Nghiên cứu nồng độ TNF-, CRP huyết thanh và liên quan với hình thái, chức năng động mạch cảnh gốc bằng siêu âm doppler mạch ở bênh nhân đái tháo đường tuýp 2
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (419.65 KB, 28 trang )
bộ giáo dục và đào tạo bộ quốc phòng
học viện quân y
nguyễn thị phi nga
nghiên cứu nồng độ TNF-, CRP
huyết thanh và liên quan với hình thái,
chức năng động mạch cảnh gốc bằng
siêu âm doppler mạch ở bệnh nhân
đái tháo đờng týp 2
Chuyên ngành: nội nội tiết
Mã số : 62 72 20 15
Tóm tắt luận án tiến sĩ y học
Hà Nội - 2009
Công trình đợc hoàn thành tại
học viện quân y
Ngời hớng dẫn khoa học:
1. pgs. ts. Nguyễn đức công
2. gs. ts. Nguyễn Phú Kháng
Phản biện 1:
pgs. ts. Nguyễn Ngọc Tớc
Phản biện 2:
pgs. ts. Nguyễn Thị Hà
Phản biện 3:
pgs. ts. Tạ Văn Bình
Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc
họp tại Học viện Quân y
Vào hồi giờ ngày tháng năm 2009.
Có thể tìm luận án tại:
- Th viện Quốc gia.
- Th viện Học viện Quân y.
- Th viện Y học Trung ơng.
Danh mục các công trình nghiên cứu của tác giả
đã đăng in có liên quan đến luận án
1. Nguyễn Thị Phi Nga, Nguyễn Đức Công (2008), Nghiên cứu biến
đổi hình thái, chức năng động mạch cảnh trên siêu âm ở bệnh
nhân đái tháo đờng týp 2, Tạp chí Y Dợc học Quân sự, 33 (1),
tr. 58 - 63.
2. Nguyễn Thị Phi Nga, Nguyễn Đức Công (2008), Biến đổi một số
marker viêm (CRP, TNF-) ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2, Tạp
chí Y Dợc học Quân sự, 33 (2), tr. 148 - 153.
3. Nguyễn Thị Phi Nga, Nguyễn Đức Công (2008), Biến đổi TNF-
huyết thanh và mối liên quan với chỉ số khối cơ thể, vòng bụng ở bệnh
nhân đái tháo đờng týp 2, Tạp chí Thông tin Y Dợc, 3, tr. 37 - 40.
4. Nguyễn Thị Phi Nga, Nguyễn Đức Công (2008), Mối liên quan
giữa TNF- với hình thái - chức năng động mạch cảnh gốc ở bệnh
nhân đái tháo đờng týp 2, Tạp chí Y Dợc học Quân sự, 33 (5),
tr. 55 - 59.
0
DANH MụC các chữ viết tắt
ĐMC :
Động mạch cảnh
ĐTĐ :
Đái tháo đờng
BMI :
Body mass index (Chỉ số khối lợng cơ thể)
CRP :
C reactive protein (Protein phản ứng C)
HDL-C
:
Hight density lipoprotein (lipoprotein trọng lợng phân
tử cao)
IL :
Interleukin
LDL-C
:
Low density lipoprotein (lipoprotein trọng lợng phân tử
thấp)
MVX :
Mảng vữa xơ
THA :
Tăng huyết áp động mạch
TNF-
:
Tumor necrosis factor- (yếu tố hoại tử u-alpha)
VB :
Vòng bụng
VM :
Vòng mông
VB/VM
:
Tỷ lệ vòng bụng chia vòng mông
VXĐM
:
Vữa xơ động mạch
1
đặt vấn đề
Cho đến nay, vai trò của viêm đã đợc đề cập đến trong bệnh sinh
cũng nh tiên lợng của vữa xơ động mạch (VXĐM) nói chung và trong
đái tháo đờng (ĐTĐ). Y văn Thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu
nhằm tìm hiểu những biến đổi của các yếu tố viêm cũng nh tổn thơng
động mạch bằng nhiều phơng pháp khác nhau. Các công trình của
Bonora E. (1997), Bots M. L. (1997), Melidonis A. (2003) đều cho rằng
ở ngời không bị đái tháo đờng cũng nh bị đái tháo đờng, động mạch
cảnh là nơi bị tổn thơng vữa xơ động mạch sớm, nó còn có ý nghĩa tiên
lợng cho tổn thơng vữa xơ ở động mạch não và động mạch vành. ở
Việt Nam, trong lĩnh vực bệnh đái tháo đờng, Nguyễn Hải Thuỷ (1996)
và gần đây là nghiên cứu của Bùi Nguyên Kiểm (2005) đều cho thấy có
tăng độ dày nội trung mạc động mạch cảnh gốc, tăng tỷ lệ vữa xơ động
mạch ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2 so với ngời không đái tháo
đờng, cha thấy các tác giả phân tích về các chỉ tiêu huyết động trên
siêu âm Doppler.
Các nghiên cứu về viêm, chủ yếu là CRP, đều cho thấy gia tăng
nồng độ CRP có liên quan đến sự xuất hiện, tiến triển cũng nh biến
chứng của đái tháo đờng (Koenig 1999, Ford 1999, Pradhan 2001). Các
nghiên cứu về TNF- còn mới, cha nhiều, ở số lợng bệnh nhân ít
(Pickup 1998, Dominguez 2005, Nystrom 2006). Y văn Thế giới đã có
nhiều bài viết về TNF- và CRP, y văn trong nớc còn quá ít đăng tải về
vấn đề này. Đặc biệt, mối liên quan giữa nồng độ một số yếu tố viêm với
hình thái và chức năng động mạch cảnh gốc ở bệnh nhân đái tháo đờng
týp 2 cha có. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm hai mục tiêu
sau đây:
2
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Tìm hiểu sự biến đổi TNF-
, CRP ở bệnh nhân đái tháo đờng
týp 2.
