Tải bản đầy đủ (.pdf) (29 trang)

ECG BÌNH THƯỜNG VÀ CÁC BƯỚC ĐỌC pot

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.39 MB, 29 trang )


Bs Trần Kim Trang

I. BƯỚC 1- KỸ THUẬT: GỒM 5 BƯỚC NHỎ
1. Test milivolt
- Bình thường: phóng dòng điện 1 mV vào máy, vặn nút điều chỉnh sao cho mỗi lần ấn
nút phóng điện, đường đẳng điện vọt lên & dừng đúng vị trí cao 1cm, buông nút ra,
nó hạ xuống đúng đường đẳng điện.
- Nhảy quá đà( overshoot): do dây thạch anh bị chùng hoặc bộ phận đệm( amortisseur)
vặn quá lỏng khiến dây nảy quá đà, đường đẳng điện vọt lên & hạ xuống quá mức.
- Overdamping: do bộ phận đệm vặn chặt hoặc tăng sức cản ở da( ví dụ điện cực khô
vì quên hoặc bôi ít gel dẫn điện).
- Những bất thường khác: do tiếp xúc không tốt, điện cực buộc lỏng, chỗ nối dây dẫn
với điện cực không chặt, phòng ẩm, cách điện không tốt…
Bình thường Quá đà Overdamping Điện cực buộc lỏng


2. Tiêu chuẩn điện thế
- Bình thường:phóng dòng điện 1mV, đường biểu diễn cao 1cm.
- Khi sóng quá thấp:ghi 2N, ứng với dòng điện 1mV, đường biểu diễn cao 2cm.
- Khi sóng quá cao: đường biểu diễn vượt khổ giấy, ghi 1/2N, ứng với dòng điện 1mV,
đường biểu diễn cao 0,5cm.
3. Tiêu chuẩn thời gian
- Bình thường:tốc độ vặn giấy chạy là 25mm / giây, và 1 ô rộng 1mm ứng với 0,04
giây.
- Khi nhịp tim quá nhanh hoặc muốn sóng rộng ra:cho giấy chạy nhanh 50 – 100
mm/giây.
4. Artifact:

Nấc cụt Run cơ Bị nhiễu bởi dòng điện xoay chiều hay đứt
dây đất


Do đó, cần chú thích vào giấy điện tim nếu bệnh nhân có các tình trạng này.
Ngoài ra còn nhiều yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến đường biểu diễn:
- Chưa chùi sạch bã nhờn trên da bệnh nhân tại điểm đặt điện cực.
- Bội chất dẫn điện( nứơc muối, gel…) quá rộng làm mất sự khu trú chính xác.
- Điện cực đặt trên xương nên dẫn điện kém.
- Điện cực buộc lỏng nên cũng dẫn điện kém.
5. Mắc đúng điện cực
- Quy luật Einthoven: tổng đại số biên độ điện thế II = I + III ( điều kiện máy ghi đồng
thời 3 chuyển đạo).
- Nếu D
I
có tất cả các sóng đều âm: nhiều khả năng mắc lộn điện cực 2 tay.
II. BƯỚC 2 –TRỤC ĐIỆN TIM
1. Cách đọc giấy
- Mỗi ô nhỏ: rộng 0,04 giây, cao 1mm ứng với 0,1 mV.
- 5 ô nhỏ hợp thành 1 ô lớn: rộng 0,2 giây, cao 5mm.
- Cứ 5 ô lớn có 1 vạch đứng: làm mốc 1 giây.
1giây
……………………………………………………………………
│ │



1mm

… …………….
0,04’’ 0,20’’
2. Cách đo sóng
- Đo biên độ:lấy từ bờ trên đường đẳng điện ( đường ngang qua đoạn PR).
Sóng dương nằm phía trên đường đẳng điện & ngược lại.

Dùng tổng đại số để tính biên độ sóng.
- Đo thời gian: chọn những điểm ở phía mà đường đẳng điện tiếp với sóng tạo hình lồi.



