Đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương đùi ở người lớn bằng nẹp vít tại bệnh viện việt đức trong 2 năm 2004 2005

1
Đặt vấn đề

Gãy thân xương đùi thường gây ra do những chấn thương mạnh như tai
nạn giao thông với lực đụng nhau lớn, hoặc tai nạn lao động té từ trên cao.
Nạn nhân ở mọi lứa tuổi, nhưng chủ yếu vẫn là ở tuổi lao động [17,18].
Xương đùi là xương to, dài và nặng nhất của cơ thể, là một trong
những xương chịu lực chính của chi dưới, xung quanh được bao bọc và bám
bởi các cơ dầy chắc mạnh. [46]. Vì vậy gãy xương đùi là một tổn thương
nặng đối với cơ thể, trong vài trường hợp có thể đe doạ mạng sống, thường
kết hợp nhiều tổn thương khác của hệ vận động như gãy hoặc/và trật vùng
khớp háng cùng bên ; gãy hai xương cẳng chân, hoặc cơ quan khác như chấn
thương sọ não, lồng ngực, bụng, v v [10,13,78]
Dưới tác dụng của lực chấn thương và sự co kéo của các khối cơ nên
xương gãy thường phức tạp và biến dạng nhiều, thời gian liền xương vững ổ
gãy xương đùi ở người trưởng thành kéo dài 3-6 tháng nên phương pháp điều
trị bảo tồn bằng nắn chỉnh hình bằng bó bột Ýt có hiệu quả, tỉ lệ không liền
xương hoặc liền di lệch cao. Vì vậy phương pháp này ngày nay Ýt còn áp
dụng cho điều trị gãy xương đùi ở người lớn.
Có nhiều phương pháp kết hợp xương . Phương pháp đóng đinh nội
tuỷ xương đùi kín không có chốt hoặc có chốt chỉ định cho hầu như tất cả
các loại gãy kín xương đùi với ưu điểm tỉ lệ lành xương cao[13,78] , tỉ lệ
nhiễm trùng thấp [10,33,47,78] Ýt mất máu [10,40,43,44,47,78], chiều dài
chi được phục hồi gần như tối ưu, các biến chứng khác Ýt và nhẹ hơn các
phương pháp khác. Tuy nhiên phương pháp này đòi hỏi có trang thiết bị hiện
đại như máy X.quang với màn hình tăng sáng, bàn mổ chỉnh hình đa năng,
2
dụng cụ mổ khá phức tạp và kíp mổ có kinh nghiệm [33,43,44,66] nhiều bệnh
viện tuyến tỉnh ở nước ta chưa thể đáp ứng được.
Phương pháp đóng đinh nội tuỷ kĩntscher có mở ổ gãy được chỉ định
trong gãy ngang , gãy chéo Ýt 1/3 giữa thân xương đùi. Tuy nhiên, phương

pháp này vẫn được áp dụng trong gãy 1/3 trên, 1/3 dưới, gãy xoắn dài, gãy
nhiều mảnh, nhiều tầng được tăng cường bằng vít, chỉ thép.
Nẹp vít trong gãy kín thân xương đùi thường được áp dụng ở những
nơi có ống tuỷ rộng, 1/3 trên 1/3 dưới và gãy vùng hành xương, phương pháp
này có một số nhược điểm nhất định: Có thể nhiễm trùng vết mổ do mở ổ
gãy, chậm liền xương do tổn thương phần mềm chấn thương và do phẫu
thuật, bóc tách màng xương nhiều, khối máu tụ không còn, khoan nhiều lỗ
trên xương lành. Nẹp vít có bất lợi là cản trở lực Ðp giữa hai mặt gãy được
tạo ra do sức co cơ sinh lý và do tập luyện nguy cơ chậm liền hoặc không liền
tuy tỉ lệ không cao.
Tuy nhiên, trong thực tÕ các bệnh viện tỉnh trong cả nước, ngay cả
bệnh viện Việt Đức là một trung tâm ngoại khoa lớn, vấn đề chỉ định phẫu
thuật kết hợp xương bằng nẹp vít trong gãy kín thân xương đùi còn được chỉ
định rất rộng rãi cho đến những năm gần đây.
Xuất phát từ thực tÕ trên, chúng tôi triển khai đề tài: "Đánh giá kết quả
điều trị gãy kín thân xương đùi ở người lớn bằng nẹp vít tại bệnh viện Việt Đức
trong 2 năm 2004 - 2005".
Mục tiêu đề tài:
1/ Đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương đùi người lớn bằng
nẹp vít.
2/ Nhận xét các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
3

