ĐẠI TRÀNG THANH ÂM Ở THAI NHI VÀ SỎI THẬN TRẺ EM - NGƯỜI LỚN doc

YHSS
9
BỆNH CYSTINE NIỆU
B
ệnh cystine niệu là một bệnh di truyền tính
lặn trên nhiễm sắc thể thường, có liên quan
đến sự tái hấp thu cystine và các amino acid như
ornithine, arginine và lysine ở ống thận gần và ruột
non. Biểu hiện kiểu hình duy nhất của bệnh cystine
niệu là sỏi cystine đường niệu, thường xảy ra trong
suốt cuộc đời của bệnh nhân. Bệnh lý này cần phải
phẫu thuật nhưng nền tảng của việc điều trò là chế
độ ăn và điều trò nội khoa phòng ngừa sỏi tái phát.
Năm 1810, Wollaston lần đầu tiên mô ta
û một loại sỏi
niệu khác trong bàng quang và đặt tên nó là cystic
oxide. Berzelius nhận thấy rằng chất liệu của sỏi này
không phải là một oxide, và ông ta đặt tên nó là
cystine do nó xuất nguồn từ bàng quang. Vào năm
1908, Sir Archibald Garrod chứng minh cystine niệu
là một trong những khiếm khuyết bẩm sinh của
chuyển hoá. Yeh, Dent, Rose cùng các cộng sự
nhận thấy có sự bài tiết bất thường của các amino
acid 2 bazơ như lysine, arginine, va
ø ornithine ở
những bệnh nhân bò bệnh cystine niệu. Năm 1955,
Harris và cộng sự báo cáo bệnh cystine niệu di
truyền tính lặn trên nhiễm sắc thể thường. Năm
1961, Milne và cộng sự chứng minh được rằng sự
hấp thu các amino acide 2 bazơ tại ruột non giảm ở
những bệnh nhân có bệnh cystine niệu.

Năm 1954, trong khi nghiên cứu độ nhạy cảm
trên da của penicilline và các dẫn xuất của nó,
Tabachnick và co
äng sự lưu ý rằng một trong các
sản phẩm thoái giáng của penicilline, penicillamine
phản ứng với cystine tạo thành một hỗn hợp
cysteine disulfide và cysteine penicillamine. Năm
1963, Crawhall và cộng sự lần đầu tiên sử dụng
BS. Đoàn Châu Quỳnh - BV. Ngọc Tâm
10
YHSS
penicillamine để điều trò cho bệnh nhân bò cystine
niệu. Vài năm gần đây, bệnh cystine niệu ngày càng
được hiểu rõ hơn ở cấp độ gen và phân tử. Năm
1993, Lee và cộng sự đã lai tạo đoạn ADN trên
nhiễm sắc thể số 2, mã hoá sự vận chuyển proteine
cho cystine và các amino acid 2 bazơ. Năm 1997,
Bisceglia và cộng sự đã tìm ra sự liên quan giữa type
3 của bệnh cystine niệu và
một bất thường trên
nhánh dài số 13 của nhiễm sắc thể 19.
DỊCH TỄ HỌC
Bệnh cystine niệu phổ biến hơn ở nhóm người da
trắng. Xuất độ bằng nhau giữa nam và nữ, nhưng
nam giới thường bò ảnh hưởng nặng hơn. Sỏi
cystine hay gặp ở thập niên thứ 2 hoặc 3 của cuộc
đời, đỉnh điểm xuất hiện sỏi thận đầu tiên là lúc 22
tuổi, mặc dù 22% bệnh nhân có thể có sỏi niệu trong
thời thơ ấu.
Sỏi cystine chiếm tỉ lệ 1% người trưởng thành và

6% - 8% trẻ
em bò sỏi đường niệu. Trên thế giới, tỉ lệ
hiện mắc vào khoảng 1/ 7000 người. Tuy nhiên tỉ lệ
này cao hơn ở một số nước như Israel 1/ 2500, Anh
Quốc 1/ 2000, Tây Ban Nha 1/ 1900. Chương trình
sàng lọc sơ sinh qua gen của Quebec báo cáo rằng
cystine niệu dai dẳng chiếm tỉ lệ 562 trường hợp trên
1.000.000 trẻ nhũ nhi, cao hơn gấp 7 lần so với bệnh
cystine niệu có biều hiện lâm sàng ở người trưởng
thành trong dân số Quebec. Điều này cho thấy rằng
nhiều người mắc bệnh cystine niệu chưa có biểu
hie
än sỏi đường niệu.
Đây là một bệnh lí do rối loạn chuyển hoá không
gây tử vong sau sinh nhưng gây nhiều biến chứng về
lâu dài và có thể tử vong ở tuổi trường thành. Theo
tác giả Barbey và cộng sự báo cáo rằng, trung bình
mỗi năm, một bệnh nhân cystine niệu sẽ có một viên
sỏi mới được hình thành và cần trung bình một cuộc
phẫu thuật mỗi 3 năm, với 7 lần phẫu thuật mổ sỏi
thận vào tuổi trung niên. Những bệnh nhân này có
nguy cơ cao bò mất thận (vì phải cắt bỏ thận) so với
những bệnh nhân sỏi thận oxalate và nguy cơ suy
thận cao đến 70% trường hợp.
CHẨN ĐOÁN TIỀN SẢN
Đại tràng tăng âm là sự tăng âm của phân su trong
ống tiêu hoá từ đoạn cuối của hồi tràng đến toàn bộ
khung đại tràng, xuất hiện từ đầu tam cá nguyệt thứ
ba và tồn tại cho đến cuối thai kì. Không có một sự
khác thường nào trên thành của khung đại tràng, và

