Nghiên cứu hình thái biến động của nhĩ đồ trong viêm tai màng nhĩ đóng kín

1
Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y Hà Nội




Nguyn Th Minh Tõm


NGHIấN CU HèNH THI BIN NG
CA NH TRONG VIấM TAI MNG NH
ểNG KN






luận văn thạc sỹ y học




Ngi hng dn khoa hc
TS. LNG HNG CHU

Hà Nội 2009


2
ðẶT VẤN ðỀ


Viêm tai là loại bệnh lý phổ biến nhất trong các loại bệnh học về tai.
Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới có khoảng 2-5% dân số thế giới mắc
bệnh này. Ở Việt Nam theo Trần Duy Ninh tỉ lệ viêm tai giữa mãn tính ở các
tỉnh vùng núi phía Bắc là 5%. Viêm tai giữa có thể gây thủng hoặc không
thủng màng nhĩ. Viêm tai màng nhĩ ñóng kín là ñể chỉ các bệnh lý viêm tai
giữa không thủng màng nhĩ. Nguyên nhân chính là do rối loạn chức năng vòi.
Bệnh thường bắt ñầu từ viêm tai giữa ứ dịch và có thể tiến triển ñến các bệnh
lý mãn tính của tai như xẹp nhĩ, túi co kéo, viêm tai dính, xơ nhĩ… Bệnh
thường diễn biến âm ỉ, triệu chứng nghèo nàn nên việc chẩn ñoán rất khó
khăn. Theo Sade chỉ có 10-20% xẹp nhĩ giai ñoạn ñầu có biểu hiện ở tai, hơn
nữa bệnh viêm tai thanh dịch mặc dù có ñiều trị hay không vẫn ñể lại hậu quả
là xẹp nhĩ với tỉ lệ 2,7 – 4,2% [5],[38],[39]. Vì bệnh thường diễn biến âm
thầm nên bệnh nhân thường bỏ qua, chỉ khi có biến chứng mới ñược chú ý và
ñiều trị.
Viêm tai màng nhĩ ñóng kín thường dẫn ñến hậu quả làm suy giảm sức
nghe, làm ảnh hưởng tới sự phát triển trí tuệ, ngôn ngữ và khả năng học tập ở
trẻ em và khả năng lao ñộng ở người lớn. Hơn nữa nó còn có thể gây các biến
chứng nguy hiểm ñến tính mạng bệnh nhân. Theo Nguyễn Tấn Phong, 30%
túi co kéo tiến triển thành cholesteatome.[10],[13]
ðặc biệt giai ñoạn viêm tai giữa ứ dịch thường gặp ở trẻ em (vì ñặc ñiểm
giải phẫu và ñặc ñiểm bệnh lý ñặc biệt của trẻ em). Theo Nguyễn Hoài An, tỉ
lệ viêm tai giữa ứ dịch ở trẻ em là 8,9% mà ở lứa tuổi này trẻ chưa tự nhận
biết ñược những biểu hiện bệnh lý ở tai và chưa nói ra ñược nên rất hay bị bỏ

qua [1]. ða số trẻ ñược phát hiện viêm tai giữa ứ dịch do tình cờ khi ñến

3
khám với các biểu hiện của bệnh lý mũi họng. Theo Blueston & Klein thì nếu
chỉ khám tai và ño thính lực thì sẽ bỏ sót khoảng 50% ca viêm tai giữa ứ dịch
[23]. Vì vật rất cần một phương pháp ñánh giá khách quan ñể chẩn ñoán sớm
bệnh này.
Ngày nay nhờ có phương pháp ño nhĩ lượng nên việc chẩn ñoán bệnh ñã
trở nên dễ dàng. ðây là phương pháp ñánh giá chức năng tai giữa một cách
khách quan, phản ánh trung thực tình trạng bệnh lý của tai giữa. Các hình thái
lâm sàng của viêm tai màng nhĩ ñóng kín rất ña dạng nhưng nhờ ño nhĩ lượng
mà ta có thể chẩn ñoán xác ñịnh, chẩn ñoán ñược giai ñoạn và chẩn ñoán ñược
mức ñộ của bệnh. ðo nhĩ lượng ñánh giá ñược hoạt ñộng của vòi nhĩ, của màng
nhĩ, của chuỗi xương con và mức ñộ dịch trong hòm tai với ñộ nhạy cao.
Trước ñây ñã có một số nghiên cứu về bệnh viêm tai màng nhĩ ñóng kín,
của Nguyễn Hoài An về dịch tễ của viêm tai giữa ứ dịch ở trẻ em, của Hoàng
Vũ Giang về ñặc ñiểm lâm sàng của xẹp nhĩ, của Lương Hồng Châu về chức
năng thông khí của vòi nhĩ… Chưa có nghiên cứu nào nói về sự biến ñộng
của nhĩ ñồ theo thời gian và không gian trong VTMNðK. Vì vậy chúng tôi
tiến hành ñề tài: “Nghiên cứu hình thái biến ñộng của nhĩ ñồ trong viêm tai
màng nhĩ ñóng kín” với các mục tiêu là:
1. Mô tả ñặc ñiểm lâm sàng của viêm tai màng nhĩ ñóng kín.
2. ðối chiếu sự biến ñộng của nhĩ ñồ với hình thái lâm sàng ñể ñưa ra
chỉ ñịnh ñiều trị phù hợp.

