đánh giá tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ tầng bụng trên bằng phương pháp tiêm morphin tủy sống

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

AN THÀNH CÔNG
§¸NH GI¸ T¸C DôNG GI¶M §AU Dù PHßNG
SAU Mæ TÇNG BôNG TR£N B»NG PH¦¥NG PH¸P
TI£M MORPHIN TñY SèNG
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI – 2011
1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

AN THÀNH CÔNG
§¸NH GI¸ T¸C DôNG GI¶M §AU Dù PHßNG
SAU Mæ TÇNG BôNG TR£N B»NG PH¦¥NG PH¸P
TI£M MORPHIN TñY SèNG
CHUYÊN NGÀNH : GÂY MÊ HỒI SỨC
MÃ SỐ : 60.72.33
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. BÙI ÍCH KIM
HÀ NỘI – 2011
2
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc của mình tới:
Tiến sĩ Bùi Ích Kim, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình giúp
đỡ, dành nhiều sự quan tâm, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi
hoàn thành luận văn này.
Giáo sư Nguyễn Thụ, Chủ tịch Hội Gây mê hồi sức Việt Nam, nguyên
Trưởng Bộ môn Gây mê hồi sức. Thầy đã hết lòng dạy dỗ và đóng góp nhiều

ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này
Phó giáo sư - Tiến sĩ Công Quyết Thắng, Phó chủ tịch thường trực
kiêm Tổng thư ký Hội Gây mê hồi sức Việt Nam, người đã truyền cho tôi lòng
yêu nghề từ những ngày đầu chập chững đến với ngành Gây mê hồi sức, một
tấm gương về tinh thần trách nhiệm với người bệnh mà tôi luôn soi vào và
học hỏi.
Phó giáo sư - Tiến sĩ Nguyễn Hữu Tú,Trưởng Bộ môn Gây mê hồi sức,
người thầy đã đóng góp những ý kiến xác đáng giúp tôi hoàn thành luận văn
này.
Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới:
Các thầy trong hội đồng khoa học bảo vệ luận văn đã đóng góp cho tôi
những ý kiến quý báu để luận văn này được hoàn thiện hơn.
Các thầy, cô trong Bộ môn Gây mê hồi sức đã truyền đạt cho tôi nhiều
kiến thức chuyên môn bổ ích.
Ban giám hiệu, Phòng sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội đà giúp
đỡ tôi trong 2 năm học qua
Ban Giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị và toàn thể anh chị em đồng
nghiệp khoa Gây mê Hồi sức đã ủng hộ, tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho
tôi được học tập và nghiên cứu khoa học.
3
Các Bác sĩ, kỹ thuật viên và điều dưỡng Khoa Gây mê hồi sức và Khoa
phẫu thuật tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn
này.
Tôi cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn và tình cảm yêu thương nhất của
mình tới gia đình và bạn bè đã luôn bên cạnh ủng hộ, động viên khích lệ tôi
trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu vừa qua.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn sự hợp tác của các bệnh nhân, chính họ là niềm
vui, là động lực và là người thầy cho tôi những bài học kinh nghiệm qúy báu, giúp
tôi vượt qua những khó khăn vất vả trong quá trình thực hiện luận văn này.
Hà Nội, ngày 29 tháng 12 năm 2011

BS. An Thành Công
4
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công
bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Hà Nội, ngày 29 tháng 12 năm 2011
Tác giả luận văn
An Thành Công
5
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ASA : Hiêp hội gây mê Hoa Kỳ
(American Society of Anesthesiologists).
BN : Bệnh nhân.
cm : Centimet.
CS : Cộng sự.
DNT : Dịch não tủy
gr : Gram
HA : Huyết áp.
HAĐMTB : Huyết áp động mạch trung bình.
L : Đốt sống thắt lưng.
M : Mạch.
mg : Miligam.
mcg : Microgam.
ml : Mililit.
NKQ : Nội khí quản
NMC : Ngoài màng cứng.
PCA : Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển
(Patient Controlled Analgesia)
SpO