ống tiêu hoá phía trên hoàn toàn bình thường.
Nguyên nhân của tình trạng này là do thai nhi
nuốt lại một lượng lớn chất cystine từ trong dòch ối
và chất này đã tích tụ lại trong đại tràng của thai nhi
từ cuối tam cá nguye
ät thứ hai và trong tam cá nguyệt
thứ 3. Sự bất thường này xảy ra ở những thai nhi
khôngtái hấp thu Cystine - sản phẩm của quá trình
chuyển hoá của thai nhi - tại ống thận, nên cystine
sẽ được đào thải ra nước tiểu và vào buồng ối với
một lượng lớn.
Các nguyên nhân khác có thể làm cho ống tiêu hoá
tăng âm như: có máu trong phân su (sau chọc dò
ối, sự tăng âm thấy ở dạ dày va
ø hoặc hồi tràng),
phân su khô (stress thai hoặc thai đủ ngày).
YHSS
11
CHẨN ĐOÁN SAU SINH
Lâm sàng
Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp là sốt, biểu hiện
của nhiễm trùng đường tiết niệu và đau vùng hông
lưng, rất đặc trưng cho các loại sỏi.
Cận lâm sàng
Tổng phân tích nước tiểu



Test Sodium cyanide - nitroprusside









Lấy nước tiểu 24 giờ
Để tìm các bất thường chuyển hoá khác như tăng
canxi niệu, tăng acid uric niệu và giảm citrate niệu.
Các kết quả này có thể giúp xác đònh mo
ät nhóm nhỏ
những bệnh nhân có nguy cơ thất bại với điều trò nội
khoa dựa vào sự hình thành sỏi không có cystine
hay sỏi hỗn hợp.
Theo dõi chức năng thận hằng ngày
Bệnh nhân có thể tự theo dõi pH nước tiểu bằng
giấy Nitrazine.
Phổ cộng hưởng từ hạt nhân đường niệu
Đây là một kỹ thuật rất hữu ích trong chẩn đoán và
theo dõi bệnh lí này. Cystine, arginine, ornithine
thường phát hiện được dù nồ
ng độ ở bệnh nhân thấp
hơn (< 2 mmol). Phương pháp này xác đònh đònh
lượng nộng độ cystine, citrate, và creatinine nên cho
phép theo dõi tốt hơn. Ngoài ra, bệnh cystine niệu dò
hợp tử có biểu hiện nồng độ chất lysine trong nước
tiểu cao, nên phương pháp này sẽ giúp chẩn đoán
ban đầu dễ dàng nhóm bệnh lí này.
Chẩn đoán hình ảnh học



Cystine là một trong những amino acid chứa
sulfur nên nước tiểu có mùi trứng thối.
Tinh thể sỏi có hình dạng 6 cạnh hoặc tinh thể
benzen, là đặc trưng cu
ûa bệnh cystine niệu, hiện
diện ở 26% - 83% trường hợp.
Sự biến mất của tinh thể cystine trong nước tiểu
đầu tiên của buổi sáng là một chỉ số đánh giá
hiệu quả điều trò tốt.
Đây là một test nhanh, đơn giản, và xác đònh
đònh tính nồng độ cystine.
Cyanide biến đổi cystine thành cysteine. Sau đó
Nitroprusside kết hợp tạo ra một màu tía trong
vòng 2 - 10 phút.
Test này chẩn đoán khi phát hiện nồng độ
cystine cao hơn 75 mg/ g creatinine.
Dương tính giả xảy ra khi mo
ät số bệnh nhân
homocystinuria hoặc acetone niệu, ở người dùng
thuốc chứa sulfa, ampicillin, N - acetylcysteine.
Những bệnh nhân có kết quả test cyanide -
nitroprusside dương tính, phải thực hiện phân
tích đònh lượng bằng sắc kế trao đổi ion từ mẫu
lấy nước tiểu 24 giờ.
Tốc độ bài tiết bình thường là 40 - 80 mg/ ngày
(0,166 - 0,333 mmol/ ngày)
Cystine niệu dò hợp tử bài tiết từ 200 - 400
mg/ngày (0,8 - 1,7 mmol/ ngày)

