SUY TIM – PHẦN 2 pot

SUY TIM – PHẦN 2

IV. CHẨN ĐOÁN SUY TIM
Hội Tim mạch châu Âu năm 2005 đề ra 3 tiêu chuẩn để chẩn đoán suy tim:
1) Có các triệu chứng của suy tim (lúc nghỉ hay khi gắng sức) và
2) Có bằng chứng khách quan (nhất là trên siêu âm) của rối loạn chức năng
tim (tâm thu và/hoặc tâm trương) (lúc nghỉ)
và (khi chẩn đoán còn nghi ngờ)
3) Có đáp ứng với điều trị suy tim.
Các tiêu chuẩn 1 và 2 cần có trong mọi trường hợp.
Phân độ suy tim:
Phân độ hay được dùng là của Hội Tim Nữu Ước (NYHA) năm 1964, căn
cứ vào tình trạng chức năng bệnh nhân:
- Độ I: bệnh nhân có bệnh tim nhưng hoạt động thể lực bình thường không
bị hạn chế, không gây mệt mỏi, khó thở hay hồi hộp.
- Độ II: hoạt động thể lực bình thường đã bị hạn chế nhẹ do mệt mỏi, khó
thở, hồi hộp hay đau ngực.
- Độ III: hoạt động thể lực bình thường bị hạn chế rõ nhưng chưa có triệu
chứng khi nghỉ.
- Độ IV: bệnh nhân không có khả năng làm một hoạt động thể lực nào mà
không khó chịu; các triệu chứng suy tim xảy ra khi nghỉ và tăng lên khi gắng sức.
V. ĐIỀU TRỊ SUY TIM
A. Điều trị suy tim tâm thu
1. Can thiệp vào các nguyên nhân gây nên suy tim tâm thu:
- Xử trí phẫu thuật đối với bệnh tim bẩm sinh hoặc khi thấy có chướng ngại
cơ giới như trong bệnh van tim, bệnh viêm màng ngoài tim co thắt , nong động
mạch vành hay làm cầu nối chủ - vành trong bệnh thiếu máu cơ tim
- Hoặc điều trị nội khoa các bệnh chính khác gây suy tim như bệnh tăng
huyết áp
2. Điều trị chứng suy tim:
a. Các chế độ cần được bảo đảm:

- Chế độ làm việc và nghỉ ngơi hợp lý: không làm những việc đòi hỏi gắng
sức thể lực mạnh và kéo dài, nghỉ ngơi tuyết đối khi có đợt tiến triển cấp tính
nhưng cũng không kéo dài để tránh nguy cơ huyết khối tắc mạch.
- Chế độ ăn giảm muối: không cần ăn nhạt hoàn toàn vì có thuốc lợi tiểu,
chỉ giảm muối chặt chẽ trong suy tim độ III hay độ IV.
- Giảm nước: nói chung không cần thiết phải giảm lượng nước vào trong
ngày vì đã có thuốc lợi tiểu trừ ở thời kỳ trơ với các thuốc, khi đó cho 500 - 1000
ml mỗi ngày.
- Chế độ vận động thể lực phù hợp.
- Tránh xúc động mạnh, stress.
- Bỏ thuốc lá, rượu, cà phê.
b. Các thuốc và các biện pháp đang được dùng:
- Các thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim: các glucosid trợ tim, các thuốc làm
tăng sức co bóp cơ tim mới.
- Các thuốc làm giảm tiền gánh hoặc/và giảm hậu gánh: các thuốc này đã
cải thiện điều kiện hoạt động của tim:
. Thuốc lợi tiểu làm giảm lượng máu lưu hành, giảm lượng máu trở về tim,
tham gia làm giãn mạch.
. Các thuốc giãn mạch như các nitrat, các chất ức chế men chuyển, các chất
chẹn thụ thể AT
1
của angiotensin II làm giảm lượng máu trở về tim và/hoặc làm
giảm sức cản ngoại vi.
- Các thuốc can thiệp vào cơ chế thần kinh - nội tiết: ngoài các chất ức chế
men chuyển, các chất chẹn thụ thể AT
1
của angiotensin II đã nêu trên còn có các
chất ức chế thụ thể giao cảm .
- Tái đồng bộ tim bằng tạo nhịp tim trong một số trường hợp có rối loạn
tính đồng bộ trong hoạt động của tim.