4
Chương 1
TỔNG QUAN


1.1. LỊCH SỬ BỆNH

1.1.1 Trên thế giới:
- Năm 1853, W.R. Wills Wilde tìm thấy triệu chứng nghe kém và cảm giác
ñầy tai, hiếm khi có ñau tai ở trẻ em với dịch hoặc nhầy tích tụ trong tai giữa.
- Năm 1891, Bezold ñã giải thích sự hình thành cholesteatoma trong tai
giữa do sự hình thành túi co kéo ở màng nhĩ gây ra hiện tượng tắc vòi.
- Năm 1970, Jerger ñưa ra cách phân loại nhĩ ñồ.
- Năm 1976, Sadé và Berco ñã ñịnh nghĩa xẹp nhĩ là tình trạng màng
nhĩ lõm vào trong hòm tai và chia xẹp nhĩ làm 2 loại: lõm hoàn toàn và lõm
một phần.[35]
- Năm 1980, Variant và Canterky ñánh giá sự thay ñổi áp lực hòm tai
bằng nhĩ ñồ và ñưa ra cách phân loại.
- Năm 1984, Charachon R. ñã chứng minh ñược rối loạn chức năng vòi
ñóng vai trò quan trọng trong xẹp nhĩ. Giai ñoạn ñầu là xung huyết và tiết
dịch trong vòm tai, giai ñoạn sau xảy ra xơ dính tạo túi co kéo.[27]
1.1.2 Việt Nam:
- Năm 1990, Lương Sĩ Cần có một vài nhận xét lâm sàng về viêm tai
giữa ứ dịch.
- Năm 1999, Nguyễn Tấn Phong ñưa ra quan ñiểm về quy luật vận
ñộng của nhĩ ñồ theo thời gian và không gian.
- Năm 2000, Nguyễn Tấn Phong có giả thuyết về việc hình thành
Cholesteatome do viêm VA mãn tính gây tắc vòi kéo dài. Một nghiên cứu

khác của Nguyễn Tấn Phong về viêm tai thanh dịch nhày ñưa ra quan ñiểm về

5
sinh bnh hc v cỏc hỡnh thỏi lõm sng v ch ủnh ủiu tr ca bnh.[10],
[13], [15]
- Nm 2002, Nguyn Tn Phong v Phm Th Ci nghiờn cu v hỡnh
thỏi nh lng v thớnh lc ủ trong viờm tai dớnh.[14]
- Nm 2003, Lng Hng Chõu nghiờn cu v chc nng thụng khớ ca
vũi nh.[3]
- Nm 2006, Nguyn Th Hoi An nghiờn cu v viờm tai gia dch
tr em v thy rng t l mc bnh l khỏ cao 8,9%, trong ủú tui nh tr (<3
tui) l 12,09%.[1]

1.2 GII PHU V CHC NNG TAI GIA [6], [16], [17]
Các thành phần ca tai gia gm: Hòm nhĩ, vòi nhĩ, chuỗi xơng con,
xơng chũm

1. ống tai ngoài
2. Màng nhĩ
3. Xơng búa
4. Xơng đe
5. Xơng bàn đạp
6. ống bán khuyên
7. ốc tai
8. Vòi nhĩ
a. Tai ngoài b. Tai giữa c. Tai trong
Hỡnh 1.1 Gii phu tai gia [6]
1.2.1. Hũm nh
Hòm nhĩ là một hốc xơng nằm trong xơng đá, phía trớc thông với
thành bên họng mũi bởi vòi tài, phía sau thông với hệ thống thông bào xơng

chũm bởi một cống nhỏ gọi là sạo đạo. Hòm nhĩ nhìn nghiêng nh một thấu
kĩnh lõm 2 mặt chạy chếch xớng dới, ra ngoài và ra trớc. Hòm nhĩ là phần
chính của tai giữa, nơi chứa hệ thống xơng con.

6
1.2.2. Mng nh
* Cu to:
MN là 1 màng mỏng, nhng dai, chắc ngăn cách ống tài ngoài và hòm
nhĩ.
Diện tích MN ngời lớn khoảng 90mm
2
.
Có 2 phần: màng chùng và màng căng, ngăn cách bởi các dây chằng nhĩ
búa trớc và sau.
* Chức năng:
- Biến rung động âm thanh trong không khí thành rung động cơ học, và
chuyển các rung động đó cho xơng búa.
- Bảo vệ tai giữa
1.2.3. H thng xng con
- Gồm có 3 xơng nối với nhau bởi các khớp búa đe, đe đạp và bàn đạp
tiền đình
- Hệ thống xơng con nh là cái đòn bẩy, nó làm giảm biên độ và tăng
cờng độ của rung động cơ học.

1.2.4 Vũi nh
1.2.4.1. Cấu tạo
* Đặc điểm chung


Hỡnh 1.3 Vũi nh [6]

Vòi nhĩ là 1 ống thông hòm nhĩ
với vòm mũi họng, là một rnh đợc
xẻ trong xơng đá và đi song song với
trục xơng đá và ống cơ búa. Đi chếch ra trớc vào trong và xuống dới. Vòi
nhĩ dài 31 38mm, có 2 phần là phần xơng và phần sụn sợi, chỗ nối giữa

7
phần xơng và phần sụn sợi tạo với nhau 1 góc mở xuống phía dới. Kích cỡ
lòng vòi : đoạn xơng cao 3-4mm, rộng 2mm, eo vòi 2mm, rộng 1mm. Lỗ vòi
ở họng cao 8mm, rộng 5mm khi mở.


trẻ em, vòi nhĩ ngắn, thẳng và hầu nh nằm ngang. Những đặc điểm
này tạo điều kiện cho dch trn ngc vo tai gia.
Cỏc c vũi nh gm: c nõng mn hu, c cng mn hu, c vũi nh v c
cng mng nh.
1.2.4.3. Chức năng của vòi nhĩ
- Thông khí tai giữa: gồm thông khí giữa hòm nhĩ với bên ngoài và giữa
niêm mạc hòm nhĩ với mạch máu. Tai nghe rõ nhất khi áp lực bên trong và
bên ngoài màng nhĩ cân bằng. Hòm nhĩ, vòi nhĩ và xơng chũm tạo ra một
khoảng kín chứa khí. Quá trình trao đổi khí trong xơng chũm và hòm nhĩ với
bên ngoài nhằm duy trì 1 áp lực hằng định trong hòm nhĩ. Khi vòi nhĩ không
dn ra đủ, xẹp hoặc tắc sẽ gây ra một áp lực âm trong tai giữa. Nh vậy khi tắc
vòi hoàn toàn và kéo dài, áp lực trong tai giữa sẽ giảm khoảng 40mmHg.
Những thay đổi áp lực nhỏ có thể đợc bù lại bởi sự di chuyển của màng nhĩ
vào trong. Nhng khi vợt quá khả năng điều hoà áp lực này thì phải cần thiết
có sự mở vòi để điều hoà áp lực. Sự giảm áp lực trong tai giữa tỉ lệ nghịch với
thể tích tai giữa. Thể tích của khoang này thay đổi theo lứa tuổi từ 2-28ml. T
th cng nh hng ủn chc nng ca vũi. Điều này giải thích tần suất cao
của VTGƯD ở trẻ em do chúng có thể tích tai giữa nhỏ v hay t th nm.

