Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn giấc ngủ trong các rối loạn liên quan với stress

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



LÝ DUY HƯNG



NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG RỐI
LOẠN GIẤC NGỦ TRONG CÁC RỐI LOẠN
LIÊN QUAN STRESS





LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC





Hà Nội – 2008




BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


LÝ DUY HƯNG


NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG RỐI
LOẠN GIẤC NGỦ TRONG CÁC RỐI LOẠN
LIÊN QUAN STRESS



LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Chuyên ngành: Tâm thần
Mã số: 60. 72. 22

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. Trần Hữu Bình



Hà Nội – 2008
LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau
Đại học và Bộ môn Tâm thần Trường Đại học Y Hà Nội đã cho phép và tạo
điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành các nội dung, yêu cầu của chương
trình đào tạo Thạc sỹ Y khoa.
Tôi xin cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Bạch mai, Viện sức khoẻ Tâm

thần, Sở Y tế Lâm Đồng, Trung tâm Phòng chống Bệnh xã hội Lâm Đồng đã
cho phép và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, thực hiện đề tài nghiên cứu
và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Trần Hữu Bình,Viện
trưởng Viện Sức khỏe Tâm thần, Phó chủ nhiệm Bộ môn Tâm thần Trường
Đại học Y Hà Nội. Thầy là người trực tiếp dạy dỗ, hướng dẫn giúp đỡ tôi
từng bước hoàn thành chương trình học tập và làm luận văn này.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn: PGS.TS. Trần Viết Nghị, PGS.TS.
Nguyễn Viết Thiêm, PGS. TS Võ Văn Bản, TS. Nguyễn Kim Việt, TS Đinh
Đăng Hòe. Các thầy đã tận tình truyền thụ nhiều kiến thức quý báu, hướng
dẫn tôi trong quá trình học tập cũng như hoàn thành luận văn.
Những lời cảm ơn không thể diễn tả hết sự trân trọng của tôi đối với
sự động viên, khích lệ của lãnh đạo cơ quan, bạn bè đồng nghiệp và những
người thân trong gia đình. Tôi thực sự hiểu rằng, thành công dù ít nhiều của
luận văn này ghi nhận những đóng góp không thể thiếu của họ.

Hà Nội, ngày 16 tháng 12 năm 2008

Lý Duy Hưng






LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng
được ai công bố trong bất kỳ một chương trình nào.

Tác giả luận văn

Lý Duy Hưng



MỤC LỤC
1 ĐẶT VẤN ĐỀ
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3U
1.1. STRESS VÀ CÁC RỐI LOẠN LIÊN QUAN ĐẾN STRESS 3
1.1.1. Khái niệm về stress 3
1.1.2. Các giai đoạn của phản ứng stress 5
1.1.3. Sinh lý học của stress 6
1.1.4. Các rối loạn liên quan đến stress 8
1.2. RỐI LOẠN GIẤC NGỦ 12
1.2.1. Giấc ngủ bình thường 12
1.2.2. Rối loạn giấc ngủ[12],[26] 18
1.2.3. Đặc điểm lâm sàng RLGN trong các RLLQS 20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25
2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 25 U
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25 U
2.2.1. Cỡ mẫu 25
2.2.2. Cách chọn mẫu 25
2.2.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 25
2.2.4. Tiêu chuẩn loại trừ 27
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 U

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 27
2.3.2. Các biến số, chỉ số nghiên cứu 27
2.3.3. Công cụ thu thập thông tin 29
2.3.4. Kỹ thuật thu thập thông tin 30
30 2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆUU
30 2.5. THỜI GIAN NGHIÊN CỨUU
2.6. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 30


CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ 32
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32
3.1.1. Phân bố tuổi và giới trong mẫu nghiên cứu 32
3.1.2. Nghề nghiệp 34
3.1.3. Trình độ học vấn 35
3.1.4. Hoàn cảnh gia đình 35
3.1.5. Tác nhân stress trong nhóm nghiên cứu 36
3.1.6. Các thể bệnh của RLLQS 37
3.1.7. Thời gian mắc bệnh trước vào viện 38
3.1.8. Điều trị trước vào viện 39
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG RLGN TRONG CÁC RLLQS 40
3.2.1. Tỷ lệ RLGN trong các RLLQS 40
3.2.2. Loại RLGN 40
3.2.4. Đặc điểm RLGN qua các giai đoạn ngủ 41
3.2.5. RLGN đánh giá qua thang điểm PSQI 46
3.2.6. Đặc điểm điện não đồ lúc thức của bệnh nhân RLLQS 47
3.2.7. Kết quả điều trị các RLLQS 48
CHƯƠNG 4 :BÀN LUẬN 50
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 50
4.1.1. Phân bố tuổi và giới trong mẫu nghiên cứu 50
4.1.2. Nghề nghiệp 52

