Nghiên cứu tần số đáp ứng thất ở bệnh nhân rung nhĩ bằng phương pháp ghi điện tâm đồ liên tục 24 giờ (2)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
***
NGHIÊM THỊ PHƯƠNG HỒNG
NGHIÊN CỨU TẦN SỐ ĐÁP ỨNG THẤT Ở
BỆNH NHÂN RUNG NHĨ BẰNG PHƯƠNG PHÁP
GHI ĐIỆN TÂM ĐỒ LIÊN TỤC 24 GIỜ
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
Khóa 2005 – 2011
Người hướng dẫn:
Ths. PHAN ĐÌNH PHONG
HÀ NỘI - 2011
1
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, để hoàn thành luận văn này ngoài sự nỗ
lực của bản thân, tôi đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, anh chị,
gia đình và bạn bè.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới:
Ths. Phan Đình Phong - Giảng viên trường đại học Y Hà Nội, người
thầy đã trực tiếp dìu dắt, hướng dẫn giúp đỡ tôi trong suốt quá trình làm
luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo
đại học trường đại học Y Hà Nội, tập thể các cán bộ C5 và tập thể cán bộ
phòng Holter điện tâm đồ Viện Tim mạch Việt Nam đã giúp đỡ và tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, những
người đã quan tâm, động viên, khích lệ, tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi có
thể hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 12 tháng 5 năm 2011
Nghiêm Thị Phương Hồng
2

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACC/AHA/ESC : Trường môn tim mạch Hoa Kì
Avg : Tần số tim trung bình
BMI : Chỉ số khối cơ thể
BCTTMCB : Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ
Ck/ph :Chu kỳ/phút
Dd : Đường kính thất trái cuối tâm trương
Đk ĐMC : Đường kính động mạch chủ
Đk NT : Đường kính nhĩ trái
Đk TP : Đường kính thất phải
Ds : Đường kính thất trái cuối tâm thu
ĐTĐ : Điện tâm đồ
EF : Phân số tống máu
Hk NT : Huyết khối nhĩ trái
LongestRR : Khoảng ngừng tim dài nhất
Max : Tần số tim cao nhất
Min : Tần số tim thấp nhất
NTT/T : Ngoại tâm thu thất
NYHA : Hội tim mạch NewYork
Vd : Thể tích thất trái cuối tâm trương
Vs : Thể tích thất trái cuối tâm thu
RLNT : Rối loạn nhịp tim
3
MỤC LỤC
Nội dung
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 9
TỔNG QUAN 11
1.1.Cấu tạo cơ tim và hệ thống dẫn truyền. 11
1.1.1. Cấu tạo cơ tim 11

1.1.2.Hệ thống dẫn truyền của tim 11
1.2. Điện sinh lý học cơ tim và hệ thống dẫn truyền 13
1.2.1.Điện thế hoạt động 13
1.2.2.Tính chịu kích thích 14
1.2.3. Tính tự động 15
1.2.4. Tính dẫn truyền 15
1.2.5. Tính trơ và các thời kì trơ 15
1.3. Rung nhĩ 16
1.3.1. Lịch sử bệnh rung nhĩ. 16
1.3.2. Định nghĩa và phân loại rung nhĩ [17,18] 16
1.3.3. Dịch tễ 18
1.3.4. Nguyên nhân rung nhĩ [4,6]. 19
1.3.5. Chất lượng cuộc sống trong rung nhĩ 19
1.3.6. Lâm sàng cơn rung nhĩ [5] 20
1.3.7. Điều trị rung nhĩ 20
1.4. Holter điện tâm đồ 24
1.4.1. Lịch sử Holter điện tâm đồ [3] 24
1.4.2. Kĩ thuật ghi Holter điện tâm đồ [3] 24
1.4.3. Chỉ định thăm dò Holter điện tâm đồ [3] 25
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26
4
2.1. Đối tượng nghiên cứu 26
2.2. Phương pháp nghiên cứu 27
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 27
2.2.2. Mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục) 27
2.2.3. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu 27
2.2.4. Thời gian tiến hành nghiên cứu 27
2.2.5. Địa điểm tiến hành nghiên cứu 27
2.2.6. Các bước tiến hành 27
2.3. Phương pháp xử lý số liệu 29

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 30
3.1.1. Đặc điểm về giới tính và tuổi 30
3.1.2. Một số thông số lâm sàng và xét nghiệm. 31
3.1.3. Đặc điểm về bệnh tim mạch phối hợp với rung nhĩ. 32
3.1.4. Đặc điểm về các triệu chứng cơ năng 32
3.1.5. Đặc điểm ĐTĐ thường qui 33
3.1.6. Đặc điểm các thông số thu được qua siêu âm tim 33
3.1.7. Đặc điểm phân loại và điều trị rung nhĩ 33
3.2. Đặc điểm các thông số trên Holter ĐTĐ 24 giờ. 34
3.3. Liên quan giữa tần số tim trên Holter điện tâm đồ với các yếu tố khác
31
3.3.1. Liên quan với lứa tuổi và giới. 31
3.3.2. Liên quan với chỉ số khối cơ thể và giới. 32
3.3.3. Liên quan với mức độ khó thở và giới. 33
3.3.4. Liên quan với ĐTĐ thường qui 34
BÀN LUẬN 35
4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 35
4.1.1. Đặc điểm về giới tính và tuổi 35
4.1.2. Đặc điểm về các thông số lâm sàng và cận lâm sàng. 36
4.1.3. Đặc điểm về các bệnh tim mạch phối hợp với rung nhĩ 36
5
4.1.4. Đặc điểm về các triệu chứng cơ năng 37
4.1.5. Đặc điểm ĐTĐ thường qui 38
4.1.6. Đặc điểm các thông số thu được qua siêu âm tim 38
4.1.7. Đặc điểm phân loại và điều trị rung nhĩ 39
4.2. Đặc điểm các thông số trên Holter điện tâm đồ 24 giờ. 40
4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến tần số đáp ứng thất 44
4.3.1. Ảnh hưởng của tuổi và giới. 44
4.3.2. Ảnh hưởng của chỉ số khối cơ thể 45