Chương I
TổNG QUAN
1.1 Giải phẫu học xương đùi

4
Hình 1.1 Xương đùi mặt trước và mặt sau (19)


+ Phía trên: Dưới mấu chuyển bé 5cm
+ Phía dưới: Trên lồi cầu xương đùi 5cm
 Thân xương đùi có hình lăng trụ tam giác, hơi lõm ra sau, ống tuỷ
chạy dọc suốt thân xương, hẹp nhất ở eo , rộng dần về phía hai đầu, thân
xương đùi có 3 mặt 3 bê:
+ Mặt trước: Nhẵn, hơi lồi , có cơ rộng bám.
+ Mặt ngoài và trong: Tròn, có cơ rộng ngoài rộng trong phủ.
+ Bê trong và bờ ngoài tròn không rõ nét.
+ Bê sau: lồi, gồ ghề gọi là đường ráp có nhiều cơ bám, có 2 mép, mép
ngoài, mép trong, giữa 2 mép có lỗ nuôi xương.
 Thân xương đùi người lớn trung bình 30-35cm, đươc chia làm 3
đoạn:
H×nh 1.2. Giíi h¹n vµ ph©n chia th©n x-¬ng ®ïi [13]
5
1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới
ứng dụng giải phẫu:
Thân xương đùi có phần cong lồi ở mặt ngoài và đây là phần đặt nẹp
vít dựa trên cơ sở lý luận của Pawels.
Người ta có thể vào thân xương đùi bằng cách tách các cơ chéo của cơ

rộng ngoài , nhưng lối vào này hẹp, muốn bộc lộ rộng rãi thân xương đùi nên
bóc tách cơ rộng ngoài bám vào vách liên cơ ngoài và đường ráp . Cách bóc
tách này chỉ cần cầm máu vài nhánh xiên của động mạch đùi sâu. Đường vào
này rộng thích hợp với việc đặt các loại nẹp nhiều lỗ.
1.2 . ĐẶC ĐIỂM MÔ HỌC XƯƠNG ĐÙI
Mô xương ở thân xương đùi, từ ngoài vào trong gồm:
Màng xương: được cấu tạo 2 líp
+ Lớp ngoài cấu tạo bằng mô liên kết có nhiệm vụ chống đỡ
+ Líp trong cấu tạo phần lớn bằng cốt nguyên bào, có nhiệm vô sinh
xương.
Vỏ xương cứng:
+ Tổ chức theo từng hệ thống Havers gọi là đơn vị xương, xếp thành
từng ống song song với trục của thân xương . Các hệ Havers nối với nhau
bằng các ống Volkmann. xung quanh có nhiều phiến xương tròn đồng tâm.
+ Vỏ xương cứng dày ở 1/3 giữa , mỏng dần về phía hai đầu xương
Èng tuỷ :
6
èng tuỷ ở giữa chứa mạch máu, không có thần kinh cảm giác. Èng tuỷ
hẹp một đoạn dài 8-10 cm ở 1/3 giữa rộng dần về phía hai đầu, ống tủy chứa
mạch máu nuôi xương, nhiều tế bào võng mô và mô mỡ.[38,67]
1.3.CÁC MẠCH MÁU NUÔI XƯƠNG ĐÙI

7

Hình 1.3. Các mạch máu nuôi xương đùi (19)
Các mạch máu nuôi xương đùi gồm có:
+ Các động mạch xuyên xuất phát từ động mạch đùi sâu cho những
mạch nuôi chui vào ống tuỷ ở đoạn 1/3 trên thân xương đùi, nối với các mạch
nuôi ở đầu trên và đầu dưới, hình thành một mạng lưới mạch của tuỷ xương,
trách nhiệm cung cấp máu dinh dưỡng cho tuỷ xương và 2/3 trong vỏ xương.
+ Các động mạch hành xương và đầu xương cung cấp 20-40% tổng
lượng máu nuôi xương, trực tiếp nuôi dưỡng vùng hành xương và đầu xương.
Hai nguồn này chỉ thông nối với nhau khi xương đã trưởng thành.
+ Mạch máu màng xương: Do các cơ đem tới, chịu trách nhiệm nuôi
1/3 ngoài vỏ xương cứng cung cấp 10-30% tổng lượng máu nuôi xương.
+ Hệ thống tĩnh mạch đi ra của xương bao gồm tĩnh mạch của tuỷ
xương nhận máu phần lớn của tủy trước khi đi ra qua lỗ nuôi xương để nhập
vào hệ thống tĩnh mạch của màng xương , có sự thông nối giữa hệ vào và hệ
ra qua võng huyết quản ở trong tủy xương và qua các động mạch nhỏ ở hệ
thống Havers không có giường mao mạch .
ứng dụng giải phẫu
Tất cả các loại gãy tổn thương đến mạch nuôi xương , gãy 3 đoạn , mổ
không tôn trọng màng xương làm bong nhiều màng xương , tách rời các
mảnh xương lớn còn màng xương và cơ bám trong khi tiến hành đặt nẹp vít v
v đều làm tổn thương đến dinh dưỡng của xương và gây ra chậm liền thậm