2
: Bão hòa oxy theo nhịp mạch
(Saturation Pulse Oxymetry)
SS : Độ an thần (Sedation Score)
TDD : Tiêm dưới da.
TM : Tĩnh mạch.
TKTW : Thần kinh trung ương.
VAS : Thang điểm đo độ đau bằng nhìn hình đồng dạng
(Visual Analog Scale)
6
7
ĐẶT VẤN ĐỀ
Một trong những lý do đầu tiên khiến người bệnh lo lắng khi họ buộc
phải trải qua một cuộc phẫu thuật đó là cảm giác bị đau sau mổ. Thậm chí nếu
đã từng trải qua thì nó có thể trở thành nỗi sợ hãi, ám ảnh người bệnh. Trên
thực tế đau đớn có tác động mạnh đến tất cả các cơ quan chức năng và ảnh
hưởng rất lớn đến quá trình hồi phục của bệnh nhân. Đau cấp tính sau mổ khi
không được kiểm soát tốt sẽ có nguy cơ chuyển thành đau mạn tính và lúc ấy
người bệnh sẽ phải chịu đựng suốt đời dù vết mổ đã lành [44]
Vượt ra ngoài ý nghĩa nhân đạo của một can thiệp y khoa, việc chống
đau cho người bệnh còn mang tính nhân đạo, đảm bảo quyền con người, giúp
họ nhanh chóng lấy lại cân bằng tâm sinh lý, hạn chế các rối loạn bệnh lý và
biến chứng, giảm thời gian nằm viện, sớm trở lại với các sinh hoạt thường
ngày, giảm chi phí điều trị. Chính vì vậy việc hiểu và chọn đúng phương pháp
giảm đau sau mổ cho bệnh nhân là trách nhiệm của cả bác sĩ Gây mê hồi sức
và bác sĩ Ngoại khoa.
Ngày nay cơ chế gây đau đã được sáng tỏ đến cấp độ phân tử. Sự ra đời
của hàng loạt loại thuốc giảm đau và các phương pháp giảm đau sau mổ từ
đơn giản đến phức tạp đã đáp ứng phần nào với yêu cầu giảm đau của bệnh
nhân. Mỗi loại thuốc, mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và hạn chế

nhất định trong hiệu quả giảm đau. Việc chọn lựa thích hợp sẽ phụ thuộc vào
nhiều yếu tố: tính chất cuộc mổ, yếu tố bệnh nhân và bệnh lý đi kèm, điều
kiện nhân lực, trang thiết bị của mỗi cơ sở y tế
Từ lâu các thuốc opioid đã được sử dụng trong điều trị giảm đau sau
phẫu thuật. Morphin là thuốc "cổ điển" nhưng có tác dụng giảm đau rất tốt
trên những cơn đau sau phẫu thuật, đặc biệt đau từ mức trung bình đến rất
đau. Morphin còn được sử dụng làm "tiêu chuẩn vàng" để so sánh tác dụng và
đối chứng với các thuốc khác và giữa các kỹ thuật giảm đau khác nhau.
8
Tiêm morphin tủy sống (Intrathecal morphine) là một phương pháp
được thực hiện bằng cách tiêm trực tiếp thuốc morphin vào khoang dưới
nhện; tại đây thuốc sẽ được hòa lẫn vào dịch não tủy, thấm trực tiếp vào các tổ
chức thần kinh và đi vào tuần hoàn chung tới các mô, cơ quan đích gây tác dụng.
Trên thế giới sau khi các receptor opioid được khám phá thì phương
pháp tiêm morphin tủy sống đã được nghiên cứu và áp dụng rộng rãi với
nhiều đối tượng bệnh nhân (phẫu thuật tim mạch, sản khoa và phẫu thuật
chỉnh hình ) cho thấy có tác dụng giảm đau rõ rệt nhưng cũng đi kèm là các
tác dụng phụ khác rất cần lưu ý [24] [37] [54].
Tại Việt nam một số công trình nghiên cứu sử dụng morphin tiêm tủy
sống đã được báo cáo. Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu này đều sử dụng
morphin có chứa chất bảo quản và cũng chưa được thực hiện trên bệnh nhân
phẫu thuật tầng trên ổ bụng [9] [15].
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài "Đánh giá tác dụng giảm
đau dự phòng sau mổ tầng bụng trên bằng phương pháp tiêm morphin
tủy sống" nhằm hai mục tiêu:
1- Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ tầng bụng trên của phương
pháp tiêm morphin tủy sống theo 2 cách tiêm trước và tiêm sau mổ.
2- Đánh giá các tác dụng không mong muốn của phương pháp này.
9
Chương 1

