Phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn hồi phục
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.37 MB, 42 trang )
1
Trang
3
NG 4
4
6
9
9
máu não 9
10
12
não 12
3.2. 16
3.3. 18
3.4. 20
17
18
20
36
38
2
BN Bệnh nhân Bệnh nhân
PHCN Phục hồi chức năng Phục hồi chức năng
TBMMN Tai biến mạch máu não Tai biến mạch
máu não
TK Thần kinh Thần kinh
XH Xã hội Xã hội
3
Tai biến mạch máu não là bệnh lý thường gặp do nhiều nguyên nhân khác
nhau, nó thực sự đang là một vấn đề thời sự và cấp bách của y học. Tỷ lệ bệnh nhân
TBMMN ngày càng gia tăng do nhiều yếu tố nguy cơ phổ biến và có thể gây tử vong
nhanh chóng hoặc để lại nhiều di chứng nặng nề [7, tr.218].
Ở các nước phát triển, TBMMN là nguyên nhân gây tử vong thứ ba sau bệnh
ung thư và tim mạch. Tỷ lệ mắc ở Hoa kỳ (2001) là 794/100.000 dân, gây tàn tật ở
50% BN. Ở Việt nam, theo số liệu của bộ môn Thần kinh - Đại học Y Hà Nội
(1999), tỷ lệ mắc TBMMN là 115,92/ 100.000 dân, trong đó 92,62% có di chứng
vận động, nhẹ và vừa chiếm 62,41%. Do vậy, nhu cầu PHCN cho những đối tượng
này là rất lớn. Theo số liệu thống kê của khoa PHCN bệnh viện Bạch Mai (2000),
22,41% BN điều trị nội trú tại khoa này là BN liệt nửa người [5, tr.3].
Các nghiên cứu dịch tễ cho thấy TBMMN là bệnh thường gặp ở người trung
niên và người cao tuổi, không thấy sự khác biệt về giới tính, nghề nghiệp. Y học
hiện đại đã có rất nhiều tiến bộ trong việc chẩn đoán, điều trị, dự phòng bệnh
TBMMN nhưng việc khắc phục di chứng của nó còn nhiều hạn chế. Qua thực tế
lâm sàng, nếu thầy thuốc sớm kết hợp y học hiện đại với y học cổ truyền trong điều
trị thì việc khắc phục di chứng của TBMMN sẽ khả quan hơn, hạ thấp tỷ lệ tàn phế
cho BN [7, tr.218].
Một trong những di chứng nặng nề và dai dẳng trong giai đoạn hồi phục ở
bệnh nhân TBMMN là di chứng về vận động, nó ảnh hưởng trực tiếp đến những
sinh hoạt hàng ngày của BN. Vì vậy, PHCN đặc biệt là chức năng vận động là rất
cần thiết, cần tiến hành sớm, ngay khi tình trạng tổn thương nóo đó ổn định[6,
tr.5].
Do vậy, khóa luận của chúng tôi: “Phục hồi chức năng vận động cho bệnh
nhân tai biến mạch máu não giai đoạn hồi phục” nhằm các mục tiêu:
- Phân tích nguy cơ và các yếu tố ảnh hưởng đến sự phục hồi chức năng vận
động của bệnh nhân TBMMN
- Hệ thống các bài tập PHCN cần thiết cho bệnh nhân TBMMN giai đoạn
hồi phục.
4
C 1
NG QUAN
1.1. máu não
1.1.1. Định nghĩa[ 5, tr.3]
TBMMN là các thiếu sót chức năng thần kinh xẩy ra đột ngột với các triệu
chứng khu trú hơn là lan toả. Các triệu chứng này có thể tồn tại quá 24 giờ hoặc tử
vòng trong vòng 24 giờ. Cần có các khám xét để loại trừ nguyên nhân sang chấn.
Những trường hợp giảm, mất chức năng não khu trú mà phục hồi trong vòng
24 giờ không gọi là TBMMN mà gọi là “cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua”.
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ [2, tr.143]
Các yếu tố nguy cơ của TBMMN làm tăng tỉ lệ tai biến 7 - 10 lần.
- Các bệnh tim - mạch: tăng huyết áp, vỡ xơ động mạch, các bệnh tim (loạn nhịp
tim, nhồi máu cơ tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn), bệnh van tim…
- Các nguyên nhân dinh dưỡng, chuyển hoá: bệnh béo phì, uống rượu, hút thuốc
lá, ăn mặn, đái tháo đường, tăng lipid huyết thanh, tăng acid uric mỏu…
- Các yếu tố khác: Dùng thuốc như thuốc tránh thai có oetrogen, các yếu tố gia
đình, bệnh tăng tiểu cầu, tăng hematocrit, bênh thận và một số trường hợp khác.
1.1.3. Chẩn đoán xác định [5, tr.4]
- Lâm sàng
Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO: việc chẩn đoán xác định TBMMN
căn cứ vào các triệu chứng lâm sàng sau:
+ Xảy ra đột ngột và nhanh, biểu hiện các thiếu sót chức năng TK.
+ Các rối loạn chức năng này thường là khu trú, hiếm khi lan toả với các
triệu chứng tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ.
+ Các khám xét và thăm dò đã loại trừ nguyên nhân sang chấn.
- Cận lâm sàng
+ Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT - scanner):
Thấy có ổ nhồi máu não thể hiện bằng hình ảnh một vùng giảm tỷ trọng khu
vực động mạch bị tổn thương, giảm tỷ trọng rõ nhất từ sau khi xảy ra TBMMN 48
5
đến 72 giờ. Trong giai đoạn sớm (trước 48 giờ) chụp cắt lớp vi tính sọ não có thể
bình thường, nó cho phép loại trừ xuất huyết não.
Thấy ổ xuất huyết não thể hiện bằng hình ảnh một vùng tăng tỷ trọng ở não,
nếu có xen kẽ giữa giảm tỷ trọng và tăng tỷ trọng là vừa nhồi máu vừa chảy máu
não.
CT - scanner sọ nóo cũn cho phép đánh giá tình trạng phự nóo: mất cỏc rónh
vỏ não, đẩy lệch các vách ngăn hoặc chèn ép các buồng não thất.
+ Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) nóo: Cú độ nhạy cao hơn so với chụp
cắt lớp. Hình ảnh MRI tăng tín hiệu trong thì T2.
+ Chụp động mạch não cản quang: Hình ảnh TBMMN qua chụp động mạch
não cản quang là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nơi tổn thương ở các mạch máu.
1.1.4. Tình hình TBMMN trên thế giới và ở Việt Nam [5, tr. 4]
- Trên thế giới: Theo thông báo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1998, cứ
100.000 người dân mỗi năm có từ 127 - 740 người bị bệnh TBMMN. Theo Coletta
(2001) ở Mỹ mỗi năm có 500.000 người bị đột quỵ, TBMMN là nguyên nhân thứ
ba gây tử vong và tàn tật. Theo Broeks (2000) ở Hà Lan tỷ lệ TBMMN mới mắc
hàng năm là 162/100.000 dân, mỗi năm có khoảng 250.000 trường hợp TBMMN
mới xuất hiện. Ở Pháp năm 2001 tỷ lệ tử vong 130/100.000 dân, tức 62.000 trường
hợp tử vong do TBMMN trong năm cho cả nước Pháp.
- Ở Châu Á: Theo Hiệp hội TK học các nước Đông Nam Á, BN TBMMN vào
điều trị nội trú ở Trung Quốc là 40%, Ấn Độ 11%, Philipin 10%, Triều Tiên 16%,
Indonesia 8%, Việt Nam 7%, Thái Lan 6% Malaisia 2%. Tỷ lệ mắc bệnh trung bình
hàng năm có sự khác biệt giữa các nước như: Nhật Bản 340 - 523TBMMN/100.000
dân, Trung Quốc 219/100.000 dõn, riờng ở Bắc Kinh 370/100.000 dân.
- Tại Việt Nam: Theo Lê Văn Thành và cộng sự tỷ lệ mắc TBMMN trung bình
hàng năm là 416/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là 152/100.000 dân. Theo Nguyễn
Văn Đăng và cộng sự tỷ lệ hiện mắc TBMMN trung bình là 116/100.000 dân, tỷ lệ
mới mắc trung bình là 28,25/100.000 dân. Điều tra dịch tễ học TBMMN năm 1998
- 2004 của Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội tỷ lệ hiện mắc TBMMN ở
miền Bắc và miền Trung là 11,92/100.000 người.
6
1.2. [2, tr.18]
PHCN là các biện pháp y học, xã hội, hướng nghiệp, giáo dục làm hạn chế
tối đa giảm chức năng, tạo cho người tàn tật có cơ hội tham gia các hoạt động để
hội nhập, tái hội nhập XH, có cơ hội bình đẳng trong cộng đồng XH.
1.2.1. Mục đích của phục hồi chức năng
- Giúp cho người tàn tật khả năng tự chăm sóc, giao tiếp, vận động, hành vi ứng
xử, nghề nghiệp, thu nhập.
- Phục hồi tối đa giảm khả năng thể chất, tâm lý, nghề nghiệp, XH.
- Ngăn ngừa các thương tật thứ phát.
- Tăng cường các khả năng còn lại để hạn chế hậu quả tàn tật.
- Thay đổi thái độ, hành vi ứng xử của XH, chấp nhận người tàn tật là thành viên
bình đẳng của XH.
- Cải thiện môi trường, rào cản để người tàn tật hội nhập XH như đường đi, công
sở, nhà ở, nơi sinh hoạt văn hoá, du lịch, thể thao.
- Tạo thuận lợi để người tàn tật được hội nhập, tái hội nhập XH để họ có chất
lượng cuộc sống tốt hơn như tự chăm sóc, tạo việc làm, vui chơi giải trí.
1.2.2 Nguyên tắc của phục hồi chức năng
- Phải có sự phối hợp của người tàn tật, gia đình họ và cộng đồng.
- Phục hồi tối đa các khả năng bị giảm để người tàn tật có khả năng tham gia
hoạt động các hoạt động trong các lĩnh vực tự chăm sóc, tạo ra của cải vật chất và
vui chơi giải trí, có chất lượng cuộc sống tốt hơn.
- PHCN dự phòng là nguyên tắc chiến lược trong phát triển ngành PHCN.
1.2.3. Các kỹ thuật phục hồi chức năng
- Các kỹ thuật y học can thiệp vào cơ thể người tàn tật
+ Phẫu thuật chỉnh hình, y học nội khoa, các kỹ thuật chuẩn đoán y khoa.
+ Sản xuất cung cấp các dụng cụ chỉnh hình, thay thế như mắt kính, tai nghe, xe
lăn, máy phát âm (thường để khắc phục tình trạng tàn tật)…
+ Ngôn ngữ trị liệu.
+ Hoạt động trị liệu.
+ Vận động trị liệu.
+ Tâm lý trị liệu.
7
- Các kỹ thuật giúp đỡ người tàn tật tham gia hội nhập XH
Với cán bộ XH: Để giúp đỡ người tàn tật tham gia hội nhập XH, các cán bộ
XH cần nghiờn cứu các khía cạnh của XH có liên quan đến người tàn tật, qua đó
khắc phục có hiệu quả những khó khăn, rào cản mang tính xã hội cho BN. Các kỹ
thuật giúp đỡ người tàn tật tham gia hội nhập XH gồm:
+ Giáo dục đặc biệt: giáo dục hòa nhập, giáo dục chuyên biệt.
+ Dạy nghề: Tạo việc làm cho người tàn tật.
+ Cải thiện môi trường như đường đi, nhà ở, phương tiện đi lại để người tàn tật
có thể đến những nơi họ cần đến, làm các việc có ích cho cuộc sống của họ mà họ
muốn.
1.2.4. Các hình thức phục hồi chức năng
Có 3 hình thức PHCN: PHCN tại trung tâm, PHCN ngoài trung tâm (PHCN
ngoại viện) và PHCN dựa vào cộng đồng.
- Phục hồi chức năng tại trung tâm
Là hình thức PHCN đã có trên 150 năm nay. Người tàn tật đến các trung tâm
có cán bộ chuyên khoa và trang thiết bị PHCN đầy đủ.
