ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẨM THUẬT CẦU NỐI ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MÃN TÍNH CHI DƯỚI pptx

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT CẦU NỐI
ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI
Lê Phi Long
*
, Phạm Thọ Tuấn Anh
*
, Nguyễn Hoàng Bình
**
TÓM TẮT
-Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ 05/2004 đến 12/2004, nghiên cứu tiền cứu
tại khoa lầu 7B1 BV Chợ Rẫy, thực hiện 26 cầu nối trên 19 BN nam và 02 BN nữ.
-Mục tiêu: đánh giá kết quả sớm 30 ngày sau mổ.
-Kết quả: Đa số các BN ở giai đoạn đau khi nghỉ hay loét hoại tử chi với tắc nghẽn chủ
yếu ở đoạn chủ chậu và đùi khoeo. Tất cả các BN đều được chụp DSA đánh giá trước
mổ. Có 20 cầu nối trên gối và 06 cầu nối dưới gối, cụ thể 08 cầu nối đùi-khoeo, 04 cầu
nối đùi-chày sau, 04 cầu nối cross-over đùi-đùi, 04 cầu nối ngực-đùi đùi. Số lượng cầu
nối chủ bụng-đùi đùi, chậu-đùi và đùi chung-đùi nông đều là 02. Theo dõi 30 ngày sau
mổ cho thấy tỷ lệ đáp ứng khá tốt chung là 18/21 ca. Tắc cầu nối diễn tiến đoạn chi 1
trường hợp nhưng không do nguyên nhân sai sót kỹ thuật. Diễn tiến hậu phẫu nặng 1
trường hợp, gia đình xin về. Tỷ lệ có dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ còn cao 24%.
-Kết luận: Kết quả sớm phẫu thuật cầu nối chi dưới cho thấy đáp ứng tương đối tốt,
cần phát triển thêm các loại cầu nối xa, cân nhắc lại chỉ đònh mổ, rút kinh nghiệm vấn
đề vô trùng.
SUMMARY
Evaluation of early results of bypass surgery in chronic occlusive arterial
diseases of lower extremity.

Le Phi Long
*
, Pham Tho Tuan Anh
*

, Nguyen Hoang Binh
**
-Subjects and methods: From 05/2004 to 12/2004, prospective study at 7B1 department
ChoRay hospital, we have performed 26 bypass operations in 19 males and 02 females.
-Objectives: Evaluate the early results in 30 days postoperatively.
-Results: Majority of patients suffered from pains at rest or ischemic ulcers and
necrosis. Obstructive lesions mainly located in aortic-iliac or femoral-popliteal
segment. DSA were preoperatively carried out in all of patients in order to evaluate the
disease. There were 20 supragenicular bypasses and 06 infragenicular bypasses,
namely 08 femoral-popliteal, 04 femoral-posterial tibial, 04 femoro-femoral cross-
overs and 04 thoracic oartic femoro-femoral bypasses. Numbers of abdominal aortic-
femorofemoral, iliac-femoral and common femoral-superficial bypasses were 02 for all.
During 30 postoperative days following up, the general good results have been shown in
18/21 cases. The only 1 case of early occlusive graft, which led to amputation, did not
result from technique faults. The severe potsoperative period was met in one case, which
was subsequently dismissed from hospital by family’s will in poor condition. Percentage
of local infection signs was high (24%).
-Conclusion: (1)Early results of lower limb bypass surgery have shown a good effect
relatively, (2) a demand of more distal bypasses is suggested, (3) considerations in
indications of bypass, (4) learning from experience in perioperative aseptic problems.

*Phân môn Ngoại Lồng ngực, bộ môn Ngoại ĐH Y Dược
**Khoa Ngoại Lồng Ngực-Tim mạch BV Chợ Rẫy

