Xây dựng quy trình kỹ thuật tạo hình thực quản bằng ống dạ dày thuận chiều nhu động qua nội soi ổ bụng hỗ trợ trong phẫu thuật ung thư thực quản

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Tạo hình thực quản là phẫu thuật thay thế một phần hay toàn bộ thực quản
bằng một đoạn ống tiêu hố khác. Mục đích tạo hình thực quản là tạo cho
bệnh nhõn có khả năng ăn uống được bình thường qua đường miệng mà
khơng phải ăn qua mở thông dạ dày hoặc mở hỗng tràng [13] [14] [34] [56]
[55]
Tạo hình thực quản thường được áp dụng trong các bệnh lý của thực quản
như ung thư thực quản, sẹo hẹp thực quản do bỏng.
Trong phẫu thuật ung thư thực quản (UTTQ), sau cắt thực quản, việc lập
lại lưu thông đường tiêu hố thường được làm trong cùng một thì. Đoạn ống
tiêu hoá được lựa chọn làm đoạn ghép để thay thế thực quản có thể là dạ dày,
đại tràng, hỗng tràng, các quai ruột tự do có ghép vi mạch [14] [27] [32] [35]
[21] [23] [45]
Tạo hình thực quản trong phẫu thuật UTTQ là phẫu thuật lớn trên bệnh
nhõn nặng có nhiều biến chứng sau mổ chủ yếu là biến chứng hô hấp và hẹp
miệng nối, do vậy phẫu thuật đòi hỏi phải nhanh, dễ thực hiện. Lựa chọn đoạn
ghép thay thế thực quản bằng ống dạ dày có thể đáp ứng được các yêu cầu
trên. Phương pháp thay thế thực quản bằng dạ dày có nhiều kỹ thuật khác
nhau: Sử dụng dạ dày toàn bộ, dạ dày thuận chiều nhu động, dạ dày ngược
chiều nhu động, ống dạ dày. Trong đó kỹ thuật thay thế thực quản bằng ống
dạ dày thuận chiều nhu động thường được sử dụng nhiều nhất [14] [15] [16]
[19] [29] [34] [51] [23] [9] [36]
Phẫu thuật nội soi được đánh dấu bằng sự kiện cắt túi mật đầu tiên của bác
sỹ Phillipe Mouret năm 1987 tại Pháp. Với các ưu điểm của nó, loại phẫu
thuật này nhanh chóng được phát triển và áp dụng trong các phẫu thuật khác
nhau. Phẫu thuật nội soi được áp dụng trong phẫu thuật ung thư thực quản từ
năm 1991 với nhiều hướng nghiên cứu khác nhau như: nội soi ngực để cắt

2
thực quản, nội soi bụng để giải phóng dạ dày và tạo hình thực quản bằng dạ
dày. Nội soi ổ bụng để giải phóng dạ dày thay thế thực quản là một hướng
phát triển mới có nhiều triển vọng nhằm giảm đau và hạn chế các biến chứng
sau mổ. Tuy vậy đõy là loại hình phẫu thuật khó, địi hỏi phẫu thuật viên nội
soi có kinh nghiệm và trang thiết bị kỹ thuật đồng bộ. Cho tới nay còn rất ít
nghiên cứu về vấn đề này [51] [8] [40]
Ở Việt Nam phẫu thuật thay thế thực quản đã được áp dụng từ rất sớm.
Năm 1959 Tôn Thất Tùng là người đầu tiên sử dụng đại tràng phải để thay thế
thực quản tại Bệnh viện Việt - Đức [72]. Tại bệnh viện Bình Dõn từ năm
1968 – 1977 Phạm Biểu Tõm, Văn Tần, Lê Quang Nghĩa đã thay thế thực
quản bằng đại tràng cho 38 trường hợp [trích dẫn theo 14]. Tại bệnh viện Việt
- Đức từ năm 1983 – 1993 Đỗ Đức Võn đã thực hiện 28 trường hợp tạo hình
thực quản bằng đại tràng và sau đó là sử dụng ống dạ dày thũn chiều nhu
động để tạo hình thực quản trong phẫu thuật ung thư thực quản. Tại Quõn Y
viện 108 từ 1968 – 1993 Nguyễn Ngọc Thắng, Nguyễn Văn Thọ, Bựi Hoàng
Tùng đã mổ cắt 17 trường hợp ung thư thực quản [32].
Từ năm 2006 tại khoa phẫu thuật tiêu hoá bệnh viện Việt - Đức phẫu thuật
nội soi ổ bụng được áp dụng để giải phóng dạ dày, tạo hình thực quản trong
phẫu thuật ung thư thực quản. Kết quả bước đầu cho thấy kỹ thuật thực hiện
thuận lợi, lượng máu mất khơng đáng kể, ít gây tổn thương thần kinh mạch
máu do co kéo, giảm đau sau mổ rất tốt, hậu phẫu nhẹ nhàng thời gian hồi
phục sức khoẻ nhanh.
Xuất phát từ những vấn đề khoa học và thực tiễn tạo hình thực quản trong
phẫu thuật ung thư thực quản tại Việt Nam, chúng tôi thực hiện nghiên cứu
này với hai mục tiêu:
1. Xõy dựng quy trình kỹ thuật tạo hình thực quản bằng ống dạ dày thuận
chiều nhu động qua nội soi ổ bụng hỗ trợ trong phẫu thuật ung thư thực
quản

3
2. Đánh giá kết quả sớm sau tạo hình thực quản bằng ống dạ dày thuận
chiều nhu động qua nội soi ổ bụng hỗ trợ trong phẫu thuật ung thư thực
quản tại Bệnh viện Việt Đức


4
Chương I

TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU DẠ DÀY ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT THAY
THẾ THỰC QUẢN
Dạ dày là một tỳi phỡnh của ống tiờu hoỏ, nhận thức ăn từ thực quản đi
xuống, rồi đẩy thức ăn xuống khúc ruột đầu tiên là tá tràng.
1.1.1 Hình thể ngồi:
Hình thể dạ dày thay đổi tuỳ theo tuổi, giới, tư thế, lồng ngực hẹp hay
rộng, dạ dày lúc co bóp cường hay suy. Hình thể dạ dày cũng còn khác nhau
tuỳ theo lúc quan sát, khi mổ bụng hay khi chụp X quang.
1.1.2. Về liờn quan
Dạ dày có hai mặt: mặt trước và mặt sau. Có hai bờ cong: Bờ cong nhỏ và
bờ cong lớn. Có hai lỗ: lỗ tâm vị thơng thực quản với dạ dày và lỗ môn vị
thông dạ dày với tá tràng.
1.1.2.1. Về hình thể
Dạ dày có hai phần:
- Phần đứng: Chiếm 2/3 trên của dạ dày, nằm đứng dọc theo sườn trái của
cột sống, chếch xuống dưới và ra trước. Phần đứng gồm có:
+ Phình vị to ( hay vòm) là phần cao nhất của dạ dày, nên ở đó thường có
một tỳi khớ mà khi soi hay chụp X quang ta thấy rất rõ.
+ Thân vị ở dưới phình vị to

