NỘI SOI LỒNG NGỰC pdf

1
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC

Nguyễn Hoài Nam, Nguyễn Thế Hiệp
TÓM TẮT
Đặt vấn đề:Nội soi lồng ngực để chẩn đoán và điều trò ngày càng phát triển và cho thấy nhiều
ưu điểm. Những năm gần đây hầu hết các phẫu thuật trong lồng ngực đều có thể thực hiện qua
nội soi.
Tại khoa Phẫu thuật Lồng ngực và Tim mạch bệnh viện Nhân Dân gia Đònh đã áp dụng nội soi
lồng ngực vào trong điều trò từ năm 1999 và đến ngày hôm nay đã triển khai rộng rãi để điều trò
nhiều loại bệnh khác nhau của Lồng ngực và các cơ quan trong lồng ngực.
Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả, rút ra các kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi lồng
ngực đã áp dụng tại bệnh viện Nhân Dân Gia Đònh từ tháng 6/1999 đến tháng 12/2002.
Phương pháp nghiên cứu:
Mô tả tiền cứu, đoàn hệ.
Kết quả và bàn luận: Từ tháng 6/1999 đến tháng 12/2002. Tại khoa Ngoại Lồng ngực và Tim
mạch tiến hành phẫu thuật nội soi cho 86 bệnh nhân với các loại bệnh: tăng tiết mồ hôi tay 67
bệnh nhân, nốt đơn độc phổi 08 bệnh nhân, viêm tắc động mạch chi trên mãn tính 3 bệnh nhân,
u trung thất 3 bệnh nhân, tràn khí màng phổi tự phát 2 bệnh nhân, tràn máu màng phổi 3 bệnh
nhân.
Các loại phẫu thuật đã tiến hành : cắt thần kinh giao cảm ngực, chẩn đóan những u nhỏ ở phổi
chưa rõ bản chất, chẩn đoán và điều trò máu đông khoang màng phổi, chẩn đoán và điều trò u
trung thất chọn lọc, điều trò tràn khí màng phổi.
Trong 10 trường hợp tái phát biến chứng sau mổ:1 dẫn lưu màng phổi lại sau đuổi khí không
tốt; 3 tràn khí màng phổi lượng ít tự hết;
6 tràn khí dưới da hai bên; Không có tử vong. Hầu
hết bệnh nhân xuất viện kết quả tốt.

Theo dõi từ 1 tháng đến 12 tháng:2 trường hợp đổ mồ hôi tay bù trừ ở lưng;

1 trường hợp đổ
mồ hôi một tay, phẫu thuật lần 2 kết quả tay khô.

Kết luận: Phẫu thuật nội soi lồng ngực ít xâm lấn, an toàn, ít biến chứng. Do đó cần xem xét áp
dụng nhiều hơn.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch nói chung
và phẫu thuật nội soi lồng ngực nói riêng đã
có những bước tiến vượt bậc trong ngoại
khoa lồng ngực của thập niên vừa qua. Phẫu
thuật nội soi lồng ngực ngày càng phát triển
và cho thấy nhiều ưu điểm [6,7]. Trong
những năm sau này hầu hết các phẫu thuật
trong lồng ngực đều có thể thực hiện qua nội
soi.
Từ năm 1992 phẫu thuật nội soi lần đầu tiên
được áp dụng ở Việt nam
[1]
. Năm 1996 đã áp
dụng vào phẫu thuật nội soi lồng ngực tại
khoa lồng ngực tim mạch tại bệnh viện Chợ
Rẫy và bệnh viện Bình Dân, đầu tiên là
phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm
ngực. Cho đến nay đã có nhiều loại bệnh
của Lồng ngực đã đạt kết quả tốt qua phẫu
thuật nội soi.
Chúng tôi đã bước đầu áp dụng phẫu thuật
nội soi lồng ngực cho một số bệnh từ năm
1999 tại bệnh viện Nhân Dân Gia Đònh.

2
Công trình nghiên cứu này nhằm mục đích:
Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi lồng
ngực trong thời gian từ tháng 6/1999 đến
tháng 12/2002, rút ra các kinh nghiệm trong
quá trình áp dụng phẫu thuật này.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
 Mô tả tiền cứu, đoàn hệ
Thời gian nghiên cứu
 Từ tháng 6/1999 đến 12/2002
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân phẫu thuật nội soi lồng
ngực tại khoa Phẫu thuật Lồng ngực và Tim
mạch bệnh viện Nhân Dân Gia Đònh.
Các bệnh nhân được chuẩn bò mổ như một
trường hợp mở ngực thông thường. Gây mê
nội khí quản hai nòng nhằm làm xẹp một
bên phổi cần thao tác, có monitor theo dõi
SaO
2
. Sử dụng bộ dụng cụ phẫu thuật nội
soi tổng quát với 2 hoặc 3 hay 4 ngõ vào. Tư
thế nằm nghiêng, nằm sấp hay nằm ngửa
(semi-Fowler). Đặt dẫn lưu màng phổi hay
đuổi khí không cần dẫn lưu màng phổi. Các
kết quả được ghi nhận bao gồm các biến
chứng sau mổ, kết quả điều trò bệnh, các ưu
nhược điểm của phương pháp phẫu thuật, cải
tiến kỹ thuật cho phù hợp với bệnh lý và

