Sự kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y h nội


Lê văn hng


Chuyên đề 2
Sự kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu



Chuyên đề sâu có liên quan đến nội dung luận án tiến sỹ chuyên ngành y
học: "Xác định vi khuẩn lậu v phát hiện đột biến gen
kháng Ciprofloxacin bằng kỹ thuật sinh học phân tử
tại Viện Da liễu Quốc gia từ năm 2005 - 2007"


Chuyên ngành Vi sinh vật
Mã số: 62.72.68.01








Hà Nội - 2008
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y h nội

Lê văn hng


Chuyên đề 2
Sự kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu



Chuyên đề sâu có liên quan đến nội dung luận án tiến sỹ chuyên ngành y
học: "Xác định vi khuẩn lậu v phát hiện đột biến gen
kháng Ciprofloxacin bằng kỹ thuật sinh học phân tử
tại Viện Da liễu Quốc gia từ năm 2005 - 2007"


Chuyên ngành Vi sinh vật
Mã số: 62.72.68.01

Ngời hớng dẫn khoa học: PGS. TS Nguyễn Thị Vinh





Hà Nội - 2008

Mục lục

Trang

Đặt vấn đề
1
1. Một số nghiên cứu sinh học về vi khuẩn lậu
2
1.1. Hình thể của vi khuẩn lậu
2
1.2. Tính chất nuôi cấy
3
1.3. Tính chất sinh vật hóa học
4
1.4. Định týp vi khuẩn
7
1.4.1 Týp dinh dỡng
7
1.4.2 Týp huyết thanh
8
1.4.3. Xác định kiểu gen
8
1.5. Một số đặc điểm về siêu cấu trúc Protein porin
(por)
9
1.6. Hệ thống di truyền
10
1.7. Các cấu trúc bề mặt khác
12
2. Bệnh lậu v tình hình kháng kháng sinh của
vi khuẩn lậu
12
2.1. Khả năng gây bệnh của vi khuẩn lậu
12

2.1.1. Bệnh lậu ở ngời lớn
12
2.1.2. Bệnh lậu ở trẻ em
13
2.1.3. Nhiễm trùng lậu lan toả
13
2.2. Bệnh lậu
13
2.2.1. Tình hình trên thế giới
13
2.2.2. Tình hình ở Việt Nam
14
2.3. Hớng dẫn điều trị bệnh lậu bằng kháng sinh
14
2.4 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu
15
2.4.1. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu trên thế giới
15
2.4.2. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu ở Việt Nam
16
2.5. Độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn lậu
phân lập đợc tại Viện Da liễu Quốc gia từ năm
2005 - 2007
17
2.5.1. Độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn lậu năm 2005
17
2.5.2. Độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn lậu năm 2006
18
2.5.3. Độ nhạy cảm
với kháng sinh của vi khuẩn lậu năm 2007

18
3. Sự đề Kháng kháng sinh của Neisseria
gonorrhoeae
19
3.1. Vấn đề và xu hớng kháng thuốc hiện nay
20
3.1.1 Việc thu thập, thẩm định và sự thích hợp của dữ liệu về độ
nhạy cảm
20
3.1.2 Nguồn số liệu
21
3.1.3 Sử dụng số liệu về độ nhạy cảm với kháng sinh trong phác
đồ điều trị dựa vào dịch tễ học
22
3.2. Cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu
27
3.2.1. Cơ chế chung
27
3.2.2. Cơ chế kháng những thuốc đợc dùng trong điều trị bệnh
lậu
29
3.3. Các yếu tố góp phần lan rộng kháng thuốc
34
3.3.1. Sử dụng và lạm dụng kháng sinh
34
3.2.2. Dịch tễ học sự lan truyền lậu cầu kháng thuốc
36
4. Khuyến cáo về sử dụng kháng sinh trong điều
trị vi khuẩn lậu
38

Chữ viết tắt

AAGAP Ala-Ala-Glu-Ala-Pro
ADN
Acid deoxyribonucleic
ARN
Acid ribonucleic
BAC Bacterium artificial chromosomes
BSA
Bovine Serum Abumin
cat chloramphenicol acetyltransferase
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CMRNG
Chromosomally mediated resistant N. gonorrhoeae: N.
gonorhoeae kháng thuốc qua trung gian nhiễm sắc thể
CSWs Commercial sex workers: gái mại dâm
DGI Disseminated gonococcal infection: nhiễm vi khuẩn lậu lan tỏa
DMSO
Dimethyl sulfoxide
Fbp Ferric binding protein: protein gắn sắt
FDA Food and Drug Administration: Cơ quan quản lý thực phẩm và
dợc phẩm
FrpB Fe-regulated protein B: protein điều hòa sắt
Frps Ferric-repressible proteins: Các protein ức chế sắt
GASP Gonococcal Antimicrobial Surveillance Programme: chơng
trình giám sát toàn cầu về độ nhạy cảm của vi khuẩn lậu với
kháng sinh
HAM Homosexually active male: đồng tính luyến ái nam
Hb Hemoglobin

KDO Ketodeoxy deoxy octanoic acid
LCR Ligase chain reaction: phản ứng chuỗi ligase
LF Lactoferrin
LOS lipo-oligosaccharide
LPS Lipopolysacharide
LTQĐTD Lây truyền qua đờng tình dục
Met Methionin
MIC Minimum inhibitory concentration: nồng độ ức chế tối thiểu
mM Mili mole
NAG
Nonagglutination: Không ngng kết
PBPs Penicillin-binding proteins: protein gắn Penicillin
PCR Polymerase Chain Reaction: Phản ứng chuỗi polymerase
PFGE Pulsed field gel electrophoresis: điện di trờng xung
Por Protein porin
PPNG
Penicillinase-producing Neisseria gonorrhoeae: vi khuẩn lậu
sản sinh men Penicillinase.
QRNG
Quinolone-resistant Neisseria gonorrhoeae: vi khuẩn lậu kháng
Quinolone
RFLP Restriction Fragment Length Polymorphism: kỹ thuật đa hình
chiều dài đoạn cắt giới hạn
Rmp Reduction modifiable protein: protein có thể biến đổi khử
RT-PCR
Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction
SDS-PAGE Sodium dodecyl sulfate polyacrylamide gel electrophoresis: điện
di trên gel polyacrylamid
STD
Sexually Transmitted Disease: bệnh lây truyền qua đờng tình