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trải qua hơn 5 thập kỷ kể từ khi Kunlin lần đầu tiên thực hiện, phẫu thuật cầu nối ĐM
vẫn còn là vũ khí hiệu quả nhất trong điều trò bệnh lý tăùc mạch. Tại nhiều

trung tâm mạch máu trên thế giới, bên cạnh các biệp pháp can thiệp nội mạch mới
phát triển, phẫu thuật cầu nối đã và đang mang lại nhiều kết quả to lớn, tăng khả năng

bảo tồn chi, giảm đáng kể tỷ lệ đoạn chi, cải thiện tốt chất lượng cuộc sống.
Ở nước ta hiện nay, phẫu thuật cầu nối mạch máu điều trò tắc mạch mạn chi chưa phổ
biến nhiều và mới chỉ được thực hiện rải rác với số lượng hạn chế tại một số ít các
bệnh viện lớn. Tại bệnh viện Chợ Rẫy hiện nay, điều kiện cơ sở vật chất (phương tiện
chẩn đoán, dụng cụ phẫu thuật, vật liệu thay thế, phòng mổ…) và tay nghề phẫu thuật
viên mạch máu hội đủ khả năng để tiến hành loại phẫu thuật này. Thiếu thốn chủ yếu
của chúng ta là kinh nghiệm thực tiễn do chưa làm nhiều và chưa có nhiều nghiên cứu
hệ thống về loại phẫu thuật này.
Vì vậy, việc bắt tay vào thực hiện loại phẫu thuật này là những bước quan trọng để tìm
hiểu rõ hơn đặc điểm bệnh lý của chính các BN nước ta, để đánh giá chính xác hơn về
hiệu quả sau phẫu thuật, đồng thời rút kinh nghiệm để tiếp tục phát triển ứng dụng loại
phẫu thuật này.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Đánh giá kết quả điều trò sớm trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật cầu nối
Cụ thể:
1.Nhận xét các đặc điểm của phẫu thuật cầu nối được thực hiện.
2.Đánh giá đáp ứng điều trò của các triệu chứng cơ năng và sự cải thiện các
sang thương thiếu máu sau phẫu thuật.
3.Đánh giá tỷ lệ tắc cầu nối sớm sau mổ.
4.Đánh giá các biến chứng và tỷ lệ thất bại, đoạn chi.
ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng Tất cả các bệnh nhân có tắc mạch mạn tính chi dưới được thực hiện phẫu
thuật cầu nối tại khoa 7B1 BV Chợ Rẫy, thời gian từ tháng 05/2004 đến 12/2004.
Phương pháp nghiên cứu
-Mô tả tiền cứu.
-Lâm sàng: BN được thăm khám và chẩn đoán, phân độ theo bảng Leriche - Fontaine.
Ghi nhận các đặc điểm về độ tuổi, giới tính, đau cách hồi, khi nghỉ hay có loét hoại tử
chi. Ghi nhận các yếu tố nguy cơ như cao huyết áp, tiểu đường, rối loạn lipid máu,
bệnh mạch vành, hút thuốc lá, tai biến mạch máu não…
-Cận lâm sàng: Doppler động mạch và chụp phim DSA, xác đònh vò trí và mức độ tắc

nghẽn, tình trạng tuần hoàn bàng hệ và sự tái hiện đầu xa.
-Thực hiện phẫu thuật cầu nối, bắc cầu qua chỗ hẹp tắc, sử dụng vật liệu tự thân hoặc
nhân tạo.
-Ghi nhận sự cải thiện triệu chứng cơ năng (đau nhức) và thực thể (vết loét, bắt mạch)
sau mổ trong 30 ngày bằng thăm khám và Doppler kiểm tra tại hậu phẫu và tái khám
mỗi 02 tuần.
-Ghi nhận các trường hợp thất bại, biến chứng, tắc cầu nối, đoạn chi.
-Kết quả khá tốt khi có cải thiện và giữ được chi, xấu khi tắc cầu nối, đoạn chi hay
biến chứng nặng.
-Xử lý số liệu thống kê với phần mềm SPSS.
KẾT QUẢ
Đặc điểm chung
-Tổng số BN : 21 BN
-Tỷ lệ nam/nữ : 19 / 02
-Độ tuổi trung bình:
Lớn nhất: 78
Nhỏ nhất: 36
-Bảng 01: Các yếu tố nguy cơ ghi nhận:
Yếu tố nguy cơ Số BN %
Đái tháo đường
Cao huyết áp
Bệnh mạch vành
Hút thuốc lá
03
09
05
15
14,3
42,8
23,8

71,4
-Bảng 02: Triệu chứng lâm sàng :
Triệu chứng Số BN %
Đau cách hồi
Đau khi nghỉ
Loét hoại tử chi
01
16
12
4,7
76,2
57,1
-Bảng 03: Phân độ theo Leriche-Fontaine :
Phân độ Số BN %
Độ II
Độ III
Độ IV
01
08
12
4,7
38
57,1
-Bảng 04: Vò trí tắc nghẽn (phân loại theo Haimovinci
(6)
)
Vò trí tắc nghẽn Số lượng %
Đoạn chủ-chậu
Đoạn đùi-khoeo
Đoạn chày-mác