2. Đánh giá sự biến đổi hình thái, chức năng động mạch cảnh gốc
bằng siêu âm Doppler mạch và mối liên quan với TNF-
, CRP ở bệnh
nhân đái tháo đờng týp 2.
Những đóng góp mới của luận án
+ Là nghiên cứu trong nớc đầu tiên về:
- Biến đổi TNF- ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2.
- Mối liên quan giữa một số dấu ấn viêm với tổn thơng ĐMC bằng
siêu âm giúp hiểu rõ hơn cơ chế bệnh sinh của VXĐM nói chung, ở bệnh
nhân ĐTĐ nói riêng.
+ Kết quả nghiên cứu này giúp gợi mở hớng sử dụng thuốc điều trị
kháng viêm để dự phòng VXĐM và biến chứng của VXĐM ở bệnh nhân
ĐTĐ týp 2.
Hy vọng nghiên cứu này làm tiền đề cho các nghiên cứu tiếp theo.
Bố cục của luận án
- Luận án gồm 138 trang với các phần sau:
Đặt vấn đề 2 trang
Chơng 1: Tổng quan tài liệu 36 trang
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 15 trang
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 38 trang
Chơng 4: Bàn luận 44 trang
Kết luận 3 trang
- Luận án có 36 bảng, 16 hình, 9 biểu đồ và 3 sơ đồ; 166 tài liệu
tham khảo (tiếng Việt 24, tiếng Anh 133, tiếng Pháp 9).
3
Chơng 2
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu
Đối tợng nghiên cứu gồm 156 ngời, đợc chia làm 2 nhóm.
- Nhóm bệnh: gồm 117 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 (62 nam và 55 nữ),
điều trị nội trú tại khoa A2 - Bệnh viện 103 từ 01/2005 đến 12/2006.
- Nhóm chứng: gồm 39 ngời bình thờng có độ tuổi, chiều cao, cân
nặng tơng đơng với nhóm bệnh, không có tăng huyết áp, đái tháo
đờng, rối loạn lipid, hút thuốc, cũng nh không dùng thuốc gì ảnh
hởng đến yếu tố viêm.
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đờng
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ: dựa theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái
tháo đờng Mỹ (American Diabetes Association, ADA) - 1997 và đợc
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) công nhận 1998.
+ Tiêu chuẩn loại trừ
- Loại trừ những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biểu hiện viêm, đợc phát
hiện trên lâm sàng và xét nghiệm (bạch cầu, máu lắng tăng).
- Bệnh nhân ĐTĐ đang điều trị bằng thuốc nhóm statin, thuốc ức
chế AT1 của angiotensin II.
- Bệnh nhân sau phẫu thuật hoặc có kèm các bệnh lý ác tính.
- Bệnh nhân không thu thập đủ các chỉ tiêu theo thiết kế nghiên cứu.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phơng pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, có so sánh đối
chứng giữa các đối tợng bệnh nhân với nhóm chứng.
4
Giá trị bình thờng của một số chỉ tiêu dựa vào hằng số sinh lý đã
đợc công bố. Những chỉ tiêu ít đợc nghiên cứu dựa vào nhóm chứng:
giá trị bình thờng đợc lấy trong khoảng
X
2SD của nhóm chứng.
Những ngời có giá trị trung bình của chỉ số nghiên cứu >
X
+ 2SD của
nhóm chứng đợc coi nh tăng.
* Những chỉ tiêu nghiên cứu chung cho cả 2 nhóm:
- Khám xét lâm sàng và cận lâm sàng chung.
- Siêu âm ĐMC gốc, xét nghiệm CRP, TNF- huyết thanh.
* ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ đợc làm các xét nghiệm tìm biến chứng:
- Điện tim đồ, siêu âm tim (TM, 2D, Doppler), x quang tim phổi.
- Soi đáy mắt (do bác sỹ chuyên khoa mắt thực hiện).
- CT scanner sọ não (ở bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng gợi ý đột quỵ não).
- Albumin niệu (đại thể và vi thể).
2.2.2. Khám xét lâm sàng và cận lâm sàng chung
Các đối tợng nghiên cứu đợc khám lâm sàng, làm xét nghiệm cho
từng nhóm đối tợng, đăng ký vào hồ sơ nghiên cứu theo mẫu chung.
+ Tuổi, giới, thời gian từ khi phát hiện bệnh ĐTĐ, tiền sử tăng huyết
áp, đo chiều cao, cân nặng(tính chỉ số khối cơ thể BMI), đo vòng bụng
(VB), vòng mông (VM), tính tỷ số VB/VM. Đo huyết áp động mạch.
+ Huyết học: hồng cầu, huyết sắc tố, bạch cầu, công thức bạch cầu, máu lắng.
+ Hoá sinh: lấy từ máu tĩnh mạch buổi sáng, lúc đói, vào ngày nằm
viện thứ 2 của bệnh nhân, cha dùng insulin, gồm: glucose, lipid, insulin,
HbA1c máu. Tính chỉ số kháng insulin (Insulin Resistance: IR) theo
công thức của Matthews D. R. 1985: bằng phơng pháp HOMA.
2.2.3. Phơng pháp xét nghiệm một số dấu ấn viêm
+ CRP đợc bán định lợng dựa trên nguyên lý miễn dịch học, ngng kết latex.
+ TNF- đợc định lợng theo phơng pháp miễn dịch ELISA hóa
phát quang (ICA-Immuno Chemiluminescence Assay).