+ Ưu điểm: kỹ thuật PHCN tốt, cán bộ được đào tạo chuyên khoa sâu.
+ Nhược điểm: người tàn tật phải đi xa, giá thành cao, số lượng người tàn tật
được PHCN ít, không đạt được mục tiêu hoà nhập xã hội.
Vì vậy, ở các trung tâm chỉ PHCN với người tàn tật nặng, đồng thời đây là
nơi đào tạo, nghiên cứu khoa học và chỉ đạo ngành.
- Phục hồi chức năng ngoài trung tâm (PHCN ngoại viện)
Là hình thức PHCN mà cán bộ chuyên khoa dùng phương tiện đến PHCN ở
địa điểm người tàn tật sinh sống.
+ Ưu điểm: người tàn tật không phải đi xa, số lượng người tàn tật được phục
hồi tăng lên, giá thành chấp nhận được. Người tàn tật được PHCN tại môi trường
mà họ sinh sống.
+ Nhược điểm: không đủ cán bộ chuyên khoa để đáp ứng nhu cầu cho người
tàn tật, không có khả năng để triển khai các kỹ thuật lượng giá và PHCN ở mức độ
hiện đại.
- Phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng
8
Là chiến lược phát triển cộng đồng về lĩnh vực PHCN, bình đẳng phúc lợi
và hội nhập XH của mọi người tàn tật. PHCN dựa vào cộng đồng được triển khai
qua cố gắng hợp tác của người tàn tật, gia đình họ cũng như cộng đồng với dịch vụ
XH, nghề nghiệp, giáo dục và sức khoẻ một cách thích ứng. PHCN dựa vào cộng
đồng thể hiện quyền của người tàn tật được bảo đảm; những ưu điểm của hình thức
này là:
+ Mang tính XH hóa cao: người tàn tật, cộng đồng, chính quyền, các tổ chức
đoàn thể đều có thể tham gia và cần phải tham gia.
+ Kinh phí chấp nhận được, kỹ thuật phù hợp với điều kiện sống của BN trong
cộng đồng.
+ Chất lượng PHCN cao vì đáp ứng nhu cầu hội nhập XH. Giữa PHCN dựa vào
cộng đồng và PHCN tại Viện có mối liên quan mật thiết.
+ PHCN dựa vào cộng đồng là một thành tố của chiến lược chăm sóc sức khoẻ
ban đầu.
+ Với PHCN dựa vào cộng đồng, 85% người tàn tật được phục hồi.
+ PHCN dựa vào cộng đồng có ý nghĩa khoa học, kinh tế, nhân văn.
9
C 2
CÁC
2.1. trong TBMMN [2, tr.13]
Mẫu co cứng ở BN liệt nửa người là hiện tượng co cứng các cơ ở nửa thõn
bờn liệt theo một kiểu nhất định, xảy ra ở tất cả BN bị TBMMN. Mẫu co cứng bắt
đầu xuất hiện ở giai đoạn hồi phục, đi kèm với trương lực cơ tăng và phản xạ gân
xương tăng. Mẫu co cứng xuất hiện gây hiện tượng tăng trương lực các cơ gập ở
tay và các cơ duỗi ở chõn. Cỏc cơ chi trên ở tư thế gấp, khép và xoay trong, cũn cỏc
khớp ở chân ở tư thế duỗi dạng và xoay ngoài, cơ ở cổ và thõn bờn liệt co ngắn hơn
bên lành. Mẫu co cứng thể hiện rõ hơn khi BN cử động. Khi BN cử động, các cơ ở
một chi hoặc nhiều chi thậm chí ở cả 2 phía cơ thể đều co, khi ấy xuất hiện cử động
khối, khiến tư thế cơ thể co cứng, thiếu tự nhiên và vận động khó khăn.
2.BN TBMMN
[1, tr. 143-144]
Tình trạng BN dần được cải thiện và ổn định, BN phối hợp được với việc
khám và điều trị. Cũng nhờ đó các hoạt động ăn uống, hô hấp, bài tiết được kiểm
soát, giảm bớt nguy cơ các thương tật thứ cấp. Tuy nhiên, ở BN bắt đầu xuất hiện
tình trạng co cứng cơ ở bên liệt và dần dần đưa đến dính, hạn chế vận động các
khớp vai, cổ chõn… bờn đó.
- Khiếm khuyết vận động:
Đặc trưng bởi liệt mềm, rồi chuyển sang liệt cứng với mẫu co cứng điển
hình và “cử động khối”.
Hội chứng vai tay và hiện tượng đau khớp vai bên liệt.
Hiện tượng đau khớp vai và tay bên liệt còn được gọi là phản xạ loạn dưỡng
giao cảm. Khớp vai sưng, đỏ đau, co rút, hạn chế vận động, đau lan xuống các khớp
còn lại của chi. Chụp X quang có thể thấy hiện tượng loãng xương hình đốm, mất
calci của xương. Người ta cho rằng nguyên nhân của hiện tượng này là do kém cân
bằng của hệ thần kinh giao cảm hoặc thần kinh tự chủ động. Nó có thể gặp trong
10
một số bệnh lý khác như cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, sau phẫu thuật lồng
ngực…
- Các hoạt động chức năng:
Di chuyển: thường bằng xe lăn. BN có thể tự lăn trở, ngồi dậy tại giường.
Thăng bằng và điều hợp chưa tốt cản trở việc di chuyển cho dù cơ lực có thể đã
phục hồi.
Các hoạt động tự cột sống: Tay liệt hồi phục chậm hơn, khiến các hoạt
động hàng ngày chủ yếu nhờ tay lành. Mẫu co cứng thường tạo thuận lợi cho di
chuyển nhưng đối với tay, nó thường cản trở các hoạt động sinh hoạt như: mặc áo,
cầm đồ vật…do hiện tượng đồng vận các khớp ở tay, co cứng và quay sấp cẳng tay.
2.3. C BN
TBMMN [4, tr. 11-12]
2.3.1. Tổn thương não
Tổn thương càng nặng thì khả năng PHCN càng khó khăn, nhất là có teo não
do quá trình lão hóa thì sự phục hồi càng chậm chạp.
