Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

Bộ GIáO DụC V ĐO TạO Bộ Y Tế
TRờng đại học y h nội



CHUYÊN đề


CC PHNG PHP CHN ON
HèNH NH TRONG THOT V
A M CT SNG C


Của đề ti:
nGHIÊN CứU CHẩN ĐOáN KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT
THOáT Vị ĐĩA ĐệM CộT SốNG Cổ BằNG ĐƯờNG
Mổ TRƯớC BÊN



Nghiên cứu sinh : Th.s. Lê Trọng Sanh
Ngời hớng dẫn chuyên đề: PGS.TS. Nguyễn Duy Huề
Ngời hớng dẫn khoa học : GS. Dơng Chạm Uyên






H nội - 2009

Bộ GIáO DụC V ĐO TạO Bộ Y Tế
TRờng đại học y h nội





CHUYÊN đề

CC PHNG PHP CHN ON
HèNH NH TRONG THOT V
A M CT SNG C

Của đề ti:
nGHIÊN CứU CHẩN ĐOáN KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT
THOáT Vị ĐĩA ĐệM CộT SốNG Cổ BằNG
ĐƯờNG Mổ TRƯớC BÊN"


Chuyên ngành: Phẫu thuật thần kinh - sọ não
Mã số: 62.78.07.20


Nghiên cứu sinh : Th.s. Lê Trọng Sanh
Ngời hớng dẫn chuyên đề: PGS.TS. Nguyễn Duy Huề
Ngời hớng dẫn khoa học : GS. Dơng Chạm Uyên

H nội - 2009

1-3,5-26,29,30
1,2,5-9,12,15,18,19,21,24-26,29,30
3,10,11,13,14,16,17,20,22,23

Ch÷ viÕt t¾t


CHT : Céng h−ëng tõ
CLVT : C¾t líp vi tÝnh
§§ : §Üa ®Öm
TV§§ : Tho¸t vÞ ®Üa ®Öm
TV§§CSC : Tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ
CSC : Cột sống cổ.

MỤC LỤC

1. Đặt vấn đề 1
2. Cơ chế bệnh sinh 3
2.1. Thoái hóa đốt sống 3
2.2. Thoái hóa đĩa đệm 4
2.3. Thoát vị đĩa đệm 4
3. Biểu hiện lâm sàng 5
3.1. Hội chứng chèn ép rễ đơn thuần. 5
3.2. Hội chứng chèn ép tủy đơn thuần. 7

3.3. Hội chứng rễ tủy phối hợp. 9
4. Phân loại thoát vị đĩa đệm 9
4.1. Phân loại theo liên quan với dây chằng dọc sau 9
4.2. Phân loại theo liên quan với rễ thần kinh, tủy sống. 10
5. Chẩn đoán hình ảnh TVĐĐCSC. 12
5.1. X quang. 12
5.2. Chụp tủy có bơm thuốc cản quang 13
5.3. Chụp đĩa đệm. 13
6. Chụp cắt lớp vi tính cột sống 14
6.1. Kỹ thuật chụp CLVT 14
6.2. Hình ảnh CLVT bình thường 15
6.3. Hình ảnh CLVT TVĐĐ cột sống cổ 16
6.4. Ưu nhược điểm của chụp CLVT trong chẩn đoán TVĐĐ 18
7. Chụp cộng hưởng từ cột sống. 18
7.1. Chỉ định 18
7.2. Kỹ thuật thăm khám cộng hưởng từ cột sống cổ. 19
7.3. Giải phẫu CHT cột sống cổ 20
7.4. Hình ảnh TVĐĐ trên phim chụp CHT 21
7.5. Ưu nhược điểm của CHT trong chẩn đoán TVĐĐ 23
8. Kêt luận 24
Tài liệu tham khảo

1
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là bệnh thường gặp trong bệnh lý cột
sống cổ, tỷ lệ mắc đứng thứ hai sau thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng [17].
Do sự phát triển của xã hội, hoạt động của con người ngày càng đa dạng, khi
làm việc phải có những động tác cúi ngừa, xoay cổ lặp đi lặp lại nhiều lần hay
cùng một tư thế đòi hỏi sự thích nghi của cột sống cổ nên tỉ lệ thoát vị đĩa
đệm cột sống cổ ngày càng cao. Theo Gore và Kelsey [15] cho thấy tỉ lệ thoát