11
17
04
52,4
81
19
Trong số này, tắc hẹp tại một đoạn có 10 BN chiếm 48%, tắc hẹp tại nhiều đoạn có
11 BN chiếm khoảng 52%.
Phẫu thuật cầu nối
-Bảng 05: Số cầu nối thực hiện
Loại cầu nối Số lượng %
Trên gối
Dưới gối
20
06
77
23
Tổng số 26 100%
Tất cả 26 cầu nối đều thực hiện dưới nếp bẹn.

-Bảng 06: Loại cầu nối
Loại cầu nối Số lượng %
Giải phẫu
Chủ bụng-đùi
Chậu-đùi
Đùi chung-đùi nông
Đùi-khoeo
Đùi-chày sau
Ngoài giải phẫu
Cross-over

Ngực đùi-đùi

02
02
02
08
04

04
04

7
7
7
30
15

15
15
Tổng số 26 100
%
Loại cầu nối đùi khoeo chiếm đa số. ( 30%)
-Bảng 07: Vò trí đầu trên cầu nối
Vò trí Số lượng %
ĐM chủ ngực
ĐM chủ bụng
ĐM chậu chung
ĐM đùi chung
ĐM đùi nông
04

02
02
13
05
15
7
7
50
21
Tổng số 26 100%
-Bảng 08: Vò trí đầu dưới cầu nối
Vò trí Số lượng %
ĐM đùi chung
ĐM đùi nông
ĐM khoeo trên gối
ĐM khoeo đưới gối
ĐM chày sau 1/3 trên
ĐM đùi sâu
10
8
6
2
4
1
32
26
19
6
12
3

Tổng số 31 100%
-Bảng 09: Vật liệu sử dụng
Loại vật liệu Số lượng %
Dacron
PTFE
Vein
PTFE+vein
07
12
05
02
27
46
19
8
Tổng số 26 100%
Tất cả các trường hợp sử dụng vật liệu tự thân đều lấy từ đoạn tónh mạch hiển lớn
cùng bên hay đối bên. Có 04 trường hợp sử dụng vật liệu nhân tạo cũ.


-Bảng 10: Số miệng nối đã thực hiện
Loại miệng nối Số lượng %
Tận-bên
Tận-tận
56
05
92
8
Tổng số 61 100%
Kết quả ghi nhận

-Bảng 11: Cải thiện triệu chứng cơ năng
Mức độ cải thiện Số BN %
Hết đau chân ấm
Không thay đổi rõ rệt
Không đánh giá được
18
02
01
86
9,5
4,5
Tổng số 21 100%
-Thay đổi các sang thương thiếu máu chân: Các vết loét có tiến triển tốt như khô, thu
nhỏ, có dấu hiệu mô hạt được ghi nhận trong 06/12 ca(50%). Không có trường hợp nào
lành hẳn có da che phủ trong vòng 1 tháng. Còn lại 06 ca không thấy sự thay đổi rõ rệt.
-Biến chứng nhiễm trùng vết mổ: Có 05/21 trường hợp (chiếm khoảng 24%) nhiễm
trùng nhẹ nông dưới da, biểu hiện bằng VM sưng tấy nhẹ, có tụ và rỉ dòch ít. Những
trường hợp này đáp ứng tốt với điều trò săn sóc tại chỗ và kháng sinh, không ảnh
hường đến cầu nối.
-Sự thông suốt cầu nối: Cầu nối được xác nhận thông suốt qua đánh giá lâm sàng, bắt
mạch và Doppler. Đa số các trường hợp (19/21 ca) đều thông suốt sau 30 ngày. Có 01
trường hợp tắc cầu nối diễn tiến đoạn chi sau 02 tuần. Còn lại 01 trường hợp hẹp 70%
miệng nối xa, xác đònh qua Doppler, tuy nhiên lâm sàng tốt, giữ được chân.
-Đoạn chi: đoạn chi trên gối sau 02 tuần do tiến triển xấu, cầu nối tắc hoàn toàn (xác
đònh bằng Doppler). Trường hợp này bệnh lý xơ vữa nặng nề, tình trạng đầu xa kém,
xơ vữa nhiều phải bóc lớp xơ vữa trước khi cố gắng làm miệng nối đầu xa.
-Biến chứng nặng: Có 01 trường hợp diễn tiến nặng sau mổ, nhiễm trùng vết mổ, suy
tim, suy hô hấp, viêm phổi thở máy kéo dài 01 tháng không cai máy được, gia đình xin
về. Trường hợp này già yếu 78 tuổi, có yếu tố nguy cơ tiểu đường và bệnh mạch vành.
-Bảng 12: Kết quả chung

