Nuclear Power Engineering at Electric Power University
Copyright © 2011 Tokyo Institute of Technology All Rights Reserved.
Reactor Safety-2
-Safety/Risk/Security/PRA-
July26,SecondPeriod
Hiroshi UJITA
Tokyo Institute of Technology
1
Nuclear Power Engineering at Electric Power University
Copyright © 2011 Tokyo Institute of Technology All Rights Reserved.
2
Introduction
–
Academic&engineeringdevelopmentforHuman&Safetyissues:WorldWarII
–
Westernconceptualization(PaxRomagna→Americana→Britannica)
•
Rationality:Learningfromfailure,organizationaltheory(emergencyresponse)
•
Information-oriented/SystemThinking:Logistics,OR,Systemsengineering,Riskanalysis
•
Grumman,relief,three-shift(Fighting,Vacation,Training)
–
Japaneseconceptualization
•
Successfulexperience:bureaucracy(Organizationallearning-Excessiveadaptation)
•
Formalism“SafetyFirst”
•
Zero-Fighter,Skilledpilotsshortages,Materialshortages
Nuclear Power Engineering at Electric Power University
Copyright © 2011 Tokyo Institute of Technology All Rights Reserved.
3
Môi trường công
Môi trường phá hủy
Lợi ích kinh tế
Chi phí (kinh tế mất)
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Thương mại-off khu vực các nước phát triển
Thương mại-off khu vực các nước đang phát triển
Bảo vệ môi trường và quan hệ kinh tế dựa
trên phân tích rủi ro - lợi ích: Nakanishi, 1994
Mục tiêu cho tất cả các
nước
Tất cả các quốc gia nên cố gắng
để tránh
Nuclear Power Engineering at Electric Power University
Copyright © 2011 Tokyo Institute of Technology All Rights Reserved.
4
Ford Pinto va chạm lửa (trách nhiệm hữu sản
phẩm), từ góc phần tưthứ 2 góc tọa độ 3 (An toàn
và thiệt hại kinh tế)
•
1973:vachạmphíasau,kếtthúctrongbiểnlửakhiPintolàdừnglại,củangười
láixechếtngườinghèonhiênliệuxetăngthiếtkế(xấuvịtrí-ưutiênvềphong
cách)Việcthiếubảohộtrêncácxetăng(yếubộithu,thiếusốchấp
thụ)-Giảmpháttriểnthờigian(1nămtừ2năm),tiếtkiệmchiphí
SởGiaothôngvậntảikiếnnghịđềnghị(phântíchchiphí-lợi
ích)giảmchiphíthôngquaantoànđượccảithiện:$49.500.000(Chết:$
0.200.000*180người,,,)Xetăngchiphísản
xuất:13,7triệuUSD(11USD*12,5triệuxeôtô)
RunawayJuryBồithườngthiệthại:$2.800.000
Thiệthạimangtínhtrừngphạt:$12.500.000
Mấtuytínxãhội,chiphítusửa
Nuclear Power Engineering at Electric Power University
Copyright © 2011 Tokyo Institute of Technology All Rights Reserved.
5
Johnson & Johnson: Win niềm tin của công
chúng trong ứng phó sự cố Tylenol, từ góc phần
tư thứ 4 góc phần tư 1
•
Trongtháng9năm1982,làmrungchuyểnquốcgia,"Tylenol"sựcố.
"Tylenol"làsảnphẩmchínhcủaJ&Jchocáchộgiađìnhdượcphẩmgiảmđautại
HoaKỳ,vớichấtxianua,vàcáichếtbảyxungquanhChicago
NhanhchóngphảnứngnhưtấtcảcácJ&Jlà"Tylenol"sảnphẩmthuhồi(31triệucổ
phiếu),mộttíchcựcthôngtincôngcộngthôngquacácphươngtiệntruyềnthông,quảng
cáotrêncáctờbáocảnhbáo,vàcàiđặtcủacácđộicácbiệnpháp(mất100triệuUSD).
BurkelàchủtịchcủaJ&Jđãdẫnđầu,khôngkếtthúctrongquảnlýkhủnghoảngchỉlàđịa
chỉ"tráchnhiệmchongườitiêudùng,"Suynghĩđầutiênđểpháttriểnmộthệthốngnàylà
triếtlýcủaJ&J"Credocủachúngtôi"quyếtđịnhtráchnhiệmcủaưutiênhàngđầu
Saukhikếtthúcvụán,J&Jđápứngtrongvụviệcnàyhơnrấtnhiềuđánhgiácaotừcác
ngànhcôngnghiệptiêudùng,baogồmcảchínhphủ
Kếtquảcủanhữngnỗlựctáithốngnhấtvớitấtcảcácnhânviên,thịtrườnghồiphụcnhanh
hơnnhiềusovớidựkiến
Nuclear Power Engineering at Electric Power University
Copyright © 2011 Tokyo Institute of Technology All Rights Reserved.