TỔNG QUAN
1.1 Đại cương về đau và giảm đau sau mổ
1.1.1 Định nghĩa
Theo Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for
the Study of Pain - IASP): "Đau là một cảm nhận khó chịu thuộc về giác
quan và xúc cảm do sự tổn thương đang tồn tại hay tiềm tàng ở các mô gây
nên hoặc được mô tả theo kiểu giống như thế" [53].
1.1.2 Sinh lý đau [11]
Đau là một cơ chế tự vệ quan trọng của cơ thể gồm 3 phần:
- Sự dẫn truyền các kích thích gây đau từ ngoại vi lên hệ TKTW.
- Các phản ứng của hệ TKTW (vỏ não, cấu trúc dưới vỏ, tủy sống) với
các kích thích đau.
- Vai trò của hệ thần kinh giao cảm và tâm lý từng cá thể.
Đường dẫn truyền đau:
- Sau khi có kích thích đau xảy ra tại các cơ quan nhận cảm ở ngoại vi
các xung động đau sẽ được dẫn truyền về tủy sống theo 2 con đường: dẫn
truyền nhanh qua các sợi A delta có bọc myelin và dẫn truyền chậm qua các
sợi C không bọc myelin. Cả 2 sợi này đều có cấu trúc nối synap với các thân
thần kinh ở sừng sau tủy sống.
- Từ sừng sau tủy sống các thân thần kinh lại nối tiếp theo đường dẫn
truyền hướng tâm lên TKTW qua các sợi A cùng bên và các sợi A, C bắt chéo
sang cột bên đối diện để đi lên 3 trung tâm chính ở dưới vỏ não là hệ limbic,
vùng dưới đồi và đồi thị.
10
- Cuối cùng các xung động đau được truyền lên vỏ não, được phân tích
và xử lý để tạo ra các đáp ứng ở vỏ não.
Quá trình phản ứng của hệ TKTW cũng theo các mức độ từ thấp lên
cao, từ tủy sống với cơ chế kiểm soát cổng (gate control) đến vùng dưới vỏ và
vỏ não.
Ngoài ra còn có đau ở nội tạng, đau do co thắt cơ trơn dưới sự kiểm

soát của hệ thần kinh tự động.
Hình 1.1: Sơ đồ đường dẫn truyền cảm giác đau
Tác nhân gây đau rất đa dạng: hóa học, cơ học, vật lí Tại hệ TKTW có
rất nhiều chất dẫn truyền thần kinh đã tham gia vào cơ chế nhận cảm giác đau.
Ở tủy sống: có chất P, enkaphalin, serotonin. Tại hành tủy, não giữa, hệ
limpic, chất xám quanh cầu não: có serotonin, adrenalin, acetylcholin và
dopamin. Các chất cường giao cảm có khuynh hướng làm giảm đau còn các
chất cường tiết cholinergic, serotoninergic lại có xu hướng làm tăng đau. Khi
11
tổn thương mô còn có các chất trung gian hóa học được tiết ra (như:
prostaglandin, histamin, kinin, bradykinin, serotonin) góp phần làm tăng cảm
giác đau, tăng tốc độ dẫn truyền đau.
1.1.3 Những tác động sinh lý và tâm lý của đau sau mổ
Các đáp ứng đối với tổn thương mô và stress bao gồm hàng loạt các rối
loạn chức năng hô hấp, tim mạch, dạ dày - ruột, tiết niệu cùng những thay đổi
về chuyển hóa và nội tiết.
1.1.3.1 Hô hấp
Đau làm cho bệnh nhân thở nhanh nông, với thể tích khí lưu thông thấp
và không dám thở sâu. Do đó làm giảm các thể tích phổi, giảm dung tích cặn
chức năng, giảm thông khí ở một số vùng phổi gây rối loạn tỷ số thông khí -
tưới máu.
Đau cũng khiến bệnh nhân ho khạc không hiệu quả, làm ứ đọng đờm
dãi, góp phần gây tăng công hô hấp và gây mỏi cơ hô hấp.
Hậu quả cuối cùng là tình trạng thiếu oxy và gia tăng các biến chứng hô
hấp (xẹp phổi, nhiễm trùng)
1.1.3.2 Tim mạch
Đau kích thích tế bào thần kinh giao cảm, tăng tiết cathecholamin làm
tăng nhịp tim, tăng huyết áp, tăng tiêu thụ oxy cơ tim dễ gây thiếu máu, nhồi
máu cơ tim do mất cân bằng cung cầu về oxy của cơ tim. Ngoài ra đau cũng
làm tăng tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch.