dục
TEM Transfer Electronic Microscopy: Kính hiển vi điện tử dẫn truyền
TF Transferin
Tm
Melting temperature: nhiệt độ biến tính
TMA Transcription-mediated amplification: khuếch đại qua trung gian
bản sao
TRNG
Tetracycline-resistant Neisseria gonorrhoeae: vi khuẩn lậu
kháng tetracycline
WHO World Health Organization: tổ chức Y tế thế giới


1
Đặt vấn đề
Bệnh lậu là một trong những bệnh lây truyền qua đờng tình dục phổ biến

hay gặp ở nớc ta và nhiều nớc trên thế giới. Bệnh không gây tử vong, nhng
điều trị không kịp thời, không đúng phác đồ sẽ để lại nhiều biến chứng và di
chứng làm ảnh hởng đến xã hội, kinh tế, gia đình và giống nòi. Tác nhân gây
bệnh là cầu khuẩn lậu đứng thành đôi, Gram-âm, có tên khoa học là Neisseria
gonorrhoeae, đợc Neisser mô tả năm 1879, Leistikow và Loeffler nuôi cấy
lần đầu trên môi trờng nhân tạo năm 1882.
Theo thông báo của WHO (2006): chơng trình giám sát tính kháng kháng
sinh của vi khuẩn lậu ở khu vực châu á Thái Bình Dơng đã phân lập đợc
8.400 chủng tại 16 quốc gia. Tỷ lệ các chủng vi khuẩn lậu kháng kháng sinh
thuộc nhóm quinolon vẫn ở mức độ cao: Trung Quốc là 99,6%, Hồng Kông
97,8%, Hàn Quốc 89,4%, Nhật Bản 83,4%, Brunei 81,7%, Philippines
69% [52]
ở Việt Nam, Lê Văn Hng và cộng sự (2006) cho biết tỷ lệ các chủng vi

khuẩn lậu đề kháng ciprofloxacin là 82,1%; penicillin (31,1%); tetracyclin
(16,5%); erythromycin (3,8%) và azithromycin (1,9%)
Việc giám sát sự kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu là rất cần thiết vì
không những giúp cho các chơng trình giám sát tính kháng kháng sinh cấp
Quốc gia và Quốc tế theo dõi mức độ kháng thuốc của vi khuẩn lậu, mà còn
giúp bác sĩ lâm sàng xây dựng mô hình điều trị bằng kháng sinh hợp lý nhằm
giảm chi phí, giảm thời gian điều trị cho bệnh nhân, giảm thiểu nguồn lây cho
cộng đồng.
Xuất phát từ lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài:
Nghiên cứu sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu.
Nhằm 2 mục tiêu:
1. Theo dõi mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu phân lập
đợc tại Viện Da liễu Quốc gia từ 2005 - 2007.
2. Tìm hiểu cơ chế đề kháng những kháng sinh đợc dùng trong điều trị
bệnh lậu.




2
1. Một số nghiên cứu sinh học về vi khuẩn lậu
1.1. Hình thể của vi khuẩn lậu
Vi khuẩn lậu Neisseria gonorrhoeae thuộc họ Neisseriaceae. Trong giống
Neisseria, có loài gây bệnh, có loài hoại sinh; chúng khác biệt nhau về một số
tính chất sinh vật hoá học (lên men đờng glucose và không sinh hơi khi sử
dụng một số loại đờng). Dựa vào tính chất này, ngời ta phân biệt vi khuẩn
lậu với một số Neisseria hoại sinh khác [12].
Trên tiêu bản lấy mủ từ bệnh nhân bị bệnh lậu và nhuộm Gram, vi khuẩn
lậu là những cầu khuẩn hình hạt cà phê đứng thành đôi, hai mặt dẹt quay vào
nhau, bắt mầu Gram-âm. Vi khuẩn lậu có kích thớc 0,6

m x 0,8 m, khoảng
cách giữa hai cầu khuẩn bằng 1/5 chiều rộng. Khi ở trong tế bào bạch cầu đa
nhân trung tính, vi khuẩn lậu là loại vi khuẩn độc chiếm tế bào bạch cầu đa
nhân trung tính (có nó thì không có loại vi khuẩn nào sống trong tế bào).
Ngời ta có thể gặp một cặp, hai cặp, bốn cặp hoặc nhiều cặp, có khi xếp
lèn chặt trong lòng tế bào bạch cầu đa nhân trung tính. Vi khuẩn lậu không
sinh nha bào, không có lông, không có fibria (tiêm mao), một số chủng vi
khuẩn lậu có pili. Tính chất bắt mầu, vị trí nằm trong lòng bạch cầu đa nhân
trung tính của vi khuẩn lậu có giá trị lớn trong chẩn đoán xác định khi kết hợp
với tiền sử bệnh và triệu chứng lâm sàng [12].

Hình 1.1: Vi khuẩn lậu dới kính hiển vi điện tử Hình 1.2: Sơ đồ siêu cấu trúc tế bào vi khuẩn lậu



3

Hình 1.3: Vi khuẩn lậu nhuộm Gram từ khuẩn lạc Hình 1.4: Vi khuẩn lậu nhuộm Gram từ dịch
1.2. Tính chất nuôi cấy

Vi khuẩn lậu khó nuôi cấy, khi ra khỏi cơ thể vi khuẩn rất dễ chết. Sức đề
kháng của vi khuẩn lậu rất kém, dễ bị bất hoạt khi ở điều kiện ngoại cảnh.
Chúng ký sinh bắt buộc ở vật chủ, vi khuẩn chết rất nhanh ở 55
o
C, chỉ sau 5
phút. Trong điều kiện khô và giàu oxy, vi khuẩn lậu chết sau 1-2 giờ. Với
dung dịch sát khuẩn phenol 1%, formol 0,1%, sublime 0,1%, vi khuẩn chết
sau 1-5 phút tiếp xúc [1].
Vi khuẩn lậu mọc tốt trên môi trờng chọn lọc Thayer-Martin có chất tăng
sinh Isovitalex và chất ức chế V-C-N.