•
ngănngừathiệthại
Khôngmởrộnggiảmnhẹ:tựtrịđặctrưng,vốncóantoàn(vềbảnchấtan
toàn)
Tainạnphòng:khôngantoàn,đánhlừabằngchứng,dựphòng,sựđadạng
Giảmthiểutainạnmởrộng:lưu,kiểmsoátpháthành
Giảmthiểuảnhhưởngmôitrường:sơtán
Tậptrungvàongănchặnthiệthại,giảmnhẹmởrộng,phòngchốngtai
nạnlênhàngđầu
Tăngsựchúýback-uphệthống,nếunócómộttácđộngđủlớnđếnmôi
trường
6
Quốc phòng chiều sâu cho việc thiết kế an
toàn
Nuclear Power Engineering at Electric Power University
Copyright © 2011 Tokyo Institute of Technology All Rights Reserved.
7
Tổ chức tai nạn 1
•
28tháng1năm1986:KhônggiantàuconthoiChallengerTấtcảsáuphi
hànhđoànthiệtmạngtrongmộtvụnổ73giâysaukhikhởi
độngNgoàicácvấnđềkỹthuậtcònnonnớtmàbỏquayếutốmôi
trườngvàáplựckinhtếcủavậtliệutáisửdụng,áplựctinh
thầnphứctạpdotrangwebkhởiđộng
TâmThầntácđộngcủacáccôngdânMỹlàvôhạn
Kinhtếvàkỹthuậtlýdochiphíthiếtkếbởitàuconthoicóthểtáisử
dụng
O-ringniêmphongrủirohệthốngkhôngcótácdụngởnhiệtđộthấp
Kỹsưđềnghịkhởiđộngtàuconthoibịhủybỏởnhiệtđộthấp
Áplựctinhthầntronglĩnhvựcnàykhôngthểtrìhoãnsựramắt
•
O-
ring
Nuclear Power Engineering at Electric Power University
Copyright © 2011 Tokyo Institute of Technology All Rights Reserved.
8
Tổ chức tai nạn 2
2003/02/01:SpaceShuttleColumbia
Mộtsốvậtliệucáchnhiệtcủathùngnhiênliệubênngoàivỏngaysaukhi
khởiđộng,tấncôngcánhtrái,trongchuyếnbaytanrã
Hơn70%củacôngdânHoaKỳnêntiếptụckhônggianshuttleâ€-
BanAntoànGiaothôngvậntảiquốcgia,ỦybanđiềutratainạnthànhlậpÂ
LýdokinhtếvàkỹthuậtUniversalSpaceShuttleGiaothôngvậntảihệ
thống-Hệthốngtáisửdụng,ngừngpháttriểnkế
Rủirohệthống22nămkểtừlầnđầutiênxuấthiệncủatàuconthoi,vấn
đềlãohóa
Cácchuyêngiađềnghịkỹsưcảnhbáo"Điểmyếucủađơnvịđưa
đóncácnhàởbánhxe"10nămtrướcđâyđãthảoluậnnhữngrủi
ro,màkhôngcóliênhệvớithànhviêncaocấp
Áplựctinhthầntrongviệcsửađổi,bổsungmáybaylĩnhvựcvànhữngnỗ
lựchoạtđộng
Nuclear Power Engineering at Electric Power University
Copyright © 2011 Tokyo Institute of Technology All Rights Reserved.
9
Tổ chức tai nạn và vụ bê bối
Địnhnghĩacủatổchứctainạn 】
Ngẫunhiênmàmởrộngquymôđểlắctổchức
Vấnđềđạođứclàcó,vànóđếnvụbêbốitạicùngmộtthờigian.
Liênquanđếnvấnđềantoàn(Trởthànhmộtlỗi,mặcdùnólàmộthành
độngcủanhữngýđịnhtốt)làcao.
Ảnhhưởngđếntoànbộtổchứcvàxãhội,mởrộngmàkhôngbiếtcáckhiếm
khuyếttrongtổchức(J.Lýdo)
【 Địnhnghĩacủavụbêbối 】
Sựkiệnđólàbaogồmvấnđềđạođứcđạođứctrongnguyênnhângâyra,thư
từhoặcthưtừbênngoàicủatainạntổchứcvàsựkiện,vàthậmchícònmở
rộngchovấnđềxãhội
Vụtainạnkhôngphảilàvấnđề,vàxãhộicủatổchứcđượcgiảđịnhlàmộtvấn
đề.
