RỐI LOẠN LIPID MÁU ppsx

RỐI LOẠN LIPID MÁU

Rối loạn lipid máu (RLLM) thường gặp và là yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh
động mạch vành (BMV) và các bệnh xơ vữa mạch máu khác. Sự can thiệp bằng chế độ
ăn và thuốc làm giảm mức LDL - cholesterol đã chứng minh làm giảm các biến cố và tử
vong của BMV. Theo nghiên cứu Framingham, giảm mức cholesterol 10% làm giảm
tần suất mắc bệnh và tử vong của BMV 2%.
I. LIPID VÀ LIPOPROTEIN
Lipid không hoà tan trong nước, vì vậy cholesterol và Triglycerid được vận
chuyển trong dòng máu bởi những phức hợp đại phân tử gọi là Lipoprotein. Những hạt
hình cầu này, có lõi lipid trung tính bao gồm triglycerid và cholesteryl ester, được bao
bọc bởi một lớp phospholipid và những protein đặc hiệu (còn gọi là apolipoprotein)
nằm trên bề mặt, có chức năng ổn định cấu trúc của hạt và trực tiếp tương tác với các
enzym, protein vận chuyển lipid và các thụ thể ở bề mặt tế bào gan và mô ngoại biên.
Có 5 loại lipoprotein chính trong máu, dựa vào tỷ trọng của chúng :
- Chylomicron là những hạt rất lớn được tổng hợp ở ruột non sau ăn và vận
chuyển mỡ ngoại sinh trong chế độ ăn (chủ yếu là triglycerid và một lượng nhỏ
cholesterol) tới gan và mô ngoại biên. Men lipoprotein lipase (LPL) sẽ lấy đi
triglycerid từ hạt. Phần thừa chylomicron được hấp thu bởi thụ thể LDL và được
chuyển hóa ở gan
- Very – low – density – lipoprotein (VLDL) được tổng hợp và tiết ra bởi gan và
vận chuyển triglycerid nội sinh (được tạo thành ở gan từ acid béo tự do trong
huyết tương) tới mô ngoại biên. Ở mô mỡ và cơ, trilycerid được lấy đi bởi men
lipoprotein lipase, để lại một hạt gọi là intermediate – density – lipoprotein
(LDL)
- IDL : Có thể gắn với tế bào gan và được dị hoá hoặc bị lấy thêm triglycerid tạo
thành hạt low – density – lipoprotein (LDL)
- LDL là lipoprotein chuyên chở chính của cholesterol, phân phối cholesterol tới
mô ngoại biên và gan. Nồng độ LDL trong máu được điều hoà bởi thụ thể LDL
của gan và bởi men quy định tốc độ trong con đường sinh tổng hợp cholesterol :
3-hydroxy glutaryl coenzym A (HMG – CoA) reductase. Một số cholesterol

được tổng hợp ở gan, được chuyển thành acid mật và được bài tiết trong mật.
Cholesterol và acid mật được tái hấp thu qua giai đoạn cuối hồi tràng và trở lại
tuần hoàn (chu kỳ gan - ruột)
LDL là lipoprotein chính sinh xơ vữa.
- High – density – lipoprotein (HDL) được tạo ra bởi gan và ruột, vận chuyển
cholesterol từ mô ngoại biên trở về gan bởi sự vận chuyển cholesterol ngược, do
đó HDL có hiệu quả bảo vệ tim và nồng độ tỉ lệ nghịch với nguy cơ BMV.
II. ĐỊNH NGHĨA
Rối loạn lipid máu có thể được định nghĩa như sự tăng bất thường cholesterol/ hoặc
Triglycerid trong máu, sự giảm HDL - cholesterol.
III. NGUYÊN NHÂN
RLLM có thể do di truyền (nguyên phát) hoặc do hậu quả của những bệnh khác
hoặc do thuốc (thứ phát)
1. RLLM nguyên phát :
- Tăng cholesterol máu đa gien là dạng thường gặp nhất, có mức
cholesterol trong máu cao và mức triglycerid máu bình thường.
- Tăng lipid máu hỗn hợp gia đình : Có tỉ lệ lưu hành 1/200 và có tăng mức
cholesterol và triglycerid máu hỗn hợp.
- Tăng cholesterol máu gia đình : di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường
và do khiếm khuyết thụ thể LDL trong máu. Tỉ lệ lưu hành khoảng 1/500
 Dạng động hợp tử có mức cholesterol > 1.000mg/dl và có thể
xuất hiện BMV ở tuổi thiếu niên.
- Tăng triglycerid máu gia đình : Cũng di truyền trội trên nhiễm sắc thể
thường. Có thể gây viêm tụy cấp và u vàng phát ban.
- Những nhóm rối loạn lipid máu khác hiếm gặp.
2 . RLLM thứ phát :
- Suy giáp
- Đái tháo đường kiểm soát không tốt
- Hội chứng Cushing
- Suy thận mạn và đặc biệt bệnh thận giai đoạn cuối

