Phân loại nguyên nhân và nhận xét kết quả điều trị ban đầu suy hô hấp cấp ở trẻ em tại khoa cấp cứu bệnh viện nhi trung ương

Bộ giáo dục v đo tạo

Bộ Y tế

Trờng đại học y H Nội

NGUYN QUANG HNG

Phân loại nguyên nhân v nhận xét kết quả điều trị ban đầu suy hô
hấp cấp ở trẻ em tại khoa cấp cứu bệnh viện nhi trung −¬ng

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hμ Néi - 2011


1

Bộ giáo dục v đo tạo

Bộ Y tế

Trờng đại học y H Nội

NGUYN QUANG HNG

Phân loại nguyên nhân v nhận xét kết quả điều trị ban đầu suy hô
hấp cấp ở trẻ em tại khoa cấp cứu bệnh viện nhi trung ơng

Chuyên ngành : Nhi khoa
MÃ số

: 60.72.16

LUN VN THC SỸ Y HỌC

Ng−êi h−íng dÉn khoa häc:
PGS.TS. Lê Thanh Hải

Hμ Néi - 2011


2

Lời cảm ơn
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn, tôi
đà nhận đợc rất nhiều sự giúp đỡ của quý thầy cô, các bạn đồng nghiệp và
các cơ quan liên quan.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Lê Thanh Hải, Phó giám đốc Bệnh viện, Phó chủ nhiệm bộ
môn Nhi trờng Đại học Y Hà Nội, Trởng khoa cấp cứu Bệnh viện Nhi
Trung ơng là ngời thầy đà tận tình dạy dỗ, chỉ bảo và trực tiếp hớng dẫn
tôi hoàn thành luận văn.
Tôi cũng xin đợc bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới toàn thể cán bộ
nhân viên khoa cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung ơng, đà giúp đỡ và tạo mọi
điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập nghiên cứu và hoàn
thành luận văn.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Các thầy cô trong hội đồng chấm đề cơng và luận văn.
Ban giám hiệu, phòng Quản lý đào tạo sau đại học trờng Đại học Y
Hà Nội.

Ban chủ nhiệm và các thầy cô giáo trong bộ môn Nhi trờng Đại học Y
Hà Nội.
Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp và các khoa phòng Bệnh viện
Nhi Trung ơng.
Ban giám đốc bệnh viện Nhi Nam Định, đà giúp đỡ và tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp cùng tập thể lớp Cao
học Nhi khóa 18 đà luôn luôn sát cánh bên tôi trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu.
Tôi vô cùng biết ơn vợ, con cùng những ngời thân trong gia đình đÃ
giúp đỡ động viên tôi trong những ngày học tập và hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 12 tháng 12 năm 2011.

Nguyễn Quang Hng


3

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự
hướng dẫn của PGS. TS. Lê Thanh Hải, các số liệu, kết quả nghiên cứu là trung
thực và chưa được công bố. Tôi xin chịu trách nhiệm về lời cam đoan này.
Hà Nội, ngày 12 tháng 12 năm 2011
Tác giả

Nguyễn Quang Hưng


4

CHỮ VIẾT TẮT
SHH

: Suy hô hấp

APLS

: Advance Paediatric Life Support

BLS

: Basic Life Support

HSCC

: Hồi sức cấp cứu

HSN

: Hồi sức ngoại

Md – dư

: Miễn dịch dị ứng

NKQ

: Nội khí quản

PaCO2

: Phân áp CO2 máu động mạch

PaO2

: Phân áp oxy máu động mạch

SaO2

: Độ bão hịa ơxy


5

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................0
Chương 1: TỔNG QUAN..............................................................................13
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ BỘ MÁY HÔ HẤP TRẺ EM ... 13
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu ........................................................................ 13
1.1.2. Đặc điểm sinh lý............................................................................. 14
1.1.3. Q trình trao đổi khí ở phổi.......................................................... 16
1.1.4. Liên hệ giữa thơng khí và tuần hồn.............................................. 17
1.2. CƠ CHẾ TỰ BẢO VỆ CỦA BỘ MÁY HÔ HẤP TRẺ ...................... 17
1.2.1. Hàng rào niêm mạc ........................................................................ 17
1.2.2. Hệ thống thực bào .......................................................................... 18
1.2.3. Khả năng đề kháng......................................................................... 19
1.3. SUY HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ EM ......................................................... 19
1.3.1. Định nghĩa ...................................................................................... 19
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh SHH cấp ............................................................ 20

1.3.3. Hậu quả của rối loạn trao đổi khí ................................................... 23
1.3.4. Phân loại SHH cấp ......................................................................... 25
1.3.5. Triệu chứng lâm sàng..................................................................... 25
1.3.6. Xét nghiệm ..................................................................................... 26
1.4. CÁC BƯỚC TIẾP CẬN TIẾP CẬN VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU ........... 27
1.4.1. Đường thở ...................................................................................... 28
1.4.2. Thở ................................................................................................. 28
1.4.3. Tuần hoàn ....................................................................................... 30
1.4.4. Tinh, thần kinh ............................................................................... 31
1.4.5. Khám toàn thân .............................................................................. 31
1.4.6. Chẩn đoán nguyên nhân ................................................................. 31
1.4.7. Đánh giá lại và điều trị cấp cứu theo nguyên nhân........................ 33
1.5. CẤP CỨU NÂNG CAO....................................................................... 24