Cystine niệu đồng hợp tử luôn luôn bài tiết
600 - 1400 mg/ ngày (2,5 – 5,8 mmol/ ngà
y).
Thường là có nhiều sỏi và 2 bên, và chúng
thường hay tạo thành dạng sừng hươu.
Xquang bụng, vùng chậu và chụp bể thận cản
YHSS
12



ĐIỀU TRỊ
Nhìn chung, đối với bệnh nhân không có sỏi, chọn
lựa đầu tay là điều trò bảo tồn. Bao gồm:




Nếu liệu pháp chuẩn trên không đạt nồng độ cystine
niệu < 300 mg/ l, phải điều trò nội khoa hỗ trợ với
D - penicillamine, alpha - mercaptopropionylglycine
(alpha - MPG), hoặc captopril. Đối với trường hợp
đã có sỏi niệu, việc điều trò còn tuỳ thuộc vào vò trí
và kích thước của viên sỏi. Có chỉ đònh xử trí ngoại
khoa khi sỏi lớn, sỏi gây tắc nghẽn hoặc sỏi niệu có
triệu chứng. Bệnh nhân cần có sự
kết hợp giữa bác
só chuyên khoa niệu và bác só chuyên khoa thận.
quang cho thấy sỏi cản quang yếu trở nên thấu
quang với chất tương phản. Sỏi cystine có hình

dạng đồng nhất hoặc kính mờ trên X quang. Mặc
dù có tính cản quang, nhưng chúng thường ít cản
quang hơn sỏi chứa canxi. Chụp bể thận cản
quang cần thực thực hiện để xác đònh cấu trúc
giải phẫu của đài thận trước khi tán sỏi.
CT scan xoắn ốc không có chất tương phản giúp
nhận diện và đá
nh giá rõ hơn trường hợp nhiều
sỏi chồng nhau. Mặt khác, phương pháp này lí
tưởng cho những bệnh nhân dò ứng với chất
tương phản hoặc suy thận.
Siêu âm thận kinh tế hơn CT scan trong việc
theo dõi sự phát triển của sỏi thận. Phương pháp
này không bò ảnh hưởng của tia xạ nên lí tưởng
cho trẻ em, bệnh nhân hay bò tái phát nhiều lần.
Sinh thiết hỗng tràng: đôi khi được sử dụng để
phân biệt 1 trong 3 type của bệnh cystine niệu.
Thủ thuật này không được đe
à nghò thực hiện
thường quy và chỉ là một công cụ để nghiên cứu.
Uống nhiều nước . Mục đích của việc này là tăng
thể tích nước tiểu hơn 3 lít mỗi ngày, điều này
đòi hỏi bệnh nhân phải uống 4 lít - 4,5 lít nước
mỗi ngày.
Theo dõi pH nước tiểu đều đặn (7,5 - < 8). Bệnh
nhân nên theo dõi tỉ trọng nước tiểu bằng que
nhúng Nitrazine, múc đích đạt được tỉ trọ
ng thấp
hơn 1,010.
Chế độ ăn nghiêm ngặt, ít methionine (có nhiều

trong cá khô không muối, trứng). Bệnh nhân nên
ăn ít thòt, cá, gia cầm và bơ.
Kiềm hoá nước tiểu bằng Kalicitrate. Thức uống
kiềm hoá, chẳng hạn như nước khoáng giàu
bicarbonate và ít natri (1500 mg HCO
3
/ l, tối đa
500 mg natri/ l), và ưu tiên nước cam chanh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
4.
D. Eurin. Côlon hyperéchogène: histoire d'une découverte fortuite. Les malformations congénitales. Tome 4. [2007], page 207 - 211.
Chandra Shekhar Biyani, Jon Cartledge. Cystinuria. eMedicine Specialities. Updated: Jan 20, 2007.
Barbey F, Joly D, Rieu P, et al. Medical treatment of cystinuria: critical reappraisal of long - term results. J Urol. May 2000;163 (5):
1419 - 23. [Medline].
Rutchik SD, Resnick MI.Cystine calculi. Diagnosis and management. Urol Clin North Am. Feb1997; 24 (1): 163 - 71. [Medline]
YHSS
13
Hình 1: Mặt cắt đường kính ngang bụng
cho thấy không có biểu hiện gì lạ.
Hình 2: Kích thước đại tràng bình thường
Hình 3 và hình 4: Ở mặt cắt thấp hơn sẽ thấy hình ảnh đại tràng tăng âm
Hình 5: Tinh thể sỏi cystine dưới kính
hiển vi
Hình 6: Xquang bụng thẳng không sửa
soạn cho thấy sỏi hình sừng hươu cản
quang yếu.
Hình 8: Siêu âm thận cho hình ảnh sỏi

ở cực dưới thận phải
Hình 7:
Chụp đường
niệu cản quang
cho thấy thận
phải câm, không
thấy sỏi và ứ
nước đài bể thận
- niệu quản trái.