e. Ghép tim khi điều trị nội khoa không có kết quả.
3. Các thuốc dùng cụ thể:
a. Các thuốc làm tăng sức co bóp tim:
- Glucosid trợ tim: glucosid trợ tim có trong nhiều dược liệu nhưng người ta
hay dùng digitalis với các dạng digitalin hay digitoxin lấy từ D. purpurea, digoxin
và isolanid lấy từ D. lanata, uabain từ Strophantus gratus.
Trên bệnh nhân suy tim, glucosid trợ tim làm tăng sức co bóp cơ tim, tăng
trương lực cơ tim, làm ngắn thời gian co cơ đồng thể tích và thời gian tống máu
của thất. Glucosid trợ tim còn phục hồi tính nhậy cảm của các phản xạ về áp lực ở
xoang cảnh và quai động mạch chủ, làm giảm hoạt tính của hệ thần kinh giao cảm
và hệ renin-angiotensin đã tăng cao trong suy tim, gây cường phế vị với hậu quả là
làm chậm nhịp tim, chậm dẫn truyền nhĩ - thất và làm giãn cả động mạch lẫn tĩnh
mạch, giảm sức cản ngoại vi. Glucosid trợ tim còn có tác dụng lợi tiểu.
Chỉ định: suy tim cấp tính và mạn tính. Với suy tim mạn tính, chỉ định khi
có loạn nhịp hoàn toàn, khi suy tim ở độ III và IV theo NYHA, cân nhắc sử dụng khi
suy tim ở độ II có nhịp xoang.
Chống chỉ định: rối loạn dẫn truyền, hội chứng yếu nút xoang, khi có tăng
kích thích thất nhất là khi có giảm kali máu, tăng calci máu, bệnh cơ tim tắc
nghẽn. Glucosid trợ tim không được chỉ định trong suy tim tâm trương.
Liều dùng:
. Suy tim cấp tính, dùng thuốc tiêm: uabain 0,25 mg hoặc isolanid o,4 mg,
digoxin 0,5 mg.
. Suy tim mạn tính: dùng thuốc viên digoxin 0,125 - 0,25 mg/ngày, giảm
liều ở người già, suy gan, suy thận.
- Các thuốc mới làm tăng sức co bóp cơ tim: các thuốc làm tăng nồng độ
AMP vòng (AMPc) trong tế bào, một trong các chức năng sinh lý của AMPc là
làm tăng dòng calci vào trong tế bào để tăng cường hoạt động co cơ.
Có 2 nhóm thuốc:
+ Nhóm kích thích các thụ thể giao cảm


làm tăng tổng hợp AMPc:
dopamin, dobutamin, prenalterol, ibopamin …
+ Nhóm ức chế sự phân hủy AMPc thông qua ức chế men
phosphodiesterase: amrinon, milrinon, enoximon …
Các nghiên cứu đều cho thấy các thuốc này có hiệu lực trong suy tim cấp
tính, trong hồi sức tim sau phẫu thuật tim mạch nhưng chưa thấy có tác dụng trong
suy tim mạn tính và có nhiều tác dụng phụ không tốt nên chưa được dùng rộng rãi.
b. Các thuốc lợi tiểu
Các thuốc lợi tiểu đã được dùng rất sớm trong điều trị suy tim: thuốc đã làm
tăng đào thải nước và natri, qua đó làm giảm ứ đọng nước trong cơ thể, giảm
lượng máu lưu hành dẫn đến giảm lượng máu trở về tim nghĩa là giảm tiền gánh;
do làm giảm ứ đọng natri trong thành mạch, thuốc lợi tiểu cũng tham gia làm giãn
mạch, giảm hậu gánh.
Có 2 nhóm thuóc lợi tiểu:
- Các thuốc làm tăng đào thải kali:
* Tác dụng mạnh và ngắn hạn: furosemid (Lasilix), bumetanid
(Burinex), piretanid (Eurelix)
* Tác dụng trung bình và kéo dài: nhóm thiazid (Hypothiazid), các
chất ức chế men anhydrase carbonic (Fonurit, Diamox).
- Các thuốc giữ kali: spironolacton (Aldacton), triamteren, amilorid.
Trên thực tế, người ta hay dùng:
- Trong suy tim cấp tính: furosemid (Lasix) 20 - 40 mg tiêm tĩnh mạch hoặc
bắp thịt để có tác dụng nhanh và mạnh.
- Trong suy tim mạn tính: hay dùng nhóm thiazid (Hypothiazid 25 mg), có
thể dùng furosemid viên (Lasilix 40 mg) để thải niệu tốt hơn. Có thể dùng dài ngày
nhưng cần lưu ý phải bổ xung kali, hoặc phối hợp với spironolacton là thuốc lợi
tiểu giữ kali (spironolacton còn có tác dụng kháng lại aldosteron đã tăng trong suy
tim).
c. Các thuốc giãn mạch
Có 3 nhóm giãn mạch:

a. Các thuốc giãn tĩnh mạch: các thuốc này làm máu ứ lại trong hệ tĩnh
mạch ngoại vi, giảm lượng máu trở về tim và như vậy làm giảm tiền gánh; người
ta hay dùng nitroglycerin và các dẫn chất (Lenitral, Peritrat, Imdur) kết hợp với
các chất ức chế men chuyển, hiệu lực thấy rõ trong suy tim cấp tính, suy tim mạn
tính độ III, IV.
b. Các thuốc giãn tiểu động mạch: các thuốc này làm giảm sức cản ngoại vi
dẫn đến giảm tiền gánh. Nhóm hydralazin làm tần số tim tăng, dễ gây ứ nước và
natri, các chất ức chế calci thế hệ 1 (verapamil, diltiazem, nifedipin) làm giảm sức
co bóp cơ tim nên không được dùng; các dihydropyridin thế hệ 2 (amlodipin,
felodipin ) tác động ưu tiên trên mạch nên đã được thăm dò, tuy nhiên các nghiên
cứu cho thấy các thuốc này có cải thiện được lâm sàng và huyết động nhưng chưa
làm thay đổi được tỷ lệ tử vong.
c. Các thuốc giãn cả tĩnh mạch và tiểu động mạch: các thuốc này làm giảm
cả tiền gánh và hậu gánh; trong nhóm này hay được dùng natri nitroprussiat
(Nipride), prazosin (Minipress) là chất ức chế thụ thể 
1
sau synap và nhất là các
chất ức chế men chuyển angiotensin như captopril (Lopril), enalapril (Renitec),
perindopril (Coversyl), quinapril (Accupril) …, các chất chẹn thụ thể AT
1
của
angiotensin II như losartan (Cozaar), irbesartan (Aprovel), telmisartan (Micardis)

Các chất ức chế men chuyển cản trở việc hình thành angiotensin II là một
chất co mạch rất mạnh, đồng thời ức chế việc thoái giáng bradykinin là một chất
giãn mạch, làm giảm hoạt tính giao cảm, kích thích vùng dưới đổi - yên tiết ra
arginin-vasopressin, kích thích tăng sản xuất các prostaglandin giãn mạch PGI
2
,
PGE

2
Các chất ức chế men chuyển đã cải thiện được tình hình huyết động rõ rệt
cho nhiều bệnh nhân suy tim nặng đã kháng với điều trị kinh điển và đã làm giảm
tử vong đáng kể; các thuốc này cũng ít có tác dụng phụ không tốt, có thể được
dùng cho cả suy tim độ I theo NYHA nên đang là loại thuốc có nhiều triển vọng
nhất. Liều dùng: Lopril 25 mg, Renitec 5 mg, Coversyl 4 mg, Accupril 5 mg, bắt
đầu từ liều thấp nửa viên rồi tăng dần.
Các chất ức chế các thụ thể AT
1
của angiotensin II cũng có hiệu lực như các
chất ức chế men chuyển, lại tránh được tai biến ho do không làm ứ đọng
bradykinin. Liều dùng: Cozaar 25 mg, Aprovel 75 mg, Micardis 40 mg, bắt đầu từ
liều thấp nửa viên rồi tăng dần.
d. Các chất ức chế thụ thể giao cảm


