Đánh giá kích thước, huyết động thất phải bằng SA doppler tim trước và sau khi đóng lỗ thông liên nhĩ

1








Đề Tài
:



Đánh giá kích thớc, huyết động thất
phải bằng SA Doppler tim trớc và sau
khi đóng lỗ thông liên nhĩ


Chủ nhiệm đề tài: TS. Trơng Thanh Hơng

2


đánh giá kích thớc, huyết động thất phảI
Bằng siêu âm doppler tim
trớc và sau đóng lỗ thông liên nhĩ

TS. BS. Trơng Thanh Hơng
Bộ môn Tim mạch Trờng ĐHYHN
Viện Tim mạch Việt Nam Bệnh viện Bạch mai.

I. Đặt vấn đề:


Thông liên nhĩ (TLN) chiếm 10% các bệnh tim bẩm sinh và chiếm 1/3
các dị tật tim bẩm sinh thờng gặp ở ngời lớn [4]. Nếu không đợc đóng
lỗ TLN, bệnh có thể gây tăng áp động mạch phổi (TAĐMP), suy tim, rối
loạn nhịp và tăng gánh các buồng tim phải và cuối cùng chuyển thành hội
chứng Eisenmenger, làm giảm tuổi thọ và giảm khả năng lao động khi ngời
bệnh đến tuổi trởng thành [4]. Song ngợc lại, Bệnh có thể đợc điều trị
rất đơn giản và khỏi hoàn toàn bằng phẫu thuật vá lỗ thông liên nhĩ hay bít
lỗ TLN bằng dụng cụ (Amplatzer). Cả hai phơng pháp này đều có hiệu quả
và độ an toàn nh nhau trong việc làm giảm hoặc mất shunt qua vách liên
nhĩ [8,10]. Tuy nhiên, sự đáp ứng của các buồng tim phải sau khi lỗ TLN

đợc bít kín vẫn cha đợc nghiên cứu đầy đủ, đặc biệt mức độ co nhỏ thất
phải, áp lực động mạch phổi và tỷ lệ còn di động nghịch thờng của vách
liên thất. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu
sau:
1. Đánh giá sự biến đổi các buồng tim phải, đặc biệt là đờng kính thất
phải trớc và sau đóng lỗ TLN bằng siêu âm Doppler tim.
2. Theo dõi lâu dài các bệnh nhân sau đóng lỗ TLN về một số chỉ số
siêu âm-Doppler tim nhằm đánh giá hiệu quả thực sự của các
phơng pháp điều trị đóng lỗ TLN.
II. Tổng quan:

3

2.1. bào thai học :
Thông liên nhĩ là một dị tật bẩm sinh. Vì vậy, việc nghiên cứu về bào
thai học sẽ giúp ta hiểu rõ thêm giải phẫu bệnh và huyết động học của bệnh
TLN.
- Vách thứ nhất (septum primum) là cấu trúc đầu tiên của vách liên
nhĩ, chạy từ thành sau của nhĩ nguyên thuỷ trên một đờng tơng ứng chỗ
bám của mạc treo tim (mésocarde). Vách này cùng lá trái xoang tĩnh mạch
tạo nên khoảng liên vách - van. Vách thứ nhất có hình trăng lỡi liềm, mà
hai cực nối với mầm của ống nhĩ thất. Lỗ giới hạn ở phía trớc thấp là mầm
ống nhĩ thất và phía sau trên là bờ cong lõm của vách liên nhĩ gọi là lỗ thứ
nhất (ostium primum). Lỗ này đợc đóng kín không phải bởi sự phát triển
xuống của vách thứ nhất mà chỉ do sự phát triển lên phía trên của mầm ống
nhĩ thất. Vì vậy, TLN lỗ thứ nhất không phải là kết quả sự phát triển sai lạc
của vách thứ nhất mà do sự bất thờng trong phát triển của mầm ống nhĩ
thất.
Lỗ thứ hai (ostium secundum) đợc hình thành ở horizon 15-16 do
vách thứ nhất sau khi ngừng phát triển đ để thủng ra một khoảng trống ở