- Hội chứng thận hư
- Bệnh gan tắc nghẽn
- Xơ gan ứ mật nguyên phát
- Rượu
- Thuốc : Lợi tiểu thiazid, ức chế bêta, glucocorticoid, estrogen tổng
hợp
IV. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể đặc hiệu.
Hiếm hơn, bệnh nhân bị RLLM gia đình có thể có u vàng ở da và u vàng ở gân như gân
bánh chè, gân gót và gân duỗi bàn tay.
RLLM thường được chẩn đoán bởi tầm soát xét nghiệm thường quy ở bệnh nhân
không có triệu chứng.
V. TẦM SOÁT VÀ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU
Hướng dẫn của chương trình giáo dục cholesterol quốc gia về phát hiện, đánh giá
và điều trị tăng cholesterol máu ở người lớn (the national cholesterol education program
– adult treatmen panel III guidelines : NCEP – ATP III) khuyến cáo : tất cả người lớn
≥20 tuổi nên được xét nghiệm lipid máu và đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch mỗi 5
năm
Bước 1 : Phân tích lipoprotein máu nên được thực hiện sau 12 giờ nhịn đói bao gồm :
cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL -cholesterol và LDL -cholesterol được tính
bằng công thức :
LDL -C = cholesterol
TP
– HDL -C – triglycerid /5 (mg/dl)
Triglycerid /5 : Đại diện cho cholesterol được chứa trong VLDL .
Công thức này không có giá trị khi mức triglycerid > 400mg/dl, những bệng
nhân này nên đo trực tiếp LDL -C bằng kỹ thuật siêu ly tâm ở những phòng xét nghiệm
chuyên biệt.
Phân loại bệnh nhân dựa trên mức LDL – C, cholesterol TP và triglycerid như sau :
LDL – cholesterol ( mg/dl )

- < 100 : tối ưu
- 100 – 129 : gần tối ưu
- 130 – 159 : giới hạn cao
- 160 – 189 : cao
- ≥ 190 : rất cao
HDL – cholesterol ( mg/dl )
- < 40 : thấp
- ≥ 60 : cao
Cholesterol toàn phần ( mg/dl )
- < 200 : mong muốn
- 200 – 239 : giới hạn cao
- ≥ 240 : cao
Triglycerid ( mg/dl )
- < 150 : bình thường
- 150 – 199 : giới hạn cao
- 200 – 499 : cao
- ≥ 500 : rất cao
Bước 2 : Xác định sự hiện diện của BMV và tương đương BMV
- BMV bao gồm tiền căn nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực không ổn định, thủ
thuật động mạch vành (tái tạo hoặc phẫu thuật bắc cầu) hoặc có bằng chứng
thiếu máu cơ tim trên lâm sàng.
- Tương đương BMV bao gồm :
+ Bệnh xơ vữa mạch máu khác không phải mạch vành.
 Bệnh động mạch ngoại biên
 Phình động mạch chủ bụng
 Bệnh động mạch cảnh có triệu chứng : cơn thoáng thiếu máu não hoặc
đột quỵ có nguồn gốc từ động mạch cảnh với tắc nghẽn > 50% động
mạch cảnh
+ Đái tháo đường
+ Có từ ≥ 2 yếu tố nguy cơ và nguy cơ 10 năm BMV > 20% (xem bước 4)