2.3.2. Tuổi BN
Tuổi càng cao thì khả năng phục hồi càng kém. Yếu tố tuổi của BN là rất
quan trọng, so với BN trẻ tuổi thì những người trên 60 tuổi khả năng hồi phục khó
khăn hơn nhiều.
2.3.3. Các yếu tố khác
- Liệt mềm kéo dài, giảm trương lực cơ quá mức, sự chậm trễ trong điều trị làm
cho sự phục hồi của BN chậm hơn.
- Sự trợ giúp của bệnh viện và gia đình sự phòng ngừa các biến chứng do bất
động lâu ngày có thể giúp quá trình phục hồi tốt hơn.
- Cuối cùng là tác động của nhân viên PHCN nếu đúng cách thì phục hồi tốt, các
bệnh phối hợp (đái đường, bệnh tim, hô hấp)… có thể làm cho quá trình phục hồi
chậm hơn.
Yếu tố tâm lý BN, gia đình, sự động viên cũng là một trong những yếu tố
quan trọng cho sự phục hồi. Điều đó làm cho BN cố gắng trong những hoạt động
thường ngày làm cho PHCN nhanh hơn.
11
2.3.4. Thực trạng PHCN cho bệnh nhân TBMMN
Hiện nay, ở Việt Nam cũng như trên thế giới do các nguyên nhân khác nhau
số người bị TBMMN ngày một tăng. Tỷ lệ tử vong do TBMMN cũng có xu hướng
ngày một tăng [3, tr.5]. Các kỹ thuật điều trị, PHCN cho người TBMMN cũng ngày
một tốt hơn, song việc thực hiện PHCN còn có nhiều vấn đề chưa được tốt như:
- PHCN không đúng thời điểm: nếu quá sớm khi tai biến chưa ổn định có thể gây
tăng chảy máu, làm cho tai biến nặng lên. Nếu quá muộn thỡ cỏc cơ, khớp bị cứng,
teo khó hồi phục.
- Việc hướng dẫn cho người nhà BN, hướng dẫn cho cộng đồng chưa được thật
chi tiết, không có các tài liệu kèm theo để họ tiến hành dễ dàng ở cộng đồng.
- Việc tham gia của gia đình, đặc biệt của cộng đồng chưa cao.
- Việc lượng giá tình trạng bệnh và mức độ tổn thương vận động chưa được chú ý
đúng mức nên quyết định mức độ tập luyện, PHCN chưa thật phù hợp.
Với các thực trạng trên, hiện nay việc PHCN cho BN TBMMN chưa có hiệu
quả cao.
12
C 3
N
3.1. L [2, tr. 43-44]
Lượng giá điều dưỡng là đánh giá tình trạng BN, người tàn tật thông qua một
loạt thao tác, thủ thuật để tìm ra các vấn đề cần can thiệp điều dưỡng.
Lượng giá điều dưỡng là công việc đầu tiên của điều dưỡng viên khi tiếp xúc lần
đầu với người tàn tật.
Trước khi lượng giá để đưa ra bài tập thích hợp, người điều dưỡng chào hỏi tiếp
xúc với người nhà và BN TBMMN, giải thích việc điều dưỡng viên làm và ý nghĩa
của các bài tập để BN phối hợp.
3.1.1. Mục tiêu PHCN vận động ở giai đoạn hồi phục
- Duy trì tình trạng sức khoẻ ổn định, tạo điều kiện cho việc vận động.
- Tăng cường sức mạnh cơ bên liệt.
- Tạo thuận lợi và khuyến khích tối đa các hoạt động chức năng.
- Kiểm soát các rối loạn tri giác, nhận thức, giác quan, ngôn ngữ.
- Hạn chế và kiểm soát các thương tật thứ cấp.
- Giáo dục và hướng dẫn gia đình cùng tham gia PHCN.
3.1.2. Lượng giá chung:
- Chẩn đoán khi vào viện: (chẩn đoán của bác sĩ).
- Diễn biến của bệnh.
- Tiền sử của bệnh.
- Chức năng trước đó.
- Mức độ chức năng hiện tại: + Khiếm khuyết.
+ Giảm chức năng.
+ Tàn tật.
- Các dấu hiệu sinh tồn: nhịp tim, huyết áp, nhịp thở.
- Những điều thận trọng cần lưu ý.
- Các thuốc đã sử dụng.
- Có đau.
13
- Môi trường gia đình:
+ Sống độc thân.
+ Có gia đình nhưng hàng ngày ở nhà một mình.
+ Nghề nghiệp.
+ Có cầu thang trong gia đình.
+ Có người giúp đỡ.
+ Cần dụng cụ trợ giúp, PHCN.
3.1.3. Lượng giá hệ vận động
- Vận động thụ động các khớp: nhận xét tầm vận động và đưa ra nhận xét.
- Vận động khớp chủ động: nhận xét tầm vận động và đưa ra nhận xét.
- Độc lập các động tác.
- Phối hợp vận động bình thường, hai bên
- Chức năng ngồi, đứng, chức năng thăng bằng.
- Chức năng bàn tay.
3.1.4. Đo tầm vận động của khớp [8, tr. 48]
- Phương pháp đo: Đo bằng phương pháp Zero: Tư thế người đứng thẳng, 2 lòng
bàn tay quay ra trước, khi đó tất cả các khớp ở vị khí nghỉ được quy ước là 0
0
.
- Nguyên tắc đo:
+ Mọi cử động khớp đều xuất phát từ vị trí 0
0
.
+ Tầm vận động khớp được so sánh với bên đối diện, với đối tượng cùng thể trạng.
+ Đo tầm vận động khớp ở cả hai dạng vận động chủ động và thụ động.
+ Cách ghi: ghi từ vị trí khởi đầu đến cuối tầm vận động của khớp.
+ Sai số cho phép 0-5
0
.
- Đo các khớp
+ Khớp cổ tay: duỗi 70
0
, gấp 80á90
0
, nghiêng trụ 35
0
, nghiêng quay 20
0
.