4.1.3. Trình độ học vấn 53
4.1.4. Hoàn cảnh gia đình 54
4.1.5. Tác nhân stress trong nhóm nghiên cứu 54
4.1.6. Loại RLLQS trong mẫu nghiên cứu 57
4.1.7. Thời gian mắc bệnh 58
4.1.8. Điều trị trước vào viện 59
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA RLGN 60


4.2.1. Tỷ lệ RLGN trong các RLLQS 60
4.2.2. Loại RLGN 60
4.2.3. Thời gian xuất hiện RLGN so với các triệu chứng khác của RLLQS 62
4.2.4. Đặc điểm RLGN trong các RLLQS qua các giai đoạn ngủ 63
4.2.5. RLGN đánh giá qua thang điểm PSQI 69
4.2.6. Điện não lúc thức trên bệnh nhân RLLQS 71
4.2.7. Kết quả điều trị các RLLQS 71
73 KẾT LUẬN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ATK : An thần kinh.
BN : Bệnh nhân.
CTC : Chống trầm cảm.
DSM : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Sổ
tay thống kê và chẩn đoán các rối loạn tâm thần).
ICD : International Classification Disease (Phân loại bệnh quốc tế).
GLA : Giải lo âu.

NREM : Non-Rapid Eye Movement (Không cử động nhãn cầu nhanh).
PSQI : The Pittsburgh Sleep Quality Index
(Chỉ báo chất lượng giấc ngủ).
PTTH : Phổ thông trung học.
REM : Rapid Eye Movement (Cử động nhãn cầu nhanh).
RL : Rối loạn.
RLAA : Rối loạn ám ảnh.
RLAANT : Rối loạn ám ảnh nghi thức.
RLDCT : Rối loạn dạng cơ thể.
RLGN : Rối loạn giấc ngủ.
RLLA : Rối loạn lo âu.
RLLQS : Rối loạn liên quan với stress.
RLPL : Rối loạn phân ly.
RLSSSC : Rối loạn stress sau sang chấn.
TCYTTG : Tổ chức y tế thế giới.
THCS : Trung học cơ sở.





DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu 32
Bảng 3.3: Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 34
Bảng 3.4: Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 35
Bảng 3.5: Theo tình trạng hôn nhân 35
Bảng 3.6: Loại hình tác nhân gây stress 36
Bảng 3.7: Thời gian trung bình (năm) từ lúc bị bệnh đến lúc vào viện theo
giới
38

Bảng 3.8: Nơi đi khám và điều trị trước vào viện 39
Bảng 3.11: Thời gian từ lúc đi ngủ đến lúc ngủ thực sự (phút) theo thể bệnh
các RLLQS (thời gian vào giấc ngủ)
41
Bảng 3.12: Thời gian vào giấc (phút) theo nhóm tuổi 42
Bảng 3.13: Chất lượng giấc ngủ 43
Bảng 3.14: Thời gian ngủ được mỗi đêm (giờ) theo các thể bệnh RLLQS 43
Bảng 3.15: Thời gian ngủ được mỗi đêm (giờ) theo giới 43
Bảng 3.16: Thời gian ngủ được mỗi đêm(giờ) và sang chấn tâm lý 44
Bảng 3.17: Tình trạng buổi sáng của bệnh nhân RLLQS 44
Bảng 3.18: Chất lượng công việc ban ngày của bệnh nhân 45
Bảng 3.19: Số ngày RLGN của bệnh nhân trong 1 tuần 45
Bảng 3.20: Số ngày RLGN trung bình trong tuần theo giới 46
Bảng 3.21: Điểm trung bình PSQI trong các RLLQS theo giới 47
Bảng 3.22: Kết quả điện não đồ lúc thức của bệnh nhân RLLQS(n=26) 47
Bảng 3.23: Thời gian nằm viện trung bình (ngày) theo giới 48
Bảng 2.24: Thuốc điều trị các RLLQS 48
Bảng 3.25: Diễn biến của RLGN trong quá trình điều trị so với các triệu
chứng khác của RLLQS
49
Bảng 4.1: Tỷ lệ nữ / nam trong một số loại RL lo âu theo Eric H [32] 51
Bảng 4.2: Các RLLA và những tác động trên giấc ngủ[50] 65


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 32
Biểu đồ 3.2: Độ tuổi trung bình của bệnh nhân lúc nhập viện theo giới 33
Biểu đồ 3.3: Hoàn cảnh kinh tế theo nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu34
Biểu đồ 3.4: Các tác nhân gây stress thường gặp 36

Biểu đồ 3.5: Số lượng tác nhân gây stress trong nhóm nghiên cứu 37
Biểu đồ 3.6: Các thể bệnh của RLLQS 37
Biểu đồ 3.7: Phân bố theo nhóm các RLLQS 38
Biểu đồ 3.8: Loại thuốc thường dùng trước vào viện 39
Biểu đồ 3.9: cách thức mất ngủ trong mẫu nghiên cứu 40
Biểu đồ 3.10: Thời gian xuất hiện RLGN so với triệu chứng khác của bệnh .41
Biểu đồ 3.11: Các triệu chứng thường gặp khi bắt đầu đi ngủ 42
Biểu đồ 3.12: Hiệu quả giấc ngủ ở bệnh nhân RLLQS 46




DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Quá trình hình thành stress 4
Hình 1.2. Cơ sở sinh lý học của stress 7
Hình 1.3: Hình ảnh điện não thay đổi theo các giai đoạn thức, ngủ 13
Hình 1.4: Các giai đoạn ngủ trong 1 đêm ở người trưởng thành 14





1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong cuộc sống hàng ngày, mỗi chúng ta luôn đối mặt với nhiều trở
ngại và buộc cơ thể phải tự “dàn xếp” lấy để tồn tại và phát triển. Những tác
nhân công kích và phản ứng của cơ thể trước tác nhân đó được gọi là stress.
Stress đặt chủ thể vào một mô hình dàn xếp với môi trường xung quanh.

Stress bình thường khi chủ thể tự dàn xếp được tạo ra sự cân bằng mới. Khi
stress tràn ngập vượt quá khả năng dàn xếp của chủ thể gọi là stress bệnh lý.
Lúc này sẽ gây ra các rối loạn về tâm thần, cơ thể và tập tính. Các rối loạn đó,
từ nhiều thập kỷ nay đã được nghiên cứu và được biệt định trong phân loại
bệnh quốc tế lần thứ 10 năm 1992 là “Các rối loạn liên quan stress (RLLQS)”.
Các RLLQS có nhiều thể bệnh như các rối loạn lo âu (RLLA), rối loạn
ám ảnh nghi thức (RLAANT), phản ứng với stress trầm trọng và các rối loạn
thích ứng, rối loạn phân ly (RLPL), rối loạn dạng cơ thể (RLDCT), các rối
loạn tâm căn[9]… các rối loạn này khá phổ biến. Theo một nghiên cứu được
tiến hành ở Mỹ, 1/4 dân số đã đáp ứng với tiêu chuẩn chẩn đoán của ít nhất
một RLLA, tỷ lệ trong 12 tháng của rối loạn này là 17,7% và tỷ lệ mắc cả đời
ở nữ nhiều hơn nam (30,5% và 19,2%)[24]. Lo âu là triệu chứng cốt lõi của
các rối loạn căn nguyên tâm lý, là rối loạn gặp ở 15 – 20% số bệnh nhân đến
khám tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu[15],[47]. Rối loạn lo âu làm
người bệnh giảm sút đáng kể khả năng lao động, học tập, ảnh hưởng tới cuộc
sống của bệnh nhân, gia đình và xã hội. Rối loạn dạng cơ thể ít gặp hơn, tỷ lệ
cả cuộc đời trong dân số ước tính khoảng 0,1 – 0,2 % mặc dù một số nhóm
nghiên cứu tin rằng con số thực sự có thể gần bằng 0,5%. Số lượng phụ nữ bị
RLDCT nhiều hơn nam giới 5 – 20 lần. Do vậy, nếu chỉ tính riêng nữ giới thì
tỷ lệ RLDCT gặp trong cả cuộc đời là 1 – 2 %[25].
Rối loạn giấc ngủ (RLGN), là một triệu chứng rất hay gặp trong các rối
loạn tâm thần nội sinh, rối loạn tâm thần thực thể, rối loạn tâm thần liên quan

2
đến sử dụng chất… và đặc biệt thường gặp trong các RLLQS[3],[47]. Các
nghiên cứu cho thấy có tới 97.4% bệnh nhân RLLA, 70% bệnh nhân rối loạn
stress sau sang chấn (RLSSSC) bị RLGN và đặc trưng bởi tăng thức giấc và
lo lắng[47],[55].
Mặt khác, khi mất ngủ kéo dài có thể dẫn tới suy nhược nặng, và nguy
cơ tử vong có thể xảy ra. Mất ngủ mạn tính làm giảm chất lượng cuộc sống,

người bệnh mệt mỏi, giảm tập trung chú ý, giảm trí nhớ… ảnh hưởng đến
chất lượng công việc hàng ngày. RLGN kéo dài nếu không được điều trị sẽ là
nhân tố làm khởi phát RLLA, trầm cảm và các bệnh lý khác[3].
RLGN là một trong những triệu chứng quan trọng trong các RLLQS,
nhưng cho đến nay ở nước ta chưa có công trình nào nghiên cứu một cách đầy
đủ và hệ thống. Để làm sáng tỏ hơn RLGN trong các RLLQS chúng tôi tiến
hành đề tài: “nghiên cứu đặc điểm lâm sàng RLGN trong các rối loạn liên
quan với stress” với mục tiêu:
Mô tả đặc điểm lâm sàng của RLGN trong các rối loạn liên quan
với stress.