+ Thành phần chất tăng sinh (Isovitalex) bao gồm :
- Diphosphopyridin nucleotide (coenzyme)
- Carboxylase
- Para-aminobenzoic acid
- Thiamin-HCL
- Vitamin B12
- L-glutamine
- L-cystine-2HCL
- L-cystine-HCL.2H
2
O
- Adenine
- Guanin-HCL



4
- Fe(NO
3
)
3
.9 H
2
O
- Dextrose
+ Chất ức chế (V-C-N) :
- Vancomycin (ức chế vi khuẩn Gram-dơng)
- Colistin (ức chế trực khuẩn Gram-âm)
- Nystatin (ức chế nấm)
Nhiệt độ sinh trởng thích hợp là 35-36

o
C, độ ẩm >70%, khí trờng CO
2
từ
3-10%, pH 7,3. Sau 24 giờ nuôi cấy, khuẩn lạc có đờng kính là 0,5-1 mm,
tròn, lồi, bờ khuẩn lạc đều, nhầy và có màu hơi xám, óng ánh nh giọt sơng.
Sau 48 giờ nuôi cấy vi khuẩn lậu tự dung giải nhanh chóng, thông thờng
khuẩn lạc to ra, khi nhuộm Gram, ta thấy những song cầu khuẩn phình to hơn.
Nếu để 48-72 giờ khuẩn lạc có kích thớc tới 3 mm.

Hình 5: Khuẩn lạc vi khuẩn lậu trên môi trờng Thayer-Martin

1.3. Tính chất sinh vật hóa học
- Test Oxidase
Dùng đầu pipet Pasteur uốn cong trên ngọn lửa đèn cồn, lấy khuẩn lạc nghi
ngờ phết lên dải giấy thấm Whatman No1 kích thớc 2,5 x 0,5cm đã đợc làm
ẩm bằng 2-3 giọt thuốc thử: tetramethyl p-phenylendiamin hydrochloride 1%.



5
Phản ứng dơng tính (có cytochrom oxidase) :
Trong vòng 5 giây khuẩn lạc từ màu đỏ hồng chuyển sang màu tím đậm.


Dơng tính
Â
m tính
Hình 6: Test oxidase trên môi trờng nuôi cấy
- Test Superosol:

Lấy 1 lam kính sạch nhỏ lên 1 giọt dung dịch hydrogenperoxide 30%,
dùng que cấy lấy 4-5 khuẩn lạc trên đĩa nuôi cấy hòa trực tiếp vào giọt thuốc
thử trên phiến kính.
Phản ứng dơng tính: trong vòng 2-3 giây tạo nhiều bọt và các bóng nớc.
Phản ứng âm tính: không tạo bọt hoặc tạo bọt chậm, ít, yếu sau 3 giây.
- Xác định khả năng phân hủy đờng nhanh theo thờng quy của WHO
(1999).
Sử dụng bộ kit Neisseria 4H
Môi trờng Neisseria 4H gồm 4 loại đờng :
+ Glucose
+ Mantose
+ Fructose
+ Saccharose



6
- Chuẩn bị : để hộp kit ở nhiệt độ phòng. Bộ kit gồm có:
+ Phiến thử (Well microplates).
+ Dung dịch trộn vi khuẩn (Suspensolution): 2ml.
+ Dung dịch Mc Farland của kit: 1ml.
+ Nắp nhựa đậy phiến thử.
+ Que cấy và micropipet nhỏ giọt cùng chủng vi khuẩn lậu cần thử.
- Các bớc tiến hành :
+ Chuẩn bị huyền dịch vi khuẩn: dùng que cấy vô trùng lấy khuẩn lạc vi
khuẩn lậu nuôi cấy sau 18-24 giờ.
+ Hoà đều vi khuẩn vào dung dịch suspensolution của kit.
+ So sánh với độ đục Mc Farland số 3 của kit.
+ Dùng micropipet nhỏ vào mỗi giếng 100l huyền dịch vi khuẩn, trộn đều.
+ Đậy nắp và ủ ở tủ ấm 37

o
C, không có CO
2
.
+ Đọc kết quả sau 4 giờ.
- Cách đọc kết quả :
+ Phản ứng dơng tính: dung dịch chuyển sang màu vàng
+ Phản ứng âm tính: màu đỏ giữ nguyên
+ Kết quả đợc so sánh với giếng chứng
- Kết luận : Neisseria gonorrhoeae

Hình 7: Phiến Neisseria 4H xác định khả năng phân hủy đờng nhanh



7
1.4. Định týp vi khuẩn
Để nghiên cứu dịch tễ học, cần phải định týp vi khuẩn. Có nhiều kỹ thuật
đã đợc triển khai và áp dụng thành công cho mục đích này.
1.4.1 Týp dinh dỡng
Một hệ thống tơng đối cồng kềnh để phân biệt các chủng vi khuẩn lậu dựa
vào khả năng phát triển trên môi trờng xác định đã đợc tiến hành. Ban đầu
hệ thống này đợc B.W. Catlin triển khai và phân loại dựa vào khả năng có thể
phát triển đợc không trong môi trờng không có một số acid amin, purin
hoặc pyrimidin, hay các chất dinh dỡng đặc trng khác [15]. Một chủng
không thể mọc trên môi trờng dinh dỡng không có prolin đợc gọi là Pro
-

và một chủng không thể mọc nếu trong môi trờng dinh dỡng không có
arginin đợc gọi là Arg

