Đánh giá mức độ nhạy cảm với ciprofloxacin của các chủng streptococcus pneumoniae phân lập từ họng mũi trẻ em đến 60 tháng tuổi tại ba vì, hà nội

§Ò tμi:
ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NHẠY CẢM VỚI CIPROFLOXACIN
CỦA CÁC CHỦNG STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
PHÂN LẬP TỪ TRẺ EM DUWOIS 60 THÁNG TUỔI Ở HÀ
NỘI

Chđ nhiƯm ®Ị tμi: TS. Ngun Vị Trung


1

Đặt vấn đề
Nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) là một trong những nhóm bệnh phổ biến nhất trong
mô hình bệnh tật trên toàn thế giới, đặc biệt ở các nớc đang phát triển. Trong số
các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn hô hấp dới là nguyên nhân gây tử vong hàng
đầu cho trẻ em dới 5 tuổi. Ước tính mỗi năm, có khoảng 4 triệu trẻ em tử vong do
nhiễm khuẩn hô hấp cấp [6, 7]. ở các nớc đang phát triển, nhiều nghiên cứu cho
thấy Streptoccocus pneumoniae (phế cầu) là căn nguyên hàng đầu gây nhiễm trùng
đờng hô hấp [33]. Mặc dù tỷ lệ mắc và tử vong ở trẻ em khá cao do bệnh lý gây ra
bởi S. pneumoniae nhng vi khuẩn này vẫn đợc coi nh tác nhân gây bệnh ngẫu
nhiên với lý do sự c trú là trạng thái phổ biến của vi khuẩn này và trờng hợp gây
bệnh chỉ là ngoại lệ.
S. pneumoniae là thành phần của vi hệ ở đờng hô hấp trên. Chùng cùng với các vi
khuẩn khác nh Moraxella catarrhalis, Neisseria meningitidis, Staphylococcus
aureus và các liên cầu tan máu khác nhau c trú thờng xuyên ở họng mũi. Tỷ lệ
phân lập đợc S. pneumoniae ở họng mũi trẻ em có thể hơn 60% [50]. Sự c trú của
vi khuẩn này tại đây thờng không gây bất cứ biểu hiện lâm sàng nào. Nhng các
nhiễm trùng do vi khuẩn này gây ra có thể bắt ngn tõ chÝnh sù c− tró cđa vi
khn. S. pneumoniae là nguồn lây nhiễm quan trọng trong cộng đồng [33]. Đặc
biệt, khi sự lu hành và lan truyền các chủng S. pneumoniae kháng thuốc đà mang
tính chất báo động rộng khắp trên toàn thế giới trong vài thập kỷ qua [21]. Tỷ lệ và

tốc độ gia tăng tính đề kháng đặc biệt cao ở những nớc đang phát triển nh Việt
Nam, nơi mà việc sử dụng kháng sinh rất tự do và không theo đơn của bác sĩ. Chính
vì những lý do đó, tỷ lệ S. pneumoniae đề kháng với các kháng sinh thông thờng
nh penicillin, chloramphenicol, tetracycline, erythromycinđà tăng nhanh trong
nhiều năm qua. Theo điều tra của chơng trình ASTS (Antibiotic Susceptibility
Test Surveillance Chơng trình Giám sát Quốc gia về Tính kháng thuốc của vi
khuẩn thờng gặp) ở Việt Nam, năm 2003, tỷ lệ S. pneumoniae đề kháng víi
choloramphenicol lµ 31,9%; co-trimoxazole lµ 62,9% vµ víi erythromycin lµ


2

64,6% [4]. Tuy nhiên, ở Việt Nam, hầu nh không có nghiên cứu nào đề cập đến
mức độ nhạy cảm của S. pneumoniae với ciprofloxacin. Trong khi đó, nhiều nghiên
cứu ở nớc ngoài cho thấy, các chủng S. pneumoniae ngày càng gia tăng sự đề
kháng với kháng sinh này. Nghiên cøu cđa Sham t¹i Mü cho thÊy, 0,3% sè chđng S.
pneumoniae phân lập đợc đề kháng với ciprofloxacin [51]. Một nghiên cứu khác
cho thấy, khoảng 10% số chủng giảm nhạy cảm với kháng sinh này [23, 24]. Thậm
chí, chỉ có 10% số chủng trong một nghiên cứu tại Anh là hoàn toàn nhạy cảm với
ciprofloxacin [17, 32]. Đây thực sự là một điều đang lo ngại vì ciprofloxacin ngày
càng đợc sử dụng rộng rÃi trong điều trị các nhiễm khuẩn, kể cả nhiễm khuẩn
đờng hô hấp [25, 28-30, 34]. Thực nghiệm cho thấy, ciprofloxacin có tác dụng
bảo vệ tế bào biểu mô đờng hô hấp khỏi tác động của S. pneumoniae và các vi
khuẩn khác [53]. Việc tìm hiểu mức độ nhạy cảm của S. pneumoniae với
ciprofloxacin có ý nghĩa thực tế trong quá trình điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên
lâm sàng cũng nh giám sát tính nhạy cảm của vi khuẩn này đối với nhóm
fluoroquinolone nói chung. Chính vì lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài Đánh
giá mức độ nhạy cảm với ciprofloxacin của các chủng Streptococcus
pneumoniae phân lập từ họng mũi trẻ em đến 60 tháng tuổi tại Ba vì, Hà Nội
với 2 mục tiêu sau:

1. Xác định sự phân bố các chủng S. pneumoniae ở trẻ em đến 60 tháng tuổi tại
Ba Vì, Hà Nội.
2. Đánh giá mức độ nhạy cảm với ciprofloxacin của các chủng S. pneumoniae
phân lập từ họng mũi trẻ em đến 60 tháng tuổi tại Ba Vì, Hà Nội.


3

Chơng I
Tổng quan
1.1.

Tình hình bệnh nhiễm khuẩn hô hấp

1.1.1. Trên thế giới
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hàng năm có khoảng 4 triệu trẻ em tử vong do NKHH,
trong số đó có hơn 90% ở các nớc đang phát triển. NKHH là nhóm bệnh có tần suất
mắc cao, trung bình trẻ có thể mắc 3- 8 lần/năm, mỗi lần có thể kéo dài 3-5 ngày. Tỷ
lệ tử vong vì NKHH ở các nớc đang phát triển gấp 30-50 lần ở các nớc phát triển.
Tần suất trẻ mắc phụ thuộc vào lứa tuổi và một số yếu tố liên quan khác nh tình
trạng ô nhiễm môi trờng, suy dinh dỡng, trẻ đẻ non, trẻ bị tiêu chảy...[3, 5, 26].
1.1.2. ở Việt Nam
NKHH đặc biệt là biến chứng viêm phổi có tỷ lệ mắc cao và là nguyên nhân
gây tử vong hàng đầu do các bệnh nhiễm khuẩn ở trẻ em dới 5 tuổi. Theo thống
kê của các bệnh viện, NKHH chiếm khoảng 1/3 tổng số trẻ đến khám và chiếm
khoảng 30-40% tổng số trẻ phải nhập viện. Trong đó, tỷ lƯ trỴ tư vong do NKHH
chiÕm 36-50% tỉng sè trỴ tử vong [3].
Nhiều loài vi sinh vật có khả năng g©y NKHH nh− S. pneumoniae, H. influenzae,
M. catarrhalis, s. aureus... Trong đó, chủ yếu vẫn là 2 loài S. pneumoniae và H.
influenzae.