3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. STRESS VÀ CÁC RỐI LOẠN LIÊN QUAN ĐẾN STRESS
1.1.1. Khái niệm về stress
Stress là thuật ngữ lúc đầu được sử dụng trong vật lý học, để chỉ sức

nén mà một loại vật liệu phải chịu đựng. Đến thế kỷ 17 thuật ngữ này được
dùng phổ biến để mô tả con người trải qua các thử thách gay go, tai họa hoặc
nỗi đau buồn. Đến năm 1914, Walter Cannon đã sử dụng thuật ngữ này trong
sinh lý học để chỉ các stress cảm xúc[10].
Hiện nay, thuật ngữ stress được sử dụng với những sắc thái khác nhau.
Theo Hans Selye: “Stress là một phản ứng sinh học không đặc hiệu của cơ thể
trước những tình huống căng thẳng”, theo J. Delay: “Stress là một trạng thái
căng thẳng cấp diễn của cơ thể buộc phải huy động các khả năng phòng vệ để
đối phó với một tình huống đang đe dọa”[4],[9].
Trong thực tế, stress là thuật ngữ đôi khi dùng để chỉ một nguyên nhân,
một tác nhân gây phản ứng stress như tiếng ồn thành phố, cái nóng của sa
mạc… nhưng đôi khi cũng dùng để chỉ hậu quả của những tác nhân gây kích
thích mạnh như sự hốt hoảng khi gặp thiên tai nặng nề, sự căng thẳng khi gặp
khó khăn trong công việc… Do đó, khái niệm stress vừa để chỉ tác nhân công
kích vừa để chỉ phản ứng của cơ thể trước tác nhân đó. Hay nói như H. Selye,
stress là mối tương quan giữa tác nhân kích thích và phản ứng của cơ thể[10].
Như vậy, Stress bao gồm hai trạng thái: tình huống gây stress (những
tác nhân xâm phạm hay kích thích) và đáp ứng stress (trạng thái phản ứng với
stress).
Trong điều kiện bình thường, stress là một đáp ứng thích nghi về mặt
tâm lý, sinh học và tập tính. Tác nhân stress đặt chủ thể vào quá trình dàn xếp
thích ứng, tạo ra một cân bằng mới cho cơ thể sau khi chịu những tác động

4
của môi trường. Nói cách khác, phản ứng stress bình thường đã góp phần làm
cho cơ thể thích nghi[10].
Nếu đáp ứng của chủ thể với các yếu tố stress không đầy đủ, không
thích hợp và cơ thể không tạo ra một cân bằng mới, thì những chức năng của
cơ thể ít nhiều bị rối loạn, những dấu hiệu bệnh lý cơ thể, tâm lý, tập tính sẽ
xuất hiện tạo ra các rối loạn liên quan stress cấp tính hoặc kéo dài[10].

Hình 1.1. Quá trình hình thành stress.

















TÌNH HUỐNG
STRESS
CẤP
Không lường trước
Xảy ra một lần
Mãnh liệt
KÉO DÀI
Không mong đợi
Lặp lại
Trung bình
CHỦ THỂ

THÍCH NGHI
THÍCH NGHI
KHÔNG THÍCH NGHI KHÔNG THÍCH NGHI
STRESS CẤP STRESS KÉO DÀI




5
1.1.2. Các giai đoạn của phản ứng stress
Theo Selye, phản ứng stress được chia thành 3 giai đoạn như sau[10]:
Giai đoạn báo động
Đây là giai đoạn được biểu hiện bằng những biến đổi đặc trưng của chủ
thể khi tiếp xúc với các yếu tố gây stress. Những biến đổi này là:
- Các hoạt động tâm lý được kích thích, đặc biệt là tăng cường quá trình tập
trung chú ý, ghi nhớ và tư duy…
- Các phản ứng chức năng sinh lý của cơ thể được triển khai như: tăng huyết
áp, tăng nhịp tim, nhịp thở và tăng trương lực cơ bắp…
Những biến đổi tâm lý – sinh lý – tập tính giúp con người đánh giá các
tình huống stress và bước đầu đề ra chiến lược đáp ứng trước các tình huống
đó. Giai đoạn báo động có thể diễn ra rất nhanh (vài phút) hoặc kéo dài vài
giờ, vài ngày… Chủ thể có thể chết trong giai đoạn này nếu yếu tố gây stress
quá mạnh hoặc tình huống gây stress quá phức tạp. Nếu tồn tại được, thì các
phản ứng ban đầu chuyển sang giai đoạn ổn định (còn gọi là giai đoạn thích
nghi).
Giai đoạn thích nghi
Trong giai đoạn này, mọi cơ chế thích ứng được động viên để cơ thể
chống đỡ và điều hòa các rối loạn ban đầu. Sức đề kháng của cơ thể tăng lên,
con người có thể làm chủ được tình huống stress, lập lại các trạng thái cân
bằng nội môi và tạo sự cân bằng mới với môi trường. Giai đoạn này còn được

gọi là giai đoạn chống đỡ.
Trong một tình huống stress bình thường, chủ thể đáp ứng lại bằng 2
giai đoạn báo động và chống đỡ. Nếu giai đoạn chống đỡ tiến triển tốt thì các
chức năng tâm – sinh lý của cơ thể được phục hồi. Nếu khả năng thích ứng
của cơ thể mất dần thì quá trình phục hồi không xảy ra và cơ thể chuyển sang
giai đoạn kiệt quệ.