-
. Vi khuẩn lậu phân lập từ ngời bệnh biểu hiện tính
đa dạng rõ rệt về khả năng sinh tổng hợp, có thể phản ánh môi trờng giầu
dinh dỡng của vật chủ, cung cấp cho vi khuẩn phần lớn các hợp chất cần thiết
cho sự phát triển của chúng. Các nghiên cứu di truyền cho thấy các chủng có
kiểu hình dinh dỡng nh nhau (thí dụ Arg
-
) có thể có nhiều đột biến theo một
chu trình hóa sinh nhất định [47]. Hệ thống định týp dinh dỡng đợc sử dụng
thành công trong các nghiên cứu dịch tễ khác nhau. Một số týp dinh dỡng rất
quan trọng về sinh học và dịch tễ học, thí dụ, Arg
-
Hyx
-
(hypoxanthin
-
) Ura
-

(uracil
-
). Týp dinh dỡng thờng liên quan tới nhiều đặc tính khác nhau nh
xu hớng gây nhiễm trùng niệu đạo nam không triệu chứng, tăng khả năng
gây nhiễm khuẩn huyết và các đặc tính khác [19]. Do sự phức tạp của một hệ
thống môi trờng với từng hóa chất riêng biệt và thời gian bảo quản ngắn, kỹ
thuật định týp dinh dỡng thờng không đợc áp dụng rộng rãi trong các
phòng xét nghiệm lâm sàng.

8
1.4.2 Týp huyết thanh
Các nhà nghiên cứu đã cố gắng phát triển một hệ thống định týp huyết
thanh trong nhiều thập kỷ. Hiện tại kỹ thuật đang đợc dùng phổ biến nhất
cho mục đích này là dựa vào kháng thể đơn dòng đặc hiệu với các epitope
khác nhau trên protein P.I hoặc Por của màng ngoài (outer membrane) [32].
Por xuất hiện trong 2 nhóm huyết thanh khác nhau về hóa miễn dịch: PorA và
PorB. Dùng một bộ kháng thể đơn dòng kháng những chủng PorA và một bộ
khác kháng những chủng PorB, có thể phân nhỏ mỗi nhóm huyết thanh thành
một loạt các serovar khác nhau (ví dụ P.IA-6, P.IA-1); chúng khác nhau về
khả năng phản ứng với những thành viên nhất định của một bộ (panel) kháng
thể đơn dòng. Hàng loạt serovar đặc hiệu đã đợc xác định bằng kỹ thuật này
[27].
1.4.3. Xác định kiểu gen
Việc định týp vi khuẩn có thể dựa vào xác định ADN nhằm tìm hiểu có
những khác biệt rõ rệt trong cấu trúc ADN giữa các chủng hay không. Sẽ
không thực tế nếu muốn lập bản đồ toàn bộ bộ gen, hoặc xác định trình tự một
hay một vài gen, song có thể dùng kỹ thuật sinh học phân tử để đánh giá
nhanh sự khác biệt trong trình tự ADN. Kỹ thuật đầu tiên là dùng enzyme giới
hạn endonuclease, dựa vào phân tích kiểu cách các băng ADN trên gel
agarose [21], [42]. Một phơng pháp khác đợc gọi là PCR (Polymerase
Chain Reaction) đợc mồi ngẫu nhiên; ở đây dùng các đoạn mồi ADN ngắn
gắn với nhiều vị trí để tạo thành sản phẩm ADN trên cơ sở phản ứng chuỗi
polymerase. Có lẽ đợc sử dụng nhiều nhất cho mục đích dịch tễ là kỹ thuật
định týp Opa: dùng đoạn mồi PCR cho Opa để tạo ADN từ mỗi gen của
khoảng 11 gen Opa. Những đoạn ADN này sau đó đợc cắt bởi enzyme giới
hạn và kết quả của kiểu cách đa hình thái chiều dài đoạn ADN (RFLP-
Restriction Fragment Length Polymorphism) đợc dùng để so sánh các chủng.

9
Phối hợp với những hệ thông định týp khác, xác định kiểu gen đã góp phần
giải quyết hiệu quả việc định týp vi khuẩn.
1.5. Một số đặc điểm về siêu cấu trúc Protein porin (por)
Khi các protein màng ngoài của vi khuẩn lậu đợc hòa tan và kiểm tra bằng
kỹ thuật điện di trên SDS-PAGE (Sodium Dodecyl Sulfate Polyacrylamide Gel
Electrophoresis), nhiều protein đã đợc thấy. Thông thờng, protein dễ thấy
nhất trên SDS-PAGE này là protein 34kDa-36kDa trớc kia đợc gọi là P.I
nhng nay đợc gọi là Por. Por bộc lộ trên bề mặt màng ngoài và ở trạng thái
tự nhiên trong màng, nó tồn tại nh một chất tam phân [14]. ở trong màng
ngoài, nó là lipo-oligosaccharid (LOS) và cả protein có thể biến đổi khử
(Rmp-Reduction modifiable protein) [26].
- Lipo-olygosacharid (LOS)
Tất cả vi khuẩn lậu đều có LOS trên bề mặt tế bào, tơng tự
lipopolysacharid (LPS) của các vi khuẩn Gram-âm khác. LOS của vi khuẩn
lậu chứa một nửa là lipid A và một nửa là polysacharid lõi gồm KDO
(ketodeoxy deoxy octanoic acid), heptose, glucose, galactose và glucosamin
hoặc galactosamin. Nh vậy LOS của vi khuẩn lậu rõ ràng nhỏ hơn LPS điểm
hình của các vi khuẩn Gram-âm khác. Những đờng cốt lõi của LOS tạo nên
kháng nguyên của vi khuẩn, do vậy nó có vai trò quan trọng đối với phản ứng
miễn dịch diệt khuẩn; những kiểu hình khác nhau của kháng nguyên lại có thể
là quan trọng trong sinh bệnh học. Quả thực, nhiều chứng cứ cho rằng vi
khuẩn lậu với LOS "ngắn" thì nhạy cảm huyết thanh nhng lại có thể xâm
nhập tế bào chủ; còn những vi khuẩn lậu với những LOS "dài" thì đề kháng
huyết thanh và không xâm nhập đợc.
- Protein có thể biến đổi khử (Rmp)
Vi khuẩn và tất cả Neissseria gây bệnh đều có một protein Rmp mang tính