1.2. Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pneumoniae trớc đây đợc gọi là Diplococcus pneumoniae hay
Pneumococcus lần đầu tiên đợc Louis Pasteur phát hiện năm 1880.
1.2.1. Đặc điểm sinh học
Hình thể và tính chÊt nu«i cÊy


4

S. pneumoniae là cầu khuẩn Gram (+), hình ngọn nến, thờng đứng thành đôi, hai
đầu tù quay vào nhau, kích thớc trung bình 0,5-1,25 àm, có thể xếp thành chuỗi
trong m«i tr−êng láng hay trong bƯnh phÈm. Vi khn kh«ng di động, không sinh
nha bào và có thể có vỏ trong m«i tr−êng cã Albumin hay trong bƯnh phÈm. S.
pneumoniae là vi khuẩn hiếu kỵ khí tuỳ tiện, mọc dễ dàng trong môi trờng giàu
chất dinh dỡng, phát triển tốt ở nhiệt độ 370C và khí trờng có 5-7%CO2. Trên môi
trờng lỏng nh canh thang có thêm huyết thanh hoặc m«i tr−êng cã glucose, vi
khuÈn mäc cã tÝnh chÊt khuyÕch tán, làm đục môi trờng và lắng cặn. Trên môi
trờng đặc nh thạch máu, vi khuẩn có vỏ, khuẩn lạc có dạng S, trong nh giọt
sơng và xung quanh có vòng tan máu . Các khuẩn lạc của phế cầu có đỉnh ở giữa
nh đầu ghim. Khi để sau 18 giờ khuẩn lạc hơi lõm xuống, bờ xung quanh hơi gồ lên
do hiện tợng tự ly giải bởi enzym bên trong vi khuẩn. Trên môi trờng nghèo dinh
dỡng, phế cầu kém phát triển, khuẩn lạc khô, nhỏ, xù xì.
Một số tính tính chất sinh vật hóa học thờng đợc sử dụng trong xác định vi
khuẩn:
Vi khuẩn không có catalase, bị ly giải bởi mật hoặc muối mật, không phát triển
trên môi trờng có ethylhydrocupein (test optochin dơng tính), không bị ức chế
trong môi trờng có gentamycin 5 àg/ml.
Tính chất kháng nguyên và phân loại:
S. pneumoniae có hai loại kháng nguyên: Kháng nguyên protein là kháng nguyên
chung và kháng nguyên vỏ polycacharide là kháng nguyên đặc hiệu týp. Dựa vào

kháng nguyên vỏ, S. pneumoniae đợc chia thành hơn 90 týp huyết thanh khác
nhau, trong đó có 23 týp huyết thanh đợc xác định là căn nguyên của hơn 90%
trờng hợp nhiễm khuẩn do S. pneumoniae. Các týp gây bệnh thờng gặp là 1, 2 và
3 (đối với ngời lớn) và 1, 6, 14 (víi trỴ em) [22, 39, 43, 45]. Tuy vậy ở các vùng
khác nhau các týp huyết thanh gây bƯnh cã thĨ thay ®ỉi. HiƯn nay, mét sè n−íc đÃ
sử dụng vacxin đợc sản xuất từ 23 týp huyết thanh này, tuy không đủ bảo vệ hoàn
toàn nhng cũng có tác dụng ngăn cản đợc tỷ lệ nhiễm trùng nỈng do S. pneumoniae
[27, 44, 49].


5

1.2.2. Khả năng gây bệnh
S. pneumoniae c trú không thờng xuyên ở vùng tỵ hầu của trẻ lành với tỷ
lệ khá cao, 40-70%. Trong điều kiện bình thờng, chúng không gây bệnh. Khi gặp
điều kiện thuận lợi nh tổn thơng đờng hô hấp sau nhiễm cúm, sởi..., do thời tiết
lạnh hoặc do nhiễm hóa chất...chúng trở thành tác nhân gây bệnh nguy hiểm. Đặc
biệt, những đối tợng nguy cơ cao là trẻ nhỏ và ngời già. Bệnh viêm phổi do

S.

pneumoniae thờng xảy ra khi đờng hô hấp bị tổn thơng và mức độ bệnh thờng nặng
hơn so với các vi khuẩn khác. Bệnh rải rác quanh năm nhng cũng có thể trở thành dịch
đặc biệt vào mùa đông. Theo một số nghiên cứu, S. pneumoniae là căn nguyên gây viêm
phổi víi tû lƯ cao nhÊt hiƯn nay, chiÕm kho¶ng 2/3 các trờng hợp viêm phổi và tỷ lệ tử
vong khoảng 5%. Ngoài ra, S. pneumoniae có thể gây các bệnh khác nh áp xe phổi,
viêm xoang, viêm tai, viêm họng, viêm màng nÃo, viêm màng bụng, màng tim,
viêm tinh hoàn, viêm thận....Vi khuẩn có thể lây truyền từ ngời này sang ngời
khác qua những giọt tiết của đờng hô hấp trong không khí khi ho hoặc hắt hơi. Những
ngời mang mầm bệnh có thể reo rắc vi khuẩn trong cộng đồng. Do vậy, việc phát hiện

đợc nguồn lây nhiễm trong cộng đồng có ý nghĩa rất quan trọng trong công tác phòng
và chữa bệnh, đặc biệt với trẻ nhỏ trong các nhà trẻ, mẫu giáo vì chúng thờng xuyên
tiếp xúc với nhau nên khả năng lan truyền vi khuẩn gây bệnh rất cao.
1.2.3. Chẩn đoán vi sinh vật
Phơng pháp xác định tốt nhất vẫn là chẩn đoán trực tiếp: Cấy bệnh phẩm
trên môi trờng giàu chất dinh dỡng nh thạch máu có gentamycin 5 àg/ml, khí
trờng có 5-7%CO2. Sau 24 giờ, chọn khuẩn lạc nghi ngờ là S. pneumoniae và xác
định các tính chất sinh vật hoá học.
1.2.4. Tình hình kháng kháng sinh của S. pneumoniae
1.2.4.1. Trên thế giới
Trớc đây, hầu hết các chủng S. pneumoniae nhạy cảm với penicillin. Trong
những năm gần đây, đà xuất hiện và gia tăng tỷ lệ các chủng S. pneumoniae kháng
penicillin, S. pneumoniae đa kháng thuốc và các chủng S. pneumoniae đề kháng với tû
lƯ cao víi cephalosporin phỉ réng. ë mét sè n−íc, 50-80% c¸c chđng S. pneumoniae,