chí khớp giả.
8


1.4. ĐẶC ĐIỂM PHẦN MỀM
9
Hình 1.4. Các thiết đồ cắt ngang qua 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới đùi (19)
Bao bọc xung quanh thân xương đùi là những cơ to, khoẻ được cân
đùi phủ, vách liên cơ chia đùi thành hai khu, khu trước có cơ tứ đầu đùi, cơ
hai đầu đùi ở phía sau , các cơ khép ở phía trong[7]. Do vậy khi xương đùi bị
gãy do sù co kéo của các cơ và lực chấn thương tác động sẽ tạo ra những di
lệch đặc trưng cho từng đoạn gãy: Gãy 1/3 trên di lệch gấp góc nhiều, gãy 1/3
giữa di lệch chờm nhau nhiều và gãy 1/3 dưới di lệch đoạn dưới ra sau ( co
kéo của cơ sinh đôi) rất khó nắn chỉnh.
1.5. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU TRONG
GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI
Một đường gãy ở xương đùi bình thường mất 500-1000ml máu. Đường
gãy càng dài , càng nát càng gần vùng xương xốp ở hai đầu, lượng máu mất
càng nhiều. Máu chảy từ tuỷ xương , vỏ xương vỡ, các đoạn xương gãy làm
rách màng xương, rách các khối cơ xung quanh làm máu chảy nhiều hơn.
Xuất huyết là nguyên nhân chính khiến một số trường hợp gãy thân xương
đùi bị sốc. Sự đau đớn do bản thân gãy xương và/ hoặc do các đoạn xương va
chạm làm tình trạng sốc càng nặng hơn, nếu có các tổn thương kết hợp , bệnh
nhân sẽ nặng hơn tuỳ theo mức độ trầm trọng của những tổn thương này.
1.5.1. Tổn thương xương: Như mét ca gãy xương, xương đùi gãy có
5 di lệch căn bản: Chồng ngắn hoặc dãn xa; gập góc; sang bên; xoay, di lệch
cài vào nhau.
- Vị trí gãy: Có thể gặp gãy ở 1/3 trên , 1/3 giữa , 1/3 dưới thân xương.
- Hình thái ổ gãy: Gãy ngang , gãy chéo vát, gãy chéo xoắn, gãy nhiều
mảnh, gãy 2 hoặc nhiều tầng.

10
Cơ chế di lệch









Hình 1.5. Cơ chế di lệch [13]
 Khi gãy 1/3 trên thân xương đùi
- Đoạn trung tâm: Bị các cơ chậu hông mấu chuyển, cơ mông kéo
giạng, xoay ngoài.
- Đoạn ngoại vi: Bị cơ nhị đầu đùi, cơ tứ đầu đùi kéo di lệch chồng
ngắn. Các cơ khép kéo khép đùi vào trong, hai đoạn chồng lên nhau
 Khi gãy 1/3 giữa xương đùi. Đoạn trung tâm Ýt bị kéo vểnh ra
ngoài, khối cơ đùi khoẻ cho nên co kéo nhiều gây di lệnh chồng
ngắn nhiều.
 Khi gãy 1/3 dưới thân xương đùi.
+ Đoạn trung tâm vừa bị các cơ khép, cơ đùi kéo khép và ra trước các
cơ mông , cơ chậu hông mấu chuyển kéo giạng ra ngoài.
11
+ Đoạn ngoại vi: bị hai cơ sinh đôi trong và sinh đôi ngoài kéo ra sau.
Vì thế khi gãy ở 1/3 dưới xương đùi thường có di lệch trục tạo góc mở ra
trước và ra ngoài . Đây chính là nguyên nhân gây biến chứng tổn thương bó
mạch kheo.
1.5.2. Các tổn thương phối hợp
1.5.2.1. Tổn thương mạch, thần kinh:

Theo Kenneth D, Johson[48], gãy thân xương đùi kết hợp tổn thương
động mạch đùi có tỉ lệ khoảng 2%. Động mạch đùi thường bị tổn thương ở
khoảng 1/3 dưới xương đùi , động mạch có thể đứt rời 2 đoạn, hoặc bị dập
một đoạn, hoặc bị tắc do cục máu đông hoặc lớp nội mạc bong ra làm tắc
lòng mạch. Thần kinh hông to có thể bị đứt một phần hoặc đứt hoàn toàn hoặc
bị dập.
1.5.2.2. Tổn thương phần mềm:
Khi gãy thân xương đùi, do lực chấn thương tác động mạnh và sự di
lệch của các đoạn gãy nên phần mềm bị tổn thương nghiêm trọng. Các cơ
xung quanh ổ gãy thường bị dập nát. Có nhiều mức độ tổn thương phần mềm:
Da bị trầy sát rộng, hoặc lóc da ngầm làm hoại tử khô một mảng lớn, hoặc
dập nát nhiều phần mềm.
1.5.2.3. Tổn thương dây chằng khớp gối:
Theo Swiontkowski [67] tổn thương dây chằng khớp gối kèm theo gãy
thân xương đùi có xuất độ 15%. Cần phát hiện sớm các tổn thương này để
trong khi mổ ta tiến hành sửa chữa các tổn thương dây chằng , bao hoạt dịch.
1.5.2.4. Gãy các xương khác :
- Gãy và / hoặc trật ở vùng háng: 2,5% các trường hợp gãy thân xương
đùi có kèm theo gãy cổ xương đùi hoặc gãy trật khác ở vùng háng [67] . Cần
12
lưu ý khi bệnh nhân bị hai tổn thương gãy xương đùi kèm gãy và/ trật khớp
háng thì các triệu chứng ở khớp háng rất lu mê.
- Gãy các xương khác cùng bên hay khác bên với thân xương đùi có
thể xẩy ra . Gãy xương đùi kèm theo gãy hai xương cẳng chân cùng bên tạo
thành một tổn thương đặc biệt gọi là gối bềnh bồng [45].
1.6. CÁC BIẾN CHỨNG HAY GẶP TRONG GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI
1.6.1. Các biến chứng toàn thân sớm và muộn.
1.6.1.1 Biến chứng sớm:
- Sốc: Là biến chứng nặng nề và có thể gặp trong gãy thân xương đùi.
Nguyên nhân của sốc là do mất máu và đau đớn. Sốc có thể xẩy ra ngay sau

bị chấn thương hoặc xẩy ra muộn sau vài giờ do vận chuyển mà không cố
định vững chắc. Khi gãy xương đùi nếu không phòng chống sốc kịp thời thì
sẽ nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân.
- Tắc mạch máu do mỡ: Là do mỡ từ trong tuỷ xương tại ổ gãy vào
máu gây tắc mạch phổi và mạch não.
1.6.1.2 Biến chứng muộn: biến chứng toàn thân có thể găp do nằm
lâu, bất động gây viêm phổi, viêm đường tiết niệu loét điểm tì v v
1.6.2 . Các biến chứng tại chỗ sớm và muộn:
- Biến chứng nguy hiểm là tổn thương mạch máu, thần kinh do đầu
xương gãy sắc nhọn chọc vào. Vị trí thường gặp là gãy ở 1/3 dưới xương đùi.
Biểu hiện lâm sàng là tình trạng sốc nặng lên do mất máu, vùng gối căng to, chi
lạnh, không bắt được mạch gót và mạch mu chân. Thần kinh bị tổn thương
thường là thần kinh hông kheo ngoài với biểu hiện vận động các cơ khu trước bị
rối loạn.
- Chèn Ðp khoang: Do tổn thương dập nát cơ và tổn thương mạch máu
chi. Thông thường 2 yếu tố này cùng phối hợp với nhau [34,55] . Chèn Ðp
13
khoang ở gãy xương đùi thường không nặng như chèn Ðp khoang ở gãy
xương chày. Tuy nhiên nhiều khi gãy ở 1/3 dưới gây sưng nề to làm ảnh
hưởng tuần hoàn ở dưới chỗ gãy.
- Từ gãy xương kín thành gãy xương hở do xương gãy không được cố
định, đầu xương gãy chọc thủng da, gây gãy hở thứ phát.
- Biến chứng teo cơ , cứng khớp , hạn chế vận động các khớp đặc biệt
là khớp gối và khớp cổ chân. Biến chứng này thường gặp do gãy xương đùi
không phẫu thuật được phải điều trị bảo tồn kéo liên tục và bó bột hoặc mổ
kết hợp xương nhưng không cố định ổ gãy vững chắc , phải bó bột tăng cường.
- Theo Đoàn Lê Dân, Đặng Kim Châu và CS [1,4]: tỉ lệ cứng duỗi gối
trong gãy thân xương đùi là từ 5-10%.
1.7. MỘT SỐ CÁCH PHÂN LOẠI GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI
Có 3 cách phân loại gãy xương

1.7.1. Phân loại theo Winsquist và Hansen






Hình 1.6. Phân loại gãy xương theo Winsquist và Hansen [56]
- Loại O : Gãy ngang hoặc gãy chéo Ýt
- Loại 1: Gãy xương có mảnh rời nhỏ
- Loại 2: Gãy xương có mảnh rời lớn, nhỏ hơn 50% bề rộng thân xương
- Loại 3: Gãy xương có mảnh rời lớn, lớn hơn 50% bề rộng thân xương
14
- Loại 4: Gãy vụn nhiều đoạn (gãy nhiều tầng)
1.7.2. Phân loại theo vị trí gãy:
- Gãy 1/3 trên thân xương đùi
- Gãy 1/3 dưới thân xương đùi
- Gãy 1/3 dưới thân xương đùi
1.7.3. Phân loại theo A.O ( Arbeitgemeirschaft Flĩr Osteosynthesen fragen)
+ Gãy đơn giản
- A1: Gãy xoắn vặn
- A2: Gãy chéo vát, góc >30%
- A3: Gãy ngang, góc <30%.
+ Gãy có mảnh rời
- B1: Gãy có mảnh rời chéo vát
- B2: Gãy có mảnh rời hình chêm
- B3: Gãy có mảnh rời cả hai đầu xương
+ Gãy phức tạp
- C1: Gãy phức tạp chéo vát
- C2: Gãy làm 3 đoạn