Sự chênh lệch về áp lực khí giữa tai giữa và mao mạch là 40mmHg. Nhờ có sự
chênh lệch này mà một lợng khí nhất định đợc trao đổi qua niêm mạc hòm
nhĩ.
- Chức năng dẫn lu dịch cho hòm nhĩ và xơng chũm. Chức năng này do
hoạt động của các tế bào lông chuyển ở trong vòi nhĩ và các phần khác của tai
giữa. Các tế bào càng ở xa lỗ vòi càng hoạt động mạnh. Vi khuẩn, độc tố của

8
vi khuẩn, môi trờng độ ẩm thấp có thể gây ra viêm tai giữa ứ dịch do làm tê
liệt hệ thống vận chuyển dịch nhày của lông chuyển.
- Bảo vệ tai giữa tránh khỏi những áp lực âm thanh và dịch tiết từ họng mũi
bng cỏch ủúng vũi to ỏp lc õm ủt ngt.
1.2.5. Xng chm
Xơng chũm hình tháp, bốn cạnh, nền ở trên. Trong xơng chũm có sào
đạo nối hòm nhĩ với sào bào. Sào bào là 1 tế bào khí lớn nhất trong hệ thống
thông bào xơng chũm.

1.3 THM Dề CHC NNG TAI GIA [7], [8], [9], [11]

1.3.1 o thớnh lc ủn õm ti ngng:
1.3.1.1 Nguyờn lý:
- L phng phỏp ph cp nht trong ủo thớnh lc ch quan, nú
cung cp thụng tin v mc ủ nghe kộm v th loi nghe kộm.
- o thớnh lc ủn õm ti ngng l tỡm ngng nghe ca õm
ủn tng tn s, theo ủng khớ v ủng xng qua ủú lp ủc thớnh lc
ủ ca tng tai.
- Bỡnh thng ủ th ủng khớ v ủng xng dao ủng trong
khong -10dB15dB. Khi thớnh lc suy gim thỡ ủ th ủng khớ v ủng
xng ủu xung thp.
- Nhng ủi vi tr bộ, vic ủo thớnh lc bng ủn õm cú khi

khụng thc hin ủc m phi da vo cỏc phng phỏp khỏc. Vớ d: BOA
(Behavioral observation audiometry) l phng phỏp quan sỏt hnh vi, VRA
(Visual reforcement audiometry) l phng phỏp phn x tp trung th giỏc.
tr s sinh thỡ phi da vo phn x nguyờn thu Moro. Tuy nhiờn cỏc
phng phỏp ny ch xỏc ủnh ủc cú nghe kộm hay khụng ch khụng xỏc
ủnh ủc mc ủ v th loi nghe kộm.

9
1.3.1.2 Các hình dạng thính lực ñồ:
 ðiếc dẫn truyền:
- ðường xương bình thường, ñường khí cao hơn 20 dB nhưng
không quá 60 dB.
- Khoảng cách ñường xương và ñường khí khoảng 20-40dB.
 ðiếc tiếp nhận:
- ðường khí và ñường xương ñều xuống thấp
- 2 ñường có thể trùng nhau hoặc cách nhau không quá 10dB.
 ðiếc hỗn hợp:
- ðường khí và ñường xương ñều xuống thấp nhưng ñường khí
xuống thấp hơn.
- Khoảng cách giữa ñường khí và ñường xương khoảng 20dB.
1.3.1.3 Ngưỡng nghe trung bình PTA: PTA là yếu tố tin cậy ñể ñánh
giá sự thiếu hụt sức nghe ở người bệnh. Cách phổ biến nhất là dựa vào
PTA ở mức ñộ có thể hoà nhập với xã hội là ≤ 30dB.
Công thức tính PTA:
PTA=
dB500Hz + dB1000Hz + dB2000Hz + dB4000Hz

4

1.3.2 ðo nhĩ lượng:

1.3.2.1 Các nguyên lý cơ bản của phương pháp ño nhĩ lượng:
ðo nhĩ lượng là một trong các phương pháp ño khách quan ñộc lập với
ý thức của người bệnh. Rất có giá trị trong ñánh giá tổn thương tai giữa mà ta
không nhìn thấy trực tiếp. ðo nhĩ lượng giúp ta ñánh giá chức năng vòi, sự
hoạt ñộng hệ màng nhĩ xương con và ñộ dịch trong hòm tai. Tai người hấp
thu và sử dụng một phần lớn năng lượng của sóng âm nhưng cũng ñào thải
một phần của năng lượng ñó. Trở kháng, theo cách hiểu chung là phản ứng
của một hệ thống ñể trả lời cho một kích thích xoay chiều. Áp dụng cho

10

trường hợp của tai giữa, trở kháng thể hiện khả năng mà hệ thống màng nhĩ –
xương con ñối kháng với kích thích âm thanh. ðó là tổng cộng của 2 yếu tố
“âm trở” và “âm kháng”, từ ñó ta có mức ñàn hồi của hệ truyền âm. Mức ñàn
hồi tỉ lệ nghịch với ñộ cứng vì thế nếu nói trở kháng tăng có nghĩa là mức ñàn
hồi giảm hoặc ngược lại (Phạm Kim).
Khi sóng rung ñộng ñi qua một môi trường nào ñó, nó gặp phải sức cản
của môi trường ta gọi là trở kháng. Sóng âm ñi từ màng nhĩ qua hệ thống rung
ñộng của tai (xương con, cửa sổ bầu dục, ngoại dịch, nội dịch) cũng gặp một
trở kháng thính lực). Lực trở kháng này phụ thuộc vào các yếu tố sau:
- Khối lượng của hệ thống rung ñộng: khối lượng này càng lớn thì trở
kháng càng lớn.
- ðộ cứng rắn của xương, khớp, dây chằng, áp lực của không khí, ñộ
căng của màng cửa sổ bầu dục. ðộ cứng càng lớn thì trở kháng càng
cao.
- ðộ ma sát tạo ra bởi sự rung ñộng của màng nhĩ, của các khớp, sự
cân bằng giữa 2 cơ xương búa và cơ xương bàn ñạp, bởi áp lực của
nội dịch, ngoại dịch, bởi bệnh tích của hòm nhĩ. ðộ ma sát càng cao
thì trở kháng càng lớn.
- Tần số rung ñộng: tần số rung ñộng tác ñộng một cách liên quan với

khối lượng và ñộ cứng của hệ thống rung ñộng. Khối lượng to làm
cản trợ sự dao ñộng của tần số thấp nhưng lại thuận lợi cho tần số
cao.
 Ý nghĩa của nhĩ lượng:
- ðánh giá giai ñoạn, di chứng, tiên lượng bệnh và kết quả ñiều trị.
- Phân biệt tổn thương ñơn thuần hay phối hợp ñể chọn phương pháp
ñiều trị