14
+ Khớp khuỷu: gấp 140
0
, duỗi 0
0
(-10
0
).
+ Khớp vai: Gấp (trước) 180
0
; Duỗi (sau) 45
0
; Dạng 180
0
; Khép 45
0
; Xoay
ngoài 90
0
; Xoay trong 70
0
; Khép gập ngang 135
0
; Dạng gập ngang 45
0
.
+ Khớp cổ chân: Gấp lòng 45
0
, Gấp mu 20
0
, Xoay trong 45
0
, Xoay ngoài 20
0
.
+ Khớp gối: Gấp 140
0
, Duỗi 0
0
.
+ Khớp háng: Gấp 120
0
, Duỗi 30
0
, Dạng 45
0
, Khép 10
0
, Xoay ngoài 45
0
, Xoay
trong 45
0
.
15
3.1.5. Các rối loạn vận động khớp
- Hạn chế vận động khớp: khi khớp còn vận động nhưng không vận động được
hết tầm bình thường so với bên lành hoặc so với chỉ số sinh lý chung. Tuỳ theo
nguyên nhân có thể chia hạn chế vận động khớp thành 2 loại:
+ Hạn chế vận động do khớp bất động lâu.
+ Do tổn thương các thành phần của khớp: như bệnh lý khớp, chấn thương khớp.
- Cứng khớp: là tình trạng khớp hoàn toàn không còn khả năng vận động.
- Lỏng khớp: là tình trạng khớp vận động quá tầm bình thường.
[9,tr.116]
- Tâm lý bi quan liên quan đến thay đổi về trí tuệ và hoạt động tư duy
- Giảm hoạt động thể lực và khả năng tự chăm sóc liên quan đến tổn thương não
ở bên đối diện
- Rối loạn thăng bằng và điều hợp
- Đau khớp vai và tay bên liệt
3.3. [9, tr.117]
- Động viên, khuyến khích BN tập luyện, khen ngợi những cố gắng của người
bệnh
- Theo dõi: dấu hiệu sinh tồn, tai biến sau tập, tầm vận động của khớp và các
dấu hiệu triệu chứng bất thường xảy ra.
- Vận động trị liệu:
+ Tập thụ động cho BN
+ Hướng dẫn BN tự tập chủ động hoặc thụ động theo tầm vận động khớp đặc
biệt là khớp vai, cẳng tay, cổ chân bên liệt, tập với dụng cụ.
- Can thiệp y lệnh
- Dinh dưỡng: tăng đạm, vitamin, tăng cường chất xơ, uống 1,5-2l nước/ ngày
Hoặc chế độ ăn bệnh lý nếu có bệnh kèm theo.
- Vệ sinh: đảm bảo vệ sinh thân thể sạch sẽ trong ngày
- Giáo dục sức khỏe: Giải thích cho BN và người nhà hiểu hơn về bệnh và cách
theo dõi bệnh
+ Khuyến khích BN tập luyện, tham gia các bài tập ngoài trời: như đi bộ
+ Hướng dẫn đặt tư thế đúng, chống lại mẫu co cứng.
16
+ Khuyến khích BN đeo nẹp chỉnh hình dưới gối, nẹp cổ tay.
+ Động viên BN tập theo chương trình tập mạnh cơ, tập theo tầm vận động
khớp
+ Khuyến khích, hướng dẫn BN tự chăm sóc: ăn uống thay quần áo, chải đầu,
đánh răng, tắm giặt…
+ Tư vấn về dinh dưỡng
+ Người nhà phải luôn ở bên cạnh động viên, hỗ trợ BN tập luyện tạo tâm lý
thoải mái, lạc quan cho người bệnh vì thông thường hiện tượng trầm cảm ở BN
TBMMN là tạm thời, không kéo dài trên một năm do tổn thương não gây nên,
ngoài ra sự cách biệt khỏi môi trường kéo dài cũng gây những thay đổi về trí tuej
và hoạt động tư duy. BN dễ xúc động, dễ khúc, khú kiểm soát những biểu hiện cảm
xúc
á
- Tình trạng chung: dấu hiệu sinh tồn, các biểu hiện bệnh lý kèm theo
- Hệ vận động: sư chủ động của BN để có bài tập phù hợp
- Tâm lý người bệnh
- Tai biến sau tập
3.5. [2, tr. 50-52]
Vận động học là môn học nghiên cứu về các mẫu vận động của cơ thể. Vận
động trị liệu là môn học áp dụng các kiến thức vận động vào trong công tác điều trị,
phòng bệnh và PHCN
3.5.1. Các nguyên tắc vận động trị liệu
- BN cần được thư giãn, thoải mái.
- BN cần được giải thích và hợp tác với thầy thuốc.
- Các động tác cần được thực hiện nhẹ nhàng, tuần tự.
- Cần phải loại bỏ các động tác thay thế trong khi tập.
- Tập với thời gian ngắn nhưng được lặp lại nhiều lần trong ngày thường tốt hơn
là chỉ tập một lần với thời gian dài.
- Phải theo dõi và lượng giá lại sau mỗi lần tập.
- Tập quá mức khi cú cỏc dấu hiệu đau hoặc khó chịu sau khi tập 3 giờ.
3.5.2. Các hình thức vận động trị liệu
17
- Vận động thụ động: là động tác thực hiện bởi người thầy thuốc hoặc dụng cụ,
không có sự co cơ chủ động của BN. Trong trường hợp liệt nửa người, BN có thể
tự tập bằng cách sử dụng chi bên lành trợ giúp cho chi bên liệt.
- Vận động chủ động có trợ giúp: là động tác tập do BN tự co cơ chủ động nhưng
có sự trợ giúp của người điều trị hay dụng cụ cơ học.
- Vận động chủ động: là động tác tập do chính nguời bệnh thực hiện không cần
có sự trợ giúp.
- Vận động cú khỏng trở: là động tác tập do BN thực hiện nhưng có thêm sức
kháng trở của người điều trị hoặc dụng cụ.
- Tập kộo gión: là động tác tập dùng cử động cưỡng bức do kỹ thuật viên hay do
dụng cụ cơ học, cũng có thể do BN tự kộo gión (kộo gión chủ động bằng cách sử
dụng các cơ đối kháng).