Nhóm thuốc này làm giảm sức co bóp của cơ tim nên về lý thuyết là không
dùng được trong suy tim. Tuy nhiên, nhóm thuốc này lại được chú ý từ sau khi
Waagstein và cs (1975) thăm dò và thấy kết quả tốt khi dùng kết hợp với các thuốc
khác để điều trị suy tim. Các nghiên cứu với metoprolol (Betaloc ZOK), bisoprolol
(Detensiel) nhất là với carvedilol (Dilatrend) là một chất ức chế các thụ thể cả 
và 
1
đồng thời là một chất chống oxy-hoá mạnh đã cho thấy thuốc có hiệu lực rất
tốt, đã cải thiện độ suy tim và làm giảm tử vong rõ rệt so với placebo.
Người ta giải thích nhóm thuốc đã làm phục hồi mật độ thụ thể 
1
ở cơ tim
bị giảm do tình trạng tăng catecholamin kéo dài trong suy tim và làm phục hồi khả
năng đáp ứng với isuprel. Các chất ức chế thụ thể  phải được dùng phối hợp với

các thuốc kinh điển, bắt đầu từ liều rất thấp (Dilatrend 3,125 mg x 2 lần/ngày, tăng
gấp đôi cứ 2 tuần/lần), có theo dõi huyết áp, mạch và các dấu hiệu lâm sàng.
B. Suy tim tâm trương
1. Can thiệp vào các nguyên nhân gây nên suy tim tâm trương:
- Điều trị các bệnh gây suy tim tâm trương như bệnh tăng huyết áp, bệnh
đái tháo đường, bệnh mạch vành …
2. Điều trị suy tim tâm trương:
Mục tiêu của điều trị là làm giảm áp lực mao mạch phổi, duy trì khả năng
co bóp của nhĩ, tăng được khả năng gắng sức:
- Làm giảm áp lực mao mạch phổi: thuốc lợi tiểu làm tăng thải niệu nên
làm giảm tiền gánh, các thuốc làm giãn tĩnh mạch như các nitrat làm giảm lượng
máu trở về tim, giảm áp lực tiểu tuần hoàn và giảm thể tích cuối tâm trương thất
trái.
- Duy trì khả năng co bóp của nhĩ trái:
. Phục hồi nhịp xoang nếu có rung nhĩ; nếu không thể phục hồi được thì
làm giảm tần số thất để kéo dài thời gian tâm trương; khi cần thiết thì phải đặt
máy tạo nhịp đồng bộ nhĩ - thất.
. Nhịp tim nhanh kéo dài sẽ làm quá trình thư giãn chậm và không hoàn
toàn: các chất ức chế thụ thể giao cảm  và các chất ức chế calci làm cho tần số
tim chậm lại, tăng thời gian tâm trương; nên đưa tần số tim xuống khoảng 60
ck/phút để làm giảm tần số tim cả khi gắng sức.
- Cải thiện khả năng gắng sức: các chất ức chế thụ thể giao cảm , các
chất ức chế calci, các chất ức chế men chuyển và các chất chẹn thụ thể AT
1
của
angiotensin II có lợi cho việc làm tăng khả năng gắng sức cho bệnh nhân suy tim
tâm trương.
* Những chú ý khi sử dụng thuốc:
- Các chất ức chế men chuyển và các chất chẹn thụ thể AT
1

của
angiotensin II: 2 nhóm thuốc này cải thiện quá trình thư giãn của thất, hạn chế
tiến triển của phì đại và xơ hoá cơ tim.
- Thuốc lợi tiểu: cần thiết để làm giảm ứ nước trong nhĩ và trong tiểu tuần
hoàn. Tuy nhiên nếu thải niệu quá nhiều, cơ thể bị mất nước thì thể tích tống
máu tâm thu và cung lượng tim sẽ giảm.
- Các chất ức chế thụ thể giao cảm

