ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẦU NỐI ĐỘNG MẠCH pps

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẦU NỐI ĐỘNG MẠCH
CẢNH DƯỚI ĐÒN CÙNG BÊN TRONG BẰNG ỐNG GHÉP
MẠCH MÁU PTFE
Đỗ Kim Quế
*
Đặt vấn đề: Phẫu thuật cầu nối động mạch cảnh dưới đòn cùng bên là phương pháp điều trò hiệu quả cho những
trường hợp hẹp động mạch dưới đòn, hoặc động mạch cảnh đơn độc. Phẫu thuật này còn ít được áp dụng tại việt
nam do tính chất hiếm gặp của bệnh lý các nhánh của cung động mạch chủ.
Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi nhằm đánh giá kết quả trước mắt cũng như lâu dài của phẫu thuật cầu nối động
mạch cảnh dưới đòn cùng bên trong điều trò hẹp động mạch dưới đòn đơn thuần.
Đối tượng nghiên cứu: Toàn bộ bệnh nhân bò hẹp động mạch dưới đòn đơn độc được phẫu thuật cầu nối động
mạch cảnh dưới đòn cùng bên tại Bệïnh viện Chợ rẫy và bệnh viện Thống nhất trong thời gian 7 năm từ 1997 – 2004.
Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu. Đánh giá các đặc điểm về tuổi, giới tính, biểu hiện lâm sàng. Chẩn đoán
thương tổn dựa trên siêu âm Doppler và X quang động mạch.
Phẫu thuật cầu nối động mạch dưới đòn cùng bên với ống ghép PTFE 6 mm cho những trường hợp tắc động mạch
dưới đòn có triệu chứng lâm sàng và không có chỉ đònh làm PTA.
Đánh giá kết quả dựa trên lâm sàng và siêu âm doppler động mạch khi xuất viện, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm sau mổ.
Kết quả: Trong thời gian từ 10 / 97 đến 10 / 2004 chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật cầu nối cảnh dưới đòn cùng bên
cho 10 trường hợp tắc động mạch dưới đòn trái. Tất cả các trường hợp đều được gây mê nội khí quản. Đường mổ
trên xương đòn trái 5 cm. Cắt cơ bậc thang. Động mạch cảnh chung được kẹp thành bên và ống ghép được khâu nối
tận bên với động mạch cảnh chung với chỉ prolene 6-0 mũi liên tục. ng ghép luồn sau tónh mạch cảnh trong, và
khâu nối với động mạch dưới đòn. Tất cả các trường hợp đều hết triệu chứng lâm sàng sau mổ. Không tử vong,
không biến chứng nặng sau mổ. Tụ máu vùng mổ 1 trường hợp.
Theo dõi từ 7 tháng – 43 tháng có 1 trường hợp tắc cầu nối sau 3 tháng, các trường hợp còn lại trong tình trạng ổn
đònh.
Kết luận: Phẫu thuật cầu nối cảnh dưới đòn cùng bên với ống ghép PTFE là một phẫu thuật an toàn và hiệu quả
trong điều trò hẹp động mạch dưới đòn đơn độc.

CAROTIDOSUBCLAVIAN ARTERY BYPASS FOR SUBCLAVIAN ARTERY STENOSIS

Đỗ Kim Quế * - Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 – Supplement of No 1 - 2005:

Background: Carotidosubclavian bypass with PTFE graft is the best of choice operation for single subclavian or
carotid artery stenosis. This operation is uncommon in Vietnam.
The purpose of this study was review our experience with carotidosubclavian artery bypass for treatment of
subclavian artery stenosis.
Methods: Prospective. Eveluate the clinical characteristics of stenosis of the subclavian artery. Diagnosis was based
on Duplex scanning and angiography. Ipsilateral carotidosubclavian bypass were performed for all of cases.


*
Tiến só Y học, Phó trưởng khoa Ngoại– Bệnh viện Thống nhất. Cán bộ mời giảng phân môn Ngoại Lồng ngực Tim
mạch- Đại học Y Dược TP.HCM

1
Result: From 10 / 1997 to 10 / 2004, 10 ipsilateral carotidosubclavian bypass were done in Choray hospital and
Thong nhat hospital. All of cases have total occlusion of the suclavian artery. Arteriosclerosis are the cause of it in 6
cases. All of patients were diagnosed by Duplex scan and arteriography.
Result: No procedure-related mortality was observed. There are 1 wound infection, 1 bleeding in the incision among
10 operations. Only one case had occluded after 3 month, the others are in good condition after 7 –43 months follow
up.
Conclusions: Ipsilateral carotido-subclavian bypass are the simple and effective methods for treatment stenosis of
subclavian artery.