5
2.2.4. Siêu âm Doppler động mạch cảnh gốc
Siêu âm ĐMC gốc đợc thực hiện đồng thời với ghi điện tâm đồ
chuyển đạo DII, cho phép đánh giá co bóp thành động mạch gốc theo chu
chuyển tim. Đo các chỉ số siêu âm ĐMC gốc tại vị trí dới chỗ chẽ đôi
của ĐMC gốc khoảng 2 cm. Bao gồm:
* Độ dày NTM ĐMC gốc: đo từ đờng tăng âm ranh giới giữa lòng
mạch và thành mạch đến bề mặt trong đờng tăng âm. Thời điểm đo
tơng ứng đầu phức bộ QRS. Đơn vị là mm. Độ dày NTM ĐMC gốc
đợc coi là bình thờng khi 0,89 mm; tăng khi > 0,89 mm.
* Đo đờng kính lòng ĐMC gốc cuối thì tâm thu (Ds) và cuối thì
tâm trơng (Dd), tơng ứng đỉnh sóng T và đầu phức bộ QRS trên điện
tim, đo từ bề mặt đờng tăng âm ranh giới giữa lòng mạch và thành
mạch, từ thành trớc ra thành sau. Đơn vị là mm.
* Tính mức độ co giãn động mạch: D = Ds - Dd. Đơn vị là mm. Mức
độ co giãn ĐMC gốc giảm khi < 0,5 mm, không giảm khi 0,5 mm.
* Tình trạng vữa xơ ĐMC. MVX đợc định nghĩa là những tổn
thơng khoanh vùng có chiều dày NTM 2 mm.
* Vận tốc tâm thu ĐMC gốc (Vs, cm/s): đo tại đỉnh pha sóng tâm thu.
* Vận tốc tâm trơng ĐMC gốc (Vd, cm/s): đo tại thời điểm cuối
sóng tâm trơng.
* Chỉ số sức cản (resistance index - RI): máy tự tính toán trên cơ sở
các chỉ số Vs, Vd đã đo, theo công thức: RI = (Vs - Vd)/Vs.
2.3. Xử lý số liệu
Số liệu nghiên cứu đợc xử lý theo phơng pháp thống kê y học
bằng chơng trình Epi-Info 6.0, SPSS 14.0.
Tính hệ số tơng quan r của Newton khi p < 0,05.
Tính tỷ số chênh OR (odds ratio) khi p < 0,05.
6
Chơng 3
Kết quả nghiên cứu
3.1. Đặc điểm chung của nhóm Bệnh nhân Đái tháo đờng
- Tuổi của nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là 60,1 10,3 tuổi (thấp
nhất là 40; cao nhất là 81). Thời gian phát hiện bệnh 3,44 3,64 năm.
- Đa phần có tăng ít nhất một chỉ số nhân trắc (88,9%), trong đó tỷ
lệ vòng bụng chia vòng mông tăng nhiều nhất (87,2%);
- Chỉ số kháng insulin máu theo công thức HOMA ở nhóm bệnh
nhân ĐTĐ cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng.
- 78,6% số bệnh nhân có nồng độ HbA1c ở mức kiểm soát đờng
huyết kém ( 7,5%).
- Đa số bệnh nhân có rối loạn lipid máu (81,2%), trong đó, tỷ lệ
tăng cholesterol là hay gặp nhất (54,7%); 53,8% bệnh nhân có tăng HA.
- Các biến chứng gặp theo thứ tự: thận (68,4%); mắt (37,6%); não
(18%); tim (14,5%).
3.2. Biến đổi CRP, TNF-
ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2
3.2.1. Biến đổi CRP và TNF-
ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2
Bảng 3.9. Biến đổi CRP và TNF-
ở các đối tợng nghiên cứu
Chỉ tiêu
Nhóm ĐTĐ
(n = 117)
Nhóm chứng
(n = 39)
Âm tính, n (%) 84 (71,8) 36 (92,3)
Dơng tính, n (%) 33 (28,2) 3 (7,7)
CRP
p, OR, CI
< 0,05 OR = 4,7 CI: 1,27 - 20,65
Tăng, n (%) 70 (59,8) 2 (5,1)
Không tăng, n (%) 47 (40,2) 37 (94,9)
p, OR, CI
< 0,001 OR = 27,55 CI: 6,04 - 173,88
Trung bình (pg/ml) 80,45 96,57 15,84 8,72
Ln TNF- 3,80 1,15 2,61 0,59
TNF-
p
< 0,001
7
Nhận xét:
- ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ, tỷ lệ bệnh nhân có CRP dơng tính (cao
gấp 4,7 lần), TNF- tăng (cao gấp 27,55 lần) và nồng độ TNF- trung
bình cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng.
3.2.2. Mối liên quan giữa CRP và TNF-
với một số yếu tố nguy cơ
vữa xơ động mạch ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa CRP, TNF-
với tuổi, giới
ở nhóm bệnh nhân đái tháo đờng týp 2
CRP
TNF-
Chỉ tiêu
Dơng tính
(n = 33)
Âm tính
(n = 84)
Tăng
(n = 70)
Không tăng
(n = 47)
Trung bình
62,4 9,39 59,2 10,5
61,8 9,21
57,7 11,3
p > 0,05
< 0,05
< 60, n (%)
12 (36,4) 42 (50,0) 26 (37,1) 28 (59,6)
60, n (%)
21 (63,6) 42 (50,0) 44 (62,9) 19 (40,4)
Tuổi (năm)
p, OR, CI
> 0,05
< 0,05
or = 2,49 CI: 1,09 - 5,73
Nam, n (%)
18 (54,5) 44 (52,4) 40 (57,0) 22 (46,8)
Nữ, n (%)
15 (45,5) 40 (47,6) 30 (42,9) 25 (53,2)
Giới
p > 0,05 > 0,05
Nhận xét:
Không thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê của CRP với tuổi và
giới. Trong khi đó, ở phân nhóm bệnh nhân ĐTĐ có TNF- tăng có tuổi
trung bình và tỷ lệ bệnh nhân 60 tuổi cao hơn có ý nghĩa thống kê so với
phân nhóm bệnh nhân ĐTĐ có TNF- không tăng.