Bước 3 : Xác định sự hiện diện của những yếu tố nguy cơ tim mạch chính khác, bao
gồm:
- Hút thuốc lá
- Tăng huyết áp (HA ≥140/90 mmHg hoặc đang sử dụng thuốc hạ huyết áp)
- HDL - cholesterol < 40 mg/dl
- Tiền sử gia đình có BMV sớm : Nam < 55tuổi, nữ < 65 tuổi
- Tuổi : Nam ≥ 45 tuổi, nữ ≥ 55 tuổi
- HDL – C ≥ 60 mg/dl : trừ đi một yếu tố nguy cơ
Bước 4 : Đánh giá nguy cơ 10 năm BMV bằng bảng nguy cơ Framingham, nếu BN có
≥ 2 yếu tố nguy cơ mà không có BMV hoặc tương đương BMV
Hầu hết bệnh nhân có từ 0 -1 yếu tố nguy cơ có nguy cơ 10 năm BMV < 10%, do đó
không cần đánh giá nguy cơ 10 năm BMV ở nhóm này
Bước 5 : Xác định nhóm nguy cơ, đề nghị mục tiêu LDL – C và chọn lựa phương pháp
điều trị để đạt được những mục tiêu này

Nhóm nguy cơ Mục tiêu LDL –
C (mg/dl)
Mức LDL – C cần
thay đ
ổi lối sống
(md/dl)
Mức LDL – C cần dùng
thuốc (mg / dl)
Nguy cơ rất cao (*)
< 70 Bất chấp LDL -C ≥ 70
Nguy cơ cao :
BMV hoặc tương
đương BMV ( nguy cơ
10 năm BMV > 20% )
< 100

≥ 100 ≥ 100
( < 100 : dùng thuốc )
Nguy cơ cao – trung
bình :
< 130
( tối ưu <100 )
≥ 130 ≥ 130
( 100 – 129 : dùng thuốc )
≥ 2YTNC + nguy cơ
10 năm từ 10 – 20%

Nguy cơ trung bình :
≥ 2YTNC + nguy cơ
10 năm < 10%
< 130 ≥ 130 ≥ 160

Nguy cơ thấp :
từ 0 – 1 YTNC
< 160 ≥ 160 ≥ 190
( 160 – 189 : thuốc hạ
LDL – C là tuỳ chọn
(*) Nguy cơ rất cao: Bệnh mạch vành kèm:
- Nhiều yếu tố nguy cơ (đặc biệt đái tháo đường)
- Những yếu tố nguy cơ nặng và khó kiểm soát (đặc biệt hút thuốc lá)
- Nhiều yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hóa
- Hội chứng mạch vành cấp
Bước 6 : khởi đầu điều trị thay đổi lối sống nếu mức LDL trên mục tiêu :
- Nhận ra và điều trị những nguyên nhân thứ phát của RLLM
- Điều trị thay đổi lối sống là biện pháp điều trị đầu tiên bao gồm : điều chỉnh chế

