Đánh giá mức độ hở van hai lá bằng phương pháp pisa trên siêu âm doppler tim ở bệnh nhân hở hai lá thực tổn

1
đặt vấn đề

Hở hai lá (còn viết tắt là HoHL) là tình trạng xảy ra do suy giảm chức năng van
hai lá làm cho một luồng máu phụt ngược từ thất trái lên nhĩ trái trong thì tâm thu
[7],[17].
Đây là một bệnh rất thường gặp trong các bệnh van tim, do nhiều nguyên nhân
gây ra. Với rất Ýt các triệu chứng biểu hiện lâm sàng trong nhiều năm đầu của bệnh,
các biến chứng rất nặng nề và gây nên tình trạng suy tim toàn bộ Bệnh có ảnh hưởng
nhiều đến sức khoẻ và chất lượng cuộc sống người bệnh. HoHL do nhiều nguyên
nhân gây ra. Các nguyên nhân gây HoHL được chia thành hai nhóm chính
[7],[17],[18]:
- HoHL thực tổn gây ra do tổn thương một hay nhiều thành phần của bộ máy
VHL (lá van, dây chằng và cột cơ), thường gặp do thấp tim ( gây tổn thương, van,
dây chằng, cột cơ), do thoái hoá van gây sa lá van, ngoài ra có thể do viêm màng
trong tim ( viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn …) gây đứt dây chằng, cột cơ, thủng van.
Theo Y văn, thấp tim được coi là nguyên nhân chính của bệnh và là nguyên nhân
thường gặp nhất, trong các tổn thương van tim do thấp, tổn thương gây hở van hai lá
là thương gặp hơn cả.Việt Nam là nước đang phát triển, khí hậu nhiệt đới Èm, bệnh
thấp tim và các bệnh tim do thấp vẫn chiếm một tỷ lệ cao nhất so với các bệnh tim
mạch khác khoảng 50%[7][15][17][34]. Nh- vậy sẽ có một số lớn các bệnh nhân bị
tổn thương van tim nếu thấp tim không được giả quyết.
- HoHL cơ năng thường thứ phát sau các bệnh gây tổn thương cơ tim: Bệnh
màng ngoài tim, Bệnh tim thiếu máu cục bộ, Tăng huyết áp (THA), các bệnh van
động mạch chủ (ĐMC).
Tiên lượng và chiến lược điều trị HoHL thực tổn phụ thuộc vào hai yếu tố chính
là mức độ hở và tiến triển (cấp hay mạn) của bệnh.Theo khuyến cáo mới đây của
AAC/ AHA (2006) và ESH (2007) nhấn mạnh các trường hợp HoHL nặng, nhất là
các trường hợp có khả năng sửa van thì đều có chỉ định phẫu thuật kể cả khi không có
triệu chứng cơ năng, sửa van rất quan trọng và 90% có thể sửa. Chính vì vậy việc

đánh giá chính xác mức độ HoHL là rất quan trọng. Có nhiều thăm dò để đánh giá

2
mức độ HoHL như thông tim, MRI, Siêu âm tim
[7],[9],[11],[13],[14],[16],[17],[19][34].
Siêu âm Doppler tim là phương pháp thăm dò không chảy máu, an toàn có độ
chính xác cao, được sử dụng thường quy trong chẩn đoán xác định, đánh giá mức
độ hở, xác định nguyên nhân gây tổn thương và ảnh hưởng huyết động… Trên siêu
âm Doppler tim có nhiều thông số để đánh giá mức độ HoHL như : Chiều dài tối đa
dòng phụt ngược, Độ rộng dòng hở khi qua lỗ hở, Tỷ lệ % diện tích dòng hở và
diện tích nhĩ trái, Diện tích dòng phụt ngược lên nhĩ trái, mỗi thông số có những ưu
điểm và những hạn chế riêng vì vậy cần có sự phối hợp những thông số đó. Năm
2003 Hội siêu âm Mỹ (ASE) và Hội siêu âm châu âu (ESE) [34]đã đưa ra hướng
dẫn đánh giá mức độ HoHL nhấn mạnh việc phối hợp nhiều thông số để đánh giá
chính xác mức độ HoHL. Những năm gần đây một phương pháp mới đã được áp
dụng ở nhiều trung tâm để đánh giá mức độ hở van hai lá trên siêu âm Doppler tim
đó là phương pháp đo diện tích lỗ hở hiệu dụng và lưu lượng dòng HoHL theo
phương pháp PISA (proximal isovelocity surface area) [24][25]. Các nghiên cứu
trên thế giới cho thấy có mối tương quan tốt giữa mức độ HoHL theo phương pháp
PISA víi các phương pháp khác như Thông tim, Siêu âm Doppler xung, Siêu âm
Doppler mầu và kết quả Ýt bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác như HHL, HHoC,
rung nhĩ, các rối loạn nhịp đi kèm. Được Hội siêu âm Mỹ (ASE) và Hội siêu âm
châu âu (ESE) khuyến cáo nên được áp dụng thường quy trong thực hành[24].
Nước ta, đánh giá mức độ HoHL theo phương pháp PISA còn Ýt được áp dụng.
Cho đến nay, Ở Việt Nam, chóng tôi chưa thấy có nghiên cứu nào về vấn đề
này. Với mong muốn tìm hiểu thêm một phương pháp mới để đánh giá mức độ hở
van hai lá. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá mức độ hở van hai lá
bằng phương pháp pisa trên siêu âm doppler tim ở bệnh nhân hở hai lá
thực tổn. Với hai mục tiêu sau:
Mục tiêu nghiên cứu:

1. Đánh giá mức độ hở van hai lá bằng phương pháp PISA có đối chiếu
với một số thông số đánh giá HoHL kinh điển khác ở bệnh nhân hở
van hai lá thức tổn.