- TNF- không có liên quan có ý nghĩa thống kê với giới.
8
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa CRP, TNF-
với chỉ số nhân trắc
ở nhóm bệnh nhân đái tháo đờng týp 2
CRP
TNF-
Chỉ tiêu
Dơng tính
(n = 33)
Âm tính
(n = 84)
Tăng
(n = 70)
Không tăng
(n = 47)
Trung bình 22,38 3,10
22,40
2,66
22,93 2,67
21,59 2,76
p > 0,05
< 0,01
23, n (%)
17 (51,5) 42 (50,0)
29 (41,4) 33 (70,2)
> 23, n (%) 16 (48,5)
42 (50,0)
41 (58,6) 14 (29,8)
BMI (kg/m
2
)
p, OR, CI > 0,05
< 0,01
or = 3,33 CI: 1,42 - 7,91
Trung bình (cm)
80,5 8,33
81,5 7,71
82,4 7,51
79,0 8,15
p > 0,05
< 0,05
Không tăng, n (%)
24 (72,7) 60 (71,4) 49 (70,0) 35 (74,5)
Tăng, n (%) 9 (27,3) 24 (28,6) 21 (30,0) 12 (25,5)
VB
p > 0,05 > 0,05
Trung bình 0,93 0,07
0,94 0,07
0,94 0,06
0,92 0,07
p > 0,05 > 0,05
Không tăng, n (%)
2 (6,1) 13 (15,5) 6 (8,6) 9 (19,1)
Tăng, n (%) 31 (93,9) 71 (84,5) 64 (91,4) 38 (80,9)
VB/VM
p > 0,05 > 0,05
Nhận xét:
Không thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê của CRP với BMI,
VB, VB/VM. Trong khi đó, ở phân nhóm bệnh nhân ĐTĐ TNF- tăng
có BMI, VB trung bình cao hơn có ý nghĩa thống kê so với phân nhóm
bệnh nhân ĐTĐ TNF- không tăng. Đồng thời, tỷ lệ bệnh nhân có BMI
> 23 kg/m
2
cao hơn có ý nghĩa thống kê (gấp 3,33 lần) so với phân nhóm
bệnh nhân ĐTĐ có TNF- không tăng.
9
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa CRP, TNF-
với các chỉ số lipid máu
ở nhóm bệnh nhân đái tháo đờng týp 2
CRP
TNF-
Chỉ tiêu
Dơng tính
(n = 33)
Âm tính
(n = 84)
Tăng
(n = 70)
Không tăng
(n = 47)
Trung bình (mmol/l)
5,37 1,28
5,46 1,37
5,62 1,35
5,16 1,29
p > 0,05 > 0,05
Tăng, n (%) 17 (51,5) 47 (56,0)
45 (64,3)
19 (40,4)
Cholesterol
p, OR, CI > 0,05
< 0,05
OR = 2,65 CI: 1,16 - 6,11
Trung bình (mmol/l)
3,52 1,02
3,52 1,12
3,75 1,00
3,18 1,13
p > 0,05
< 0,01
Tăng, n (%) 15 (45,5)
44 (52,4)
42 (60,0)
17 (36,2)
LDL-C
p > 0,05
< 0,05
OR = 2,65 CI: 1,15 - 6,12
Nhận xét:
- Trong nghiên cứu này, không thấy mối liên quan có ý nghĩa thống
kê của CRP với các chỉ số lipid máu.
- Trong khi đó, phân nhóm bệnh nhân ĐTĐ TNF- tăng có tỷ lệ bệnh
nhân có tăng cholesterol (gấp 2,65 lần), tăng LDL-C (gấp 2,65 lần) và
LDL-C trung bình cao hơn có ý nghĩa thống kê so với phân nhóm bệnh
nhân ĐTĐ TNF- không tăng.
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa CRP, TNF-
với insulin máu và
chỉ số kháng insulin ở nhóm bệnh nhân đái tháo đờng týp 2
CRP
TNF-
Chỉ tiêu
Dơng tính
(n = 33)
Âm tính
(n = 84)
Tăng
(n = 70)
Không tăng
(n = 47)
Trung bình
12,15 7,21
10,24 7,61
12,39 8,60
8,73 4,67
Ln insulin
2,33 0,60
2,10 0,68
2,31 0,66
1,96 0,62
Insulin
(àU/ml)
p > 0,05
< 0,01
Trung bình
6,19 3,80
4,75 3,57
5,78 4,08
4,23 2,75
Ln HOMA IR
1,62 0,69
1,33 0,66
1,52 0,70
1,25 0,63
HOMA
IR
p
< 0,05 < 0,05
10
Nhận xét:
- Chỉ số kháng insulin theo công thức HOMA ở phân nhóm bệnh
nhân ĐTĐ CRP dơng tính cao hơn có ý nghĩa thống kê so với phân
nhóm bệnh nhân ĐTĐ CRP âm tính.
- Trong khi đó, ở phân nhóm bệnh nhân ĐTĐ TNF- tăng cả nồng độ
insulin máu và trị số kháng insulin trung bình đều cao hơn có ý nghĩa thống
kê so với phân nhóm bệnh nhân ĐTĐ TNF- không tăng.