10
kháng nguyên (trớc đây gọi là protein III hoặc P.III) với trọng lợng phân tử
thay đổi từ 30-36kDa trên SDS-PAGE ở trạng thái khử. Protein này rất đáng
quan tâm đối với sinh bệnh học vì rất nhiều kháng thể có hoạt tính diệt khuẩn
trong huyết thanh chống lại kháng nguyên này. Gen cấu trúc Rmp đã đợc tạo
dòng và giải trình tự.
Nh vậy, Por thực hiện nhiều chức năng đối với vi khuẩn lậu, trong đó có
việc tạo ra một đặc hiệu anion qua màng ngoài giầu lipid. Por tồn tại trong 2
lớp hóa học và miễn dịch quan trọng riêng đợc gọi là PorA và PorB. Một
chủng nhất định chỉ có PorA hoặc PorB và không bao giờ có cả hai. Chúng
biểu hiện nhiều kháng nguyên của 2 lớp protein porin quan trọng này [32].
Cấu trúc ban đầu của nhiều protein Por đã đợc xác định bằng giải trình tự
ADN. Cấu trúc này giống với các protein porin ở các vi khuẩn Gram-âm khác.
So sánh trình tự của protein PorA và PorB phát hiện có một số vùng, ở cả 2
loại protein và một số vùng có sự khác biệt thay đổi lớn [24]. Những thay đổi
khác biệt này có thể là biểu hiện cho tính đa dạng của kháng nguyên. Gen
PorA và PorB là hai allen của một vị trí (locus).
1.6. Hệ thống di truyền
Có 2 hệ thống chủ yếu để tiến hành phân tích chất liệu di truyền của vi
khuẩn lậu
là biến nạp và tiếp hợp (transformation and conjugation). Ngời ta
cha tìm thấy phage và vai trò lớn của transposon đối với sự đề kháng ở vi
khuẩn lậu. Đến nay phát hiện thấy transposon gây những biến đổi nhiễm sắc
thể của vi khuẩn lậu. Vì vậy, Seifertso và cộng sự đã triển khai một hệ thống
đột biến gen "con thoi" rất hữu ích cho nghiên cứu di truyền, trong đó gen
chloramphenicol acetyltransferase (cat) (hoặc một gen kháng kháng sinh
khác) thế chỗ

-lactamase (penicilinase) trên transposon Tn3 [46]. Các hệ
thống đột biến gen "con thoi" tạo ra những đột biến ở một đoạn trên ADN của
vi khuẩn lậu đợc nhân bản ở E. coli và dùng hệ thống này chuyển ADN đã



11
- Plasmid
Vi khuẩn lậu chứa một plasmid tự truyền (tiếp hợp đợc), có trọng lợng
phân tử 36kb. Các dẫn xuất lớn hơn một chút của plasmid 36kb đã đợc phân
lập, có chứa transposon tetM kháng tetracyclin [40]. Nhiều plasmid
-lactamase
(kháng penicilin) khác nhau của vi khuẩn lậu đã đợc phân lập và xác định
đặc điểm. 2 plasmid hay gặp nhất là khoảng 5,3 hoặc 7,2kb [41]. Phần lớn lậu
cầu cũng chứa một plasmid 4,2kb nhng cha rõ chức năng (cryptic plasmid).
Chuỗi ADN của plasmid này đã đợc xác định. Đôi khi có thể phân lập đợc
vi khuẩn lậu không chứa plasmid 4,2kb sao chép tự do này nhng chúng vẫn
có vẻ bình thờng về các đặc tính sinh học.
- Cơ chế biến đổi Opa
Tất cả các gen Opa từ các chủng vi khuẩn lậu đều đợc xếp nhóm và xếp
chuỗi [17], [49]. Khi lai giống phơng Nam đợc thực hiện với gen Opa đã
phân nhóm, có thể nhìn thấy tới 12 mảnh giới hạn liên quan tới Opa của ADN
nhiễm sắc thể, cho thấy có một họ các gen Opa trong nhiễm sắc thể [17], [49].
Mỗi gen Opa là một gen hoàn hảo với các hoạt chất của nó và mỗi gen đợc
sao chép sang ARN bất cứ lúc nào [50]. Thay đổi biểu hiện của các gen này
đạt đợc nhờ thay đổi đơn vị lặp lại pentameric giống nhau (CTCTT) đợc
định vị xuôi dòng ngay từ ATG bắt đầu codon, trong khoảng thời gian ADN
mã hóa chuỗi tín hiệu kỵ nớc, và ngợc dòng các chuỗi mã hóa cho protein
cấu trúc hoàn thiện [17]. Khi nhiều đơn vị lặp lại này chia đều cách 3 (thí dụ:
9, 12, 15 ) gen tịnh tiến trong cấu trúc và biểu thị một protein Opa. Nhiều

đơn vị lặp lại pentameric kiểu khác (thí dụ: 8, 10, 11, 13, 14 ) do sao chép
gen tịnh tiến ngoài cấu trúc, và không có biểu hiện Opa. Nhiều đơn vị lặp lại



12
1.7. Các cấu trúc bề mặt khác
Peptidoglycan vi khuẩn lậu giống với peptidoglycan của vi khuẩn gram-âm
khác, chứa thành phần chính của acid muramic và N-acetylglucosamin, nhng
O-acetyl hóa ít hơn. Điều này có thể phù hợp với khả năng nhạy cảm của các
mảnh peptidoglycan dễ bị phân hủy và các đặc tính sinh học khác.
Vi khuẩn lậu không có vỏ polysaccharid thực sự, mặc dù một vài báo cáo
trớc đây cho kết quả trái ngợc. Tuy nhiên, vi khuẩn lậu sản sinh
polyphosphat bề mặt, có thể phù hợp với một số chức năng của vỏ
polysaccharid, bao gồm dự phòng bề mặt tế bào hút nớc và không tấn công.
Hiện vẫn cha biết vai trò polyphosphat "vỏ giả" trong sinh học và bệnh sinh
của vi khuẩn lậu. Vi khuẩn lậu cũng gắn polyanion tấn công với protein Opa,
làm thay đổi sự tấn công bề mặt tế bào và cũng có khả năng bị giết bởi huyết
thanh ngời bình thờng [16].