1.3.2.2 Máy ño nhĩ lượng và kĩ thuật ño:
1.3.2.2.1 Nguyên lý cấu tạo máy ño nhĩ lượng: tạo ra trong ống
tai ñược nút kín bằng một nút chuyên dụng một áp lực âm thanh (sound

11

pressure level) = 85.5dB SPL với tần số 226 Hz. Khi ñưa vào tai sẽ tạo
ra sự phản hồi khác nhau của màng nhĩ. Sự phản hồi này sẽ ñược ghi lại
bằng một ñồ thị cho ta hình ảnh nhĩ ñồ.
Ở trẻ em thường người ta sử dụng máy có tần số 1000 Hz vì thể
tích ống tai và hòm nhĩ của trẻ em nhỏ, và ñặc biệt là trẻ nhỏ trong hòm
tai bình thường cũng có ít dịch nên nếu ño bằng máy của người lớn thì
hình ảnh nhĩ ñồ hay bị dẹt, dễ làm sai lệch chẩn ñoán.
Hiện nay ở Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương ñang sử dụng
nhiều loại máy nhưng ở nghiên cứu này chúng tôi sử dụng 2 loại máy
Tymp 83 Daplex (ðan Mạch) và máy Tymp 87 (ðan Mạch).
1.3.2.2.3 Kĩ thuật ño nhĩ lượng:
- Trước khi ño phải khám tai,làm sạch tai.
- Trong khi ño bệnh nhân không nói không nuốt, trẻ nhỏ phải cho
ngủ ñể tránh sai lệch kết quả do khóc. (trừ trường hợp ñặc biệt cần ño
cả 2 thì nuốt và không nuốt ñể so sánh xem tình trạng tắc vòi còn bù
hay không hoặc kết hợp với nghiệm pháp thở ñể chẩn ñoán trong

trường hợp doãng rộng vòi nhĩ)
- Chọn núm tai cho phù hợp với ống tai của bệnh nhân.
- ðưa ñầu dò của máy vào ống tai vừa phải.
- Khi ñèn xanh nhấp nháy là máy ñang chuẩn bị ño.
- Khi ñèn xanh sáng ñều là máy ñang tiến hành ño.

- ðèn vàng là ñầu dò bị bít tắc (do dáy hoặc do tư thế ñưa ñầu dò
vào không chính xác, chạm vào thành ống tai…).
- ðèn ñỏ là có sự thông thương với không khí bên ngoài làm giảm áp
lực (núm tai hở, màng nhĩ thủng mà vòi tai không ñóng kín …).
- Sau khi ño xong, in kết quả ra giấy.
1.3.2.3 Chỉ số bình thường của nhĩ lượng và ý nghĩa của các chỉ số:
1.3.2.3.1 Hình ảnh và chỉ số nhĩ ñồ bình thường:

12

- Một nhĩ ñồ bình thường có hình nón loe ñỉnh cân xứng ở vị trí
0daPa (hoặc dao ñộng từ -50→+50 daPa). Và ñỉnh cao trong giới hạn từ
0,5→1,5ml.





Hình 1.4a Hình ảnh nhĩ ñồ bình thường [11]
ECV (Ear canal volume-Thể tích ống tai) = 0,2→2 cm3
CP (Compliance Peak-ðộ thông thuận ) = 0,5→1,5 ml
P (Pressure Peak-Áp lực tại ñỉnh) = -50→+50 daPa
1 daPa (deca Pascal) = 1,02 mm H20
Gr (Gradient-ðộ dốc cánh phải):

Trẻ em= 60→150 daPa
Người lớn= 50→110 daPa
1.3.2.3.2 Ý nghĩa của các chỉ số:
- ECV là thể tích ống tai ngoài ñơn vị ño = cm3. Thay ñổi theo lứa tuổi
và cấu trúc xương của từng người.
Nếu ECV <0,2cm3 có thể ống tai còn sót dáy hoặc ñầu dò chạm một ít
vào thành ống tai.
Nếu ECV >2cm3 có thể màng nhĩ thủng nhỏ hoặc ñặt ống thông khí,
khi ñó ta không ghi ñược hình ảnh nhĩ ñồ nhưng chỉ số ECV lớn bởi lúc ñó
thể tích ño ñược là của cả hòm nhĩ (2 trường hợp này chỉ ño ñược với ñiều
kiện vòi nhĩ ñóng kín). Hoặc trong bệnh viêm tai dính, ống tai ngoài tận hết ở
thành mê ñạo thì thể tích cũng sẽ tăng rất nhiều. Hoặc ở trẻ em do ống tai
ngoài còn mềm nên có thể co giãn khi ño nhĩ lượng gây tăng thể tích giả tạo.

13

- Compliance: là sự thông thuận
của màng nhĩ và chuỗi xương con dưới
một áp lực âm thanh. ðộ cao của ñỉnh
tuỳ thuộc vào sự linh hoạt của màng nhĩ
và chuỗi xương con. Có thể không có
ñỉnh do sự bất hoạt hoàn toàn của hệ
MNXC hoặc có thể ñỉnh rất cao do
Hình 1.4b Hệ MNXC quá linh hoạt [11]
MNXC quá linh hoạt. Máy có thể ño ñược ñộ rung ñộng tối ña lên tới 6ml
nhưng hình biểu ñồ tối ña chỉ hiển thị ñược ñến 3ml. Khi ñó hình biểu hiện sẽ
là hình nón có ñỉnh rất cao nhưng bị tách rời ở ñỉnh.