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa CRP, TNF-
với biến chứng não,
tim, thận ở nhóm bệnh nhân đái tháo đờng týp 2
CRP
TNF-
Chỉ tiêu
Dơng tính
(n = 33)
Âm tính
(n = 84)
Tăng
(n = 70)
Không tăng
(n = 47)
Không, n (%)
23 (69,7) 73 (86,9) 54 (77,1) 42 (89,4)
Có, n (%) 10 (30,3) 11 (13,1) 42 (89,4) 5 (10,6)
Biến
chứng não
p, OR, CI
< 0,05
OR = 2,89 CI: 0,98 - 8,53
> 0,05
Không, n (%)
30 (90,9) 76 (90,5) 60 (85,7) 46 (97,9)
Có, n (%) 3 (9,1) 8 (9,5) 10 (14,3) 1 (2,1)
Biến
chứng
tim
p > 0,05 > 0,05
Không, n (%)
8 (24,2) 29 (34,5) 14 (20) 23 (48,9)
Có, n (%) 25 (75,8) 55 (65,5) 56 (80) 24 (51,1)
Biến
chứng thận
p, OR, CI
> 0,05
< 0,001
OR = 3,83 CI: 1,57 - 9,47
Nhận xét:
- Phân nhóm bệnh nhân ĐTĐ CRP dơng tính, tỷ lệ bệnh nhân có
biến chứng não cao hơn (2,9 lần) so với phân nhóm bệnh nhân ĐTĐ CRP
âm tính. Trong khi, phân nhóm bệnh nhân ĐTĐ TNF- tăng, tỷ lệ bệnh
nhân có biến chứng thận cao hơn (3,8 lần) so với phân nhóm bệnh nhân
ĐTĐ TNF- không tăng.
11
3.3. Hình thái - chức năng động mạch cảnh gốc
trên siêu âm Doppler mạch và mối liên quan với
tnf-, crp ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2
3.3.1. Biến đổi hình thái - chức năng động mạch cảnh gốc ở bệnh
nhân đái tháo đờng týp 2
3.3.1.1. Biến đổi hình thái - chức năng động mạch cảnh gốc ở bệnh
nhân đái tháo đờng týp 2
Không có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa hình thái, chức
năng ĐMC gốc phải và trái ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2.
Bảng 3.23. Biến đổi hình thái và chức năng động mạch cảnh gốc
ở các đối tợng nghiên cứu
Chỉ tiêu
Nhóm ĐTĐ
(n = 117)
Nhóm chứng
(n = 39)
Đờng kính tâm thu (mm) 7,36 0,91 7,38 0,44
p > 0,05
Đờng kính tâm trơng (mm) 6,79 0,91 6,76 0,47
p > 0,05
Trung bình (mm) 1,23 0,30
0,69 0,10
p
< 0,001
Tăng, n (%) 102 (87,2) 2 (5,1)
Độ
dày
NTM
p, OR, CI
< 0,001
OR = 125,80 CI: 25,39 - 845,15
Tỷ lệ có MVX, n (%) 49 (41,9) 4 (10,3)
Hình thái
MVX
p, OR, CI
< 0,001
OR = 6,31 CI: 1,96 - 22,43
Mức co giãn (mm) 0,57 0,06 0,62 0,06
p
< 0,001
Tốc độ tâm thu (cm/s) 70,88 17,12
77,79 13,65
p
< 0,05
Tốc độ tâm trơng (cm/s)
21,13 5,17 24,75 2,66
p
< 0,001
Chỉ số sức cản 0,70 0,05 0,67 0,09
Chức năng
p
< 0,05
12
Nhận xét:
- Tỷ lệ bệnh nhân có tăng độ dày NTM cũng nh độ dày NTM ĐMC gốc
trung bình, tỷ lệ bệnh nhân có MVX ĐMC gốc ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cao
hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (87,2% so với 5,1%; 1,23 0,30
mm so với 0,69 0,10 mm; 41,9% so với 10,3% lần lợt theo thứ tự).
- ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2, mức co giãn ĐMC gốc, tốc độ tâm thu
ĐMC gốc, tốc độ tâm trơng ĐMC gốc thấp hơn, chỉ số sức cản ĐMC gốc
cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng.
3.3.1.2. Tơng quan giữa một số chỉ tiêu hình thái - chức năng động
mạch cảnh gốc với một số yếu tố nguy cơ vữa xơ động mạch
Biểu đồ 3.5. Tơng quan giữa độ dày nội trung mạc
động mạch cảnh gốc với tuổi
Nhận xét: Có mối tơng quan thuận mức độ trung bình giữa độ dày
NTM ĐMC gốc với tuổi.
Biểu đồ 3.6. Tơng quan giữa mức độ co giãn động mạch cảnh gốc với tuổi
Nhận xét: Có mối tơng quan nghịch mức độ trung bình giữa mức
độ co giãn ĐMC gốc với tuổi.
y = 0,037x+ 4,578
r = 0,414
p < 0,001
y =
-
0,02x + 0,722
r = - 0,44
p < 0,001
13
Biểu đồ 3.7. Tơng quan giữa vận tốc tâm trơng
động mạch cảnh gốc với tuổi
Nhận xét: Có mối tơng quan nghịch mức độ trung bình giữa vận tốc
tâm trơng ĐMC gốc với tuổi.