vị đĩa đệm cột sống cổ khoảng 5,5 người/100.000 dân. Kokubun [16] tỉ lệ
phẫu thuật về bệnh lý đốt sống cổ hàng năm là 1,54 người/100.000 dân.
Do đặc điểm giải phẫu của cột sống cổ có liên quan đến tủy sống và rễ
thần kinh khác với cột sống thắt lưng chỉ liên quan đến rễ thần kinh, nên khi
xảy ra thoát vị đĩa đệm có thể chèn ép cả đường dẫn truyền thần kinh chi trên
và chi dưới làm ảnh hưởng đến chức năng hoạt động của các chi, theo Hồ
Hữu Lương [10] thoát vị đĩa đệm đốt sống cổ thường gặp ở tuổi từ 35 đến 59
chiếm 83,78%, đây là độ tuổi đang lao động có ích cho xã hội, nếu phát hiện
muộn sẽ làm cho người bệnh tàn phế suốt đời. Do vậy việc chẩn đoán sớm và
điều trị kịp thời là một việc vô cùng cần thiết.
Có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
có giá trị khác nhau. X quang quy ước: tư thế thẳng, nghiêng, chếch 3/4, cúi,
ưỡn tối đa . cho các giá trị như thoái hóa các đốt sống, mất đường cong sinh
lý của cột sống, các khối u của đốt sống, độ vững (trượt) của các đốt sống…
nhưng vì đĩa đệm không cản quang nên đây là hạn chế của phương pháp này.
Chụp tủy cản quang [8][13], là một kỹ thuật chụp xquang có can thiệp
ở tầng cổ phức tạp hơn so với phần cột sống thắt lưng, nhưng phương pháp
này không thấy được hình ảnh trực tiếp của đĩa đệm, nên khó phân biệt tổn
thương chèn ép do các nguyên nhân khác như : tổ chức xơ sẹo, di căn
Chụp cắt lớp vi tính khá tốt trong các trường hợp thoát vị kèm theo
thoái hóa xương [3] thương tổn xương như : vôi hóa dây chằng dọc sau ,dày

2
dây chằng vàng và mỏ xương trong chẩn đốn đánh giá cấu trúc đĩa đệm, mức
độ thốt vị đĩa đệm thì kỹ thuật này còn hạn chế [14].
Năm 1996 chụp cộng hưởng từ lần đầu tiên được sử dụng ở Việt Nam.
Trần Trung và Hồng Đức Kiệt thơng báo 90 trường hợp thốt vị đĩa đệm cột
sống cổ trong giai đoạn 2 năm từ 1996 đến 1998. Nguyễn Thị Anh Hồng đã
phát hiện 240 trường hợp thốt vị đĩa đệm, nên đây khơng phải là một bệnh lý
hiếm gặp mà do trước kia chưa cĩ chẩn đốn chính xác, thường bỏ sót hoặc

phát hiện ở giai đoạn muộn[2][4].
Sự ra đời của chụp cộng hưởng từ đã làm thay đổi phương thức chẩn
đốn, lựa chọn phương pháp điều trị, kỹ thuật mỗ và tiên lượng của bệnh lý
thốt vị đĩa đệm cổ đặc biệt là phối hợp với bệnh lý thối hố cột sống[7].
Ngày nay, để chẩn đốn xác định bệnh thốt vị đĩa đệm cổ, các phương pháp
chẩn đốn hình ảnh CHT, CLVT đóng vai trò rất quan trọng, được coi là
“chuẩn vàng” trong chẩn đốn, chỉ định phẫu thuật cũng như theo dõi sau mổ.
Từ những lý do trên chúng tơi tiến hành viết chun đề này nhằm mục đích
sau:
1. Mô tả các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bệnh lý thoát vò đóa
đệm cột sống cổ.
2. Phân tích ưu nhược điểm của từng phương pháp để có sự lựa chọn
thích hợp trong chẩn đoán .

3
2. CƠ CHẾ BỆNH SINH TVĐĐCSC.
TVĐĐCSC có bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, phong phú, thay đổi tùy
thuộc vào vị trí, thể loại, mức độ thoát vị và các giai đoạn của bệnh, và có mắc
thêm bệnh thoái hóa cột sống cổ hay không. Các hội chứng lâm sàng thường gặp
là: Hội chứng chèn ép rễ đơn thuần, hội chứng chèn ép tủy đơn thuần, hội chứng
rễ tủy phối hợp.
2.1. Thoái hóa đốt sống
Thoái hóa đốt sống là các thay đổi thoái hóa không do viêm nhiễm gây
nên, dấu hiệu điển hình là gai xương, thường xuất hiện ở bờ trước và hai bên
thân đốt. Tần xuất của gai xương ở bênh nhân trên 50 tuổi là 60-80%, nam
nhiều hơn nữ, nhóm người làm việc nặng ảnh hưởng nhiều hơn [5].
Mỏ xương thường xuất hiện ở bờ trước và 2 bên của thân đốt, ít khi thấy
ở bờ sau
- Một dấu hiệu khá thường xuyên kèm theo mỏ xương là hình ảnh dày
xương dưới sụn ( subchondral selerose) tạo nên các đường mờ đậm ở bờ trên

và bờ dưới thân đốt, nơi tiếp xúc với đĩa đệm.