3
2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả đánh giá mức độ hở
van hai lá bằng phương phánp PISA.

Chương 1
Tổng quan tài liệu

1.1. Hở van hai lá.
Van hai lá nối liền nhĩ trái và thất trái giúp cho máu di chuyển theo một
chiều từ nhĩ xuống thất [2],[3],[7],[21]. Bộ máy van hai lá được cấu tạo bởi
hai lá van, vòng van, dây chằng và các cột cơ. Lá van trước ( lá lớn) và lá van
sau (lá bé), phía thành thất bám vào vòng van, phía dưới được giữ bởi tổ chức
dưới van gồm hai cơ nhú cùng các dây chằng. Khi có tổn thương một trong
các thành phần đó sẽ gây HoHL [7][10][17][34].
Vào thời kỳ tâm thu, hai lá van đóng lại không cho máu từ thất trái lên nhĩ
trái. Hở van hai lá (HoHL) được xác định khi có luồng máu trào ngược từ thất
trái lên nhĩ trái do van hai lá đóng không kín trong thì tâm thu [1],[3],[7],[10]
,[13],[21].
Lịch sử nghiên cứu:
1.1.1. Nguyên nhân gây hở van hai lá [7],[17],[18].
* Hở hai lá cơ năng: Do giãn buồng thất trái → giãn vòng van hai lá →
gây ra HoHL. Các nguyên nhân hay gặp là.
- Tăng huyết áp.
- Bệnh cơ tim giãn.
- Bệnh tim thiếu máu cục bộ.
* Hở hai lá thực tổn:

4
- Do thấp: Lá van hai lá bị co ngắn lại, thường kèm theo có co ngắn và
dính các dây chằng hai lá. HoHL Ýt khi đơn thuần mà thường phối hợp với
HHL hoặc tổn thương van ĐMC.
- Loạn dưỡng: Thường do thoái hoá nhầy các lá van và dây chằng làm
cho dây chằng bị thoái hoá nhiều hơn bình thường → một hoặc hai lá van bị
sa vào nhĩ trái trong thì tâm thu.
- Do thiếu máu cơ tim cục bộ: Xảy ra sau nhồi máu cơ tim, do đứt dây
chằng cơ vảối loạn chức năng của trụ cơ, do không có máu tới, cột cơ bị yếu
di và không co lại lúc tâm thu.
- Do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: Gây thủng van hoặc đứt dây chằng.
- Do vôi hoá vòng van ( HoHL do thoái hoá): Vòng van không co lại
được lúc tâm thu. Thường gặp ở người lớn tuổi, nhất là phụ nữ.
- Bệnh chất tạo keo: Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống, Hội chứng Marfan,
Hội chứng Hurler,…
- Hở hai lá bẩm sinh: Nằm trong bệnh cảnh có lỗ thông liên nhĩ hoặc lỗ
thông liên thất.
- Các nguyên nhân khác: Chấn thương sau nong, sau phẫu thuật tạo
hình van hai lá sau chấn thương ngực do tai nạn hay do dối loạn chức năng
của van nhân tạo.
Việt Nam nằm ở vùng nhiệt đới, là một nước đang phát triển, thấp tim và
các bệnh van tim do thấp vẫn là bệnh còn khá phổ biến. Ở trẻ em tần suất thấp
tim ở lứa tuổi học đường theo các điều tra dịch tễ học là khoảng 2- 4% [18]
Trong các bệnh viện, thấp tim và các bệnh van tim do thấp vẫn chiếm tỷ lệ
cao so với các nguyên nhân khác phải vào viện. Ở trẻ em 7,9 % có nhiều di
chứng, biến trẻ thành tàn phế nếu không được chăm sóc và điều trị thích hợp.
Trong các bệnh van tim do thấp, Hở van hai lá là bệnh rất thường gặp
trong đó có phối hợp với hẹp hai lá chiếm tỷ lệ 40% trong các bệnh tim mạch

5
[15][17]. Theo thống kê của Viện Tim Mạch- Bệnh viện Bạch Mai thì bệnh
nhân nằm viện vì bệnh van tim do thấp chiếm trên 2/3 trong đó tổn thương
van hai lá tới 2/3 và bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam. Biến chứng của HoHL
thường rất hay gặp với hậu quả cuối cùng mang lại cho người bệnh là tình
trạng suy tim, làm ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống.
Chẩn đoán HoHL thường dễ ràng bằng thăm khám lâm sàng và siêu âm
Doppler tim [9],[12],[17],[19][22][23][29][31][31][47][48], song lại gặp
nhiều khó khăn khi xác định mức độ HoHL để đưa ra định hướng điều trị.
Việc điều trị HoHL nội khoa hay bằng phương pháp phẫu thuật đã có
nhiều kết quả tốt nhờ việc phát triển công nghệ dược phẩm, sự tiến bộ trong
các phương pháp phẫu thuật, đặc biệt ngày càng hiểu rõ hơn về cơ chế và các
nguyên nhân gây hở van hai lá dưới sự hỗ trợ của phương tiện thăm dò hình
ảnh hiện đại[34]. Từ năm 1997 đến nay Viện Tim Mạch Việt Nam đã tiến
hành điều trị HoHL mức độ hở vừa → nhiều bằng phương pháp phẫu thuật
sửa van hai lá. Kỹ thuật này được phát triển và ngày càng hoàn thiện và đã trở
thành lựa chọn được ưu tiên trong phẫu thuật van hai lá khi có hở van kể cả
không có triệu chứng trên lâm sàng, tránh cho người bệnh phải chịu những tác
dụng không mong muốn khi thay van.
1.1.2. Sinh bệnh học của hở van hai lá [7],[17].
- Bệnh HoHL là tình trạng hai lá van đóng không kín do tổn thương (xơ
hoá, dầy, vôi, co rút, thoái hoá, rách, giãn, đứt ) lá van, vòng van, dây chằng
và cột cơ.
- Trong thời kỳ tâm thu lá van đóng không kín gây ra dòng máu phụt
ngược từ thất tái lên nhĩ trái làm nhĩ trái giãn ra, từ đó một lượng máu lớn hơn
bình thường sẽ dồn xuông thất trái trong thời kỳ tâm trương làm tăng thể tích
và áp lực cuối tâm trương thất trái. Theo định luật Staling, thất trái sẽ bóp
mạnh, tống lượng máu ra ngoại vi nhiều hơn. Nhưng dần dần cả nhĩ và thất