4.3.3. Liên quan với mức độ khó thở 45
4.3.4. Ảnh hưởng của thuốc chống loạn nhịp 45
4.4. Hạn chế của nghiên cứu. 46
KẾT LUẬN 47
KIẾN NGHỊ 48
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
6
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ tuổi và giới của bệnh nhân rung nhĩ. 30
Biểu đồ 3.2: Tần số tim trong ngày ở bệnh nhân rung nhĩ 29
Biểu đồ 3.3: Tần số đáp ứng thất theo lứa tuổi và giới. 31
Biểu đồ 3.4: Tần số đáp ứng thất theo BMI và giới 32
Biểu đồ 3.5: Tần số thất theo mức độ khó thở và giới 33
7
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Một số thông số lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân rung
nhĩ 31
Bảng 3.2: Tỉ lệ các bệnh tim mạch phối hợp với rung nhĩ 32
Bảng 3.3: Đặc điểm các triệu chứng cơ năng của rung nhĩ 32
Bảng 3.5: Các thông số trong siêu âm tim ở bệnh nhân rung nhĩ 33
Bảng 3.6:So sánh một số thông số lâm sàng và Holter ĐTĐ của bệnh
nhân có và không dùng thuốc chống loạn nhịp 34
Bảng 3.7: Các thông số trên Holter của bệnh nhân rung nhĩ 36
Bảng 3.8: So sánh tần số thất ngày và đêm 30
Bảng 3.9: So sánh giữa tần số thất trên ĐTĐ và trên Holter 34
8
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rung nhĩ là một rối loạn nhịp trên thất đặc trưng bởi sự mất đồng bộ về
điện học và cơ học trong hoạt động của tâm nhĩ [17,18].

Rung nhĩ là một trong những RLNT thường gặp nhất trong thực hành
lâm sàng [17,18,23], gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
và là gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội [23]. Rung nhĩ làm tăng nguy
cơ đột quị lên 5 lần [28] và làm tăng tỉ lệ tử vong [23].
Tỉ lệ rung nhĩ tăng dần theo tuổi, trung bình tỉ lệ mới mắc khoảng 0,1%
mỗi năm ở người dưới 40 tuổi nhưng tăng lên tới 1,5-2% ở người trên 80 tuổi
[18,30]. Ước tính có 2,3 triệu dân Mỹ và 4,5 triệu người Châu Âu hiện đang
bị rung nhĩ [18]. Người ta còn dự đoán con số này sẽ tăng lên gần 16 triệu
người Mỹ trong năm 2050 [27]. Chi phí để điều trị rung nhĩ ở Mỹ lên đến
6,65 tỉ đôla mỗi năm [10]. Ở Châu Á, tỉ lệ mắc rung nhĩ dường như thấp hơn
các nước phương Tây [22,24] song do ảnh hưởng của rối loạn nhịp này đến
đời sống (dù không biểu hiện triệu chứng) [33] và những biến chứng nguy
hiểm thì việc phát hiện và điều trị rung nhĩ đã trở nên bức thiết. Braunwald đã
cho rằng rung nhĩ là một trong những thách thức mà chúng ta phải đối mặt
trong thế kỉ 21 [34].
Tại Việt Nam, rung nhĩ chiếm 0,44% tỉ lệ RLNT ở người trưởng thành
tại Huế. Bệnh van hai lá đặc biệt do thấp là một nguyên nhân phổ biến nhất
của rung nhĩ [5].
Lần đầu tiên bệnh lý này được mô tả dưới cái tên "liệt tâm nhĩ" (1902)
rồi thuật ngữ "rung nhĩ" ra đời (1910) [7] và cho đến nay y học đã có nhiều
tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị rung nhĩ. Theo ACC/AHA/ESC 2006, điều
trị rung nhĩ bao gồm 3 vấn đề cơ bản: kiểm soát tần số đáp ứng thất, dự phòng
biến chứng huyết khối tắc mạch, chuyển nhịp xoang và duy trì nhịp xoang
[18]. Đối với những rung nhĩ mà dù sốc điện, điều trị thuốc vẫn không thể
9
chuyển nhịp xoang (rung nhĩ mãn tính) thì kiểm soát tần số thất cùng với dự
phòng huyết khối sẽ trở thành chiến lược điều trị chủ đạo. Hiệu quả của điều
trị phụ thuộc rất nhiều vào sự quản lý và theo dõi bệnh nhân.
Holter điện tâm đồ là phương pháp thăm dò cận lâm sàng dễ thực hiện,
ít tốn kém và rất có giá trị trong rung nhĩ, Holter ĐTĐ giúp phát hiện các cơn

