nhận định một số đặc điểm kỹ thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật múc nội nhãn đặt bi chóp cơ

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ thế kỷ XV, bỏ nhãn cầu được coi là phương pháp điều trị mắt mất
chức năng, đau nhức hay biến dạng nhãn cầu ảnh hưởng thẩm mỹ. Trong một
số trường hợp bệnh lý như khối u nhãn cầu ác tính hay nguy cơ nhãn viêm
đồng cảm, bỏ nhãn cầu là cách điều trị bệnh hiệu quả duy nhất [13].
Mất nhãn cầu gây ảnh hưởng rất lớn về thể chất và tinh thần với các
bệnh nhân ở bất kỳ lứa tuổi nào. Không chỉ thị giác hai mắt, thị trường hai
mắt bị mất mà khuôn mặt cũng thay đổi. Ngoài ra, tính tự kỷ, tự tin của bản
thân bệnh nhân bị ảnh hưởng nghiêm trọng. Một vấn đề nổi bật cần giải quyết
sau khi bỏ nhãn cầu là lắp mắt giả đảm bảo tính cân đối hai mắt và phòng
tránh các biến đổi thứ phát xảy ra ở hốc mắt do không có nhãn cầu. Các biến
đổi hốc mắt bao gồm teo xơ tổ chức hốc mắt, co rút cơ, xơ hóa kết mạc dẫn
đến biến dạng mi, cùng đồ, gây di lệch hay rơi mắt giả [41].
Múc nội nhãn có đặt khuôn hốc mắt đã được đề cập đến từ thế kỷ
XVIII. Nhiều kiểu khuôn đã được thiết kế bằng nhiều loại chất liệu khác nhau
với mục đích đạt được phù hợp sinh học, không gây nhiễm trùng và thải loại
khuôn hay hở khuôn. Chất liệu có lỗ như hydroxyapatite hay polyethylene là
loại được sử dụng phổ biến hiện nay để làm khuôn hốc mắt [39]. Tuy nhiên
giá thành rất cao và trong y văn hiện tượng thải khuôn vẫn được báo cáo hàng
năm [20].
Bi silicon vẫn là loại chất liệu không lỗ được sử dụng phổ biến ở Việt
nam vì giá thành thấp, dễ sản xuất với nhiều kích cỡ khác nhau. Cũng như với
các chất liệu độn không có lỗ khác, hiện tượng hở lộ và thải bi rất hay xảy ra
nhất là khi kích thước bi lớn hơn thể tích của vỏ củng mạc [4, 45].
2
Năm 2007, Giáo sư Howard (Mỹ) khi sang làm việc tại Bệnh viện Mắt
Trung ương đã giới thiệu phương pháp đặt bi silicon trong chóp cơ nhằm đảm
bảo bi được hai lớp củng mạc và một lớp kết mạc che phủ phía trước, khả
năng hở bi và thải loại giảm. Kể từ thời điểm đó, phương pháp này đã được
một số bác sỹ áp dụng với kết quả tốt. Đặc biệt phương pháp này cho phép có

thể đặt lại bi silicon đã bị thải loại sau khi làm phương pháp kinh điển (đặt bi
trong vỏ củng mạc) thất bại.
Tuy nhiên, vì khoảng trong chóp cơ hẹp nên việc đặt bi kích thước lớn
gặp khó khăn, khả năng di lệch bi ra phía ngoài dễ xảy ra. Các bác sỹ khoa
chấn thương Bệnh viện mắt trung ương đã phối hợp cắt thị thần kinh hay cắt
củng mạc quanh thị thần kinh nhằm mở rộng thể tích khoang trong chóp cơ,
bi được đặt vào dễ dàng, ít bị di lệch. Hơn nữa cắt thị thần kinh còn có tác
dụng phòng nhãn viêm đồng cảm đã xảy ra ở một số bệnh nhân múc nội nhãn
[20].
Phương pháp múc nội nhãn, đặt bi trong chóp cơ đã được thực hiện ba
năm (2007-2009) nhưng chưa được đánh giá cụ thể. Chúng tôi thực hiện đề
tài này nhằm những mục tiêu sau:
1/ Đánh giá kết quả phẫu thuật múc nội nhãn đặt bi chóp cơ.
2/ Nhận định một số đặc điểm kỹ thuật của phương pháp.
3
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược giải phẫu mắt
1.1.1. Hốc mắt
Hốc mắt là một hốc xương hình tháp có bốn cạnh đáy quay ra trước do
bảy xương tạo thành: xương trán, xương gò má, xương hàm trên, xương
bướm, xương sàng, xương lệ và xương mũi. Hốc mắt có chiều cao trung bình
33,78 mm ± 1,58 (nam) và 33,5 mm ± 1,95 (nữ), chiều rộng 41,89 mm ± 2,11
(nam) và 40,5 mm ± 1,96 (nữ) [2]. Hốc mắt chứa nhãn cầu, các cơ vận nhãn,
thần kinh, tổ chức mỡ và mạch máu. Người trưởng thành có thể tích hốc mắt
khoảng 29 ml, gấp 4,5 lần thể tích nhãn cầu (Hình 1.1).