Kết quả chung Số BN %
Có đáp ứng tốt
Giảm đau chưa lành loét
Không giảm đau, không
lành loét, giữ được chi
Đoạn chi
Nặng, xin về
14
04

01
01
01
66
19

5
5
5
Tổng số 21 100%




BÀN LUẬN
Đặc điểm chung
-Kết quả ghi nhận cho thấy các BN đa số là nam giới ở độ tuổi cao, trên 50 chiếm81%.
Đa số các BN đều có hút thuốc lá. Tiểu đường gặp trong 03 trường hợp và cả hai
trường hợp nữ giới duy nhất trong lô này đều mắc bệnh tiểu đường type II. Điểm này
hơi khác với kết quả của tác giả Tuấn Anh: không chọn BN tiểu đường và độ tuổi đa

số dưới 40.
(11)
-Cũng như các báo cáo khác về chỉ đònh bảo tồn chi, các BN của chúng tôi đều biểu
hiện giai đoạn bệnh tiến triển với đau khi nghỉ hoặc có loét hoại tử ngón hay bàn
chân
(1,3,5,7,8,9,10,11)
. Đau cách hồi gặp duy nhất 01 ca nhưng cũng ở mức độ nặng, ảnh
hưởng nhiều đến sinh hoạt. Theo các tác giả thuộc trường phái Bắc Mỹ, những trường
hợp đau cách hồi như vậy cũng có chỉ đònh làm cầu nối và cho kết quả tốt, mặc dù tỷ
lệ này chỉ chiếm khoảng 20-25% các ca làm bypass
(8)
. Trong lô này, độ IV nặng nhất
chiếm nhiều nhất, nghóa là phẫu thuật cầu nối của chúng tôi được tiến hành phần
nhiều trên những BN mà bệnh lý đã tiến triển khá xa.
-Vò trí tắc nghẽn phần nhiều tập trung ở các đoạn ĐM trung tâm và gần, thường là
đoạn đùi khoeo (chiếm 81% ), với khoảng một nửa số ca tắc nghẽn lan tỏa nhiều đoạn.
Tắc nghẽn đoạn dưới gối gặp 04 trường hợp, nhưng không có trường hợp nào tắc nghẽn
đơn thuần mà đều phối hợp với các thương tổn ở đoạn chậu đùi phía trên. Kết quả này
cũng phù hợp với một số y văn ghi nhận.
(6,7,8,11)

Phẫu thuật cầu nối
-Số lượng phẫu thuật cầu nối được thực hiện tại khoa lầu 7B1 BVCR tăng lên rõ rệt so
với trước đây. Nếu như trong vòng 2 năm rưỡi từ 01/1992 đến 06/1994 chỉ có 31 ca
thực hiện
(11)
, và trước đó rất ít ( 3 ca trong vòng 2 năm), thì hiện nay trong lô này đã
có tới 26 cầu nối được tiến hành trong vòng 7 tháng cuối năm 2004.
-Trong số 26 cầu nối được thực hiện, loại cầu nối giải phẫu và trên gối chiếm đa số.
Cầu nối ngoài giải phẫu chủ yếu là loại cross-over và chủ ngực đùi-đùi. Vì tắc nghẽn