MỞ ĐẦU
Năm 1967 Diethrich đã lần đầu tiên giới
thiệu phương pháp phẫu thuật cầu nối động
mạch cảnh dưới đòn
.(1, 4)
Từ đó tới nay phẫu
thuật này được xem như một phương pháp
ưu tiên được chọn lưạ trong điều trò những

trường hợp hẹp / tắc động mạch cảnh hay
dưới đòn đơn độc. Các phẫu thuật phục hồi
lưu thông động mạch thân tay đầu và động
mạch dưới đòn qua đường mở ngực được
DeBakey áp dụng từ năm 1957 đã bò thu
hẹp chỉ đònh.
Mặc dù tạo hình động mạch dưới đòn
xuyên lòng mạch qua da (PTA) có hoặc
không đặt stent đã được xem như một
phương pháp lý tưởng trong điều trò hẹp/tắc
động mạch dưới đòn từ sau khi Bachman và
Kim lần đầu tiên áp dụng thành công vào
năm 1980,
(1, 2)
tuy nhiên những trường hợp
tắc đoạn dài hoặc không có túi cùng động
mạch thì phẫu thuật cầu nối cảnh dưới đòn
cùng bên dược xem là phương pháp lý tưởng
trong điều trò tắc động mạch dưới đòn.
Trong thời gian hơn 6 năm qua chúng tôi
đã điều trò cho 15 trường hợp tắc động mạch
dưới đòn đơn thuần trong đó phẫu thuật cầu
nối động mạch cảnh dưới đòn cùng bên được
áp dụng cho 10 trường hợp.
Nhằm đánh giá đặc điểm lâm sàng,
phương pháp chẩn đoán và hiệu quả của
phẫu thuật cầu nối động mạch cảnh dưới
đòn cùng bên chúng tôi đã tiến hành nghiên
cứu này.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Chúng tôi nghiên cứu tiền cứu tất cả
những bệnh nhân được chẩn đoán hẹp / tắc
động mạch dưới đòn đơn thuần được điều trò
phẫu thuật cầu nối cảnh dưới đòn cùng bên
tại bệnh viện Chợ rẫy và bệnh viện Thống
nhất TP. Hồ Chí Minh trong thời gian từ
10/1997 – 10/ 2004.
Chẩn đoán dựa trên siêu âm Duplex
mạch máu và chụp X quang động mạch số
hoá xoá nền (DSA).
Chỉ đònh phẫu thuật bắc cầu nối động
mạch cảnh dưới đòn cùng bên với ống ghép
PTFE cho những trường hợp tắc hoàn toàn
trên 2 cm, hẹp không đồng trục.
Đánh giá tỉ lệ tử vong, tần suất các biến
chứng liên quan tới phẫu thuật. Kết quả
phẫu thuật được đánh giá dựa trên lâm sàng
với sự xuất hiện trở lại của mạch quay, hết
chênh lệch huyết áp, và kết quả siêu âm
Doppler kiểm tra khi xuất viện, vào các lần
tái khám sau 3 tháng, 6 tháng, và mỗi năm
sau đó.
SỐ LIỆU VÀ KẾT QUẢ:
Tuổi và giới:
Có 10 bệnh nhân bò tắc động mạch dưới
đòn được điều trò với cầu nối động cảnh dưới
đòn cùng bên. trong đó 7 bệnh nhân nam,

2
tuổi trung bình là 32.2 nhỏ tuổi nhất là 15 và

lớn tuổi nhất là 55.
0
1
2
3
4
<20 20 - 29 30 -39 40 - 49 50 - 59
Nữ
Nam
Triệu chứng lâm sàng.
Phần lớn bệnh nhân vào viện vì triệu
chứng thiếu máu nuôi tay mạn tính hoặc bởi
chóng mặt, ngất xỉu do thiếu máu não.
Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng.
Triệu chứng
Số trường
hợp
%
Đau cách hồi 9 90.0
Hoai tử đầu ngón 2 20.0
Chóng mặt 5 50.0
Mất mạch 10 100
Đau cách hồi là triệu chứng thường gặp
nhất với tần suất 90% , hoại tử đầu chi chỉ
thấy ở 2 trong 10 trường hợp. 50% các
trường hợp hẹp động mạch dưới đòn có biểu
hiện thiếu máu não thoáng qua.
Vò trí và mức độ thương tổn:
Chúng tôi đánh giá mức độ thương tổn
dựa trên X quang động mạch và đối chiếu