1.1.3.3 Tiêu hóa
Đau làm giảm nhu động dạ dày - ruột, kéo dài thời gian làm rỗng dạ
dày, tăng nguy cơ gây nôn và buồn nôn sau phẫu thuật.
1.1.3.4 Tiết niệu
Đau làm giảm trương lực bàng quang và niệu đạo gây bí tiểu.
12
1.1.3.5 Nội tiết - Chuyển hóa
Đau góp phần hình thành phản xạ dưới vỏ, làm tăng trương lực giao
cảm, kích thích vùng đồi thị. Hậu quả là làm tăng tiết cathecholamin, tăng tiết
hormon dị hóa (ACTH, cortisol, ADH, GH, aldosterone, angiotensine II,
glucagon), giảm tiết hormon đồng hóa (insulin, testosterone). Những biến đổi
này gây ra tăng đường huyết, tăng dị hóa protein cơ, tăng acid béo tự do, tăng
oxy hóa, tăng ứ đọng muối và nước.
1.1.3.6 Tâm lý
Đau làm bệnh nhân lo lắng, sợ hãi, mất ngủ và trầm cảm. Thậm chí có
thể biến đổi thành giận dữ, oán ghét, đối nghịch với thày thuốc, không hợp tác
điều trị.
Ngoài ra đau cũng tác động lên hệ cơ xương khớp, bộ máy miễn dịch, lên
hệ thống đông máu làm giảm miễn dịch, dễ nhiễm trùng, chậm liền vết mổ.
Tất cả các tác động trên sẽ trở nên nặng nề với những đối tượng bệnh
nhân có nhiều nguy cơ như trẻ em, người già.
1.1.4 Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ
1.1.4.1 Yếu tố phẫu thuật
Loại phẫu thuật là yếu tố quyết định đau sau mổ: phẫu thuật lồng ngực,
phẫu thuật tầng bụng trên gây đau nhiều nhất, tiếp theo là vùng thận và cột sống.
Đặc điểm đường rạch da, vị trí, phạm vi và thời gian phẫu thuật cũng
ảnh hưởng lớn tới đau sau mổ. Mổ ngực thì đường rạch qua kẽ sườn đau hơn
qua xương ức, mổ bụng thì các đường rạch chéo gây đau nhiều hơn đường
rạch thẳng.Trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình mổ khớp lớn và cột sống
đau nhiều nhất. Đau trong các phẫu thuật khớp háng và gối có thể tăng do sự

co cơ. Ngược lại, phẫu thuật ở nông ít khi đau.
13
1.1.4.2 Yếu tố tâm sinh lý và cơ địa bệnh nhân
Nam giới có ngưỡng đau cao hơn nữ giới.
Người trẻ, hút thuốc lá đòi hỏi thuốc giảm đau sau mổ nhiều hơn so với
người cao tuổi.
Nhân cách, nguồn gốc xã hội, văn hóa, trình độ giáo dục và môi trường
bệnh viện là những yếu tố có khả năng làm biến đổi nhận thức đau sau một
loại phẫu thuật nhất định.
Có kiến cho rằng người bệnh có học vấn cao cảm thấy ít đau hơn sau
phẫu thuật bụng. Việc giáo dục có thể làm chịu đau giỏi hơn.
Sự lo lắng thường gắn với cường độ đau cấp sau mổ và bản thân chúng
cũng là một cơ chế gây đau.
Cảm xúc và tinh thần cũng liên quan đến đau nhưng kém chặt chẽ hơn.
Tình trạng trầm cảm trước mổ: rối loạn giấc ngủ, trầm cảm không chỉ
liên quan tới đau mạn tính mà còn liên quan đến cả cơn đau cấp tính sau mổ.
1.1.4.3 Yếu tố thông tin
Việc giải thích cho bệnh nhân trước mổ sẽ tạo thuận lợi cho cuộc mổ
sau đó. Các thông tin có tính chất chỉ dẫn cho bệnh nhân như thay đổi tư thế,
hít sâu làm sao để đỡ đau cho thấy có tác dụng tốt và giảm đáng kể lượng
morphin tiêu thụ sau mổ.
1.1.4.4 Ảnh hưởng khác
Những bệnh nhân gây mê dùng thuốc giảm đau liều cao thì sau mổ
thường không đau và đau ít hơn trong 4 - 6 giờ đầu.
Biến chứng của cuộc phẫu thuật và gây mê.
Công tác chăm sóc bệnh nhân, các phương pháp giảm đau sau mổ cũng
có ảnh hưởng rõ rệt.
14
1.1.5 Phòng ngừa và điều trị đau sau mổ bụng [2]
1.1.5.1 Nguyên tắc:

Việc phòng ngừa đau sau mổ bao gồm: các biện pháp được tiến hành
trước khi phẫu thuật
- Công tác chuẩn bị BN trước mổ (thăm khám, giải thích, lựa chọn các
biện pháp giảm đau) giúp họ có tâm lý thoải mái.
- Dự phòng đau sau mổ bằng các can thiệp trước và trong mổ
(Preemtive Analgesia)
- Đánh giá đau thường xuyên sau mổ để sớm có điều trị thích hợp.
Việc điều trị đau sau mổ cần theo quy tắc bậc thang của WHO và nên
phối hợp nhiều phương pháp (Multimodal Therapy)
1.1.5.2 Giảm đau toàn thân bằng các thuốc họ morphin
Thuốc sẽ được đưa vào cơ thể bằng đường uống hoặc đường tiêm (tiêm
bắp, tiêm TM, TDD cách quãng)
Ưu điểm: Kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, không cần thiết bị đặc biệt,
có thể áp dụng rộng rãi, tác dụng giảm đau khá tốt.
Nhược điểm: Hiệu giảm đau không được duy trì đều đặn liên tục. Có
thể xảy ra các tác dụng không mong muốn của thuốc vì khó kiểm soát.
1.1.5.3 Giảm đau bằng các thuốc NSAIDS
Các thuốc này ức chế men cyclo-oxygenase, có tác dụng chống viêm và
giảm đau.Thường được sử dụng kết hợp với thuốc họ morphin để tăng tác
dụng giảm đau và giảm liều morphin.
Thuốc NSAIDS có tác dụng giảm đau khá mạnh nhưng đi kèm là nhiều
tác dụng không mong muốn.
1.1.5.4 Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển (PCA)
Đây là phương pháp giảm đau mà bệnh nhân có thể tự điều chỉnh liều
thuốc giảm đau theo mức độ đau của mình thông qua hệ thống cung cấp thuốc
15
là máy PCA. Thuốc giảm đau sử dụng thường là những thuốc có tác dụng
nhanh, dùng đường tĩnh mạch hoặc NMC như: morphin, ketorolac
Ưu điểm: Liều thuốc phù hợp với nhu cầu của BN nên kết quả giảm
đau tốt, nồng độ thuốc giảm đau trong máu được duy trì ổn định. Giảm bớt

công việc cho các điều dưỡng.
Nhược điểm: Cần có thiết bị PCA. Nếu máy hỏng, sai có thể gây nguy
hiểm vì BN lạm dụng hoặc không đạt hiệu quả giảm đau.
1.1.5.5 Giảm đau sau mổ bằng gây tê vùng
Thuốc giảm đau (có thể kết hợp với thuốc tê) sẽ được tiêm vào khoang
tủy sống hay khoang NMC, sử dụng liều duy nhất hay được duy trì liên tục
sau mổ.
1.1.6 Đánh giá đau sau mổ
1.1.6.1 Phương pháp khách quan
Đo sự thay đổi các chỉ số sinh hóa máu (nồng độ cortisol,catecholamin ) đo
sự thay đổi các chỉ số hô hấp (FEV1, PEFR, Vt, khí máu )
Tính số lượng thuốc giảm đau mà bệnh nhân đã dùng sau mổ.
1.1.6.2 Phương pháp chủ quan
Phương pháp này chủ yếu dựa vào cảm giác đau của BN, tốt nhất là BN
tự đánh giá mức độ đau của mình hơn là sự đánh giá của người quan sát.
Việc quan sát các biểu hiện của đau và các dấu hiệu sống chỉ dùng để theo
dõi BN chứ không phải là dấu hiệu tin cậy nên không sử dụng để đánh giá
đau trừ khi BN không có khả năng giao tiếp.
Biểu hiện đau của BN và sự tự đánh giá đau của họ cũng không luôn
nhất quán với nhau có lẽ là do sự khác nhau về khả năng chịu đựng đau của
mỗi người.
16
Ở người trưởng thành có 3 phương pháp phổ biến để tự đánh giá đau :
- Thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng (Visual Analog Scale -
VAS) là thang điểm được đánh giá dựa theo 1 thước dài 10cm. Mặt thước
phía BN có 5 hình tương ứng với 5 mức độ đau, đầu tận cùng bên trái tương
ứng với không đau còn đầu kia là đau nhất có thể tưởng tượng được. Mặt
thước phía thầy thuốc được chia thành 10 vạch. BN sẽ tự di chuyển và định
vị con trỏ đến mức đau tương ứng của mình. Thầy thuốc sẽ biết điểm đau
của BN ở mặt kia của thước. Khoảng cách từ điểm 0 đến điểm BN chỉ ra