6

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............35
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.............................................................. 35
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân............................................................. 35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân........................................................ 35
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu: ..................................................................... 35
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................ 36
2.2.2. Cỡ mẫu ........................................................................................... 36
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá............................. 36
2.2.4. Đánh giá kết quả điều trị ................................................................ 40
2.3. KỸ THUẬT CHỌN MẪU NGHIÊN CỨU ......................................... 41
2.4. BỘ CÔNG CỤ THU THẬP THÔNG TIN .......................................... 42
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU.................................................................................. 42

2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU .................................................................. 42
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................43
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ............................. 43
3.1.1. Phân loại suy SHH cấp theo nhóm tuổi ......................................... 43
3.1.2. Phân loại SHH cấp theo giới .......................................................... 44
3.1.3. Phân loại suy SHH cấp theo địa dư................................................ 44
3.2. KẾT QUẢ PHÂN LOẠI SHH CẤP .................................................... 45
3.2.1. Mức độ SHH cấp khi vào khoa cấp cứu theo lứa tuổi ................... 45
3.2.2. Nguyên nhân SHH cấp chung ........................................................ 46
3.2.3. Nguyên nhân SHH cấp do hô hấp .................................................. 47
3.2.4. Nguyên nhân SHH cấp do tim – phổi ............................................ 48
3.2.5. Nguyên nhân SHH cấp do thần kinh – cơ...................................... 49
3.2.6. Nguyên nhân SHH cấp phối hợp ................................................... 50
3.3. KẾT QUẢ CẤP CỨU SUY HÔ HẤP CẤP......................................... 51
3.3.1. Kết quả chung................................................................................. 51
3.3.2. Mức độ SHH cấp khi chuyển khoa theo lứa tuổi........................... 52


7

3.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG SHH CẤP ..... 53
3.4.1. Các triệu chứng lâm sàng ............................................................... 53
3.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng .............................................................. 55
3.5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SHH CẤP ......................................................... 57
3.5.1. Kết quả chung sau can thiệp BLS và APLS................................... 57
3.5.2. Kết quả cấp cứu SHH cấp theo nhóm bệnh ................................... 58
3.5.3. Kết quả điều trị SHH cấp của nhóm bệnh về hơ hấp ..................... 59
3.5.4. Kết quả cấp cứu SHH cấp do bệnh tim bẩm sinh - phổi............... 59
3.5.5. Kết quả cấp cứu SHH cấp bệnh viêm não – màng não mủ ............. 60
Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................. 61

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ............................. 61
4.1.1. Lứa tuổi .......................................................................................... 61
4.1.2. Giới mắc bệnh ................................................................................ 61
4.1.3. Khu vực mắc bệnh và mức độ suy hô hấp ..................................... 62
4.2. PHÂN LOẠI NGUYÊN NHÂN GÂY SHH CẤP Ở TRẺ EM ............... 62
4.3. Kết quả điều trị ban đầu SHH cấp ........................................................ 66
4.3.1. Kết quả chung................................................................................ 55
4.3.2. Các triệu chứng về hô hấp............................................................. 56
4.3.3. Các triệu chứng về tuần hoàn ........................................................ 68
4.3.4. Triệu chứng về thần kinh............................................................... 68
4.3.5. Tình trạng thân nhiệt ..................................................................... 69
4.3.6. Tình trạng dinh dưỡng................................................................... 69
4.3.7. Kết quả thay đổi huyết học sinh-hóa............................................. 69
KẾT LUẬN .....................................................................................................70
KIẾN NGHỊ ....................................................................................................72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


8

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Lượng khí 1 lần thở vào của trẻ.................................................. 15
Bảng 1.2. Tần số thở bình thường của trẻ ................................................... 15
Bảng 1.3. Chỉ số khí máu động mạch bình thường..................................... 26
Bảng 2.1. Nhịp tim bình thường theo tuổi .................................................. 37
Bảng 2.2. Huyết áp bình thường theo tuổi .................................................. 38
Bảng 3.1. Phân loại SHH cấp theo tuổi....................................................... 43
Bảng 3.2. Phân loại SHH cấp theo giới....................................................... 44
Bảng 3.3. Phân loại SHH cấp theo địa dư................................................... 44