2.
Bệnh lậu v tình hình kháng kháng sinh của vi
khuẩn lậu
2.1. Khả năng gây bệnh của vi khuẩn lậu
2.1.1. Bệnh lậu ở ngời lớn
Vi khuẩn lậu có một vật chủ duy nhất là ngời. Bệnh liên quan chặt chẽ với
hoạt động tình dục. Vi khuẩn lậu gây viêm niệu đạo cho cả nam và nữ. Triệu

13
ở phụ nữ triệu chứng phức tạp hơn: tiết dịch niệu đạo, âm đạo. Vị trí bị
bệnh của phụ nữ thờng ở niệu đạo, cổ tử cung, tuyến Skène, tuyến Bartholin,
có khi tới cả tử cung, vòi trứng, buồng trứng [36].
Viêm trực tràng: thờng gặp ở những ngời đồng tính luyến ái nam. Triệu
trứng viêm trực tràng do vi khuẩn lậu thờng không điển hình.
Nhiễm vi khuẩn lậu ở họng thờng gặp ở bệnh nhân đồng tính luyến ái
nam và quan hệ đờng miệng [13].
2.1.2. Bệnh lậu ở trẻ em
Thờng biểu hiện bệnh ở mắt do lây vi khuẩn lậu từ mẹ trong thời kỳ sinh
con, phổ biến nhất là chảy mủ kết mạc sau đẻ 1-7 ngày. Nếu không đợc điều
trị kịp thời, có thể dẫn tới mù loà. Có thể gặp viêm âm hộ, âm đạo, niệu đạo do
vi khuẩn lậu ở các bé gái do dùng chung chậu với bố mẹ bị bệnh lậu.
2.1.3. Nhiễm trùng lậu lan toả
Bệnh thờng gặp ở những ngời bị bệnh lậu nhng không đợc điều trị kịp
thời, đúng phác đồ. Hầu hết nhiễm vi khuẩn lậu lan toả xảy ra ở phụ nữ. Biểu
hiện của bệnh nh: viêm khớp, viêm gan, viêm cơ tim, viêm nội tâm mạc,
viêm màng não
, nhiễm vi khuẩn lậu trên da [2].
2.2. Bệnh lậu
2.2.1. Tình hình trên thế giới
- Theo thống kê của WHO, hàng năm trên thế giới có hơn 60 triệu ngời bị
bệnh lậu. Riêng ở Mỹ hàng năm, có khoảng 2 triệu ngời mới mắc, tỷ lệ phụ
nữ có thai nhiễm vi khuẩn lậu là 6%. ở London (Anh), theo dõi 516 thai phụ
trong 2 năm, ngời ta thấy thấy tỷ lệ nhiễm vi khuẩn lậu là 0,4% [56].
- Tỷ lệ lây lan ở các nớc cũng khác nhau: Bỉ là 0,3%, Uganda 3,4%, châu
Mỹ La tinh 1,2% [55].

14
- ở châu Phi, tỷ lệ viêm kết mạc mắt ở trẻ sơ sinh do vi khuẩn lậu là
5-10/1000 trẻ sơ sinh sống, trong khi đó ở Mỹ tỷ lệ này là 0,1-0,6/1000 trẻ sơ
sinh sống [58].
2.2.2. Tình hình ở Việt Nam

Sau ngày giải phóng miền Nam, bệnh hoa liễu nói chung và bệnh lậu nói
riêng lan tràn khắp nơi. Năm 1977, phòng khám khoa Da liễu bệnh viện Bạch
Mai điều trị cho 276 ngời bị lậu. Theo thống kê của ngành Da liễu từ năm
1999 đến năm 2007 số bệnh nhân bị bệnh lậu mỗi năm là:
Năm 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Số bệnh nhân 6.747 6.375 5.581 5.699 6.740 6.409 5.233 5.526 5.491

Tình hình lậu mắt ở trẻ sơ sinh :
Năm 1996 1998 2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Số bệnh nhân 140 66 21 22 18 10 04 13 13

2.3. Hớng dẫn điều trị bệnh lậu bằng kháng sinh
- Kháng sinh hàng đầu
Bao gồm: penicillin, ceftriaxone, ciprofloxacin, spectinomycin, tetracyclin.
Dựa vào kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ của vi khuẩn lậu, ngời ta chọn ra
những thuốc kháng sinh có tác dụng điều trị với liều duy nhất, ví dụ nh:
ceftriaxone, spectinomycin.
- Kháng sinh hàng thứ hai
Bao gồm: cephalothin, chloramphenicol, erythromycin, azithromycin,
cefotaxime.
Dựa vào kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ của vi khuẩn lậu mà ngời ta
lựa chọn kháng sinh cho phù hợp tình hình từng quốc gia nh: cefotaxime,
erythromycin, azithromycin.