rung nhĩ không triệu chứng cũng như các đoạn ngừng tim kéo dài trong cơn
hay lúc rung nhĩ chuyển về nhịp xoang. Các thông tin này rất giá trị cho chỉ
định thuốc chống đông hay đánh giá nguy cơ nhịp chậm khi dùng thuốc
chống rối loạn nhịp hoặc chỉ định các phương pháp điều trị khác như đốt điện
qua đường thông tim, v v
Để tăng hiệu quả quản lý và điều trị bệnh nhân rung nhĩ thì nghiên cứu
về tần số đáp ứng thất là rất quan trọng. Ở Việt Nam hiện nay chưa có nghiên
cứu chi tiết nào về tần số thất ở bệnh nhân rung nhĩ, vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu tần số đáp ứng thất ở bệnh nhân rung
nhĩ bằng phương pháp ghi điện tâm đồ liên tục 24 giờ" nhằm 2 mục tiêu:
1 . Nghiên cứu tần số đáp ứng thất ở bệnh nhân rung nhĩ đang được
điều trị nội trú tại viện tim mạch Việt Nam.
2 . Tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới tần số đáp ứng thất ở bệnh
nhân rung nhĩ.
10
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Cấu tạo cơ tim và hệ thống dẫn truyền.
1.1.1. Cấu tạo cơ tim
Cơ tim gồm nhiều tế bào, mỗi tế bào cơ có màng bao bọc riêng, những tế
bào cơ kề nhau có những đoạn màng tế bào hòa vào nhau, do đó cơ tim hoạt
động như một hợp bào. Khi một tế bào hưng phấn thì điện thế hoạt động tại
đây sẽ lan tỏa khắp tế bào cơ tim. Ngoài các sợi co bóp, một số sợi cơ tim biệt hóa
thành những tế bào tự phát nhịp và tổ chức thành hệ thống dẫn truyền của tim.
1.1.2. Hệ thống dẫn truyền của tim
Vai trò khởi phát và dẫn các xung động co bóp tự động của cơ tim, làm
cho các buồng tim co bóp một cách nhịp nhàng.
Hình 1.1: Hệ thống dẫn truyền của cơ tim
11
- Nút xoang (còn gọi là nút Keith-Flack hay S-A "Sinus-Atrium"):

được tìm ra năm 1907, nằm ở vùng trên nhĩ phải giữa chỗ đổ vào của tĩnh
mạch chủ trên và tiểu nhĩ phải, ở dưới lớp thượng tâm mạc. Nút xoang nhận
sự chi phối của các sợi thần kinh thuộc hệ giao cảm và phó giao cảm. Các tế
bào chính của nút xoang được gọi là tế bào P có tính tự động cao nhất nên là
chủ nhịp chính của tim.
- Đường liên nút: nối liền nút xoang với nút nhĩ thất, gồm 3 đường:
đường trước có một nhánh đi sang nhĩ trái (bó Bachman), đường giữa (bó
Wenckebach) và đường sau (bó Thorel).
- Nút nhĩ thất (nút Tawara hay nút A-V "Atrium-Ventricle"): Hình bầu
dục, nằm ở mặt phải phần dưới vách liên nhĩ giữa lá vách van ba lá và xoang
vành. Nút nhĩ thất gồm nhiều tế bào biệt hóa đan với nhau chằng chịt làm cho
xung động qua đây bị chậm lại và dễ bị blốc. Nút nhĩ thất chủ yếu làm nhiệm
vụ dẫn truyền và chỉ có ít tế bào tự động. Nút nhĩ thất nhận sự chi phối thần
kinh của hệ giao cảm và phó giao cảm.
- Bó His: Rộng 1-3 mm, nối tiếp với nút nhĩ thất, bó His đi qua hệ
thống vòng xơ ngăn cách cơ tâm nhĩ và cơ tâm thất tới bờ trên phần cơ vách
liên thất thì chia 2 nhánh: phải và trái. Nhánh phải bó His thường nhỏ và
thanh mảnh, nhánh trái thường lớn và chia thành 2 phân nhánh: phân nhánh
trái trên trước và phân nhánh trái dưới sau.
Cấu tạo bó His gồm các sợi dẫn truyền nhanh đi song song và có tế bào
có tính tự động cao. Vì bó His và nút nhĩ thất nối tiếp với nhau không có ranh
giới rõ rệt, rất khó phân biệt về mặt tổ chức học nên được gọi chung là bộ nối
nhĩ thất. Bó His chỉ nhận các sợi của hệ thần kinh giao cảm.
- Mạng lưới Purkinje: Nhánh phải và trái chia nhỏ và đan vào nhau
như một lưới bọc hai tâm thất. Hai nhánh bó His và mạng Purkinje rất giầu
các tế bào có tính tự động cao có thể tạo nên các chủ nhịp tâm thất.
12
Cung cấp máu cho nút S-A là động mạch nút xoang, xuất phát từ động
mạch vành phải (55%) hoặc nhánh mũ của động mạch vành trái (35%) hoặc
cả 2 động mạch (10%). Cung cấp máu cho nút A-V là động mạch nút nhĩ thất