6
Giai đoạn kiệt quệ[10]
Phản ứng stress trở thành bệnh lý khi tình huống stress hoặc quá bất
ngờ, dữ dội, hoặc ngược lại quen thuộc nhưng lặp đi, lặp lại, vượt quá khả
năng dàn xếp của chủ thể. Có thể chia stress bệnh lý thành hai loại:
- Stress cấp tính[10]: Những tình huống gây ra stress cấp tính thường là
những tình huống mà chủ thể không lường trước được, mang tính chất dữ dội
như bị tấn công bất ngờ, thiên tai, thảm họa, người thân mất đột ngột…
- Stress mạn tính[10]: Thường được hình thành từ những tình huống
stress quen thuộc, lặp đi, lặp lại trong cuộc sống hàng ngày như xung đột kéo
dài, sự phiền nhiễu, không toại nguyện…
1.1.3. Sinh lý học của stress
Theo Charney một sự thay đổi (tiếng ồn, âm thanh, mùi vị, đau đớn…)
được hệ limbic, trung tâm cảnh báo của não nhận biết và xác nhận như một
nguy cơ đe dọa.
Sau đó hệ Limbic điều khiển hệ thần kinh giao cảm để cảnh báo cơ thể.
Hệ thần kinh giao cảm thực hiện việc này bằng cách kích thích tủy thượng
thận giải phóng ra hợp chất epinephrine và norepinephrine vào máu. Hệ
limbic cũng điều khiển vùng dưới đồi, trung tâm kiểm soát của não, tạo ra
những tín hiệu hóa học để làm tăng hoạt hóa cơ thể. Dưới tác động của tuyến
yên, vỏ thượng thận giải phóng ra cortisol, một hormone quan trọng. Việc giải
phóng các chất trên là tác nhân chính tạo ra sự thay đổi khả năng của cơ thể

giúp cơ thể đáp ứng với những nguy cơ đe dọa như làm tăng năng lượng, tăng
nhịp tim, tăng đường máu, tăng tỉnh táo và giảm đau[31].
Tuy nhiên, trong cuộc sống hàng ngày con người luôn phải chịu những
tác động của các yếu tố môi trường tự nhiên và xã hội. Song có những kích thích
với người này thì dễ dàng gây ra phản ứng stress còn đối với người khác thì
không. Ngay đối với một người, với một tác nhân cụ thể trong hoàn cảnh này thì

7
có thể gây ra stress, trong hoàn cảnh khác lại không… Một tác nhân stress có
gây bệnh hay không còn tùy thuộc vào nhiều nhân tố phức tạp. Có hai nhân tố
chính là đặc điểm gây bệnh của stress và sức chống đỡ của nhân cách.
Hình 1.2. Cơ sở sinh lý học của stress [31]

Hệ TK
giao cảm
Năng lượng
(Gia tăng)
Giảm đau
Tác nhân
stress
Hệ Limbic
Lượng giá
Bởi vỏ não
Vùng dưới đồi
Tủy thượng
thận
Thùy trước
tuyến yên
Tăng đáp ứng
vận động
Tăng đường huyết
Co mạch và tăng nhịp tim
Vỏ thượng
thận
Đặc điểm gây bệnh của stress[9]
Stress gây bệnh thường là những stress mạnh và cấp diễn (người thân chết
đột ngột, tổn thất nặng nề về kinh tế…). Thành phần gây bệnh của stress là ý

8

nghĩa thông tin chứ không phải là cường độ của stress (ý nghĩa gây bệnh của
đám cháy không phải là cường độ ngọn lửa mà là giá trị của tài sản bị tiêu hủy).
Những stress không mạnh nhưng lặp đi, lặp lại nhiều lần gây căng
thẳng tâm lý (những căng thẳng, mâu thuẫn trong cuộc sống, bất hòa vợ
chồng…) cũng có khả năng gây bệnh nếu cá thể phòng vệ và đối phó kém.
Sức chống đỡ của nhân cách[9]
Tùy theo đối tượng mà có sức chống đỡ khác nhau, cùng một tình
huống nếu đối tượng nhận thức tình huống stress không nguy hiểm và có thể
chống đỡ được thì sẽ có một phản ứng thích hợp bình thường. Ngược lại, nếu
đối tượng nhận thức tình huống là nguy hiểm và không thể chống đỡ được thì
sẽ xuất hiện một phản ứng bệnh lý. Những người có cảm xúc không ổn định,
lo âu, căng thẳng, né tránh là những người có nhân cách dễ bị tổn thương. Tùy
thuộc phản ứng của đối tượng với tác nhân gây stress mà xuất hiện các bệnh
lý khác nhau: RLLA, trầm cảm, khó thở, rối loạn tiêu hóa, tăng huyết áp…
1.1.4. Các rối loạn liên quan đến stress
1.1.4.1. Quan niệm và phân loại các RLLQS[9]
Người đầu tiên đưa ra thuật ngữ bệnh tâm căn (neurosis) là William
Cullen (1769), dùng để mô tả nhiều trạng thái bệnh lý khác nhau, có chung
một biểu hiện là không có sốt, không có tổn thương khu trú. Thuật ngữ
neurosis được nhiều nhà tâm thần sử dụng, nhưng mỗi tác giả lại đưa ra quan
niệm riêng của mình:
- Theo học thuyết phân tâm (Freud): xuất phát từ lý thuyết về sự ưu
thế của vô thức trong hoạt động tâm thần với thành phần chủ yếu là bản năng
tình dục, Freud chia ra 2 loại tâm căn chính: tâm căn hiện thời và tâm căn
chuyển di (tức chuyển từ những xung đột vô thức thành những triệu chứng
tâm căn). Freud còn đưa ra loại neurosis tự yêu (narcissistic neuroses), xung
đột vô thức không chuyển di được mà cố định vào bản ngã.