+ Phình vị bé ở thấp nhất, nằm giữa phần đứng và phần ngang.
- Phần ngang: Nằm bắt ngang trên cột sống, chếch từ trái sang phải và hơi
lên trên. Đoạn đầu của phình vị ngang phình to gọi là hang vị rồi dần dần thu
hẹp lại gọi là đường môn vị. Đường môn vị thông thẳng với lỗ môn vị.


5
1.1.2.2. Về kích thước
Chiều dài khoảng 25cm, chiều ngang 12cm [10], tương đương với chiều
dài thực quản 25 cm [11].
1.1.2.3. Vị trí
Dạ dày nằm ở tầng trên của mạc treo đại tràng ngang. Phình vị to nằm
ngang dưới cơ hồnh, thân vị ở mạng sườn trỏi, cũn phần ngang ở dưới mũi
ức, ở vùng thượng vị.
Đối chiếu trên lồng ngực thì thấy:
Tâm vị liên quan ở phía sau với mặt trái của đốt sống lưng thứ X và ở phía
trước với khớp sụn ức trái thứ VII.
Phình vị to lên tận xương sườn thứ V trên đường vỳ trỏi. Sự thay đổi kích
thước phình vị to khác nhau đáng kể trên những quần thể bệnh nhõn khác
nhau [68]. Qua đó ảnh hưởng đến chiều dài ống dạ dày tạo hình
Thân vị nằm dọc bờ trái cột sống, chiếu lên thành bụng và ngực thì nằm
giữa hai đường: đường cạnh ức trái và đường nách trước traớ. Đỏy của thân vị
nhìn qua X quang thấy xuống tận rốn.
Môn vị liên quan với mặt phải của đốt sống thắt lưng I, nằm trên đường
cạnh ức phải, giữa mũi ức và rốn. Còn hành tá tràng nối tiếp với môn vị nằm
chếch ra sau và ngẩng lên trờn, ộp ngay vào mặt trên cột sống. Môn vị, hành
tá tràng cùng với đầu tuỵ được giữ vào thành bụng sau và các cơ quan bởi các
mạc dớnh. Việc bóc tách khối tá tràng đầu tuỵ khỏi các tổ chức sau phúc mạc
giúp di động môn vị dễ dàng làm ngắn khoảng cách môn vị mũi ức [68]. Khi
rạch bụng theo đường trên cột sống thì có thể thấy và thăm dị dạ dày được.

Vì môn vị và hành tá tràng nằm ở sõu, ộp vào mặt trên cột sống, nên khi mổ
sẻ cần phải kê cao lưng để đẩy môn vị ra trước, gần mắt và tay phải của phẫu
thuật viên.


6
1.1.2.4 Liờn quan
1.1.2.4.1. Liên quan của mặt trước
Dạ dày nằm nỳp sõu dưới vịm hồnh, có hai phần liên quan: phần liên
quan vơi ngực và phần liên quan với bụng.
- Phần liên quan với ngực:
Về bề cao, dạ dày liên quan với xương sườn thứ V, VI, VII, VIII và IX. Về
bề ngang dạ dày liên quan với một khoang đi từ đường cạnh ức trái tới đường
nách trước trái. Dạ dày không liên quan trực tiếp với các xương sườn, vì ở
mặt sau xương sườn có cơ hồnh, dạ dày liên quan với góc sườn hồnh, trong
gúc cú phổi và màng phổi. Qua cơ hoành, mặt trước dạ dày còn liên quan với
đáy phổi với tim và màng tim, ở đó có khuyết tim. Những ổ áp xe vùng này
qua cơ hồnh có thể làm tổn thương phổi trái và tim, đây là điểm cần chú ý
theo dừi biến chứng sau mổ [23]
- Liên quan với bụng.
Mặt trước dạ dày ( phần ngang và 1/3 dưới của phần đứng) liên quan với
thành bụng, trên một khoang hình tam giác: tam giác Labờ. Giới hạn tam giác
là :
+ Bờ trước của gan phải ( ở bên phải )
+ Bờ dưới của lồng ngực ( ở bên trái )
+ Đường ngang nối liền hai sụn sườn thứ IX trái và phải
Thuỳ gan trái nằm úp lên dạ dày vùng này, khi phẫu tích cần có dụng cụ
nõng gan trái tạo khoảng rộng phẫu tích. Trong phẫu thuật nội soi quạt xịe
được sử dụng trong hầu hết q trình giải phóng dạ dày nhất là vùng bờ cong
nhỏ, tõm vị.

Dạ dày liên quan ở dưới với kết tràng. Có khi thấy kết tràng ngang phủ lên
phần trước dạ dày, nên khi mổ thấy ngay kết tràng ngang và phải kéo xuống
dưới mới thấy dạ dày.


