Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn phân ly vận động và cảm giác

Bộ Giáo dục và Đào tạo Bộ Y tế
Trờng đại học y hà nội




Vũ Thy Cầm





Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
rối loạn phân ly vận động
và cảm giác




luận văn thạc sỹ y học

Hà Nội - 2008




Bộ Giáo dục và Đào tạo Bộ Y tế
TrƯờng đại học y hà nội




Vũ Thy Cầm




Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
rối loạn phân ly vận động
và cảm giác




luận văn thạc sỹ y học



Chuyên ngành: Tâm Thần

Mã số: 60.72.22



Ngời hớng dẫn khoa học:
T.S Đinh Đăng Hòe




Hà Nội - 2008
Lời cảm ơn

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại
học và Bộ môn Tâm thần Trờng Đại học Y Hà Nội đ tạo điều kiện giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai,
Viện Sức khỏe Tâm thần đ tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám đốc Bệnh viện Bảo vệ Sức khỏe
Tâm thần Quảng Ninh đ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi đợc học tập.
Tôi xin đặc biệt bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Đinh Đăng Hòe, Bộ môn
Tâm thần Trờng Đại học Y Hà Nội, Trởng khoa Khám bệnh-Viện Sức khỏe
Tâm thần, ngời thầy đ dìu dắt tôi trong học tập và trực tiếp hớng dẫn, giúp đỡ
tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- PGS. TS. Trần Viết Nghị, Chủ nhiệm Bộ môn Tâm thần, Trờng Đại
học Y Hà Nội. Nguyên Viện trởng Viện Sức khỏe Tâm thần, Chủ tịch

Hội Tâm thần học Việt Nam.
- PGS. TS. Nguyễn Viết Thiêm, Nguyên Phó Viện trởng Viện Sức
khỏe Tâm thần, Phó Chủ tịch Hội Tâm thần học Việt Nam.
- PGS. TS. Trần Hữu Bình, Phó chủ nhiệm Bộ môn Tâm thần, Trờng
Đại học Y Hà Nội, Viện trởng Viện Sức khỏe Tâm thần.
- TS. Nguyễn Kim Việt, Phó chủ nhiệm Bộ môn Tâm thần, Trờng Đại
học Y Hà Nội, Phó Viện trởng Viện Sức khỏe Tâm thần, Phó Viện
trởng Viện Giám định pháp y Tâm thần.
Là những ngời thày trực tiếp dạy dỗ, hớng dẫn tôi từng bớc hoàn thành
chơng trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè và gia đình đ cổ vũ, động viên và
giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua.







Tác giả

Vũ Thy Cầm





LỜI CAM ðOAN

Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các
số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn này là trung thực và chưa
từng ñược ai công bố trong bất kỳ một chương trình nào.

Tác giả luận văn


Vò Thy CÇm


các chữ viết tắt



BN : Bệnh nhân.

CK : Chuyên khoa.

DSM : Bảng chẩn đoán và thống kê rối loạn tâm thần của
Hội Tâm thần học Mỹ.
(Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders)

ICD : Bảng phân loại bệnh quốc tế.
(International clasification of disease)

RL : Rối loạn.

RLCD : Rối loạn chuyển di.

RLPL : Rối loạn phân ly.

RLTT : Rối loạn tâm thần.

SC : Sang chấn.

SCTL : Sang chấn tâm lý.






1

đặt vấn đề

Trong xu hớng phát triển của thế giới hiện đại, hàng ngày, hàng giờ mỗi
cá nhân trong x hội phải chịu tác động của rất nhiều loại sang chấn tâm lí
(stress), vì vậy các rối loạn liên quan với stress gặp ngày càng nhiều, trong đó
có các rối loạn phân ly.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (1992) Rối loạn phân ly (RLPL) là tình trạng
mất một phần hay hoàn toàn sự hợp nhất bình thờng giữa trí nhớ, quá khứ, ý
thức về đặc tính cá nhân với những cảm giác trực tiếp và sự kiểm soát vận
động của cơ thể. RLPL bao gồm nhiều thể bệnh trong đó RLPL vận động và
cảm giác là một thể rất thờng gặp trong thực hành Tâm thần học cũng nh
trong nhiều chuyên khoa khác. RLPL vận động và cảm giác là hiện tợng
mất, trở ngại vận động hoặc mất cảm giác mà không thể tìm thấy bệnh lý cơ
thể có thể giải thích triệu chứng, đó là một rối loạn chức năng có liên quan

chặt chẽ với sang chấn tâm lý [13], [14].
Theo Kaplan-Sadock RLPL vận động và cảm giác khá phổ biến, chiếm
khoảng 0,22% dân số, chiếm 5-15% số bệnh nhân đến khám tại các phòng
khám đa khoa và bệnh có thể phát triển thành dịch trong một tập thể lớn [47].
Theo Tariq Ali Al-Habeeb và cộng sự (1997) tỷ lệ mắc RLPL vận động và
cảm giác trong dân số ở đông Li Băng là 8,3%; ở ả Rập là 5,1% [71]. Theo
Deveci và cộng sự (2007) tỷ lệ RLPL vận động và cảm giác ở Thổ Nhĩ Kỳ là
5,6% [30]. Kozlowska và cộng sự (2007) nhận thấy ở úc tỷ lệ RLPL vận
động và cảm giác ở trẻ em là 0,042% [51]. Theo Leary (2003), RLPL vận
động và cảm giác chiếm 1-3% số trẻ em đến khám tại chuyên khoa tâm
thần [54].
Bệnh cảnh lâm sàng của RLPL vận động và cảm giác rất đa dạng, biểu
hiện bằng nhiều loại triệu chứng, từ các triệu chứng cơ thể đến các triệu