6

trái giãn ra gây nên tình trạng suy tim trái. Do áp lực cuối tâm trương thất trái
tăng gây ứ huyết phổi lâu ngày làm tăng áp lực động mạch phổi, rồi tăng gánh
thất phải và cuối cùng là suy tim toàn bộ.

7
1.1.2.1 Giải phẫu bệnh lý [ ]
* Cấu tạo bình thường van hai lá:
- Lá van:
+ Lá trước: là lá lớn, bờ tự do (nơi giáp với bờ tự do của lá sau) khá gồ
ghề do nơi bám của dây chằng , lá trước khá đàn hồi.
+ Lá sau: nhỏ nơn nhưng lai có chỗ bán trên vòng van rộng hơn.
- Hai mép van: là mép trước và mép sau, là nơi phân cách lá trước và lá
sau của van hai lá….
- Vòng van: là nơi bám của hai lá van, hính bầu dục, trục lớn dọc theo
hai mép van gồm hai đoạn khác nhau, 1/3 phía trước là nơi bám của lá trước,
2/3 phía còn lại là nơi bám của lá sau.
- Hệ thống dưới van: gồm các dây chằng và cột cơ, dây chằng bám vào
hai cột cơ nhú trong thất trái, cột cơ trước bên và cột cơ sau giữa.
Lá trước van Mép van



Lá van sau

Mép sau van Dây chằng

Cơ nhú bên Cơ nhú giữa

Hình 1.1. Cấu tạo giải phẫu van hai lá

8

* Trong bệnh hở van hai lá [7],[17]
- Lá van: tổn thương co ngắn lại do dính, thoái hoá nhầy do loạn
dưỡng, rách, thủng van do viên nhiễm hay chấn thương.
- Vòng van: Giãn vòng van do co kéo dây chằng hay do bất thường cấu
trúc buồng tim, thành tim.
- Hệ thống dưới van: Tổn thương dầy, viêm dính, co ngắn , vôi hoá, đứt .
Tất cả các tổn thương trên dẫn đến hai lá van đóng không kín trong thời
kỳ tâm thu gây nên hở hai lá và các biến đổi sinh lý bệnh.
1.1.2.2 Những rối loạn huyết động của hở van hai lá [7],[17]
Theo các nhà sinh lý học thì thời kỳ tâm thu bắt đầu từ giai đoạn co đẳng
thể tích (khi áp lực thất vượt qua áp lực nhĩ ) kéo dài cho đến đỉnh của giai
đoạn tống máu. Theo đó, tâm trương theo sinh lý học bắt đầu khi áp lực trong
tâm thất bắt đầu giảm [2],[3],[21]. Ở người bình thường khi bắt đầu thời kỳ
tâm thất thu áp xuất trong tâm thất tăng lên cao hơn áp suất trong tâm nhĩ làm
cho van nhĩ thất ( van hai lá) đóng lại và máu từ tâm thất trái không lên được
nhĩ trái. Ở người có HoHL van hai lá đóng không kín sẽ cho có một lượng
máu từ thất trái phụt lên nhĩ trái trong giai đoạn tâm thất thu. Trong thời kỳ
tâm trương khi cơ tâm thất giãn ra thì áp xuất trong tâm thất bắt đầu giảm
xuống. Khi áp xuất trong tâm thất trở nên thấp hơn áp xuất trong ĐMC làm
van động mạch chủ đóng lại. Áp xuất trong tâm thất tiếp tục giảm khi thấp
hơn áp xuất trong tâm nhĩ làm cho van hai lá mở ra. Máu được hút từ tâm nhĩ
xuống tâm thất theo hai thì là thì đầy thất nhanh và thì đầy thất chậm. Lượng
máu này bao gồm lượng máu của chu chuyển tim bình thường và một lượng
máu do trào ngược từ thất trái lên do hở van hai lá.
- Hở hai lá cấp tính: gây tăng thể tích cuối tâm trương thất trái, tăng độ
dài sợi cơ ( tăng tiền gánh), tăng có bóp cơ tim theo luật Frank – Staling cho