- Pressure: là áp lực ño ñược trong hòm nhĩ khi màng nhĩ và chuỗi
xương con ñạt tới sự vận ñộng tối ña. Áp lực này phụ thuộc vào sự thông khí

của vòi nhĩ và sự có mặt của dịch trong hòm nhĩ. Nếu tắc vòi gây áp lực âm
trong hòm nhĩ và biểu ñồ sẽ là lệch ñỉnh. Máy có thể ño ñược sự thay ñổi áp
lực dao ñộng từ -400→+200 daPa. Nếu vượt quá ngưỡng này thì ñường biểu
diễn sẽ là một ñường chếch chéo, chỉ có một cánh (phải hoặc trái – nhĩ ñồ
hình tam giác). Vì ñỉnh tận cùng ño ñược nằm ngoài giới hạn của máy.
- Gradient: là ñộ dốc của cánh
phải hình nón và cũng thể hiện
sự linh hoạt của màng nhĩ xương
con. Khi không có gradient có
thể do màng nhĩ thủng, hoặc ñầy
dịch hòm tai, hoặc ñỉnh lệch quá
giới hạn của máy (nhĩ ñồ Hình 1.4c Hình ảnh nhĩ ñồ tắc vòi nhĩ [11]
hình tam giác). Một gradient rộng thể hiện sự vận ñộng của màng nhĩ xương
con rất khó khăn do giảm chức năng vòi làm áp lực âm trong hòm nhĩ, giảm

14

ñộ thông thuận, do dịch tai giữa, xơ sẹo màng nhĩ, cứng khớp xương con….
Một gradient hẹp thể hiện màng nhĩ xương con quá linh hoạt có thể do màng
nhĩ nhẽo, sẹo mềm làm màng nhĩ bị yếu, gián ñoạn hay lỏng khớp chuỗi
xương con.
Trong 4 thông số này có ý nghĩa nhất trong việc ñánh giá kết quả nhĩ
lượng là ñộ thông thuận và áp lực tại ñỉnh. Tuy nhiên ECV và Gradient cũng
có ý nghĩa ñể tham khảo và giải thích các trường hợp khó.
1.3.2.4 Cơ chế biến ñổi của nhĩ lượng và các cách phân loại:
1.3.2.4.1 Cơ chế biến ñổi của nhĩ lượng: thường tai nghe tốt nhất khi có sự
cân bằng áp lực trong và ngoài hòm nhĩ và bằng 0 daPa. Vì ở áp lực ñó sự vận
ñộng của hệ MNXC là tốt nhất. Khi có bất cứ một sự thay ñổi nào về áp lực
trong hòm nhĩ hay sự hoạt ñộng của hệ MNXC ñều dẫn ñến biến ñổi kết quả
nhĩ lượng. Dưới một áp lực âm thanh màng nhĩ sẽ phải di chuyển sao cho ñể

ñạt ñược một sự cân bằng tối ña về áp lực giữa bên trong và ngoài hòm nhĩ.
Chính sự di chuyển của MN ñể tạo cân bằng giả tạo này ñã làm ñỉnh bị lệch.
Khi hệ MNXC không bình thường, ñộ linh hoạt kém hoặc quá làm thay ñổi
ñộ cao của ñỉnh. Khi thay ñổi cả áp lực và hệ MNXC thì ñỉnh vừa lệch vừa
thay ñổi ñộ cao.
1.3.2.4.2 Các cách phân loại: có nhiều cách phân loại nhĩ ñồ ví dụ theo Jerger
1970, Variant, Canterky 1980 nhưng các cách phân loại này có ưu ñiểm là
phân tích một cách rất chi tiết từng trạng thái bệnh lý của tai giữa nhưng
nhược ñiểm chính là chỉ phản ánh ñược một loại bệnh lý ở một thời ñiểm nhất
ñịnh chứ không thể hiện ñược cả một quá trình bệnh lý ở tai giữa hoặc sự biến
ñổi từ bệnh lý này sang bệnh lý khác. Mà theo cơ chế bệnh sinh các loại bệnh
lý này có liên quan với nhau và có thể biến ñổi từ dạng này sang dạng khác.
Vì vậy các cách phân loại này gọi là nhĩ ñồ tĩnh (theo Nguyễn Tấn Phong).

15

Dựa vào cơ chế biến ñổi của nhĩ lượng, Nguyễn Tấn Phong ñã tổng kết ñược
sự thay ñổi của nhĩ ñồ theo 2 nhóm: nhóm nhĩ ñồ phản ánh hoạt ñộng của
màng nhĩ xương con (tung ñồ nhĩ lượng) và nhóm nhĩ ñồ phản ánh tình trạng
tắc vòi và sự có mặt của dịch trong hòm nhĩ (hoành ñồ nhĩ lượng). Cách phân
loại này giúp ta hệ thống và khái quát ñược sự vận ñộng của nhĩ ñồ theo quy
luật ñể từ ñó suy ra các giai ñoạn bệnh lý và có chỉ ñịnh ñiều trị phù hợp.
- Tung ñồ nhĩ lượng: phản ánh sự hoạt ñộng của hệ MNXC. ðỉnh của
nhĩ ñồ biến thiên theo trục tung. ðỉnh nhĩ ñồ có thể cao hơn bình thường
(>1,5ml), là bệnh lý của giảm ñộ cứng màng nhĩ xương con (ví dụ màng nhĩ
nhẽo, lỏng khớp xương con, gián ñoạn chuỗi xương con). ðỉnh nhĩ ñồ có thể
thấp hơn bình thường (<0,5ml), là bệnh lý của tăng ñộ cứng màng nhĩ xương
con (ví dụ xơ nhĩ, xẹp nhĩ, dính nhĩ, cứng khớp)

Lỏng khớp xương con Cứng khớp xương con

Hình 1.5 Hình ảnh biến ñộng của nhĩ ñồ theo trục tung [11]

- Hoành ñồ nhĩ lượng: phản ánh tình trạng chức năng vòi và sự có mặt
của dịch trong hòm nhĩ. ðỉnh của nhĩ ñồ biến thiên theo trục hoành. ðỉnh nhĩ
ñồ lệch sang bên trái (lệch âm), gọi là nhĩ ñồ cánh trái, thể hiện một áp lực âm
trong hòm nhĩ. Mức ñộ chuyển dịch về bên âm tuỳ thuộc vào áp lực âm của
hòm nhĩ, do áp lực hòm tai âm, ở ngoài dương nên màng nhĩ bị kéo vào trong
ñể tạo sự cân bằng giả tạo giữa 2 bên trong và ngoài màng nhĩ ñể bệnh nhân
nghe ñược tốt nhất ở vị trí ñó. Trong dạng hoành ñồ nhĩ lượng ta thường gặp

16

dạng cánh trái này. Tuy nhiên ñỉnh nhĩ ñồ có thể lệch sang phải, gọi nhĩ ñồ
cánh phải thể hiện một áp lực dương trong hòm nhĩ, thường gặp trong các loại
viêm tai do vi khuẩn kị khí sinh hơi. Tuy nhiên dạng này hiếm gặp hơn nhiều.