xuất phát từ động mạch vành phải (80%) hoặc từ động mạch mũ (10%) hoặc
cả 2 động mạch (10%).
1.2. Điện sinh lý học cơ tim và hệ thống dẫn truyền
1.2.1. Điện thế hoạt động
Trong trạng thái nghỉ, màng có điện thế nghỉ (-90mV), bên trong màng tích
điện âm, bên ngoài màng tích điện dương nhờ điện thế khuếch tán ion K
+
, Na
+
; hoạt động của bơm Na
+
-K
+
-ATPase và các ion có kích thước lớn trong
tế bào.
Khi màng bị kích thích sẽ có sự thay đổi đột ngột từ điện thế nghỉ sang
điện thế hoạt động. Sự thay đổi điện thế này được ghi trên băng giấy tạo ra
một đường cong gọi là đường cong điện thế hoạt động.
Đường cong của điện thế hoạt động:
+ Giai doạn 0: khử cực nhanh. Dòng Na
+
di chuyển nhanh từ ngoài vào
trong tế bào.
+ Giai đoạn 1: dòng Na
+
từ ngoài vào trong tế bào giảm đi và dòng Ca
2+
bắt đầu đi vào trong tế bào. Điện thế qua màng hạ xuống gần mức 0
+ Giai đoạn 2: tái cực chậm. Dòng Ca
2+

chậm và Na
+
chậm đi vào trong tế
bào, dòng K
+
đi ra ngoài tế bào. Điện thế qua màng thay đổi không đáng kể.
+ Giai đoạn 3: tái cực nhanh. Dòng K
+
đi ra ngoài tế bào tăng lên. Điện
thế qua màng hạ nhanh xuống mức ban đầu -90mV.
+ Giai đoạn 4: lặp lại tình trạng nội môi hằng định. Tế bào trở lại trạng
thái phân cực như trước khi bị kích thích.

13
Thời gian từ lúc đường cong điện thế hoạt động vọt lên (khởi đầu giai
đoạn 0) rồi lần lượt tạo thành giai đoạn 0,1,2,3 (đến cuối giai đoạn 3), bao
gồm hai quá trình khử cực và tái cực, gọi là thời gian điện thế hoạt động.
Hình 1.2: Các giai đoạn điện thế hoạt động
1.2.2.Tính chịu kích thích
Tính chịu kích thích là một thuộc tính cơ bản của tế bào cơ tim, là khả
năng đáp ứng của một tế bào với một kích thích thích hợp để tạo ra một điện
thế hoạt động.
14
1.2.3. Tính tự động
Hiện tượng tế bào tự mình khởi phát xung động và đi vào hoạt động khử
cực rồi tái cực gọi là tính tự động của tế bào cơ tim. Tính tự động này chỉ có ở
một số tế bào của tim và những tế bào này coi như có tính tạo nhịp.
Tính tự động bình thường chỉ có ở những tế bào của tổ chức biệt hóa của
tim như nút xoang, nút nhĩ thất, bó His và mạng Purkinje, tuy nhiên khả năng
phát xung của chúng khác nhau. Nút xoang có thể phát xung động từ 60-100

nhịp/phút, nút nhĩ thất: 50-60 nhịp/phút, bó His: 40-50 nhịp/phút, còn mạng
Purkinje chỉ từ 20-30 nhịp/phút, nghĩa là nút xoang có tính tự động cao nhất
còn mạng Purkinje có tính tự động thấp nhất.
1.2.4. Tính dẫn truyền
Tính dẫn truyền là khả năng truyền đạt kích thích từ tế bào này sang tế
bào bên cạnh, nghĩa là quá trình khử cực rồi quá trình tái cực nối tiếp diễn ra
từ tế bào này sang tế bào khác và cuối cùng là ra toàn bộ quả tim làm cho tim
co bóp. Tính dẫn truyền của tế bào cơ tim phụ thuộc vào dòng ion Na
+
nhanh
(giai đoạn 0 của đường cong điện thế hoạt động). Tế bào cơ nhĩ, cơ thất, bó
His, nhánh bó His và mạng Purkinje có kênh Na
+
nhanh làm cho tế bào chịu
kích thích nhanh và cũng dẫn truyền nhanh. Tế bào nút xoang và nút nhĩ thất
không có dòng Na
+
nhanh nên vừa chịu kích thích chậm, vừa dẫn truyền chậm.
1.2.5. Tính trơ và các thời kì trơ
Nếu xung kích thích đến đúng thời điểm tim đang co thì nó không đáp
ứng (thời kỳ trơ), nếu xung kích thích đến vào thời kì tim giãn thì nó có đáp
ứng. Một kích thích làm cho tế bào cơ tim chuyển sang hoạt động cần có các
điều kiện sau:
+ Cường độ xung kích thích phải vượt quá điện thế ngưỡng -70mV.
+ Xung kích thích phải xuất hiện vào thời điểm tim không trơ.
15
Thời kì trơ của tim bao gồm:
+ Thời kì trơ tuyệt đối: là thời kì tim không đáp ứng với mọi kích thích.
+ Thời kì trơ có hiệu quả : là thời kì mọi kích thích không thể tạo ra nhát
bóp đầy đủ tức là tính trơ của tim có thể ngăn cản có hiệu quả các kích thích