- C3 Gãy phức tạp không theo qui luật.
A
1
A
2
A
3
B
1
C
3
C
2
B
3
C
1
B
2
15

1.8. QUÁ TRÌNH LIỀN XƯƠNG
Trong điều kiện bình thường, xương gãy tiến triển tới liền xương, hai
đầu gãy dính vào nhau bởi một quá trình mới tạo nên gọi là can xương.
Về mặt tổ chức học quá trình liÒn xương bình thường diễn biến qua 4
giai đoạn
1.8.1. Giai đoạn đầu ( còn gọi là pha viêm)
- Hiện tượng tổ chức học: Sau khi gãy xương, tại ổ gãy xuất hiện phản
ứng viêm sau đó dần dần tới tổ chức hạt. Giai đoạn này kéo dài trong khoảng
3 tuần, ở giai đoạn này máu tụ có vai trò giúp tạo nên một khung fibrrin để

cho các tế bào tái tạo xương bám vào . Chính tiểu cầu có vai trò quan trọng
kích hoạt các phản ứng viêm thương tích.
- Lâm sàng: Tại ổ gãy xuất hiện tình trạng viêm vô trùng, biểu hiện
bằng sưng, nóng, đỏ, đau, toàn thân sốt nhẹ ( sốt do tiêu máu tụ) hiện tượng
sưng, nóng, đỏ, đau giảm dần sau 7 – 10 ngày.
- Xquang: Các đầu xương gãy vẫn còn sắc cạnh chưa có biểu hiện gì
1.8.2. Giai đoạn 2 (là giai đoạn tạo can xương): Giai đoạn này kéo dài
từ 1 – 4 tháng gồm 2 giai đoạn kế tiếp nhau.
+ Giai đoạn can xương mềm (khoảng 20-30 ngày sau)
- Hiện tượng tổ chức học: Can mềm bao gồm các nguyên bào xương
và nguyên bào sụn cùng hệ thống các sợi collagen. Các nguyên bào xương và
nguyên bào sụn đã tổng hợp ra các chất gian bào, đó là các chất dạng xương
và dạng sụn bao quanh chóng, xen kẽ trong đám sợi collagen là các nguyên
bào xương. Can xương ở giai đoạn này rất mềm, yếu, dễ gãy.
H×nh 1.7. Ph©n lo¹i g·y x-¬ng theo A.O[56]
16
- Lâm sàng: Hai đầu xương gãy bắt đầu dính vào nhau, không còn cử
động bất thường tại ổ gãy. Đau giảm dần và khả năng di lệch thứ phát giảm
thiểu.
- X quang: Các đầu gãy không còn sắc cạnh, bắt đầu xuất hiện can cầu,
đó là các “bóng mây” mờ quanh ổ gãy. Hình ảnh can xương ở giai đoạn này
là can xương độ 1, dần dần can xương phát triển thành một cầu can nối liền
hai đầu xương gãy, khe hở vẫn còn rõ. Can xương ở đây còn gọi là can độ 2
+ Giai đoạn can xương cứng ( khoảng 2- 3 tháng sau)
- Hiện tượng tổ chức học: Các chất dạng xương dần dần được khoáng
hoá trở thành xương chưa trưởng thành. Sự khoáng hoá can mềm xuất hiện
đầu tiên ở chỗ tiếp giáp giữa 2 dầu xương gãy, nó tuần tự từ đầu này sang đầu
kia của ổ gãy làm hẹp dần khe gãy cho đến khi nối liền 2 đầu gãy. Sự khoáng
hoá hoàn thành trung bình sau 16 tuần. Quá trình diễn ra ở xương xốp nhanh
hơn ở xương cứng, ở trẻ em nhanh hơn ở người lớn.