2

chứng thần kinh, nên RLPL vận động và cảm giác đ gây không ít những khó
khăn và nhầm lẫn trong chẩn đoán phân biệt giữa các bệnh chức năng và thực
thể dẫn đến việc điều trị không hiệu quả, làm cho bệnh có thể trở thành mạn
tính. Trong thực tế 20-25% bệnh nhân RLPL vận động và cảm giác đ đợc
chẩn đoán là các bệnh thần kinh-nội khoa [19], [47], [58].
Mặt khác, RLPL thờng phát sinh ở những ngời có nhân cách yếu, xu
hớng dễ tái phát và ảnh hởng nhiều đến chất lợng cuộc sống của ngời
bệnh. Hình ảnh lâm sàng các RLPL thay đổi theo thời đại. Hiện nay, một số
các triệu chứng của Hysteria mà các tác giả đ mô tả trong các y văn trớc
đây hầu nh không còn nữa (những ảo giác giống sân khấu nhiều màu sắc rất
hiếm) [6]. Bởi vậy, việc nhận dạng đợc hình thái lâm sàng của RLPL vận
động và cảm giác là một vấn đề cần thiết trong thực hành nhằm nâng cao
chất lợng chẩn đoán và điều trị.

Cho đến nay, ở nớc ta cha có nghiên cứu nào về dịch tễ cũng nh đặc
điểm lâm sàng của RLPL vận động và cảm giác. Với mong muốn nhận thức
đợc bệnh cảnh lâm sàng, hình thái tiến triển của bệnh lý này một cách hệ
thống, chúng tôi chọn đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn phân ly
vận động và cảm giác với mục tiêu:
Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn phân ly vận động và cảm giác.










3


Chơng I

Tổng quan tài liệu
1.1. lịch sử và khái niệm
1.1.1. Lịch sử và khái niệm rối loạn phân ly (chuyển di)
Lịch sử của thuật ngữ Rối loạn phân ly rất phức tạp. Trớc đây RLCD
và RLPL cùng có tên gọi là Hysteria [24], [56], [60], [65].
Ngay từ thời Hyppocrate, ngời ta đ có các diễn giải thực thể về
Hysteria. Theo Platon, Hysteria là trạng thái bất thờng của tử cung (bởi vì
Hysteria theo tiếng Hy Lạp hysteros là tử cung), ông cho rằng tử cung do
lâu ngày không sinh đẻ đ di chuyển khắp cơ thể dẫn đến nhiều bệnh. Thời

Trung cổ do những áp chế về tôn giáo, kinh tế và chính trị tạo nên những
căng thẳng về tâm lý x hội đ xuất hiện các dịch Hysteria - thời bấy giờ
ngời ta cho đó không phải là bệnh mà là một biểu hiện ma quỷ xâm nhập.
Năm 1618, Charles Lepois cho rằng Hysteria là những rối loạn trên tử
cung cũng nh các cơ quan khác, gần giống động kinh và là bệnh chung cho
cả nữ và nam giới.
Galien đại diện cho thuyết thể dịch cho rằng Hysteria là hậu quả của sự
ứ kinh nguyệt, ông cố gắng nhng không tìm ra đợc một tổn thơng thực
thể nào trong bệnh Hysteria. Ông cho rằng bệnh Hysteria xuất hiện trong một
số trạng thái nh cơ thể bị suy kiệt, sau những chấn thơng tâm thần, những
bệnh toàn thể nhiễm trùng, nhiễm độc đặc biệt là những trạng thái sốc tình
cảm.
Năm 1681, Thomas Syndeham đ tách Hysteria ra khỏi nguồn gốc tử
cung, gắn nó với những rối loạn tâm lý mà lúc bấy giờ gọi là những sầu
muộn trớc đây, tức là đ đề cập đến nguồn gốc cảm xúc của các rối loạn
này. Năm 1859, Briquet thông báo trên 430 trờng hợp Hysteria ở Bệnh viện
Charite-Paris, đ mô tả một bệnh cảnh rất đầy đủ: những triệu chứng tiền


4

triệu, trong cơn và sau cơn, ông tập trung vào đặc điểm đa triệu chứng của
bệnh [47], [77].
Briquet và Charcot kết hợp các biểu hiện đa dạng của Hysteria thành đơn vị
bệnh lý riêng biệt gọi là bệnh giả vờ vĩ đại (Grande Simulatrice), sau đó
Babinski đ đề nghị thay bằng bệnh ám thị (Pithiatisme) [7], [10], [18].
Cuối thế kỷ 19 đầu thế kỷ 20, Pierre Janet (Pháp) phát triển lý thuyết
phân ly-nghĩa là sự chia cắt t duy ra khỏi những hoạt động khác. Lý thuyết
này giúp giải thích bệnh Hysteria và quên tâm sinh [4].
Sigmund Freud là ngời đầu tiên đa ra quan niệm về các sự kiện tâm lý

có liên quan đến trạng thái cơ thể, đó là các rối loạn Hysteria và ông đ xây
dựng học thuyết phân thần.
Lý thuyết phân thần cổ điển xác định rằng chuyển di là một quá trình vô
thức, xẩy ra nh một cơ chế làm giảm lo âu do một xung đột giữa một xung
động bản năng với sự cấm đoán chống lại biểu hiện của xung động ấy. Triệu
chứng đợc gây ra tợng trng cho xung động ấy và biểu hiện từng phần
xung động này. Triệu chứng thờng bắt chớc một bệnh thực thể của ngời
nào đó thân cận với bệnh nhân, hoặc bệnh nào đó mà chính họ đ mắc trớc
đây. Kết quả làm giảm lo âu đợc gọi là lợi lộc tiên phát; lợi lộc thứ phát
bao gồm u thế rõ rệt hơn mà bệnh tật mang lại: thiện cảm, chăm sóc và
giảm nhẹ trách nhiệm [5].
Trong DSM-II (1968), Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ gọi các rối loạn
Hysteria là bệnh loạn thần kinh chức năng Hysteria (Hysterical neurosis).
Đến năm 1980, Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ bắt đầu sử dụng thuật
ngữ Rối loạn chuyển di (Conversion Disorders) trong DSM-III để định
nghĩa cho tình trạng mất hoặc thay đổi cấp tính các chức năng của cơ thể gợi
ý về một bệnh lý thần kinh (ví dụ: mất cảm giác hoặc liệt) trong khi không
có bằng chứng khách quan và trong hoàn cảnh stress tâm lý x hội.
Thuật ngữ Rối loạn phân ly (Dissociative Disorders) cũng bắt đầu đợc