Hình 1. T2 Thoái hóa thân đốt có hình thân đốt biến dạng, đĩa đệm mất nước
xẹp chiều cao [12]

4
2.2. Thoái hóa đĩa đệm
- Thoái hóa đĩa đệm là các thay đổi đại thể, sinh hóa lên phức hợp đĩa
đệm ở các mức độ khác nhau . càng lớn tuổi mức độ thay đổi càng lớn, gây
giảm lượng nước và chiều cao đĩa đệm, dấu hiệu khác là tụ khí trong đĩa đệm,
thành phần proteoglycan giảm, thành phần sợi trở nên nhiều hơn. Các thay đổi
này làm đĩa đệm thay đổi cấu trúc, hình thái và chức năng xuất hiện các vòng
nứt ở vòng sợi, lồi đĩa đệm. Thể hiện giai đoạn đầu của thoát vị đĩa đệm.


Hình 2. Đĩa đệm bình thường [3]
2.3. Thoát vị đĩa đệm
Thoát vị đĩa đệm là mức độ dịch chuyển của nhân đĩa đệm. Thoát vị đĩa
đệm được định nghĩa là sự đẩy lệch khu trú của các cấu trúc đĩa đệm ra ngoài
giới hạn bình thường của khoảng đĩa đệm gian đốt sống. Các cấu trúc liên
quan đĩa đệm có thể là nhân tủy, vòng sợi, mảnh sụn. Khoảng đĩa đệm gian
đốt sống bình thường được định nghĩa là trong giới hạn khoảng giữa hai bề
mặt thân sống và trong phần ngoại vi xa nhất của viền đầu xương đốt sống.
Các yếu tố nguy cơ gây thoát vị đĩa đệm là độ tuổi, thoái hóa tế bào, bất
thường mô tạo keo, bất thường proteoglycan, béo phì, ít hoạt động, ít tập thể
dục. Tần xuất bệnh nam và nữ là ngang nhau. Thoát vị đĩa đệm gặp khoảng
10% ở nhóm tuổi dưới 40 tuổi, không triệu chứng và 5% ở nhóm tuổi trên 40
tuổi. Khoảng 1/3 bệnh nhân trước 60 tuổi có một hoặc nhiều tầng thoát vị ở
cột sống.

5
3. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
3.1. Hội chứng chèn ép rễ đơn thuần.
¾ Nguyên nhân:
- Do TVĐĐ vào lỗ ghép, hoặc thoát vị cạnh trung tâm làm hẹp lỗ ghép,
thường xẩy ra cấp tính ở người trẻ, sau chấn thương.
- Ngoài ra, gai xương do thoái hóa mỏm móc, hoặc mỏm khớp bên của
khớp gian đốt sống làm hẹp lỗ ghép, thường xảy ra ở người nhiều tuổi, diễn
biến kéo dài và đi kèm với THCSC. Cũng có khi hội chứng rễ xuất hiện đột
ngột sau một cử động bất thường trên bệnh nhân có gai xương đè ép rễ mạn
tính nhưng không gây đau.
¾ Sinh lý bệnh của hội chứng chèn ép rễ:
- Rễ thần kinh rất nhạy cảm với đau. Khi khối TVĐĐ chèn ép vào bao rễ
gây kích thích hoặc kéo căng rễ, kèm theo phản ứng viêm xung quanh rễ và
các tổn thương mạch máu gây phù nề, thiếu máu thứ phát, làm cho rễ nhạy
cảm với sự va chạm. Do đó các rối loạn cảm giác xuất hiện trước các rối loạn
vận động. Mặc dù phần đĩa đệm thoát vị nằm phía trước rễ và chạm vào các
sợi vận động, nhưng do áp lực phản hồi các sợi cảm giác sẽ bị đè ép vào dây
chằng vàng.
- Đè ép rễ mạn tính dẫn đến xơ hóa bao rễ, lâu ngày dẫn đến tổn thương
sợi trục, làm ngừng dẫn truyền, gây liệt các mức độ và mất cảm giác. Ngoài ra
TVĐĐ còn đè vào hoặc xuyên qua dây chằng dọc sau, là nơi có các tận cùng
cảm giác đau của dây thần kinh quặt ngược Lucshka, cũng gây ra triệu chứng
đau trong hội chứng rễ.
¾ Triệu chứng lâm sàng của hội chứng rễ:
Gồm đau kiểu rễ, các rối loạn về cảm giác, vận động và phản xạ theo sự phân
bố của rễ bị tổn thương, teo cơ khi ép rễ kéo dài. Các triệu chứng có thể thay đổi
từ rất nhẹ đến mất cảm giác và liệt hoàn toàn .