Bảng 3.4. Mức độ SHH cấp khi vào khoa cấp cứu theo lứa tuổi................ 45
Bảng 3.5. Nguyên nhân SHH cấp chung..................................................... 46
Bảng 3.6. Nguyên nhân SHH cấp do hô hấp............................................... 47
Bảng 3.7. Nguyên nhân SHH cấp do tim – phổi......................................... 48
Bảng 3.8. Nguyên nhân SHH cấp do thần kinh – cơ .................................. 49
Bảng 3.9. Nguyên nhân SHH cấp phối hợp ................................................ 50
Bảng 3.10. Kết quả chung ............................................................................. 51
Bảng 3.11. Bảng mức độ SHH cấp khi chuyển khoa theo lứa tuổi............... 52
Bảng 3.12. Các triệu chứng về hô hấp .......................................................... 53
Bảng 3.12a. Nhịp thở của bệnh nhân khi vào cấp cứu.................................... 53
Bảng 3.12b. Nhịp thở của bệnh nhân khi chuyển khoa .................................. 54
Bảng 3.13. Nhóm tuần hoàn.......................................................................... 54
Bảng 3.14. Các triệu chứng về thần kinh ...................................................... 55
Bảng 3.15. Triệu chứng thay đổi về huyết học - sinh hóa ............................ 55
Bảng 3.16. Bảng kết quả thay đổi khí máu khi vào khoa cấp cứu ................ 56
Bảng 3.17. Kết quả chung sau can thiệp ....................................................... 57
Bảng 3.18. Kết quả sau cấp cứu của nhóm bệnh hơ hấp............................... 58
Bảng 3.19. Kết quả cấp cứu của nhóm bệnh tim - phổi ................................ 58
Bảng 3.20. Kết quả điều trị suy hơ hấp của nhóm bệnh về hơ hấp Viêm phổi ...... 59
Bảng 3.21. Kết quả điều trị bệnh tim bẩm sinh - phổi ................................. 59
Bảng 3.22. Kết quả cấp cứu bệnh viêm não – màng não mủ....................... 60


9

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Mức độ SHH cấp khi vào khoa cấp cứu theo lứa tuổi ................45
Biểu đồ 3.2: Mức độ SHH cấp khi chuyển khoa theo lứa tuổi ........................52
Biểu đồ 3.3: Kết quả chung sau can thiệp........................................................57

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Tiếp cận và xử trí ban đầu suy hơ hấp cấp .....................................27
Sơ đồ 1.2. Chẩn đốn ngun nhân khó thở ...................................................32


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy hơ hấp cấp (SHH cấp) là tình trạng cơ quan hô hấp đột ngột không
bảo đảm được chức năng trao đổi khí, gây ra thiếu oxy máu, có hoặc khơng
có kèm theo tăng cacbonic (CO2) máu, biểu hiện qua kết quả đo khí máu
động mạch. Đây là một hội chứng do nhiều bệnh lí tại cơ quan hô hấp hoặc tại
các cơ quan khác gây ra, nếu khơng can thiệp đúng, kịp thời có thể dẫn đến
rối loạn nhiều cơ quan khác gây tử vong.
SHH cấp có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, nhưng có thể tóm tắt
thành 3 nhóm ngun chính là:
Do tổn thương hệ hơ hấp, làm rối loạn q trình trao đổi khí ở phổi như:
viêm phổi, viêm tiểu phế quản, hen phế quản, tràn dịch màng phổi, tràn khí
màng phổi, viêm thanh khí phế quản, lao, phù phổi, đuối nước…
Do bệnh về tim mạch và bệnh máu làm rối loạn quá trình vận chuyển
ôxy trong cơ thể như: bệnh thấp tim hở hẹp van 2 lá, tim bẩm sinh, suy tim,
thiếu máu nặng, sốc...
Do bệnh hệ thần kinh làm ức chế và rối loạn trung tâm hô hấp, ảnh
hưởng đến các cơ hô hấp như: viêm não, xuất huyết não, chấn thương, ngộ
độc, viêm tủy, chấn thương tủy, bại liệt, nhược cơ, ...


11

SHH cấp là tình trạng thường gặp nhất trong cấp cứu và hồi sức cấp cứu

nhi khoa, có 30-40% số trẻ đến cấp cứu tại các bệnh viện là do các bệnh
đường hô hấp. Tỷ lệ tử vong do SHH cấp cịn cao (chiếm khoảng 40-45%
trong nhóm bệnh hơ hấp).
Theo tổ chức y tế thế giới (WHO): tỉ lệ mắc bệnh và tử vong do SHH
cấp chiếm hàng đầu trong các nguyên nhân tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi tại các
nước đang phát triển [46].
Ở Việt Nam, Lương Thị San, Đặng Phương Kiệt (Khoa điều trị tích cựcBệnh viện Nhi trung ương), nghiên cứu nguyên nhân gây SHH cấp ở trẻ em
cho thấy SHH cấp do thương tổn hệ hô hấp chiếm tới 60,2%.
Tại khoa cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung Ương, SHH cấp là một trong
những lý do chính để trẻ nhập cấp cứu, chiếm gần 1/3 tổng số các bệnh nhân.
Đây là một cấp cứu nhi khoa, cần được phát hiện sớm và xử lý kịp thời. Để
nâng cao hiệu quả điều trị, nhân viên y tế cần phải xác định nguyên nhân gây
SHH cấp.Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Phân loại nguyên
nhân và nhận xét kết quả điều trị ban đầu suy hô hấp cấp ở trẻ em tại Khoa
cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung Ương” với mục tiêu:
1. Phân loại nguyên nhân suy hô hấp cấp ở trẻ em.
2. Nhận xét kết quả điều trị ban đầu suy hô hấp cấp ở trẻ em .