Liênquanđếnvấnđềanninh(đãbịtừchốicủaxãhộikhibảnchấtđộchại)cao.
Nuclear Power Engineering at Electric Power University
Copyright © 2011 Tokyo Institute of Technology All Rights Reserved.
10
tổ chức tai nạn
•
-Vấnđềởtrìnhđộcôngnghệ(côngnghệvànềnkinhtế)
Bhopaltainạn:Vấnđềchuyểngiaocôngnghệchocácnướcđangpháttriển
TMItainạn:Thiếucôngnhậnquantrọngcủathiếtkếgiaodiện
Chernobyltainạn:Thiếtkếnguyêntắcantoànbỏqua
Challengertiêuđềtainạn:Thiếtkếđánhgiánềnkinhtếvàđánhgiáđịnhmức
Colombiatiêuđềtainạn:Thiếtkếvàmệtmỏitíchlũycủanềnkinhtếđịnhgiá
MizuhohệthốngthôngtinNgânhànggặpkhókhăn:Thiếucôngnhậnkhókhăncủa
việctíchhợphệthốngthôngtin
TuyếtBrandMilkSảnphẩmCôngtyTNHHngộđộcthựcphẩmtrườnghợpTaikinhà
máy:Sựthiếuhiểubiếtvềhiệuquảcủakhửtrùng
-Suygiảmtrongdàihạnantoàn(antoànnềnvănhóa)
MộtđámcháynhàmáysảnxuấtlốpBridgestone:Máyhànđiềumìnhtráivớiquyđịnh.
Shigarakitainạnđườngsắtcaonguyên:Ngaycảkhithiếtbịpháthiệnsaiđiđượcthực
hiệnsửdụngvàsựtrìhoãnlàlấylạiđược,nólábuộc.
TainạnJCO:tíchlũytrongnhiềunămcủamộthànhviviphạmkhôngđángkểvềchất
lượngvànềnkinhtếđịnhgiá.
TuyếtBrandMilkSảnphẩmCôngtyTNHHngộđộcthựcphẩmtrườnghợpOsakanhà
máy:HACCPquyđịnhbỏqua
•
Nuclear Power Engineering at Electric Power University
Copyright © 2011 Tokyo Institute of Technology All Rights Reserved.
11
Phân loại ba giai đoạn giả định khả năng rủi ro
Nộidung Vídụ Thưtừ
Level
1
giảđịnh
nguycơ
Thiếtkếcơsởtainạn
Cóthể
đểđánhgiánó
cácxácđịnh
lýthuyết.
Level
2
giảđịnh
nguycơnhưchiều
rộng
củabiênđộlỗi
Sựkhôngchắcchắncủasựkiện,
Nonnớtcủakỹthuật,
Mốiquanhệnhânquảphụthuộcvào
kịchbảnvàmôitrường
Cóthể
đểđánhgiánó
.
xácsuất
lýthuyết.
Level
3
Nguycơkhông
mongmuốnmà
khôngthểđượcgiả
địnhlàchiều
rộngcủalềlỗi
Nguyhiểmvềmặt
kỹ
thuậtkhôngđược
dựkiếnhoặccó
thểkhônghiểutại
thờiđiểmđó
Vếtnứtstressănmòn:vếtnứtthường
xuyênđểđườngốngcó
thểkhôngđượcmongđợi.
Yêucầutrongnhiềunămđểđiều
tranguyênnhân
·Tacomathuhẹpsựsụp
đổcầu:xoáyKalmanlà
mộtnguyênnhân.
-Kiếnthứclàkhôngthểdựđoánmặcdù
là.
·Ônhiễmvàcácvấnđềmôi
trường:Thựctếcủakháiniệmrủiro
vànguyhiểmkhôngđượcxãhộithừa
nhận.
•
VấnđềcủaAxi
ology
Dựbáorủiro
trongtầmnhìn
củaLuật
PrecautionalN
guyêntắc
Nuclear Power Engineering at Electric Power University
Copyright © 2011 Tokyo Institute of Technology All Rights Reserved.