5

dùng để chỉ bệnh cảnh mất một phần hoặc hoàn toàn các chức năng hợp nhất
bình thờng của nhận dạng, trí nhớ và ý thức, ở đây xung đột tâm lý đợc
chuyển thành triệu chứng tâm thần. Các trạng thái phân ly phổ biến là quên tâm
sinh (quên phân ly), ít phổ biến hơn là trốn nhà tâm sinh (trốn nhà phân ly)
Đến 1994, trong DSM-IV khái niệm các thuật ngữ về cơ bản vẫn giữ
nguyên nh DSM-III-R (1987) [38], [40], [47] và RLCD đợc xếp trong
nhóm rối loạn dạng cơ thể, còn RLPL là một nhóm khác.

Theo hệ thống phân loại bệnh quốc tế ICD, ICD-8 (1965) các rối loạn
Hysteria có tên gọi loạn thần kinh chức năng Hysteria. ICD-9 (1978) tên gọi
nhóm bệnh này là Hysteria.
Đến năm 1992, trong ICD-10 thuật ngữ Rối loạn phân ly (chuyển di)
(Dissociative (Conversion) disorder) đợc dùng để định nghĩa cho bệnh cảnh
mất một phần hay hoàn toàn sự hợp nhất bình thờng giữa trí nhớ, quá khứ, ý
thức về đặc tính cá nhân với những cảm giác trực tiếp và sự kiểm soát vận
động của cơ thể. Trong các RLPL ngời ta cho là có sự giảm sút khả năng
kiểm soát có ý thức và có chọn lọc, ở một mức độ có thể thay đổi từ ngày này
sang ngày khác hoặc ngay cả từ giờ này sang giờ khác. Các RLPL đợc coi là
có nguồn gốc tâm sinh, có kết hợp chặt chẽ về mặt thời gian với sự kiện sang
chấn (những vấn đề không thể giải quyết đợc và không chịu đựng đợc hoặc
các mối quan hệ bị rối loạn).
Thuật ngữ Chuyển di đợc áp dụng rộng ri cho những rối loạn trong
nhóm này và ngụ ý rằng những cảm xúc khó chịu gây ra do những vấn đề
khó khăn hay xung đột mà cá nhân không thể giải quyết nổi thì chuyển thành
triệu chứng bằng cách này hay cách khác.
Nhóm bệnh RLPL trong ICD-10 đợc biệt định chơng F44 bao gồm các
RLPL và RLCD trong DSM-IV đó là:
- Quên phân ly (F44.0).
- Trốn nhà phân ly (F44.1).


6

- Sững sờ phân ly (F44.2).
- Các rối loạn lên đồng và bị xâm nhập (F44.3).
- Các rối loạn phân ly vận động và cảm giác (F44.4-F44.7).
- Các rối loạn phân ly khác (F44.8).
Các RLPL vận động và cảm giác trong ICD-10 gồm các m bệnh từ

F44.4-F44.7:
- Rối loạn vận động phân ly (F44.4).
- Co giật phân ly (F44.5).
- Tê và mất giác quan phân ly (F44.6).
- Các rối loạn phân ly hỗn hợp (F44.7).
Trong các rối loạn này có hiện tợng mất hoặc trở ngại vận động hoặc
mất cảm giác, vì thế bệnh nhân trình bày nh là có một rối loạn cơ thể nhng
các triệu chứng không thể giải thích cho một bệnh lý cơ thể. Mức độ rối loạn
chức năng hoạt động của cơ thể do tất cả những triệu chứng này gây ra có thể
thay đổi từng lúc, phụ thuộc vào sự có mặt của ngời khác ở bên và phụ
thuộc vào xúc cảm của bệnh nhân. Các triệu chứng thờng phát triển trong
mối quan hệ chặt chẽ với sang chấn tâm lý [13], [14].
Trong Bảng phân loại bệnh quốc tế (ICD-10) và trong Bảng chẩn đoán
và Thống kê rối loạn tâm thần của Hội Tâm thần học Mỹ (DSM-IV) mặc dù
tên gọi của Hysteria có khác nhau: RLCD hay RLPL vận động và cảm giác
nhng bản chất của chúng đều là các trạng thái rối loạn chức năng vận động
hoặc cảm giác không thuộc một bệnh lý thực thể và liên quan đến sang chấn
tâm lý.
* Các tên gọi RLPL tơng ứng giữa DSM và ICD qua các thời kỳ [27]:
DSM-II: Loạn TK chức năng Hysteria

ICD-8: Loạn TK chức năng Hysteria
DSM-III: Rối loạn chuyển di ICD-9: Rối loạn chuyển di
DSM-IV: Rối loạn chuyển di ICD-10: Rối loạn phân ly (chuyển di)