12


13

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ BỘ MÁY HÔ HẤP TRẺ EM
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu [13], [25]
Bộ máy hô hấp bao gồm các phần của đường dẫn khí từ mũi, họng,

thanh quản, khí quản, phế quản đến phổi và màng phổi.

*Mũi: ở trẻ nhỏ mũi và khoang hầu tương đối ngắn và nhỏ, lỗ mũi và
ống mũi hẹp. Niêm mạc mũi mỏng, mịn, chức năng hàng rào của niêm mạc
mũi ở trẻ nhỏ còn yếu do khả năng sát trùng với niêm dịch còn kém, trẻ dễ bị
viêm nhiễm mũi họng.


14

*Họng - hầu: thường hẹp, ngắn và có hướng thẳng đứng. Cấu tạo sụn
mềm và nhẵn. Niêm mạc họng được phủ bởi lớp biểu mơ rung hình trụ, ở trẻ
dưới 1 tuổi tổ chức bạch huyết ít phát triển vì vậy khả năng chống đỡ kém.
*Thanh, khí, phế quản: đường kính tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi ít
phát triển, vịng sụn mềm, dễ bị biến dạng, niêm mạc có nhiều mạch máu.
*Phổi: lớn dần theo tuổi, thể tích phổi tăng lên rất nhanh trong quá trình
phát triển từ 65-67ml khi mới sinh đến 12 tuổi tăng gấp 10 lần so với lúc mới
sinh. Số phế nang khi chào đời vào khoảng 30 triệu, đến 8 tuổi đã tăng lên 10
lần và đạt 600 đến 700 triệu lúc trưởng thành. Phổi trẻ nhỏ ít tổ chức đàn hồi,
đặc biệt là xung quanh các phế nang và thành mao mạch, mặt khác các cơ
quan ở lồng ngực chưa phát triển đầy đủ lên lồng ngực di động kém vì vậy trẻ
dễ bị xẹp phổi, khí phế thũng, giãn các phế nang khi bị viêm phổi, ho gà...
*Màng phổi: ở trẻ em màng phổi rất mỏng, dễ giãn nở, khoang màng
phổi dễ thay đổi do lá thành của màng phổi dính vào lồng ngực khơng chắc.
Sự tích lũy các chất dịch do các quá trình viêm tạo nên trong màng phổi dễ
gây hiện tượng chuyển dịch các cơ quan ở trung thất và gây viêm nhiễm.
*Trung thất: tương đối lớn hơn so với người lớn, mềm mại và dễ co
giãn. Mặt khác trung thất lại được bao bọc bằng các tổ chức tế bào xốp và
lỏng lẻo vì vậy dễ gây hiện tượng rối loạn tuần hồn trầm trọng.
*Lồng ngực: hình thể và cấu tạo thay đổi nhiều so với tuổi, lồng ngực

ngắn, hình trụ, đường kính trước sau gần như bằng đường kính ngang, cơ
hồnh nằm cao và cơ liên sườn chưa phát triển đầy đủ.
Do các đặc điểm trên, khi trẻ thở vào lồng ngực không mấy thay đổi và
do đó cũng giải thích được vì sao trẻ nhỏ lại thở chủ yếu bằng cơ hoành.
1.1.2. Đặc điểm sinh lý [13], [25]
*Đường thở: khơng khí vào phổi chủ yếu bằng đường mũi. Khi thở bằng
đường mũi, các cơ hô hấp hoạt động mạnh, lồng ngực và phổi nở rộng hơn


15

khi thở bằng mồm. Khơng khí qua mũi được sưởi ấm và điều hòa nhờ các
mạch máu ở niêm mạc mũi, tổ chức xoang và tuyến tiết nhày. Khơng khí
cũng được lọc sạch khi qua mũi vào phổi.
*Nhịp thở: ngay sau khi đẻ vịng tuần hồn rau thai ngừng hoạt động,
cùng với tiếng khóc chào đời trẻ bắt đầu thở bằng phổi. Sau động tác thở đầu tiên,
tần số thở của trẻ tăng lên và biên độ lớn dần, lượng khơng khí vào cũng tăng dần
theo tuổi. Theo Sankốp lượng khí thở vào trong một lần thở ra như sau:
Bảng 1.1. Lượng khí 1 lần thở vào của trẻ
Sơ sinh

25ml

1tuổi

70ml

4tuổi

120ml

8tuổi

170ml

14tuổi

300ml

Người lớn

500ml

Mặt khác trong thời kỳ sơ sinh và trẻ nhỏ tại mấy tháng đầu do trung
tâm hơ hấp chưa hồn chỉnh và trưởng thành nên nhịp thở dễ bị rối loạn, nhịp
thở có thể lúc nhanh, lúc chậm, lúc nơng, lúc sâu.
Bảng 1.2. Tần số thở bình thường của trẻ
Tuổi (năm)

Nhịp thở (lần /phút)

