gian là nó ức chế enzym
phospholipase A2. phospholipase A2 sẽ chuyển đổi các phospholipid gắn với
màng tế bào tạo thành acid arachadonic, từ acid này khâu tiếp theo sẽ là sản
xuất nội tế bào (ở bên trong tế bào) các chất prostaglandin, leucotrien và các
gốc mang oxy. Ngoàì ra bằng cách kích thích sản xuất lipocortin, các GC còn
ức chế sản sinh ra nhiều cytokin trợ viêm khác, bao gồm: Interleukin-I,
Interleukin-II, Interleukin-III, interferon γ (YFN-V) và yếu tố α hoại tử u
(TNF-α). Còng đã có các nghiên cứu khác chứng minh rằng, GC có tác dụng
ức chế quá trình sản xuất ra các enzym collagenase, elastase và yếu tố kích
hoạt plasminogen ở trong các đại thực bào. GC còn kích thích sản xuất một
protein giữ vai trò kiểm soát gen cyclooxygenase-2 (COX-2) và điều chỉnh -
giảm sự hoạt hoá của COX-2 trong các tế bào viêm. Một cơ chế khác nữa của
hiệu quả có lợi mà GC mang lại cho bệnh nhân VKDT là tác dụng làm giảm
số lượng cũng như hoạt động của các tế bào lympho T. Chính vì vậy GC có

tác dụng chống viêm do mọi nguyên nhân (cơ học, hoá học, miễn dịch và
nhiễm khuẩn) [75].
21
Phospholipid màng
Methyl prednisolon
(+)
Lipocortin
(+) (-)
Phospholipase A2
Acid arachidonic

(+) Cyclooxygenase
Leucotrien Prostaglandin
Sơ đồ 1.1. Cơ chế tác dụng chống viêm của Corticoid [17]
- Tác dụng chống dị ứng: các phản ứng dị ứng xảy ra do sự gắn của các IgE
hoạt hoá trên các recepteur đặc hiệu ở tế bào mast và BC ưa base dưới tác
dụng của dị nguyên. Corticoid bằng cách ức chế phospholipase C, các
glucocorticoid đã phong toả sự giải phóng các chất trung gian hoá học của
phản ứng dị ứng.
- Tác dụng ức chế miễn dịch: Corticoid có tác dụng chủ yếu trên miễn dịch tế
bào, Ýt ảnh hưởng đến miễn dịch thể dịch. Nhờ vào khả năng ức chế tăng
sinh các tế bào lympho T do làm giảm sản xuất IL1 và IL2. Giảm hoạt tính
gây độc tế bào của các lympho T (T
8
) và các tế bào diệt tự nhiên. Do ức chế
sản xuất TNF và cả interferon, do đó làm suy giảm hoạt tính diệt khuẩn, gây
22
Thuèc chèng viªm
Kh«ng-steroid
độc tế bào và nhận dạng kháng nguyên đại thực bào. Một số tác dụng này

cũng đồng thời là tác dụng chống viêm.
1.2.2.2. Tác dụng trên chuyển hoá
- Chuyển hoá glucid: Corticoid thúc đẩy tạo glucose từ protid, tập trung
thêm glucogen ở gan, làm giảm sử dụng glucose ở các mô, do đó làm tăng
glucose trong máu, chính vì vậy dễ gây ra hoặc làm nặng thêm bệnh đái tháo
đường.
- Chuyển hoá protid: ngoài tác dụng trên chuyển hoá glucid, corticoid
còn có tác dụng trên chuyển hoá protid, corticoid làm giảm nhập acid amin
vào trong tế bào, tăng acid amin tuần hoàn, dẫn đến teo cơ, thăng bằng nitơ
làm mô liên kết kém bền vững, dẫn đến loãng xương.
- Chuyển hoá lipid: trên chuyển hoá lipid cũng có sự thay đổi đáng kể
khi dùng corticoid, vừa có tác dụng huỷ lipid trong các tế bào mỡ, làm tăng
acid béo tự do; vừa có tác dụng tái phân bố lipid trong cơ thể, làm mỡ đọng
nhiều ở mặt, cổ, nửa thân trên, trong khi các chi và nửa thân dưới thì teo lại.
- Chuyển hoá nước và điện giải: tÊt cả các corticoid khi dùng liều cao
và kéo dài đều gây nên các rối loạn chuyển hoá nước và điện giải. Tuy nhiên
tuỳ thuộc vào loại corticoid mà tác dụng không mong muốn này Ýt hay nhiều.
Nhìn chung các corticoid đều có các tác dụng phụ sau: Làm tăng tái hấp thụ
Natri và nước. Dễ gây phù và tăng huyết áp (HA). Bên cạnh đó làm tăng thải
Kali. Dễ gây kiềm máu giảm Kali máu và làm tăng thải Ca
2+
qua thận, giảm
hấp thu Ca
2+
ở ruột, gây tình trạng cường cận giáp tạm thời, do đó kéo Ca
2+
từ
xương ra. Hậu quả là làm xương thưa, xốp, dễ gẫy, còi xương, chậm lớn.
1.2.2.3. Tác dụng trên các cơ quan, mô
23