7

Gần đây các nhà Tâm thần học Mỹ đề xuất phân loại RLCD trong

DSM-IV giống nh RLPL trong ICD-10 [31].
Tiêu chuẩn chẩn đoán RLPL vận động và cảm giác theo ICD-10 [13]:
A. Các nét lâm sàng biệt định cho các m bệnh F44.4, F44.5, F44.6, F44.7.
B. Không có bằng chứng của một rối loạn cơ thể nào có thể giải thích các
triệu chứng.
C. Bằng chứng có nguyên nhân tâm lý, dới dạng kết hợp rõ rệt về thời gian
với sự kiện gây sang chấn và những vấn đề hoặc các mối quan hệ bị rối loạn.
Nh vậy, đặc điểm cốt lõi của rối loạn phân ly vận động và cảm giác là
triệu chứng thần kinh nhiều loại (vận động, cảm giác) lặp đi lặp lại liên quan
với sang chấn tâm lý (stress) trên một nhân cách đặc biệt mà không giải thích
đợc bởi yếu tố cơ thể.
1.1.2. Lịch sử và khái niệm về stress [11]
Stress là một thuật ngữ tiếng Anh đợc dùng trong vật lý học để chỉ
một sức nén mà vật liệu phải chịu đựng. Đến thế kỷ 17 stress đợc dùng cho
ngời với ý nghĩa một sức ép hay một xâm phạm nào đó tác động vào con
ngời gây ra một phản ứng căng thẳng.
Theo Hans-Selye thì stress là một phản ứng sinh học không đặc hiệu của
cơ thể trớc những tình huống căng thẳng.
J.Delay cho rằng stress là một trạng thái căng thẳng cấp diễn của cơ thể
buộc phải huy động các khả năng phòng vệ để đối phó với các tình huống
đang đe doạ.
Nh vậy Stress gồm hai trạng thái một trạng thái là yếu tố kích thích và
một trạng thái là phản ứng với stress.
* Đặc điểm gây bệnh của stress:
- Stress gây bệnh thờng là những stress mạnh và cấp diễn. Tuy nhiên
cũng có những stress tuy không mạnh và cấp diễn nhng lặp đi lặp lại nhiều
lần gây căng thẳng nội tâm vẫn có khả năng gây bệnh.


8

- Những stress gây xung đột nội tâm làm cho cá nhân không tìm đợc lối
thoát cũng thờng gây bệnh.
- Những stress có thể gây RLPL liên quan đến những hoàn cảnh xung đột,
những vấn đề không giải quyết đợc, những mối quan hệ phức tạp giữa ngời
với ngời hoặc đôi khi là các nhu cầu tâm lý không đợc đáp ứng tác động
vào tâm thần gây ra các cảm xúc mạnh, phần lớn là các xúc cảm tiêu cực nh
lo lắng, buồn rầu, tức giận, ghen tuông, thất vọng [7], [10], [55].
1.1.3. Lịch sử và khái niệm về nhân cách [8]
Thuật ngữ Nhân cách xuất xứ từ tiếng La tinh (persona). Theo ICD-10,
nhân cách là trạng thái và xu hớng hành vi có ý nghĩa lâm sàng với khuynh
hớng dai dẳng, biểu hiện những đặc trng cá nhân và phản ánh phơng thức
quan hệ với những ngời khác.
Rối loạn nhân cách là rối loạn sự hình thành nhân cách và các xu hớng
hành vi của một cá nhân. Rối loạn nhân cách là bệnh tâm thần ranh giới, biểu
hiện lâm sàng bằng những tính nết bệnh lý, bằng sự rối loạn thích nghi của cá
nhân với môi trờng và rối loạn mối quan hệ bình thờng với những ngời
xung quanh. Rối loạn nhân cách có tỷ lệ hiện mắc khoảng 10% trong dân số,
15-30% trong các bệnh nhân đến khám bác sỹ đa khoa và 30-50% trong các
khoa tâm thần.
Các nhà Tâm thần học ở thế kỷ 19 cho rằng các bệnh tâm thần nảy sinh
từ các rối loạn nhân cách đặc biệt, ngời ta cho nhân cách Hysteria (kịch
tính) sẽ dẫn đến các rối loạn phân ly, nhân cách ám ảnh dẫn đến rối loạn ám
ảnh cỡng bức
Theo DSM-IV chia rối loạn nhân cách thành 3 nhóm:
* Nhóm A (phổ tâm thần phân liệt): các nhân cách đặc trng bởi sự tách
rời và xa lánh x hội, nhân cách có vẻ dị kỳ hay xa lạ với ngời khác. Nhóm
này bao gồm các nhân cách loại phân liệt, paranoid và giống phân liệt.
* Nhóm B (phổ cảm xúc): các nhân cách biểu hiện tính xung động và đợc