9
dù hậu quả là tưng á lực đổ đầy thất trái và gây ứ huyết phổi. Hậu gánh giảm
do máu dồn ngược lại nhĩ trái trong thì tâm thu càng làm thất trái co bóp
mạnh hơn nhưng thể tích máu vẫn bị giảm. Nếu bệnh nhân dung nạp được thì
sẽ chuyển sang giai đoạn hở hai lá mạn tính.
- Hở hai lá mạh tính: thất trái giãn và phì đại. Sức Ðp lên thành tim dần
trở về bình thường và hậu gánh không còn giảm nhiều như trong hở hai lá cấp
tính. Tiền gánh vẫn còn cao làm nhĩ trái giãn to. Thất trái không co bóp tăng
động nhiều như trước nhưng vẫn còn ở ngưỡng bình thường cao. Rối loạn
chức năng thất trái sẽ tiến triển âm thầm trong nhiều năm mặc dù không có
hoặc có rất Ýt triệu chứng. Những thông số kinh điển đánh giá sức co bóp của
cơ tim như phân số tống máu, tỷ lệ co ngắn cơ sẽ vẫn ở ngưỡng bình thường
trong một thời gian dài do tăng tiền gánh và hậu gánh thấp. Lâu dần buồng
thất trái giãn to và hở hai lá nhiều lên tạo thành một vòng xoắn gây giảm khả
năng co bóp của thất trái và sẽ dẫn đến mất bù. Khi các triệu chứng cơ năng
đã rõ thì chức năng tâm thu thất trái có thể suy giảm không hồi phục. Khi đó
tiên lượng của bệnh nhân trở nên tồi hơn rất nhiều cho dù có phẫu thuật thay
van hoặc sửa van hai lá.
1.1.3. Chẩn đoán hở van hai lá.
1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng [1],[7],[17].
* Triệu chứng cơ năng.
Bệnh nhân HoHL nói chung có khả năng dung nạp khá tốt nên có thể
không có triệu chứng trong nhiều năm. Trong quá trình diễn biến dần bệnh
nhân có thể có các triệu chứng:
- Khó thở khi gắng sức hay giảm dung nạp khi gắng sức, trong đợt
tiến triển của hở hai lá thường xuất hiện nặng hơn sẽ xuất hiện khó thở khi
nằm và cơn khó thở kịch phát về đêm. Lâu ngày sẽ xuất hiện triệu chứng suy
tim trái, cũng như các triệu chứng suy tim phải do tăng áp lực động phổi.

10
- Hồi hộp đánh trống ngực: Thường loạn nhịp hoàn toàn( rung nhĩ) do
hậu quả của giãn nhĩ trái.
- Ho ra máu, khó thở khi nghỉ, khi nằm là triệu chứng chính của hở
van hai lá nặng, cấp, mới xuất hiện như Phù phổi hoặc sốc tim (do giảm thể
tích tống máu)
- Mệt do giảm thể tích tống máu và giảm cung lượng tim.
* Triệu chứng thực thể.
- Sê: Mám tim đập mạnh và ngắn nếu chức năng thất trái còn tốt. Mỏm
tim đậỹmuống thấp lệch trái thi thất trái giãn. Sờ thấy rung miu tâm thu
ở mỏm tim.
- Nghe tim:
 Tiếng thổi tâm thu dạng phụt ngược có đặc điểm:
+ Chiếm toàn bộ thời kỳ tâm thu.
+ Như tiếng phụt hơi nước.
+ Cường độ thay đổi, ở các mức độ khác nhau không tương
xứng với mức độ của hở hai lá.
+ Nghe rõ nhất ở mỏn tim.
 Ngoài ra:
+ T1 mê.
+ T2 mạnh, tách đôi ở van động mạch phổi.
+ Có thể có tiếng T3 ở đầu tâm trương hoạc rung tâm
trương.
- Các triệu chứng thực thể của suy tim trái và suy tim phải:
+ Tĩnh mạch cổ nổi.
+ Gan to.
+ Cổ trướng.
+ Phù chi dưới, tiểu Ýt.

11

* Triệu chứng cận lâm sàng.
1.1.3.2. Xquang tim phổi.
- Bình thường khi HoHL nhẹ.
- Giãn nhĩ trái và thất trái.
- Hình tim to toàn bộ, chỉ số tim ngực > 50%.
- Các nhánh phế huyết quản đậm.
1.1.3.3 Điện tâm đồ.
- HoHL nhẹ hoạc vừa thường bình thường.
- Nếu HoHL nặng hoặc đã tiến triển:
+ Rung nhĩ.
+ Dầy nhĩ trái.
+ Dầy thất trái tăng gánh tâm trương.
1.1.3.4.Tâm thanh cơ động đồ.
Tâm thanh cơ động đồ giúp xác định được tếng tim trong chu chuyển
tim, khách quan hơn nhận định lâm sàng khi nghe tim. Ngày nay Ýt được áp
dụng do có những phương pháp thay thế có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn.
1.1.3.5. Siêu âm tim.
Siêu âm Doppler tim (qua thành ngực hoặc qua thực quản) là phương pháp
thăm dò huyết động không chảy máu đóng vai trò quan trọng, được sử thương quy
và rất có giá trị trong việc chẩn đoán xác định, cơ chế, nguyên nhân gây hở và
lượng giá mức độ nặng của HoHL. Mức HoHL lá trên siêu âm Doppler tim thường
chia làm 4 độ từ 1/4 đến 4/4: nhẹ(1/4), vừa (2/4), nhiều (3/4), rất nhiều
(4/4).[9][11][13][19][31][56]
1.1.3.6.Thông tim và chụp buồng tim.
Là phương pháp thăm dò chảy máu nên tuy có chẩn đoán chính xác
nhưng Ýt được sử dụng. Thường chỉ áp dụng khi cần đánh giá mức độ HoHL

12
trước khi phẫu thuật thay van hay sửa VHL hoặc trước nong VHL nếu có
HHL phối hợp.