12
Hệ thống
an ninh
(Nation, thực phẩm,
và năng lượng)
hệ thống an toàn
sẵn có
cá nhân và
tổ chức
an ninh
(mạng và khủng bố
và phá hoại)
nhân tạo
(Malice)
Thông thường hệ thống
độ tin cậy
(Good
ý định)
an ninh
Độ tin cậy trong ý nghĩa rộng
(phòng không)
Man
độ tin cậy
an toàn
(Hazard
Prevention)
Vi phạm
tổ chức
sai lầm
Đối tượng của nghiên
cứu an toàn
Khái niệm về an toàn,
độ tin cậy và an ninh
Scandal
Nuclear Power Engineering at Electric Power University
Copyright © 2011 Tokyo Institute of Technology All Rights Reserved.
13
An toàn và cảm nhận của an
toàn
■HãySecure:
Nhữngnỗlựctốtnhấtchosựantoàncủađốitượngđượcthực
hiện.
Antoàntrênhệthốngkỹthuậttiêntiếnvàmứcđộsản
phẩmcao.
Conngườivàtổchứcvậnhànhhệthốngkỹthuậttiêntiếnlà
đángtincậy.
Cuộckhủnghoảnghệthốngquảnlýchotrườnghợpkhẩn
cấpđượcthànhlập.
Tìnhbáokỹthuậtđượcchỉđịnh.
Quátrìnhquyếtđịnhmởcửa.
Nuclear Power Engineering at Electric Power University
Copyright © 2011 Tokyo Institute of Technology All Rights Reserved.
14
Vòng lặp thông tin phản hồi của ba giai
đoạn học được từ những sai lầm và thất bại
Vònglặp
củaphân
tích
Vònglặpcủathốngkê
VònglặpcủaPhântích
vàtổnghợp
Đánhgiá
Phương
pháp
Đánhgiá
Phân
tíchnguyên
nhângốccho
mỗisựkiện(y
họclâmsàng)
method
Đánhgiáxuhướngbằngcách
phântíchtầnsố
(yhọcxãhội)
Đánhgiácủasựcân
bằngcủahệthốngtích
hợpbằngcáchphântíchrủiro
(hoànthànhkiểmtravậtlý)
Cácbiện
pháp
trựctiếpcải
thiện
Cảitiếntheotínhnăng
củathấtbại
Cảithiệnmột
phầnantoànquan
trọngcảithiệnan
toàntổngthể
Đốitượng
thôngtin
phảnhồi
Xácsuấtcaocủa
việcápdụnghệ
thốngtươngtự
Cóthểchoápdụng
chohệthốngtươngtự
hệthốngcánhân
Quymôthông
tinphảnhồi
Địaphương
vàgiớihạn
quymôtrung Toànbộhệthống
Nuclear Power Engineering at Electric Power University
Copyright © 2011 Tokyo Institute of Technology All Rights Reserved.
15
Mô hình Thụy Sĩ Cheese (Lý do, J)
lỗ do lỗi trực tiếp
ẩn lỗ do lỗi
nguy hiểm
•
Ảo tưởng của quốc phòng trong chiều sâu
An toàn nền văn hóa
tổ chức tai nạn
tai nạn
Nuclear Power Engineering at Electric Power University
Copyright © 2011 Tokyo Institute of Technology All Rights Reserved.
•
HardBarrier(DefenseinDepth)
•
SoftBarrier
–
Maintainthehardbarrierasexpectedcondition,makeitperformas
expectedfunction.
–
Evenwhenitdoesnotperformitsfunction,humanactivityto
preventhazardouseffectanditssupportfunctions,suchasmanuals,
rules,lows,organization,socialsystem,etc.
•
Software:Safetylogic,Usability,etc.
•
Humanware: Operator, Maintenance Personnel, Organization,
Management, Safety Culture,etc
16
Concept of soft barrier
Nuclear Power Engineering at Electric Power University
Copyright © 2011 Tokyo Institute of Technology All Rights Reserved.
17
Hoàn thành
nhiệm vụ và
nhiệm vụ
tình hình bất thường
xảy ra
Sao lưu,
nỗ lực phục hồi
Phục hồi
Kiểm soát an toàn (quản lý rủi ro)
Hazard quản lý (chiến lược an toàn)
Cuộc khủng hoảng quản lý (các biện
phápan toàn)
Kế hoạch dự
phòng an
toàn bằng
cách phân tích an
toàn
và thiết kế
Kế hoạch khẩn cấp sao lưu dự
phòng kế
hoạch
phục hồi kế
hoạch
nhà nước
Thông thường
Báo nhà
nước
khẩn cấp
nhà nước
nhà nước
Thông thường
nhà
nướckhôi
phục lại
thông
thường
Kế hoạch cho sự cố
Chiến lược An toàn Quản lý rủi ro và các biện pháp
Quy mô nhỏ, bất
thường xảy ra
Phát hiện dấu
hiệu bất thường
Nuclear Power Engineering at Electric Power University
Copyright © 2011 Tokyo Institute of Technology All Rights Reserved.