với đánh giá tổn thương trong mổ.
Cả 10 trường hợp hẹp động mạch dưới
đòn chúng tôi gặp đều bò tắc hoàn toàn, 6
trường hợp có hội chứng lấy cắp máu từ
động mạch cột sống
Bảng 2: Vò trí thương tổn.
Vò trí Số trường hợp %
Dưới đòn trái 9 90.0
Dưới đòn phải 1 10.0
Tổn thương phối hợp:
Bảng 3: Tổn thương phối hợp.
Tổn thương phối hợp Số T.hợp %
Hẹp đ-mạch cột sống 1 4.1
Tắc đ-mạch chi dưới 4 16.6
Cao huyết áp 4 16.6
Nguyên nhân:
Trong 10 trường hợp tắc động mạch dưới
đòn chúng tôi gặp có 5 trường hợp do xơ vữa
động mạch được xác đònh qua giải phẫu
bệnh lý.
2 bệnh nhân tắc động mạch dưới đòn do
chấn thương cũ.
3 trường hợp còn lại do Takayashu dựa
trên tuổi bệnh nhân, đặc điểm thương tổn
động mạch và kết quả giải phẫu bệnh lý có
biểu hiện viêm động mạch không đặc hiệu.
Phương pháp điều trò:
Phẫu thuật cầu nối động mạch cảnh dưới
đòn cùng bên được áp dụng trong cả 10
trường hợp.

Tất cả các trường hợp được mổ với
đường mổ trên xương đòn, với phương pháp
vô cảm mê nội khí quản.
Động mạch cảnh chung và động mạch
dưới đòn được bộc lộ và đặt dây thắt tạm.
Tất cả các trường hợp đều được chúng
tôi sử dụng ống ghép mạch máu PTFE làm
vật liệu thay thế.

2
Tất cả các trường hợp cầu nối đều được
đặt sau tónh mạch cảnh trong.
Miệng nối tận bên cầu nối với động
mạch cảnh chung được thực hiện trước với
kẹp tạm thời động mạch cảnh chung.
Miệng nối giữa cầu nối và động mạch
dưới đòn theo kiểu tận bên trong 3 trường
hợp, 7 trường hợp còn lại được nối theo kiểu
tận bên.
Kết quả điều trò
Tất cả các trường hợp đều hết triệu
chứng lâm sàng sau điều trò. Không bệnh
nhân nào tử vong, không trường hợp nào
phải đoạn chi.
Có 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ,
một trường hợp chảy máu vết mổ.
Chúng tôi theo dõi bệnh nhân từ 10 - 50
tháng có một trường hợp tắc cầu nối sau 3
tháng, một trường hợp nhồi máu cơ tim sau
phẫu thuật cầu nối động mạch cảnh dưới

đòn trái cùng bên 17 tháng. Các trường hợp
còn lại không xuất hiện dấu hiệu hẹp / tắc
tái phát.

BÀN LUẬN
Mặc dù ít gây hoại tử chi do có nhiều
vòng nối động mạch nhưng tắc mạch chi
trên gây ảnh hưởng chất lượng cuộc sống
cho bệnh nhân. Giống như các nghiên cứu
khác triệu chứng thiếu máu nuôi chi và thiếu
máu não thoáng qua là các biểu hiện lâm
sàng thương gặp của hẹp / tắc động mạch
dưới đòn. Trong nghiên cứu của chúng tôi
tất cả các trường hợp tới nhập viện đều đã
có triệu chứng lâm sàng.
Trong nghiên cứu của Bergamini
(3)
5%
các trường hợp không có triệu chứng lâm
sàng, các triệu chứng lâm sàng thường gặp
là:
Bảng 4:
Triệu chứng Tần suất
Thiếu máu nuôi tay
Thiếu máu não ( Steal
sydrome)
Phối hợp
Không TCLS.
24 / 80
28 / 80