đoạn đùi khoeo gặp nhiều nên phẫu thuật cầu nối thường sử dụng nhất là đùi khoeo và
đùi chày sau. Các ca tắc nghẽn động mạch xa dưới gối thường được cắt hạch giao cảm
thắt lưng. Chúng tôi chưa phát triển được phẫu thuật cầu nối xa xuống bàn chân, do
còn thiếu kinh nghiệm, chưa đủ dụng cụ và ekip lành nghề.
-Vò trí đầu trên cầu nối thường được chọn nhiều nhất là ĐM đùi chung cho các tắc
nghẽn đùi khoeo. Trong thử nghiệm ngẫu nhiên của tác giả Ballota trên 160 ca cầu
nối
(2)
, ông kết luận không có sự khác biệt về thống kê về tỷ lệ thông nối giữa vò trí
inflow là ĐM đùi chung và những ĐM phía dưới khác. Theo Ascher, cũng không thấy
có sự khác biệt về tỷ lệ thông nối giữa vò trí inflow là ĐM đùi chung và các ĐM phía
trên
(1)
. Đối với các tắc nghẽn chủ chậu, đầu dưới thường chọn cũng là ĐM đùi chung.
ĐM khoeo và chày sau thường được sử dụng làm đầu dưới cho các tắc nghẽn đùi
khoeo. Sự thông suốt của đầu dưới và dòng run off được xác đònh chủ yếu qua phim
chụp DSA và đánh giá trực tiếp trong khi mổ.
-Vật liệu dùng nhiều là các vật liệu nhân tạo. Tónh mạch hiển tự thân được sử dụng
chưa nhiều và toàn bộ đều dùng kỹ thuật đảo ngược đầu. Mặc dù cả hai phương pháp
đều có ưu và nhược điểm khác nhau
(8,11)
, nhưng theo Joseph và Dennis
(8)
, không có sự
khác biệt nghiêm trọng về tỷ lệ thông nối giữa dùng vein tại chỗ và dùng vein đảo
ngược đầu. Hiện tại chúng tôi chưa có sẵn các dụng cụ phá van để thực hiện kỹ thuật
nối ghép tại chỗ. Đây cũng là một hạn chế trong việc tiến hành các cầu nối xa xuống
bàn chân. Mặc dù một số nghiên cứu
(10,11)
cho thấy có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ

thông suốt cầu nối sau 5 năm trong việc dùng vein tự thân hay dùng vật liệu nhân tạo,
nhưng cũng có tác giả cho rằng dùng ống nhân tạo cũng tốt tương tự như dùng tónh
mạch, đặc biệt là trên những cầu nối trung tâm và gần
(11)
. Tuy vậy, đa số đều không
ủng hộ việc dùng ống nhân tạo cho các cầu nối xa. Những trường hợp cầu nối dưới gối
không đủ tónh mạch tự thân, chúng tôi thường áp dụng kỹ thuật nối ghép thêm một
đoạn PTFE ở đầu trên, tuy nhiên thời gian mổ sẽ kéo dài hơn. Vì số lượng các ca này
còn ít nên chưa thể đưa ra kết luận gì về tỷ lệ thông nối trong nhóm này.
-Loại miệng nối sử dụng là nối kiểu tận bên. Có 05 miệng nối tận tận thực hiện cho 02
trường hợp nối giữa vein và ống PTFE, 01 trường hợp do đoạn TM hiển bò hẹp nên
phải cắt bỏ đoạn hẹp nối lại. Hai trường hợp nối tận tận đầu xa vào động mạch chày
sau, ĐM khoeo ở đây tắc hoàn toàn không có máu chảy.

Kết quả sớm
-Do số lượng còn ít nên đề tài của chúng tôi mới chỉ mang tính báo cáo kết quả là chủ
yếu, vì vậy chưa thể có các so sánh, biện luận và kết luận có giá trò hơn về kết quả
sớm. Tuy nhiên, so sánh với một số tác giả khác, tỷ lệ đáp ứng khá tốt chung sau 30
ngày của chúng tôi cũng là khá cao.(xem bảng)
Tốt Xấu Tổng số
Davidson
(3)
63 (90%) 7 (10%) 70
P.T.T.Anh
(11)
25 (74%) 9 (26%) 34
L.P.Long 18 (86%) 3 (14%) 21

-Một vấn đề cần quan tâm trong đề tài này là tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng vết mổ khá
cao. Mặc dù chỉ có biểu hiện nhẹ với tình trạng tụ dòch hoặc viêm tấy đỏ vết mổ, nếu