7
1.1.2.4.2. Liên quan của mặt sau
Mặt sau của phình vị lớn đè lên cơ hoành và qua cơ hoành liên quan với
tim và màng tim. Phình vị to dính vào cơ hồnh bởi dây chằng treo, vì thế
thăm dị phình vị to rất khó, chỉ kéo xuống được rất ít
Mặt sau của thân vị là thành trước của hậu cung mạc nối và liên quan qua
hậu cung mác nối với: thận trỏi, lỏch và tụy. Riêng với tụy dạ dày cịn liên
quan với cả phần ngang và mơn vị.
Mặt sau của phần ngang nằm trên mạc treo kết tràng ngang và qua đó liên
quan với đầu tụy, gúc tá hỗng tràng và cỏc khúc ruột non
1.1.2.4.3. Liên quan của bờ cong nhỏ
Bờ cong nhỏ đi từ bờ phải của tâm vị đến mặt trên của môn vị. Bờ cong vị
bộ lừm sang phải và lên trên gồm có hai đoạn : đoạn đứng dọc và đoạn nằm
ngang. Giữa hai đoạn là khuyết góc.
Bờ cong vị bé bị gan che phủ ở phía trước, và liên quan ở phía sau với hậu
cung mác nối, với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng và đám rối
dương. Bờ cong nhỏ nối với gan bởi mạc nối nhỏ. Theo dọc bờ cong nhỏ có
vịng mạch bờ cong nhỏ đi sát vào bờ cong nhỏ của dạ dày
1.1.2.4.4. Liên quan của bờ cong lớn
Bờ cong lớn đi từ bờ trái của tâm vị xuống tận đên bờ dưới của môn vị, lồi
sang trái và được chia làm ba đoạn liên quan.
- Đoạn trên: Nằm ngang dưới cơ hồnh, có mạc chằng treo dạ dày vào
cơ hoành.
- Đoạn giữa: đứng dọc, liên quan với lỏch, cú mạc nối vị tỳ bám vào.
Các thao tác tại dạ dày có thể làm vỡ lách, khó cầm mỏu ở những bệnh nhõn

già. Trong một số trường hợp có thể phải cắt lách [28]
- Đoạn dưới: có mạc nối lớn bám vào, liên quan với kết tràng ngang.
Theo dọc bờ cong lớn có vịng mạch bờ cong vị lớn và chuỗi bạch hạch. Vòng


8
mạch lớn cách bờ cong vị khoảng 1,5 cm cú cỏc nhỏnh mạch ngắn chạy vào
dạ dày
1.1.2.4.5. Liên quan của tâm vị
Là một lỗ thông thực quản với dạ dày, hình bầu dục mà có trục thẳng
chếch xuống dưới và sang phải. Lỗ này cách đường giữa độ 2cm, nằm rất sâu,
ép vào mặt trái của đốt sống ngực thứ X và XI, liên quan ở mặt sau với động
mạch chủ và ở trước với thuỳ gan trái. Khi phẫu tích tuyệt đối tránh làm tổn
thương động mạch chủ bụng, đặc biệt trong những ung thư thực quản tâm vị
khối u T4 thường dính vào động mạch chủ đoạn này.
Mặt trước của tâm vị giống như thực quản đoạn bụng có phúc mạc che phủ
cịn mặt sau thì khơng có
Hai dây thần kinh phế vị đi theo thực quản ở ngực xuống. Dõy trỏi thỡ
phân nhánh ở mặt trước của tâm vị. Dây phải ở mặt sau và chạy vào hạch bán
nguyệt của đám rối dương.
1.1.2.4.6. Liên quan của môn vị
Môn vị là một ống cơ thắt ngắn, rất mạnh, yếu tố cản trở lưu thông của
ống dạ dày sau tạo hình. Lỗ mơn vị hình trịn, đứng thẳng. Nhìn ở ngồi thỡ
khú thấy giới hạn giữa mơn vị và tá tràng, nhưng nếu sờ thì thấy rắn và rất
dày. Đây là đặc điểm nhận dạng khi tạo hình mơn vị
Môn vị nằm ở mặt phải của đốt sống thắt lưng thứ I
Liên quan ở mặt trước với thuỳ gan vuông và túi mật. Thuỳ gan vuụng
trựm như một cái mái lên trên môn vị. Mụn lờn quan ở mặt sau với hậu cung
mạc nối và qua hậu cung mạc nối liên quan với đầu tụy.
Bờ trên của môn vị có mạc nối nhỏ dính vào và có động mạch vị phải hay

động mạch mơn vị
Bờ dưới mơn vị có mạc nối lớn dính, trong mạc nối có động mạch vị mạc
nối phải


9
Động mạch vị tá tràng tách từ động mạch gan đi thẳng xuống ở mặt sau
khúc I tá tràng, nằm ở bờ phải của mơn vị.
Như vậy có 3 động mạch quây quanh môn vị
1.1.3. Cấu tạo của dạ dày
Thành dạ dày được cấu tạo bởi bốn lớp: thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm
mạc và niêm mạc.
1.1.3.1. Thanh mạc.
Là phúc mạc phủ hai mặt của dạ dày liên tiếp với hai lá của các mạc nối
nhỏ, mạc nối lớn và mạc nối vị tỳ ở hai bờ cong nhỏ và bờ cong lớn. Thanh
mạc dính sát vào lớp cơ của dạ dày chỉ trừ ở gần hai bờ cong thì dễ búc vỡ ở
đó giữa thanh mạc và lớp cơ có tổ chức mỡ và cỏc bú mạch thần kinh.
1.1.3.2. Lớp cơ:
Rất dày và chắc, thích ứng với chức phận của dạ dày là co bóp, nghiền
trộn và tống thức ăn xuống ruột. Bao gồm 3 lớp thớ cơ.
- Lớp thớ dọc: Ở nông nhất, liên tiếp với các thớ dọc của thực quản.
- Lớp thớ vòng: Ở giữa càng gần đến mơn vị thỡ cỏc thớ vịng càng dầy
lên, và ở mơn vị thì tạo thành cơ thắt mơn vị rất chắc ngăn cách hẳn lịng dạ
dày với ruột.
- Lớp cơ chéo: Ở sâu nhất, hợp thành cỏc bú hỡnh quai, khi co bóp lại thỡ
kộo bờ cong lớn về phía tâm vị.
1.1.3.3. Lớp dưới niêm mạc.
Là một tổ chức liên kết lỏng lẻo, dễ xô đẩy trên lớp cơ. Niêm mạc có nhiều
nếp, vì thế sau khi cắt hết lớp cơ ta thường nhầm là đã cắt hết tất cả thành dạ
dày và đã vào tận trong lịng dạ dày. Trong lớp dưới niêm mạc có rất nhiều

mạch máu và thần kinh.