24 / 80
04 / 80
Ali F. AbuRhama và cs.
(1)
đã tổng kết
kinh nghiệm 20 năm tại Đại học Y West
Virginia với 109 bệnh nhân bò hẹp / tắc
động mạch dưới đòn. 67% các trường hợp
có biểu hiện thiếu máu nuôi tay, 53% các
trường hợp có biểu hiện thiểu năng tuần
hoàn hệ động mạch cột sống thân nền và 9%
các trường hợp có hội chứng “ lấy cắp máu”.
Động mạch dưới đòn trái thường bò
thương tổn hơn, trong nghiên cứu của chúng
tôi 90.0% các trường hợp tổn thương ở bên
trái. Nghiên cứu của AbuRhama cũng có tỉ
lệ tương tự: 86% tổn thương ở bên trái và
14% tổn thương bên phải.
Nguyên nhân của tắc động mạch mạn
tính chi trên thường gặp nhất vẫn là XVĐM,
các nguyên nhân khác ít gặp hơn như viêm
động mạch Takayashu, viêm sợi cơ động
mạch, viêm nút động mạch, các bất thường
về gải phẫu, chấn thương (Thoracic outlet
syndrome).
(6, 10, 11)
50% các trường hợp tắc động mạch dưới
đòn trong nghiên cứu của chúng tôi có
nguyên nhân xơ vữa động mạch, 30.0% các

trường hợp do bệnh Takayashu, chấn thương
cũ là nguyên nhân của các trường hợp còn
lại.
Chẩn đoán tắc động mạch dưới đòn chủ
yếu dựa trên siêu âm Duplex mạch máu, CT

3
scan, MRI. X quang động mạch vẫn là
phương pháp lý tưởng giúp xác đònh chính
xác vò trí, mức độ và hệ thống tuần hoàn
bàng hệ trong tắc động mạch mạn tính chi
trên cũng như chi dưới.
Về điều trò tắc động mạch dưới đòn:
Chỉ đònh can thiệp phẫu thuật cho những
trường hợp có triệu chứng lâm sàng, hoăïc
hẹp trên 80% khẩu kính động mạch, hoặc
hẹp động mạch > 50% khẩu kính và có
mảng loét trên nội mạc động mạch.
(2, 4)
Tạo hình động mạch xuyên qua lòng
động mạch qua da (PTA) ngày nay đãù trở
thành phương pháp được lựa chọn đầu tiên
cho những trường hợp hẹp động mạch dưới
đòn
(4,7)
.
Mặc dù PTA là phương pháp lý tưởng để
điều trò tắc động mạch dưới đòn mạn tính,
tuy nhiên trong những trường hợp tắc hoàn
toàn trên 3 cm, hoặc hẹp trên 5 cm, hoặc

trường hợp tắc không có túi cùng thì phương
pháp này không thể áp dụng được.
Phẫu thuật được chỉ đònh cho những
trường hợp không thực hiện được PTA.
Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch là
phương pháp được chọn lựa cho những
trường hợp tắc động mạch dưới đòn. Có 2
loại cầu nối động mạch: Trong ngực và
ngoài ngực.
Cầu nối động mạch trong ngực có ưu
điểm là phục hồi lưu thông động mạch theo
giải phẫu, thám sát được vò trí động mạch bò
thương tổn, và lưu lượng máu qua cầu nối
cao, tuy nhiên tỉ lệ tử vong và biến chứng
cao hơn.
Cầu nối ngoài ngực có tỉ lệ biến chứng
và tử vong thấp, kết quả trước mắt và lâu
dài tương đương cầu nối trong ngực. Các cầu
nối ngoài ngực gồm: cầu nối cảnh dưới đòn
cùng bên, cảnh dưới đòn đối bên và dưới
đòn - dưới đòn hoặc nách - nách.
Việc chọn lựa phương pháp phẫu thuật
còn tùy thuộc tình trạng bệnh nhân và tổn
thương 1 hay nhiều nhánh của cung động
mạch chủ. Trường hợp động mạch cảnh cùng
bên không bò tổn thương thì phẫu thuật bắc
cầu nối động mạch từ động mạch cảnh tới
dưới đòn là phương pháp được lựa chọn
(2,3,4).
Cầu nối động mạch cảnh – dưới đòn

cùng bên có những ưu điểm : phẫu thuật đơn
giản, tỉ lệ biến chứng và tử vong thấp.
(5,8,12)