Sóng âm↑ Thời gian
3.Lục trục Bailey:


- Do 6 chuyển đạo ngoại biên: D
I
, D
II
, D
III
, aVR, aVL, aVF cùng biểu thị trên 1
vòng tròn, tạo 12 múi bằng nhau có góc 30
o
.
- D
II
, D
III,
aVF có

chiều dương ở nữa dưới vòng tròn.
aVR, aVL, aVF có chiều dương ly tâm , cách nhau 1 góc 120
o

- Góc giữa D

I
, D
II =
góc giữa D
II
, D
III
= 60
o

- Các góc nằm 1/2 trên của vòng tròn có độ âm & ngược lại. Ví dụ góc giữa aVR,
aVL = -120
o
.
- D
I
và aVF chia vòng tròn thành 4 múi ứng với 4 vùng của trục điện tim.
¼ trên trái: trục bất định.
¼ trên phải: trục lệch trái.
¼ dưới trái: trục lệch phải.
¼ dưới phải: trục trung gian.
4. Tính trục điện tim
- Cách tính kinh điển:
+ Dùng 2 trong 3 chuyển đạo D
I
, D
II
, D
III.
Ví dụ chọn D

I
, D
III
. Đo biên độ mỗi sóng
của phức bộ QRS ở chuyển đạo sử dụng , đơn vị là mm, trị số dương nếu sóng dương
và ngược lại.
+ Tính tổng đại số biên độ phức bộ QRS ở mỗi chuyển đạo, lắp vào trục, vẽ được
vectơ I & III.
+ Vẽ 2 đường vuông góc 2 vectơ trên, giao nhau tại M. OM là trục điện tim.


III M

- Quy luật vuông góc: D
I
vuông góc aVF.
D
II
vuông góc aVL.
D
III
vuông góc aVR.
- Quy luật triệt tiêu:
+ Tìm chuyển đạo triệt tiêu là chuyển đạo có tổng đại số biên độ bằng không, hoặc
gần bằng không, hoặc có biên độ nhỏ nhất, hoặc có sóng dương bằng sóng âm.
+ Trục trùng với chuyển đạo vuông góc chuyển đạo triệt tiêu, dương hay âm tùy
chuyển đạo vuông góc dương hay âm & ngược lại.
+ Ví dụ tổng đại số D
III
= 0, aVR âm, trục QRS = 30

o

- Quy luật đường phân giác:
+ Tìm 2 chuyển đạo có tổng đại số biên độ bằng nhau. Trục trùng với đường phân
giác của góc giữa 2 chuyển đạo đó.
+ Ví dụ D
II
= D
III
trục 90
o

- Blốc nhánh (P): đo biên độ sóng trong ½ thời gian đầu của phức bộ QRS( ½ sau do
hoạt hoá chậm thất (P)).

↑…│… ↑
- Trụcsóng P: cách tính tương tự trục QRS. Bình thường 0 - 90
o

- Trục sóng T: cách tính tương tự trục QRS. Bình thường 0 - 90
o.

Góc ( giữa 2 vectơ) QRS – T: Bình thường < 50
o .
Lớn hơn trong bệnh lý cơ tim.
Ví dụ trục QRS -10
o
, trục T 30
o
, góc QRS-T = 40

o

5. Vị thế tim
- Trên mặt phẳng trán: ( frontal plane) ( rotation on the AP axis)tính theo độ hoặc các
chuyển đạo đơn cực chi có hình ảnh giống V
1
, V
6

Trục đứng / vertical: aVF # V
6
aVL # V
1
>75
o

Trục ngang / horizontal: aVF # V
1
aVL # V
6
0 -> -30
o
Trục trung gian 30
o

Bán đứng 60
o

Bán ngang 0
o


TIM NẰM NGANG:Phức bộ thượng mạc thất (T) (P dương, qR, T dương) ở aV
L
(V
6
)
Phức bộ thượng mạc thất (T) (P dương, rS, T dương) ở aV
F
(V
1
)
Phức bộ xoang (T) (P âm, rS, T âm) ở aV
R.
Trục tim -20
0

TIM VỊ TRÍ TRUNG GIAN:
- Phức bộ thượng mạc thất trái ở cả aV
L
và aV
F
(V
6
). Phức bộ xoang thất (P) hay (T) ở
aV
R

- Trục QRS

+ 30

0.
Vectơ QRS qua trái, xuống dưới. aV
L
và aV
F
có QRS dương giống
nhau, aV
R
có QRS âm


TIM NỬA ĐỨNG: Vị trí tim ở giữa đứng và trung gian, nên aV
R
và aV
F
giống tim đứng và
aV
L
có phức bộ biên độ nhỏ. Trục

60
0.
. Vectơ QRS qua trái, xuống dưới. Vì vậy aV
L
nhỏ,
aV
F
có QRS dương và aV
R
có QRS âm.