Dịch hòm tai Tắc vòi Tắc vòi hoàn toàn Dịch hòm tai áp lực (+)

Hình 1.6 Hình ảnh biến ñộng của nhĩ ñồ theo trục hoành [11]

 Ý nghĩ của nhĩ lượng: theo dõi nhĩ lượng 1 cách có hệ thống giúp ta:
- ðánh giá giai ñoạn, di chứng, tiên lượng và kết quả ñiều trị bệnh
- Phân biệt tổn thương ñơn thuần hay phối hợp.

1.4 BỆNH NGUYÊN VÀ BỆNH SINH CỦA VTMNðK

Theo cách phân loại của các tác giả Pháp VTMNðK gồm có VTGƯD,
VT xẹp, túi co kéo, VT dính, xơ nhĩ. Trên thực tế ñó chỉ là cách gọi tên của
từng giai ñoạn của bệnh vì người ta ñã chứng minh ñược sự liên quan giữa
các loại bệnh lý viêm tai này và sự biến ñổi từ dạng này sang dạng khác. Vì
vậy các loại viêm tai này ñều có chung một cơ chế bệnh sinh. Ngày nay người
ta ñã chứng minh ñược rằng rối loạn chức năng vòi là nguyên nhân khởi phát
dẫn ñến hầu hết các loại bệnh lý viêm tai. Sau ñó trong quá trình ñiều trị và
tiến triển của bệnh, mỗi lúc bệnh lại có một biểu hiện lâm sàng hoặc là tiến
triển dần ñến ổn ñịnh hoặc là nặng dần lên.
1.4.1 Rối loạn chức năng vòi: [1], [3], [11], [16], [21], [22]

17

1.4.1.1 Các nguyên nhân gây rối loạn chức năng vòi:
- Viêm: bệnh nhiễm khuẩn ñường hô hấp trên liên quan mật thiết với
VTGƯD. Cơ chế ñược giải thích như sau: ngạt mũi làm giảm thông khí vòi
mũi họng dẫn ñến giảm thông khí ở tai giữa và gây áp lực âm. Giảm thông khí
làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, tăng xuất tiết trong hòm nhĩ và chất nhầy ñọng
ở mũi họng kéo dài dẫn ñến viêm niêm mạc và tắc nghẽn vòi tai.
- Cản trở cơ giới: phì ñại VA, u, polip… VA phì ñại là tác nhân cơ giới
gây bít tắc loa vòi dẫn ñến rối loạn tuần hoàn vi mạch từ hòm nhĩ ñến họng
mũi và là ổ gây viêm ngược dòng từ mũi họng ñến tai giữa. Khối u vòm mũi
họng: thường xảy ra ở người lớn và bị một bên tai.
- Dị dạng: hở hàm ếch, doãng rộng vòi… trẻ em có dị tật hở hàm ếch có
tỉ lệ viêm tai rất cao, do có sự rối loạn sự ñóng mở của loa vòi.
- Chấn thương:
+ Chấn thương áp lực do sự mất cân bằng áp lực bên ngoài và bên
trong tai giữa quá lớn và ñột ngột. Thường gặp khi ñi máy bay hoặc ở những
người thợ lặn.

+ Chấn thương loa vòi khi nạo VA tạo nên sẹo gây tắc vòi hoặc chấn
thương vòm khẩu cái, cơ căng màn hầu…
- Do cấu trúc của vòi nhĩ:
+ Do cấu trúc vòi của trẻ em mềm, cơ căng màn hầu hoạt ñộng ké
m.
+ Do quá phát của tổ chức liên kết và amiñan Gerland ở loa vòi trẻ em.
- Các bệnh toàn thân:
+ Theo nhiều tác giả cho rằng dị ứng là nguyên nhân cơ bản nhất gây
VTGƯD.
+ Bệnh Mucovicidose
+ Giảm khả năng miễn dịch…
+ Trào ngược dạ dày thực quản

18

+ Suy dinh dưỡng
+ Tiền sử gia ñình
- Các yếu tố nguy cơ: môi trường, thời tiết, khói thuốc…
1.4.1.2 Hậu quả rối loạn chức năng vòi:
Tai giữa có sự trao ñổi khí với bên ngoài nhờ hoạt ñộng ñóng mở của
vòi nhĩ. Sự co của cơ búa sẽ kéo màng nhĩ vào trong làm áp lực trong tai trở
nên dương nhẹ, ñẩy một ít khí vào họng mũi. Khi vòi nhĩ mở ra một ít khí từ
họng mũi lại ñược ñẩy vào hòm nhĩ. Sự suy giảm chức năng của vòi nhĩ gây
nên tình trạng kém trao ñổi khí này, gây mất cân bằng áp lực giữa hòm nhĩ
với bên ngoài. Giảm hoặc mất khả năng ñổi mới và bù lại lượng ôxy ñã bị hấp
thu ở tai giữa, làm tăng tỉ lệ CO2, ñó là nguồn gốc của dị sản niêm mạc trong
hòm tai (tăng tế bào chế nhầy và các tuyến dưới niêm mạc), làm tăng tiết dịch
nhầy trong tai giữa. Dị sản niêm mạc cũng kèm theo sự thay ñổi, chuyển ñộng
lông chuyển, liệt hệ thống lông chuyển, thay ñổi về ñộ nhớt của dịch nhầy…
Áp lực âm trong hòm nhĩ làm thay ñổi áp lực thẩm thấu của mao mạch hòm

nhĩ gây hiện tượng thoát quản, làm xuất hiện dịch trong hòm nhĩ. Những thay
ñổi này làm cản trở sự dẫn lưu dịch từ hòm nhĩ vào họng, ñồng thời kéo vi
khuẩn và dịch nhầy từ mũi họng vào tai giữa làm cho niêm mạc tai giữa và
hòm nhĩ càng phù nề, dẫn ñến rối loạn chức năng vòi càng thêm trầm trọng,
và áp lực của hòm nhĩ càng trở nên âm hơn. Tắc vòi kéo dài gây ứ dịch hòm
tai. Quá trình viêm mãn tính và các enzim trong dịch nhày làm phân huỷ lớp
sợi màng nhĩ. Màng nhĩ yếu, mềm bị áp lực âm hút vào gây túi co kéo, xẹp,
dính làm mất khoảng chứa khí trong hòm nhĩ càng làm thông khí kém và áp
lực âm hơn. Xẹp và dính ngày càng nặng gây cố ñịnh xương con ảnh hưởng
sức nghe. ðó là một vòng xoắn bệnh lý dẫn ñến các bệnh lý ở tai giữa.