4
Hình 1.1. Các xương hốc mắt
1.1.2. Các cơ vận nhãn
Nhãn cầu vận động được nhờ sáu cơ vận nhãn xuất phát từ đỉnh hay từ

thành hốc mắt bám tận vào củng mạc: bốn cơ trực (trên, dưới, trong và ngoài)
và hai cơ chéo (lớn và bé). Các cơ được bao bọc trong bao Tenon và nối với
nhau bởi màng liên cơ cho nên một biến đổi nhỏ của một cơ hay một vùng
trong hốc mắt có thể ảnh hưởng đến toàn bộ cấu trúc.
Các cơ có nguyên ủy từ đỉnh hốc mắt tạo thành chóp cơ nơi có các
thành phần quan trọng như thị thần kinh, mạch máu nuôi dưỡng nhãn cầu và
các dây thần kinh mi đi qua (Hình 1.2).

Hình 1.2. Các cơ vận nhãn
5
1.1.3. Nhãn cầu
Nhãn cầu là một phần của cơ quan thị giác nằm trong hốc mắt. Trục
nhãn cầu tạo với trục hốc mắt một góc 22
o
. Đường kính khoảng 24,2 mm.
Nhãn cầu nam giới lớn hơn nữ giới khoảng 0,5 mm. Trẻ sơ sinh đường kính
khoảng 16,5 – 17 mm. Nhãn cầu gồm một lớp vỏ bọc (giác mạc, củng mạc)
và các thành phần chứa bên trong (màng bồ đào, võng mạc, dịch kính, thể
thủy tinh) (Hình 1.3).
Giác mạc
Giác mạc có hình bầu dục (đường kính ngang dài 12 mm, đường kính
dọc khoảng 11 mm), chiếm 1/5 vỏ ngoài nhãn cầu. Chiều dày của giác mạc
khoảng 1mm ở ngoại vi và 0,5 - 0,6mm ở trung tâm.
Giác mạc không có mạch máu và bạch huyết, được nuôi dưỡng do thẩm
thấu từ nước mắt và thủy dịch hay từ mạch máu vùng rìa. Giác mạc được chi
phối bởi các nhánh của dây thần kinh mi.
Củng mạc
Củng mạc được cấu tạo bằng các sợi collagen đan xen theo các hướng
khác nhau. Thành phần collagen chiếm 75% trọng lượng khô của củng mạc.
Củng mạc dày nhất ở phía sau sát thị thần kinh (1,1 mm) và mỏng nhất ở chổ

bám các cơ trực.
Củng mạc không có mạch máu nuôi dưỡng, tồn tại dựa vào thẩm thấu
từ hệ mach thượng củng mạc hay hắc mạc. Củng mạc không có bạch mạch.
6
Chi phối thần kinh củng mạc bắt nguồn từ các dây thần kinh mi ngắn
và mi dài.
Hình 1.3. Nhãn cầu và hốc mắt
1.1.4. Kết mạc và cùng đồ
Kết mạc là màng che phủ sau sụn mi, phần trước nhãn cầu trừ giác mạc
và được chia thành bốn phần: kết mạc mi, kết mạc nhãn cầu, kết mạc cùng đồ,
nếp bán nguyệt và cục lệ.
Kết mạc cùng đồ gồm bốn phần: trên, dưới, trong, ngoài. Các cùng đồ
có độ sâu lần lượt là 8 - 10 mm, 7 mm và 14 mm tính từ rìa giác mạc [3]. Độ
sâu này biến đổi nghiêm trọng khi không còn nhãn cầu trong hốc mắt. Khi bỏ
nhãn cầu, kết mạc có thể bị xơ hóa và hiện tượng xơ hóa càng xảy ra nhanh
nếu không đặt khuôn trong hốc mắt. Xơ hóa kết mạc có thể do kết mạc không
được vận động, kém tưới máu hay chế tiết nước mắt giảm.
7
Cùng đồ trên được duy trì bởi các thớ sợi có nguyên ủy từ cơ nâng mi.
Cùng đồ dưới được duy trì bởi các thớ sợi cơ giữ mi dưới, có nguyên ủy từ cơ
trực dưới. Khi bỏ nhãn cầu, các cơ bám mi co rút là lý do gây biến đổi cùng
đồ (Hình 1.4).
Hình 1.4. Mi mắt và kết mạc
1.1.5. Tổ chức mỡ trong hốc mắt
Tổ chức mỡ là yếu tố quan trọng giữ cho nhãn cầu ổn định, không bị
chấn động do chấn thương. Mỡ trong hốc mắt được xếp thành các khoang
riêng biệt. Khi bỏ nhãn cầu, đặc biệt là không đặt khuôn, các khoang mỡ này
bị di lệch, biến dạng gây lõm mi mắt. Teo mỡ là hiện tượng thường xảy ra ở
hốc mắt không có nhãn cầu và đặc biệt là không đặt khuôn.
8