lên tim nên tim không co bóp.
+ Thời kì trơ tương đối: là thời kì các kích thích sẽ tạo ra đáp ứng mạnh
hơn một chút đủ để khử cực và lan truyền yếu nhưng cũng chưa là nhát bóp
hoàn chỉnh (tim có thể đáp ứng nhưng ở mức yếu ớt nên gọi là thời kì trơ
tương đối)
Những thời kì trơ nói trên đều ảnh hưởng đến quá trình bệnh lý của tim,
nhất là các rối loạn nhịp tim. Sự khác nhau về tính trơ, tính dẫn truyền của nút
nhĩ thất và đường dẫn truyền bất thường N-T, hoặc tại cơ nhĩ hay thất có thể
tạo ra các vòng vào lại và khởi phát các RLNT. Nhiều thuốc chống loạn nhịp
dựa trên cơ chế tác động trên các dòng ion qua màng tế bào làm kéo dài thời
kì trơ của tế bào cơ tim nên có thể cắt hoặc dự phòng các rối loạn nhịp tim.
1.3. Rung nhĩ
1.3.1. Lịch sử bệnh rung nhĩ.
Trước đây hiện tượng mạch hỗn loạn đã được các bác sỹ lâm sàng phát
hiện và gọi là "trống ngực nổi loạn", "mất điều hoà mạch", "mạch không đều
kéo dài", "loạn nhịp kéo dài". Năm 1902, lần đầu tiên McKenzie mô tả rung
nhĩ và ông gọi dưới cái tên "liệt nhĩ". Năm 1908, Hering ghi được điện tâm đồ
của một bệnh nhân rung nhĩ. Đến năm 1910, Thomas Lewis lần đầu tiên sử
dụng thuật ngữ "rung nhĩ" (Atrial fibrillation) [8].
1.3.2. Định nghĩa và phân loại rung nhĩ [17,18]
Định nghĩa: Rung nhĩ là một rối loạn nhịp nhanh trên thất đặc trưng bởi
sự mất co bóp đồng bộ của tâm nhĩ, hậu quả là mất chức năng cơ học của nhĩ.
16
Trên ĐTĐ sóng P được thay bởi sóng f tần số nhanh (400-600
nhịp/phút), đa dạng về kích thước, hình dạng, tần số kèm đáp ứng thất không
đều (thường nhanh nếu dẫn truyền nhĩ thất bình thường). Tần số thất trong
rung nhĩ phụ thuộc vào đặc điểm sinh lý của nút nhĩ thất và các mô dẫn truyền
khác, mức độ cường giao cảm và phó giao cảm, sự có hay không đường dẫn
truyền phụ, cũng như tác dụng của thuốc.
Hình 1.3: Nhịp xoang (bên trái) và rung nhĩ (bên phải)

Phân loại: Có nhiều hệ thống phân loại rung nhĩ. Dưới đây là hệ thống
phân loại đơn giản và thường dùng trong lâm sàng.
- Rung nhĩ lần đầu phát hiện: khi phát hiện lần đầu hoặc không biểu
hiện triệu chứng hoặc tự hết và không biết chắc chắn thời gian kéo dài cơn và
chưa phát hiện rung nhĩ trước đó.
- Rung nhĩ kịch phát: là rung nhĩ tự kết thúc trong vòng 7 ngày.
- Rung nhĩ dai dẳng: là rung nhĩ kéo dài trên 7 ngày, phải can thiệp mới cắt cơn.
- Rung nhĩ mạn tính: là rung nhĩ kéo dài mà không thể chuyển và duy trì
nhịp xoang.
17
Ngoài ra, còn một số thuật ngữ khác:
+ Rung nhĩ tái phát: sau ≥ 2 cơn, rung nhĩ được coi là tái phát
+ Rung nhĩ lần đầu phát hiện có thể là rung nhĩ kịch phát hoặc rung nhĩ dai dẳng.
+ Rung nhĩ thứ phát: gây ra bởi các nguyên nhân cấp tính có thể điều
chỉnh được như nhồi máu cơ tim, phẫu thuật tim,viêm ngoại tâm mạc,viêm
nội tâm mạc, cường giáp,bệnh phổi cấp tính.
+ Rung nhĩ vô căn: là rung nhĩ ở người dưới 60 tuổi, không có bằng
chứng bệnh tim phổi thực tổn (bao gồm cả tăng huyết áp).
+ Rung nhĩ trên bệnh nhân không có tổn thương van tim: rung nhĩ không
kèm bệnh van hai lá do thấp, van tim nhân tạo, sửa van.
1.3.3. Dịch tễ
Rung nhĩ là rối loạn nhịp phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng, ước
tính gần 1/3 số nhập viện do rối loạn nhịp. Khoảng 2,3 triệu người Bắc Mỹ và
4,5 triệu người Châu Âu bị rung nhĩ kịch phát hoặc dai dẳng. Trong 20 năm, tỉ
lệ nhập viện do rung nhĩ tăng 66% [13], điều này liên quan đến tuổi dân cư và
tỉ lệ mắc bệnh tim mãn tính tăng, chẩn đoán tốt hơn nhờ monitor theo dõi
ngoại trú và nhiều phương tiện khác. Rung nhĩ là một vấn đề sức khỏe cộng
đồng cực kỳ đắt đỏ (xấp xỉ 3000 Euro hàng năm cho mỗi bệnh nhân). Tổng
chi phí tiêu tốn cho rung nhĩ lên đến 13,5 tỉ Euro/năm ở Châu Âu [18].
Tỉ lệ rung nhĩ là 0,4-1% trong dân cư [19], tỉ lệ này tăng theo tuổi và lên