10
1.1.3.4. Lớp niêm mạc.
Màu đỏ trên người sống. Khi thành dạ dày rỗng niêm mạc gấp thành nhiều
nếp. Nhưng khi dạ dày căng, thỡ cỏc nếp này bị san phẳng. Niêm mạc lồi lên
tạo thành cỏc nỳm con hình đa giác. Ở mặt núm, có lỗ của các ống tuyến đổ
vào dạ dày. Khoảng trên 100 lỗ tuyến trên 1mm
1.1.4. Mạch máu của dạ dày.
1.1.4.1. Động mạch.
1.1.4.1.1. Vòng mạch của bờ cong bé.
Do hai động mạch tạo nên: động mạch vị trái hay vành vị và động mạch vị
phải hay môn vị
* Động mạch vành vị là một nhánh của động mạch thân tạng. Nhánh này
chạy lên trên rồi cong ra trước và sang trái đi sát bờ trên môn vị để chạy tới
chỗ nối 1/3 trên và 2/3 dưới của bờ cong vị bé. Trên đường đi từ động mạch
thân tạng tới dạ dày động mạch đội phúc mạc lên tạo thành một nếp liềm, gọi
là liềm của động mạch vành vị. Liềm này làm thành nửa trên của lỗ túi mạc
nối. Động mạch phân nhánh ra hai ngành bên và hai ngành cùng.
. Ngành bên:
- Động mạch thực quản tõm phỡnh vị. Ngành này là động mạch chính của
thực quản đoạn dưới cơ hồnh, tâm vị và phình vị lớn
- Động mạch gan phụ là di tích của động mạch vị gan nhỏ của bào thai ( có
thể có có thể khơng) chạy vào thuỳ gan trái theo dọc phần dày của mạc nối
nhỏ. Vì vậy khi thắt động mạch vị trái ta nên cặp thử nếu có sự biến đổi màu
sắc gan trái thì phải cắt động mạch này sau chỗ phõn chia của động mạch gan
trái.
. Ngành cùng:
- Ngành cùng trước nằm ngay ở mặt trước dạ dày.

- Ngành cùng sau quan trọng hơn, chạy theo dọc bờ cong vị bé, nằm ở
ngay chỗ dính của mạc nối nhỏ vào dạ dày. Hai ngành đều tách ra cỏc nhỏnh


11
nhỏ chạy chếch vào dạ dày và tiếp nối với hai ngành cùng của động mạch
môn vị.
* Động mạch môn vị. Tách từ động mạch gan ra, rồi chạy xuống theo dọc
bờ cong bé từ phải sang trái, tiếp nối với các ngành cùng của động mạch vành
vị.
Vòng mạch bờ cong vị bé nằm ép như dán vào thành trước và sau của dạ
dày, khi phẫu tích rất khó tách ra.
1.1.4.1.2. Vòng mạch bờ cong vị lớn.
Do hai động mạch vị mạc nối phải và trái tạo nên.
* Động mạch vị mạc nối phải tách ra từ động mạch vị tá tràng. Động mạch
vị mạc nối phải bắt chéo môn vị rồi dọc theo bờ cong vị lớn, trong hai lá của
mạc nối lớn để chạy lại tiếp nối với động mạch vị mạc nối trái.
* Động mạch vị mạc nối trái là một nhánh của động mạch tỳ chạy trong
hai lá của mạc nối vị tỳ. Động mạch vị trái và phải tiếp nối với nhau và tạo
nên vòng mạch bờ cong vị lớn. Vòng mạch này cách bờ cong vị lớn độ 1,5 cm
tách ra cỏc nhỏnh vị và cỏc nhỏnh mạc nối. Trong cỏc nhỏnh vị cú cỏc nhỏnh
mơn vị của động mạch vị mạc nối phải.
Tóm lại: vòng bờ cong vị lớn và vòng mạch bờ cong vị bé đều chạy vào
thành trước và thành sau dạ dày, vòng lớn ở 1/3 dưới, vũng bộ ở 2/3 trên. Do
đó ở chỗ tiếp nối giữa hai vịng mạch có một vựng ớt huyết quản mà ở đó
phẫu thuật viên có thể rạch vào mà khơng chảy máu nhiều. Mặt khác vòng
mạch bờ cong vị lớn nằm cách bờ dạ dày 1,5 cm nên ta có thể lột trần bờ này
mà khơng cắt phải vịng mạch.
1.1.4.1.3. Cuống mạch phình vị lớn
Cuống mạch phình vị lớn gồm có :

- Cỏc nhánh ngắn tách ra ở động mạch vị mạc nối trái.
- Động mạch phình vị trước tách ra từ động mạch vị trái và động mạch
phình vị sau tách ra từ động mạch tỳ.


12
Như vậy động mạch cấp mỏu cho dạ dày là cỏc nhỏnh của động mạch thân
tạng. Bao gồm 5 cuống mạch: mạch máu vị – mạc nối phải và trỏi, cỏc mạch
máu dạ dày sau bắt nguồn từ các mạch máu lách, mạch máu vành vị và mạch
máu môn vị. Các mạch máu khác nhau này giữa chúng được nối với nhau
bằng một mạng giàu mạch máu ở dưới niêm mạc, nó cho phép với chỉ một
trong 5 cuống mạch máu , ví dụ như cuống mạch vị – mạc nối phải, cũng đảm
bảo tưới máu đầy đủ cho toàn bộ thành dạ dày sau khi thắt và cắt 4 cuống
mạch kia [68].
Yamato [67] xác định 4 cầu nối mạch máu tuỳ theo biến đổi giải phẫu
mạch máu của bờ cong lớn: týp I: cấu nối ngoài thành giữa hai động mạch vị
– mạc nối; týp II: cầu nối xuyên thành của hai mạch máu; týp III: khơng có
cầu nối; týp IV: cầu nối gián tiếp bởi một động mạch mạc nối ở vị trí khơng
xa bờ tự do của mạc nối lớn.
Vai trò chủ đạo của mạng mạch dưới niêm mạc đã được chỉ ra trong cỏc
nghiên cứu của Liebermann – Meffert và nghiên cứu của Koskas và Gayet,
nhất là vai trò của mạng mạch máu nằm ở trong lớp dưới niêm mạc của bờ
cong nhỏ trong khi cung mạch của bờ cong lớn bị khuyết thiếu [49]. Như vậy,
phần xa của ống dạ dày dựa vào mạng mạch máu vị – mạc nối phải được tưới
máu bởi cỏc nhỏnh trực tiếp của các mạch máu nuôi, phần giữa được nuôi
dưỡng bởi các cầu nối giữa các mạch máu dạ dày – mạc nối phải và trái; phần
gần của dạ dày tạo hình được tưới máu bởi duy nhất một mạng mạch dưới
niêm mạc. Lượng máu cung cấp cho phần gần của dạ dày được tạo hình bởi
động mạch môn vị hoặc dạ dày phải gần như không đáng kể.
Mạc nối lớn là một phần của mạc treo vị sau gồm 4 lá ( 2 lá trước và 2 lá

sau ). Hai lá trước dớnh váo nhau theo dọc bờ cong lớn của dạ dày, chạy
xuống dưới rồi quặt ngược lên tới tận kết tràng ngang và dớnh váo mạc treo
kết tràng ngang. Giữa hai lá có tổ chức liên kết mỡ, tổ chức này dầy hay
mỏng tuỳ thuộc vào bệnh nhõn gầy hay béo. Giữa hai lá trước có động mạch