1.2. Lịch sử của phẫu thuật bỏ nhãn cầu
Năm 1583, Bartisch là người đầu tiên coi phẫu thuật bỏ nhãn cầu là
một phương pháp điều trị mắt đau nhức, mất chức năng hay bệnh mắt có nguy
cơ đến toàn thân (khối u nội nhãn) và ảnh hưởng sang mắt bên kia (bệnh nhãn
viêm đồng cảm sau chấn thương). Cách thức phẫu thuật đã được Farrell và
Bonnet đề ra năm 1841 bao gồm ba phương pháp: Khoét bỏ nhãn cầu, múc
nội nhãn và nạo vét tổ chức hốc mắt [26]. Năm 1885, Mules lần đầu tiên đã
đặt độn trong hốc mắt sau phẫu thuật múc nội nhãn để bù đắp thể tích nhãn
cầu bị lấy đi. Một năm sau đó, Frost đã đề cao vai trò của độn hốc mắt sau
phẫu thuật bỏ nhãn cầu [17]. Gần nửa thể kỷ sau, Poulard (1936) lần đầu tiên
để lại giác mạc sau múc nội nhãn. Tác giả cho rằng để lại giác mạc tiết kiệm
được tổ chức nhãn cầu, từ đó có thể đặt độn có kích thước lớn hơn, tăng diện
tích bao bọc độn làm giảm khả năng rơi bi độn ra ngoài. Năm 1941,
Ruedemann đưa ra một loại độn có lổ luồn cơ cho phép khâu đính các cơ vận
nhãn trước độn, giúp cho mắt giả vận động tốt hơn. Nhưng nhiều trường hợp
thải độn và nhiễm trùng đã được báo cáo. Những năm 1950, các loại độn
được cải biên và có thể vùi kín trong hốc mắt, kết quả thẫm mỹ tốt hơn nhưng
vận động mắt giả vẫn chưa được cải thiện nhiều [38].
Một loại độn lý tưởng cần đạt được những yêu cầu sau:
1/ Vận nhãn tốt.
2/ Thẩm mỹ đảm bảo.
3/ Ít biến chứng.
Các tác giả đã thiết kế ra nhiều loại độn với các hình dạng khác nhau,
được làm từ các chất liệu khác nhau như: sụn, xương, mỡ, rau thai, cao su,
vàng, bạc, ngà voi, acrylic, silicon, titan, thủy tinh. Loại độn trơn làm từ
acrylic đã được cải biên, tạo rãnh để có thể luồn và khâu cố định các cơ vận
9
nhãn phía trước độn, đặc biệt với loại độn theo kiểu Iowa. Loại độn có lổ nhỏ
như hydroxyapatite càng được sử dụng phổ biến ở các nước phát triển [20].
1.3. Kích thước và chất liệu của bi độn trong phẫu thuật múc

nội nhãn
Mules (1885) sử dụng độn có kích thước từ 12 - 14 mm. Ruedemann
(1956) sử dụng bi độn có đường kính 18 mm với mắt không giãn lồi và > 18
mm với mắt giãn lồi [33]. Patault (1967) sử dụng độn 18 - 20 mm [43].
Murray (1970) cho rằng đường kính của bi không lớn quá 18 mm [28]. Các
tác giả đều có ý kiến rằng không thể có độn hốc mắt cùng một loại kích thước
mà kích thước của độn thay đổi theo kích thước nhãn cầu. Với nhãn cầu có
kích thước bình thường, đường kính bé nhất của khoang củng mạc là 22 mm,
khi củng mạc co rút thì cỡ của độn lớn nhất là 18 - 20 mm. Nghiên cứu cho
thấy để giảm thiểu biến dạng của hốc mắt và mi mắt cần phải đặt loại độn lớn
nhất có thể được [45].
Bảng 1.1. Kích thước bi độn và các yếu tố liên quan [36]
Độ dài trục
nhãn cầu
(mm)
Thể tích
nhãn cầu (ml)
Thể tích
mắt giả (ml)
Thể tích cần
bù (ml)
Đường kính cỡ
bi đặt trong
chóp cơ (mm)
Đường kính
cỡ bi đặt trong
củng mạc
(mm)
20 4,2 2,5 1,7 15 13,5
21 4,9 2,5 2,4 16,5 15