9
- Theo học thuyết Pavlop: neurosis xuất hiện do sự mất thăng bằng

của 2 quá trình hưng phấn và ức chế trong hoạt động của vỏ não, trên những
loại hình thần kinh đặc biệt:
+Tâm căn hysteria trên loại hình thần kinh nghệ sĩ yếu.
+ Tâm căn suy nhược tâm thần (psychasthenia) trên loại hình thần kinh
lý trí yếu.
+ Tâm căn suy nhược trên loại hình trung gian yếu.
- Theo học thuyết tập tính: các triệu chứng neurosis là những tập tính đã bị tập
nhiễm trong quá trình đáp ứng lại những kích thích của môi trường trong cơ
chế khái quát hóa kích thích ban đầu, các tập tính này có thể mất đi bằng
phương pháp khử tập nhiễm. Học thuyết tập tính không đưa ra cách phân loại
riêng về neurosis, không quan tâm đến cơ chế bệnh nguyên, bệnh sinh, chỉ
quan tâm đến cơ chế tập nhiễm và các phương pháp khử tập nhiễm.
- Theo phân loại bệnh quốc tế (ICD)
+ ICD-8, 1968: Tổ chức Y tế Thế giới sử dụng thuật ngữ neurosis và
quan niệm truyền thống về neurosis.
+ ICD-9, 1978: bắt đầu thay đổi thuật ngữ neurosis bằng từ rối loạn tâm
căn. ICD-9 vẫn giữ các loại neurosis truyền thống theo mã 300 và bắt đầu
theo hướng mô tả triệu chứng thuần túy, không đề cập đến các quan niệm
khác nhau nằm sau từ neurosis[9].
+ ICD-10, 1992: các tác giả thận trọng hơn trong việc sử dụng thuật
ngữ, không gọi các rối loạn do stress mà chỉ gọi là các rối loạn có liên quan
đến stress. Trong ICD-10 các RLLQS được phân loại ở các chương F4, F5,
F9 mà chủ yếu ở chương F4 với tên gọi các rối loạn tâm căn, liên quan stress
và dạng cơ thể. Nội dung của chương F4 gồm các mục:
Các rối loạn lo âu: các RL lo âu ám ảnh sợ, các RL lo âu khác… trong
các rối loạn tâm căn này, nhân cách đóng vai trò quan trọng hơn stress[9].

10
Các phản ứng với stress trầm trọng và rối loạn sự thích ứng (F43.x):
đây là những rối loạn có liên quan chặt chẽ và trực tiếp nhất với stress. Các

rối loạn phát sinh do hậu quả trực tiếp của stress; stress gây bệnh là những
stress trầm trọng hoặc những stress tác động liên tục; rối loạn không xảy ra
nếu không có tác động của stress[9].
Các RL dạng cơ thể (F45.x), và các RL tâm căn khác: là các RL cơ thể
hóa, RL nghi bệnh, RL đau dạng cơ thể, bệnh tâm căn suy nhược. Thuật ngữ
này được dùng để mô tả một số rối loạn trước kia gọi là RL tâm thể[9].
1.1.4.2. Biểu hiện lâm sàng chung của các RLLQS
Các RLLQS là một nhóm bao gồm nhiều rối loạn khác nhau. Vì vậy,
biểu hiện lâm sàng của các RLLQS hết sức đa dạng và phong phú:
Các triệu chứng về cơ thể
- Các rối loạn tâm căn: thường biểu hiện bằng triệu chứng như hoa mắt,
chóng mặt, rất mau mệt kể cả sau một cố gắng nhỏ, cảm giác khó chịu ở dạ
dày, thở nông, ngắn…
- Các rối loạn dạng cơ thể: các triệu chứng biểu hiện khá phong phú đa
dạng, tái diễn và kéo dài nhiều tháng, nhiều năm và phần lớn đã khám nhiều
chuyên khoa nhưng không phát hiện ra bệnh lý. Triệu chứng thường gặp trong
rối loạn dạng cơ thể là triệu chứng đau. Đau có thể ở ngực, ở vùng thượng vị,
ở cơ xương khớp… các triệu chứng đau này thường có khởi đầu và diễn biến
liên quan đến những yếu tố tâm lý cá nhân. Ngoài ra, một số triệu chứng khác
cũng hay gặp như cảm giác buồn nôn, nôn mửa, khó tiêu, táo bón hoặc tiêu
chảy, cảm giác đái khó, đái dắt…
- Các phản ứng với stress trầm trọng: các triệu chứng cơ thể của rối loạn
này thường ít và không nổi trội.
Các triệu chứng về tâm lý
- Các rối loạn tâm căn: phổ biến nhất là các triệu chứng lo âu và ám ảnh,
đây cũng là triệu chứng cốt lõi của các rối loạn tâm căn. Lo âu không có chủ