3.5.3. Các bài tập vận động trị liệu chức năng
- Tập trên đệm
+ Thay đổi tư thế từ nằm sấp qua nằm ngửa và tư thế nằm ngửa tới ngồi.
+ Tập thăng bằng khi ngồi, di chuyển.
+ Tập mạnh các cơ lưng, bụng, tập kộo gión chủ động và bị động.
+ Tập điều hợp và sự khéo léo.
+ Tập với bóng để chuẩn bị cho các động tác tập luyện sau này.
- Tập trong thanh song song (với nẹp hoặc không nẹp)
+ Tập tăng sức chịu đựng khi đứng và sức nặng cơ thể.
+ Tập thăng bằng.
+ Tập mạnh chi trên.
+ Tập kiểm soát khung chậu.
+ Tập sử dụng chân giả.
+ Tập dáng đi cơ bản.
- Tập thăng bằng với nạng (có hay không có nẹp)
+ Tập thăng bằng bên, trước, sau.
+ Tập kiểm soát khung chậu, cơ lưng.
+ Tập đặt nạng theo các hướng.
+ Tập sử dụng nẹp, chân giả.
18
+ Tập leo.
+ Tập ngã để chuẩn bị cho các động tác tập tiếp theo.
- Tập di chuyển
+ Tập dáng đi, dáng đi cơ bản.
+ Tập các kỹ thuật di chuyển khi bệnh nhân sử dụng xe lăn, nạng, nẹp.
+ Tập đi nhanh, chậm, dáng đi bốn điểm, hai điểm, các mặt nền khác nhau, các
chướng ngại vật khác nhau trong và ngoài nhà.
+ Tập leo trèo thang gác.
3.6. oa bóp [7, tr. 214]
3.6.1. Đại cương
- Khái niệm: Xoa bóp là phương pháp dùng bàn tay, ngón tay là chính để tác
động lên huyệt da thịt gân khớp của BN nhằm mục đích phòng bệnh và chữa bệnh.
- Nguyên tắc: Làm nhẹ nhàng, từ từ, tăng dần, liên tục, để BN dần thích nghi và
chịu đựng được. Thời gian liên tục có ý nghĩa quan trọng làm cho chỗ xoa bóp
nóng lên, để biến thành năng lượng dẫn truyền kích thích (tránh nghỉ giữa chừng).
Những điều cần lưu ý khi chữa bệnh bằng xoa bóp
- Cần giải thích để BN tin tưởng và phối hợp tốt trong quá trình xoa bóp.
- Cần có chẩn đoán rõ ràng mới tiến hành xoa bóp.
- Khi xoa bóp cần theo dõi phản ứng của BN, thái độ phải hòa nhã.
- Không làm khi BN quá đúi, quỏ no.
3.6.2. Các thủ thuật xoa bóp[7, tr.215]
3.6.2.1. Thủ thuật tác động lên da là chính
- Xát: Dựng gốc bàn tay, mụ ngún ỳt, mô ngón cái xát lờn da theo hướng thẳng
đi lên đi xuống hoặc sang phải sang trái. Da tay của thầy thuốc trượt trên da của
BN, có thể dùng dầu, bột tan để làm trơn da, thường làm vùng bụng, lưng, tứ chi.
- Xoa: Dùng gốc bàn tay, mô ngón tay út hoặc mô ngón tay cái xoa trũn trờn da,
da tay của thầy thuốc trượt trên da BN. Là thủ thuật mềm mại, thường dùng ở bụng
hoặc nơi có sưng đỏ, tứ chi.
- Miết: Dựng võn ngón tay cái ấn chặt vào da BN rồi miết theo hướng lên hoặc
xuống hoặc sang phải, sang trái. Tay thầy thuốc di động làm căng và làm chùng da
BN ở hai phía của thủ thuật, thường làm vùng lưng, mặt, tứ chi.
19
- Phân: Dựng võn cỏc ngón tay hoặc mụ ngún ỳt của hai tay đặt cùng một chỗ tẽ
ra hai bên theo hướng trái ngược nhau. Khi phân, da BN bị căng ra theo hai hướng
ngược nhau trong khi ở phía kia, da bị chùng lại. Dùng ở trán, bụng, ngực, lưng.
- Hợp: Dựng cỏc ngón tay hoặc mụ ngún ỳt hai tay dồn da từ hai chỗ khác nhau
đến một chỗ. Thường làm ở vùng lưng, mông, bụng.
- Véo: Dựng ngón tay cái, ngón tay trỏ, hoặc những đốt thứ hai của ngón cái
với đốt thứ ba của ngón trỏ, kẹp da, kéo da lên và đẩy da liên tiếp làm cho da của
BN luôn bị cuộn giữa các ngón tay của thầy thuốc. Hay dùng ở lưng, trán.
- Phát: Bàn tay hơi khum, giữa lòng bàn tay hơi lõm, phát từ nhẹ đến nặng vào
chỗ bị bệnh. Khi phát, do áp lực trong không khí trong bàn tay thay đổi, da bị đỏ
dần lên.
3.6.2.2. Các thủ thuật tác động lên cơ là chính
- Day: Dùng gốc bàn tay, mô ngón tay út, mô ngón tay cái hoặc ngón tay cái, ấn
xuống da thịt của BN và di động theo đường tròn. Làm ở diện rộng hay hẹp, sức
dùng mạnh hay yếu tùy tình hình bệnh.
- Đấm và chặt:
+ Đấm: Nắm hờ tay, dựng mụ ngún ỳt đấm vào chỗ bị bệnh.
+ Chặt: Dựng mụ bàn tay và mụ ngún ỳt chặt liên tiếp vào chỗ bị bệnh.
Thường dùng ở nơi nhiều thịt.
- Lăn: Dùng khớp ngón tay, bàn tay của cỏc ngún ỳy, ngún nhẫn, ngón giữa với
một sức ép nhất định vận động khớp cổ tay để làm ba khớp ngón tay, bàn tay lần
lượt lăn trên bộ phận cần xoa bóp (nhất là ở chỗ đau).