đến 8% ở người trên 80 tuổi [15]. Ở nam giới, tỉ lệ rung nhĩ tăng gấp đôi sau
mỗi thế hệ [15] trong khi tỉ lệ này dường như không thay đổi ở nữ [14]. Tuổi
trung bình của bệnh nhân rung nhĩ là 75. Số nam và nữ bị rung nhĩ tương
đương nhưng khoảng 60% số người trên 75 tuổi là phụ nữ. Tỉ lệ rung nhĩ ở
người da đen dường như thấp hơn một nửa so với người da trắng [18].
Ở Châu Á, rung nhĩ chiếm 0,4% ở người Hàn Quốc từ 40-69 tuổi, con số
này là 1% ở nhóm 60-69 tuổi [24]. Ở Nhật Bản, tỉ lệ rung nhĩ là 1,6% ở người
18
trên 40 tuổi [22]. 1,4% nam giới Trung Quốc và 0,7% nữ giới Trung Quốc bị
rung nhĩ [9]. Nhìn chung, tỉ lệ rung nhĩ ở nam cao hơn nữ ở mọi lứa tuổi và tỉ
lệ rung nhĩ ở các nước phương Đông thấp hơn phương Tây [22,24].
Ở Việt Nam, theo thống kê tại viện Tim mạch từ 1984-1989 thì trung
bình mỗi năm có 34% số bệnh nhân vào viện có rung nhĩ và có ở 29% tổng tử
vong tim mạch. Trong những năm gần đây tỉ lệ rung nhĩ ở các bệnh nhân nằm
viện: 1995-31%; 1996-37%; 1997-23% [5]. Trong cộng đồng, rung nhĩ chiếm
0,44% ở nhân dân thành phố Huế [2].
1.3.4. Nguyên nhân rung nhĩ [4,6].
Rung nhĩ có thể do nguyên nhân cấp tính, tạm thời như ngộ độc rượu,
phẫu thuật, điện giật, viêm cơ tim, nhồi máu phổi, bệnh phổi cấp tính, cường
giáp, nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa, tác dụng phụ của thuốc Điều trị tốt
những bệnh này có thể khỏi rung nhĩ. Rung nhĩ cũng là biến chứng sớm hay
gặp của nhồi máu cơ tim, sau phẫu thuật lồng ngực.
Thường gặp nhất là các nguyên nhân bệnh lý tim mạch:
- Tăng huyết áp
- Bệnh van tim
- Suy tim
- Bệnh động mạch vành
- Rung nhĩ vô căn
1.3.5. Chất lượng cuộc sống trong rung nhĩ
Các nghiên cứu chỉ ra rằng chất lượng cuộc sống giảm ở bệnh nhân rung

nhĩ [33] với các biến chứng tắc mạch (đột quị, tai biến thoáng qua ), rối loạn
huyết động. Nhưng thường xuyên nhất, các bệnh nhân thường than phiền về
các biểu hiện: khó thở, đau ngực, mệt mỏi, hồi hộp trống ngực, vã mồ hôi,
hoa mắt chóng mặt, ngất [18]. Đôi khi rung nhĩ không triệu chứng, nhưng
19
ngay cả khi không biểu hiện triệu chứng thì rung nhĩ vẫn ảnh hưởng đến chất
lượng cuộc sống [33].
1.3.6. Lâm sàng cơn rung nhĩ [5]
Rung nhĩ do nhiều nguyên nhân gây nên bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng,
phong phú, ở đây không đề cập đến những triệu chứng của bệnh dẫn đến rung
nhĩ như hẹp hai lá, nhồi máu cơ tim, cường giáp, và cũng không nói đến
những biểu hiện của các biến chứng của rung nhĩ như tắc mạch, suy tim.
Trong giới hạn này, bệnh cảnh lâm sàng của rung nhĩ gồm:
+ Có thể không có triệu chứng gì.
+ Phần lớn bệnh nhân thấy hồi hộp, đánh trống ngực, khó thở, đau ngực,
chóng mặt, vã mồ hôi do tim đập nhanh và không đều.
+ Nghe tim thấy tim loạn nhịp hoàn toàn, tiếng tim lúc mạnh lúc yếu.
+ Bắt mạch thấy mạch đập khi mạnh khi yếu, khi nhanh khi chậm.
1.3.7. Điều trị rung nhĩ
Điều trị rung nhĩ nhằm 3 mục tiêu: kiểm soát tần số đáp ứng thất; dự
phòng huyết khối; chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang.
1.3.7.1. Kiểm soát tần số đáp ứng thất
- Có thể sử dụng một trong các thuốc dưới đây để giảm tần số đáp ứng
thất trong trường hợp rung nhĩ nhanh:
+Digitalis (Digoxin) đường uống hoặc đường tiêm tĩnh mạch. Chỉ định
trong trường hợp rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh kèm theo suy tim. Liều
dùng: Digoxin ống 0,5 mg hoặc Isolanid ống 0,4 mg tiêm tĩnh mạch 1/2 -1
ống; Digoxin viên 0,25 mg: 0,125-0,375mg/ngày (1/2-3/2 viên/ngày).
+Thuốc chẹn bêta giao cảm hoặc thuốc chẹn kênh calci thuộc nhóm
nondihydropyridine (verapamil, diltiazem). Hai nhóm thuốc này có thể dùng