13

vị mạc nối phải và vòng mạch bờ cong vị lớn. Từ vịng mạch này có các
nhánh toả xuống khắp mạc nối lớn.
Về mặt thực hành, ta nên thực hiện việc búc tỏch phần trái của mạc nối lớn
nơi tiếp xúc với rốn lách nhằm bảo tồn tốt nhất cung tĩnh mạch vị – mạc nối
trái đối diện, nhất là khi mà cung mạch kết nối các mạch máu vị – mạc nối
trái với các mạch máu vị - mạc nối phải bị gián đoạn. Cũng với trường hợp
này, khi có một cung tĩnh mạch thứ hai ở dọc chiều dài của bờ tự do mạc nối
lớn, thì chúng ta cần phải đưa cả mạc nối này cùng dạ dày lên tới cổ [68].
1.1.4.2. Tĩnh mạch.
Nói chung các tĩnh mạch của dạ dày đều đổ vào tĩnh mạch cửa. Ngoài ra
một số tĩnh mạch của dạ dày nối tiếp với tĩnh mạch của thực quản và ở mặt
sau phình vị lớn, để đổ vào hệ thống chủ. Các tĩnh mạch đi kèm theo động
mạch trừ phần tận của hai tĩnh mạch: Tĩnh mạch vị trái và tĩnh mạch vị mạc
nối phải khơng hồn tồn kèm theo động mạch.
1.1.4.2.1. Tĩnh mạch bờ cong vị bé.
Đổ vào hai tĩnh mạch vị trái và phải rồi đổ vào tĩnh mạch cửa. Tĩnh mạch
vị trái, sau khi theo dọc động mạch cùng tên một quóng, thỡ chạy theo động
mạch gan để đổ vào mặt sau tĩnh mạch cửa. Tĩnh mạch vị phải ( tĩnh mạch
mơn vị ) thì đi theo động mạch cùng tên. Theo Collard [68] cần phải bảo quản
tĩnh mạch môn vị khi mà tĩnh mạch này có khẩu kính lớn nhằm duy trì sự dẫn
lưu tĩnh mạch tốt
1.1.4.2.2. Tĩnh mạch của bờ cong vị lớn.

Tĩnh mạch vị mạc nối trái đổ vào tĩnh mạch tỳ, tĩnh mạch vị mạc nối phải
quặt vòng từ phải sang trái để qua trước tụy đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng
trên. Trong một nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và cộng sự [31] khi phẫu tích
trên 54 ca có 2 ca tĩnh mạch tá tuỵ trước dưới phải, tĩnh mạch đại tràng phải
trên và tĩnh mạch vị mạc nối phải đổ tách biệt vào tĩnh mạch mạc treo tràng


14
trên, 9 ca tĩnh mạch vị mạc nối phải và đại tràng phải trên hợp thành một thõn
chung trước khi đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên và 30 ca cả ba tĩnh
mạch này hợp thành một thõn chung ( thõn Descomps ) rồi đổ vào tĩnh mạch
mạc treo tràng trên. Sự dẫn lưu mỏu của ống dạ dày được tạo hình qua hai
đường, một qua tĩnh mạch mơn vị và phần lớn qua tĩnh mạch vị mạc nối phải.
Vì vậy việc bảo tồn tĩnh mạch này là tuyệt đối.
Mặt khác, cần phải để ý đến chất lượng không tốt của các mạch máu dạ
dày ở một số bệnh nhân do tiền sử uống rượu và hút thuốc là nhiều. Do đó
phẫu thuật viên cần phải tơn trọng tối đa cấu trúc mạch máu của thành dạ dày
khi thực hiện việc kéo nối tạo hình. Vậy nên thành dạ dày cần phải được thao
tác nhẹ nhàng, tốt nhất là cầm nắm bằng các ngón tay hơn chứ khơng nên sử
dụng các panh kẹp dễ gây sang chấn.
1.1.5. Bạch huyết của dạ dày.
Bạch huyết của dạ dày bắt nguồn từ các mạng bạch huyết ở dưới thanh
mạc, trong lớp cơ, dưới niêm mạc và đổ vào các chuỗi bạch huyết chạy dọc
theo 3 nguồn mạch lớn của dạ dày
- Chuỗi hạch bạch huyết vị trái: nằm dọc theo động mạch vị trái, nhận
bạch huyết của 1/2 phải thân vị và 1/2 trên phần ngang của dạ dày, qua các
hạch cạnh tâm vị và các hạch của bờ cong nhỏ của dạ dày.
- Chuỗi hạch bạch huyết vị - mạc nối phải, đi theo động mạch vị - mạc nối
phải, dẫn bạch huyết từ 1/2 trỏi thõn vị và 1/2 dưới phần ngang dạ dày dọc
theo bờ cong lớn. Cuối cùng từ các hạch này, bạch huyết cũng đổ về các hạch

môn vị rồi về nhám hạch bạch huyết gan đi theo động mạch gan.
- Chuỗi hạch lách đi theo động mạch lách, dẫn lưu bạch huyết của 1/2 trỏi
đỏy vị và phần trên thân vị, qua các hạch nằm dọc theo các mạch ở phần trên
bờ cong lớn dạ dày: các hạch bạch huyết vị - mạc nối trái nằm theo động
mạch cùng tên