Sơ sinh

40 – 60

<1 tuổi

30 – 40

1 tuổi – 2 tuổi

25 – 35

2 tuổi – 5 tuổi

25 – 30

5 tuổi – 12 tuổi

20 – 25

>12 tuổi

15 – 20


16

*Kiểu thở: thay đổi tùy theo tuổi và giới
+ Sơ sinh và bú mẹ: thở bụng là chủ yếu
+ Từ >2tuổi: thở hỗn hợp ngực và bụng.
+ Từ >10tuổi: Nam: thở bụng. Nữ: thở ngực
1.1.3. Q trình trao đổi khí ở phổi [13]
Q trình trao đổi khí ở phổi của trẻ em mạnh hơn ở người lớn: Trẻ em
dưới 3 tuổi khơng khí hít vào trong 1 phút (theo đơn vị trọng lượng của trẻ)
nhiều gấp đôi so với người lớn và ở trẻ 10 tuổi gấp 1,5 lần so với người lớn.
Như vậy cơ thể trẻ hấp thu dưỡng khí trong một đơn vị thời gian tương đối
nhiều hơn cơ thể người lớn do chuyển hóa năng lượng của trẻ mạnh hơn
người lớn.
Trong 1phút tính trên 1kg cân nặng trẻ bú mẹ, số lượng ôxy hấp thu được là

10ml, đồng thời CO2 được bài tiết ra là 8ml. Ở trẻ lớn chỉ hấp thu được 4ml ôxy
.Thương số hô hấp ở trẻ sơ sinh là 0,7 còn ở người lớn là 0,89.
Để đảm bảo nhu cầu ôxy cao như vậy, bộ phận hơ hấp của trẻ em cũng
có một số cơ chế thích nghi.Ví dụ:Để bù vào thở nơng,trẻ phải thở nhanh lên,
sự trao đổi ôxy và CO2 giữa phế nang và máu cũng được thực hiện mạnh nhờ
sự chênh lệch phân áp của ôxy và CO2.
Thành phần ôxy trong phế nang của trẻ em cao hơn người lớn: Trẻ bú mẹ
từ 17-17,16% ,1 tuổi là 15%.
Trái lại thành phần CO2 trong phế nang của trẻ em thấp hơn: trẻ nhỏ là
2,9%, trẻ lớn là 4,85%. Áp lực riêng phần ôxy và CO2 ở phế nang thay đổi theo
tuổi: Bú mẹ:120mmHg &21mmHg. Trẻ lớn (15 tuổi) 110mmHg &38mmHg.
Tuy nhiên sự thay đổi này không bền vững dễ thay đổi theo sự biến đổi
của hoàn cảnh (nhiệt độ, độ ẩm, đậm độ CO2...). Đặc điểm này giải thích tại
sao trẻ em dễ bị rối loạn hô hấp.


17

Điều hịa hơ hấp: Những cử động hơ hấp đều do trung tâm hơ hấp điều
khiển có tính tự động và nhịp nhàng.Trung tâm hô hấp nằm ở hành tủy và
luôn chịu sự điều hành của vỏ não, ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, trong mấy tháng
đầu vỏ não và trung tâm hơ hấp chưa phát triển hồn tồn nên trẻ dễ bị rối
loạn nhịp thở.
1.1.4. Liên hệ giữa thơng khí và tuần hồn [13]
Tác dụng của hơ hấp là mang ơxy vào trong máu.Về phương diện hơ hấp
có thể xem máu như một hệ thống lý hóa phức tạp có khả năng thu nhận cũng như
giải phóng các khí hơ hấp: O2, CO2 (Nitơ khơng tham gia vào hệ hơ hấp).
Khí hít vào: 79% Nitơ +21%O2.
Khí thở ra: 79% Nitơ +14%O2+6% CO2+Nước
Như vậy cơ thể đã tiêu thụ 7% O2 và thải ra 6% CO2.

Ở tư thế đứng: Thơng khí rất tốt ở 2 đỉnh phổi, rất kém ở 2 đáy phổi và
trung bình ở giữa. Ngược lại tuần hoàn rất tốt ở vùng đáy phổi, rất kém ở đỉnh
phổi. Ở tư thế nằm vùng cao có thơng khí tốt hơn vùng thấp nhưng tuần hồn
thì ngược lại.
1.2. CƠ CHẾ TỰ BẢO VỆ CỦA BỘ MÁY HÔ HẤP TRẺ [32], [35 ]
1.2.1. Hàng rào niêm mạc
+ Có một hàng rào ngăn cản, lọc khơng khí từ mũi đến phế nang. Tại
mũi, lông mũi mọc theo các hướng đan xen nhau, lớp niêm mạc mũi giàu
mạch máu và liên tục tiết chất nhày. Tại thanh quản có sự vận động nhịp
nhàng của nắp thanh quản, đóng mở theo chu kỳ thở hít, nhất là phản xạ ho
nhằm tống dị vật ra khỏi đường thở.