9

ngời khác xem là cảm xúc quá mức. Nhóm này bao gồm các nhân cách kịch
tính, ranh giới, ái kỷ (tự yêu) và chống đối x hội.
* Nhóm C (phổ lo âu): các nhân cách bị ức chế trong các phản ứng x hội
và cảm xúc. Nhóm này bao gồm các nhân cách ám ảnh-cỡng bức, né tránh,
lệ thuộc và bị động-xâm hại.
RLPL dễ phát sinh ở những ngời có rối loạn nhân cách đặc biệt là các
loại rối loạn nhân cách nhóm B.
1.2. tình hình nghiên cứu rối loạn phân ly vận động và cảm
giác
1.2.1. Dịch tễ học
1.2.1.1. Tỉ lệ mắc chung
Tỉ lệ RLPL chiếm khoảng 0,3-0,5% dân số chung [10], ở trẻ em chiếm
1% trong số trẻ đến khám chuyên khoa tâm thần [9].
Theo Kaplan-Sadock, tỉ lệ RLPL vận động và cảm giác là 0,22% dân số,
chiếm 5-15% bệnh nhân đến khám tại các phòng khám đa khoa, 25-30% bệnh
nhân ở các quân y viện [47]. Tuy nhiên, tỉ lệ này còn phụ thuộc vào nhiều
yếu tố khác nh điều kiện kinh tế-x hội, văn hoá, tôn giáo, chiến tranh
Bệnh có thể phát triển thành dịch trong một tập thể do cảm ứng thành
cao trào khi có sang chấn tạo phản ứng dây chuyền trong một tập thể có cùng
hoàn cảnh [7], [10], [36].
ở Việt Nam năm 1992 đ có Hội thảo quốc gia tâm thần học chuyên đề:
Các rối loạn tâm căn liên quan đến stress và rối loạn dạng cơ thể. Năm
1994 Nguyễn Hà Anh nghiên cứu: Giải quyết rối loạn phân ly thực tổn
F06.5 trong suy no chấn thơng tại các cơ sở của Bộ Lao động-Thơng binh
và x hội [2]. Năm 2003 Trần Văn Trung nghiên cứu: Đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng, yếu tố liên quan đến rối loạn phân ly ở trẻ em [16].
1.2.1.2. Tuổi

đa số tác giả cho rằng RLPL vận động và cảm giác thờng khởi phát ở



10

thanh thiếu niên và ngời trẻ [7], [10], [18], [19], [47]. Trẻ em thờng gặp ở
tuổi 9-10 [9], [58].
Stone và Binzer (2004) cho rằng tuổi khởi phát trung bình dới 30 [67].
1.2.1.3. Giới
RLPL vận động và cảm giác gặp nữ nhiều hơn nam [7], [10], [18], [26],
[58]. Tỷ lệ nữ/ nam là 2/1; 5/1; 10/1 [19], [71].
Stone và cộng sự (2004) nhận thấy trong số 167 bệnh nhân có triệu
chứng vận động phân ly số bệnh nhân nữ chiếm 48%; 75% bệnh nhân nữ
trong số 2103 bệnh nhân có triệu chứng co giật phân ly [67].
1.2.1.4. Dịch rối loạn phân ly
đa số các RLPL xuất hiện trên các cá nhân nhng cũng có thể phát triển
thành dịch [7], [10].
ở Việt Nam đ ghi nhận 2 vụ dịch xẩy ra ở các đội nữ thanh niên xung
phong ở Quảng Bình (1968), ở Lâm Đồng (1972) [7], [10] và gần đây là hàng
trăm nữ sinh ở Phú Thọ ở trong cùng một hoàn cảnh đặc biệt phát triển cùng
một triệu chứng.
1.2.1.5. Khu vực sống và tình trạng văn hóa x hội
RLPL thờng xảy ra trên những bệnh nhân sống ở nông thôn, điều kiện
kinh tế khó khăn và trình độ văn hóa thấp, trong tiền sử bị ngợc đi hoặc bị
lạm dụng tình dục [36], [37].
1.2.2. Bệnh học
1.2.2.1. Nguyên nhân
- Sang chấn tâm lý (SCTL):
Những hoàn cảnh xung đột, những vấn đề không giải quyết đợc, những

mối quan hệ phức tạp giữa ngời với ngời hoặc đôi khi là các nhu cầu tâm
lý không đợc đáp ứng tác động vào tâm thần gây ra các cảm xúc mạnh,
phần lớn là các xúc cảm tiêu cực nh sợ hi cao độ, lo lắng, buồn rầu, tức
giận, ghen tuông, thất vọng [7], [10], [55].


11

- Nhân cách ngời bệnh:
RLPL dễ phát sinh ở những ngời có rối loạn nhân cách đặc biệt là các
loại rối loạn nhân cách nhóm B [8]: các nhân cách biểu hiện tính xung động
và đợc ngời khác xem là cảm xúc quá mức. Đó là nhân cách yếu và kịch
tính: thiếu tự chủ, thiếu kiềm chế bản thân, thiếu lý tởng sống vững mạnh,
tinh thần chịu đựng khó khăn kém, thích đợc chiều chuộng, thích phô
trơng.
- Các nhân tố có hại khác:
Nhiễm khuẩn, nhiễm độc, suy dinh dỡng, chấn thơng sọ no làm suy
yếu hệ thần kinh.
1.2.2.2. Bệnh sinh
Có nhiều giả thuyết về bệnh sinh của các RLPL.
* Thuyết phân tâm cổ điển cho rằng các triệu chứng phân ly là biểu hiện
các xung đột bản năng dồn nén bên trong [47]. Thuyết phân tâm coi những
xung đột hoặc những khó khăn trong việc kiểm soát và điều chỉnh thái độ
công kích và tâm trạng bất toại đóng vai trò quan trọng trong RLPL.
* Thuyết tập nhiễm của Wolpe cho rằng các RLPL phát sinh theo cơ
chế cảm ứng và bắt chớc trong quá trình tiếp xúc x hội, đó là các hành vi
học hỏi đợc trong suốt quá trình trải nghiệm. Khi các hành vi này xuất hiện
hoặc nặng lên thì bệnh nhân đạt đợc điều mình muốn và ngợc lại [7], [10],
[47].
* Thuyết hoạt động thần kinh cao cấp của Paplop cho rằng RLPL phát

sinh ở những ngời có hệ thống tín hiệu thứ hai bị suy yếu trong khi hoạt
động của hệ thống tín hiệu thứ nhất cũng nh phần dới vỏ chiếm u thế.
Đặc điểm cơ bản của RLPL là tăng cảm xúc, tăng tính ám thị của những
những ngời có nhân cách yếu.
Tăng cảm xúc là do vỏ no bị suy yếu dẫn đến thoát ly khỏi sự kiểm
soát của dới vỏ, trớc các kích thích mạnh của SCTL vỏ no lâm vào tình