6
- Đau kiểu rễ cổ: Đây là triệu chứng thường gặp và xuất hiện sớm nhất đau
có các đặc điểm sau:
+ Khởi phát: Thường cấp tính, có thể liên quan đến chấn thương.
+ Vị trí đau: Thường xuất phát từ cổ gáy, lan xuống vùng liên bả cột sống
rồi xuống vai, cánh tay và các ngón tay. Đau gây hạn chế các động tác vận
động của cổ. Đau vùng cổ có tính định vị kém thường không xác định được
điểm đau cột sống và điểm đau cạnh sống rõ như trong thoát vị cột sống thắt
lưng.
+ Tính chất đau: Thường đau sâu trong cơ, xương, cảm giác nhức nhối khó
chịu, có khi buốt nhói như dao đâm hoặc như bị điện giật. đau thường chiếm
ưu thế ở gốc chi, kèm cảm giác tê bì và dị cảm ở đầu chi. Đau tăng khi vận
động khi ho, hắt hơi là dấu hiệu đặc trưng do chèn ép rễ. Đau thường giảm khi
điều trị bằng thuốc giảm đau, điều này khác với đau do căn nguyên chèn ép
khác.
- Rối loạn cảm giác kiểu rễ: Thường đi kèm với triệu chứng đau. Bệnh
nhân có cảm giác tê bì hoặc kiến bò ở khoanh da của rễ bị chèn ép. Vị trí rối
loạn cảm giác có giá trị chẩn đoán định khu tốt khi xác định mức rễ bị tổn
thương. Ngón cái trong tổn thương rễ C6, ngón giữa trong tổn thương rễ C7,
ngón út trong tổn thương rễ C8.
- Rối loạn vận động: Khám vận động có thể thấy tổn thương C5 (yếu dạng
vai), tổn thương C6 (yếu gấp khuỷu), tổn thương C7 (yếu duỗi khuỷu), tổn
thương C8 (yếu gấp và dạng khép các ngón tay), thường gặp dạng bại, hiếm
khi bị liệt hoàn toàn và thường hay bị hạn chế vận động do đau.
- Rối loạn phản xạ: Rối loạn phản xạ gân xương là bằng chứng khách quan của
chèn ép rễ thần kinh. Khi khám có thể thấy giảm hoặc mất phản xạ gân cơ nhị đầu
trong tổn thương rễ C5, phản xạ châm quay trong tổn thương rễ C6, phản xạ gân
cơ tam đầu trong tổn thương rễ C7.

7

3.2. Hội chứng chèn ép tủy đơn thuần.
¾ Nguyên nhân:
- Thường do thoát vị trung tâm, hoặc thoát vị cạnh trung tâm lớn xảy ra
trên nền một hẹp ống sống cổ bẩm sinh, hoặc hẹp ống sống cổ mắc phải, do
các gai xương bờ sau thân đốt sống, phì đại dây chằng dọc sau hoặc dây
chằng vàng.
- Theo Yumashev, nếu chỉ có các gai xương mà không có thêm yếu tố nào
khác thì hiếm khi gây ra bệnh lý tủy. Bằng chứng là ở những người cao tuổi, tỷ
lệ có gai xương rất cao mà không có triệu chứng.
¾ Sinh lý bệnh:
- Các đĩa đệm thoát vị nhô vào trong ống sống gây phì đại dây chằng dọc sau
cục bộ, sau đó gây xơ hóa và dày dính màng tủy. Tiếp theo đè vào phía trước
tủy, chèn ép động mạch tủy sống trước và các động mạch rễ trước, gây thiếu
máu cục bộ.
- Các TVĐĐ trung tâm có thể chèn ép tủy cấp tính gây phù tủy, hoặc chèn ép
tủy mạn tính gây mất myelin, thoái hóa một phần sợi trục tạo thành những kén
nước khó hồi phục.
¾ Triệu chứng lâm sàng của hội chứng tủy:
- Khởi phát thường âm thầm và tiến triển từ từ trong một thời gian dài.
Bệnh nhân khó xác định được thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên. Đôi
khi khởi phát đột ngột sau chấn thương.
- Rối loạn vận động là triệu chứng nổi bật nhất. Biểu hiện bằng sự mất khéo
léo của hai bàn tay và thay đổi dáng đi, tê bì các đầu ngón tay làm cho bệnh
nhân cử động vụng về, không làm được các động tác chính xác. Triệu chứng
đầu tiên thường là đi bộ khó khăn, có thể ở cả hai chân hay một chân, dáng đi

8
bộ điển hình là hai chân dang rộng và hay bị mất thăng bằng. Khám lâm sàng
thường thấy liệt ngoại vi hai tay, và liệt trung ương hai chân kèm tăng trương
lực cơ hai chân.