18

+ Niêm mạc khí quản được bao bọc bởi lớp tế bào biểu mơ hình trụ có
lơng rung (nhung mao), có khoảng 250-270 nhung mao cho mỗi tế bào. Các
nhung mao này liên tục rung chuyển theo kiểu làn sóng với tần số 1000 lần/
phút về hướng hầu họng.Tất cả các dị vật và chất nhày bị đẩy ra ngoài với vận
tốc 10nm/phút.Hệ thống lọc này đã ngăn chặn phần lớn các dị vật có kích
thước > 5 mm khơng cho lọt vào phế nang.
1.2.2. Hệ thống thực bào [23], [32], [36]
+Lớp tế bào biểu mô nằm trên màng đáy thành phế nang, chứa các phế
bào typ I và typ II. Phế bào typ I tạo surfactant. Phế bào typ II chứa đựng
fibronnectin và globulin miễn dịch.
+Lịng phế nang bình thường chứa nhiều tế bào miễn dịch gồm các đại
thực bào phế nang, tế bào đơn nhân và lympho bào
+Những vi sinh vật lọt vào đến phế nang lập tức bị tiêu diệt bởi hệ thống
thực bào, men tiêu thể và các yếu tố miễn dịch khác, các đại thực bào thông
tin về kháng nguyên lạ cho tế bào lympho T, chúng giải phóng các Cytokin

như TNF, Interleukin I, giúp kích hoạt tế bào lympho thúc đẩy q trình viêm.
Lympho T sau khi nhận diện kháng nguyên sẽ hoạt hóa lympho B.
Lympho B hoạt động và biệt hóa thành tương bào để sản xuất kháng thể đặc
hiệu, rồi tới mô kẽ, lòng phế nang bất hoạt kháng nguyên. Những vi khuẩn
cịn sót lại sẽ bị bạch cầu đa nhân trung tính thực bào.
Đáp ứng miễn dịch dịch thể tiếp theo gồm nhiều giai đoạn: Các kháng
thể có nhiều chức năng như opsonin hóa, tăng cường thực bào (đặc biệt IgG),
hoạt hóa bổ thể, trung hịa độc tố và ngưng kết vi khuẩn. Các globulin miễn
dịch chủ yếu ở bề mặt phế nang là typ IgG, chúng kích hoạt sự opsonin hóa
nhờ các cảm thụ của IgG có mặt ở màng các thực bào. Mặt khác các typ IgG,
IgA còn hoạt hóa bổ thể để tiêu diệt vi khuẩn.


19

1.2.3. Khả năng đề kháng
Sau đẻ, trẻ được bảo vệ chủ yếu bằng lượng IgG của mẹ truyền qua rau
thai và sữa mẹ.Một lượng nhỏ các yếu tố khác như lysozym, lactoferrin và
lượng kháng thể IgA cũng được nhận thụ động như vậy.Từ tháng thứ 6 trẻ bắt
đầu tổng hợp IgG. Thời kỳ dưới 1 tuổi nồng độ gamma globulin máu do cơ
thể trẻ tạo ra rất thấp. Sự tổng hợp IgA ở trẻ em chậm hơn nhiều so với
globulin miễn dịch khác. Nồng độ IgA thấp cả trong huyết thanh và dịch tiết
phế quản.Vì vậy ở trẻ dưới 1 tuổi cơ chế phòng vệ thường yếu nên trẻ dễ bị
viêm phổi.
1.3. SUY HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ EM [5], [7], [24]
1.3.1. Định nghĩa
Suy hơ hấp cấp là tình trạng cơ quan hô hấp đột ngột không đảm bảo
được chức năng trao đổi khí (bao gồm cung cấp ơxy và thải trừ khí CO2) gây
thiếu ơxy máu, có hoặc khơng có kèm theo tăng cacbonic (CO2).
SHH cấp biểu hiện qua kết quả đo khí máu động mạch: PaO2 < 60

mmHg, PaCO2>50mmHg khi thở với FiO2 = 21%.
SHH cấp không phải là một bệnh mà là một hội chứng gặp trong rất nhiều bệnh.
Trẻ em thường bị suy hô hấp nặng vì những lý do sau [5].
- Ở trẻ em đường thở thay đổi theo lứa tuổi: đường dẫn khí hẹp và dễ bị
biến dạng, dễ xẹp:
+Lứa tuổi sơ sinh: mũi nhỏ và ngắn do xương mặt chưa phát triển, đến 4
tuổi mới hình thành ống mũi dưới, niêm mạc trẻ càng nhỏ, càng mỏng và có
nhiều mao mạch nên dễ bị xung huyết, do đó trẻ dễ bị tắc mũi. Ở trẻ sơ sinh
các xoang chưa phát triển, từ 2 tuổi các xoang mới phát triển. Khoang hầu
họng rất hẹp, tổ chức lympho ở niêm mạc họng chưa phát triển do đó dễ bị
nhiễm trùng.