- Lâm sàng: Sờ thấy khối can, không còn cử động bất thường, không
còn đau tại ổ gãy, chi bắt đầu phục hồi chức năng.
- X quang: Có hình ảnh khối can xương to chắc nối liền 2 đầu gãy,
không còn khe giãn cách. Can xương giai đoạn này gọi là can độ 3.
1.8.3. Giai đoạn sửa chữa hình thể can: Xương Haver thích hợp
được định hướng thay thế can xương cứng (quá trình kéo dài từ 1 đến vài
năm, trả lại cho xương cấu trúc tổ chức học của nó)
1.8.4. Giai đoạn hồi phục hình thể xương như ban đầu: Kéo dài từ 1
đến nhiều năm. Hình thể được phục hồi hoàn toàn ở trẻ em, nhưng ở người
lớn không thể hồi phục như hình thể ban đầu được[3,23].
17
Theo tiêu chuản của Anderson[24], 6 tháng là thời gian liền xương, sau
6 tháng mà xương liền mà không cần can thiệp ngoại khoa gọi là chậm liền.
Những trường hợp sau 6 tháng không liền hay phải can thiệp ngoại khoa gọi
là khớp giả.
Tuy nhiên nhiều tác giả cho rằng tuỳ theo vị trí gãy và từng loại xương
cụ thể, tuổi bệnh nhân mà có thời hạn liền xương trung bình. Trong điều kiện
được điều trị đúng, quá thời hạn liền xương trung bình mà xương không liền
thì gọi là chậm liền xương, quá 2 lần thời gian liền xương trung bình mà
xương không liền thì gọi là khớp giả. Để xác định một khớp giả ngoài yếu tố
thời gian, cần phải dựa vào các yếu tố như: lâm sàng, Xquang, giải phẫu
bệnh.
Thời gian bắt đầu liền xương được xác định khi bắt đầu có sự xuất hiện
của can xương trên phim thẳng và phim nghiêng.
Tiêu chuẩn liền xương trên Xquang là sự xuất hiện của can ngoài màng
xương bắt cầu qua ổ gãy, hoặc các bè xương trải dài qua ổ gãy.
Thời gian liền xương được xác định là khoảng thời gian từ khi mổ kết
hợp xương đến khi có dấu hiệu liền xương.
1.9. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương
Yếu tố toàn thân:

- Tuổi: Tuổi trẻ liền xương nhanh hơn tuổi già, ở người lớn liền xương
sau 3-5 tháng, người già liền sau 4-6 tháng.
- Những người mắc bệnh nội tiết ( đái tháo đường, bệnh tuyến cận
giáp ) các bệnh nhiêm khuẩn ( lao, HIV/AID) đều có thể làm chậm quá trình
liền xương.
18
- Phụ nữ có thai, cho con bú , hoặc mãn kinh cũng chậm liền xương
hơn người bình thường
- Những người suy dinh dưỡng, thiếu vitamin vv cũng làm chậm quá
trình liền xương
Yếu tố tại chỗ:
 Cố định vững chắc ổ gãy
Cố định vững chắc tạo điều kiện thuận lợi cho các phản ứng sinh học
trong quá trình liền xương . Tuy nhiên các di động nhỏ có tác dụng kích thích
tạo can xương như trong các trưòng hợp gãy xương được bó bột bệnh nhân
tập vận động cơ năng có di lệch nhẹ trong bột và những trường hợp gãy
xương sườn không được cố định hay gãy xương đòn chỉ được bất động tương
đối mà quá trình liền xương xẩy ra nhanh và không có khớp giả.
 Giãn cách 2 đầu ổ gãy :
Giãn cách 2 đầu ổ gãy được biết đến như là một trong những nguyên
nhân gây chậm liền xương hoặc không liền xương.
 Giãn cách 2 đầu ổ gãy thường gặp nhiều trong điều trị gãy
xương bằng phương pháp kéo liên tục nhưng không được kiểm tra theo
dõi thường xuyên
 Giãn cách 2 đầu ổ gãy tạo điều kiện cho tổ chức xơ phát triển tại
ổ gãy. Thực nghiệm của Pichard (1963) đã chỉ ra rằng : nếu màng xương
còn nguyên vẹn thì khoảng giãn cách đó có thể được bắt cầu thành công.
 Các ổ gãy được nắn chỉnh tốt, các đầu gãy khớp khít nhau, ổ gãy
được cố định vững chắc, bệnh nhân được vận động sớm, sẽ tạo điều kiện
thuận lợi cho quá trình liền xương.

19
 Vai trò của các đoạn xương và các mảnh gãy nhỏ tại ổ gãy
Gãy nhiều mảnh vụn thường liền nhanh hơn là gãy ngang. Diện gãy
càng lớn sự liền xương càng nhanh. Đó là những quan sát trên thực tế và
trên lâm sàng.