19



Hình 1.7 Hình ảnh biến ñộng của nhĩ ñồ trong VTMNðK [11]

1.4.2 Viêm tai giữa ứ dịch (otitis media with effusion): [1], [2], [4], [11], [29]



Hình 1.8 Cơ chế bệnh sinh VTGƯD [11]
Là trường hợp có dịch tồn tại trong tai giữa mà màng tai không thủng.
Dịch trong tai giữa có thể là thanh dịch, dịch nhầy, mủ, dịch keo… Chúng ta

20

biết rằng VTGƯD là một trong những nguyên nhân chính gây ñiếc ở trẻ em
do sự suy giảm chức năng vòi nhĩ. Bệnh gặp nhiều ở trẻ em do cấu trúc ñặc
biệt của vòi nhĩ ở trẻ em mềm và nằm ngang. Dịch xuất hiện trong hòm nhĩ

do áp lực âm và dị sàn niêm mạc, làm tăng tế bào chế nhầy và tăng các tuyến
dưới niêm mạc, làm tăng tiết dịch và làm thay ñổi ñộ nhớt của dịch. Lúc ñầu
có thể là thanh dịch vô khuẩn, sau ñó bị nhiễm khuẩn ngược dòng từ mũi
họng vào và dịch có thể trở thành mủ, hoặc trở thành dịch nhầy hoặc dịch keo.

1.4.3 Viêm tai xẹp và túi co kéo (Atelectasis of the Middle Ear): [5], [10],
[15], [27], [35], [36]
Viêm tai xẹp là một viêm tai giữa mãn tính kéo dài trên 3 tháng. Trong
ñó màng tai không thủng mà co lõm một phần hay toàn bộ vào trong hòm tai.
Viêm tai xẹp là hậu quả của sự suy giảm chức năng vòi nhĩ kéo dài. Tắc vòi
tai làm lượng không khí trong hòm tai không ñược ñổi mới, làm tăng hấp thu
CO2 và giảm lượng ôxy, gây rối loạn vận mạch, giảm áp lực trong hòm
nhĩ.Quá trình viêm mạn tính và các enzym proteolytique trong dịch nhầy làm
phân huỷ lớp sợi xơ ñàn hồi của màng tai dẫn ñến một số vùng của màng tai
bị yếu và lõm vào dưới tác ñộng của áp lực âm trong hòm tai. Trong 3 lớp của
màng nhĩ chỉ còn lớp biểu bì ở bên ngoài còn tương ñối giữ nguyên cấu trúc.
Lớp biểu bì bị bong sừng trên bề mặt, màng ñáy bị biến mất và có thể không
còn cấu trúc của tổ chức collagen nữa. Lớp sợi ở giữa và lớp niêm mạc hoàn
toàn bị biến loạn, lớp niêm mạc bị viêm dày tạo tổ chức hạt, lớp ñệm bị viêm
gây ra sự dính lớp biểu bì của màng nhĩ vào ụ nhô dẫn ñến các túi co kéo và
xẹp nhĩ. Theo một nguyên cứu của Nguyễn Tấn Phong, 30% các túi co kéo có
thể dẫn ñến Cholesteatome dạng túi.



21


Hình 1.9 Cơ chế hình thành cholesteatome [10]

1.4.4 Viêm tai dính (Adhesive Otilis Media): [10], [13], [14], [25]
Là một loại tổn thương dính màng nhĩ vào thành trong của hòm tai và
làm mất ñi khoảng trống của hòm nhĩ. Trước ñay người ta mô tả viêm tai dính
như là một di chứng của viêm tai giữa mạn nhưng thực ra ñây là một loại
viêm tai riêng biệt và thường dẫn ñến hình thành Cholesteatome. Màng nhĩ
dính vào thành trong hòm tai mất ñi lớp sợi chỉ còn lại lớp biểu mô
Malpighien ngoài dính vào lớp tổ chức liên kết sợi của thành trong hòm tai.
Hòm nhĩ không còn nữa, ống tai ngoài kéo dài ñến tận thành mê ñạo. Lúc này
hòm tai ñược phủ bởi 2 lớp tổ chức: tổ chức liên kết và lớp biểu bì ở bên
ngoài. Lớp biểu mô trong hòm tai bị thiểu sản, hòm tai trở nên nông, xương
trũng ñặc ngà, xoang tĩnh mạch bên ra trước. Sào bào và thượng nhĩ niêm mạc
dày và kém thông khí, xuất hiện u hạt cholesterin. ðôi khi lớp Malpighien
phát triển lên cao vượt qua dây chằng màng nhĩ búa trở thành sự xâm lấn thực
sự của biểu bì vào thượng nhĩ. Khoảng 30% các trường hợp viêm tai dính kết
thúc bằng hình thành Cholesteatome (theo Nguyễn Tấn Phong). Chuỗi xương

22

con luôn luôn bị tổn thương nhiều hoặc ít.Vòi nhĩ kém thông khí và rối loạn
chức năng hoạt ñộng.