chính là điểm VAS.
Như thế tương ứng với hình A sẽ là VAS 9 - 10 điểm.
tương ứng với hình B sẽ là VAS 7 - 8 điểm.
tương ứng với hình C sẽ là VAS 4 - 6 điểm.
tương ứng với hình D sẽ là VAS 2 - 3 điểm.
tương ứng với hình E sẽ là VAS 0 - 1 điểm.
Hình 1.2: Thước đo độ đau VAS của hãng Astra Zeneca
17
Thang điểm này được nhiều tác giả sử dụng vì nó đơn giản, dễ nhớ, dễ
tưởng tượng và BN chỉ cần nhìn vào hình đồng dạng tương ứng là có thể chỉ
ra mức độ đau của mình.
- Thang điểm đau theo sự lượng giá và trả lời bằng số (Verbal
Numerical Rating Scale - VNRS). Cách đánh giá này không cần thước, BN
được hướng dẫn thang điểm đau với điểm 0 tương ứng với không đau cho đến
điểm 10 là điểm đau nhất có thể tưởng tượng được rồi tự lượng giá trả lời
bằng số ứng với mức đau của mình là bao nhiêu trong các mức từ 1 đến 10.
- Thang điểm đau theo sự lượng giá bằng cách phân loại (Categorical
Rating Scale - CRS). Theo thang điểm này, thầy thuốc đưa ra 6 mức độ đau
và BN được yêu cầu tự lượng giá mức đau của mình tương ứng với mức độ
nào trong 6 mức độ từ không đau ( none ), đau nhẹ ( mild ), đau vừa phải
( moderate ), đau dữ dội ( severe ), đau rất dữ dội ( very severe ) cho đến đau
nhất có thể tưởng tượng được ( worst pain imaginable ).
Thang điểm này phần nào nói lên được mức độ đau nhưng vẫn còn trừu
tượng vì BN khó phân biệt được 2 mức đau gần nhau nên dễ nhầm lẫn.
Đau nên được đánh giá khi BN nghỉ ngơi và đều đặn trong quá trình
hậu phẫu. Một chỉ điểm cho việc đánh giá điều trị đau có hiệu quả là đánh giá
đau khi ho, khi hít thở sâu hoặc cử động, xoay trở tư thế.
1.2 Dược lý học morphin [5] [8] [12]
1.2.1 Công thức hóa học
18

Là thuốc gây nghiện, thuộc nhóm alkaloid có nhân piperidine
phenanthren.
Hai nhóm chức ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc là nhóm phenol ở vị
trí 3 và nhóm rượu ở vị trí 6.
Tác dụng giảm đau gây nghiện sẽ giảm đi khi nhóm phenol bị alkyl hóa
và tác dụng sẽ được tăng cường nếu nhóm này bị ester hóa.
Tác dụng giảm đau và độc tính cũng sẽ tăng lên nhưng thời gian tác
dụng lại giảm đi khi nhóm rượu bị khử H hay bị ester hóa, ether hóa.
Nếu cả 2 nhóm chức trên bị acetyl hóa thì tác dụng giảm đau và gây
nghiện sẽ tăng mạnh.
1.2.2 Đặc tính lý hóa
Morphin là loại thuốc ít tan trong mỡ, có gốc kiềm yếu, với pKa = 7,9
nên tỷ lệ ion hóa là 79% ở pH 7,4 và 85% ở pH 7,2.
1.2.3 Dược động học
1.2.3.1 Hấp thu
Morphin dễ hấp thu qua đường tiêu hóa chủ yếu ở tá tràng và có thể
hấp thu qua niêm mạc, trực tràng nhưng sinh khả dụng chỉ đạt 25 - 30% do
phải chuyển hóa ban đầu ở gan.
Sau khi TDD và tiêm bắp, sự hấp thu thuốc xảy ra rất nhanh, tối đa từ
15 đến 30 phút.
Morphin có thể thâm nhập tốt vào tủy sống sau khi tiêm NMC và
ngược lại.
1.2.3.2 Phân bố
Morphin được phân bố rất nhanh vào các tổ chức có nhiều mạch máu
nhất là cơ, gan, thận, phổi, lách, tim. Trong huyết tương khoảng 30 - 35%
morphin gắn với protein. Là một phân tử có phân cực, dễ hòa tan trong nước
19
nên rất dễ bị oxy hóa ở pH sinh lý. Thuốc khó vượt qua hàng rào máu não, chỉ
0,01 - 0,1% vào hệ TKTW và sự phân tách của morphin từ hệ TKTW cũng
xảy ra chậm (có liên quan trực tiếp với tính tan trong mỡ của phân tử thuốc).