 Sức Ðp có tác dụng liền xương
- Sức Ðp vừa phải: Kích thích tạo xương
- Sức Ðp quá mạnh: Gây hoại tử xương , tạo thành mô sụn.
 Vai trò của phẫu thuật: Trong quá trình phẫu thuật làm mất
khối máu tụ, tổn thương thêm các mạch máu nuôi xương, tổn thương phần
mềm, bóc tách màng xương . Tuy nhiên phẫu thuật cố định nẹp vít giúp cho
tập vận động sớm, co cơ kích thích tuần hoàn phát triển tạo thuận lợi cho liền
xương.
 Vai trò của nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn gây nghẽn mạch thông
qua việc giải phóng những sản phẩm phân giải Protein gây sưng nề, phá huỷ,
chít tắc mạch nuôi dưỡng dẫn đến hoại tử xương
 Vai trò của tâp vận động : Khi các khớp lân cận được vận
động, các khối cơ xung quanh ổ gãy hoạt động sẽ hồi phục trương lực, cơ lực,
các huyết quản lưu thông , tăng sinh sẽ tăng cương dinh dưỡng cho ổ gãy.
 Vai trò của chất liệu dụng cụ cố định : Việc sử dụng các loại
thép ngoại khoa có chất lượng khác nhau ( có điện tích khác nhau) cũng ảnh
hưởng đến liền xương.


20

1.10. MỘT SỐ NÐT VỀ CƠ SINH HỌC CỦA PHƯƠNG PHÁP KẾT
HỢP XƯƠNG BẰNG NẸP VÍT
Quá trình liền xương có mối quan hệ chặt chẽ, mật thiết với đặc điểm
cơ sinh học của ổ gãy xương. ổ gãy được cố định vững chắc sẽ tạo điều kiện
tốt cho sự tái sinh, phát triển của mạch máu và làm cho xương nhanh liền.
1. 10.1. Đặc điểm cơ học
Nguyên lý chung của phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít là kết
cấu chịu lực phân bố ngay sát cạnh ổ gãy xương. Lúc xương mới gãy được
kết hợp xương bằng nẹp vít, thì độ cứng của nẹp vít là thành phần chịu lực
chính, độ vững chắc của ổ gãy xương được tạo ra nhờ sự phân lực từ 2 đầu
gãy ra nẹp vít. Các lực Ðp theo trục, lực xoắn vặn, lực uốn bẻ, gập góc truyền
từ đầu xương gãy đoạn trung tâm qua các vít và nẹp xuống đoạn ngoại vi.
Khi liền xương vững chắc, các lực này được phân bố dần trực tiếp qua khối
can xương lấp đầy ổ gãy, lúc đó nẹp vít hết vai trò cố định và chịu lực. Độ
cứng vững của nẹp vít phụ thuộc trước hết vào sự bắt chắc của các vít vào
xương. Các vít này phải chịu các lực xoắn bẻ, gập góc, đè nén nên có thể bị
cong gãy. Số lượng vít bắt vào mỗi đầu xương càng nhiều và đường kính
mỗi vít càng lớn thì sức chịu lực càng tăng. Hệ thống vững chắc nhất là các
vít được bắt vào xương vuông góc với thành của xương , cách đều nhau và
thẳng hàng. Chiều rộng, độ dầy, tiết diện của nẹp ở vùng xung quanh lỗ vít
21
quyết định độ bền của nẹp. đây là điểm yếu của nẹp. Vì vậy độ bền của nẹp
không đồng đều trên suốt chiều dài, khi bắt vít lấp đầy các lỗ nẹp sẽ làm giảm
điểm yếu. Trong kết hợp xương bằng nẹp vít thì đoạn xương có nẹp vít đột
ngột tăng độ cứng, gần như mất đi độ đàn hồi, độ dẻo và phụ thuộc vào kỹ
thuật chế tạo nẹp, cũng như cách đặt vít và điểm yếu xương ở hai đầu nẹp
[51,56,57].

22

Hình 1.8 :
Mô men bẻ = F  D
F: ứng lực tác động vào ổ gãy
D: Khoảng cách từ kết liệu đến đường lực.
D trong nẹp vít lớn hơn trong đinh nội tủy. Vì vậy mô men
bẻ trong nẹp vít lớn hơn nhiều so với đóng đinh nội tủy. Hệ
quả: Nẹp vít dễ sút hơn
Hinh 1.9 :
Nẹp vít gần như nhận toàn bộ ứng lực Ðp tại ổ gãy, trong
khi đó đinh nội tủy chỉ chia sẻ một phần ứng lực này. Luôn
có hiện tượng loãng xương dưới nẹp là nguy cơ gây gãy
xương sau này, còn đinh nội tủy luôn cho phép hai mặt gãy
áp sát, vì vậy lành xương chắc chắn và bền vững hơn
23
1.10.2. Đặc điểm sinh học của phương pháp kết hợp xương nẹp vít
- Ảnh hưởng của nẹp vít đối với tuần hoàn của xương:
Nẹp vít làm tổn thương thêm mạch máu màng xương, cản trở các mạch máu
đến nuôi xương , nhưng Ýt làm thương tổn tuần hoàn ống tủy, nếu xương
đựoc cố định vững chắc, tuần hoàn của tuỷ xương sẽ hồi phục trong 1-2 tuần
.
- Ảnh hưởng của nẹp vít đối với mô xương:
Nẹp vít làm loãng xương ở thành xương cứng dưới nẹp, mức độ loãng xương
phụ thuộc vào chất lượng thép ngoại khoa và độ cứng của nẹp. Nẹp vít kích
thích xương phát triển quá mức ở hai đầu nẹp làm thay đổi cấu trúc xương và
tạo ra điểm yếu dễ gây gãy xương ở vị trí tiếp nối giữa đoạn có nẹp và đoạn
không có nẹp. Cơ chế gây loãng xương khi sử dụng nẹp vít là do : giảm