- Thông tim:
+ Xác định có HoHL dựa vào sóng V lớn trên đường biểu diễn mao
mạch phổi
+ Đánh giá mức độ ảnh hưởng lên tuần hoàn phổi và thất phải.
+ Đánh giá mức độ ảnh hưởng lên buồng thất trái.
- Chụp buồng tim: Đánh giá được:
+ Mức độ nặng của HoHL.
+ Tình trạng van và tổ chức dưới van.
+ Thể tích thất trái và phân số tống máu.
+ Tình trạng vận động vùng của thất trái.
1.1.4. Các phương pháp điều trị.
Phác đồ điều trị tóm tắt [9]

13

Hình 1.2. Tóm tắt quá trình điều trị hở van hai lá
1.1.4.1 Điều trị nội khoa.
Được áp dụng cho những bệnh nhân HoHL nhẹ hoặc không có chỉ định
phẫu thuật. Gồm:
- Chế độ sing hoạt: ăn nhạt, giảm hoạt động thể lực.
- Giảm tiền gánh và hậu gánh bằng các thuốc giãn mạch.
- Khi có rung nhĩ: dùng thuốc chống đông, xét khả năng sốc điện, điều
trị bằng Digoxin để làm giảm tần số thất.
- Nếu có suy tim: Dùng các thuốc:
+ Glucosid trợ tim
+ Lợi tiểu.
+ Ức chế men chuyển.
+ Chẹn α
1
giao cảm.

14
- Đối với bệnh nhân HoHL do thấp tim cần phải tiêm phòng thấp.
- Đối với bệnh nhân bi viêm nội tâm mạc nhiễm trùng phải được dùng
kháng sinh liều cao, kéo dài từ 4-6 tuần và phối hợp kháng sinh.
- Điều trị các ổ nhiễm trùng (nếu có).
1.1.4.2 Điều trị ngoại khoa.
Được chỉ định cho những bênh nhân có HoHL nặng, triệu chứng cơ
năng rõ mà chức năng tâm thu thất trái còn tương đối tốt (EF > 50%) hoặc
trong trường hợp HoHL cấp. Có hai cách điều trị:
* Phẫu thuật sửa chữa van hai lá.
- Sửa chữa van và bộ máy dưới van: Phẫu thuật tạo hình van hai lá:
đánh đai, khâu kẹp vòng van hai lá hoặc vùi dây chằng vào cột cơ cho bớt dài
trong trường hợp sa van hai lá.
- Kỹ thuật sửa van làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và biến chứng tuy
nhiên khả năng sửa van thường phụ thuộc vào nguyên nhân gây HoHL và chỉ
định mổ sửa van sớm ở những bệnh nhân HoHL nặng mà chưa có triệu chứng
còn nhiều bàn luận.
* Phẫu thuật thay van hai lá.
Kinh điển là cắt bỏ bộ máy van hai lá đã hở rồi thay bằng bộ máy van
hai lá nhân tạo. Có hai loại van nhân tạo:
- Van cơ học: Bằng kim loại nhưng bệnh nhân phải dùng thuốc chống đông
suốt đời. Van cơ học thường được sử dụng hơn trong đa số các bênh nhân.
- Van sinh học:
+ Bệnh nhân không cần điều tri chống đông lâu dài, chỉ cần điều trị chống
đông trong 3 tháng đầu nhưng có tỷ lệ thoái hoá van cao sau 10 năm.
+ Van sinh học thường được sử dụng cho những trường hợp sau:
 Bệnh nhân có nhiều nguy cơ chảy máu, chống chỉ định dùng thuốc
kháng vitamin K.

15
 Bệnh nhân không điều trị thường xuyên được thuốc kháng vitamin K.
 Bênh nhân cao tuổi.
1.2. Siêu âm Doppler tim trong bệnh hở van hai lá.
1.2.1. Sơ lược về lịch sử siêu âm Doppler tim [6],[20]
- Martin Mersenne (1588- 1648) là người đầu tiên đã đo vận tốc âm,
được mệnh danh là “ cha đẻ của âm thanh ”.
- Năm 1842 Christian Johann Doppler (1803- 1853) đã đề cập đến hiệu
ứng, và hiệu ứng đó sau này mang tên ông đó là hiệu ứng Doppler.
- Edler và Hertz lần đầu tiên ứng dụnh siêu âm ở tim:
+ Năm 1953 đo vách tim.
+ Năm 1954 đánh giá tràn dịch màng ngoài tim.
+ Năm 1955 đánh giá và theo dõi mổ hẹp van hai lá, và tìm ra u
nhày nhĩ trái.
- Năm 1956 Satomura đã ứng dụng Doppler vào tim để do tốc độ dòng
chảy của máu.
- Ômoto (1982) áp dụng Doppler mầu vào siêu âm tim.
1.2.2. Nguyên lý siêu âm Doppler trong ứng dụng y học.[4],[6],[19],[20][26]
Hiệu ứng Doppler là hiện tượng trong đó tần số và âm độ của âm thanh
phản hồi bị thay đổi bởi sự chuyển động của bề mặt phản hồi ra xa hay lại gần
nguồn phát xung. Như vậy tần số của chùm âm phát ra và chùm âm dội lại
khác nhau, mức độ khác biệt này tỉ lệ với tốc độ của vật thể chuyển động.
Trong cuộc sống hàng ngày chúng ta thường xuyên gặp hiệu ứng này. Khi ta
đứng nghe các phương tiện giao thông chạy về phía ta thì âm thanh ngày càng
cao hơn và di xa khỏi phía ta am thanh nghe trầm hơn. Nếu nguồn phát mà
đứng yên, bản thân ta tiến lại gần hay ra xa cũng có kết quả tương tự.(Hình 1.1)