22 5,6 2,5 3,1 18 16,5
23 6,4 2,5 3,9 19,5 18
24 7,2 2,5 4,7 21 19,5
25 8,2 2,5 5,7 22 20,5
Hiện nay, độn hốc mắt được xếp thành hai nhóm: loại không có lỗ
(trơn) và loại có lỗ nhỏ. Loại độn có lỗ nhỏ được làm từ chất liệu
polyethylene và hydroxyapatite hay được áp dụng hơn cả nhưng giá thành
cao. Hydroxyapatite là một chất liệu có lỗ nhỏ được làm từ san hô ở vùng
10
Porites, do Perry đưa vào sử dụng năm 1985 [24, 38]. Chất liệu này không
độc, không gây dị ứng và phù hợp về sinh học. Các tế bào xơ có khả năng
phát triển vào trong các lỗ của độn làm nguy cơ thải độn thấp. Nhiều tác giả
cũng nhận thấy khi độn được bọc trong cân cơ hay củng mạc đông lạnh hay
lưới polyglactin thì nguy cơ thải loại càng thấp và khả năng nhiễm trùng càng
ít xảy ra [14, 35]. Hơn nữa. để mắt giả vận động tốt hơn, nhiều phẫu thuật
viên đã khoan lên độn để bắt vít gắn vào mắt giả. Điều này không thể thực
hiện được với những chất liệu độn khác (Hình 1.5 E và F).
A B C
D E F
G
Hình 1.5. Một số loại độn hốc mắt
A. Độn acrylic có rãnh cố định cơ trực. B. Độn PMMA hai nữa và hình cầu.
C. Độn silicon có lưới bọc. D. Độn hydroxyapatite hình nón và hình cầu.
E, F. Độn hydroxyapatite có bọc cân cơ và vít lắp mắt giả.
11
G. Độn có vỏ bọc polyglactin.
Độn có lỗ nhỏ được làm từ bột polyethylene, có thể đúc thành nhiều
hình dạng khác nhau. Các nghiên cứu cũng cho thấy độn bọc trong tổ chức tự
thân như cân cơ, vỏ củng mạc đông khô, màng tim hay màng não cứng ít bị
thải loại hơn nhưng nguy cơ mắc các bệnh truyền nhiễm như HIV, giang mai,

viêm gan B cao [10, 34]. Nhờ tiến bộ về chất liệu mà hiện nay độn có thể
được đặt trong những trường hợp bỏ nhãn cầu do viêm nội nhãn ngay từ lần
phẫu thuật đầu tiên [20].
1.4. Các biến đổi hốc mắt sau khi bỏ nhãn cầu
Một vấn đề được nhiều người quan tâm và nghiên cứu là hốc mắt bị
biến đổi ra sao sau khi bỏ nhãn cầu.
1/ Mất nhãn cầu (vốn có thể tích khoảng 7 ml) sẽ gây thiếu tổ chức
mềm trong hốc mắt nghiêm trọng. Độn thường có thể tích từ 1,5 – 5,5 ml
(tương ứng với đường kính từ 18 – 22 mm) cũng không có khả năng thay thế
được nhãn cầu.
2/ Các nghiên cứu trên súc vật cho thấy, các mạch máu hốc mắt bị teo
sau bỏ nhãn cầu dẫn đến teo mỡ hốc mắt và các cơ vận nhãn.
3/ Mỡ hốc mắt phía trên bị sa xuống dưới do thiếu tổ chức đỡ (nhãn
cầu) gây rối loạn cấu trúc hốc mắt như gây di chuyển phức hợp cân cơ nâng
mi (bao gồm cơ Muller và cơ nâng mi) ra sau, cùng đồ trên sâu, lõm mi trên,
đầy dần cùng đồ dưới và lật mi dưới.
Tác giả Đào Xuân Trà và cs (1980) cho rằng đặc điểm chấn thương và
kỹ thuật bỏ nhãn cầu làm mất nhiều tổ chức kết mạc gây nên cạn cùng đồ [5].
Mắt giả cũng có thể là nguyên nhân gây cạn cùng đồ. Mắt giả không đúng
kích cỡ, nặng, không nhẵn đều có thể làm tổn thương kết mạc gây rách kết
12
mạc hay hình thành tổ chức hạt. Quá trình viêm kéo dài hoặc loét trợt lâu
ngày có thể gây xơ hóa dần các tổ chức dưới kết mạc [5].
Trên những mắt phẫu thuật nhiều lần, kỹ thuật mổ không tốt gây mất
nhiều kết mạc và bao Tenon làm co rút biến dạng cùng đồ, cạn cùng đồ [7].
Hậu quả là mắt giả bị di chuyển dần lên trên và bị đẩy ra khỏi cùng đồ
dưới. Hội chứng cạn cùng đồ xuất hiện (Hình 1.6).
13
Hình 1.6. Biến đổi hốc mắt sau bỏ nhãn cầu không đặt độn
A. Hốc mắt kém phát triển do bỏ nhãn cầu sớm, không đặt độn. B. Hình ảnh chụp CT