6

bao gồm cả các chủng phân lập từ trẻ bệnh và trẻ khoẻ mạnh đề kháng với
penicillin, đa số các chủng đó cũng đề kháng với tetracycline, chloramphenicol, cotrimoxazole và erythromycin [18, 47].
Nghiên cứu trên trẻ em dới 5 tuổi ë vïng n«ng th«n Mexico cho thÊy, 3%
sè chđng S. pneumoniae đề kháng penicillin và 42% số chủng đề kháng với cotrimoxazole [42].
Theo một nghiên cứu ở úc trên trẻ khoẻ mạnh, 12,3% số chủng S.
pneumoniae kháng penicillin, 44,4% kháng co-trimoxazole và 18,1% kháng
erythromycin, Tỷ lệ S. pneumoniae đề kháng đa kháng sinh là 19% [46].
1.2.4.2. ở Việt Nam
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hà và cs năm 1998 ở trẻ em dới 5 tuổi tại
Hà Nội, 100% số chủng S. pneumoniae nhạy cảm với ampicillin nhng 72% kháng
erythromycin, 66% kháng co-trimoxazole và 36% kháng chloramphenicol [5].
Theo nghiên cứu của Lê Thị Hoa ở trẻ em dới 5 tuổi sống xa đô thị năm 2001, tỷ lệ S.

pneumoniae đề kh¸ng víi c¸c kh¸ng sinh nh− sau: chloramphenicol (24,5%); cotrimoxazole (14%); erythromycin (10,7%); penicillin (2%) vµ ampicillin (0%) [6].
Theo thèng kê của Chơng trình Giám sát Quốc gia về Tính kháng thuốc của vi
khuẩn thờng gặp năm 2003, S. pneumoniae ®Ị kh¸ng erythromycin víi tû lƯ 64,6%;
co-trimoxazole: 62,9%; chloramphenicol: 31,9%; penicillin: 1,4% [4]. Theo Nguyễn
Văn Trọng khi nghiên cứu ở trẻ em dới 5 tuổi tại một số tỉnh miền Bắc năm 2007, 35% số chủng S. pneumoniae kháng ceftriaxone và levofloxacin. Tỷ lệ đề kháng với
penicillin là 4,6% [9].
Đặc biệt, tại huyện Ba Vì - Hà Tây, một nghiên cứu về độ nhạy cảm của
S. pneumoniae với kháng sinh ở trẻ em 1 - 5 tuổi năm 2000 cho thÊy, tû lƯ mang S.
pneumoniae ë häng mịi cđa trỴ là 50%[36]. Trong đó, 90% các chủng đề kháng
với ít nhất một loại kháng sinh. S. pneumoniae đề kháng với tetracyline víi tû lƯ
88%; co-trimoxazole: 32%; chloramphenicol: 25%; erythromycin: 23%. Có một sự
khác nhau đáng kể về tỷ lệ đề kháng với ampicillin và penicillin giữa những trẻ


7

đợc điều trị bằng nhóm kháng sinh Beta-lactam và nhóm trẻ không đợc điều trị
bằng kháng sinh này.
Điều đó cho thấy rằng, tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng
trở thành vấn đề nan giải cả ở trong bệnh viện và ở cộng đồng. Vi khuẩn luôn luôn
thay đổi để đề kháng với kháng sinh, làm giảm hiệu quả điều trị. Chính vì vậy,
cùng với việc giám sát tû lƯ mang vi khn ë trỴ em trong céng ®ång, viƯc gi¸m s¸t
sù kh¸ng kh¸ng sinh cđa vi khn có khả năng gây bệnh, đặc biệt là với vi khuẩn
gây bệnh quan trọng ở trẻ nhỏ là S. pneumoniae có ý nghĩa quan trọng. Điều này
giúp đánh giá mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với các kháng sinh theo thời gian,
góp phần vào việc điều trị có hiệu quả những bệnh lý do chúng gây ra.
1.3. Ciprofloxacin và cơ chế kháng ciprofloxacin
Nhóm kháng sinh quinolon đà có những cải thiện đáng kể về hoạt tính kháng
khuẩn. Nói chung, các fluoroquinolone có hiệu quả cao chống vi khuẩn Gram (-)
hiếu khí. Các quinolon mới hơn (nh levofloxacin và sparfloxacin) cũng có hoạt

tính đáng kể chống vi khuẩn Gram (+) và vi khuẩn kị khí.
Cơ chế tác động của Ciprofloxacin và các kháng sinh nhóm fluoroquinolonee:
Đích tác động của các kháng sinh này là enzyme topoisomerase, enzyme này có tác
dụng duy trì sự bền vững và hoạt tính sinh học của phân tử ADN. Các kháng sinh
này ức chế rất m¹nh enzyme týp II bao gåm DNA gyrase (topoisomerase II) và
topoisomerase IV. Taị vị trí số 8 của gatifloxacin và moxifloxacin có nhóm
methoxycàng làm tăng hoạt đính của hai kháng sinh này đối với S. pneumoniae.
Ciprofloxacin là kháng sinh bán tổng hợp, có phổ kháng khuẩn rộng, thuộc nhóm
quinolon, còn đợc gọi là các chất ức chế DNA gyrase. Do ức chế enzym DNA
gyrase, nên thuốc ngăn sự sao chép của chromosom khiến cho vi khuẩn không sinh
sản đợc nhanh chãng. Ciprofloxacin cã t¸c dơng tèt víi c¸c vi khn kháng lại
kháng sinh thuộc các nhóm khác (aminoglycosid, cephalosporin, tetracycline,
penicilin...) và đợc coi là một trong những kháng sinh có tác dụng mạnh trong