- Rối loạn cảm giác thường gặp tê bì ngọn chi trên kèm theo giảm cảm
giác kiểu dẫn truyền dưới mức tổn thương.
- Rối loạn phản xạ thường gặp hai kiểu. Tăng phản xạ gân xương tứ chi
hoặc giảm phản xạ gân xương hai tay, tăng phản xạ gân xương hai chân, có thể
có đa động. Thường gặp phản xạ bệnh lý bó tháp.
- Rối loạn cơ tròn lúc đầu là khó đi tiểu, về sau tiểu tiện không tự chủ.
¾ Trong hội chứng chèn ép tủy, CSC đau nhẹ hoặc không đau, có thể có hạn
chế vận động CSC.
¾ Bệnh lý tủy cổ do TVĐĐ cột sống cổ được các tác giả mô tả gồm năm loại
dựa vào các dấu hiệu thần kinh chiếm ưu thế
- Hội chứng tủy cổ trước: tổn thương chủ yếu bó tủy gai và tế bào sừng
trước, thường sau chấn thương, bị gai xương hoặc mảnh đĩa đệm thoát vị chèn
vào động mạch tủy trước và phần trước tủy sống, biểu hiện là liệt hoàn toàn và
mất cảm giác nóng, lạnh, đau dưới mức tổn thương.
- Hội chứng tủy trung tâm: tổn thương vùng trung tâm tủy sống gồm cả chất
xám và chất trắng, biểu hiện là bại tứ chi, chi trên bại và rối loạn cảm giác
nhiều nhiều hơn chi dưới. Mất cảm giác nóng, lạnh, đau ở hai tay tương ứng
với mức tổn thương, còn cảm giác sâu và cảm giác rung ở cả tứ chi.
- Hội chứng Brown- Séquard: tổn thương cắt ngang nửa tủy sống. Biểu
hiện là bên tổn thương liệt kiểu trung ương, mất cảm giác sâu và cảm giác
rung, bên đối diện mất cảm giác nóng, lạnh, đau ở một hoặc hai khoanh dưới
chỗ tổn thương, còn cảm giác sâu.

9
- Hội chứng tổn thương tủy cắt ngang: các bó tháp, gai đồi thị và các cột
sau bị tổn thương, liệt tứ chi. Mất cảm giác đau nóng lạnh và cảm giác sâu.
- Hội chứng tủy cổ sau: tổn thương chủ yếu ở các cột sau tủy sống, hiếm gặp,
thường do chấn thương ngửa quá mức. Biểu hiện mất cảm giác sâu, còn các cảm
giác khác và còn vận động, dáng đi loạng choạng.
3.3. Hội chứng rễ tủy phối hợp.

- Theo Clark, các bệnh nhân có hội chứng rễ tủy thường thể hiện các
triệu chứng tủy rõ hơn triệu chứng rễ. Các rối loạn về vận động và phản xạ rõ
hơn các rối loạn về cảm giác.
4. PHÂN LOẠI THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM.
4.1. Phân loại theo liên quan với dây chằng dọc sau
- Thoát vị nằm dưới dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau còn nguyên
vẹn, chưa bị rách.
- Thoát vị qua dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau đã bị rách, khối thoát
vị chui qua chỗ rách vào trong ống sống.
- Theo Wood, chia TVĐĐ làm bốn loại, theo sự tương quan giữa khối
thoát vị của nhân nhầy với vòng sợi và dây chằng dọc sau:
+ Phình đĩa đệm (Bulge): Là sự bè rộng của đĩa đệm ra xung quanh nhưng
vẫn theo viền khớp, gây ra do yếu vòng xơ và dây chằng dọc sau, thường
phình cân đối làm lõm bờ trước ống sống gây cản trở lưu thông dịch não tủy
+ Lồi đĩa đệm (Protusion): Là sự phá vỡ vòng xơ, nhân keo chui ra ngoài
tạo thành ổ lồi khu trú, tiếp xúc với dây chằng dọc sau nhưng vẫn liên tục với
tổ chức đĩa đệm gốc.
+ TVĐĐ thực sự (Extrusion): Là khối thoát vị đã chui qua vòng xơ, nhưng vẫn
còn dính liền với phần nhân keo nằm trước dây chằng dọc sau.

10
+ Thoát vị đĩa đệm có mảnh rời (Sequestration): Là có một phần khối thoát vị
tách rời ra khỏi phần đĩa đệm gốc nằm trước dây chằng dọc sau, có thể di trú đến
mặt sau thân đốt sống. Mảnh rời này thường nằm ngoài màng cứng, nhưng đôi
khi xuyên qua màng cứng gây chèn ép tủy.
Cách phân loại này liên quan chặt chẽ với điều trị. Vì tỷ lệ bệnh nhân có
phồng và lồi đĩa đệm rất cao, nhưng không nhất thiết phải điều trị phẫu thuật.
Ngược lại kết quả phẫu thuật lại đạt cao nhất ở nhóm TVĐĐ có mảnh rời và
sau đó là nhóm TVĐĐ thực sự

Hình 3. A. Vị trí bình thường; B. Thoát vị ra trước; C: Thoát vị vào thân đốt;
D: Thoát vị kiểu Schmorl; E: Thoát vị ra sau; F: Thoát vị có mảnh rời [3]

4.2. Phân loại theo liên quan với rễ thần kinh, tủy sống.
Rothman và Marvel đã chia TVĐĐ ra sau thành ba loại:

11
- TVĐĐ giữa (thoát vị trung tâm): Chủ yếu chèn ép tủy sống, gây bệnh
cảnh lâm sàng của chèn ép tủy.
- TVĐĐ cạnh bên (thoát vị cạnh trung tâm): Chèn ép cả tủy sống và rễ
thần kinh, gây bệnh cảnh lâm sàng chèn ép rễ và tủy phối hợp.
- Thoát vị lỗ ghép (thoát vị bên): Chủ yếu chèn ép rễ thần kinh, gây bệnh
cảnh chèn ép rễ.Cách phân loại này có ý nghĩa lớn trong chẩn đoán và điều
trị [2],[7].