Biểu đồ 3.8. Tơng quan giữa chỉ số sức cản động mạch cảnh gốc
với chỉ số khối cơ thể
Nhận xét: Có mối tơng quan thuận mức độ yếu giữa chỉ số sức cản
ĐMC gốc với BMI.
y =
-
0,326x + 35,321
r = - 0,469
p < 0,001
y =
-
0,007x + 0,536
r = 0,392
p < 0,001
14
3.3.2. Mối liên quan giữa CRP, TNF-
với hình thái - chức năng
động mạch cảnh gốc ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa CRP với hình thái
động mạch cảnh gốc ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2
Chỉ tiêu
CRP dơng tính
(n = 33)
CRP âm tính
(n = 84)
Trung bình (mm) 1,34 0,34 1,19 0,28
p
< 0,05
Tăng, n (%) 30 (90,9) 72 (85,7)
Độ dày
NTM
p > 0,05
Có, n (%) 17 (51,5) 32 (38,1)
Không có, n (%) 16 (48,5) 52 (61,9)
MVX
p > 0,05
Nhận xét:
Nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có CRP dơng tính thì độ dày NTM
ĐMC gốc trung bình cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh
nhân ĐTĐ týp 2 có CRP âm tính. Trong khi đó, tỷ lệ bệnh nhân có MVX
ĐMC gốc xu hớng cao hơn so với nhóm bệnh nhân ĐTĐ có CRP âm
tính, sự khác biệt cha có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa CRP với chức năng
động mạch cảnh gốc ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2
Chỉ tiêu
CRP dơng tính
(n = 33)
CRP âm tính
(n = 84)
Trung bình (mm)
0,55 0,06 0,58 0,05
p
< 0,05
Giảm, n (%) 8 (24,2) 5 (6,0)
Mức co
giãn
p, OR, CI
< 0,05
OR = 5 CI: 1,33 - 19,90
Tốc độ tâm thu (cm/s) 66,96 17,32 72,42 16,89
p > 0,05
Tốc độ tâm trơng (cm/s) 19,50 5,19 21,77 5,06
p
< 0,05
Chỉ số sức cản 0,70 0,06 0,70 0,05
p > 0,05
15
Nhận xét:
Phân nhóm bệnh nhân ĐTĐ CRP dơng tính có tỷ lệ bệnh nhân có
giảm mức co giãn ĐMC gốc cao hơn (gấp 5 lần), động thời, mức co giãn
ĐMC gốc trung bình, tốc độ tâm trơng ĐMC gốc trung bình thấp hơn có
ý nghĩa thống kê so với phân nhóm bệnh nhân ĐTĐ có CRP âm tính.
Bảng 3.32. Mối liên quan giữa TNF-
với hình thái
động mạch cảnh gốc ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2
Chỉ tiêu
TNF-
tăng
(n = 70)
TNF-
không tăng
(n = 47)
Trung bình (mm) 1,29 0,28 1,14 0,30
p
< 0,01
Tăng, n (%) 65 (92,9) 37 (78,7)
Độ dày
NTM
p, OR, CI
< 0,05
OR = 3,51 CI: 1,00 - 12,93
Có, n (%) 35 (50,0) 14 (29,8)
Không có, n (%) 35 (50,0) 33 (70,2)
MVX
p, OR, CI
< 0,05
OR = 2,36 CI: 1,01 - 5,56
Nhận xét:
ở phân nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có TNF- tăng thì độ dày NTM
ĐMC gốc trung bình, tỷ lệ bệnh nhân có tăng độ dày NTM ĐMC gốc
(cao gấp 3,51 lần) và tỷ lệ bệnh nhân có MVX cao hơn (gấp 2,36 lần) có
ý nghĩa thống kê so với phân nhóm bệnh nhân ĐTĐ có TNF- không
tăng.
16
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa TNF-
với chức năng
động mạch cảnh gốc ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2
Chỉ tiêu
TNF-
tăng
(n = 70)
TNF-
không tăng
(n = 47)
Trung bình (mm)
0,56 0,05 0,59 0,06
p
< 0,01
Giảm, n (%) 9 (12,9) 4 (8,5)
Mức co
giãn
p > 0,05
Tốc độ tâm thu (cm/s) 71,38 15,89 70,14 18,95
p > 0,05
Tốc độ tâm trơng (cm/s) 20,78 4,81 21,64 5,69
p > 0,05
Chỉ số sức cản 0,70 0,05 0,69 0,05
p > 0,05
Nhận xét:
Trong các chỉ số về chức năng ĐMC gốc, chỉ có mức co giãn ĐMC
gốc ở phân nhóm bệnh nhân ĐTĐ có TNF- tăng thì thấp hơn có ý nghĩa
thống kê so với phân nhóm bệnh nhân ĐTĐ có TNF- không tăng.
Bảng 3.34. So sánh hình thái ĐMC gốc giữa hai phân nhóm
bệnh nhân đái tháo đờng týp 2 có CRP dơng tính
và TNF-
tăng với CRP âm tính và TNF-
không tăng
Chỉ tiêu
CRP d
ơng tính
và TNF-
tăng
(n = 21)
CRP âm tính và
TNF-
không tăng
(n = 35)
Trung bình (mm)
1,35 0,29 1,07 0,23
Độ dày
NTM
p
< 0,001
Có, n (%) 13 (61,9) 10 (28,6)
Không có, n (%) 8 (38,1) 25 (71,4)
MVX
p, OR, CI
< 0,05
OR = 4,06 CI: 1,13 - 15,18
17
Nhận xét:
Phân nhóm bệnh nhân ĐTĐ có CRP dơng tính và TNF- tăng có
độ dày NTM ĐMC gốc trung bình và tỷ lệ bệnh nhân có MVX ĐMC cao
hơn (gấp 4 lần) có ý nghĩa thống kê so với phân nhóm bệnh nhân ĐTĐ
có CRP âm tính và TNF- không tăng.