Scan cho thấy hốc mắt không có hình chóp nón như bình thường. C. Mắt giả sau phẫu
thuật tạo hình mất tính cân đối. D. Cạn cùng đồ dưới, lõm mi trên, xơ hóa kết mạc.
E. Cạn cùng đồ dưới, lõm mi trên, lật mi dưới. F. Mắt giả di chuyển lên trên và ngả ra
sau. G. Thiếu tổ chức hốc mắt do không đặt khuôn gây lõm mắt giả.
A B C
D E F
G
14
1.5. Các phương pháp bỏ nhãn cầu
Như đã nói trên, có ba phương pháp bỏ nhãn cầu kinh điển được áp
dụng: Múc nội nhãn, khoét bỏ nhãn cầu và nạo vét tổ chức hốc mắt [26]. Vì
đề tài chỉ liên quan đến phẫu thuật thứ nhất cho nên chúng tôi không đề cập
đến hai phẫu thuật khoét bỏ nhãn cầu và nạo vét tổ chức hốc mắt.
Phẫu thuật múc nội nhãn (được mô tả chi tiết trong Hình 2.2)
Múc nội nhãn có ưu điểm duy trì vỏ củng mạc, bảo toàn chổ bám của
các cơ vận nhãn, nên độn vận động tốt. Độn được bao trong túi củng mạc nên
ít bị thải loại hơn [9, 27]. Tuy nhiên độn phải đảm bảo bù trừ được thể tích
nhãn cầu bị mất để tránh hiện tượng di chuyển cân cơ nâng mi ra sau, mắt giả
bị nghiêng và lõm mi trên (Hình 1.7).
A B
Hình 1.7. Minh họa mắt giả và độn hốc mắt
A. Hình ảnh CT Scan cho thấy mắt giả (mũi tên đỏ) nằm
khớp trên độn hốc mắt (mũi tên trắng).
B. Thiết đồ minh họa hiện tượng co rút phức hợp mi trên, cạn cùng đồ dưới,
mắt giả lệch lên trên (sau phẫu thuật bỏ mắt không đặt độn).
15
Độn có kích thước quá lớn cũng gây căng củng mạc làm tăng nguy cơ
hở độn, gây căng chật cùng đồ khó lắp mắt giả và không vận được mi mắt
(Hình 1.8).
A B C

Hình 1.8. Thải loại và hở bi độn
A, B. Thải loại bi độn. C. Hở bi độn (đầu mũi tên).
1.6. Cách thức và kết quả đặt độn sau phẫu thuật múc nội nhãn
Sau khi lấy bỏ toàn bộ tổ chức bên trong của nhãn cầu để lại củng mạc,
thị thần kinh trong hốc mắt, giác mạc có thể để lại hoặc cắt bỏ, các phẫu thuật
viên tìm cách đặt độn vào hốc mắt sao cho biến đổi tổ chức hốc mắt xảy ra ở
mức độ thấp nhất, vận động mắt giả và mức độ cân đối với mắt lành ổn định
theo thời gian. Poulard và cs (1936) để lại giác mạc để tăng thêm tổ chức sau
khi múc nội nhãn ở những mắt bị teo nhãn cầu vì tác giả cho rằng vỏ củng
mạc khi co rút không đủ bọc độn và độn luôn có xu hướng bị đẩy ra trước.
Burch và cs (1939) thực hiện kỹ thuật múc nội nhãn để lại giác mạc qua
đường rạch củng mạc sát rìa có đặt độn cũng mang lại kết quả tốt về mặt thẩm
mỹ. Một thời gian sau, Ruedemann và cs (1956) đưa đường rạch củng mạc ra
sau tới phía trước chỗ bám cơ trực trên và kết luận mắt giả vận động tốt hơn
so với múc nội nhãn cổ điển nhưng hiện tượng thải loại độn vẫn xảy ra [33].
16
Morax và Vergez (1959) cùng tiến hành đường rạch củng mạc ở phía thái
dương trên. Hai tác giả cùng kết luận mắt giả vận động tốt và hiện tượng thải
độn là tồn tại chủ yếu của phương pháp. Hughes và cs (1960) tiếp tục cải tiến
phẫu thuật múc nội nhãn để lại giác mạc bằng cách đưa đường rạch củng mạc
xuống dưới thân cơ trực trên. Tác giả cho rằng đường mở củng mạc này làm
giảm nguy cơ đào thải độn qua mép mổ và đường rạch này được rất nhiều
phẫu thuật viên áp dụng [19].
Ở Việt Nam, tác giả Đặng Hồng Sơn (2004) đã áp dụng phương pháp
đặt độn trong vỏ củng mạc sau khi múc nội nhãn để lại giác mạc với đường
rạch củng mạc phía thái dương trên và cũng có báo cáo về tình trạng thải loại
và hở độn đã xảy ra [4].
Phương pháp đặt độn trong vỏ củng mạc sau múc nội nhãn là phương
pháp kinh điển, dễ áp dụng, tiết kiệm thời gian phẫu thuật, rút ngắn thời gian
điều trị, ít gây phù nề và có thể lắp được mắt giả trong thời gian ngắn. Tuy