Nhân thoát vị
Hình 4. Vị trí bình thường Thoát vị trung tâm


Mỏm gai
Rễ thần kinh
Tuỷ sống
Vòng sợi
N
hân
Chèn ép rễ tủy
Tủy sống
Chèn ép rễ
N

hân
Dây chằng
dọc sau
Rễ thần kinh
Hình 5. Thoát vị cạnh bên Thoát vị lỗ tiếp hợp



12
5. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TVĐĐCSC.
5.1. X quang.
Là phương pháp cổ điển được áp dụng rộng rãi với các tư thế chụp là:
thẳng, nghiêng, chếch 3/4,
Phương pháp này cho phép đánh giá:
- Đường cong sinh lý cột sống.
- Các thân đốt sống.
- Khoang liên đốt sống.
- Mỏm móc và lỗ tiếp hợp.
- Mật độ và cấu trúc của xương.
- Tình trạng ống sống.
- Phần mềm xung quanh.
Khi TVĐĐCSC có thể thấy:
- Mất đường cong sinh lý.
- Hẹp khoang gian đốt.
Vì đĩa đệm là tổ chức không cản quang nên không thấy hình ảnh trực
tiếp, chỉ đánh giá đĩa đệm gián tiếp thông qua các thay đổi của khoang gian
đốt sống, các đốt sống kế cận và đường cong của cột sống. Do vậy phương
pháp này không phát hiện được TVĐĐ một cách chính xác, chỉ phối hợp với
cộng hưởng từ để đánh giá tình trạng xương.[1] [3] [4]

13

Hình 6. Cột sống cổ thẳng nghiêng.[12]

5.2. Chụp tủy có bơm thuốc cản quang.
Là phương pháp chụp Xquang sau khi đưa thuốc cản quang vào khoang
dưới nhện của tủy sống bằng đường chọc ống sống cổ, ở vị trí C1- C2 với tư
thế bệnh nhân nằm sấp và ngửa cổ tối đa. Phương pháp này có ưu điểm điểm
là nhìn được toàn bộ đoạn tủy cổ (trừ trường hợp hẹp ống sống cổ nặng hoặc
tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy hoàn toàn). Ngày nay thường dùng thuốc
cản quang Iopamiron hay Ommipaque vì thuốc có ưu điểm dễ hấp thụ, tan
trong nước, hạn chế tác dụng phụ và cho hình ảnh x quang rõ nét có giá trị
chẩn đoán cao. Tuy nhiên chỉ định chụp bao rễ thần kinh phải cân nhắc thận
trọng, đặc biệt ở vị trí đoạn cột sống cổ vì các tai biến và độc tính của thuốc
cản quang như nhức đầu, phản ứng màng não, viêm não do vi khuẩn
Phương pháp này đánh giá hình ảnh gián tiếp của TVĐĐ bằng hình ảnh
hẹp ống sống, lỗ tiếp hợp. Nhưng không cho được hình ảnh trực tiếp của đĩa
đệm vì vậy không phân biệt được chèn ép do các nguyên nhân khác.
5.3. Chụp đĩa đệm.
Được Lindblom đề xuất năm 1948 bằng cách tiêm thuốc cản quang vào
nhân nhầy đĩa đệm, đây là phương pháp chấn đoán trực tiếp các thay đổi hình

14
thái và cấu tạo bên trong của đĩa đệm. Từ khi có CHT phương pháp này
không còn thích hợp.

Hình 7. Chụp đĩa đệm [12]
6. CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH CỘT SỐNG CỔ.
6.1. Kỹ thuật chụp CLVT
Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Giải thích để bệnh nhân hiểu và hợp tác trong quá trình thăm khám.
+ Lấy trung tâm vùng cần khám xét.
Đặt chương trình khám xét:
+ Tạo ảnh định hướng.
+ Các lớp cắt ngang (axial) theo từng bình diện của đĩa đệm bao trùm toàn
bộ lỗ tiếp hợp với một phần cuống sống.
+ Cũng có thể tiến hành cắt toàn bộ cột sống cổ rồi tái tạo theo từng đĩa
đệm, kỹ thuật này giúp quan sát toàn bộ cột sống, ống sống, đặc biệt có giá
trị trong các trường hợp hẹp ống sống.
+ Độ dày lớp cắt thường dùng 1 – 2 mm.