12

trạng bị ức chế nên hoạt động của vùng dới vỏ tăng và xuất hiện các triệu
chứng đa dạng của RLPL [6], [18].
* Thuyết đơn triệu chứng cho rằng những triệu chứng đơn lẻ về vận động
và cảm giác của RLPL là do sự ức chế hoạt động của bán cầu trội bên trái vì
vậy có sự thiếu hụt trong quá trình phân tích những tín hiệu vận động và cảm
giác.
* Thuyết văn hóa-x hội chỉ ra cách thức mà con ngời trải nghiệm và
chiêm nghiệm về thế giới, cách biểu lộ hành vi đều đợc hình thành trên cơ
sở văn hoá của con ngời đó. Cách thức biểu hiện của triệu chứng đợc điều
kiện hoá theo văn hoá hoặc mang màu sắc văn hoá. Nội dung các triệu chứng
cũng có thể phản ánh những giá trị văn hoá, x hội.
1.3. triệu chứng lâm sàng của rối loạn phân ly
Các triệu chứng lâm sàng của các RLPL rất đa dạng. Có hai tính chất
chung: xuất hiện có liên quan trực tiếp với SCTL và có phần giống nhng
cũng có phần khác với các bệnh thực thể [10], [18].
1.3.1. Rối loạn phân ly biểu hiện từng cơn
1.3.1.1. Cơn co giật hay cơn vật v phân ly
Biểu hiện rất đa dạng, thờng xảy ra dới tác động trực tiếp của SCTL.
Thời gian xuất hiện cơn thờng kéo dài 15-20 phút, nhiều khi cơn kéo dài
hàng giờ, cũng có khi cơn xuất hiện rất ngắn dễ nhầm lẫn với cơn động kinh.

1.3.1.2. Cơn kích động cảm xúc phân ly
Bệnh nhân cời, khóc, gào thét, hò hét, cảm xúc hỗn độn, ý thức không
bị rối loạn và chịu ám thị của xung quanh.
1.3.1.3. Cơn ngất lịm phân ly
Bệnh nhân cảm thấy ngời mềm yếu dần, từ từ ng ra và nằm thiêm
thiếp, hai mắt chớp nhấp nháy.
1.3.1.4. Cơn ngủ phân ly
Ngời bệnh lên cơn giật nhẹ rồi nằm yên. Ngủ thời gian dài (1-2 ngày),



13

mắt nhắm, vạch mi mắt thấy nhn cầu vẫn đa đi đảo lại, trong lúc ngủ thỉnh
thoảng thở dài, thổn thức.
1.3.2. Các rối loạn phân ly biểu hiện bằng rối loạn vận động
Các rối loạn vận động phân ly cũng rất đa dạng nh lắc đầu, nháy mắt,
múa giật, múa vờn Hay gặp nhất là run toàn thân hay run cục bộ một phần
chi thể, run tăng lên khi chú ý.
Triệu chứng liệt phân ly cũng gặp ở các mức độ khác nhau, gặp cả liệt
cứng, liệt mềm, một chi, hai chi hoặc cả tứ chi nhng trơng lực cơ không
thay đổi. Đặc điểm liệt phân ly không theo phân bố định khu thần kinh,
không có các động tác vận động tự động.
Có thể gặp cả chứng mất đứng, mất đi trong nhóm này. Ngời bệnh
không đứng, không đi đợc nhng nằm vẫn cử động chi bình thờng. Có thể
gặp chứng rối loạn phát âm nh nói khó, nói lắp, không nói trong khi cơ quan
phát âm không bị tổn thơng.
1.3.3. Các rối loạn phân ly biểu hiện bằng rối loạn cảm giác
Rối loạn cảm giác thờng gặp trong phân ly là cảm giác đau. Các khu
vực mất cảm giác không đúng với vùng định khu của thần kinh cảm giác.

Hay gặp nhất là mất cảm giác kiểu bít tất ở tay và chân, thậm chí ở nửa
ngời thì mất cảm giác còn lan sang bên kia đờng giữa. Giới hạn vùng mất
cảm giác rất rõ ràng, nếu khám nhiều lần có thể thấy vùng mất cảm giác di
chuyển vị trí và trong vùng mất cảm giác không thấy hiện tợng bỏng buốt.
1.3.4. Các rối loạn phân ly biểu hiện bằng rối loạn các giác quan
1.3.4.1. Rối loạn giác quan do rối loạn phân ly
Biểu hiện cũng đa dạng nh các rối loạn khác, khó phân biệt với các rối
loạn chức năng giác quan trong tổn thơng thực thể.
1.3.4.2. Mù phân ly
Xảy ra đột ngột và mù hoàn toàn, khám đáy mắt bình thờng, các phản
xạ đồng tử với ánh sáng còn tốt. Quan sát thấy mắt vẫn linh hoạt, vẫn hớng


14

về ngời nói chuyện và khỏi do tác dụng của ám thị.
1.3.4.3. Điếc phân ly
Hay gặp trong thời chiến, thời bình ít gặp. Điếc xuất hiện sau chấn động
mạnh và đi kèm với câm thành hội chứng câm-điếc sau chấn thơng và
thờng gặp điếc cả hai tai.
1.3.4.4. Mất vị giác và khứu giác phân ly
Cũng thờng gặp nhng qua nhanh hơn so với mù và điếc phân ly.
1.3.4.5. Các rối loạn thực vật-nội tạng phân ly
Đợc biểu hiện thành từng cơn, khá phổ biến nh cơn lạnh run, cơn
nóng bừng, cơn đau vùng trớc tim, cơn khó thở, cơn khó nuốt các cơn này
qua nhanh dới tác động của ám thị.
1.3.5. Các rối loạn phân ly biểu hiện bằng rối loạn tâm thần
1.3.5.1. Các cơn quên phân ly
Xuất hiện thoảng qua sau các cơn lịm, cơn co giật phân ly.
1.3.5.2. Cơn trốn nhà phân ly