Bảng 3.35. So sánh chức năng động mạch cảnh gốc giữa hai phân
nhóm bệnh nhân đái tháo đờng týp 2 có CRP dơng tính
và TNF-
tăng với CRP âm tính và TNF-
không tăng
Chỉ tiêu
CRP d
ơng tính
và TNF-
tăng
(n = 21)
CRP âm tính và
TNF-
không tăng
(n = 35)
Trung bình (mm)
0,53 0,05 0,59 0,06
p
< 0,001
Giảm, n (%) 7 (33,3) 3 (8,6)
Mức co
giãn
p, OR, CI
< 0,05
OR = 5,33 CI: 1,01 - 31,18
Tốc độ tâm thu (cm/s)
65,54 13,93 70,38 17,92
p > 0,05
Tốc độ tâm trơng (cm/s) 18,20 3,98 21,60 5,53
p
< 0,05
Chỉ số sức cản 0,72 0,06 0,69 0,05
p > 0,05
Nhận xét:
Hầu hết các chỉ số chức năng ĐMC gốc thay đổi có ý nghĩa thống kê
giữa hai phân nhóm.
ở phân nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có CRP dơng tính và TNF-
tăng, tỷ lệ bệnh nhân có giảm mức co giãn ĐMC gốc cao hơn (gấp 5,33
lần), mức co giãn ĐMC gốc trung bình, tốc độ tâm trơng ĐMC gốc
trung bình thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với phân nhóm bệnh nhân
ĐTĐ có CRP âm tính và TNF- không tăng.
18
Chơng 4
Bàn luận
4.2. Biến ĐổI CRP và TNF-
ở bệnh nhân đái tháo
đờng týp 2
Qua các tài liệu hiện có, đa số các nghiên cứu đều đề cập đến yếu tố
viêm trong bệnh sinh VXĐM và ĐTĐ. Vai trò trung tâm là tổn thơng
nội mạc do nhiều yếu tố phối hợp tác động, trong đó có vai trò quan
trọng của LDL oxy hóa, đã hoạt hoá một loạt quá trình viêm mà đầu tiên
là sự xuất hiện của các tế bào đại thực bào, bên cạnh chức năng dọn dẹp
đối với các lipid bất thờng, chúng gây nên phản ứng viêm mạn tính.
Một số lợng lớn các cytokine tiền viêm (chủ yếu là IL-1, IL-6, TNF-)
xuất hiện trong MVX, chúng tham gia đơn độc hoặc kết hợp vào sự hình
thành và tiến triển của MVX. Thêm vào đó, ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, các
cytokine tăng còn do ảnh hởng của các kích thích nh quá thừa dinh
dỡng, tuổi, gen, hoặc chơng trình chuyển hoá thuộc bào thai. Đồng
thời, các cytokine tác động lên gan dẫn đến rối loạn lipid đặc trng của
ĐTĐ týp 2 (tăng VLDL-C, giảm HDL-C). Chúng cũng làm giải phóng từ
gan các protein pha cấp mà là các nguy cơ VXĐM nh fibrinogen, CRP.
Cho đến nay, thành tựu trong nghiên cứu về CRP đã có những thành
công nhất định. CRP là chỉ điểm sinh học của tình trạng viêm, bắt đầu
đợc đa vào lâm sàng nh một xét nghiệm thờng quy. Đặc biệt ở bệnh
nhân ĐTĐ, nó còn liên quan đến biến chứng ĐTĐ .
Rodriguez M. [129] cho thấy nồng độ CRP liên quan chặt chẽ với
nồng độ glucose lúc đói, nồng độ glucose sau ăn và HbA1c. Trong
nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng phơng pháp miễn dịch ngng kết
latex, là xét nghiệm bán định lợng, với CRP dơng tính tơng ứng với 6
mg/l, khó để so sánh với các xét nghiệm định giá trị thực của các tác giả,
song với tỷ lệ 42,4% dơng tính cao hơn có ý nghĩa thống kê so với
ngời bình thờng trong nghiên cứu và cao hơn 8,9% (> 10 mg/l) của
19
tác giả Visser M. và 6,9% của Festa A. Hiện tợng này là phù hợp với
tình trạng glucose máu cao, HbA1c cao của sự kiểm soát glucose máu
kém thấy đợc trong phần đặc điểm đối tợng nghiên cứu.
Trong khi đó, cho đến nay, giá trị TNF- cha thấy có trong danh
sách các hằng số sinh hoá hay miễn dịch nh các chỉ số khác, đồng thời
cũng cha đợc nghiên cứu nhiều.
So sánh nồng độ của TNF-
của nhóm chứng trong các nghiên cứu:
Tác giả Số BN PP
TNF-
Elkind M. S. và cs
279 ELISA 1,88 3,97 ng/ml
Ali V. M. và cs 39 ELISA 1,85 ng/ml (1,44 - 2,53)
Nguyễn Ngọc Châu
28 ELISA 24,01 4,17 pg/ml
Đỗ Thị Thu Hiền 30 ICA 18,61 8,5 pg/ml
Nghiên cứu này 39 ICA 15,84 8,72 pg/ml
Bảng trên cho thấy chỉ số đợc gọi là bình thờng dựa vào các nhóm
chứng cũng rất khác nhau, kể cả cùng phơng pháp làm.
So sánh nồng độ của TNF-
với các nghiên cứu:
Tác giả Số BN
Đối tợng PP
TNF-
Nystrom T. 40 ĐTĐ týp 2 +
nhồi máu cơ tim
ELISA
6,9 1,8 pg/ml
Altinova A. 34 ĐTĐ + Thai kỳ
ELISA
20,5 2,4 pg/ml
Kinalski M. 80 ĐTĐ + Thai kỳ
ELISA
1,71 0,92 pg/ml
Đỗ Thị Thu
Hiền
30 Bệnh tim thiếu
máu cục bộ
ICA 608,76 334,74
pg/ml
Nghiên cứu này
117 ĐTĐ týp 2 ICA 80,45 96,57 pg/ml
Sau nhiều phân tích, kết quả của nghiên cứu này cũng phù hợp với
nhiều nghiên cứu, thống nhất có sự tăng TNF- ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2,
song mức tăng trong nghiên cứu này thấp hơn nhiều ở nhóm suy tim do
bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhng lại cao hơn ở một số nghiên cứu trên
nhóm bệnh nhân ĐTĐ.