15
2.4 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu
2.4.1. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu trên thế giới

Việc sử dụng penicillin trong điều trị bệnh lậu lần đầu tiên đợc khuyến
cáo vào thập niên 40. Bệnh nhân bị bệnh lậu đợc điều trị bằng penicillin cho
kết quả tốt. Năm 1950, bắt đầu xuất hiện những chủng vi khuẩn lậu kháng lại
penicillin. Mức độ kháng lại penicillin ngày càng gia tăng với tốc độ khác
nhau tùy từng vùng và từng khu vực trên thế giới. Cho đến năm 1976, lần đầu
tiên phát hiện các chủng vi khuẩn lậu kháng penicillin có -lactamase, các
chủng này phân lập đợc ở Anh, Mỹ, Tây Phi, châu
á (Philippines) và vùng
Cận Đông [51].
Sự kháng penicillin do hình thành -lactamase của một số chủng vi khuẩn
lậu là trở ngại lớn trong điều trị, vì chúng không bị tiêu diệt bởi penicillin liều
cao và bắt buộc phải thay thế bằng một kháng sinh khác. ở châu á, châu Phi
tỷ lệ các chủng vi khuẩn lậu kháng penicillin có -lactamase từ 30-50%.
Theo WHO (1992) tại các nớc trong khu vực Tây-Thái Bình Dơng ngời
ta đã phân lập đợc các chủng vi khuẩn lậu có -lactamase là: Hồng Kông
40%, Hàn Quốc (80%), Thái Lan (28,2%), Nhật Bản (2,9%).
Theo WHO (1993) tỷ lệ kháng spectinomycin của vi khuẩn lậu là 5,5% ở
New Caledonia; 5,3% ở Trung Quốc năm 2000.
Theo WHO (2001), tỷ lệ kháng nhóm quinolon của vi khuẩn lậu: Trung
Quốc là 54,2% (1997,1998) tăng lên 85,2% (2000); ở Nhật Bản tỷ lệ này là
40%, Hàn Quốc (16%), Brunei (12%), Singapore (19%), Philippines (37,9%) [59].
Ceftriaxon là kháng sinh mới thuộc thế hệ thứ 3 của nhóm cephalosporin,
có tác dụng điều trị bệnh lậu rất tốt vì có hoạt tính cao đối với vi khuẩn lậu và
đối với cả các chủng đã kháng penicillin, tetracycline với mức độ cao. Tỷ lệ

100% các chủng vi khuẩn lậu nhạy cảm với ceftriaxon với MIC dới 0,008
mcg/ml.



16
Theo thông báo của WHO (2006) về chơng trình giám sát kháng kháng
sinh của vi khuẩn lậu ở khu vực châu á Thái Bình Dơng đã phân lập đợc
8.400 chủng tại 16 quốc gia. Tỷ lệ các chủng vi khuẩn lậu kháng lại kháng
sinh thuộc nhóm quinolon vẫn ở mức độ cao: Trung Quốc là 99,6%, Hồng
Kông 97,8%, Hàn Quốc 89,4%, Nhật Bản 83,4%, Việt Nam 82,1%, Brunei
81,7%, Singapore 70%, Philippines 69%, Malaysia 62%, Australia 38,7%,
New Zealand 13,7% [52]
Thông báo của WHO (2006) tỷ lệ vi khuẩn kháng tetracyclin ở mức độ
cao: Singapore 76,8%, Hong Kong 48,9%, Trung Quốc 35,2%, Philippines
31%, New Zealand 25%, Việt Nam 16,2%, Australia 12% [52]
2.4.2. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu ở Việt Nam
Trong tình hình kinh tế thị trờng thời mở cửa, xã hội Việt Nam cũng có
những biến đổi tiêu cực nhất định, trong đó nổi lên các vấn đề tệ nạn xã hội
mà nạn mại dâm là một vấn đề đáng báo động. Một trong những hậu quả của
hành nghề mại dâm là các bệnh LTQĐTD phát sinh và phát triển. Một trong
những bệnh hay gặp nhất là bệnh lậu. Do việc sử dụng kháng sinh không đợc
kiểm soát mà vi khuẩn lậu ngày nay đã kháng lại các kháng sinh thông
thờng; vì vậy các thầy thuốc lâm sàng phải thay thế bằng những kháng sinh
thế hệ mới mà sự đề kháng những kháng sinh này của vi khuẩn lậu hiện nay
cha xuất hiện hoặc tỷ lệ đề kháng còn thấp.
ở Việt Nam trong những năm gần đây đã có nhiều công trình nghiên cứu
về mức độ nhạy cảm của vi khuẩn lậu đối với kháng sinh nh:
- Theo Lê Tử Vân và cộng sự (1978-1981): tỷ lệ vi khuẩn lậu nhạy cảm với
penicillin (59,04%); tetracycline (60,08%); erythromycin (63,05%) [8].

- Theo Đào Việt Hải và cộng sự nghiên cứu tại Đắc Lắc (1991): tỷ lệ vi
khuẩn lậu kháng lại penicillin là 88%; cephalothin (18,25%); tetracyclin
(88,35%); cloramphenicol (39,47%) và erythromycine (38,64%) [3].



17
- Theo Nguyễn Văn Thục tại thành phố Hồ Chí Minh (1994): tỷ lệ vi khuẩn
lậu kháng lại penicillin là 94,67%; tetracyclin (5,33%); gentamicin (15,38%);
ceftriaxone (0%); chloramphenicol 1,33%; nalidixic acid 1,33% [7].
- Theo Lê Thị Phơng (1996-2000) tỷ lệ vi khuẩn lậu kháng penicillin là
65,46%; nalidixic acid (41,75%); tetracyclin (40,50%); ciprofloxacin
(35,60%); chloramphenicol (20,61%); cephalothin (5,15%); erythomycin
(2,06%). Tính riêng năm 2001 tỷ lệ vi khuẩn lậu kháng nalidixic acid là
(56,68%); penicillin 47,47%; tetracyclin (44,52%); ciprofloxacin (42,67%);
chloramphenicol (23,23%); spectinomycine (0,64%) [6].
- Theo Lê Văn Hng, (từ 7.2002 đến 6.2003) tỷ lệ vi khuẩn lậu kháng lại
ciprofloxacin là (60,87%); chloramphenicol (43,91%); penicillin 27,39%;
tetracyclin (23%); erythomycin (13,48%); cephalothin (4,78%);
Spectinomycin(3,93%) [4].
2.5. Độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn lậu phân
lập đợc tại Viện Da liễu Quốc gia từ năm 2005 - 2007
2.5.1. Độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn lậu năm 2005
Mức độ nhạy cảm với kháng sinh nhóm chính của vi khuẩn lậu năm 2005
Tên kháng sinh Nhạy cảm (%) Trung gian (%) Đề kháng (%)
Penicillin 38,27 26,54 35,19
Ceftriaxone 100 0 0
Ciprofloxacin 19,14 21,6 59,26
Spectinomycin 100 0 0
Tetracyclin 90,12 0 9,88