phía cao.
- Vách thứ hai (septum secundum) phát triển ở horizon 18-21 ở
khoang liên vách - van (bên phải vách thứ nhất). Vách này cũng có hình
trăng lỡi liềm với các cực nối với nhau tạo ra bờ của hố bầu dục. ở phần
bụng vách này hợp nhất với vách xoang, với vách tĩnh mạch chủ - vành,
phần dới lá van trái của xoang tĩnh mạch, với mầm ống nhĩ thất. Do đó,
TLN lỗ thứ hai - một dấu vết của lỗ thứ hai ở bào thai - có thể do khiếm
khuyết của vách thứ nhất, hoặc sai lạc trong việc gắn kết vách thứ nhất và
vách thứ hai hoặc do gin buồng nhĩ (trờng hợp dò lớn động mạch - tĩnh
mạch ở phôi thai).

4

Lỗ bầu dục (foramen oval): Thực chất là một hệ thống van mà vòng
van là viền của hố bầu dục và lá van là vách thứ nhất. Đây là van một chiều,
đợc mở ra khi áp lực nhĩ phải cao hơn nhĩ trái và đóng lại khi áp lực nhĩ
trái cao hơn.
- Đóng lỗ bầu dục: Sau khi đẻ, lu lợng phổi tăng lên do giảm sức
cản của phổi và shunt trái - phải qua ống động mạch. Lu lợng máu từ tĩnh
mạch phổi đổ về nhĩ trái tăng, áp lực nhĩ trái cao hơn nhĩ phải kéo theo sự
đóng cơ năng của lỗ bầu dục. Sau khi đóng ống động mạch, dòng máu trở về
tim theo tĩnh mạch chủ và tĩnh mạch phổi chỉ còn bị ảnh hởng bởi sức cản
đổ đầy tâm trơng của hai thất tơng ứng.
Trong những tuần đầu của cuộc sống, độ đàn hồi (compliance) của
thất phải và thất trái gần bằng nhau, áp lực nhĩ phải và nhĩ trái xấp xỉ nhau.
Tình trạng tạm thời này giải thích trờng hợp không phát hiện đợc trên lâm
sàng shunt qua lỗ thông liên nhĩ trong những tuần đầu sau đẻ. Bình thờng,
việc đóng van "vĩnh viễn" xảy ra khoảng 1- 2 tháng sau khi đứa trẻ ra đời.
Ngời ta đ ớc tính có khoảng 10-35% ngời bình thờng vẫn còn lỗ bầu
dục thông (PFO).

2.2. GiảI phẫu :
Ngời ta chia ra 4 loại TLN:
- Thông liên nhĩ kiểu lỗ thứ hai hay TLN thứ phát (ostium
secundum): Là tổn thơng hay gặp nhất chiếm khoảng từ 60% đến 70% các
trờng hợp. Lỗ thông nằm ở vị trí gần lỗ oval, ở trung tâm VLN.
- Thông liên nhĩ kiểu lỗ thứ nhất hay TLN tiên phát (ostium
prium): Chiếm 15%- 20% các trờng hợp. Lỗ thông nằm ở thấp, góc hợp
bởi VLN và mặt phẳng của vách ngăn nhĩ thất (mặt phẳng van nhĩ thất).
Chính vì ở vị trí thấp nên hay đi kèm với khuyết tật của van nhĩ thất và VLT.
Khi có TLN lỗ thứ nhất rất thờng gặp hở van hai lá đi kèm do có kẽ hở của