8

nhãm fluoroquinolone. Ciprofloxacin cã phỉ kh¸ng khn rÊt réng, bao gồm phần
lớn các vi khuẩn gây bệnh quan trọng thuộc nhóm Enterobacteriaceae spp., Tụ cầu
vàng nhạy cảm với methicillin, và đặc biệt ciprofloxacin rất có tác dụng đối với
Pseudomonas aeruginosa. Ciproloxacin và những kháng sinh thuộc nhóm
fluoroquinolone khác có tác dụng tốt trong điều trị các nhiễm khuẩn đờng hô hấp
đặc biệt do S. pneumoniae [37]. Tuy nhiên, việc sử dụng rộng rÃi kháng sinh này
tất yếu sẽ dẫn đến việc gia tăng tính kháng thuốc của vi khuẩn.
S. pneumoniae là căn nguyên chủ yếu gây nhiều nhiễm trùng đờng hô hấp và
viêm màng nÃo. Vi khuẩn này cũng ngày càng đề kháng với các kháng sinh thông
dụng để điều trị nh penicillin, erythromycinTheo Adam, tại Canada, tỷ lệ S.
pneumoniae đề kháng với penicillin là 7,4% và với erythromycin là 19,2% [10].
Điều này đặt ra nhu cầu sử dụng các kháng sinh nhóm fluoroquinolone để thay thế
điều trị các nhiễm khuẩn đờng hô hấp ở ngời lớn. Chính vì lý do này, một số vi

khuẩn gây bệnh đờng hô hấp đà ngày càng đề kháng với các kháng sinh trong
nhóm này kể cả S. pneumoniae. Nh vậy có thể thấy rằng, có mối liên quan giữa
sự sử dụng kháng sinh với sự đề kháng của vi khuẩn. Trong 1 nghiên cứu kéo dài
10 năm ở Canada [10], tỷ lệ S. pneumoniae ở trẻ 0-15 tuổi đề kháng với
Ciprofloxacin tăng từ 0 lên 4,5%; ở ngời 16-64 tuổi tăng từ 0,2% lên 5,4% và ở
ngời trên 64 tuổi là từ 1,4% lên 11,6%. Cùng với sự gia tăng mức đề kháng thì
mức độ sử dụng ciprofloxacin và các kháng sinh trong nhóm này cũng tăng lần
lợt là 55,6% và 416,2%. Mặc dï viƯc sư dơng kh¸ng sinh nhãm fluoroquinolone
kh¸ réng r·i ở ngời lớn nhng với trẻ em, điều này cần cân nhắc do có thể gây
các biến chứng tại khớp. Chính vì vậy, ciprofloxacin hoặc các kháng sinh tơng tự
chỉ nên đợc sử dụng nếu các kháng sinh khác không còn tác dụng. Tuy nhiên, do
sự lan tràn các chủng vi khuẩn kháng ciprofloxacin nói chung và S. pneumoniae
nỏi riêng trong cộng đồng và bệnh viện, trong nhiều trờng hợp, ciplofloxacin
không còn tác dụng ở trẻ em do mắc phải các chủng đà kháng thuốc [37].
Sự đề kháng của vi khuẩn đối với các kháng sinh nhóm fluoroquinolone có liên
quan đến các đột biến (đơn hoặc kép) trên nhiễm sắc thể tại các gen mà hoá cho


9

DNA GyrA và topoisomerase IV. Đối với các vi khuẩn Gram (-), sự kháng thuốc
có liên quan đến đột biến trên gen GyrA và sự đề kháng thờng là chung cho tất cả
các fluoroquinolone [31, 48]. Đối với các cầu khuẩn Gram (+), khả năng kháng
thuốc của vi khuẩn có liên quan đến các đột biến trên nhiều gen khác nhau. Mức
độ đề kháng tăng theo số lợng các đột biến. Tuy nhiên, việc một vi khuẩn kháng
với một thuốc nào đó trong nhóm fluoroquinone không có nghĩa là vi khn sÏ
kh¸ng víi c¸c thc kh¸c.
Cho tíi nay, mét sè chủng S. pneumoniae kháng các kháng sinh nhóm
fluoroquinolone đà đợc thông báo tại Tây Ban Nha, Hồng Kông và ở Bắc Mỹ.
Trong số 2882 chủng S. pneumoniae phân lập đợc ở ngời trởng thành tại Tây

Ban Nha năm 2002, có 2,6% số chủng kháng ciprofloxacin [20]. Cũng tại Tây Ban
Nha, năm 2001, 0,4% các chủng S. pneumoniae phân lập từ trẻ em kháng
ciprofloxacin. Tỷ lệ này tăng lên 3,9% vào năm 2003 [20].
ở Việt Nam, Larsson và cộng sự đà tiến hành nghiên cứu trên trẻ em ở Ba Vì (Hà
Tây cũ). Tỷ lệ phân lập đợc S. pneumoniae ở cộng đồng này là 50%. Tỷ lệ S.
pneumoniae có mức độ nhạy cảm trung gian với ciprofloxacin là 80% [36]. Từ đó
đến nay, cha có một nghiên cứu nào về mức độ nhạy cảm của S. pneumoniae với
ciprofloxacin nói chung và ở trẻ em tại Ba Vì nói riêng. Tuy nhiên, trên lâm sàng,
ciprofloxacin vẫn có thể đợc chỉ định dùng cho trẻ em khi mà vi khuẩn kháng
toàn bộ các kháng sinh khác mặc dù các bác sĩ cũng biết đợc các tác dụng phụ có
thể có khi dùng thuốc này. Vì trẻ em là nguồn chứa S. pneumoniae và ciproloxacin
cũng nh các kháng sinh nhóm fluoroquinolone không đợc chỉ định dùng rộng
rÃi ở đối tợng này, nên việc giám sát tính kháng thuốc của S. pneumoniae là hết
sức cÇn thiÕt.


10

Chơng II
Đối tợng, vật liệu v phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng
- Đối tợng nghiên cứu cho việc phân lập và xác định S. pneumoniae
818 trẻ từ 6 đến 60 tháng tuổi sống tại Ba Vì, Hà Nội. Một số thông tin chung về
bệnh nhân đợc thu thập bằng bộ câu hỏi.
- Đối tợng nghiên cứu cho xác định mức độ nhạy cảm với ciprofloxacin
421 chủng S. pneumoniae phân lập đợc từ họng mũi của 818 trẻ
Chủng vi khuẩn chuẩn làm kháng sinh đồ: S. pneumoniae ATCC 49619
Chủng vi khuẩn này do Khoa Xét nghiệm Viện Các bệnh Truyền nhiễm và Nhiệt đới
Quốc gia cung cấp.
2.2. Vật liệu

2.2.1. Môi trờng nuôi cấy, phân lập S. pneumoniae
Thạch máu cừu 5% có gentamycin (5μg/ml) (Bio-rad, Mü)
Khoanh giÊy optochin (Bio-rad, Mü)
2.2.2. M«i tr−êng làm kháng sinh đồ
Thạch Mueller- Hinton có 5% máu cừu (Bio-rad, Mü).
2.2.3. Khoanh giÊy kh¸ng sinh
Ciprofloxacin 5μg ( Bio-rad, Mü).
2.2.4. Dụng cụ và vật liệu nghiên cứu khác
- Bộ thuốc nhuộm Gram.
- Độ đục chuẩn 0,5 McFarland tơng đơng 108 CFU/ml.
- Nớc muối sinh lý đóng ống 1 ml và hấp vô trùng.
- Thuốc thử catalase.
- Khoanh giấy optochin.
- Các đĩa Petri nhựa có đáy phẳng, đờng kính 90 mm.