Mức độ nhạy cảm với kháng sinh nhóm bổ sung của vi khuẩn lậu năm 2005
Tên kháng sinh Nhạy cảm (%) Trung gian (%) Đề kháng (%)
Cephalothin 30,87 44,44 24,69
Chloramphenicol 51,85 0 48,15
Erythromycin 51,23 33,95 14,82
Azithromycin 94,44 5,56 0
Cefotaxime 98,77 1,23 0



18
kháng sinh của vi khuẩn lậu năm 2006
2.5.2. Độ nhạy cảm với
Mức độ nhạy cảm với kháng sinh nhóm chính của vi khuẩn lậu năm 2006
S I R
Tên kháng sinh
n % n % n %
Penicillin 97 45,76 49 23,11 66 31,13
Ceftriaxone 212 100 0 0 0 0
Ciprofloxacin 38 17,93 54 25,47 120 56,60
Spectinomycin 212 100 0 0 0 0
Tetracyclin TRNG: 35 (16,51%)

Mức độ nhạy cảm với kháng sinh nhóm bổ sung của vi khuẩn lậu năm 2006
S I R
Tên kháng sinh
n % n % n %
Cephalothin 56 24,42 96 49,28 60 28,30
Chloramphenicol 137 64,62 0 0 74 35,38

Erythromycin 138 65,10 66 31,13 8 3,77
Azithromycin 208 98,11 04 1,89 0 0
Cefotaxime 210 99,06 02 0,94 0 0

với kháng sinh của vi khuẩn lậu năm 2007
2.5.3. Độ nhạy cảm
Mức độ nhạy cảm với kháng sinh nhóm chính của vi khuẩn lậu năm 2007
S I R
Tên kháng sinh
n % n % n %
Penicillin 75 57,14 6 4,65 48 37,21
Ceftriaxone 129 100 0 0 0 0
Ciprofloxacin 14 10,85 45 34,88 70 54,26
Spectinomycin 129 100 0 0 0 0
Tetracyclin TRNG: 48 (37,5%)
Mức độ nhạy cảm với kháng sinh nhóm bổ sung của vi khuẩn lậu năm 2007
S I R
Tên kháng sinh
n % n % n %
Cephalothin 66 54,10 46 37,70 10 8,20
Chloramphenicol 101 82,78 0 0 21 17,22
Erythromycin 75 62,50 40 33,33 05 4,16
Azithromycin 122 99,19 01 0,81 0 0
Cefotaxime 125 96,89 04 3,11 0 0



19
Qua theo dõi 3 năm 2005, 2006 và 2007, chúng tôi nhận thấy:
- Với các kháng sinh thuộc nhóm chính

+ Penicillin và tetracyclin: mức đề kháng penicillin luôn trên 30% và tỷ lệ
đề kháng tetracyclin dao động từ 10-40%. Nh vậy, 2 kháng sinh này không
nên đợc lựa chọn hàng đầu ở Viện Da liễu Quốc Gia.
+ Ciprofloxacin: mức đề kháng ciprofloxacin còn cao hơn cả penicillin và
tetracyclin, luôn trên 50%, càng không nên đợc lựa chọn hàng đầu ở Viện Da
liễu Quốc Gia.
+ 2 kháng sinh ceftriaxone và spectinomycin duy trì trong cả 3 năm theo
dõi tác dụng tiêu diệt vi khuẩn, 100% số chủng đợc thử nghiệm đều nhạy
cảm với 2 kháng sinh hàng đầu này.
- Với các kháng sinh thuộc nhóm bổ sung
+ Cephalothin và Chloramphenicol: tỷ lệ kháng luôn trên 5%, thậm chí gấp
nhiều lần. Do vậy 2 kháng sinh này không nên đợc lựa chọn cho điều trị.
+ Erythromycin: tỷ lệ đề kháng tuy không quá cao và có dao động lớn
nhng nếu xem xét cả tỷ lệ "trung gian" thì chúng đều ở mức lớn hơn 30%. Do
đó cũng không nên u tiên bổ sung kháng sinh này ở Viện Da liễu Quốc Gia.
+ Azithromycin và cefotaxime: cha có chủng thử nghiệm nào đề kháng
nhng cũng đã có một tỷ lệ nhỏ ở mức "trung gian".
3. Sự đề Kháng kháng sinh của Neisseria gonorrhoeae
Trong số những tác nhân gây ra các bệnh lây truyền qua đờng tình dục
(STD - Sexually Transmitted Disease) có thể điều trị đợc, N. gonorrhoeae và
Haemophilus ducreyi đáng chú ý hơn cả vì khả năng kháng kháng sinh làm
giảm hiệu quả điều trị ở từng bệnh nhân và các chơng trình kiểm soát bệnh.
Lậu cầu vẫn tiếp tục đề kháng cả những kháng sinh cũ, rẻ tiền và những kháng
sinh mới đợc giới thiệu. Xu hớng kháng kháng sinh theo vùng và trên toàn
thế giới cần đợc xác định; tuy vậy công việc này vẫn còn gặp những khó
khăn nhất định.