: các thuốc này làm giảm tần số tim
nên làm kéo dài thì tâm trương.
- Digitalis: do làm tăng nồng độ Ca
++
ở thì tâm trương, digitalis có thể làm
giảm quá trình thư giãn của thất trái và làm cho rối loạn chức năng tâm trương
càng xấu đi. Không dùng digitalis trừ khi có rung nhĩ mạn tính hoặc phù phổi
cấp tính liên quan đến cả suy tim tâm trương và tâm thu.
- Các thuốc trợ tim mới: các thuốc này có thể tăng cường chức năng của l-
ưới cơ tương, thúc đẩy quá trình thư giãn nhanh hơn và trọn vẹn hơn; tuy nhiên,
các nghiên cứu cho thấy ngay cả khi điều trị ngắn ngày, các thuốc này làm tăng
nhu cầu oxy của cơ tim nên có thể gây thiếu máu cơ tim, tăng tần số tim và gây
rối loạn nhịp tim. Do vậy, cần cân nhắc khi phải dùng các thuốc tăng cường co
bóp cơ tim này.
VI. DỰ PHÒNG
1. Dự phòng bậc 1
Là dự phòng không để xảy ra các bệnh tim mạch. Cần chú ý:
- Dự phòng bệnh thấp khớp cấp tính
- Dự phòng bệnh vữa xơ dộng mạch và bệnh tăng huyết áp: giải quyết tốt
các yếu tố nguy cơ
2. Dự phòng bậc 2
Khi đã có bệnh tim mạch thì dự phòng sự xuất hiện suy tim:

- Can thiệp vào các bệnh tim như phẫu thuật hoặc can thiệp qua da trong các
bệnh tim bẩm sinh, các bệnh van tim mắc phải, làm cầu nối chủ vành hoặc nong
mạch vành trong bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim …, điều trị các bệnh tăng huyết áp,
đáI tháo đường …
- Giải quyết các yếu tố thuận lợi cho suy tim xuất hiện, nghĩa là các yếu tố
dẫn đến giảm cung lượng tim, tăng nhu cầu chuyển hóa đòi hỏi nhiều oxy của cơ
thể, tăng ứ đọng nước và natri trên những bệnh nhân đã có bệnh tim mạch. Bệnh
nhân phải được hướng dẫn đầy đủ để tự mình chủ động làm công tác dự phòng suy
tim.

Phác đồ điều trị suy tim tâm thu
- Độ I: trước đây không dùng thuốc nhưng hiện nay khuyến cáo nên dùng
các chất ức chế men chuyển hoặc các chất chẹn thụ thể AT
1
của

angiotensin
II để

làm giảm phì đại thất, dự phòng rối loạn chức năng thất, hạn chế tiến
triển sang suy tim có triệu chứng. Với bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim, có chỉ
định dùng các chất ức chế thụ thể .
- Độ II:
. Có nhịp xoang: thuốc lợi tiểu (lúc đầu dùng thiazid, nếu ứ nước và natri
nhiều hoặc chống chỉ định với thiazid thì dùng furosemid) phối hợp với các
chất ức chế men chuyển hoặc các chất chẹn thụ thể AT
1
. Nếu hiệu quả chưa
đạt được, cho thêm các chất ức chế thụ thể . Cân nhắc việc dùng digitalis vì
hiệu quả hạn chế.

. Có rung nhĩ: có chỉ định phối hợp với digitalis.
- Độ III: theo dõi tại bệnh viện. Dùng phối hợp thuốc lợi tiểu (lúc này
nên dùng furosemid), các chất ức chế men chuyển hoặc các chất chẹn thụ thể
AT
1
, các chất ức chế thụ thể  và digitalis. Có thể dùng thêm các thuốc giãn
mạch như nitrat/hydralazin; nếu kali máu bình thường hoặc thấp, cho thêm
spironolacton.
- Độ IV: điều trị tại khu hồi sức tích cực. Dùng thuốc như trong độ III,
thường phải dùng thêm các thuốc giãn mạch nitrat/hydralazin. Khi cần thì
phải phối hợp các chất ức chế men chuyển với các chất chẹn thụ thể AT
1

hoặc truyền tĩnh mạch dopamin, dobutamin liều thấp ngắt quãng để có
hiệu quả hơn. Sử dụng các can thiệp khác (tạo nhịp tim để tái đồng bộ tim,
ghép tim ) khi cần.