15
Cuối cùng bạch huyết từ tất cả các chuỗi hạch trên đều tập trung vào các
hạch bạch huyết cạnh bụng [10].
Việc cắt bỏ dọc bờ cong nhỏ trong tạo hình ống dạ dày có tác dụng lấy bỏ
hệ thống hạch vành vị, phần bờ cong nhỏ gần u có thể bị xõm lấn ung thư [17]
[23]
1.1.6. Thần kinh dạ dày
Dạ dày được chi phối bởi hai hệ thống thần kinh giao cảm và thần kinh
phó giao cảm bao gồm thân X trước và thõn X sau.
- Thân X trước thành lập từ đám rối thực quản, cho các nhánh sau:
+ cỏc nhánh vị trước chi phối cho đáy vị và thân vị.
+ nhánh gan và nhánh đến môn vị chi phối cho vùng hang - môn
vị và một phần tá tràng.
+ nhánh tạng đến hạch tạng để tham gia đám rối tạng.
- Thân X sau chạy phía sau thực quản, qua lỗ thực quản của cơ hoành, cho
cỏc nhỏnh sau:
+ cỏc nhánh vị sau toả ra trên mặt của dạ dày ( cho thân và đáy
vị) đến tận phần môn vị ( không đến cơ thắt môn vị ). Trong đó, nhánh lớn
nhất là nhánh vị sau chính chạy dọc theo mặt sau bờ cong nhỏ
+ nhánh tạng đến hạch tạng và đám rối tạng và có thể cho một
nhánh đến động mạch mạc treo tràng trên hay đến đám rối trước động mạch
chủ. Phẫu thuật cắt thực quản trong ung thư cùng với tạo hình ống dạ dày cắt
hồn tồn hai dõy X vì vậy ảnh hưởng trực tiếp đến trương lực của ống dạ dày

và nhu động của ruột non sau mổ.


16
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
THỰC QUẢN TRấN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM.
- Trên thế giới phẫu thuật điều trị ung thư thực quản đã có lịch sử hơn
100 năm. Việc tiếp cận vào thực quản chủ yếu theo 3 đường chớnh: đường
qua khe hoành, đường bụng - ngực trái, đường bụng - ngực phải - cổ trái
Năm 1877 Czerny lần đầu tiên cắt thành công một ung thư thực quản
đoạn cổ và bệnh nhõn sống đươc hơn 1 năm.
Năm 1913 Franz Torek là người đầu tiên cắt thực quản qua đường ngực
trái nhưng không thay thế thực quản, đầu trên thực quản nối với dạ dày qua
một đoạn ống cao su đặt trước ngực [64]
Năm 1933 Oshawa đã báo cáo kết quả 14 trường hợp cắt thực quản qua
đường mổ ngực trái với miệng nối trong ngực, có 8 trường hợp thành cơng.
Phương pháp mổ này đã được nhiều phẫu thuật viên áp dụng. Đến năm 1945
Sweet đã hoàn thiện kỹ thuật cho cả các khối u 1/3 giữa [trích dẫn theo Phạm
Đức Huấn [17].

Giải phóng thực quản ngực và mở
cơ hồnh , giải phóng dạ dày

Cắt thực quản và cực trên dạ dày
làm miệng nối thực quản dạ dày


17

Phẫu thuật Sweet

+ Ưu điểm: Một đường mổ, thời gian phẫu thuật nhanh
Phẫu tích thực quản dưới quai ĐMC dễ
+ Nhược điểm:
Khó khăn khi cắt nối trên quai ĐMC
Vét hạch bụng ngực không triệt đêt
Tỷ lên tử vong do bục miệng nối cao
+ Áp dụng: UTTQ 1/3 dưới, 1/3 giữa và cho những bệnh nhõn già yếu
Năm 1946, I. Lewis trình bày phương pháp cắt thực quản bằng đường mổ
ngực phải và đường bụng qua hai lần mổ cách nhau 15 ngày. Sau đó Santy áp
dụng đường mổ này để cắt các khối u thực quản 2/3 dưới trong cùng thì mổ
và báo cáo kết quả tại hội nghị ngoại khoa Pháp năm 1947 [ trích dẫn theo
Phạm Đức Huấn 17]

Mở ngực phải khoang liên sườn 4;5 Phẫu tích TQ qua đường mở ngực

Giải phóng dạ dày, vét hạch bụng Làm miệng nối TQ – DDtrong ngực


18
Phẫu thuật Lewis – Santy
+ Cắt thực quản qua đường bụng và ngực phải
+ Ưu điểm: Phẫu thuật triệt căn, cắt bỏ khối u, q trình phẫu tích đi
suốt chiều dài thực quản vét hạch và lấy tổ chức xõm lấn
+ Nhược điểm:
Thời gian cho phẫu thuật dài hơn phẫu thuật Sweet hậu phẫu
nặng nề, miệng nối trong lồng ngực khi rò rất nguy hiểm
Áp dụng tốt cho những ung thư 1/3 dưới, 1/3 giữa và ung thư
tõm vị, khó khăn với những ung thư 1/3 trên và không áp dụng được cho
những ung thư thực quản đoạn cổ
Đến năm 1971 Akiyama đã mô tả cắt thực quản qua ba đường mổ ngực

phải - bụng - cổ trái. Thay thế thực quản bằng dạ dày với miệng nối ở cổ [36]
KỸ THUẬT MỔ

Thì ngực: giải phóng thực quản ngực, vét hạch trung thất

Thì bụng: tạo ống dạ dày, vét hạch bụng


19

Thì cổ: làm miệng nối cổ
Ưu điểm:
Áp dụng được cho ung thư thực quản mọi vị trí. Cắt thực quản
rộng, đảm bảo diện cắt không cũn tế bào ung thư, giảm tối thiểu nguy cơ tái
phát miệng nối. Nạo vét hạch 3 vùng rộng rói
Đường thay thế thực quản sau xương ức không bị xõm lấn ung
thư trong trường hợp tái phát tại chỗ, không chịu tác động của tia xạ khi xạ trị
sau mổ
Miệng nối đặt trên cổ khi rị ít nguy hiểm và thường liền tốt bằng
điều trị nội
Nhược điểm:
Thời gian cuộc mổ kéo dài, hậu phẫu nặng nề
Biến chứng miệng nối và biến chứng hô hấp cao
Năm 1974 Orringer đã thực hiện thành công ca mổ cắt thực quản khơng
mở ngực đầu tiên của mình dựa trên những kỹ thuật đã được các phẫu thuật
viên mô tả trước đõy. Đến năm 1998 ông đã mổ cắt thực quản khơng mở ngực
cho 1085 bệnh nhõn trong đó có 800 bệnh nhõn ung thư thực quản ở mọi vị
trí [55]