theo Szilagyi (1972) là khoảng từ độ 1 đến độ 2
(11)
, chưa có nhiễm trùng cầu nối,
nhưng với con số 24% về tỷ lệ cũng đủ cảnh báo cho chúng tôi cần kiểm soát cẩn thận
hơn về mặt kỹ thuật vô trùng. Chúng tôi không thống kê về mặt vi trùng học trong lô
này, nên các dấu hiệu nói trên cũng có thể là do phản ứng dò ứng tại chỗ với mảnh
ghép.
-Trường hợp tắc miệng nối diễn tiến đoạn chi theo chúng tôi nguyên nhân chủ yếu là
do tình trạng bệnh lý xơ vữa lan toả và nặng nề, tình trạng đầu xa kém (đã được tiên
lượng trước trên phim chụp DSA ) dẫn đến tắc cầu nối sớm. Điều cần lưu ý ở đây là sự
cân nhắc lại về mặt chỉ đònh, có nên cố gắng tiến hành bắc cầu trên những mạch máu
xơ vữa quá nhiều, không còn mềm mại và trơn láng nữa hay không. Trong nghiên cứu
của Joseph và Dennis, tỷ lệ tắc cầu nối sớm là khoảng 2-3%
(8)
. Còn trong lô của
Davidson là 4,2%
(3)
. Tỷ lệ tắc miệng nối sớm tính theo tỷ lệ của chúng tôi là 5%.
-Ca bệnh diễn tiến hậu phẫu xấu suy tim suy hô hấp thở máy kéo dài trong lô của
chúng tôi cũng là ca có tuổi cao nhất (78 tuổi) và có nhiều yếu tố nguy cơ nội khoa đi
kèm (tiểu đường, bệnh mạch vành). Trong thời gian qua, tuy chưa thống kê cụ thể
nhưng thực tế cho thấy số lượng cầu nối trên các BN tiểu đường còn ít. Ca cầu nối tiểu
đường có biến chứng nội khoa sau mổ nặng này một lần nữa đặt ra vấn đề cân nhắc
chỉ đònh phẫu thuật khi có kèm theo nhiều yếu tố nguy cơ chu phẫu như vậy. Đây cũng
là một trong những nguyên nhân làm cho chỉ đònh cầu nối bò hạn chế khi BN có kèm
nhiều bệnh nội khoa.

KẾT LUẬN
-Số lượng cầu nối được thực hiện tăng đáng kể so với trước kia, chủ yếu là cầu nối giải
phẫu trên gối, sử dụng vật liệu nhân tạo và tự thân bằng TM hiển đảo ngược đầu.

Chưa phát triển các cầu nối xa.
-Các trường hợp đáp ứng tốt giữ được chi sau mổ chiếm tỷ lệ khá cao. Biến chứng gặp
nhiều cần lưu ý là nhiễm trùng vết mổ. Biến chứng tắc miệng nối gặp 1 trường hợp
nhưng không do lỗi kỹ thuật.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Ascher E, Scheinman M-Comparision between Supra- and Infrainguinal Inflow sites for Infrapopliteal
PTFE bypasses with complementary artetiovenous fistula and Vein Interpositions- Eur J Vascular
Surgery 2000 February.
2.Ballota E, Renon L-Prospective randomized study on reversed saphenous vein infrapopliteal bypass to
treat limb-threatening ischemia: Common femoral artery versus superficial femoral or popliteal and tial
arteries as inflow-J Vascular Surgery 2004 October.
3.Davidson JT 3
rd
, Callis JT-Arterial reconstruction of vessels in the foot and ankle-Ann Surg, 1993 June.
4.Enrico A, Mark G-Bypass Operations to the Infrapopliteal Arteries and their terminal branches-
Vascular Diseases: Surgical and Interventional Therapy.
5.Grego F, Antonello M-Popliteal to distal bypass for limb salvage- Ann Vascular Surgery 2004 May.
6.Henry Haimovinci-Arteriographic Patterns of Atherosclerotic Occlusive Disease of Lower Extremity-
Vascular Surgery: Principles and Techniques 2
nd
Edition.
7.John D, Joseph R- Surgical Management of Aortoiliac Occlusive Disease- Vascular Diseases: Surgical
and Interventional Therapy.
8.Joseph M, Dennis F-Surgical Management of Femoral Popliteal Occlusive Disease-Vascular Diseases:
Surgical and Interventional Therapy.
9.Kent KC, Whitmore AD-Short-term and Midterm results of an all-autogenous tissue policy for
infrainguinal Reconstruction-J Vascular Surgery 1989 January.
10.Klinkert P, Post PN-Saphenous vein versus PTFE for above-knee femoral popliteal bypass.A review
of the literature-Eur J Vascular Surgical 2004 April.
11.Phạm Thọ Tuấn Anh-Hướng chẩn đoán và điều trò ngoại khoa tắc động mạch mạn tính chi dưới-Luận

án chuyên khoa cấp II năm 1996.