5

lá trớc van hai lá, đợc phân loại trong nhóm đặc biệt gọi là thông sàn nhĩ
thất (ống nhĩ thất chung).
- Thông liên nhĩ thể xoang tĩnh mạch (sinus venosus): ít gặp, chiếm
khoảng từ 5% đến 10% các trờng hợp. Lỗ thông nằm ở cao và ra sau của
VLN , ở ngay sát với TMC trên do vậy rất hay gặp hiện tợng TMP đổ qua
lỗ thông vào nhĩ phải (TMP đổ lạc chỗ), hoặc lỗ thông ở thấp sát TMC dới.
- Thông liên nhĩ thể xoang vành: Là loại hiếm gặp nhất, lỗ thông
nằm ở ngay sát phía trên xoang TM vành, do đó dòng shunt từ nhĩ trái sẽ đổ
trực tiếp vào "cấu trúc" này.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ nghiên cứu những bệnh nhân có
TLN kiểu lỗ thông thứ hai.

Hình 1. Sơ đồ các vị trí thông liên nhĩ (nhìn từ phía nhĩ phải)
2.3. sinh lý bệnh:
Hậu quả huyết động của TLN phụ thuộc vào độ lớn và thời gian tồn
tại shunt trái - phải, phụ thuộc vào đáp ứng của lới mạch phổi. Kích thớc
lỗ thông hầu nh không hoàn toàn có giá trị trong xác định hớng và độ lớn
của shunt. Yếu tố chủ yếu ảnh hởng đến shunt là sự chênh áp giữa hai nhĩ.


6

áp lực nhĩ trái phụ thuộc lu lợng tĩnh mạch phổi đổ về, độ đàn hồi
(compliance) tâm trơng của nhĩ, sự tống máu tâm thu của thất, độ đàn hồi
của hai thất, sức cản của mạch phổi và mạch hệ thống, co bóp của nhĩ.
Nghiên cứu huyết động và Doppler xung gần đây cho thấy shunt T- P
chủ yếu xảy ra vào cuối thì tâm thu và đầu thì tâm trơng. Sự đảo ngợc
shunt P-T tối thiểu xảy ra trong thời kỳ co đồng thể tích thất và/hoặc khi hít
vào có thể ghi đợc trên Doppler xung và phát hiện trên siêu âm cản âm.
Trong thì tâm trơng, shunt trái-phải phụ thuộc độ đàn hồi
(compliance) của thất phải và thất trái, có nghĩa là phụ thuộc vào tiền gánh
và độ dày của thành thất. Một trong những yếu tố chủ yếu ảnh hởng đến sự
phì đại thành thất phải là hậu gánh - tức là sức cản phổi.
Những yếu tố làm thay đổi độ đàn hồi (compliance) của hai thất sẽ
ảnh hởng đến độ lớn của shunt trái - phải:
+ Giảm compliance thất trái thứ phát sau phì đại thất trái (do nhiều
nguyên nhân khác) làm tăng shunt trái - phải ở tầng nhĩ.
+ Giảm compliance thất phải sau phì đại thất phải (ở trẻ sơ sinh, tăng
áp động mạch phổi, hẹp động mạch phổi ) làm giảm shunt trái-phải.

Sự thay đổi về thành thất có thể giải thích những sự khác biệt về độ
lớn và hớng của shunt ở cùng một bệnh nhân ở những thời điểm khác nhau:
ở thời kỳ sơ sinh không xuất hiện shunt trái - phải và sự tiến triển chậm của
những dấu hiệu tăng gánh thể tích tiểu tuần hoàn.
Ngợc lại, compliance thất phải giảm có thể giải thích shunt phải -
trái ở thời kỳ sơ sinh, thờng kèm theo tím, đôi khi có thể nhận biết bằng
cách hỏi bệnh. Một shunt phải - trái tối thiểu thờng có trong TLN lỗ thứ
hai, nhất là khi van Eustachie phát triển mạnh.
2.4. Các phơng pháp siêu âm TIm qua thành ngực trong chẩn
đoán bệnh TLN:

7

Siêu âm TM : Chỉ cho ta thấy những dấu hiệu gián tiếp của TLN: Tăng
gánh nhĩ phải, thất phải và di động bất thờng của vách liên thất, không cho
phép nhìn thấy trực tiếp lỗ TLN.