20
- Chỉ định: cho những ung thư 1/3 dưới thực quản, ung thư đoạn nối
thực quản - dạ dày, cho các bệnh nhõn khơng có chỉ định mở ngực, bệnh nhõn
già yếu
- Ưu điểm: Phẫu thuật nhanh, hậu phẫu nhẹ nhàng
- Nhược điểm: Không đạt được nguyên tắc nạo vét hạch trong ung thư (
không nạo vét hạch trung thất) [18] [28] [55]

Đường mổ bụng - cổ trái Bóc thực quản bằng tay, tăm bơng

Tạo ống dạ dày

Vị trí ống dạ dày ở trung thất sau
Phẫu thuật Orringer


21

Với sự phát triển rất nhanh của phẫu thuật nội soi nói chung, trên thế giới
từ năm đầu thập kỷ 90 phẫu thuật nội soi đã được áp dụng trong phẫu thuật
thực quản. Giống như mổ mở phẫu thuật nội soi cũng dần từng bước phát
triển, hoàn thiện và cho thấy những ưu điểm so với mổ mở [19], [51]. Các
phẫu thuật phát triển theo hai hướng chớnh là: cắt thực quản qua nội soi lồng
ngực và qua nội soi trung thất.
* Tại Việt Nam phẫu thuật cắt và tạo hình thực quản đã được áp dụng từ
rất sớm. Năm 1959 Tôn Thất Tùng là người đầu tiên thay thế thực quản bằng
đại tràng phải tại Bệnh viện Việt Đức [72]. Tại bệnh viện Bình Dân từ năm
1968-1977 Phạm Biểu Tâm, Văn Tần, Lê Quang Nghĩa đã thay thế thực quản
bằng đại tràng cho 38 trường hợp [trích dẫn theo Lê Quang Nghĩa [27].
Nguyễn Ngọc Thắng. Nguyễn Văn Thọ. Bùi Hồng Tựng đó mổ cắt ung thư

thực quản cho 17 trường hợp tại Quân Y viện 108 [32]. Đên năm 2008 đã có
nhiều cơng trình nghiên cứu và cỏc bỏo cáo về phẫu thuật thực quản [2] [7]
[13] [17] [27] [28] [21] [22] [23] [5] [25] [9] ...
Tuy vậy phẫu thuật thực quản là một phẫu thuật lớn đòi hỏi những
trang thiết bị hiện đại, hệ thống gây mê hối sức tốt và phẫu thuật viên có kinh
nghiệm. Vì vậy việc thực hiện phẫu thuật này mới chỉ hạn chế ở một số trung
tâm lớn tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh.
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP THAY THẾ THỰC QUẢN .
Song song với việc cắt các khối u thực quản thì việc lựa chọn đoạn ống
tiêu hố để thay thế thực quản và lựa chọn vị trí đặt mảnh ghép đã được rất
nhiều phẫu thuật viên nghiên cứu, cho đến nay đã có nhiều thay đổi quan
trọng.


22
* Trên thế giới
- Thời kỳ đầu một số phẫu thuật viên sử dụng các ống nhõn tạo để thay
thế thực quản: Franz Torek 1913 đã nối đầu trên thực quản với dạ dày qua
một đoạn ống cao su đặt trước ngực [64]
- Mảnh da cũng được Bircher sử dụng năm 1894 theo Lê Quang Nghĩa
27]
- Hỗng tràng được khuyên dùng từ đầu thế kỷ XX bởi Roux (Áo) và
Yudin [69]. Tuy nhiên việc sử dụng hỗng tràng có nhiều nhược điểm:
+ khó tỡm được quai ruột dài có đủ cung mạch ni, vì vậy
thường phải thực hiện phẫu thuật nối cuống mạch nuôi với các mạch mỏu ở
cổ rất khó khăn phức tạp.
+ Niêm mạc ruột non có sức bền kém với dịch dạ dày
- Đại tràng được dùng thay thế thực quản nhiều nhất là vào những năm
từ đầu thế kỷ XX đến trước năm 1975 [27]. Đoạn đại tràng được sử dụng có
thể là đại tràng lên, đại tràng ngang hay đại tràng xuống, đặt thuận chiều hay

ngược chiều nhu động [13] [14] [17] [27] [21] [65]. Đại tràng được sử dụng
có ưu điểm:
+ Đoạn đại tràng thường dài có thể đưa được lên tận sụn nhẫn
thay thế trong những trường hợp ung thư thực quản đoạn cổ, sẹo hẹp thực
quản do bỏng
+ Niêm mạc của đại tràng bền với tác dụng của dịch vị. Vì
vậy chức năng lõu dài tốt, ít khi bị loét miệng nối [17] [9]
Tuy nhiên kỹ thuật tạo hình bằng đại tràng phức tạp vì mạng mạch ni
dưỡng đoạn đại tràng thường không tốt nên dễ bị hoại tử đầu xa đoạn nối.
Ngồi ra thời gian tạo hình lõu hơn vì phải làm 3 miệng nối do vậy có nhiều
nguy cơ. Nếu dùng đại tràng phải hoặc đại tràng giữa thì cuống mạch nuôi
của đoạn ghép được chọn thường là động mạch đại tràng giữa, chọn đại tràng
trái thì cuống mạch ni được chọn là động mạch đại tràng trái. Ngày nay đại


23
tràng ít được sử dụng, chỉ dùng trong những trường hợp không sử dụng được
dạ dày ( tiền sử cắt dạ dày, bệnh lý dạ dày, tổn thương cuống mạch nuôi dạ
dày trong mổ, dạ dày ngắn không đáp ứng được chiều dài cần thiết ).
- Từ năm 1920 Kirschner đã dùng dạ dày để thay thế thực quản theo Lê
Quang Nghĩa 27]. Tiếp sau đó có rất nhiều phẫu thuật viên sử dụng, đặc biệt
là từ sau năm 1971 với các báo cáo của Akiyama.
Có thể sử dụng dạ dày toàn bộ, ống dạ dày thuận chiều nhu động với
cuống mạch nuôi là cuống mạch vị mạc nối phải và môn vị [14] [34] [8] [40],
hoặc dùng dạ dày ngược chiều nhu động với cuống mạch nuôi là động mạch
vị trái [45]. Tuy nhiên dùng dạ dày ngược chiều nhu động có nhiều nhược
điểm ( xoắn vặn mạch, cuống mạch ni ít, khơng nạo vét được nhúm hạch
bờ cong nhỏ, hạch cạnh tõm vị...) nên rất ít được sử dụng. Ưu điểm của việc
sử dụng dạ dày là chỉ phải thực hiện một miệng nối, cấu trúc mô học của dạ
dày gần giống thực quản, dạ dày sạch hơn đại tràng do đó giảm nguy cơ