11

- Th−íc ®o vïng øc chÕ (mm), pipet, panh, tđ ấm 37oC, kính hiển vi quang học...
2.3. Phơng pháp nghiên cứu
Phơng pháp nghiên cứu mô tả
2.3.1. Chọn mẫu
- Một mẫu khoảng 800 trẻ 6-60 tháng tuổi sẽ đợc lựa chọn ngẫu nhiên dựa trên
danh sách trẻ tại Trung tâm Y tế huyện Ba Vì tại thời điểm nghiên cứu. Số lợng
đợc tính theo công thức dới đây.
Theo công thức điều tra mô tả cắt ngang:
Z 2 (1 /2). p.q 1,96 2.0,4.0,6
n=
=
= 368 ngời

d2
0,05 2

Trong đó:

- n: cỡ mẫu cần cho nghiên cứu
- Z1-/2: Hệ số giới hạn tin cậy.
- α: Møc ý nghÜa thèng kª, víi α =0,05 ta cã Z1-α/2 =1,96
- p : Tû lƯ −íc tÝnh trªn các nghiên cứu trớc đó. ta lấy p= 0,4 là tỷ lệ
phân lập đợc S. pneumoniae ở trẻ em dới 6 tuổi tại cộng đồng.
- q= 1-p
- d : Là khoảng sai lệch của mẫu so với nghiên cứu trớc,
lấy d = 0,05

Thay vào công thức ta tính đợc n = 368 ngời.
Để tránh sai sót trong thiết kế chọn mẫu, điều tra, chúng tôi lấy hệ số thiết kế = 2,
nh vậy số trẻ cần điều tra là 736 ngời.
Để dự phòng những hộ gia đình không tham gia nghiên cứu, số trẻ đợc tính thêm
khoảng 10%. Nh vậy số trẻ cần điều tra khoảng 800.


12

2.3.2. Kỹ thuật nuôi cấy, phân lập xác định S. pneumoniae
Qui trình nuôi cấy, phân lập và xác định S. pneumoniae đợc thực hiện theo thờng
qui của Tổ chức Y tÕ ThÕ giíi (WHO):
BƯnh phÈm häng mịi ngay sau khi lấy đợc bảo quản trong môi trờng Amies và
vận chuyển về labo vi sinh trong vòng 4 giờ. Các tăm bông có bệnh phẩm đợc cấy
phân vùng trên thạch máu, ®Ĩ tđ Êm 370C trong khÝ tr−êng cã 5% CO2.
Trªn thạch máu sau 24 giờ, khuẩn lạc nhỏ, đờng kính khoảng 0,5-1mm, hơi lồi,

tan máu , có chóp nh đầu đinh ghim, nhầy, màu xám nhạt. Trên đĩa nuôi cấy 2448 giờ, khuẩn lạc S. pneumoniae trở nên dẹt, phần trung tâm có thể bị ấn xuống.
Chọn khuẩn lạc nghi ngờ tiến hành nhuộm Gram để xem hình thể vi khuẩn, S.
pneumoniae có dạng song cầu, hình ngọn nến, hai đầu bằng xếp sát nhau, bắt màu
Gram (+).
Sau khi nhận định khuẩn lạc và xem hình thể vi khuẩn, tiến hành thử nghiệm
optochin để nhận định S. pnemoniae. Dùng que cấy chọn khuẩn lạc nghi ngở, ria
lên 1/2 đĩa thạch máu. Đặt khoanh giấy optochin lên vùng đà cấy vi khuÈn, ñ Êm
trong tñ Êm 370C trong khÝ tr−êng 5% CO2. Đọc kết quả sau 24 giờ, S. pneumoniae
nhạy cảm với optochin với đờng kính vòng ức chế > 14mm.
Tiêu chuẩn xác định S. pneumoniae:
- Khuẩn lạc nhỏ, đờng kính từ 0,5-1mm, tan máu , có chóp lõm ở giữa nếu đọc
kết quả sau 48 giờ.
- Nhuộm soi: Vi khuẩn hình ngọn nến, đứng thành đôi, bắt màu Gram (+).
- Mọc đợc trên môi trờng thạch máu có vòng tan máu .
- Test optochin Dơng tính.


13

2.3.3. Kỹ thuật kháng sinh đồ khoanh giấy khuyếch tán của Kirby-Bauer
(theo CLSI 2006) [16]
Môi trờng
Trớc khi làm, các đĩa môi trờng trong tủ lạnh đợc lấy ra để vào tđ Êm 10-15
phót.
KiĨm tra v« khn tr−íc khi thư nghiƯm.
Vi khuẩn
Vi khuẩn thuần nhất, mới cấy chuyển khoảng 8 giờ.
Pha huyền dịch vi khuẩn:
Từ một đĩa nuôi cấy vi khuẩn thuần chủng mọc qua đêm, dùng que cấy chấm vào 5
khuẩn lạc rồi nghiền vào nớc muối sinh lý vô trùng, lắc đều trên máy lắc. So sánh

với độ đục chuẩn 0,5 McFarland (nếu đục quá thì cho thêm nớc muối sinh lý, nếu
cha đủ đục thì cho thêm vi khuẩn) ta đợc hỗn dịch vi khuẩn có nồng độ khoảng
108 CFU/ml.
Dùng tăm bông vô trùng nhúng vào hỗn dịch vi khn, Ðp vµo thµnh èng cho bít n−íc
råi dµn đều thành những đờng chéo nhau phủ kín mặt thạch.
Đặt khoanh giấy kháng sinh
Dùng kim tiêm vô trùng đặt các khoanh giấy kháng sinh lên mặt thạch sao cho mặt
của khoanh giấy ép sát vào mặt thạch, mép ngoài của khoanh giấy cách thành đĩa
1,5 cm và các khoanh giấy cách nhau 2 cm. Để 20-30 phút ở nhiệt độ phòng. Để
đĩa thạch ở 370C qua đêm có thêm khí trờng 5-7%CO2.

Đọc kết quả
Đo đờng kính vòng ức chế từ phía sau mặt đĩa thạch bằng thớc đo rồi tính ra
mm.


14

Đánh giá kết quả
Căn cứ vào đờng kính vòng ức chế đo đợc và đối chiếu với bảng chuẩn, xác định
mức độ nhạy cảm (S), trung gian (I) hay đề kháng (R).
Đánh giá kết quả dựa vào khuyến cáo của SRGA (The Swedish Reference Group
for Antibiotics) của Thuỵ Điển năm 2008.
Nếu đờng kính vòng ức chế < 15 mm: Kháng
Nếu đờng kính vòng ức chế > 30 mm: Nhạy cảm
Nếu ®−êng kÝnh vßng øc chÕ tõ 15-30 mm: Trung gian
2.4. Xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm SPSS 12.0
Sự khác biệt giữa hai tỷ lệ đợc so sánh bằng 2. Nếu giá trị p < 0,05, sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê.