Theo nghiên cứu của AbuRahma và cs. tỉ lệ
tử vong của phẫu thuật này là 0%, 6% có
biến chứng sớm sau mổ, thời gian nằm viện
trung bình chỉ có 2,1 ngày.
Trong nghiên cứu của chúng tôi không
có tử vong, chỉ có 2 trường hợp (9.5%) có
biến chứng nhẹ.
Một trong những vấn đề cần nghiên cứu
trong phẫu thuật cầu nối động mạch là việc
chọn lựa ống ghép làm cầu nối. Trong cả 10
trường hợp phẫu thuật phục hồi lưu thông
động mạch dưới đòn chúng tôi sử dụng ống
PTFE thay thế mạch máu.
Theo AbuRahma và cs.
(1)
PTFE cho kết
quả lâu dài tốt nhất so với ống Dacron và
tónh mạch tự thân khi làm cầu nối động
mạch cảnh dưới đòn. Tỉ lệ ống ghép còn
thông sau 5 năm là 95.2% cho ống PTFE,
83.9% cho ống Dacron, và 64.8% cho tónh
mạch tự thân.
Kết quả lâu dài của cầu nối động mạch
cảnh – dưới đòn trái cùng bên rất khả quan,
tỉ lệ bệnh nhân không còn triệu chứng lâm
sàng sau 1, 3, 5, 10 năm lần lượt là: 100%,

96%, 82%, và 47%.
(1,8,12)
Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1
trường hợp bò tắc ống ghép sau 3 tháng, các

4
trường hợp khác ống ghép vẫn thông tốt qua
thời gian theo dõi từ 10 tới 50 tháng.

KẾT LUẬN:
Phẫu thuật cầu nối động mạch cảnh dưới
đòn cùng bên với ống ghép PTFE là phương
pháp điều trò triệt để hiệu quả, ít biến chứng
cho những trường hợp tắc động mạch dưới
đòn đơn độc.
Kết quả lâu dài của cầu nối động mạch
cảnh dưới đòn cùng bên rất khả quan, tỉ lệ
hẹp tái phát thấp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Ali F. AbuRahma, Patrick A Robinson,
Tucker G. Jenning, : Carotid – subclavian
bypass grafting with
polytetrafluoroethylene grafts for
symptomatic subclavian artery stenosis
or occlusion. J. Vasc. Surg.2000; 3:411-
418.
2. G.J. van Andel: Percutaneous
Transluminal Angioplasty- Dotter’
Procedure. Exerpta Media Amsterdam,

1976.
3. T.M. Bergamini: Surgical management
of chronic upper extremities ischemia. In
Vascular Diseases, D.E. Strandness, A.
Breda, Churchill Livingstone Inc 1994.
p524-538.
4. J. Bonn, M. C. Soulen:
Thrombolysis and
Angioplasty in Upper Extremities
Arteries Diseases. In Vascular Diseases,
D.E. Strandness, A. Breda, Churchill
Livingstone Inc 1994.
5. Fry WR, Martin JD, Cladgett GP, Fry
WJ. Extrathoracic carotid recontruction:
the subclavian-carotid artery bypass. J
Vasc Surg 1992; 15:83-9.
6. I. Linsay, M.E. DeBakey, A.C. Beall:
Diagnosis and treatment of Diseases of
the Aorta. In Hurst’s The Heart, 8th Ed. ,
1994, p. 2163-2166.
7. Malek-AK; Rowinski-O; Ostrowski-T;
Hilgertner-L; Januszewicz-M; Szostek-
M: Transcutaneous balloon angioplasty
in the treatment of subclavian steal
syndrome. Characteristics of vertebral
basal flow with transcranial Doppler
technique. Pol-Tyg-Lek. 1995 Oct;
50(40-44): 19-22
8. Perler BA, Williams GM, Carotid-
subclavian bypass – A decade

experience. J Vasc Surg 1990; 12:716-23.
9. RB Peyton, OW Isom: Occlusive
diseases of branches of the aorta. In
Surgery of the Chest, 6th Ed. DC.
Sabiston and FC. Spencer, WB. Saunder
Company 1995. p.1358-1365.
10. D.C. Sabiston: Takayashu’s disease. In
Sabiston Textbook of Surgery, 15th Ed.
1997, p.1679-1682.
11. HC. Urschel, MA. Razzuk: Thoracic
Outlet Syndrome. In Surgery of the
Chest, 6th Ed. DC. Sabiston and FC.
Spencer, WB. Saunder Company 1995.
p.613-633.
12. Vitti MJ, Thompson BW, Read RC,
Gagne PJ, Barone GW, Barnes RW, et
al. Carotid-suclavian bypass: a twenty-
two year experience. J Vasc Surg 1994;
20:411-8.


5