hoàn cảnh cơ sở hiện tại.
SỐ LIỆU VÀ KẾT QUẢ
Loại hình phẫu thuật
Cắt hạch thần kinh gia cảm ngực: 67 bệnh
nhân đổ mồ hôi tay, 03 bệnh nhân viêm tắc
động mạch chi trên mãn tính.
Chẩn đoán và phẫu thuật: điều trò khối u
nhỏ ở phổi chưa rõ bản chất. Qua nội soi
lồng ngực sinh thiết lạnh có kết quả là lao,
không phải mở ngực hay chỉ kết hợp mở
ngực nhỏ các u không điển hình.
Phẫu thuật cắt bỏ u trung thất chỏ bệnh nhân
được chẩn đoán dựa trên lâm sàng, X quang
ngực thẳng, CT Scan ngực xác đònh u trung
thất.
Phẫu thuật lấy máu đông khoang màng phổi,
bóc vỏ phổi cho 3 bệnh nhân chấn thương
ngực có tràn máu màng phổi, được xác đònh
trên lâm sàng, X quang ngực và Siêu âm
ngực.
Phẫu thuật cắt, khâu kén khí trong 2 trường
hợp tràn khí màng phổi tự phát thứ phát, đã
được đặt dẫn lưu màng phổi mà vẫn còn ra
khí ở ống dẫn lưu.
Tuổi và giới
 Nam 56 bệnh nhân (65,12%)
 Nữ 30 bệnh nhân (34,88%)
 Tuổi trung bình : 27,55 tuổi. Lớn nhất : 57
tuổi, nhỏ nhất : 15 tuổi
Tư thế phẫu thuật

Đối với các bệnh cần phẫu thuật ở một bên,
tư thế nằm nghiêng như phẫu thuật mở ngực
kinh điển.
Đối với các bệnh nhân cần phẫu thuật ở hai
bên thì tư thế được lựa chọn là :
 Nằm nghiêng thay đổi bên.
 Nằm sấp có độn gối dưới ngực.
 Nằm ngửa đầu cao (semi-Fowler) có độn
gối dưới vai, hai tay gác lên đầu.

Tư thế Bệnh nhân Bên phẫu
thuật
Nằm nghiêng 15
49
1 bên
2 bên
Nằm sấp 07 2 bên
Nằm ngửa 10 2 bên
Ngõ vào
Tùy theo mỗi loại bệnh lý phẫu thuật mà cần
2 hay 3 hoặc nhiều hơn nữa ngõ vào.
Đối với cắt hạch thần kinh giao cảm ngực
chỉ cần 2 lỗ vào: cho 1 trocart 10mm đặt
camera, lỗ vào còn lại cho 5mm cho dụng cụ
thao tác. Trong trường hợp khó thao tác do
dây dính màng phổi hay phổi xẹp không tốt
hoặc ở trong giai đoạn đầu mới thực hiện có

3
thể đặt thêm 1 lỗ vào 5mm nhằm phối hợp

thao tác.
Đối với phẫu thuật khác như cắt kén khí
phổi, u trung thất, lấy máu đông, bóc vỏ
màng phổi, ngoài lỗ đặt camera, chúng tôi
thường đặt thêm 2 lỗ vào khác để thao tác.
Dẫn lưu màng phổi màng phổi sau mổ
Trong các phẫu thuật cắt kén khí điều trò
tràn khí màng phổi tự phát, cắt u trung thất,
chẩn đoán các khối u nhỏ ở phổi chưa rõ bản
chất, lấy máu đông màng phổi chúng tôi đều
đặt dẫn lưu màng phổi (16 trường hợp).
Cắt thần kinh giao cảm ngực: Đuổi khí
không tốt, phổi dính nhiều phải có thao tác
gỡ dính thì dẫn lưu màng phổi 1 bên (1
trường hợp). Còn lại đuổi khí tốt không cần
đặt dẫn lưu màng phổi (66 trường hợp).
Vô cảm phẫu thuật
Các bệnh nhân đều được gây mê nội khí
quản có hai nòng, làm xẹp một bên phổi, có
monitor theo dõi SaO
2
.