Hình 1.2. Buồng thất phải gin và vách liên thất di động nghịch thờng
Dạng di động của van động mạch phổi: Nếu áp lực ĐM phổi cao thì
dốc tâm trơng giảm và mất sóng a và có hình ảnh đóng giữa tâm thu.

Hình 1.3. Van ĐMP di động dạng tăng áp
Siêu âm 2D : Các dấu hiệu chính bao gồm:
- Gin nhĩ và thất phải.
- Khuyết một phần vách liên nhĩ.
- Trên thiết đồ 4 buồng tim: Có thể nghi ngờ lỗ thông, nhng không
có giá trị chẩn đoán chắc chắn vì lúc này chùm tia siêu âm đi song song với
vách liên nhĩ (phần giữa rất mỏng) nên nhiều khi không hiện hình lên đợc
(hiện tợng dropout - theo các giả tiếng Anh). Do đó, nên dùng thiết đồ 4
buồng tim với đầu dò xích về gần mũi ức, lúc này vách liên nhĩ nghiêng
chếch so với chùm tia siêu âm và hiện lên rõ hơn.



8

- Nếu chất lợng hình ảnh tốt thì thiết đồ dới mũi ức đáng tin cậy
hơn cả trong chẩn đoán lỗ TLN, vì vách liên nhĩ gần vuông góc với chùm tia
siêu âm nên ít bị hình ảnh giả khuyết vách liên nhĩ.
- Hình ảnh khuyết vách liên nhĩ mà ở hai đầu mút của lỗ khuyết có
vệt đậm âm thì có độ thuyết phục cao hơn (hình 5)

Hình1.4. TLN lỗ thứ hai với vệt đậm âm ở bờ lỗ thông

Siêu âm Doppler tim trong chẩn đoán bệnh TLN
Doppler xung :
- Xác định shunt qua vách liên nhĩ: Chuẩn nhất là thăm dò ở
thiết đồ dới mũi ức, hoặc thiết đồ 4 buồng tim phía trong
mỏm, đặt cửa sổ Doppler ở chỗ khuyết vách liên nhĩ, có thể
phát hiện shunt qua lỗ thông, với phổ dơng tâm thu - tâm
trơng.








9




Hình 1.5. Phổ Doppler xung qua lỗ TLN
- Định giá lu lợng shunt: Bằng cách tính tỷ lệ giữa lu lợng dòng
chảy qua van động mạch phổi và van động mạch chủ.
Doppler liên tục
:

Ước tính áp lực động mạch phổi (tâm thu, tâm
trơng và trung bình) qua phổ hở ba lá và hở van ĐM phổi.
+ Đánh giá ALĐMP tâm thu thông qua phổ Doppler của hở van
ba lá theo công thức sau:
P
TP
= 4 Vmax
2
+ P
NP

P
TP
- áp lực tâm thu thất phải (mmHg)
P
NP
- áp lực tâm thu nhĩ phải (mmHg)
Vmax
2
- Tốc độ tối đa đo đợc của phổ hở ba lá
Tuỳ theo tình trạng suy tim trên lâm sàng của bệnh nhân mà ngời ta
ớc tính áp lực tâm thu của nhĩ phải sẽ thay đổi từ 5- 15 mmHg.
+ Đánh giá ALĐMP cuối tâm trơng và ALĐMP trung bình
thông qua phổ Doppler của HoP theo công thức: P
TTR
= 4 V1
2
+ P
TPd

P
TB
= 4 V2
2
+ P
TPd

P
TTR
- áp lực tâm trơng ĐMP
V1- vận tốc cuối tâm trơng của hở van ĐMP.
P
TB
- áp lực trung bình ĐMP.
V2- vận tốc đầu tâm trơng của hở van ĐMP.
P
TPd
- áp lực tâm trơng thất phải.
Nhìn chung, áp lực tâm trơng thất phải đợc ớc tính khoảng 10
mmHg.
Vì vậy, ta có: P
TTR
= ( 4ì V1
2
) +10 (mmHg).
ALĐMP trung bình sẽ là:

10

P

TB
= ( 4ì V2
2
) +10 (mmHg).
- Khi có một thành phần không xác định đợc, ta có thể tính các áp
lực còn lại từ một công thức về huyết động: P
TB
= 1/3 P
TT
+ 2/3P
TTR


Doppler màu:
- Các thiết diện thăm dò: Cạnh ức trái trục ngắn, 4 buồng tim từ mỏm
hoặc trong mỏm và dới mũi ức.
- Doppler màu giúp phát hiện dòng shunt và đo kích thớc lỗ TLN
qua hình ảnh dòng chảy màu.









Hình 1.6. Shunt qua lỗ TLN (Doppler màu)

III. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu:

3.1.Đối tợng nghiên cứu : Bao gồm những bệnh nhân đợc chẩn đoán là
TLN đơn thuần, kiểu lỗ thông thứ hai tại Viện Tim Mạch - Bệnh viện Bạch
Mai từ tháng 03/2007 đến hết tháng 3/2008 và có chỉ định đóng lỗ TLN
bằng dụng cụ hoặc phẫu thuật vá lỗ TLN. Chúng tôi loại khỏi mẫu nghiên
cứu những bệnh nhân TLN có TAĐMP cố định.
3.2. Trình tự nghiên cứu : Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều đợc:
- Khám lâm sàng chi tiết theo mẫu bệnh án riêng, làm các xét nghiệm
cơ bản, điện tâm đồ, chụp tim phổi thẳng.


11

- Thăm dò siêu âm - Doppler tim trớc khi đóng lỗ TLN trong vòng 24
- 48 giờ và sau khi đóng lỗ TLN tại các thời điểm: trong vòng 1 tuần,
1 tháng, 3 tháng và 6 tháng.
3.3. Dụng cụ, phơng tiện: Máy siêu âm- Doppler tim màu nhn hiệu
logic 500 của Nhật bản có đầy đủ các kiểu thăm dò siêu âm: Kiểu TM, 2D,
Doppler xung, Doppler liên tục và Doppler mầu tại phòng Siêu âm tim, Viện
tim mạch quốc gia Việt Nam.

3.4. Cách thức tiến hành: Qua siêu âm tim 2D, siêu âm TM, siêu âm-
Doppler màu, chúng tôi tập trung khảo sát các thông số siêu âm- Doppler
tim sau: đo kích thớc các buồng tim (chú ý đờng kính thất phải, thân
động mạch phổi), đánh giá vận động của vách liên thất, thăm dò dòng chảy
qua các van tim và đặc biệt qua lỗ TLN, xác định vị trí và đo kích thớc lỗ
TLN, chênh áp tối đa và chênh áp trung bình qua van động mạch phổi
(ĐMP), tính áp lực ĐMP, đánh giá lu lợng máu lên phổi qua tỷ lệ Qp/Qs.

3.5. Xử lý số liệu: bằng chơng trình phần mềm EPI-INFO 6.0 của Tổ chức
y tế thế giới.

IV. Kết quả nghiên cứu và bàn luận:
3.1- Tình hình chung của nhóm nghiên cứu:

Bảng 1: Các phơng pháp điều trị đóng lỗ Thông liên nhĩ:

Ph. pháp điều trị

số lợng (n)
Tỷ lệ (%)
Bít Amplatzer
99/148 66,8
Phẫu thuật
49/148 33,2

Trong thời gian từ 3/2007 - 3/2008, chúng tôi nghiên cứu 148 bệnh nhân
đợc chẩn đoán là TLN đơn thuần, kiểu lỗ thông thứ 2 và đ đợc đóng lỗ
TLN tại Viện Tim mạch Việt Nam: 66,8% (99/148 ca) đóng lỗ TLN bằng