11
đề rõ ràng và kéo dài nhiều ngày nhiều tháng đến nỗi bệnh nhân mất ăn, mất
ngủ. Một số triệu chứng khác về tâm lý hay gặp là các cơn hoảng sợ, kích

thích nóng nảy bồn chồn, cảm giác buồn chán, căng thẳng vận động, cảm giác
run rẩy bàng hoàng, như không có thật…
- Các rối loạn dạng cơ thể: có thể có các triệu chứng lo lắng, buồn chán
khi rối loạn kéo dài, triệu chứng tâm lý thường gặp trong rối loạn dạng cơ thể
là loạn cảm giác bản thể và triệu chứng này diễn biến cũng liên quan chặt chẽ
với những yếu tố tâm lý cá nhân.
- Các phản ứng với stress trầm trọng và rối loạn sự thích ứng: triệu chứng
chính là sự hồi tưởng lại một cách bắt buộc và thường xuyên các sự kiện gây
đau khổ và sang chấn, có các hoạt động hay cảm giác giống như sự kiện gây
sang chấn đang xảy ra, có sự đau khổ tâm lý và phản ứng sinh lý mãnh liệt khi
gặp lại các yếu tố có ý nghĩa tượng trưng hoặc giống một khía cạnh nào đó
của sang chấn làm cho bệnh nhân phải né tránh các tình huống đó. Các triệu
chứng khác biểu hiện tình trạng bị kích thích dai dẳng: dễ bị cáu giận, kích
động hay bùng nổ, khó tập trung, quá thận trọng, cảnh giác… cũng rất hay
gặp trong rối loạn này.
Các triệu chứng về thần kinh thực vật
Hầu hết các RLLQS đều có những biểu hiện các triệu chứng về rối loạn
thần kinh thực vật như:
- Cảm giác hồi hộp đánh trống ngực.
- Đau tức vùng ngực.
- Vã mồ hôi nhiều (kể cả lúc trời lạnh).
- Buồn tiểu và đi tiểu nhiều lần.
- Run rẩy tay chân, căng thẳng cơ bắp.
- Da lúc đỏ lúc tái.
- Mạch nhanh từng đợt.
Các triệu chứng về rối loạn giấc ngủ

12
Đây là triệu chứng rất hay gặp trong các RLLQS. Biểu hiện thường
thấy của RLGN trong các RLLQS là mất ngủ, thường là bệnh nhân khó đi vào

giấc ngủ hoặc khó duy trì giấc ngủ. Bên cạnh đó, ở những bệnh nhân rối loạn
stress cấp thường có các giấc mơ hồi tưởng lại sự kiện gây sang chấn làm
bệnh nhân đau khổ và lo lắng.
1.2. RỐI LOẠN GIẤC NGỦ
1.2.1. Giấc ngủ bình thường
1.2.1.1. Các giai đoạn của giấc ngủ
Mặc dù hầu hết mọi người nghĩ rằng ngủ là khoảng thời gian cơ thể
“ngừng hoạt động”. Thực tế, ngủ là một quá trình hoạt động sinh lý, trong khi
quá trình chuyển hóa tổng quát của cơ thể giảm thì tất cả các cơ quan chính và
hệ thống điều hòa trong cơ thể vẫn tiếp tục duy trì chức năng của nó. Giấc
ngủ được chia thành 2 trạng thái riêng biệt: Trạng thái ngủ có cử động nhãn
cầu nhanh (Rapid Eye Movement - REM) và Trạng thái ngủ không có cử
động nhãn cầu nhanh (Non-Rapid Eye Movement - NREM); sự thay đổi hoạt
động điện của não thể hiện rõ nét trên điện não đồ[3],[7],[22],[26].
Giấc ngủ NREM[3],[22],[26]
Giấc ngủ NREM đặc trưng bởi sự giảm các hoạt động sinh lý, giấc ngủ
trở nên sâu hơn, sóng điện não biểu hiện bằng các sóng chậm, biên độ cao
hơn; nhịp thở, nhịp tim chậm xuống, huyết áp giảm nhẹ. Giấc ngủ NREM
được chia thành 4 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: Là khoảng thời gian ngủ lơ mơ, là giai đoạn chuyển từ
trạng thái thức sang trạng thái ngủ, sóng điện não và hoạt động của cơ chậm
xuống và có thể bắt gặp giật cơ đột ngột trong giai đoạn này.
- Giai đoạn 2: Là giai đoạn ngủ nhẹ nhàng, mắt ngừng chuyển động,
sóng điện não trở nên chậm hơn và thỉnh thoảng có những đợt sóng nhanh,
các cơ bắp giãn mềm, nhịp tim chậm và nhiệt độ cơ thể giảm xuống.