Thờng là cơn bỏ nhà, bỏ cơ quan ra đi có mục đích, vẫn duy trì mọi
sinh hoạt cá nhân và quan hệ x hội, thờng kèm theo với quên phân ly.
1.3.5.3. Cơn rối loạn cảm xúc phân ly
Bệnh nhân dễ xúc động, cảm xúc không ổn định, nhạy cảm với các kích
thích, dễ lây cảm xúc của ngời khác (đồng cảm với ngời khác).
1.3.5.4. Rối loạn t duy phân ly
Lời nói mang màu sắc cảm xúc, ít sâu sắc, thờng nói về bản thân, khêu
gợi sự chú ý của ngời khác về bản thân mình, tởng tợng phong phú, thích
phô trơng kèm theo tác phong giàu kịch tính.
1.4. triệu chứng lâm sàng của rối loạn phân ly vận động và
cảm giác

1.4.1. Đặc điểm lâm sàng [10], [18], [36], [47], [63]
Có một hoặc nhiều triệu chứng về vận động và cảm giác tự động gợi ý


15

về một bệnh thần kinh. Các triệu chứng này xuất hiện liên quan trực tiếp với
các SCTL.
+ Triệu chứng vận động:
- Các động tác dáng điệu bất thờng nh:
Run: tính chất run không đều, không có hệ thống, có thể run một phần
hay run cả ngời, bị chú ý run tăng và ngợc lại.
Múa giật.
Múa vờn.
Tic.
- Chứng mất đứng, mất đi (Astasia-Abasia): Bệnh nhân không đứng,
không đi đợc nhng khi nằm vẫn cử động chân đợc.
- Các rối loạn vận động:

Liệt chi: liệt cứng hay mềm, liệt một chi, liệt 2 chi, liệt tứ chi, liệt nửa
ngời nhng trơng lực cơ bình thờng, không có phản xạ bệnh lý,
không teo cơ, không phân bố theo định khu thần kinh.
Câm: bệnh nhân câm hoàn toàn, thờng ra hiệu là mình bị câm.
Chứng mất tiếng: không nói đợc to, chỉ nói thầm nhng lại có thể ho
thành tiếng.
Nói lắp.
+ Triệu chứng co giật: (giả cơn co giật động kinh) biểu hiện đa dạng chứ
không định hình, cơn thể hiện nhiều động tác tự ý nh đập chân tay xuống
sàn, uốn cong ngời. Khi co giật mặt không tím, đồng tử còn phản xạ với ánh
sáng, không bao giờ cắn phải lỡi, không đái dầm hoặc ỉa đùn. Bệnh nhân
nhận biết đợc diễn biến cơn giật, còn khả năng đáp ứng với thái độ của
những ngời xung quanh. Thời gian một cơn giật kéo dài hàng giờ, hết cơn
tỉnh táo ngay.
+ Triệu chứng cảm giác: (Mất hoặc giảm cảm giác đau) vùng mất cảm



16

giác không đúng theo khu vực chi phối của rễ và dây thần kinh. Thờng gặp
dới dạng mất cảm giác kiểu Bít tất tay hay Bít tất chân, thậm chí mất
cảm giác nửa ngời. Giới hạn vùng mất cảm giác thờng rõ ràng, vị trí này có
thể thay đổi sau mỗi lần khám.
+ Triệu chứng giác quan:
- Mù: thờng xẩy ra đột ngột và mù hoàn toàn nhng khám đáy mắt,
giác mạc bình thờng, phản xạ đồng tử bình thờng.
- Nhìn đôi.
- Thu hẹp thị trờng.
- ảo giác: bệnh nhân có thể có ảo giác hoặc không, nếu có thờng là

ảo thị, ảo thanh và ảo giác xúc giác. Nội dung ảo giác thờng liên hệ với
những hiểu biết của bệnh nhân.
- Điếc.
- Mất vị giác và khứu giác.
+ Các triệu chứng khác:
- Khó thở.
- Hòn cục ở họng.
- Ngất.
- Nôn.
- Nấc.
- Đau ngực.
- Đau đầu và nhiều triệu chứng khác.
1.4.2. Các rối loạn phối hợp
Các rối loạn tâm thần thờng gặp nhất ở bệnh nhân RLPL vận động và
cảm giác là rối loạn lo âu, trầm cảm, rối loạn dạng cơ thể và rối loạn nhân
cách [22], [29], [47], [49].
Theo Kaplan-Sadock (1995), hơn một nửa số bệnh nhân RLPL vận động
và cảm giác trong quá trình bệnh có kèm theo trầm cảm, 5-21% số bệnh nhân


17

có rối loạn nhân cách.
Cynthia và cộng sự (2006) cũng cho rằng 12%-100% bệnh nhân RLPL
vận động và cảm giác có trầm cảm, 11%-80% bệnh nhân có rối loạn lo âu,
33%-60% có rối loạn nhân cách, 42%-93% bệnh nhân có rối loạn dạng cơ
thể [29].
1.4.3. Tiến triển và tiên lợng [41], [47], [63]
Khoảng 50%-90% số bệnh nhân RLPL với các triệu chứng thần kinh
khỏi trong một thời gian ngắn, khoảng 25% rơi vào tình trạng trầm trọng hơn

hoặc biểu hiện bằng triệu chứng khác, một số bệnh nhân có các triệu chứng
phân ly vận động và cảm giác tái diễn suốt đời.
Các RLPL có tiên lợng tốt nếu bệnh khởi phát cấp tính, liên quan trực
tiếp với sang chấn tâm lý, không có các bệnh lý nội khoa, thần kinh và tâm
thần kèm theo. Bệnh có thể thuyên giảm tự phát hoặc đợc can thiệp chuyên
môn tối thiểu.
1.5. Các trắc nghiệm tâm lý [12]