12

dụng cụ qua da (Amplatzer), chỉ có 33,2% (49/148 ca) đợc phẫu thuật
đóng lỗ TLN do đờng kính lỗ thông lớn hoặc không đủ điều kiện kinh tế
(Bảng 1).
Bảng 2: Tình hình chung của nhóm nghiên cứu:

Thông số Đặc điểm Tỷ lệ %
Tuổi (năm)
26,13 14,24

Nữ (ngời)
117/148
71,8
Nam (ngời)
46/148
28,2
Tỷ lệ Nữ/Nam
2,54 (p <0,0001)


Gredel (%)
54,58 5,02

Đk lỗ TLN (mm)
24,92 7,97


Đa phần các bệnh nhân TLN trong nghiên cứu của chúng tôi là nữ
(71,8%), gấp 2,54 lần nam giới (28,2%) với p < 0,0001 (Bảng 2). Nhìn
chung các bệnh nhân TLN đợc phát hiện bệnh còn khá muộn: tuổi trung
bình của nhóm nghiên cứu là 26,13 (2 - 62tuổi). Điều này hoàn toàn phù
hợp với các nghiên cứu khác của các tác giả trong và ngoài nớc nh: Trong
nghiên cứu của Nguyễn Lân Hiếu, độ tuổi trung bình của bệnh nhân TLN là
30,75 (từ 3-58 tuổi tuổi) [1]; Vũ Quỳnh Nga: tuổi trung bình là 26,7 (7 - 68
tuổi) [2].
Bảng 3: Đặc điểm về tuổi của nhóm nghiên cứu :
Nhóm tuổi Số lợng
(n = 148)
Tỷ lệ %
<18

35 23,6
18 - 29
57 38,5
30 - 39
23 15,5

13

40 - 49
21 14,2
50 - 59
10 6,8


60
2 1,4
Trong đó, số bệnh nhân TLN đợc chẩn đoán < 18 tuổi chỉ chiếm 23,6%
(35/148ca), độ tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 18-29 tuổi (38,5%, 57/148
ca), tuổi trên 60 chỉ có 2/148 ca (1,4% - Bảng 3).

3.2. So sánh một số thông số siêu âm-Doppler tim trớc và sau điều trị
đóng lỗ thông liên nhĩ:

Bảng 4: Sự thay đổi một số thông số siêu âm - Doppler tim trớc và sau
đóng lỗ TLN:

Thông số theo dõi

Trớc
n = 148

Sau đóng
n = 148
Sau 1 tháng

n = 133
Sau 3 tháng
n = 121
Sau 6 tháng
n = 98
Thất phải (mm)
32,91 8,93*

25,61 6,66* 22,84 5,90

21,93 5,77

20,95 5,87*
Thân ĐMP (mm)
34,28 10,0*

30,93 8,14* 29,52 7,62

28,45 7,19

28,05 8,05*
GmaxĐMP(mmHg)
10,63 7,43*

4,53 1,98* 4,24 1,87 3,88 1,75 3,75 1,71*
Qp/Qs

3,12 1,58*

1,52 0,68* 1,33 0,54 1,25 0,55 1,20 0,48*
D.đ.ngh.th VLT
93/148
(63,2%)*
31/148
(20,9%)*
14/133
(10,5%)
5/121
(4,1%)
2/98
(2%)*
Thất trái (mm)
34,12 8,45*

39,83 5,79* 42,16 5,31

43,14 5,13

43,99 5,23*
PAPs (mmHg)
53,01 26,1*

35,61 15,59*

33,30 15,85

31,52 13,18

30,28 10,11*

* : p < 0,0001.

Chúng tôi tiến hành đo kích thớc các buồng tim ở tất cả các bệnh nhân
và nhận thấy có sự tăng tới máu phổi và tăng gánh rõ rệt các buồng tim
phải thể hiện (Bảng 4): tỷ lệ Qp/Qs và chênh áp tối đa qua van động mạch
phổi (GmaxĐMP) tăng, thất phải và thân động mạch (ĐMP) phổi gin
nhiều, vách liên thất (VLT) di động nghịch thờng, tăng áp lực tâm thu

14

ĐMP (PAPs).