20

+ Lứa tuổi < 6 tháng tuổi: lỗ mũi còn hẹp rất dễ bị tắc bởi dịch tiết nhày dẫn
đến hay bị nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và nguy cơ tổn thương đường thở.
+ Ngoài ra trẻ < 6 tháng tuổi thì đầu to, cổ ngắn và xu hướng gập
lại.Lưỡi to dẫn đến dễ tắc nghẽn đường thở ở những trẻ bị hơn mê và cản trở
tầm nhìn qua đèn soi thanh quản.
+ Lứa tuổi 3 - 8 tuổi: hay phì đại amidal đây cũng là nguyên nhân dễ gây
tắc nghẽn đường thở và khó đặt ống nội khí quản, ống thông dạ dày qua
đường mũi.
+ Thanh môn: trẻ nhỏ nắp thanh mơn hình móng ngựa và nghiêng về
phía sau một góc 45o nên khó đặt nội khí quản.
+ Thanh quản: trẻ càng nhỏ càng hẹp và có nhiều tổ chức liên kết sụn
mềm khi viêm dễ bị tắc, chít hẹp gây khó thở. Đặc biệt dễ gây co thắt thanh
quản khi có phản xạ dây thần kinh X.
+ Khí quản: ngắn và mềm lên khi ngửa cổ quá mức dễ gây ép khí quản.
- Thành ngực khơng chắc, dễ biến dạng.

- Thơng khí bàng hệ tại phế nang chưa hồn chỉnh (các lỗ thơng Kohn và
ống Lauber nối liền giữa các đơn vị hơ hấp chỉ hình thành từ năm 2 tuổi).
- Kém khả năng kiểm soát đường hô hấp trên, nhất là khi trẻ ngủ.
- Các cơ hơ hấp có xu hướng chóng mệt khi phải gắng sức: sự phát triển
của cơ hô hấp cũng tăng dần theo tuổi và sự đáp ứng của hệ thần kinh cũng
tốt hơn khi trẻ lớn dần, phải lưu ý rằng trẻ càng nhỏ càng mau mệt cơ hơ hấp
khi khó thở.
- Giường mạch phổi cịn có tính phản ứng mạnh.
- Hệ thống miễn dịch còn chưa thật hiệu nghiệm.
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh SHH cấp [5], [28]
* Giảm thơng khí phế nang:
Là cơ chế thường gặp nhất trong SHH cấp, cịn gọi là cơ chế “suy bơm hơ hấp”


21

Thơng khí phế nang (VA) được xác định bằng thơng khí tồn bộ (VE)
trừ thể tích khoảng chết (VD)
VA =VE – VD
Trong đó:

+VE =Vt x f
-Vt = thể tích khí lưu thơng
-f = tần số thở

Giảm thơng khí phế nang xảy ra khi:
Thơng khí tồn bộ giảm:do giảm thể tích khí lưu thơng hoặc giảm tần số thở.
Thể tích khoảng chết tăng
Giảm thơng khí phế nang được xác định bằng tình trạng tăng lên của
PaCO2 do đó giảm thơng khí xuất hiện khi thơng khí phế nang khơng đảm bảo

chức năng thải trừ CO2. Tình trạng giảm thơng khí thậm chí tồn tại ngay cả
khi phế nang tăng thơng khí trên bình thường, do khơng bù trừ được với tình
trạng tăng sản xuất CO2. Tăng CO2 máu do giảm thông khí phế nang gây toan
hơ hấp, do đó gây giảm ôxy máu.
Ta có
PaCO2 = (Vco2 /VA) x K
Trong đó: Vco2 là lượng CO2 sinh ra
K là hằng số
Như vậy SHH cấp tăng PaCO2 do giảm VA hoặc tăng sinh CO2 hoặc thải
chậm CO2.
Giảm ơxy máu do giảm thơng khí có thể cải thiện bằng liệu pháp ôxy,
tuy nhiên chỉ thở ơxy khơng thể cải thiện tình trạng toan hóa máu. Cách tốt
nhất để cải thiện tình trạng toan hóa máu và giảm ơxy máu là cải thiện thơng
khí phế nang.


22

* Shunt:
Shunt là hiện tượng dòng máu đi từ tim phải về tim trái mà không được
tham dự vào quá trình trao đổi khí gây ra giảm ơxy máu động mạch với đặc
trưng cơ bản là gia tăng khác biệt giữa áp lực ôxy động mạch với phế nang. Ở
những vùng có shunt khơng hề có trao đổi khí do vậy (PAO2 –PaO2 > 20mmHg)
(hiệu số áp lực riêng phần ôxy phế nang so với áp lực riêng phần ôxy máu
động mạch). Không đáp ứng với điều trị bằng ôxy liệu pháp.
*Bất tương xứng giữa thơng khí và tưới máu phổi (V/Q):
Khi phế nang được thơng khí (VA) ít hơn so với sự tưới máu (Q) sẽ dẫn
đến giảm sút tỉ lệ VA/Q.
Ngược lại khi tại một vùng phổi có hiện tượng tưới máu kém hơn so với
thơng khí sẽ gây ra sự gia tăng bất thường VA/Q tại vùng phổi đó. Tình trạng

giảm ơxy có thể được cải thiện bởi việc tăng nồng độ ơxy trong khí thở vào
(tăng FiO2)
*Rối loạn khuếch tán khí:
Khi có tổn thương màng trao đổi phế nang – mao mạch và khoảng kẽ của
phổi (viêm phổi, phù phổi cấp, ARDS ...)
Có sự cản trở khuếch tán khí qua màng phế nang –mao mạch (phù
tim,ngạt nước...) sẽ dẫn đến giảm ơxy máu mà khơng có tăng cacbonic.
Khả năng khuếch tán qua màng phế nang – mao mạch của khí cacbonic
lớn hơn ơxy rất nhiều, cacbonic sẽ nhanh chóng khuếch tán qua vùng phổi
lành hoặc vùng tổn thương ít, nhất là khi có tăng thơng khí mặc dù PaO2 giảm
nhưng PaCO2 khơng tăng.
Khi tình trạng tổn thương phổi nghiêm trọng, diện rộng của màng phế
nang - mao mạch với đáp ứng tăng thơng khí q mức sẽ gây suy cơ hô hấp,
dẫn tới hậu quả là suy bơm hơ hấp thì sẽ có tăng cacbonic.