- Bóp: Dựng ngón tay cái và các ngón tay kia bóp vào da thịt nơi bị bệnh. Có thể
bóp bằng hai ngón tay, ba ngón tay, bốn ngón tay hoặc năm ngón tay. Lúc đó vừa
bóp vừ hơi kéo thịt lên, không được để thịt hoặc gân trượt dưới tay vì sẽ gây đau.
- Vờn: Hai bàn tay hơi cong bao lấy vị trí xoa bóp rồi chuyển động ngược chiều
kéo theo cả da thịt BN chỗ đó chuyển động theo. Dùng sức phải nhẹ nhàng vờn từ
trên xuống, từ dưới lên.
3.6.2.3. Các thủ thuật tác động lên huyệt là chính
- Ấn: Dùng ngón tay cái ấn vào huyệt. Nếu ở chỗ khác rộng hơn có thể dùng gốc
bàn tay mô ngón tay út và mô ngón tay cái để ấn.
20
- Day: Dùng ngón tay cái hoặc ngón giữa ấn lên huyệt rồi day tròn. Tay của thầy
thuốc và da của BN dính với nhau, da của BN di động theo tay của thầy thuốc.
- Điểm: ngón tay giữa để thẳng, ngón tay trỏ hơi cong để lên lưng của ngón giữa,
ngón cái để vào phía dưới bên trong ngón giữa để đỡ ngón giữa, tác động thẳng góc
và từ từ vào huyệt. Có thể dùng ngón cái, đốt thứ hai của ngón trỏ, ngón giữa. Nếu
huyệt ở sâu như Hoàn khiêu và ở người có cơ mông dày, dùng ngón tay không kết
quả thỡ dựng khuỷu tay tác động thẳng góc vào huyệt.
- Bấm: Dùng ngón tay cái bấm vào huyệt, tác động đột ngột mạnh nhanh.
3.7. T
3.7.1. Nguyên tắc chung
Các động tác vận động cần phải thực hiện chậm, nhẹ và đều đặn. Không bao
giờ được dùng lực bắt khớp phải vận động vì có thể gây tổn thương khớp đó nặng
hơn. Tập từng khớp trong một khoảng thời gian nhất định và theo thứ tự nhất định
để tránh bỏ sót. Khi tập phải giữ vị trí chi đó ở vị trí chắc chắn, một tay ở ngay bên
phải trên khớp, tay kia phía dưới khớp để vận động khớp đó được hết tầm.[8, tr. 49]
3.7.2. Vị trí của người bệnh và người điều trị
Phần này chúng tôi mô tả cách tập của khớp ở phía bên phải BN. Như vậy
khi tập cho các khớp ở phía bên trái bạn hãy thay chỗ “phải” thành chữ “trỏi” rồi
tiến hành tập như sau: BN nằm ngửa sỏt mộp giường bên phải, người điều trị đứng
về phải bên phải BN. BN nằm ở tư thế thoải mái, thẳng ngay ngắn trên giường.[8,
tr. 49]
3.7.3. Các bài tập theo tầm hoạt động của khớp
Quy trình tập vận động thụ động theo tầm vận động khớp:
- BN được giải thớch rừ về mục đích, phạm vi, mức độ.
- Tư thế BN thoải mái phù hợp với khớp cần tập.
- Không dùng lực bắt khớp đó phải vận động vì dễ gây tổn thương khớp.
- Khi tập cần giữ chi đó ở tư thế chắc chắn, một tay ở ngay phía trên khớp,
tay kia ở phía dưới khớp để vận động khớp đó hết tầm vận động.
- Tần suất 1-2 lần/ ngày tùy theo tình trạng thực tế của BN.
BN liệt nửa người có thể tự tập bằng cách sử dụng chi bên lành trợ giúp cho chi
bên liệt.[8, tr. 50]
21
3.7.3.1. Các bài tập theo tầm vận động khớp ở tư thế nằm ngửa[8, tr. 50-55]
- Tập vận động khớp vai
+ Gấp và duỗi
Người điều trị đứng sát mép giường tay trái cố giữ cổ tay, tay phải đỡ khớp
khuỷu và giữ tay BN ở tư thế trung gian (ngón cái chỉ lên trên). Sau đó từ từ, nhẹ
nhàng đưa tay BN thẳng lờn quỏ đầu (Chú ý không đưa tay BN ra phía ngoài). Nếu
đầu giường hoặc tấm ván giường làm cản trở vận động thì bạn hãy gập khuỷu tay
BN lại, đưa cẳng tay sỏt lờn phớa đầu. Sau đó đưa ngược tay trở lại vị trí ban đầu
cạnh thân như đã nói ở trên.
+ Tập vận động dạng và khép khớp vai
Tư thế BN và người điều trị như đã nói ở trên, người điều trị để tay sát với
thân mình, dùng khuỷu tay phải đỡ tay BN, để tay BN nằm nghỉ trên cẳng tay
mình. Tay trái người điều trị giữ khớp vai của BN để không cho khớp vai di chuyển
lờn phớa tai khi vận động. Tay phải giữ tay BN ngang phẳng với mặt giường và
vận động khớp vai từ sát thân mình đến vị trí dạng ngang 90º. Sau đó người điều trị
chuyển tay trái từ khớp vai để nắm vào khớp cổ tay BN và vận động tay BN phía
đầu như động tác gấp khớp vai. Nếu đầu giường làm cản trở vận động thì người
điều trị nhẹ nhàng gấp khuỷu tay BN lại và đưa cẳng tay xuống sát phía trên đầu.
Sau đó đưa tay BN trở về vị trí ban đầu như trước khi tập.
+ Tập xoay khớp vai vào trong và ra ngoài
Đầu tiên người điều trị vận động khớp vai dạng đến 90º so với thân mình và
gập khớp khuỷu đến 90º, giữ ngón tay cái của BN giữa ngón trỏ và ngón giữa tay
phải của mình và đặt ngón tay cái ở phía mu bàn tay BN. Nếu cần, bạn có thể đỡ
khớp khuỷu của BN bằng bàn tay trái của mình.