2.5. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 06 năm 2007 đến 1 năm 2009.
2.6. Địa điểm nghiên cứu
Khoa Xét nghiệm, Viện Các bệnh Truyền nhiễm và Nhiệt đới Quốc gia.
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu đợc sự cho phép của Sở Y tế tỉnh Hà Tây (cũ) và sự đồng ý tham gia
của lÃnh đạo Trung tâm y tế huyện Ba Vì trớc khi tiến hành.
- Việc thực hiện nghiên cứu không ảnh hởng gì cho quá trình chăm sóc bệnh nhân
tại cơ sở y tế. Các thông tin cá nhân của bệnh nhân đều đợc mà hoá và đợc giữ bí
mật chỉ sử dụng cho nghiên cứu này.
- Bản cam kết tham gia nghiên cứu đợc thực hiện sau khi bố/mẹ hoặc ngời đại
diện đối tợng tham gia nghiên cứu đợc giải thích rõ ràng, đầy đủ về mục đích
nghiên cứu và tự nguyện tham gia.


15

- Việc khám và lấy mẫu bệnh phẩm ở trẻ em dới 60 tháng tuổi có sự đồng ý của
bố/mẹ hoặc ngời đại diện cho gia đình. Qui trình thăm khám, lấy mẫu bệnh phẩm
đảm bào vô trùng, theo đúng hớng dẫn và không gây hại cho trẻ.


16

Chơng III
Kết quả nghiên cứu
3.1. Một số đặc điểm dịch tễ học của nhóm trẻ 6-60 tháng tuổi và tỷ lệ mang S.
pneumoniae
Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ học của nhóm trẻ 6-60 tháng tuổi và
tỷ lệ mang S. pneumoniae

Số trẻ và tỷ lệ mang S.
pneumoniae
Tỷ lệ mang

Đặc điểm

Số trẻ

S. pneumoniae

(% của 818)

(% của tống số
trẻ trong nhóm)

Vùng địa lý

Tình trạng kinh tế
hộ gia đình

373 (46)

187 (50)

Nam

445 (54)

234 (53)

6-23

367 (45)

203 (55)*

24-60

451 (55)

218 (48)*

268 (32)

145 (54)

Đồi

275 (34)

146 (53)

Núi

Tuổi (tháng)

Nữ

Đồng bằng

Giới

275 (34)

130 (47)

Dới trung bình

358 (44)

196 (55)

460 (56)

225 (49)

Bằng và trên trung
bình

Triệu chøng nhiƠm

Kh«ng cã

560 (68)

265 (47)*

khn h« hÊp cÊp

Cã

258 (32)

156 (61)*

Sư dụng kháng sinh

Không

341 (42)

183 (54)

3 tuần trớc

Có

477 (58)

238 (50)

Tổng số

818 (100)

421 (51)

*: Cã sù kh¸c biƯt cã ý nghÜa thèng kê
Kết quả ở Bảng trên cho thấy, tỷ lệ mang S. pneumoniae trong nhóm trẻ ở cộng
đồng này là 51%. Tỷ lệ mang S. pneumoniae cao hơn ở trẻ từ 6-23 tháng tuổi và ở

17

các trẻ có triệu chứng viêm đờng hô hấp cấp (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
p < 0,05).
3.2. Phân bố các trẻ theo nhóm tuổi
Bảng 3.2. Phân bố các trẻ theo nhóm tuổi
Tuổi (tháng)

Phân bố n (%)

6-12

73

8,9

13-24

263

32,1

25-36

200

24,5

37-48

146

17,8

49-60
Tổng số

136
818

16,7
100

Theo kết quả ở Bảng trên, trong số 818 trẻ từ 6-60 tháng tuổi tham gia nghiên cứu,
các trẻ lứa ti 12-36 th¸ng chiÕm tû lƯ cao nhÊt. Cã 41% các trẻ dới 24 tháng
tuổi. Số trẻ trên 24 tháng tuổi là 59%.
3.3. Phân bố S. pneumoniae theo nhóm tuổi
Bảng 3.3. Phân bố các chủng S. pneumoniae phân lập đợc theo nhóm tuổi
Tuổi (tháng)
6-12

Phân bố S. pneumoniae
n (%)
41
56

Tổng số trẻ
trong nhãm ti

73

13-24

162

61

263

25-36

91

45

200

37-48
49-60
Tỉng sè

74
53
421

51
39
51

146
136
818

Theo B¶ng 3.3, tû lƯ mang S. pneumoniae trong 818 trẻ tham gia nghiên cứu là
51%. Tỷ lệ mang cao nhất ở lứa tuổi 12-24 tháng, sau đó đến nhóm 6-12; 36-48;
25-36 và thấp nhất là nhóm trẻ 49-60 th¸ng ti.


18

3.4. Mức độ nhạy cảm với ciprofloxacin
Trong số 421 chủng S. pneumoniae phân lập đợc, có 120 chủng (28%) đề kháng
với ciprofloxacin. Chỉ có 6% các chủng nhạy cảm với kháng sinh này.

Hình 1. Biểu đồ phân bố đờng kính vùng ức chế của
các chủng S. pneumoniae.
Kết quả ở Hình 1 cho thấy, phần lớn các chủng ở mức độ nhạy cảm trung gian có
đờng kính vùng ức chế gần 15mm.
3.5. Tỷ lệ S. pneumoniae kháng với ciprofloxacin liên quan đến một số đặc
điểm dịch tễ học của trẻ
Bảng 3.2. Liên quan giữa tỷ lệ kháng ciprofloxacin với một số
đặc điểm dịch tễ học của trẻ
Đặc điểm
Giới
Tuổi (tháng)
Vùng địa lý
Tình trạng kinh
tế hộ gia đình
Triệu chứng

nhiễm khuẩn hô
hấp cấp
Sử dụng kháng
sinh 3 tuần trớc

Nữ
Nam
6-24
25-60
Đồng bằng
Đồi
Núi
Dới trung bình
Bằng và trên
trung bình
Không có

n (%) đề kháng với
ciprofloxacin
n
%
47
25
73
31
57
28
63
29
46

32
35
24
39
30
63
31

Số trẻ
187
234
203
218
145
146
130
203

57

26

218

75

28

265

Có

45

29

156

Không
Có
Tổng số

48
72
120

26
30
28

183
238
421


19

Theo kết quả ở Bảng trên, tỷ lệ các chủng S. pneumoniae đề kháng với
ciprofloxacin không có sự khác biệt liên quan đến giới, nhóm tuổi, vùng địa lý, tình
trạng kinh tế hộ gia đình, triệu chứng nhiễm khuẩn hô hấp cấp hoặc tình trạng sự

dụng kháng sinh 3 tuần trớc khi gia đình trẻ đợc phỏng vấn.
3.6. Phân bố mức độ nhạy cảm với kháng sinh của S. pneumoniae theo lứa tuổi
ở nhóm trẻ mang vi khuẩn
Bảng 3.6. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của S. pneumoniae
theo lứa tuổi ở nhóm trẻ mang vi khuẩn
Mức độ nhạy cảm với kháng sinh (n, %)
Nhóm tuổi