Bảng 5 : Kết quả về tỷ lệ Qp/Qs ở nhóm nghiên cứu:
Tỷ lệ Qp/Qs Số lợng (n = 148) Tỷ lệ %
< 1
0 0
1 - <1,5
20 13,5
1,5 - 2
28 18,9
>2
100 67,6
Tỷ lệ Qp/Qs là một chỉ số để đánh giá lu lợng shunt qua lỗ TLN. Kết
quả trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 3,121,58, trong đó phần

lớn các trờng hợp (67,6%) có Qp/Qs >2 (Bảng 5). Kết quả này của chúng
tôi thấp hơn kết quả của Vũ Quỳnh Nga (3,812,12) [2] và cao hơn giá trị
thu đợc của một số tác giả nớc ngoài: Marx G.R (2,00,6) [9].
Bảng 6 : Kết quả về phân loại áp lực tâm thu động mạch phổi ở nhóm
nghiên cứu:

áp lực tâm thu động
mạch phổi
Số lợng (n = 148)

Tỷ lệ %
Bình thờng <30 mmHg

12 8,1
30 - 39 mmHg
37 25
40 - 59 mmHg
60 40,5


60 mmHg
39 26,4

Đánh giá PAPs chúng tôi thu đợc kết quả trung bình là 53,01 26,10
mmHg tăng trong 91,9% các trờng hợp (Bảng 6). Giá trị PAPs trong
nghiên cứu của chúng tôi cao hơn giá trị PAPs ở ngời Việt Nam khỏe
mạnh theo Đinh Văn Tài và Vũ Minh Thục là
17,9 2,0 mmHg (p < 0,05) [3].

15

Vận động bất thờng của VLT là một dấu hiệu rất thờng gặp trong các
trờng hợp có tăng gánh thất phải mà điển hình là TLN. Vận động bất
thờng của VLT trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 63,2%, tơng tự
nh Mueller nghiên cứu trên 13 bệnh nhân TLN thấy có 9 bệnh nhân có vận
động bất thờng của VLT (69%) [6].
Ngay sau đóng lỗ TLN, các thông số siêu âm Doppler tim đánh giá
kích thớc cũng nh huyết động của các buồng tim phải đều giảm rõ rệt có
ý nghĩa thống kê (p<0,0001) nh: thất phải (32,91 8,93mm so với 25,61
6,66mm và 20,95 5,87mm sau 6 tháng), thân ĐMP (34,28 10 mm so với
30,93 8,14mm và 28,05 8,05mm sau 6 tháng), Qp/Qs (3,12 1,58 so
với 1,52 0,68 và 1,20 0,48 sau 6 tháng), GmaxĐMP (10,63 7,43
mmHg so với 4,53 1,98 mmHg và 3,75 1,71 mmHg sau 6 tháng), PAPs
(53,01 26,1 mmHg so với 35,61 15,59 mmHg và 30,28 10,11 mmHg
sau 6 tháng), tỷ lệ vách liên thất di động nghịch thờng cũng giảm hẳn
(63,2% so với 20,9% và 2% sau 6 tháng; p<0,0001). Nh vậy các thông số
đánh giá về mặt huyết động nh: Qp/Qs, GmaxĐMP, PAPs, đều giảm về
gần nh bình thờng sau 6 tháng, duy chỉ còn các dấu hiệu tăng gánh buồng
tim phải giảm dần chậm hơn: còn 2 % trờng hợp VLT di động nghịch
thờng, thất phải và thân ĐMP vẫn còn gin nhẹ (thất phải 20,95 5,87
mm; thân ĐMP 28,05 8,05mm). Để giải thích hiện tợng này, nhiều
nghiên cứu [6,7,8] đ tìm thấy mối liên quan giữa chúng với các yếu tố nh:
tuổi cao (>25 tuổi), PAPs >40 mmHg, Qp/Qs>3. Điều này cũng phù hợp với
nghiên cứu của chúng tôi: tuổi trung bình là 26,13