23

*Mất cân bằng cung và cầu thơng khí:
Ở cơ thể người khỏe mạnh khả năng thơng khí của cơ thể rất lớn nhằm
duy trì sự ổn định PaCO2 máu.
Khi bị một bệnh lí, thơng khí phút địi hỏi để duy trì sự ổn định PaCO2 sẽ
tăng cao (hen phế quản, ARDS, sốt cao, nhiễm trùng máu, thiếu máu, toan
chuyển hóa, suy thận, suy gan …)
Khả năng cung cấp lại bị suy giảm (nhược cơ, suy dinh dưỡng, rối loạn
nước điện giải, gẫy xương sườn, tràn dịch tràn khí màng phổi, chướng hơi dạ
dày, cổ chướng).
SHH cấp xảy ra khi khả năng thơng khí giảm hoặc tăng địi hỏi thơng khí
hoặc cả hai sẽ dẫn đến tình trạng tăng cacbonic máu.
1.3.3. Hậu quả của rối loạn trao đổi khí [15]

- Hậu quả do tăng CO2 máu:
+Trung tâm hô hấp: nếu PaCO2 tăng vừa (< 70 mmHg) trung tâm hô hấp
sẽ được kích thích và tăng nhịp thở nhưng nếu quá cao (> 70 mmHg) trung
tâm hô hấp bị ức chế và gây ngừng thở.
+Đối với tuần hoàn: PaCO2 tăng sẽ co mạch trung tâm (ở các phủ tạng)
và giãn mạch ngoại vi (da,các chi…) lượng máu vào các phủ tạng ít sẽ nguy
hiểm đối với các phủ tạng nhất là đối với tim, não, thận…dễ gây suy tim cấp ,
suy thận cấp.
Ở ngoại vi làm chân tay lạnh toát nhiều mồ hơi, não có hiện tượng phù
xuất huyết, làm cho bệnh nhân mất tri giác, co giật, hôn mê…khi điều trị
(bằng máy thở) không nên giảm PaCO2 quá đột ngột bởi vì nguy cơ làm co
mạch máu não.


24

+Đối với sự kết hợp Hb –O2: PaCO2 cao sẽ hạn chế O2 gắn vào Hb làm
cho độ bão hòa SaO2 tăng chậm so với áp lực PaCO2.
+ Song song với PaCO2 tăng axit H2CO3 trong máu cũng tăng và gây toan
máu, thận sẽ phản ứng lại bằng cách hấp thu Bicacbonat (HCO3- ) nhưng nếu
lượng HCO3- tăng quá đột ngột, tim có thể ngừng đập. CO2 thường hay bị ứ
đọng mỗi khi đường hô hấp bị tắc do đờm dãi hoặc tắc khí quản đột ngột.
- Hậu quả do thiếu O2 máu và mô:
+ Hậu quả nguy hại của giảm ôxy máu là thiếu ôxy cho mô, tuy nhiên
cần phải nhớ là PaO2 chỉ là yếu tố trong việc giao ôxy cho mô. Những yếu tố
khác cũng quan trọng đó là lượng ơxy chứa trong máu, cung lượng tim, sự
phân phối máu.
+ Các mô chịu sự thiếu ôxy máu ở mức độ khác nhau, hai cơ quan dễ bị
tổn hại nhất là hệ thần kinh trung ương và cơ tim. Khi máu không lưu thông
đến não, não sẽ bị mất hoạt động sau 4 – 6 giây và sẽ bị tổn thương không hồi

phúc sau 3 – 5 phút.
+Nếu phân áp ơxy hạ hơn mức an tồn của mơ, sự ơxy hóa ái khí ngưng
lại và mơ bắt đầu sử dụng kiểu ơxy hóa yếm khí để lấy năng lượng. Quá trình
này thải ra axit lactic và làm toan hóa máu.
+Nhưng khi PaO2 giảm nhanh xuống dưới mức 40 – 50 mmHg, nhiều cơ
quan bị tổn hại.Với hệ thần kinh trung ương bị ảnh hưởng, gây nhức đầu,
không tỉnh táo. Hạ ơxy máu nặng và cấp tính có thể gây động kinh, xuất huyết
võng mạc và tổn thương não vĩnh viễn.Với hệ tuần hồn có thể gây tăng nhịp
tim và tăng huyết áp nhẹ. Nếu hạ ôxy máu nặng có thể làm giảm nhịp tim và
hạ huyết áp.
+ Chức năng thận cũng bị ảnh hưởng: có thể thấy ứ đọng sodium và
nước tiểu có protein.