Tổng số
Kháng

Trung gian

Nhạy cảm

6-12

19 (46,3)

19 (46,3)

3 (7,4)

41

13-24

38 (23,5)

109 (67,3)

15 (9,3)

162

25-36

25 (27,5)

63 (70,3)

3 (3,2)

91

37-48

22 (29,7)

52 (70,3)

0 (0)

74

49-60

16 (30,1)

34 (64,1)

3 (5,8)

53

Tỉng sè

120 (28,5)

279 (66,4)

24(6,0)

421

KÕt qu¶ ë B¶ng 3.6 cho thÊy, tû lƯ S. pneumoniae kh¸ng ciprofloxacin cao nhất ở
nhóm trẻ 6-12 tháng tuổi và thấp nhất ở nhóm trẻ 13-24 tháng tuổi.
Tỷ lệ S. pneumoniae kháng với ciprofloxacin ở nhóm 6-12 tháng là 46,3%, cao hơn
có ý nghĩa thống kê so với nhóm 13-24 và 25-36 tháng (p < 0,05).
Tû lƯ S. pneumoniae kh¸ng ciprofloxacin ë c¸c nhóm khác không có sự khác biệt
có ý nghĩa thống kª.


20

3.7. So sánh mức độ nhạy cảm với ciprofloxacin năm 2007 và 1999

Hình 2. Biểu đồ so sánh mức độ nhạy cảm của S. pneumoniae với
ciprofloxacin năm 2007 và 1999
Kết quả ở Hình 2 cho thấy, sau 8 năm, tỷ lệ S. pneumoniae kháng ciprofloxacin

tăng từ 0 lên 28%. Tỷ lệ nhạy cảm từ 20% giảm xuống còn khoảng 6%.


21

Chơng IV
Bn luận

4.1. Phân bố S. pneumoniae ở trẻ em đến 60 tháng tuổi tại Ba Vì, Hà Nội
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong ở trẻ em,
đặc biệt là trẻ dới 5 tuổi. Các biện pháp phòng ngừa và điều trị NKHHC để giảm
tỷ lệ mắc và tử vong ở trẻ là nhiệm vụ quan trọng của chơng trình chống nhiễm
khuẩn h« hÊp ë n−íc ta.
Sù c− tró cđa S. pneumoniae ở họng mũi đóng vai trò hết sức quan trọng trong quá
trình gây bệnh của vi khuẩn này và trong việc phòng bệnh. Sự c trú không chỉ là
điều kiện bắt buộc cho quá trình sinh bệnh mà còn tạo ®iỊu kiƯn cho sù lan trun
ngang cđa c¸c chđng vi khuẩn này trong cộng đồng [11, 41]. Tỷ lệ mang S.
pneumoniae ë häng mịi cđa trỴ phơ thc chđ u và thói quen vệ sinh và vào việc
sử dụng kháng sinh của trẻ. Tình hình c trú vi khuẩn ở họng mũi của trẻ phản ánh
các chủng vi khuẩn hiện đang lu hành trong cộng đồng gây các nhiễm khuẩn hô
hấp. Vì vậy, khi đánh giá tình trạng kháng kháng sinh cña mét chñng vi khuÈn,
ng−êi ta th−êng xem xÐt nó cùng với tỷ lệ mang vi khuẩn đó trên một đối tợng
nhất định. Điều này mang lại những hiểu biết có giá trị cho việc lựa chọn kháng
sinh hợp lý trong điều trị các nhiễm khuẩn.
Kết quả nuôi cấy, ph©n lËp S. pneumoniae cho thÊy, tû lƯ mang vi khuẩn này trong
nhóm đối tợng nghiên cứu là 51%. Kết quả của chúng tôi cũng tơng tự nh kết
quả của Lê Huy Chính năm 2007 (50%) [2]. Nếu so sánh với Nguyễn Hoàng Hiệp
năm 2003 (38,7%) [7] và Lê Hồng Quang năm 1995 (24,8%) [8], tỷ lệ S.
pneumoniae phân lập đợc trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn. Tuy nhiên, kết
quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với tác giả Lê Thị Hoa trong một nghiên

cứu năm 2001 (60%) [6]. Silva và cộng sự tiến hành nghiên cøu vỊ tû lƯ mang S.
pneumoniae cho thÊy, tû lƯ mang vi khuẩn này là 72% trong số các trẻ d−íi 36


22

th¸ng ti [52]. Tû lƯ mang S. pneumoniae kh¸c nhau tại các cộng đồng dân c
khác nhau sống ở những vùng địa lý, có điều kiện kinh tế, xà hội khác nhau. Sở dĩ
có điều này là do các yếu tố kinh tế, xà hội, môi trờng, điều kiện vệ sinh, y tế đều
có tác động đến tỷ lệ mang vi khuẩn này.
Trong nghiên cứu này, 61% các trẻ từ 13-24 tháng tuổi và 56% trẻ từ 6-12 tháng
tuổi mang vi khuẩn này trong họng mũi (Bảng 3.3). Tỷ lệ mang S. pneumoniae ở
nhóm trẻ dới 24 tháng tuổi cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm trẻ lớn hơn
(55% so với 48% Bảng 3.1). Kết quả này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu trớc
đây trong và ngoµi n−íc [11-13]. Løa ti chÝnh lµ u tè nguy cơ giúp cho vi
khuẩn lây truyền trong cộng đồng. Chúng tôi cũng nhận thấy rằng, tỷ lệ trẻ mang S.
pneumoniae là khá cao trong cộng đồng. Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hô hấp nói
chung và S. pneumoniae nói riêng xuất hiện rất sớm ở đờng hô hấp của trẻ, ngay
từ những tuần đầu sau khi sinh. Do đó, trẻ dễ dàng bị nhiễm khuẩn và nhóm trẻ có
tỷ lệ mang S. pneumoniae cao là nhóm tuổi cần đợc tăng cờng bảo vệ, chăm sóc
tránh các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi không thấy có sự kh¸c biƯt vỊ tû lƯ mang S.
pneumoniae theo giíi. Tû lệ mang ở trẻ nữ so với trẻ nam là 50% và 53%. Giới tính
không phải là yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ mang vi khuẩn ở đờng hô hấp. Nhiều
nghiên cứu trên thế giới cũng khẳng định yếu tố nguy cơ khiển trẻ mang vi khuẩn ở
đờng hô hấp và phát tán vi khuẩn ra cộng đồng, đó là tuổi, sự chăm sóc, nhiều anh
chị em, điều kiện môi trờng và việc sử dụng kháng sinh trớc đó [50]. Tuy nhiên,
khi xem xét các điều kiện nh hoàn cảnh kinh tế gia đình, vùng địa lý mà trẻ sinh
sống, và việc sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tuần trớc khi điều tra, chúng tôi
không thấy sự khác biệt về tỷ lệ mang S. pneumoniae. Điều này cũng có thể do đặc

thù của cộng đồng nghiên cứu và những yếu tố kể trên không ảnh hởng đáng kể
đến sự phân bố của S. pneumoniae ở trẻ. Tuy nhiªn, khi xem xÐt tû lƯ mang S.
pneumoniae ë hai nhóm trẻ có và không có triệu chứng nhiễm khuẩn hô hấp, tỷ lệ
mang vikhuẩn này cao hơn ở nhóm trẻ có triệu chứng (61% so với 47%), sự khác


23

biệt có ý nghĩa thống kê. Điều đó chứng tỏ vai trò của S. pneumoniae trong gây
nhiễm khuẩn hô hấp ở nhóm đối tợng nghiên cứu.