18
Thời gian thay đổi rủi ro thiên tai bão tại Nhật Bản
Hệ thống kiểm
soát thiên tai
(Biện pháp an toàn)
C, Death (nhân dân)
F, Tần số (/ y)
Shimooka H.: hội nghị
chuyên
đề thứ sáu trên phân
tích xác suất an
toàn (PSA) (January,
1993).
Nuclear Power Engineering at Electric Power University
Copyright © 2011 Tokyo Institute of Technology All Rights Reserved.
19
Thời gian thay đổi rủi ro tai nạn tàu ở Nhật Bản
Hệ thống kiểm
soát thiên tai
(Biện pháp an toàn)
C, Death (nhân dân)
F, Tần số (/ y)
Nuclear Power Engineering at Electric Power University
Copyright © 2011 Tokyo Institute of Technology All Rights Reserved.
20
Thời gian thay đổi rủi ro tai nạn đường sắt ở Nhật
Bản
hệ thống an
toàn
(Chiến lược an
toàn)
C, Death (nhân dân)
F, Tần số (/ y)
Nuclear Power Engineering at Electric Power University
Copyright © 2011 Tokyo Institute of Technology All Rights Reserved.
21
Thời gian thay
đổi rủi
ro tai nạn máy
bay trên thế giới
hệ thống an toàn
(Chiến lược an
toàn)
C, Death (nhân dân)
F, Tần số (/ y)
Nuclear Power Engineering at Electric Power University
Copyright © 2011 Tokyo Institute of Technology All Rights Reserved.
22
Nuclear Power Engineering at Electric Power University
Copyright © 2011 Tokyo Institute of Technology All Rights Reserved.
23
Curves tần số hậu quả tai nạn nghiêm trọng trong chuỗi OECD năng
lượng khác nhau, mà không cần phân bổ: 1969-20001.
Nguồn: Burgherr & Hirschberg, năm 2005, Stefan Hirschberg,2006/06/22, NEA / Paris 13
Nuclear Power Engineering at Electric Power University
Copyright © 2011 Tokyo Institute of Technology All Rights Reserved.
•
ĐườngcongnguycơR,đólàquyếtđịnhtừkịchbảnkhácnhau,có
thểkhôngđượcgiảđịnhngaylậptức,trongkhicóthểđượckhoảngxấp
xỉmặcdùđườngthẳng.
Cáchãnghàngkhôngvàxehơi,trênràngbuộcđượcquyếtđịnh,rủi
roRđườngcongcóthểđượcgầnnhưgiảđịnh,vàcácđường
thẳngcóthểđượcxấpxỉCvàPgầntheomôhình,nguyhiểmđểcó
thểđánhgiábằngsốlượnghànhkhách,sốlượngvậntải.
Nănglượnghạtnhânvànhàmáyhóachất,trênràngbuộcCvàPlàquyết
địnhtừquymôthựcvật(mốinguyhiểmtiềmnăng)vàsốcủanhà
máy(Bởivìtiềmnănglớn,thậmchííttầnsốcủaClàđángkểtừcáccuộc
thảoluậnvềantoàn).
Cácbiệnphápantoànvàcácbiệnphápxãhộicủangànhcông
nghiệpvớicácsựkiệnảnhhưởngđếntầnsốthấpcao(sựkiệnhiếm)khó
điềutrị.
24
Ý nghĩa của đường cong rủi ro
Nuclear Power Engineering at Electric Power University
Copyright © 2011 Tokyo Institute of Technology All Rights Reserved.
•
Đểđadạnghóacáchệthốngvàlàmchophảnứngkhẩncấpđểgiảmnguy
cơcủasựkiệnảnhhưởngđếntầnsốthấpcao.
(Thiếtkếhạlưu)ChếđộthôngthườngKhôngvấnđề
Đểthiếtkếcáchệthốngcóđộtincậycaovàthựchiệncáchoạtđộngđời
sốnghàngngàyđểgiảmnguycơcủasựkiệnảnhhưởngđếntần
sốcaothấp.
(ThiếtkếUpstream)
Đểthayđổicấuhìnhhệthốngđểgiảmnguycơcủasựkiệnảnhhưởng
đếntầnsốgiữagiữa.
(Thiếtkếvớitưduyhệthống)
25
Cách tiếp cận để giảm thiểu rủi ro