- Trên thần kinh trung ương: thuốc gây kích thích như bồn chồn, mất ngủ, ảo
giác hoặc các rối loạn về tâm thần khác.
- Trên ống tiêu hoá: Corticoid vừa có tác dụng gián tiếp, vừa có tác dụng trực
tiếp làm tăng tiết acid dịch vị và pepsin, làm giảm sản xuất chất nhầy, giảm
tổng hợp prostaglandin E
1
, E
2
, có thể gây nên viêm loét dạ dày.
- Tổ chức hạt: ức chế tái tạo tổ chức hạt và nguyên bào sợi, do đó làm chậm
lên sẹo và chậm lành vết thương.
- Tác dụng trên máu: GC Ýt ảnh hưởng trên sự tạo hồng cầu ở liều sinh lý nhưng
lại làm tăng hồng cầu ở liều cao trong hội chứng cushing và giảm hồng cầu trong
hội chứng Addison. Tăng tiểu cầu, bạch cầu trung tính và tăng quá trình đông
máu. Giảm bạch cầu ưa acid, giảm số lượng tế bào lympho , tế bào mono và tế
bào ưa base. Giảm hoạt động của bạch cầu (giảm sự thoát bạch cầu ra khỏi
mạch, giảm sự di chuyển của bạch cầu tới tổ chức viêm) [8], [19].
1.2.3. Tác dông không mong muốn của corticoid
Corticoid có rất nhiều tác dụng không mong muốn, mọi tác dụng sinh lý của
corticoid đều là nguồn gốc của các tai biến khi dùng kéo dài. Tác dụng phụ
của corticoid phụ thuộc vào liều dùng, khả năng hoạt động của thuốc và thời
gian điều trị [18], [90].
- Phù, tăng huyết áp do giữ natri và nước
- Loét dạ dày tá tràng
- Vết thương chậm lên sẹo, dễ nhiễm trùng
- Tăng đường huyết hoặc làm nặng thêm bệnh đái tháo đường
- Nhược cơ, teo cơ, mỏi cơ
- Loãng xương, xốp xương
24
- Rối loạn phân bố mỡ

- Suy thượng thận cấp khi ngừng thuốc đột ngột
Ngoài ra có thể gặp các tác dụng không mong muốn khác như: đục thuỷ tinh
thể, mất ngủ, rối loạn tâm thần. Khi dùng tại chỗ có thể gây viêm da, teo da,
rạn da [19].
1.2.4. Tình hình nghiên cứu bệnh VKDT ở Việt Nam và Thế giới
1.2.4.1. Tình hình nghiên cứu bệnh và điều trị bệnh VKDT ở Việt Nam
Các công trình nghiên cứu bệnh VKDT đã được Trần Ngọc Ân và C.S
điều tra ở vùng đồng bằng Bắc bộ và có tỷ lệ 0,55%, tương đương với một số
nước trong khu vực (Trung Quốc, Nhật Bản…). Riêng ở khu vực Tây nguyên,
tỷ lệ bệnh là 0,33% và tỷ lệ gặp ở nữ gấp hơn 4 lần so với nam [15].
Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh x quang, nội soi khớp và
mô bệnh học cũng đã được nhiều tác giả nghiên cứu, kết quả cho thấy các đặc
điểm về triệu chứng học của VKDT ở Việt Nam còng tương tự như ở nước
ngoài, trừ hạt dưới da chỉ gặp với tỷ lệ 4,6% [2],[4], [7], trong khi đó, tỉ lệ
này theo các tài liệu nước ngoài là 20-25%. Đặc biệt, Phạm Thị Ngọc Bích đã
đề nghị tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VKDT phù hợp với đặc điểm của bệnh ở
Việt nam [5].
Về điều trị: nhiều thuốc điều trị VKDT đã được tiến hành thử nghiệm ở
Việt Nam, bao gồm cả thuốc tân dược và đông dược. Đặc biệt trong những
năm gần đây đã có những đề tài nghiên cứu sâu về điều trị VKDT, có thể kể
đến như đề tài: Nghiên cứu sử dụng Methotrexat liều nhỏ trong điều trị
VKDT (1998) của tác giả Nguyễn Thị Ngọc Lan [12]; Nghiên cứu tác dụng
của tân châm trong điều trị VKDT (2003) của Phạm Thị Tuyết Mai [16];
Đánh giá tác dụng của nước khoáng, bùn khoáng Mỹ lâm trong điều trị bệnh
viêm khớp dạng thấp và thoái hoá khớp (2008) của Hữu Thị Chung. Tuy vậy,
25