Ở dạng tự do morphin qua rau thai dễ dàng.
1.2.3.3 Chuyển hóa
85% morphin chuyển hóa ở gan, chủ yếu là liên hợp với acid
glucoronic để tạo ra M3G (morphin - 3 - glucoronide), không có tác dụng
dược lý và M6G (morphin - 6 - glucoronide), chất chuyển hóa chính, có tác
dụng giảm đau mạnh hơn morphin.
Thời gian bán hủy của morphin khoảng 2-3 giờ. Morphin - 6 - glucoronide
có thời gian bán hủy dài hơn
1.2.3.4 Thải trừ
Morphin thải trừ chủ yếu qua thận, 90% liều dùng được thải trừ trong
24 giờ đầu, dưới dạng chất chuyển hóa glucoronide (70 - 80%), normorphin
(12%) và dạng nguyên thể (6 - 10%)
Morphin được tái hấp thu một phần trong chu kì gan - ruột nên sau
nhiều ngày vẫn còn thấy chất chuyển hóa trong phân và nước tiểu.
1.2.3.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến dược động học
Lứa tuổi: sau khi tiêm morphin tĩnh mạch 2 đến 5 phút thì ở những
người trên 50 tuổi đậm độ huyết tương cao gấp 1,5 lần so với người trẻ tuổi.
Vì vậy, nên giảm liều thuốc ở người cao tuổi.
Thăng bằng kiềm toan: cả hai tình trạng kiềm hóa và toan hóa máu đều
làm tăng đậm độ morphin trong não. Toan hóa làm tăng lượng máu tới não,
gây hiện tượng bẫy các phân tử morphin; kiềm hóa làm tăng tính tan trong mỡ
của morphin.
Suy tế bào gan hầu như ít làm thay đổi dược động học của morphin.
20
Suy thận giai đoạn cuối không làm thay đổi dược động học morphin ở
dạng nguyên chất nhưng có sự tích lũy sản phẩm chuyển hóa glucoronide gây
kéo dài tác dụng của thuốc.
21
1.2.4 Dược lực học
1.2.4.1 Tác dụng trên TKTW

Morphine có thể hoặc là ức chế hoặc là kích thích hệ TKTW. Sự ức chế
được biểu hiện bằng tác dụng giảm đau, ức chế hô hấp, gây ngủ, an thần và
một số thay đổi về điện não. Các tác dụng kích thích bao gồm nôn, buồn nôn,
co cứng cơ hô hấp, co đồng tử và khả năng hoạt hóa hệ limbic.
- Tác dụng giảm đau: rất mạnh, ổn định và tùy thuộc vào liều lượng
thuốc sử dụng, có tác dụng trên tất cả các loại đau.
- Tác dụng an thần, gây ngủ: morphin làm thay đổi tính tập trung bởi ức
chế chọn lọc hệ TKTW (tác dụng trên hệ limbic) làm giảm hoạt động tinh
thần và gây ngủ. Với liều cao có thể làm mất tri giác (dù không luôn luôn).
- Tác dụng gây sảng khoái: morphin làm mất mọi lo lắng, bồn chồn,
căng thẳng do đau gây ra nên người bệnh cảm thấy thanh thản, thư giãn, sảng
khoái. Morphin làm tăng trí tưởng tượng, người bệnh luôn ở trạng thái lạc
quan và mất cảm giác đói.
- Tác dụng trên vùng dưới đồi
Morphin làm mất thăng bằng cơ chế điều nhiệt, làm thân nhiệt giảm
nhẹ. Tuy nhiên khi dùng liều cao kéo dài thuốc có thể gây tăng nhiệt độ cơ
thể.
Morphin ức chế bài tiết yếu tố giải phóng hormon hướng sinh dục
(GnRH) và yếu tố giải phóng hormon hướng vỏ thượng thận (CRF) do đó làm
giảm LH, FSH, ACTH, TSH và beta-endorphine.
- Tác dụng trên điện não đồ: mất sóng alpha và xuất hiện sóng chậm
1.2.4.2 Tác dụng trên hô hấp
- Ức chế hô hấp:
22
Morphin ức chế trực tiếp các trung tâm hô hấp ở hành tủy, làm các
trung tâm này giảm nhạy cảm với kích thích của sự thiếu oxy và tăng CO
2
(phụ thuộc liều lượng sử dụng), làm giảm cả tần số và biên độ hô hấp, thời
gian thở ra kéo dài, thở chu kì kiểu Cheynes - Stockes.
Khi tăng quá một liều nhất định sẽ xuất hiện suy thở. Thở chậm có kết