Theo dõi hậu phẫu
Các bệnh nhân hậu phẫu được theo dõi: dẫn
lưu màng phổi (nếu có), khám lâm sàng
đánh giá phổi nở, X quang phổi kiểm tra:
 Có 1 trường hợp tràn khí màng phổi sau
cắt thần kinh gia cảm ngực do đuổi khí

không tốt phải đặt dẫn lưu màng phổi.
 Và 3 trường hợp tràn khí màng phổi lượng
ít sau phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm
ngực tự hấp thu.
 6 trường hợp tràn khí dưới da sau phẫu
thuật cắt thần kinh giao cảm ngực không
xử trí gì .
 Không có trường hợp nào tử vong.
Vấn đề đau hậu phẫu a1ánh giá bằng số
ngày sử dụng giảm đau dạng chích.
 01 ngày: 42 trường hợp
 02 ngày: 25 trường hợp
 Trên 3 ngày: 19 trường hợp
Bệnh nhân xuất viện với kết quả tốt, vết mổ
lành sẹo tốt, tính thẩm mỹ cao, ít đau.
Thời gian nằm viện
Được tính từ lúc mổ đến lúc xuất viện:
 Sớm nhất là 02 ngày
 Muộn nhất là 15 ngày.
 Trung bình là 3,51 ngày.
Theo dõi sau xuất viện
Chúng tôi theo dõi bệnh nhân từ sau xuất
viện đến 12 tháng, ghi nhận kết quả tốt. Có
02 trường hợp đổ mồ hôi bù trừ ở lưng không
xử trí gì. 01 trường hợp bò đổ mồ hôi lại ở 1
tay phải mổ lại cắt hạch giao cảm lần 2, kết
quả tay khô.
BÀN LUẬN
Phẫu thuật nội soi lồng ngực ngày càng phát
triển và có nhiều ứng dụng rộng rãi

(6)
. Việc
sử dụng bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi tổng
quát vào phẫu thuật nội soi lồng ngực dù có
một vài khuyết điểm nhưng cũng đã cho
phép thực hiện được một số lớn các phẫu
thuật
(2)
. Phẫu thuật nội soi lồng ngực có
nhiều ứng dụng từ những phẫu thuật đơn
giản như cắt thần kinh giao cảm ngực, hút
máu đông xoang màng phổi, cho đến những
phẫu thuật khá phức tạp như phẫu thuật cắt u
trung thất, cắt kén khí phổi, cắt u phổi nhỏ
ngoại vi.
Tư thế phẫu thuật
Nằm nghiêng là tư thế lý tưởng, các khoang
liên sườn dãn rộng dễ thao tác [6]. Tuy
nhiên tư thế nằm nghiêng có bất lợi là phải
xoay trở bệnh nhân, có ảnh hưởng đến hô
hấp, huyết động và nhất là trong những
trường hợp bệnh nhân cần phẫu thuật hai
bên, tốn thời gian và phải chuẩn bò khăn vải
từ đầu. Tư thế nằm sấp khắc phục được
nhược điểm là không phải xoay trở bệnh
nhân nhưng khó tiếp cận tổn thương, thao tác
khó. Tư thế này ảnh hưởng nhiều đến chức
năng hô hấp và huyết động của bệnh nhân
[3,4]. Tư thế nằm ngửa đầu cao giúp tiếp cận
được những thương tổn ở đỉnh phổi dễ dàng,

có thể thực hiện ở cả hai bên mà không cần
xoay trở bệnh nhân. Tư thế này có nhiều ưu

4
điểm trong cắt hạch thần kinh giao cảm ngực
[9].
Trong những trường hợp cắt kén khí, sinh
thiết những khối u nhỏ ngoại vi chưa rõ bản
chất, cắt u trung thất. Chúng tôi chưa trang
bò được một số dụng cụ phẫu thuật chuyên
dùng như Stapler nên chúng tôi đã thao tác
qua lỗ Trocar 10mm có thể kết hợp với mở
ngực nhỏ vẫn thao tác được không cần phải
mở ngực lớn tránh đau hậu phẫu cũng như
những biến chứng có thể có trong trường hợp
mở ngực lớn.
Dẫn lưu màng phổi
Cũng là vấn đề quan tâm, những trường hợp
phẫu thuật cắt kén khí, lấy máu đông
khoang màng phổi, sinh thiết phổi, cắt u
trung thất chúng tôi đều đặt dẫn lưu màng
phổi để theo dõi bệnh nhân sau mổ. Các
trường hợp cắt thần kinh giao cảm ngực
chúng tôi đuổi khí không dẫn lưu màng phổi