16

Hình 1.3. Hình minh hoạ hiệu ứng Doppler

Hiệu ứng Doppler được sử dụng chung cho tất cả mọi loại dao động
sóng: âm thanh, ánh sáng, siêu âm (thực tế siêu âm cũng chỉ là một loại âm
thanh có tần số > 20.000Hz
Trong ứng dụng y học thì vật thể chuyển động ở đõy là dòng máu mà
đại diện là hồng cầu ( vỡ nú cú tớnh phản âm rõ rệt). Người ta dùng siêu âm
để thăm dũ ( nờn gọi là siêu âm Doppler). Khi chùm siêu âm phát ra (chùm
tới) gặp dòng hồng cầu thì sẽ dội ngược trở lại với một tần số khác biệt:
* Có 3 hệ thống Doppler [4],[5],[6],[19].
- Doppler xung
Đầu dò chỉ có một tinh thể áp điện phát sóng (Fi) nhận sóng (Fr) trở về,
do đú chùm siêu âm phát ra ngắt quãng để đầu dò nhận âm dội sau một
khoảng thời gian chậm trễ mà độ dài ngắn phụ thuộc vào độ sâu cần thăm dò.
- Doppler liên tục: Đầu dũ cú hai tinh thể: một tinh thể áp điện phát
sóng siêu âm liên tục và một tinh thể áp điện khác liên tục thu nhận chùm
sóng siêu âm phản hồi đưa vào bộ khuếch đại phân biệt tự động tính ∆F và
vận tốc dòng máu. Ta liên tục cú chựm sóng siêu âm đi qua các cấu trúc tim
mạch, liên tục cú chựm súng phản hồi từ các cấu trúc, từ dòng máu di chuyển,
có rất nhiều ∆F trên dọc đường đi của chùm sóng siêu âm.

17
- Doppler màu: Là Doppler xung mà vận tốc và chiều đi của dòng máu
thể hiện bằng màu sắc khác nhau với độ đậm nhạt khác nhau.
Theo quy ước: Khi dòng máu chảy hướng tới đầu dũ thỡ ta có màu đỏ,
khi dòng máu đi xa đầu dũ thỡ ta có màu xanh
Khi vận tốc dòng máu thay đổi: dòng chảy hướng tới đầu dò màu đỏ
thẫm, chuyển sang màu đỏ sáng tương ứng với tần số cao hơn nữa của hiệu
ứng Niquist ta có màu vàng.
Khi dòng chảy đi xa đầu dò: nếu vận tốc dòng máu tăng, màu xanh
chuyển từ xanh thẫm sang xanh sáng và tương ứng với hiệu ứng Niquist ta sẽ
có màu xanh tím. Hiện tượng Aliasing, tức hiệu ứng Niquist trong Doppler

màu được hiển thị bằng khảm màu xanh tím, vàng lẫn lộn. Hiện tượng đó gặp
trong hẹp, hở van tim, tăng cung lượng dòng máu.
1.2.3 Chẩn đoán HoHL bằng siêu âm tim.
1.2.3.1. Chẩn đoán xác định.[5],[11],[13],[19][31].
* Siêu âm Doppler kiểu TM và kiểu 2D.[23]
Siêu âm kiểu TM và 2D rất quan
trọng trong đánh giá hình thái, cấu trúc
buồng tim, van tim và hệ thống dưới van.
Đánh giá hình thái, van rất quan trọng nếu
một van tim bình thường không thể có hở
hai lá nặng. Các chỉ số về cấu trúc các
buồng tim như kích thước nhĩ trái, kích
thước thất trái, chức năng tâm thu cho ta xác định mạn tính hay cấp tính của
HoHL, HoHL thứ phát hay tiên phát (Thấp tim hay thoái hoá )
* Doppler xung[13]
“ Cửa sổ ”Doppler được đặt
ngay sau lỗ VHL trong buồng nhĩ
H×nh 1.4. H×nh ¶nh van hai
l¸ trªn siªu ©m 2D

18
trái. Trong trường hợp có HoHL, người ta phát hiện có một dòng chảy rối
bất thường vào thời kỳ tâm thu, thể hiện bằng một phổ Doppler, ghi được từ
clic đóng VHL cho tới khi clic mở VHL, có mặt ở cả hai bên của đường “ 0”
(hiện tượng gặp lại của phổ).
* Doppler liên tục
Doppler liên tục có thể được sử
dụng kết hợp với hình ảnh của siêu âm
2D. Người ta thường sử dụng mặt cắt 4
buồng tim với đầu dò đặt ở mỏm tim, sao

cho chùm tia siêu âm thật thẳng hàng với
dòng chảy qua van hai lá. HoHL được
thể hiện bằng một phổ âm tính trong thời
kỳ tâm thu và có vận tốc khoảng 3,5 – 7
m/s.

* Doppler mã hoá mầu:
Có thể phát hiện ra các trường hợp HoHL khi xuất hiện một cách bất
thường tia hoặc mảng mầu dạng khảm từ VHL đi lên buồng nhĩ trái trong
thời kỳ tâm thu. Hướng đi của dòng màu bất thường này phụ thuộc vào cơ chế
gây ra HoHL.