nhiên không thể đặt độn khi thể tích vỏ nhãn cầu quá nhỏ. Hơn nữa hiện
tượng hở độn, loại bỏ độn thường xảy ra mặc dù nhiều tác giả đã cẩn thận
khâu đóng lớp bao Tenon trước khi đóng kết mạc [4, 18, 29].
Đặt khuôn hốc mắt sau khi bỏ nhãn cầu phải đạt được những yêu cầu
sau:
1/ Kích thước khuôn đủ lớn, có thể bù trừ hiện tượng mất thể tích trong hốc mắt.
2/ Vận động khuôn tốt để mắt giả vận động theo, đảm bảo tự nhiên và thẩm mỹ.
3/ Đảm bảo cân đối giữa mắt giả và mắt lành.
4/ Không bị thải loại.
Đặt độn có kích thước lớn, ít có nguy cơ bị thải được coi là mục đích
của các phẫu thuật viên. Phương pháp đặt độn trong chóp cơ cho phép đặt
được độn có kích thước lớn. Độn được hai lớp củng mạc che phủ nên khả
17
năng hở độn giảm. Năm 2009, phương pháp này đã được tác giả Abdeen và cs
giới thiệu trong tạp chí Orbit [8]. Các tác giả mở củng mạc phía sau thành
bốn vạt để khâu phủ lên bi silicon nằm trong chóp cơ. Kết mạc cùng đồ cũng
được cố định vào độn để tránh hiện tượng biến dạng cùng đồ sau mổ (Hình
1.9).
18
A B
C D
E F
Hình 1.9. Kỹ thuật độn bi trong chóp cơ [theo Abdeen và cs (2009)]
A. Cắt củng mạc thành bốn mảnh. B. Đặt độn hydroxyaptite vào chóp cơ. C. Khâu
củng mạc. D. Khâu kết mạc. E. Khâu cố định khuôn vào kết mạc cùng đồ để tránh hiện
tượng di lệch khuôn. F. Thiết đồ minh họa phương pháp khâu cố định.
19
Năm 2007, Giáo sư Howard (Trường đại học Idianna, Mỹ) đã giới thiệu
phương pháp đặt bi chóp cơ không cần tạo bốn vạt củng mạc tại Bệnh viện
Mắt Trung ương. Tuy nhiên, khoảng chóp cơ rất hẹp, khó đặt được bi có kích

thước lớn. Phương pháp đã được cải biên để giải quyết vấn đề chóp cơ, hốc
mắt hẹp như sau:
1/ Cắt thị thần kinh sau khi đã rạch mở củng mạc phía sau. Kỹ thuật
này có nhược điểm gây chảy máu, đau. Nhưng ưu điểm là tránh nhãn viêm
giao cảm có thể xuất hiện sau phẫu thuật múc nội nhãn [20].
2/ Cắt củng mạc quanh thị thần kinh. Kỹ thuật này không gây chảy
máu, nhanh, không đau và đảm bảo khoang trong chóp cơ đủ rộng để đặt
độn. Khả năng xuất hiện nhãn viêm giao cảm có thể xảy ra [20].
Kỹ thuật đặt bi trong chóp cơ đã được thực hiện một cách không hệ
thống tại Bệnh viện mắt trung ương và chưa được đánh giá cụ thể. Chúng tôi
làm nghiên cứu này nhằm những mục đích sau:
1/ Đánh giá kết quả sau đặt khuôn hốc mắt theo phương pháp mới dựa
trên:
- Tính cân đối hai mắt (độ lác, độ lồi, độ mở rộng khe mi)
- Khả năng vận động mắt giả sau mổ
2/ Nhận định các đặc điểm kỹ thuật của phương pháp và các biến
chứng có thể xảy ra như hiện tượng thải loại khuôn hay nhiễm trùng hốc mắt.
20
Bảng 1.2. Tóm tắt một số kết quả nghiên cứu
Tác giả Địa điểm
Số lượng
bệnh
nhân
Phương pháp
thực hiện
Thời gian
theo dõi
Kết quả
Patault M
(1967) [43]