nhiễm trùng, việc nối dạ dày với thực quản tơn trọng sinh lý bình thường hơn.
* Tại Việt Nam:
Ở một số trung tõm phẫu thuật thực quản trong Tp. Hồ Chí Minh
(bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Bình Dõn ) và Hà Nội ( bệnh viện Việt-Đức ),
việc lựa chọn đoạn ống tiêu hoá để tạo hình thực quản cũng đã có nhiều thay
đổi.
Năm 1959 Tôn Thất Tùng là người đầu tiên sử dụng đại tràng phải để tạo
hình thực quản [72]. Tiếp đó có cơng trình của Nguyễn Trinh Cơ, tại Hà Nội
năm 1965 theo Lê Quang Nghĩa 27]
Năm 1981 theo một tổng kết của Phạm Biểu Tõm, Văn Tần, Lê Quang
Nghĩa có 38 bệnh nhõn được tạo hình thực quản bằng đại tràng ngang ngược
chiều nhu động trong thời gian 1965 - 1977 theo Lê Quang Nghĩa 27].


24
Từ năm 1983-1992 Đỗ Đức Võn, Phạm Đức Huấn đã mổ tạo hình thực
quản bằng đại tràng cho 17 bệnh nhõn, 1 bằng hồi-đại tràng phải, 1 bằng dạ
dày [34].
Năm 1999 Phạm Đức Huấn, Đỗ Đức Võn đã tổng kết so sánh kết quả tạo
hình thực quản bằng đại tràng và dạ dày cho 54 bệnh nhõn, trong đó có 26
bệnh nhõn được tạo hình thực quản bằng đại tràng và 28 bệnh nhõn được tạo
hình thực quản bằng dạ dày [14]. So sánh hai nhúm tác giả đưa ra kết luận:
Tạo hình thực quản bằng dạ dày có tỷ lệ rị miệng nối ít hơn và kết quả chức
năng của thực quản tốt hơn tạo hình thực quản bằng đại tràng.
Từ năm 01/1994 – 12/2000 Phạm Đức Huấn đã mổ 84 bệnh nhõn ung thư
thực quản trong đó có 83 trường hợp được tạo hình thực quản bằng ống dạ
dày thuận chiều nhu động, 1 trường hợp bằng quai hỗng tràng dài có cuống
mạch ni [17]. Cũng trong khoảng thời gian này trong một báo cáo khác tác
giả đã tạo hình thực quản cho 48 bệnh nhõn bằng ống dạ dày thuận chiều nhu
động [13]

Trong thời gian từ 1991 – 2000 tại bệnh viện Bình Dõn, Lê Quang Nghĩa
đã tạo hình thực quản cho 29 bệnh nhõn và dùng ống dạ dày bờ cong nhỏ [28]
Trong thời gian gần đõy việc sử dụng ống dạ dày thuận chiều nhu động
với cuống mạch nuôi là cuống mạch vị mạch nối phải và môn vị theo kỹ thuật
của Akiyama được áp dụng nhiều nhất
Ống dạ dày có ưu điểm:
+ Động mạch môn vị và động mạch vị mạc nối phải đủ lớn để đảm bảo
cung cấp mỏu cho toàn bộ dạ dày, và với ống dạ dày đã được cắt bớt bờ cong
nhỏ thì lượng mỏu tập trung cho phần dạ dày cũn lại tăng thêm đáng kể [68]
+ Ống dạ dày được tạo có chiều dài tương đối lớn ( khoảng 32 cm) đủ
đảm bảo để kéo lên lồng ngực, cổ qua trung thất sau mà không sợ bị căng.
Với những yếu tố trên miệng nối thực quản - dạ dày được nuôi dưỡng rất tốt
giảm tối thiểu biến chứng bục miệng nối sau này.


25
+ Ống dạ dày ít có nguy cơ gión cấp hơn dạ dày toàn bộ, một trong
những nguyên nhõn gõy hạn chế hô hấp sau mổ
+ Lấy bỏ hệ thống hạch vành vị, phần bờ cong nhỏ gần u có thể bị xõm
lấn ung thư [17]
Nhược điểm chớnh của dạ dày là có thể viêm do trào ngược dịch axit hoặc
dịch mật tỷ lệ hẹp miệng nối cao hơn, chức năng lõu dài khơng tốt bằng đại
tràng
* Về vị trí đặt đoạn ghép thay thế thực quản: Có 3 đường thường được sử
dụng:
- Đường trung thất sau được lựa chọn nhiều nhất vì có ưu điểm đi trực
tiếp, ngắn nhất, đoạn ống tiêu hố đưa lên tạo hình ít nguy cơ bị chốn ép.
Đường này được tạo ra ngay trong q trình phẫu tích thực quản ra khỏi vị trí
của nó. Nhược điểm là đoạn tạo hình có thể bị xõm lấn ung thư và nếu xạ trị
sau mổ thì nằm trong trường chiếu của tia.

- Đường sau xương ức thường được sử dụng trong trường hợp nối tắt thực
quản ( không cắt bỏ thực quản ), hoặc những trường hợp nghi ngại về khả
năng lấy hết tổ chức ung thư [17] [12] . Ưu điểm là bảo vệ được đoạn ghép
khỏi nguy cơ tái phát ung thư, tạng ghép không nằm trong vùng chiếu tia khi
xạ trị. Nhược điểm là dài hơn đường trung thất sau, tạng ghép dễ bị đè ép khi
đưa qua chỗ giáp ranh giữa ngực và cổ. Ngồi ra nó cũn đè ép vào tim và các
tạng trong trung thất, phớa bụng trong những trường hợp gan trái to chốn ép
gõy cản trở lưu thông mỏu của tạng thay thế.
- Đường trước xương ức dưới da cũng được sử dụng với ưu điểm ít nhiễm
trùng, khơng đè ép các thành phần trong trung thất, ít chảy mỏu trong q
trình bóc tách và nếu có thì việc sử lý đơn giản hơn. Tuy nhiên đõy là con
đường dài nhất, nông nhất không được bảo vệ bởi các lực tác động từ ngồi.
Và vì vấn đề thẩm mỹ nên ngày nay con đường này chỉ được sử dụng khi
không thể dùng đường trung thất sau và đường sau xương ức.