H×nh 1.6. H×nh ¶nh Doppler
liªn tôc

19
Hình 1.7. Hình ảnh Doppler màu trong hở van hai lá

1.2.3.2. Chẩn đoán cơ chế gây HoHL.
- HoHL do rất nhiều nguyên nhân gây nên như: Thấp tim, thoái hoá cơ
tim, viêm nội tâm mạc, một số dị tật bẩm sinh, các bệnh tim mạch làm cho
buồng tim trái bị giãn rộng… từ đó gây nên HoHL[17]
- HoHL thông qua nhiều cơ chế khác nhau như: VHL dầy lên, vôi hoá
vòng VHL, thoái hoá tổ chức dưới van. Đứt dây chằng hoặc cột cơ ở phía
dưới của VHL. Các dây chằng VHL quá dài hoặc ngược lại, lại bị co ngắn.
Giãn vòng VHL….
Để chẩn đoán chính xác cơ chế gây ra HoHL, chóng ta phải xem xét một
cách tỷ mỷ bộ máy VHL.
1.2.3.3 Chẩn đoán mức độ HoHL.[5],[7],[9],[11],[13],[14],[17],[19].
Siêu âm qua thành ngực và qua thực quản đều đòng vai trò rất quan trọng,

được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ HoHL.
Trên siêu âm mức độ HoHL tthường được chia làm 4 độ (từ 1/ 4 đến
4/4) với các mức độ: nhẹ, vừa, nặng, rất nặng .
1.2.3.3.Một số phương pháp siêu âm Doppler tim đánh giá mức độ HoHL.
* Siêu âm tim TM và 2D.
- Xác định các chỉ số hình thái và chức năng tim: Kích thước các buồng
tim, bề dầy các thành thất (theo tiêu chuẩn của Hội siêu âm Hoa Kỳ). Trong
Siêu âm 2D đánh giá tình trạng van, các tổ chức dưới van, có thể sơ bộ nhận
định nguyên nhân và cơ chế gây hở van hai lá, xác định diện tích lỗ van hai lá.
- Cách tiến hành: Dùng mặt phẳng trục dọc qua tim xác định hình ảnh
van hai lá. Khi chỉnh được hình ảnh rõ nét đánh giá độ di động, tình trạng van
và tổ chức dưới van .Sau khi đánh giá hình thái chuyển sang chế độ siêu âm
TM để tiến hành đo các chỉ số về cấu trúc, chức năng của tim. Từ mặt phẳng

20
trục dọc xoay đầu dò 90
0
từ gốc ĐMC về phía thất trái được mặt cắt trục ngắn
ngang qua mé van hai lá thu được hình ảnh lỗ van hai lá điều chỉnh đầu dò
sao cho được hình ảnh lỗ van nét nhất Ên nút tạm dừng ở thời điểm mở hết cỡ
của lỗ van hai lá trong thì tâm trương ( hình minh hoạ). Dùng phép đo diện
tích, đặt con trỏ vẽ một đường vòng viền khép kín sát chu vi hình ảnh lỗ van
hai lá nhìn thấy được, máy xẽ tự động tính kết quả diện tích lỗ van hai lá(
hình minh hoạ). Đo 3 lần lấy kết quả trung bình của các lần đo.


* Siêu âm Doppler xung: Đánh giá mức độ hở van hai lá bằng việc xác
định mức độ lan rộng của dòng phụt ngược vào nhĩ trái.
- Dùng mặt phẳng trục dọc qua tim xác định hình ảnh van hai lá. Đặt cửa
sổ Doppler ngay sau lỗ van hai lá trong buồng nhĩ trái, rồi cửa sổ này được di

chuyển dần về phía trần của nhĩ trái, xem dòng máu phụt ngược qua van lan
tới tận vị trí nào. Trong trường hợp có hở van hai lá, ta phát hiện có một dòng
chảy rối bất thường trong thời kỳ tâm thu, thể hiện bằng một phổ Doppler,
thường là chiếm toàn bộ thì tâm thu, ghi được từ clic đóng van hai lá cho tới
clic mở van hai lá, có mặt ở cả hai bên của đường “
0 ” (Hiện tượng gập lại của phổ).
- Đánh giá mức độ hở hai lá: Đo khoảng cách
trào ngược của dòng máu phụt ngược từ hai mép
van về phía trần nhĩ trái trong thì tâm thu. Mức độ
hở hai lá được chia theo 4 độ (độ 1, độ 2, độ 3, độ 4) [13], [17] :
Bảng 1.1. Phân độ HoHL dựa vào độ lan xa của dòng trào ngược lên nhĩ trái.
Độ HoHL
Độ lan xa của dòng trào ngược lên nhĩ trái
Độ I
Độ II
Dòng rối xuất hiện ở ngay phía sau van hai lá.
Dòng rối lan đến 1/3 của khoảng cách từ vòng van tới trần nhĩ trái
H×nh 1.8. M« t¶ møc ®é
HoHL trªn Doppler xung

21
Độ III
Độ IV
Dòng rối lan đến 1/ 3 giữa khoảng cách đó
Dòng rối lan đến quá nửa nhĩ trái

* Siêu âm Doppler liên tục:
- Doppler liên tục được sử dụng có kết hợp với hình ảnh siêu âm tim kiểu
2D.
- Sử dụng mặt cắt bốn buồng tim với đầu dò đặt ở mỏn tim, dùng siêu âm