15
+ Có thể tái tạo các hình ảnh theo mặt phẳng đứng dọc (sagital) hoặc đứng
ngang (coronal).
+ Phân tích hình ảnh ở cửa sổ hẹp (200) dánh giá các tổn thương phần
mềm và cửa sổ rộng (2000) đối với các tổn thương xương, vôi hóa. Ngoài
ra, trước đây có hai kỹ thuật chụp CLVT cột sống cổ có dùng thuốc cản quang
là:
- Chụp CLVT kết hợp với tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch, lớp cắt
mỏng 1-2 mm cho thấy bờ trước đốt sống gồm có dây chằng dọc sau, đám rối
tĩnh mạch sau đốt sống và thành trước của bao rễ. Nếu thoát vị vào lỗ ghép thì
không nhìn thấy trực tiếp khối thoát vị, nhưng có thể thấy dấu hiệu gián tiếp là ứ
máu tĩnh mạch trong lỗ ghép.
- Chụp CLVT sau tiêm thuốc cản quang vào ống sống, do Di Chiro và
Chelliger đề xuất năm 1976, cho phép chẩn đoán vị trí và mức độ thoát vị, kích
thước ống sống và lỗ ghép, các biến đổi của đốt sống . Phương pháp này chỉ
được chỉ định khi không thể chụp CHT, hoặc khi cần xem xét kỹ hơn về xương.
Đây là phương pháp có can thiệp nên không thuận lợi, việc tái tạo hình ảnh đứng
dọc cũng cho phép nhìn được toàn bộ CSC, nhưng độ phân giải không cao.
6.2. Hình ảnh CLVT bình thường

Thân đốt sống bao quanh bởi vỏ xương, có đậm độ cao đồng nhất, đường
bờ cong hài hòa, bên trong là tủy xương với các bè xương đan chéo nhau. Hình
khuyết mặt sau chính giữa thân đốt sống là vị trí đi vào của tĩnh mạch đốt sống
nền. Các thân đốt sống sắp xếp trên một đường cong hài hòa.
Đĩa đệm có đậm độ tổ chức tương đối đồng nhất, trung bình trong khoảng
50 – 100 HU, trong trường hợp bình thường đĩa đệm không vượt quá bờ ngoài
thân đốt sống.

16
Mõm gai
Mấu khớp
Đĩa đệm
Lỗ tiếp hợp

Hình 8. CT cắt ngang qua đĩa đệm cột sống cổ, đĩa đệm nằm vị trí
bình thường[12]

Mỡ ngoài màng cứng có tỷ trọng thấp, ở cột sống cổ thường ít hơn so với
đoạn thắt lưng.
Diện khớp bên thường nhẵn và có đậm độ cao, có hình lồi hai mặt và mặt
của khớp hướng theo mặt phẳng trán.
Tủy sống có tỷ trọng tổ chức đồng nhất, kích thước tủy sống ở hướng
đứng dọc > 6 mm.
6.3. Hình ảnh CLVT TVĐĐ cột sống cổ
Khối thoát vị có đậm độ tổ chức đồng nhất với đĩa đệm phát triển ra ngoài
bờ của thân đốt sống, xóa cấu trúc mỡ ngoài màng cứng, đè đẩy bao màng cứng
và rễ thần kinh, phần thoát vị đĩa đệm có thể vôi hóa dễ dàng quan sát được trên
phim chụp CLVT, đây cũng là điểm ưu việt của CLVT so với CHT trong chẩn đoán
TVĐĐ. Mảnh đĩa đệm thoát vị tổ chức hóa có thể bắt thuốc cản quang sau tiêm.
Thoái hóa đĩa đệm gây giảm lượng nước và chiều cao của đĩa đệm, một

trong các hình ảnh hay gặp trên CLVT là khí trong đĩa đệm
Thoái hóa thân đốt sống với các hình ảnh thường gặp như đặc xương dưới
sụn, gai xương, khuyết xương Schmorl do các tổ chức đĩa đệm vào thân đốt sống.
Thoái hóa diện khớp bên với hình ảnh hẹp khe khớp, dày bản xương dưới
sụn, khí trong khe khớp, nang cạnh khe khớp hay còn gọi là nang bao hoạt dịch,
thoái hóa diện khớp sau là nguyên nhân chính gây hẹp lỗ tiếp hợp.

17

Hỡnh 9. nh ct ngang thõn t sng v nh tỏi to ng dc cú m xng
xut phỏt t thõn t [12]
Thoỏi húa dõy chng c bit l dõy chng vng biu hin bi hỡnh nh
dõy chng phỡ i > 5 mm cng l mt trong cỏc tỏc nhõn gõy hp l tip hp,
hp ng sng.

Hỡnh 10. Thoát vị đĩa đệm dạng cạnh trung tâm bên phải (A), trung tâm
(B), trong lỗ liên hợp phải (C), ngoài lỗ liên hợp trái (D) và thoát vị
mảnh rời (E). Thoát vị đĩa đệm dạng trung tâm chèn ép phía trớc
khoang dới nhện (F) [3].