lượng máu nuôi xương dưới nẹp hoặc tạo ra một lực tì nén trên diện nẹp tiếp
xúc với xương. Tuy nhiên các nhà nghiên cứu vẫn chưa đạt được sự thống
nhất trong vấn đề cơ chế loãng xương do kết hợp xương nẹp vít và cách khắc
phục [42,60,75]
1.11. NGUYÊN TẮC KẾT HỢP XƯƠNG BẰNG NẸP VÍT CỦA A.O
1.11.1 Nắn mảnh gãy vào đúng giải phẫu, nhất là gãy vùng khớp
Đây là nguyên tắc quan trọng nhất, để phục hồi toàn bộ chức năng tất
cả gãy xương vùng khớp, và phải nắn phục hồi chiều dài, di lệch xoay và trục
của xương.[56,57]
Khi chỉnh hình đúng hình thể giải phẩu sẽ làm các bè xương, lá xương,
ống havers, ống volkmann được xếp lại đúng hàng vơí nhau, nhờ vậy tuần
hoàn của xương được tái lập dễ dàng, các tế bào trung mô sẽ bắt cầu qua khe
gãy và nhanh chóng biệt hoá thành các tạo cốt bào. Theo Denis [37] điều kiện
24
để có liền xương kỳ đầu là các khe gãy giữa các mặt gãy cách nhau < 0,5
mm, điều này được tạo ra bằng dụng cụ nén Ðp.
1.11.2. Cố định vững chắc
Tất cả các phương pháp phẫu thuật kết hợp xương phải đảm bảo đủ độ
vững chắc, và bảo đảm chiều dài, trục và không có di lệch xoay.
Kết hợp xương nẹp vít có nén Ðp cho sự vững chắc nhất. Quan điểm
của A.O cho rằng yêu cầu cao nhất của một kết hợp xương bên trong là cố
định vững chắc ổ gãy. Sự vững chắc ổ gãy tạo điều kiện thuận lợi cho các
phản ứng sinh học trong quá trình liền xương. Sức Ðp giúp cho sự liền xương
nhờ sự bất động tuyệt đối các đầu gãy, mảnh gãy.
1.11.3. Bảo vệ các mạch máu nuôi xương và mô mềm
Kết hợp xương nẹp vít thường bóc tách màng xương và bắt các vít
trên xương , vì vậy làm tổn thương các mạch máu nuôi xương, tuỷ xương .
Trong khi phẫu thuật phải nắm vững giải phẫu tránh làm thương tổn các
mạch máu tới nuôi xương, hạn chế bóc tách màng xương.
1.11.4. Cử động chủ động không đau sớm của cơ và các khớp kế

cận vùng gãy xương
Vận động sớm ngay sau khi phẫu thuật đã làm giảm có ý nghĩa lớn hư
hỏng lâu dài của hầu hết gãy xương, đặc biệt nếu bệnh nhân nằm lâu trong tư
thế ngửa không sinh lý đưa đến rối loạn tim mạch, hô hấp và cuối cùng dẫn
đến hội chứng suy giảm đa cơ quan. Tập vận động sớm giúp cơ tăng cường
trương lực, cơ lực , máu sẽ đến nuôi dưỡng nhiều hơn tạo điều kiện lành
xương. [56,57]


25

1.12. THỂ HIỆN LÝ THUYẾT CỘT TRỤ TRONG CƠ HỌC











Hình 1.10. Thể hiện lý thuyết cột trụ trong cơ học [56]

Mô hình 1: Khi đặt 100kg lên một trụ có tiết diện 10cm
2
. Lực nén sẽ
chia đều 100kg/10cm
2

= 10kg/cm
2
.
Mô hình 2: Nếu 100kg để lệch trục, thì về phía đặt vật nặng sẽ gây ra
một lực gập và phía đối xứng sẽ gây ra một lực kéo, lực gập và lực kéo
ngược chiều nhau sẽ làm yếu hoặc gãy cột trụ
Mô hình 3: Nếu ta cân bằng lại bằng cách đặt bên đối xứng 100kg, cột
trụ sẽ không lệch trục và lực Ðp lại tăng lên và chia đều trên tiết diện
200/10=20kg/cm
2

Mô hình 4: Thay thế 100kg bằng một dây thép néo như hình vẽ ta vẫn
đạt kết quả 20kg/cm
2