2D xác định được bốn buồng tim, thấy được van hai lá rõ nhất, dùng nút điều
chỉnh, chỉnh trục của cửa sổ siêu âm trùng với trục của dòng hở (θ từ 0
0
đến
20
0
) của van hai lá, sau đó bấm chuyển sang chế độ Doppler liên tục theo dõi
khi thấy hình ảnh phổ Doppler và âm thanh rõ nét nhất Ên nút tạm dừng và
tiến hành đo đạc.
- Chọn phương trình đo diện tích van hai lá. Đặt con trỏ vẽ theo độ dốc
của phổ vận tốc, máy sẽ tự động tính kết quả diện tích lỗ van hai lá ( hình
minh hoạ).
- Tính diện tích lỗ van hai lá (MVA) ở bệnh nhân có hẹp hai lá theo
phương pháp PHT qua công thức sau:
MAV =220 / PHT (PHT : Thời gian bán giảm áp lực)
- Mức độ HoHL được đánh giá một cách tương đối dựa vào đậm độ dòng
rối tâm thu (đậm độ yếu gợi ý HoHL nhẹ, đậm độ mạnh nghĩ nhiều đến HoHL
vừa hoặc nặng).

22

Nhẹ Vừa Nặng
Hình 1.9. Đánh giá mức độ HoHL trên Doppler liên tục
* Siêu âm Doppler mầu:[22][24][25][29][33][42][45][48][62]
HoHL được xác định bằng hình ảnh dòng màu phụt ngược vào nhĩ trái
trong thì tâm thu. Có nhiều phương pháp đánh giá mức độ HoHL:
- Đo chiều dài tôi đa của dòng hở (dòng mầu) phụt ngựơc vào nhĩ trái
Bảng 1.2. Phân độ HoHL theo Miyatake.
Mức độ HoHL
Chiều dài tôi đa của dòng hở (cm) phụt ngựơc vào nhĩ trái

Độ I
< 1,5 cm
Độ II
1,5 - 2,9 cm
Độ III
3,0 – 4,4 cm
Độ IV
≥ 4,5 cm

- Độ rộng dòng hở( chỗ hẹp nhất) khi qua lỗ hở.
Bảng 1.3. Mức độ HoHL dựa vào độ rộng dòng hở khi qua lỗ hở.
Mức độ HoHL
Độ rộng dòng hở khi qua lỗ hở (cm)
Độ I
< 0,3 cm
Độ II
0,3- 0,6 cm
Độ III
≥ 0,6 cm


23

Hình 1.10. Mức độ HoHL dựa vào độ rộng dòng hở khi qua lỗ hở.
- Tỷ lệ % diện tích tối đa dòng hở và diện tích nhĩ trái ( Helmcke):
Bảng 1.4. Bảng phân độ HoHL theo Helmke.

- Đo diện tích dòng phụt ngược (dòng hở ) lên nhĩ trái ( Spain):
Bảng 1.5. Phân độ HoHL theo Spain.
Mức độ HoHL
Diện tích dòng phụt ngược (dòng hở ) lên nhĩ trái
Độ I
< 4 cm
2

Độ II
4- 8 cm
2

Độ III
> 8 cm
2


Mức độ HoHL
Diện tích tối đa dòng hở so
với diện tích nhĩ trái (%)
Độ I
< 20 %
Độ II
20 – 40 %
Độ III
> 40 %
H×nh 1.11. §¸nh gi¸
HoHL theo Helmke.

24
1.2.4. Phương pháp PISA ( proximal isovelocity surface area) [7],[13],[17], [19]
* Lịch sử bắt đầu:
* Nguyên lý:
- Mức độ hở van hai lá được xác định dựa vào diện tích lỗ hở hiệu dụng
(EROA – Effective Regurgitant Orifice Area) và thể tích dòng hở).
- Nguyên lý: Dựa trên hiện tượng dòng chảy qua lỗ hẹp hình phễu, khi
tới gần lỗ hở, vận tốc của dòng hở gia tăng hội tụ dạng bán cầu, tại phần rìa
vùng hội tụ vận tốc dòng chảy chậm, dạng cầu lớn, trong khi tại vùng sát lỗ
hở vận tốc dòng chảy nhanh, dạng cầu nhỏ. Có thể tính chính xác vận tốc
dòng chảy và đường kính vùng cầu tại điểm đầu tiên có hiện tượng aliasing
của phổ Doppler (tần số Nyquist), từ đó ta tính diện tích lỗ hở hiệu dụng
(EROA) và thểt tích dòng hở (RV – Regurgitant volume ).

Hình 1.12. Mô tả nguyên lý phương pháp PISA
- Công thức tính diện tích lỗ hở hiệu dụng:
EROA = 2πr
2
Va / Vreg
Trong đó: + r là chiều dài từ bờ ngoài vùng hội tụ đến mặt phẳng van hai lá

25
+ Va là vận tốc tối đa tại vùng aliasing (do người làm điều chỉnh
để có hình ảnh cầu rõ nhất)
+ Vreg là vận tốc tối đa dòng hở xác định bằng Doppler liên tục.
- Mức độ hở van hai lá được đánh giá theo 4 độ:
Bảng 1.6. Phân đọ HoHL theo PISA
Mức độ HoHL
Diện tích lỗ hở hiệu dụng (EROA)
Độ I

0,20 cm
2

Độ II
0,20 – 0,29 cm
2

Độ III
0,30 – 0,39 cm
2

Độ IV
0,40 cm
2


- Thể tích dòng HoHL ( RV Regurgitant volume ):
RV = EROA x VTImr
Trong đó: RV là thể tích dòng hở hai lá.
EROA là diện tích lỗ hở hiệu dụng.
VTImr là tích phân vận tốc tối thời gian của dòng hở .


Hình 1.14. Mô tả cách đo diện tích lỗ hở hiệu dụng