Sau đó vận động cẳng tay BN về phía mặt giường với lòng bàn tay ở phía
dưới tức là vận động khớp vai vào trong.
Tiếp tục vận động cẳng tay về phía đầu giường với lòng bàn tay ở phía trên,
mu bàn tay ở phía dưới tức là vận động xoay khớp vai ra ngoài. Trong khi tập xoay
khớp vai người điều trị cần lưu ý giữ khớp khuỷu gấp 90º và không để khớp vai bị
đưa ra trước.
22
+ Tập chủ động
BN tự tập vận động khớp vai theo tầm vận động của khớp gồm các động
tác: đưa khớp vai ra trước lên trên, duỗi khớp vai ra sau, dạng khớp vai ra ngang
lên trên, khép khớp vai vào trong.
+ Tập với dụng cụ
Tập với gậy:
23
Tập động tác gấp: hai tay nắm lấy gậy ở phía trước bụng rồi từ từ đưa gậy ra
trước lên trên đến hết tầm.
Tập động tác xoay ngang: như tập động tác gấp, nhưng chỉ đưa cánh tay lên
90
0
, rồi làm động tác đưa gậy sang bên tay bệnh (xoay ngang dạng) và bên tay lành
(xoay ngang khép).
Tập động tác duỗi và xoay trong: hai tay nắm lấy gậy ở phía sau lưng rồi đưa
gậy ra sau, kéo gậy lên trên.
Tập động tác dạng: tay bên bệnh để dọc thân và nắm lấy đầu dưới của gậy, tay
kia vòng ra sau gáy nắm lấy đầu trên của gậy rồi kéo ấn đầu gậy trên xuống sao cho
thân gậy tỳ lên vai gáy như đòn bẩy và làm cho đầu gậy kia cùng với cánh tay bệnh
từ từ nâng lên đến 90
0
.
Tập với sợi dây: tay lành nắm một đầu dây, sợi dây vắt ngang qua vai bên tay lành
ra sau lưng, tay bên bệnh nắm lấy đầu kia của sợi dây. Tiến hành dùng tay lành kéo
sợi dây xuống làm cho tay bệnh di chuyển lên trên ở phía lưng giống như động tác
gãi lưng.
Tập vận động với thang gióng:
Tập động tác gấp: bàn tay BN ở tay có khớp vai đau nắm chặt vào một bậc
thang trên thang gióng, người quay về phía thang rồi làm động tác ngồi xuống và
giữ nguyên ớt phỳt rồi đứng lên. Lúc đầu khi ngồi xuống sẽ đau tăng ở khớp vai thì
có thể bám ở các bậc thang thấp, sau đó tập bám ở các bậc thang cao dần.
Tập động tác dạng: cũng làm như trên nhưng người quay ra bên.
Tập động tác xoay ngang: bám tay vào bậc thang, thân người quay về phía
thang rồi làm động tác xoay dần thân người quay ra bên và ra trước.
Tập động tác duỗi xoay ngoài: (bài tập chống đẩy) BN đứng quay lưng vào
thang, hai tay đưa ra sau nắm lấy một bậc thang, tiến hành ngồi xuống đến hết tầm
vận động thì giữ vài giây rồi đứng lên. Lúc đầu khi đứng lên có sự trợ giúp của
24
chân, sau chuyển dần lực chống đến tay để tăng sức cơ. Bài tập tương tự có thể
thực hiện với hai tay chống vào cạnh bàn ở phía sau.
Tập với ròng rọc: tập động tác gấp và dạng khớp vai.
Tập nhún vai với vật nặng: BN ở tư thế ngồi tựa lưng vào tường, tỳ hộp sọ và gáy
vào tường làm giảm độ ưỡn cong của cột sống cổ, hai tay duỗi thẳng sỏt thõn và
xách hai vật nặng, nhấc vai lên đến hết tầm, giữ nguyên một lúc rồi từ từ hạ xuống.
Bài tập được thực hiện thường xuyên liên tục với trọng lượng tăng dần. Bài tập tương
tự cũng có thể thực hiện ở tư thế đứng với vai nâng lên cao và hơi ra sau.
Tập đung đưa khớp vai: tập đung đưa thụ động theo Codman là cánh tay hoàn
toàn thụ động trong trạng thái đung đưa, không co cơ chủ động ở khớp vai, không
có trọng lượng thêm vào ở bàn tay, không co cơ ở bàn tay, cổ tay và cánh tay: BN
cúi ra trước, thân gấp, cánh tay đung đưa không có hiện tượng co cơ khớp ổ chảo.
25
Cơ thể cần thiết phải có sự trợ giúp bằng cách đặt tay kia trên bàn hoặc ghế tựa. Cánh
tay vung thụ động không có vật nặng ở bàn tay.
Tập đung đưa chủ động được Codman phát triển thêm để điều trị đau và hạn
chế khớp vai: Tư thế như bài tập đung đưa thụ động, nhưng cánh tay vung chủ động
trong các bình diện, một vật nặng có thể được cầm trong tay và sức nặng cũng được
phép tăng dần.
- Tập vận động khớp khuỷu
+ Gấp và duỗi khớp khuỷu:
Vị trí bắt đầu: Tay BN duỗi sỏt thõn, lòng bàn tay ở phía trên (tay xoay
ngửa) người điều trị dùng ngón tay trỏ và ngón giữa tay phải giữ ngón cái của BN
và đặt ngón tay cái của mình ở phía mu bàn tay BN cũn cỏc ngún khỏc ở phía trước
cổ tay để giữ cổ tay ở tư thế duỗi thẳng.
Sau đó gấp khớp khuỷu tay lại, đưa cổ tay BN về phía khớp vai rồi duỗi
khớp khuỷu về vị trí ban đầu.
+ Xoay ngửa, sấp cẳng tay: tay BN hơi gấp, thày thuốc dùng tay phải của BN
và duỗi thẳng ngón trỏ qua mặt trước khớp cổ tay để giữ khớp cổ tay thẳng sau đó
xoay ngửa bàn tay BN lên. Sau đó quay sấp bàn tay BN tức là quay sấp cẳng tay.
.
+ Tập vận động chủ động và tập với dụng cụ.