Paris, Pháp 26
Đặt độn trong vỏ
củng mạc có để lại
giác mạc với đường
rạch dưới cơ trực trên
(độn thủy tinh)
2 năm
-Mắt giả vận
động tốt: 92,3%
-Hở độn chưa
thấy báo cáo
-Thải độn: 2-6%
Zolli C.L
(1988) [40]
Philadelphia,
USA
1045
So sánh đặt độn sau
khoét bỏ nhãn cầu với
đặt độn trong vỏ củng
mạc có để lại giác
mạc với đường rạch
sát rìa
10 năm
-Mắt giả vận
động tốt: 87%
-Hở độn: 15%
-Thải độn: 22%
Đặng Hồng
Sơn (2004)

[4]
Hà Nội,
Việt Nam
48
Đặt độn trong vỏ
củng mạc có để lại
giác mạc với đường
rạch dọc củng mạc ở
phía thái dương trên
(độn bi silicon)
6 tháng
-Mắt giả di động
tốt 57,1%
-Hở độn: không
thấy báo cáo
-Thải độn: 6,3%
Marshak H,
Dresner SC
(2005) [27]
Los Angeles,
USA
31
Đặt độn trong chóp
cơ (xốppolyethylene)
6 tháng
-Mắt giả di động
tốt: 90,3%
-Hở độn: Chưa
thấy báo cáo
-Thải độn: 3%

Vittorino M,
Serrano F,
Suárez F
(2007) [39]
Bogotá,
Colombia
370
Đặt độn trong hốc
mắt(độnhydroxyapatite
)
5 năm
-Mắt giả vận
động tốt: 90,9%
-Hở độn: 3,7%
-Thải độn: Chưa
thấy báo cáo
Abdeen và cs
(2009) [8]
Cairo, Egypt 40
Đặt độn trong
chóp cơ
(xốp polyethylene)
3 tháng
-Mắt giả di động
tốt: 97,5%
-Hở độn: 2,5%
-Thải độn:Chưa
thấy báo cáo
21
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân có chỉ định múc nội nhãn tại Bệnh viện Mắt Trung ương
trong thời gian 12 tháng (7/2009 - 7/2010).
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Mắt có chỉ định múc nội nhãn như: chấn thương nhãn cầu mất chức
năng không có khả năng bảo tồn, viêm nội nhãn, sẹo đục giác mạc mắt mất
chức năng, teo nhãn cầu ảnh hưởng đến thẩm mỹ, mắt mất chức năng đau
nhức (glôcôm tuyệt đối, viêm màng bồ đào, viêm nội nhãn).
Bi silicon bị thải loại sau mổ theo phương pháp đặt bi trong vỏ củng
mạc cũng được đặt trở lại hốc mắt vào trong chóp cơ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có u nội nhãn hoặc nghi ngờ có u nội nhãn.
Nhãn viêm đồng cảm không có chỉ định múc nội nhãn.
Bệnh nhân mắc bệnh toàn thân nặng như cao huyết áp, suy tim, suy hô
hấp.
Những bệnh nhân có rối loạn tâm thần, trí tuệ chậm phát triển hoặc
không hợp tác với thầy thuốc trong khám và đánh giá.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Đây là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng và không có nhóm chứng.
22
2.2.2. Mẫu nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:
2
2
2/1
)1(
∆
−
=