20
4.3. Biến Đổi Hình thái - chức năng động mạch cảnh
gốc trên siêu âm doppler mạch và mối liên quan
với CRP, TNF- ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2
4.3.1. Biến đổi hình thái - chức năng động mạch cảnh gốc ở bệnh
nhân đái tháo đờng týp 2
Nội mạc động mạch từ lâu đã đợc xem nh một cơ quan nội tiết,
tham gia vào đảm bảo chức năng huyết động của thành mạch, đồng thời
có chức năng bảo vệ thành mạch. Nội mạc là nơi tiếp xúc trực tiếp với
dòng máu, vì vậy cũng là nơi tấn công đầu tiên của tổn thơng VXĐM.
ở bệnh nhân ĐTĐ, nội mạc không những chịu tác động của các yếu tố
nguy cơ VXĐM chung, còn có vai trò quan trọng của kháng insulin (vấn
đề hằng định ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2) và những sản phẩm tận của quá
trình chuyển hoá, làm tổn thơng VXĐM xuất hiện sớm hơn, nặng nề hơn.
ARIC, một nghiên cứu ở 14000 ngời, 45 - 64 tuổi, có nguy cơ
VXĐM, đã cho thấy ở bệnh nhân ĐTĐ có độ dày NTM ĐMC gốc trung
bình cao hơn 0,08 mm so với ngời không ĐTĐ .
Pujia A. và cs nghiên cứu tiến hành ở 54 bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Kết
quả cho thấy, ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 độ dày NTM ĐMC gốc (0,798 0,14
mm ở nam; 0,708 0,11 mm ở nữ) cao hơn so với nhóm chứng (0,716
0,10 mm ở nam; 0,651 0,11 mm ở nữ). Tỷ lệ vữa xơ ĐMC là 46% ở
bệnh nhân ĐTĐ trong khi chỉ có ở 18% nhóm chứng.
Khi bàn về MVX, ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, cùng với tăng độ dày
NTM là tăng tỷ lệ MVX. Thực chất MVX bắt nguồn từ sự dày lên của
NTM. Kết quả bảng 3.23 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có MVX là 41,9% ở
nhóm bệnh ĐTĐ tăng hơn có ý nghĩa thống kê so với 10,3% ở nhóm
chứng và tăng tỷ lệ có MVX gặp ở hầu hết các nhóm có các yếu tố nguy
cơ. Nhận xét này của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu, tuy ở các
mức độ khác nhau.
21
Khi bàn về chức năng, trên siêu âm, ngời ta quan tâm đến chức
năng thành mạch (sớm nhất là tăng tính cứng của thành mạch) và chức
năng huyết động.
Với những tại liệu hiện có, ngời ta đo độ cứng động mạch, có thể
bởi phơng pháp không xâm nhập trực tiếp hoặc gián tiếp, liên quan với
đo sự thay đổi tơng đối đờng kính và áp lực động mạch trong một chu
chuyển tim, thờng chọn vị trí ĐMC gốc. Đo gián tiếp dựa vào vận tốc
lan truyền sóng động mạch (PWV) và đáp ứng giãn mạch qua trung gian
dòng chảy (FMD). Trong điều kiện, giới hạn của nghiên cứu này, chúng
tôi sử dụng mức co giãn động mạch tại ĐMC gốc khi làm siêu âm ĐMC.
Tuy cũng có hạn chế, song sự thay đổi thấy đợc giữa các nhóm: bệnh
nhân ĐTĐ týp 2 so với ngời bình thờng, giữa nhóm ĐTĐ có các yếu tố
nguy cơ khác nhau, bằng cùng một phơng pháp, với cùng một ngời đo,
lại đợc giải thích phù hợp với bệnh sinh ĐTĐ, nên kết quả nghiên cứu
này cũng góp phần củng cố thêm chẩn đoán tổn thơng động mạch trong ĐTĐ.
Về phơng diện huyết động, dựa vào vận tốc đỉnh tâm thu, vận tốc
tâm trơng. Giá trị ý nghĩa nhất của chỉ số vận tốc là đánh giá mức độ
cao của hẹp (> 70% diện tích lòng mạch).
Phạm Thắng khi phân tích những thay đổi huyết động ở 269 ngời
bình thờng và 165 ngời tăng huyết áp. Kết quả cho thấy, ở ngời bình
thờng, tuổi càng cao, tốc độ tâm thu và tốc độ tâm trơng tại ĐMC gốc
càng giảm, chỉ số sức cản chỉ thấy tăng dần ở tuổi 60 trở lên. ở nhóm
tăng huyết áp, tác giả thấy giữa huyết áp tâm trơng và tốc độ tâm trơng
tại ĐMC gốc có mối tơng quan tuyến tính chặt chẽ.
Trong nghiên cứu này, cả tốc độ tâm thu ĐMC gốc, tốc độ tâm
trơng ĐMC gốc trung bình giảm, chỉ số sức cản ĐMC gốc trung bình
tăng, cũng là điều dễ hiểu do một vòng xoắn bệnh lý tác động lên nội
mạc, thành mạch của rối loạn chuyển hoá glucose, tăng huyết áp, tăng
lipid máu, tuổi cao với tỷ lệ cao nh đã đợc mô tả trong phần đặc điểm
đối tợng nghiên cứu.