đơn độc hoặc phối hợp với Digoxin để tăng hiệu quả khống chế tần số thất.
20
- Trong trường hợp rung nhĩ nhanh trên hội chứng tiền kích thích
(WPW), amiodarone (Cordarone) dạng uống hoặc tiêm tĩnh mạch có thể chỉ
định để khống chế tần số thất. Triệt bỏ đường dẫn truyền phụ bằng năng
lượng tần số radio qua đường ống thông là biện pháp cần được lựa chọn hàng
đầu để điều trị cơn nhịp nhanh trên thất và khống chế tần số thất khi rung nhĩ
về mặt dài hạn.
- Đốt cắt nút nhĩ thất kết hợp với tạo nhịp được chỉ định khi rung nhĩ
với đáp ứng thất nhanh gây triệu chứng và không đáp ứng với điều trị nội
khoa.
- Cấy máy tạo nhịp trong trường hợp rung nhĩ với đáp ứng thất quá
chậm có triệu chứng hoặc rung nhĩ trong hội chứng suy nút xoang.
1.3.7.2. Dự phòng huyết khối tắc mạch
Điều trị chống đông cần chỉ định cho tất cả các trường hợp rung nhĩ
ngoại trừ rung nhĩ vô căn hoặc có chống chỉ định với thuốc chống đông. Việc
lựa chọn thuốc chống đông cũng như liều lượng phải căn cứ vào mức độ nguy
cơ tắc mạch của từng bệnh nhân cũng như biến chứng chảy máu có thể gặp.
- Đối với bệnh nhân rung nhĩ có kèm theo một trong các yếu tố nguy cơ
sau: tuổi >75, tăng huyết áp, suy tim, phân số tống máu thất trái giảm
(EF<35%), đái tháo đường → dùng thuốc kháng Vitamin K đường uống
(Warfarin, Sintrom), chỉnh liều để duy trì INR mục tiêu từ 2-3 (hay tỉ lệ
prothrombin từ 25-35%). Có thể thay thế bằng Aspirin (81-325 mg/ngày) đối
với bệnh nhân không thể theo dõi được INR.
- Đối với bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ tắc mạch đặc biệt cao: hẹp van
hai lá do thấp, van nhân tạo cơ học, tiền sử đột quị hoặc cơn thiếu máu não
thoáng qua (TIA) hoặc có đồng thời nhiều yếu tố nguy cơ tắc mạch: bắt buộc
21
phải điều trị bằng thuốc chống vitamin K đường uống, INR mục tiêu phải đạt
từ 2,5-3,0.

- Đối với bệnh nhân rung nhĩ không có các yếu tố nguy cơ tắc mạch nêu
trên: Aspirin đường uống (81-325 mg/ngày)
- Ở bệnh nhân rung nhĩ đang dùng thuốc chống đông (ngoại trừ trường
hợp mang van nhân tạo) mà cần phải tiến hành phẫu thuật hoặc làm các thăm
dò chẩn đoán, can thiệp có chảy máu, có thể ngừng thuốc (thời gian dưới 1
tuần) và không cần thay thế bằng heparine.
1.3.7.3. Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang.
- Chuyển nhịp bằng thuốc:
+Flecainide, Dofetilide, Propafenone hoặc Ibutilide là các thuốc được
lựa chọn hàng đầu với hiệu quả cao.
+Amiodarone đường uống hoặc đường tiêm tĩnh mạch có thể sử dụng
trong trường hợp các thuốc trên không sẵn có, tuy nhiên tỉ lệ chuyển nhịp
thành công thấp hơn.
+Các thuốc không nên sử dụng để chuyển nhịp: Quinidine, Procainamid,
Digoxin, Sotalol.
- Chuyển nhịp bằng sốc điện được chỉ định khi:
+Chuyển nhịp bằng thuốc không kết quả.
+Rung nhĩ có đáp ứng thất nhanh gây ảnh hưởng huyết động, thiếu máu
cơ tim tiến triển, suy tim nặng
+Rung nhĩ trên hội chứng W.P.W có đáp ứng thất rất nhanh gây ảnh
hưởng huyết động.
+Các thuốc có thể phối hợp để tăng tỉ lệ chuyển nhịp xoang và duy trì
nhịp xoang sau sốc điện: amiodarone là lựa chọn hàng đầu, các thuốc khác có
thể sử dụng: flecainide, propafenone, ibutilide, sotalol.
22
- Điều trị chống đông khi chuyển nhịp:
+Đối với rung nhĩ kéo dài trên 48 giờ hoặc không rõ thời gian xuất hiện,
phải điều trị chống đông hiệu quả ít nhất 3 tuần trước và 4 tuần sau khi
chuyển nhịp về xoang ( bằng thuốc hay sốc điện).
+Trong trường hợp phải chuyển nhịp cấp cứu phải dùng heparin tĩnh