Các trắc nghiệm tâm lý không có giá trị chẩn đoán xác định RLPL mà
chỉ nhằm sơ bộ đánh giá một số nét nhân cách và giúp xác định các rối loạn
tâm thần phối hợp nh lo âu, trầm cảm
1.5.1. Thang đánh giá nhân cách nhiều pha MMPI (Minnesota
Multiphasic Pesonality Inventory).
Thang đánh giá nhân cách nhiều pha của Trờng Đại học Minnesota
do 2 tác giả Mỹ S.R. Hathaway và J.C.Mc. Kinley xây dựng. Bộ thang này hỗ
trợ các nhà lâm sàng trong chẩn đoán, giúp xác định những nét chủ yếu của
nhân cách.
Cấu trúc bộ test gồm 3 thang hiệu lực và 10 thang lâm sàng.
- 3 thang hiệu lực:
* L (lie): kiểm tra sự thành thật của đối tợng, nếu thang này tăng cao có
nghĩa là ngời bệnh trả lời không chân thành hoặc nhân cách còn non nớt.


18

* F (fix): kiểm tra giá trị ứng nghiệm của toàn bộ test, nếu F tăng quá cao có
thể đó là dấu hiệu của sự cố tình làm sai lệch kết quả hoặc không hiểu hết
câu hỏi hoặc có thể là dấu hiệu của sự loạn thần rõ rệt.
* K (key): hiệu chỉnh một số thang lâm sàng, đánh giá thái độ của đối tợng:
khuynh hớng che dấu hoặc làm giảm nhẹ các triệu chứng loạn thần cũng có

khi là khuynh hớng quá cởi mở.
- 10 thang lâm sàng:
* Hd (Hypochondria): nghi bệnh, thang này tăng cao chứng tỏ có nhiều phàn
nàn về thực thể, muốn thu hút sự chú ý của ngời khác.
* D (Depression): trầm cảm.
* Hy (Hysteria): rối loạn phân ly, thang này tăng cao nói đến một nhân cách
dạng phân ly, có khuynh hớng sử dụng những cơ chế tự vệ vô thức.
* Pd (Personality Deviation): lệch lạc nhân cách, liên quan đến những vấn đề
về cảm xúc, xung động.
* Mf (Masculinity femininity): giới tính, thể hiện các nét tính cách đàn ông
hay đàn bà.
* Pa: (Paranoia) khuynh hớng hình thành các ý tởng quá đáng, thù dai.
* Pt (Psychasthenia): lo âu, suy nhợc liên quan đến mức độ lo âu.
* Sc (Schizophrenia): tâm thần phân liệt, tính cứng nhắc của t duy, cảm xúc,
nguội lạnh trong tình cảm và các mối quan hệ x hội.
* Ma (Hypomania): hng cảm nhẹ, tính lạc quan, tích cực, phủ định, lo âu.
* Si (Social introvertion): hớng nội x hội và liên quan đến khuynh hớng
hớng nội hay hớng ngoại trong t duy và cảm xúc.
Sau khi phân tích các điểm thô đợc chuyển thành điểm chuẩn và sau đó
sẽ biểu diễn thành một trắc đồ MMPI.
1.5.2. Thang đánh giá trầm cảm của Beck (Beck Depression Inventory-BDI).
Thang đánh giá trầm cảm do A.T. Beck và cộng sự giới thiệu năm 1974
từ những quan sát lâm sàng trên bệnh nhân trầm cảm. Thang này đợc Tổ


19

chức Y tế Thế giới thừa nhận để đánh giá trạng thái trầm cảm và hiệu quả của
các phơng pháp điều trị.
Test Beck có 21 mục, ghi từ 1-21, bao gồm 95 mục nhỏ thể hiện trạng

thái cảm xúc của đối tợng với 4 mức độ đợc ghi điểm mẫu từ 0-3. Tổng số
điểm 21
x
3 = 63.
Kết quả đánh giá:
- Tổng số điểm <14: bình thờng.
- Từ 14-19: trầm cảm nhẹ.
- Từ 20-29: trầm cảm vừa.
- 30: trầm cảm nặng.
1.5.3 Thang tự đánh giá lo âu của Zung (Self Rating Anxiety Scale SAS)
Thang đánh giá lo âu do Zung W.K đề xuất năm 1980 đợc Tổ chức Y tế
Thế giới thừa nhận là một test đánh giá trạng thái lo âu và hiệu quả của
phơng pháp điều trị lo âu.
Test gồm 20 mục xếp từ 1-20, cho điểm từ 1-4 theo 4 mức độ thời gian
xuất hiện triệu chứng.
Kết quả đánh giá: điểm tối đa là 20 x 4 = 80
Kết quả đợc tính bằng X/80 x % (X là số điểm tính đợc từ 20 mục
nêu trên).
Nếu kết quả > 50%: lo âu bệnh lý.
1.6. Chẩn đoán rối loạn phân ly vận động và cảm giác
1.6.1.

Chẩn đoán xác định
1.6.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM-IV

[40]

A. Có ít nhất 1 triệu chứng về vận động, cảm giác gợi ý về một bệnh thần
kinh.
B. Stress liên quan: khởi phát, tiến triển cờng độ triệu chứng.

C. Các triệu chứng không phải là do bệnh nhân giả vờ, cố ý.
D. Các xét nghiệm không cắt nghĩa thoả đáng đợc là do bệnh thần kinh