- Trên mặt phẳng ngang: ( horizontal plane) khảo sát các chuyển đạo trước ngực.
+ Định vị tim nhìn từ cơ hoành lên mặt dưới tim.
+ Bình thường chuyển đạo trước thất (P) có R < S & ngược lại. Vùng chuyển tiếp
thường
ứng với V
3-4
có R = S
+ Trục xoay cùng chiều kim đồng hồ( clockwise): S trội / V
3-4
& tồn tại đến V
5-6
.
+ Trục xoay ngược chiều kim đồng hồ( counterclockwise): R trội / V
3-4
& xuất hiện
sớm
ở V
1-2
.



Tim xoay cùng chiều kim đồng hồ


Tim xoay ngược chiều kim đồng hồ

- Trên mặt phẳng đứng dọc:
+ Định vị đỉnh tim hướng ra phía trước hay sau.
+ Lấy mốc V2 là điểm đối diện nút nhĩ thất.
+ Nếu V
2
có R>S, đỉnh tim hướng về phía trước và ngược lại.
- Nếu phức bộ QRS bị triệt tiêu ở cả 6 chuyển đạo ngoại biên: trục điện tim vuông
góc mặt phẳng trán, phối hợp V
2
để xác định trục hướng về phía trước hay sau.
- Các yếu tố ảnh hưởng trục điện tim và vị thế tim
+ Bệnh lý tim: lớn thất, blốc nhánh…
+ Nguyên nhân ngoài tim:
Nằm - ngồi
Dáng người cao – thấp
Tạng người mập – ốm
Kỳ hô hấp: hít sâu -> tim đứng hơn, xoay chiều kim đồng hồ hơn
Thai nghén
Bệnh lý trung thất
- Tim lệch phải ( dextroversion) Đây là bất thường bẩm sinh. Tim chuyển phải km hai
buồng thất xoay ngược chiều kim đồng hồ. Tâm nhĩ và tâm thất không đổi chỗ lẫn nhau.
Tâm thất trái ở bên trái và tâm thất phải ở bên phải. Vectơ sĩng P ở vị trí bình thường.
Vectơ tổng QRS hướng về phía trước do tim xoay ngược chiều kim đồng hồ. Vectơ sĩng
T hướng về bn phải, nn sĩng T m ở D
I
. Gĩc QRS - T vẫn bình thường do cả 2 cng xoay
qua phải v ra phía trước.



Tim lệch phải (Dextroversion). Đạo trình trước ngực tim xoay theo chiều ngược
chiều kim đồng hồ. Sóng T ở D
I
m tính. Trn lm sng : tim lệch phải ; dn phế quản.


- Đảo ngược phủ tạng sang phải ( dextrocardia)
Đây là bất thường bẩm sinh. Có sự đổi chỗ hoàn toàn cả buồng thất và buồng nhĩ. Về
mặt điện học, chỉ có đảo cực từ trái qua phải. Vì vậy, vectơ P sẽ hướng về bn phải,
xuống dưới, v phía trước ; nn sĩng P m ở D
I
v dương ở aV
R
. Vectơ tổng QRS sẽ
hướng về bn phải, xuống dưới, v hơi ra sau. Vectơ T cũng hướng qua phải, xuống
dưới v ra trước.

RA – LA = - I, vì vậy P, QRS, và T đảo ngược ;
LL – LA = II (bình thường III) ;
LL – RA = III (bình thường II) ;
aV
L
v aV
R
đảo ngược
ĐTĐ thay đổi như sau :
Bình thường Dextrocardia
LA – RA I - I*
LL – RA II III

LL – LA III II
aV
R
aV
L

aV
L
aV
R

aV
F
aV
F

* Vì vậy P, QRS và T đảo ngược




Các đạo trình trước ngực sẽ phản nh thượng mạc thất phải v phía lưng của tim.
-Đảo ngược phủ tạng do lỗi kỹ thuật( technical dextrocardia)
Thỉnh thoảng, do gắn nhầm điện cực hai tay, gây nên hiện tượng đảo ngược phủ tạng
(dextrocardia) ở các đạo trình ngoại bin nhưng không làm thay đổi các đạo trình trước
ngực.