mạch (đạt aPTT mục tiêu từ 1,5 đến 2 lần thời gian chứng) và điều trị gối
bằng thuốc kháng vitamin K ít nhất 4 tuần sau đó. Heparin trọng lượng phân tử
thấp thay thế heparin thường chưa được chứng minh hiệu quả một cách rõ ràng.
+Đối với rung nhĩ kéo dài dưới 48 giờ, có thể chuyển nhịp cấp cứu nếu
cần thiết mà không cần điều trị thuốc chống đông trước.
+ Nếu có điều kiện, cần siêu âm với đầu dò qua thực quản loại trừ
huyết khối trong nhĩ trái trước khi chuyển nhịp xoang cho mọi trường hợp
rung nhĩ.
1.3.7.4. Các phương pháp điều trị khác [4].
-Phẫu thuật cô lập nhĩ (Maze): Thường chỉ định kết hợp với các phẫu
thuật tim khác. Phẫu thuật sẽ tạo thành các đường cắt cô lập từng vùng cơ nhĩ,
các tiểu nhĩ và các tĩnh mạch phổi nhưng vẫn bảo tồn được chức năng dẫn truyền
trong nhĩ, nhờ vậy ngăn chặn sự hình thành các vòng vào lại gây rung nhĩ.
-Đốt rung nhĩ qua đường ống thông (catheter ablation): dùng năng lượng
sóng tần số radio triệt đốt thành những đường liên tục cô lập xung quanh lỗ
vào các tĩnh mạch phổi, những đường cô lập các vùng cơ nhĩ (tương tự như
phẫu thuật Maze) hoặc kết hợp triệt đốt các phức bộ điện học phân mảnh
phức tạp ở nhĩ (ACFE: atrial complex fractionated electrograms). Phương
pháp mới này ngày càng chứng minh hiệu quả tốt trong việc duy trì nhịp xoang
lâu dài, cải thiện chức năng thất trái và chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
23
1.4. Holter điện tâm đồ
1.4.1. Lịch sử Holter điện tâm đồ [3]
Vào những năm 30 của thế kỉ trước, Norman J. Holter đã nghiên cứu
cách truyền hoạt động điện của cơ ếch bằng sóng âm thanh mà không bị rối
loạn bởi hoạt động co kéo của con vật. Vài năm sau ông phát triển kinh
nghiệm đó để ghi điện não bằng sóng điện từ. Năm 1947, máy điện não đầu
tiên mới hoạt động. Năm 1961, bài báo về Holter điện tâm đồ do ông phát
minh đầu tiên được đăng trên tạp chí Science. Tuy nhiên ở thời điểm đó các
thiết bị lớn và cồng kềnh, các tín hiệu điện tim truyền bằng tần số âm thanh

và máy phát nặng 45kg. Đến thập niên 90, máy Holter được cải tiến nhiều trở
nên nhỏ và khá nhẹ, có thể ghi 2-3 chuyển đạo lưỡng cực.
Trước đây Holter ĐTĐ có một nhược điểm lớn đó là sự nhầm lẫn giữa
các dấu hiệu trên điện tâm đồ và sóng nhiễu. Tuy nhiên gần đây nhờ những
tiến bộ về các tiêu chuẩn nhận định kết quả, sự áp dụng các ứng dụng tin học
trong xử lý các dữ liệu thu được đồng thời điện cực có từ tính và chất keo có
thể cho thoát hơi nước nên có độ bám chắc trên da để hạn chế tối đa các sóng
nhiễu. Nhờ đó Holter ĐTĐ ngày càng trở nên phổ biến và là một trong những
phương pháp thăm dò không chảy máu hữu ích trên lâm sàng trong chẩn đoán
bệnh tim mạch.
1.4.2. Kĩ thuật ghi Holter điện tâm đồ [3]
- Chọn chuyển đạo thông thường 2-3 chuyển đạo, cài từ 5-7 điện cực.
- Cài điện cực ở trên xương không nên ở khoảng gian sườn tránh nhiễu
điện thế của cơ.
- Luôn tạo tiếp xúc tốt giữa điện cực và thành ngực: da thành ngực cần
làm nhẵn bằng cồn hoặc tắm sạch.
- Cần để khô máy, không tắm, rửa cho đến lúc tháo máy.
24
- Thời gian ghi Holter điện tâm đồ là 24 giờ, tuỳ thuộc vào từng bệnh
nhân cụ thể có thể ghi Holter điện tim 48-72 giờ. Hiệu quả về thời gian đeo
đạt được 100% khi điện tâm đồ ghi được đánh giá >22 giờ.
- Nhắc bệnh nhân ghi lại các hoạt động trong thời gian mang Holter
như: hoạt động (đi bộ, leo cầu thang, hoạt động tình dục, ), thời gian ngủ,
dùng thuốc, thời điểm dùng.
- Ghi lại những triệu chứng xảy ra như: đau ngực, các cơn đau khác,
khó thở, chóng mặt, mệt, nôn Từ đó đánh giá bất thường của điện tâm đồ
ghi được rơi vào thời điểm nào của nhật ký.
- Tránh với vùng nhiễm từ, điện thoại di động, vùng điện áp cao.
- Trở lại đúng giờ bác sỹ dặn để tháo máy ghi, đọc kết quả.
1.4.3. Chỉ định thăm dò Holter điện tâm đồ [3]

- Rối loạn nhịp có triệu chứng
- Đánh giá và chẩn đoán thiếu máu cơ tim
- Đánh giá di chứng của bệnh lý tim mạch
- Chẩn đoán xác định bệnh lý tim mạch
- Đánh giá kết quả điều trị thiếu máu cơ tim và rối loạn nhịp
- Kiểm tra chức năng máy tạo nhịp vĩnh viễn
- Kiểm tra, phát hiện bệnh trong cộng đồng.
25