18
6.4. Ưu nhược điểm của chụp CLVT trong chẩn đốn TVĐĐ
Ưu điểm
Đánh giá dược các mỏ xương bờ sau thân đốt sống gây hẹp ống sống
cũng như mỏ xương hay vơi hố mảnh sống, khớp liên mấu gây hẹp lỗ ghép
do ngun nhân thối hố, đặc biệt đối với các bệnh nhân đã can thiệp thì
CLVt cho phép đánh giá các tổn thương xương rất rõ ràng trong khi CHT
ln gặp khó khăn.
Chụp CLVT chẩn đốn chính xác các vơi hố dây chằng như vơi hóa
dây chằng dọc sau, vơi hố dây chằng vàng [6][18]

Nhược điểm
Hạn chế trong việc phát hiện và đánh giá các tổn thương phần mềm như:
đĩa đệm, dây chằng, do đó thường khơng phát hiện được hình ảnh thối hố
đĩa đệm giai đoạn chưa có thốt vị điển hình …
Việc xem xét hình ảnh trên các bình diện khác mang tính gián tiếp do phải
dựa vào hình ảnh tái tạo.
Sử dụng tia X gây những ảnh hưởng nhất định, đặc biệt ở phụ nữ có thai,
trẻ nhỏ, …
Nguy cơ với thuốc cản quang trong các trường hợp phải sử dụng thuốc
cản quang, đặc biệt các thuốc cản quang chứa Iod qua đường mạch máu.
7. CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ CỘT SỐNG CỔ.
Chụp cộng hưởng từ được ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán các
bệnh lý của cột sống và nhất là tủy sống và đóa đệm được nhiều nhà phẫu
thuật xem CHT là “tiêu chuẩn vàng”. Trong chẩn đoán thoát vò đóa đệm
mà các phương pháp khác không có nhiều ưu điểm bằng [11].
7.1. Chỉ định
+ Người bệnh có hội chứng
chèn ép tủy , chèn ép rễ hoặc chèn ép
tủy – rễ thần kinh, thể hiện lâm sàng như : Đau cổ, đau vai, tê bì cẳng bàn

19
tay, đi đứng khó khăn, phản xạ gân xương tăng, hay có rối loạn cơ tròn…Đã
điều trị 4 tuần lễ không giảm.
+ Treân phim X quang có hình ảnh nghi ngờ có thoát vị .
+ Sau san chấn nhẹ có xuất hiện một trong các triệu chứng cuûa hội
chứng chèn ép tủy, rễ.
7.2. Kỹ thuật thăm khám cộng hưởng từ cột sống cổ.
Kỹ thuật khám CHT cột sống cổ được thực hiện với một ăng - ten ở cổ
đồng thời phát và thu tín hiệu.
- Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Tháo bỏ các vận dụng bằng kim loại.
+ Giải thích để bệnh nhân hiểu và hợp tác trong quá trình thăm khám.
+ Đặt cuộn dây và lấy trung tâm vùng cần khám xét.
+ Đưa bệnh nhân vào từ trường.
- Đặt chương trình khám xét:
+ Tạo ảnh định hướng.
+ Các ảnh theo hướng đứng dọc T1W và T2W.
+ Các ảnh theo hướng ngang T1W hoặc T2W.
- Ảnh T1W thực hiện với chuỗi xung có TR ngắn (600 - 700ms) và TE
ngắn (20 - 30ms).
- Ảnh T2W được thực hiện với chuỗi xung có TR dài (2000 - 3000ms) và
TE dài (90 - 100ms).
- Độ dày lớp cắt thường dùng 3 - 4 mm.

20
7.3. Giải phẫu CHT cột sống cổ.
Trên ảnh cắt dọc (Sagital).
- Thân đốt sống cổ có hình chữ nhật trên hình ảnh cắt dọc, gồm có hai
phần chính đó là vỏ xương của thân đốt sống là viền ngoài giảm tín hiệu trên
ảnh T1W, và phần tủy xương có tín hiệu cao hơn và đồng nhất cả trên ảnh
T1W và T2W do nhiều phân tử mỡ. Các thân đốt sống sắp xếp cân đối mềm
mại theo đường cong tự nhiên
- Đĩa đệm là tổ chức đồng nhất tín hiệu ở giữa các thân đốt sống với độ
cao khá đồng đều có xu hướng tăng dần từ trên xuống, và hơi lồi ở phía trước
nhiều hơn phía sau.Trên hình ảnh T2W đĩa đệm gồm có nhân keo là tổ chức
tăng tín hiệu mạnh do giàu phân tử nước, nằm ở trung tâm và vòng xơ bao
quanh nhân keo có tín hiệu thấp hơn, trên ảnh T1W là tổ chức giảm tín hiệu.
Bình thường đĩa đệm có ranh giới rõ được giới hạn phía sau và phía trước bởi
dây chằng dọc, phía trên và dưới là các thân đốt sống liền kề [10].

Đĩa đệm
Tuỷ sống
Hình 11. T2 cắt ngang qua đĩa đệm C5, C6 bình thường [12]