Gắn điện cực không đúng ở hai tay tạo nên ĐTĐ đảo ngược phủ tạng do lỗi kỹ thuật.

Đảo ngược phủ tạng do lỗi kỹ thuật (thay đổi điện cực giữa 2 tay phải và trái). ĐTĐ

ngoại biên (A) theo kiểu đảo ngược phủ tạng : D
I
đảo ngược hồn tồn v D
II
, D
III
. aV
R

chuyển vị nhau. Ở hình B, đạo trình ngoại bin đ được điều chỉnh lại cho đúng. Tuy
nhiên, ở đạo trình trước ngực (C) thì hồn tồn bình thường, chứng tỏ không có đảo
ngược phủ tạng.

III. BƯỚC 3 – TÍNH TẦN SỐ TIM
1. Cách 1: 60 = 60
RR PP
2. Cách 2: tìm 1 đỉnh R nằm trên cột dọc đậm. Đếm khoảng cách từ R này đến R tiếp sau,
cứ mỗi ô vuông lớn tần số tim ứng với 300 – 150 – 100 – 75 – 60 – 50 – 43 – 37 – 33 – 30 .





↑ 300 ↑
↑…… 150… ↑
↑…………100….……↑
↑…………… 75……………↑
3. Cách 3:
- Trường hợp tần số tim chậm hoặc loạn nhịp tim, cần khảo sát đoạn dài ít nhất 6 giây(
dựa vào cột đứng ở bờ trên ô giấy).

- Đếm tần số tim trong 6 giây = số R – 1 ( ví dụ là 4)
- Tần số tim trong 1 phút = 60 giây = (số R – 1) X 10 = 40
IV. BƯỚC 4 – XÁC ĐỊNH NHỊP TIM: 5 yếu tố xác định nhịp xoang bình thường
1. Trục sóng P: 0 -> 90
o
, (+)/D
I
, D
II
, VF
2. Hình dạng sóng P: hằng định ( chấp nhận thay đổi nhẹ P – QRS – T / D
II
, D
III,
aVF do
ảnh hưởng của hô hấp)
3. Khoảng PP & RR : hằng định ( chấp nhận chênh biệt giữa khoảng dài nhất & ngắn nhất
< 0,16 giây).
4. Khoảng PR = 0,12 – 0,20giây, hằng định.
5. Tần số tim : 60 – 100 lần / phút

V. BƯỚC 5 – KHẢO SÁT SÓNG P
VI. BƯỚC 6 – KHẢO SÁT SÓNG T
P

VII. BƯỚC 7 – KHẢO SÁT PR
VIII. BƯỚC 8 – KHẢO SÁT QRS
IX. BƯỚC 9 – KHẢO SÁT ĐOẠN ST
X. BƯỚC 10 – KHẢO SÁT SÓNG T
XI. BƯỚC 11 – ĐO THỜI GIAN QT

XII. BƯỚC 12 – KHẢO SÁT SÓNG U






























Từ bước 5 – 12 khảo sát theo trình tự : hình dạng, thời gian, biên độ, trục.

Ý nghĩa
điện
học
Hướng Hình
dạng
Thời gian Biên độ Bất thường
P Khử
cực nhĩ
+/
II,III,F,4-6
-/R
Tù đầu,
sườn lên
lài, sườn
xuống
dốc. Rõ ở
II, V1,
V3R, S
5

< 0,11 giây 2-3mm Dẹt: < 0,5mm


Tp = Ta Hồi cực
nhĩ
Ngược P Không
thấy(trùng
QRS)

<0,5mm Thấy/ blốc nhĩ thất,
ngoại tâm thu nhĩ
PR
interval

PR
segment

Khử
cực nhĩ
+ dẫn
truyền
trong bộ
nối
Khởi đầu
P – khởi
đầu QRS

Đẳng điện

0,12 – 0,20
‘’


0,02 - 0,12’’

Thay đổi sinh lý theo
tuổi, tần số tim

Chênh/ viêm màng ngoài

tim cấp, nhồi máu nhĩ

×