(từ 2 - 62), PAPs trung
bình 53,01 26,1 mmHg, Qp/Qs trung bình là 3,12 1,58. Gần đây, theo
nghiên cứu của tác giả Attenhofer Jost và cộng sự [5] cho thấy ngoài các
yếu tố trên, các dấu hiệu tăng gánh lên buồng tim phải còn liên quan đến
nồng độ hoóc môn lợi niệu nhĩ: cụ thể ở những bệnh nhân này nồng độ hoóc

môn lợi niệu nhĩ cao hơn so với nhóm chứng.
V. kết luận:

16

Ngay sau đóng lỗ TLN, các thông số siêu âm Doppler tim đánh giá
kích thớc cũng nh huyết động của các buồng tim phải đều giảm rõ rệt có
ý nghĩa thống kê (p< 0,0001), và gần nh bình thờng sau 6 tháng. Tuy
nhiên tốc độ giảm đờng kính các buồng tim phải chậm hơn: thất phải và
thân ĐMP vẫn còn gin nhẹ sau đóng TLN 6 tháng.
VI. kiến nghị:

TLN khi còn chỉ định đóng lỗ thông thì nên làm càng sớm càng tốt:
hoặc bằng phơng pháp phẫu thuật hoặc bằng phơng pháp bít qua da với
dụng cụ Amplatzer.
Tài liệu tham khảo
1. Nguyễn Lân Hiếu (2004). "Kết quả bớc đầu và sau một năm theo dõi ở
các bệnh nhân đóng lỗ TLN qua da bằng dụng cụ Amplatzer tại Viện Tim
Mạch quốc gia Việt Nam". Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học. Hội Tim
Mạch học quốc gia Việt Nam, tr 424- 432.
2. Vũ Quỳnh Nga (1998). "Góp phần chẩn đoán, đánh giá biến đổi hình thái
và huyết động trong thông liên nhĩ kiểu lỗ thông thứ hai bằng siêu âm
Doppler tim và siêu âm cản âm". Luận án tốt nghiệp bác sĩ nội trú.
3. Đinh Văn Tài, Vũ Minh Thục (1983). áp lực động mạch phổi ở ngời
Việt Nam bình thờng. Tạp chí Nội khoa, số 3, tr 19-25.
4. Nguyễn Lân Việt (2003). "Thông liên nhĩ". Thực hành bệnh tim mạch.
Nhà xuất bản Y học, tr 475- 484.
5. Attenhofer Jost CH et al (2002).Remodelling after surgical repair of
atrial septal defect within the oval fossa. Cardio Young, Dec; 12(6): p506-
12.

6. Mueller T.M, Kerber R.E et al (1978). Comparison of interventricular
septal motion studies by ventriculography and echocardiography in
patients of atrial septal defect. Br Heart J, 40: p 984-91.
7. Maatouk F, Ben Farhat M et al (2001).Right ventricular dilatation and
intraventricular septal motion after surgical closure of atrial septal
defect.Arch Mal Coeur Vaiss, Mar; 94(3): p 204-10.
8. Horvath KA, Burke RP, Collins JJ, Cohn LH. Surgical treatment of
adult atrial septal defect : early and long term results. J Am Coll Cardiol
1992; 20: 1156 9.

17

9. Marx G.R, Allen H.D et al (1985). “Transatrial septal velocity
measurement by Doppler echocardiography in atrial septal defect:
correlation with Qp/Qs ratio”. Am J Cardiol, 55(9): p 1162-7.
10. Rao PS, Sideris EB, Hausdorf G, et al. International experience with
secundum atrial septal defect occlusion by the buttoned device. Am Heart J
1994; 128: 1022 – 35.