−
pp
Zn
α
n: số bệnh nhân cần nghiên cứu
p: kết quả đạt được theo mong muốn với p=0,977
z: độ tin cậy của xác suất với α=0,05 thì z=1,96
∆: sai số với ∆=5%
Chúng tôi tính được n ≈ 35
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
Để phục vụ cho đề tài, chúng tôi đã sử dụng các trang thiết bị sau:
- Sinh hiển vi đèn khe.
- Máy chụp ảnh kỹ thuật số.
- Máy soi đáy mắt trực tiếp (hoặc đèn pin).
- Hộp lăng kính.
- Thước kẻ trong có chia vạch mm.
- Thước đo độ lồi Hertel.
- Mắt giả và khuôn ổ mắt.
- Bi silicon độn hốc mắt cỡ 14 mm.
- Dụng cụ phẫu thuật, chỉ vicryl 5.0 và các thuốc tra mắt (Tobradex nước
và mỡ).
2
2
2/1
)1(
∆
−
=
−
pp

Zn
α
2
2
2/1
)1(
∆
−
=
−
pp
Zn
α
23
Hình 2.10. Dụng cụ phẫu thuật
2.2.4. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
Các bệnh nhân được khai thác bệnh sử và điền đầy đủ các mục trong
mẫu nghiên cứu (Phụ lục 1).
Khám mắt toàn diện bao gồm chức năng mắt, tình trạng nhãn cầu, vận
nhãn. Tình trạng củng mạc được đặc biệt chú ý như: tiêu, mỏng củng mạc do
giãn phình nhãn cầu quá mức.
Các bệnh nhân đều được chụp ảnh lưu hồ sơ.
Bệnh nhân được khám để gây mê.
2.2.5. Giải thích cho bệnh nhân và gia đình trước phẫu thuật
Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về thời gian phẫu thuật, mắt được
phẫu thuật, phương pháp vô cảm, dự báo kết quả sau phẫu thuật, những nguy
cơ có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.
Gia đình bệnh nhân ký chấp nhận phẫu thuật.
24
2.2.6. Các thì phẫu thuật

1/ Các bệnh nhân được gây mê theo chỉ định. Gây tê hậu nhãn cầu và
dưới kết mạc bổ sung sử dụng thuốc tiêm lidocain + adrenalin 1/10 000.
2/ Các bước phẫu thuật được minh họa trong Hình 2.2. Thị thần kinh có
thể được cắt qua đường rạch củng mạc hay cắt củng mạc hai đường quanh thị
thần kinh nhằm giải phóng thị thần kinh, làm rộng thêm thể tích chóp cơ.
Phẫu thuật múc nội nhãn đặt bi trong chóp cơ được tiến hành như sau:
Bước 1: Tách kết mạc:
- Bộc lộ nhãn cầu bằng vành mi rời hoặc vành mi cố định.
- Tiêm Lidocain 2% x 1ml vào dưới kết mạc để kết mạc phồng lên.
- Cắt kết mạc sát rìa 360
o
.
- Tách kết mạc về phía xích đạo để bộc lộ củng mạc khoảng 2 mm.
Bước 2: Cắt bỏ giác mạc và 1mm củng mạc tính từ rìa giác mạc.
Bước 3: Múc nội nhãn:
- Dùng thìa nạo sạch tổ chức nội nhãn. Luôn lấy bệnh phẩm để làm
giải phẫu bệnh lý.
- Dùng gạc khô lau sạch khoang củng mạc sau đó đốt cầm máu đầu
thị thần kinh.
- Rửa lại khoang củng mạc bằng cồn tuyệt đối và Betadin 10%.
- Kiểm tra khoang củng mạc để đảm bảo không còn sót màng bồ đào.
Bước 4: Cắt củng mạc:
- Từ vị trí 1 giờ đối với mắt phải hoặc 11 giờ đối với mắt trái, rạch
củng mạc vuông góc với mép củng mạc (đã được cắt) về hậu cực.
- Những mắt có nhãn cầu teo nhiều thì cắt củng mạc thành hai nửa
với đường rạch đối diện.

25
Bước 5: Cắt thị thần kinh
Dùng kéo cong đầu tù luồn giữa củng mạc và bao Tenon về hậu cực và

cắt thị thần kinh. Sau khi cắt, lật củng mạc lên để kiểm tra chắc chắn thị
thần kinh đã được cắt hoàn toàn.
Bước 6: Đặt bi độn:
- Bi độn là bi silicon có đường kính 14 mm, đã được tiệt trùng.
- Đặt bi độn vào sau củng mạc và trước thị thần kinh đã bị cắt.
Bước 7: Khâu củng mạc:
- Khâu củng mạc bằng chỉ vicryl 5.0, khâu củng mạc hậu cực trước.
Mũi chỉ khâu đầu tiên để dài để kéo hai mép củng mạc lên và tiếp
tục khâu ra phái trước để chắc chắn không làm di lệch mép củng
mạc đã cắt.
- Củng mạc phía trước được khâu theo chiều ngang.
Bước 8: Khâu kết mạc
- Dàn lại kết mạc và khâu vắt theo chiều ngang.