hợp với tăng bù thể tích thông khí nhưng không đủ để phòng ngừa ưu thán.
Với người già và trẻ sơ sinh mức độ nặng và thời gian ức chế hô hấp
của morphin sẽ tăng lên.
- Co cứng lồng ngực:
Morphin có thể gây ra co cứng các cơ lồng ngực, đôi khi xảy ra trước
khi mất tri giác, cũng có thể xảy ra vào giai đoạn hồi tỉnh làm giảm mạnh
compliance ngực phổi tùy liều thuốc và tốc độ tiêm thuốc. Cơ chế của hiện
tượng này có thể nằm ở trên mức tủy sống và dưới vỏ não, đặc biệt là do vai trò
của Receptor mu ở các tế bào thần kinh tiếp nối của hệ GABA của nhân đuôi.
- Co thắt phế quản:
Do thuốc làm tăng giải phóng histamin tác dụng trực tiếp lên các cơ
trơn phế quản
- Ức chế phản xạ ho: xảy ra ngay cả với liều lượng nhỏ nhất làm tăng
nguy cơ ứ đọng đờm dãi (đặc biệt giai đoạn sau mổ).
1.2.4.3 Tác dụng trên tim mạch: Morphin ít có tác dụng trên hệ tim mạch
- Gây nhịp chậm xoang do kích thích thần kinh X ở sàn não thất IV.
Atropin chống lại tác dụng này.
- Ức chế trung tâm vận mạch làm dãn mạch (động mạch nhỏ, tĩnh
mạch) gây tụt huyết áp (tùy thuộc liều thuốc). Đặc biệt trong trường hợp thiếu
23
khối lượng tuần hoàn morphin gây tụt huyết áp nặng hơn ngay cả với liều
lượng rất nhỏ.
- Không gây ức chế co bóp cơ tim ở liều lâm sàng.
1.2.4.4 Tác dụng trên ống tiêu hóa
- Morphin gây buồn nôn và nôn do kích thích vùng nhận cảm hóa học ở
vùng hố sau. Khi dùng liều cao thuốc có thể ức chế trung tâm này.
- Làm giảm nhu động ruột, giảm tiết mật, dịch tụy, dịch ruột, co cơ vòng
(môn vị, hậu môn ) gây táo bón và co cơ thắt Oddi tăng áp lực đường mật.
1.2.4.5 Tác dụng trên hệ tiết niệu
- Morphin làm tăng trương lực các sợi cơ vòng của cơ thắt bàng quang,

đồng thời làm giảm trương lực và hoạt tính các sợi cơ dọc nên dễ gây bí đái.
1.2.4.6 Tác dụng trên mắt
- Morphin kích thích trung tâm nhân phó giao cảm của dây thần kinh
vận nhãn chung (dây thần kinh số III), gây co đồng tử. Tác dụng này bị ức chế
bằng thuốc liệt hạch, atropin và naloxone.
1.2.5 Receptor opioid [52]
Receptor đặc hiệu của thuốc họ morphin được Pert và Snyder tìm thấy
ở mô thần kinh từ cuối 1973 [55]. Các receptor này chủ yếu nằm ở não (hệ
limbic, đồi thị, vùng dưới đồi, não thất, các trục thần kinh ở vùng dẫn truyền
và vùng tập hợp cảm giác đau - Nevraxe) và thể keo sừng sau tủy sống của
động vật có xương sống. Ngoài ra receptor opioid còn được tìm thấy ở các sợi
thần kinh ngoại vi (như sợi C, sợi A delta) và có ở các mô thần kinh chi phối
hồi tràng (Auer - Back).
24
Sự tương hợp giữa các thuốc họ morphin và receptor của chúng được ví
như mô hình cái khóa và chiếc chìa khóa.
Hình 1.3: Receptor opioids
Có 5 loại receptor với các chức phận riêng:
- Receptor mu (μ): có 2 nhóm nhỏ là μ1 và μ2
- Receptor kappa (κ): có 3 nhóm nhỏ κ1, κ2, κ3
- Receptor delta (δ): có 3 nhóm nhỏ δ1, δ2, δ3
- Receptor sigma (σ)
- Receptor epsilon (ε)
Trong đó chiếm đa phần là các receptor mu, delta và kappa . 70% số
lượng receptor mu và và delta tồn tại ở cấu trúc tiền synap còn receptor kappa
lại thường được tìm thấy ở cấu trúc hậu synap [60].
Tác dụng giảm đau mức trên tủy thuộc về vai trò của μ1, κ3, δ1, δ2 và
giảm đau tại tủy sống thuộc về μ2, κ1, δ2.
1.2.6 Cơ chế giảm đau của morphin
Tác dụng giảm đau của morphin là tác động thông qua receptor mu.

Với receptor kappa và delta mức độ tác dụng của morphin còn chưa được
sáng tỏ hoàn toàn. Morphin sẽ kết hợp với receptor để ức chế sợi C tiết chất P.
25