(3,4)
.
Giảm đau sau mổ
Đánh giá qua việc sử dụng giảm đau dạng
chích 1 ngày 42 trường hợp, 2 ngày 25

trường hợp, đa phần trong phẫu thuật cắt
thần kinh giao cảm ngực điều trò đổ mồ hôi
tay và viêm tắc động mạch mãn tính chi
trên. 19 trường hợp dùng trên 03 ngày và
những trường hợp còn lại có dẫn lưu màng
phổi phải sử dụng giảm đau kéo dài hơn.
Qua đó thấy rõ lợi ích của phẫu thuật nội soi
lồng ngực [2].
Thời gian hậu phẫu
Đa phần các bệnh nhân được phẫu thuật đơn
giản sẽ xuất viện sớm 2-3 ngày. Các bệnh
nhân phẫu thuật phức tạp hơn thời gian nằm
viện kéo dài hơn. Thời gian nằm viện trung
bình là 3,51 ngày phù hợp với các tác giả
khác (Tiziano de Giacomo 5,3 ± 0,5 ngày)
[10].
Biến chứng phẫu thuật
Không ghi nhận tử vong. Có 10 biến chứng
nhẹ trên 86 bệnh nhân
Tràn khí màng phổi 4 trường hợp. Có 1
trường hợp cần đặt dẫn lưu màng phổi.
Tràn khí dưới da 06 trường hợp.
Theo tác giả Dominique Gossot [8] thực
hiện 940 phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao
cảm ngực trên 467 bệnh nhân ghi nhận:
Không có tử vong, dày dính màng phổi 1
trường hợp, chảy máu 25 trường hợp (5,3%),
đa phần từ tónh mạch liên sườn, 01 trường
hợp từ động mạch dưới đòn, tràn dòch dưỡng
trấp 2 trường hợp, tràn khí màng phổi 12

trường hợp (1,3%) ,tràn dòch màng phổi 01
trường hợp, hội chứng Horner 4 trường hợp
(0,4%), viêm mũi 1 trường hợp.
Ưu điểm của phẫu thuật nội soi
rút ngắn thời gian nằm viện, giảm đau hậu
phẫu, phẫu thuật tương đối an toàn, ít biến
chứng, tính thẩm mỹ cao, giảm chi phí nằm
viện [3, 4, 6, 10].
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi lồng ngực ít xâm lấn, an
toàn, ít biến chứng, tính thẩm mỹ cao. Ngày
nay với sự tiến bộ của gây mê hồi sức và
hầu hết các bệnh viện đã được trang bò máy
nội soi tổng quát, do vậy , phẫu thuật này
cần sớm được áp dụng rộng rãi và mở rộng
chỉ đònh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Mậu Anh, Nguyễn Tấn Cường, Minoru
Akyyama. Tài liệu hướng dẫn phẫu thuật nội soi,
bệnh viện Chợ Rẫy-1999, 6-13.
2. Nguyễn Thế Hiệp, Nguyễn Công Minh và cs. Phẫu
thuật lồng ngực qua nội soi. Công trình thực hiện tại
bệnh viện Nhân Dân Gia Đònh 1999-2000, 1-9.
3. Hồ Nam. Điều trò tăng tiết mồ hôi tay bằng phẫu
thuật cắt hạch thần kinh giao cảm qua nội soi. Luận
văn tốt nghiệp thạc sỹ 1999, 2-20.
4. Văn Tần. Cải tiến phẫu thuật nội soi lồng ngực điều
trò chảy mồ hôi tay. Toàn văn báo cáo tổng kết
nghiên cứu khoa học và cải tiến kỹ thuật 10 năm tại
bệnh viện Bình Dân 2000. 157-162.

5. Athony P.Yim. Chuyên đề phẫu thuật nội soi lồng
ngực sử dụng video. Tài liệu tập huấn lớp nội soi
nâng cao 1996.
6. Peter F. Ferson. Thoracosopy- General principle
and diagnostic procedures 1996, 191-206. Stephen

5
R.HaZelrigg-Thoracoscopy- Therapeutic
procedures 1996, 207-230.
7. Gossot D. Early complication of thoracic endoscopic
sympathectomy. Vascular syrgery 1997, 312-326.
8. Krasna MJ. Thoracoscopic sympathectomy.
CTSNET 2000, 1-3.
9. De Giacomo T. Thoracoscopic sympathectomy for
systematic arterial obstruction of upper extremities .
The annal of Thoracic surgery, 2002, 1-7.