Hình 1.10 Cơ chế bệnh sinh của viêm tai dính [14]

1.4.5 Xơ nhĩ: [15], [34], [39], [40]
ðược coi là một di chứng của viêm tai giữa trong ñó có sự lắng ñọng
các mảng canxi và hyalin. Xơ nhĩ thường xuất hiện sau các ñợt viêm tai giữa
mãn tính tái phát (tỉ lệ từ 9-38% tuỳ nghiên cứu) hoặc sau ñặt ống thông khí
(khoảng 60% các trườn hợp ñặt ống thông khí kiểu cúc áo). [viêm tai giữa Bùi

thế anh] Có hiện tượng hyalin hóa lớp mô liên kết dưới niêm mạc hòm tai . Sự
canxi hóa xuất hiện trong ña số trường hợp. Sự thoái hóa collagen có thể là
hậu quả trực tiếp của quá trình viêm nhiễm trong tai giữa (do các enzym
proteinase và collagenase của vi khuẩn). Một gỉa thuyết khác của xơ nhĩ là do
một quá trình tự miễn dịch xảy ra trong hòm tai. Có thể nói xơ nhĩ là xu
hướng tiến tới ổn ñịnh trong hòm tai sau viêm tai giữa mạn tính, không gây
tổn thương ăn mòn chuỗi xương con, không tiến triển thành cholesteatome.
1.5 ðẶC ðIỂM LÂM SÀNG CỦA VTMNðK

23

1.5.1 Viêm tai giữa ứ dịch: [1], [2], [3], [23], [33]
1.5.1.1 Triệu chứng cơ năng:
- ðau tai: hiếm gặp, thường thấy trong và sau giai ñoạn VTG cấp tái
phát trên một VTGƯD tiềm tàng.
- Nghe kém: thường gặp nhất, có thể không kèm theo các dấu hiệu khác
nên dễ bị bỏ qua, nhất là ở trẻ em.
- Ù tai
- Nghe tiếng vang trong tai
- Cảm giác ñầy tai
- Chóng mặt
- ðau ñầu
- Thay ñổi tính tình
1.5.1.2 Triệu chứng thực thể: soi tai có thể gặp các hình ảnh sau:

Hình 1.11 Hình ảnh VTGUD [1], [15]

- ða số ca màng nhĩ trở nên dày ñục ,mất bóng.
- Các mạch máu giãn ở vùng rìa màng nhĩ.
- Màng nhĩ phồng như mặt kính ñồng hồ hoặc phồng góc sau trên, giảm
ñộ di ñộng và mất các mốc giải phẫu: thường gặp ở trẻ em khi mới tràn dịch.
- Có thể thấy mức dịch và bóng khí ñặc biệt ở phần tư trước trên khi
dịch là thanh dịch.
- Có thể thấy những vệt vàng ở phần tư sau trên khi dịch là dịch nhày
hoặc dịch keo.

24

- Có thể màng nhĩ mỏng, teo, bị co kéo, thường ở phần sau do tràn dịch
tái phát nhiều lần và kéo dài.
- Có thể gặp màng nhĩ xanh do sự tồn tại của dịch keo màu nâu phối
hợp với các u hạt cholesterol trong hòm tai và xương chũm.


1.5.2 Viêm tai xẹp và túi co kéo: [4], [5], [10], [27], [35], [36]
Theo Sade, khi co lõm ở toàn bộ phần màng căng ta gọi là viêm tai xẹp.
Khi chỉ có co lõm ở một phần màng căng (chủ yếu ở góc phần tư sau trên)
hoặc co lõm ở phần màng trùng thì gọi là túi co kéo.
1.5.2.1 Triệu chứng cơ năng:
- ða số tiến triển thầm lặng không có biểu hiện gì.
- Ù tai: ù tiếng trầm, không liên tục.
- ðau tai
- Tiếng vang trong tai
- Giảm nghe: có thể ñã xuất hiện từ nhiều tháng, nhiều năm trước. Mức

ñộ tăng dần, giảm nhiều hay ít tuỳ thuộc vào ñộ xẹp nhĩ.
- Thay ñổi tính tình
1.5.2.2 Triệu chứng thực thể: soi tai có thể gặp các hình ảnh sau:





Hình 1.12 Hình ảnh xẹp nhĩ [5], [27]

• Các hình ảnh của viêm tai xẹp:

25

- ðộ I: toàn bộ màng căng co lõm về phía màng tai nhưng chưa chạm
vào thành phần bên trong hòm tai. Màng nhĩ còn di ñộng tốt.
- ðộ II: màng căng co lõm nhiều hơn về phía hòm tai, bắt ñầu chạm tới
cổ xương búa hoặc ngành xuống xương ñe. Có thể thấy màng căng mỏng do
bị thiểu sản lớp sợi xơ. Màng nhĩ còn di ñộng bình thường hoặc ñã hạn chế
khi làm nghiệm pháp Valsava.
- ðộ III: màng căng lõm dính vào cổ xương búa, chạm vào ụ nhô, có
thể dính vào ngành xuống xương ñe. ðộ di ñộng của màng nhĩ rất kém,
nghiệm pháp Valsava có thể âm tính.
- ðộ IV: màng tai dính chặt vào ụ nhô, dính cả vào ngách nhĩ và ngách
hạ nhĩ, dính vào tường thượng nhĩ và xương con. Màng nhĩ mất hoàn toàn ñộ
di ñộng, nghiệm pháp Valsava âm tính.
• Các hình ảnh của túi co kéo:
- ðộ I: chỉ có hố lõm nhỏ, nông ở màng trùng hoặc khu trú ở một phần
màng căng.
- ðộ II: hố lõm sâu hơn, tiếp xúc với các cấu trúc của tai giữa như mấu

ngắn xương búa (nếu túi co kéo là màng trùng), ngành xuống xương ñe
(nếu túi co kéo ở góc sau trên màng căng, có thể thấy các vẩy biểu bì ứ
ñọng ở ñáy túi.
- ðộ III: túi co kéo dính chặt vào các cấu trúc của tai giữa và phá huỷ
các cấu trúc này. Túi co kéo ở màng chùng sẽ dính vào mấu ngắn xương búa
và ăn mòn tường thượng nhĩ. Túi co kéo ở góc sau trên màng căng sẽ phá
huỷ chuỗi xương con và thành xương khung nhĩ. Các vảy biểu bì ứ ñọng
nhiều ở ñáy túi.
- ðộ IV: túi co kéo có ñáy rất sâu, dính chặt vào các cấu trúc sâu của tai
giữa tạo thành một khoảng chết. Các vảy biểu bì ứ ñọng rất nhiều ở ñáy túi.
Có sự phá huỷ khung nhĩ và chuỗi xương con.