13
- Giai đoạn 3 và 4: Được gọi chung là giai đoạn sóng chậm. Đặc trưng
trên điện não đồ là các sóng chậm (sóng Delta) xuất hiện rải rác cùng với các
sóng nhỏ hơn và nhanh hơn, huyết áp giảm, nhịp thở chậm, thân nhiệt giảm

xuống thấp hơn, cơ thể bất động, giấc ngủ sâu hơn, không có chuyển động
mắt, giảm hoạt động cơ. Khi một người đang trong giấc ngủ sóng chậm họ rất
khó bị đánh thức, những người bị thức dậy trong giai đoạn này có cảm giác
lảo đảo, mất phương hướng trong một vài phút sau khi thức dậy. Ở một vài trẻ
em có thể có đái dầm, chứng hoảng sợ trong khi ngủ, chứng miên hành trong
giai đoạn này.
Giấc ngủ REM[3],[22],[26]
Giấc ngủ REM là giai đoạn được đánh dấu bởi hoạt động mạnh mẽ của
não, mức độ hoạt động có thể tương đương lúc thức. Sóng điện não nhanh và
mất đồng bộ. Nhịp thở trở nên nhanh hơn, không đều và nông, mắt chuyển
động nhanh theo các hướng khác nhau, cơ tay, chân biểu hiện liệt tạm thời.
Nhịp tim, huyết áp tăng. Giấc mơ xảy ra hầu hết trong giai đoạn này.
Hình 1.3: Hình ảnh điện não thay đổi theo các giai đoạn thức, ngủ[30]

(a) Thức, nghỉ ngơi (nhắm mắt). (b) Giai đoạn 1 giấc ngủ NREM.
(c) Giai đoạn 2 giấc ngủ NREM. (d) Giấc ngủ sóng Delta.
(
e
)
Giấc n
g
ủ REM.






14
1.2.1.2. Cấu tạo giấc ngủ[22],[26]

Những nghiên cứu về giấc ngủ chỉ ra rằng ở người trưởng thành cần ngủ
từ 6 – 9 giờ mỗi ngày, thanh thiếu niên cần khoảng 9.5 giờ, trẻ càng nhỏ thì thời
lượng ngủ trong một ngày càng nhiều. Nói chung, trẻ em cần khoảng 16 giờ ngủ
mỗi ngày. Nhưng yếu tố không kém phần quan trọng như số lượng giờ ngủ đó là
sự đan xen hợp lý giữa giấc ngủ NREM và giấc ngủ REM, độ nông và độ sâu
của giấc ngủ. Ở giấc ngủ bình thường, giai đoạn REM và NREM thay đổi qua lại
trong suốt đêm. Một chu kỳ ngủ đầy đủ, bao gồm chu kỳ REM và NREM xen kẽ
nhau mỗi 90 – 110 phút, được lặp lại 4 – 6 lần mỗi đêm.
Hình 1.4: Các giai đoạn ngủ trong 1 đêm ở người trưởng thành[22]








Thức

GĐ 1

GĐ 2

GĐ 3

GĐ 4

REM

Cử động cơ

thể

24 1 2 3 4 5 6 7
Giai đoạn REM đầu tiên có khuynh hướng ngắn nhất, thường kéo dài
không quá 10 phút; những giai đoạn REM sau dài hơn thường từ 15 – 40 phút
cho mỗi giai đoạn. Hầu hết khoảng thời gian REM diễn ra vào 1/3 cuối của
ban đêm, trong khi hầu hết giai đoạn 4 (NREM) lại diễn ra vào 1/3 đầu.
Tuy nhiên, những thành phần của giấc ngủ có sự thay đổi theo lứa tuổi.
Trong thời gian bào thai, giấc ngủ REM diễn ra trên 50% tổng thời gian ngủ,
và điện não đồ chuyển thẳng từ trạng thái tỉnh táo sang trạng thái REM mà
không qua giai đoạn 1 đến giai đoạn 4. Trẻ sơ sinh ngủ khoảng 16 giờ mỗi
ngày, trẻ 4 tháng tuổi, các thành phần giấc ngủ thay đổi nhiều, tổng thời gian