4.2. Mức độ nhạy cảm với ciprofloxacin của các chủng S. pneumoniae
S. pneumoniae là căn nguyên quan trọng nhất gây viêm phổi nặng và thờng dẫn
đến tử vong ở trẻ em dới 5 tuổi. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn này
đang gia tăng rất nhanh trong thời gian qua ở tất cả các nớc trong đố có Việt Nam
[7]. Nhiều trờng hợp nhiễm trùng do S. pneumoniae, trong khi chờ đợi kết quả
kháng sinh đồ, bệnh nhân đợc điều trị theo kinh nghiệm hoặc bản thân bác sĩ chỉ
định điều trị [13]. Bên cạnh đó, việc lạm dụng hoặc sử dụng kháng sinh không hợp
lý, đặc biệt là việc mua kháng sinh tự do, không cần đơn thuốc khá phổ biến ở
nhiều vùng tại Việt Nam [14, 15, 35]. Chình vì những lý do trên, sự gia tăng các
chủng S. pneumoniae kháng thuốc và đa kháng thuốc là một vấn đề ngày càng trầm
trọng. ở Việt Nam, tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các chủng S. pneumoniae ngày
càng gia tăng. Theo một số nghiên mới đây, tỷ lệ S. pneumoniae còn nhạy cảm với
penicillin, co-trimoxazole, erythromycin là 36,5%; 35,5% và 7,9% [1]. Nghiên cứu
vào năm 2001 cho thấy, 98% các chủng S. pneumoniae còn nhạy cảm với penicillin
và 79% với co-trimoxazole [6]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Hiệp năm
2003, tỷ lệ các chủng S. pneumoniae nhạy cảm với penicillin và co-trimoxazole là
96,6% và 33% [7]. Mặc dù mức độ nhạy cảm của S. pneumoniae với một số kháng
sinh thông dụng có khác nhau tuỳ vào các vùng địa lý hoặc thời điểm khác nhau
nhng một điều dễ nhận thấy là số các chủng nhạy cảm với kháng sinh ngày càng

giảm và thay vào đó là tỷ lệ đề kháng ngày càng tăng. Trên thực tế lâm sàng, khi
các kháng sinh thông dụng không còn hiệu quả, các bác sĩ thờng sử dụng các
kháng sinh nhóm fluoroquinolone. Mặc dù các kháng sinh này có thể gây ra các
biến chứng về sụn, khớp nhng trong những trờng hợp đặc biệt, đây là sự lựa chọn
cuối cùng. Do vậy, đánh giá mức độ nhạy cảm của S. pneumoniae với các kháng
sinh nhóm này là hÕt søc cÇn thiÕt.


24

Trong nghiên cứu này, tỷ lệ S. pneumoniae kháng với quinolone là 28% tình chung
cho toàn bộ các lứa tuổi. Chỉ có 6% số chủng nhạy cảm với kháng sinh này. Theo
số liệu của một nghiên cứu năm 1999 cũng tại cộng đồng này, tỷ lệ các chủng nhạy
cảm là 20%, và 80% số chủng là trung gian, 0% đề kháng (Hình 2). Điều đó chứng
tỏ rằng, đà có sự gia tăng sự đề kháng của vi khuẩn này với ciprofloxacin (20%)
trong vòng 9 năm qua. Ngay tại Anh, năm 1999, trong mét nghiªn cøu trªn 583
chđng S. pneumoniae, cịng chỉ có 10% các chủng nhạy cảm hoàn toàn với
ciprofloxacin [19, 40]. Điều đó chứng tỏ rằng, S. pneumoniae kháng ciprofloxacin
không phải là vấn đề của riêng một số nớc ®ang ph¸t triĨn trong ®ã cã ViƯt Nam.
Trong khi ®ã, một nghiên cứu giám sát tính kháng kháng sinh của vi khuẩn này tại
Mỹ khi sử dụng ciprofloxacin trong 10 năm cho thấy, tỷ lệ vi khuản kháng
ciprofloxacin là 0,3% [51].
Phân tích số liệu đờng kính vùng ức chế ta thấy, mặc dù có 66% sốchủng S.
pneumoniae nhạy cảm ở møc ®é trung gian víi ciprofloxacin (®−êng kÝnh vïng øc
chÕ từ 16-30mm) nhng phần lớn các chủng có đờng kính vùng ức chế gần với
giá trị 15mm. Mà nếu giá trị này nhỏ hơn 15mm, các chủng S. pneumoniae sẽ trở
nên đề kháng. Điều đó có nghĩa là các chủng có mức độ đề kháng trung gian đang
có xu hớng chuyển thành đề kháng thật sự. Trong một tơng lai không xa, khi mà
ciprofloxacin đang đợc dùng rộng rÃi trong điều trị các nhiễm khuẩn tiêu hoá,
sinh dục, tiết niêụ, nhiễm trùng ở da, mô mềmtỷ lệ S. pneumoniae kháng kháng

sinh này sẽ ngày càng gia tăng do có áp lực chọn lọc. Ciprofloxacin ít đợc dùng
để điều trị nhiễm khuẩn hô hấp, đặc biệt ở trẻ em, nhng các kháng sinh
fluoroquinolone thế hệ thứ 3, 4 đợc dùng rộng rÃi trong điều trị các nhiễm khuẩn
này. Các chủng S. pneumoniae kháng ciprofloxacin sẽ có thể hình thành các cơ chế
đề kháng với các kháng sinh trong nhóm do chúng có cơ chế chung . Lúc đó, việc
sử dụng các fluoroquinolone điều trị các nhiễm khuẩn hô hấp nói riêng và nhiễm
khuẩn cơ quan bộ phận khác nói chung sẽ vô cùng khó khăn.
Việc ciprofloxacin không đợc sử dụng thờng xuyên đề điều trị các nhiễm khuẩn
hô hấp mà tỷ lệ S. pneumoniae kháng kháng sinh này vẫn cao và gia tăng theo mức