độ ăn, tăng hoạt động thể lực và kiểm soát cân nặng.
- NCEP – ATP III khuyến cáo BN có nguy cơ cao hoặc nguy cơ cao – trung bình
có những YTNC liên quan đến lối sống (như béo phì, ít vận động, triglycerid
cao, HDL thấp hoặc hội chứng chuyển hoá) nên được điều trị thay đổi lối sống
để thay đổi những yếu tố nguy cơ này, bất chấp mức LDL – C
6.1 Chế độ ăn :
THÀNH PHẦN DINH DƯỠNG CỦA CHẾ ĐỘ ĂN TIẾT CHẾ
- Mỡ bảo hoà < 7% tổng năng lượng.
- Mỡ đa chưa bảo hoà < 10% tổng năng lượng
- Mỡ đơn chưa bảo hoà 10 – 20 % tổng năng lượng
- Mỡ toàn bộ 25 – 35% tổng năng lượng
- Carbohydrat 50 – 60% tổng năng lượng
- Chất xơ 20 – 30g/ ngày
- Protein 15% tổng năng lượng
- Cholesterol < 200 mg / ngày
- Tổng năng lượng : điều chỉnh để duy trì cân nặng lý tưởng và ngừa tăng cân
+ Giảm mỡ bảo hoà :
- Thịt heo, bò nên ăn thịt nạc, thịt gia cầm nên bỏ da, tránh ăn thực phẩm chiên.
- Tránh mỡ động vật, dầu thực vật có độ bảo hoà cao như dầu dừa, dầu cọ. Nên
dùng dầu ô liu, dầu hạt cải có nhiều acid béo đơn chưa bảo hoà.
- Sản phẩm bơ sữa ít béo thay thế sản phẩm bơ sữa nguyên kem.
+ Giảm tiêu thụ cholesterol :
- Hạn chế ăn lòng đỏ trứng (tối đa 1 lòng đỏ trứng / tuần) và thịt phủ tạng như gan,
thận, não và lách.
- Giảm tiêu thụ protein
+ Trái cây tươi, rau quả, ngũ cốc nên được dùng để tăng sự đa dạng, cung cấp chất dinh
dưỡng và chất xơ.
6.2. Hoạt động thể lực :
- Giúp hạ mức triglycerid và cholesterol trong máu và nâng HDL – C. chúng góp
phần làm giảm cân.

- Hoạt động thể lực tăng đều đặn, giúp bệnh nhân đã giảm cân duy trì cân nặng lý
tưởng.
6.3. Kiểm soát cân nặng :
Có lợi ở bệnh thừa cân hoặc có hội chứng chuyển hoá. Tổng năng lượng được điều
chỉnh để giảm cân từ từ. Tăng triglycerid đáp ứng tốt với sự giảm cân và LDL – C có
thể giảm.
6.4. Hỗ trợ điều trị chế độ ăn :
- Chất xơ hoà tan : psyllium 10 – 15g/ ngày có thể giảm LDL – C từ 5 – 10%
- Sterol và Stanol thực vật : Là những hợp chất tác động lên sự hấp thu cholesterol
ở ruột, sử dụng 2g/ngày có thể giảm LDL – C từ 10 – 14%
- Protein đậu nành : Dùng 20 – 50g protein đậu nành mỗi ngày trong chế độ ăn,
mức LDL –C có thể giảm 10 – 15%
- Acid béo Omega – 3 : Có trong dầu cá làm giảm triglycerid, khuyến khích sử
dụng ở dạng cá hoặc dạng viên (1g/ngày), 3 – 6g/ngày trong điều trị tăng
triglycerid máu
Bước 7 : Cân nhắc thêm điều trị thuốc nếu LDL – C còn vượt quá mục tiêu
- Điều trị thuốc đồng thời với điều trị thay đổi lối sống ở bệnh nhân có bệnh mạch
vành hoặc tương đương BMV
- Thêm thuốc vào điều trị thay đổi lối sống nếu sau 3 tháng không đạt được mục
tiêu LDL – C đối với nhóm nguy cơ khác.
- Statin là nhóm thuốc được chọn lựa đầu tiên đối với hầu hết bệnh nhân.
- Đáp ứng với điều trị nên được theo dõi bởi kiểm tra mức lipid máu sau 6 – 8
tuần điều trị. Theo dõi mỗi 4 – 6 tháng khi đạt được mục tiêu LDL – C
TÓM TẮT NHỮNG THUỐC CHÍNH ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU

Nhóm thuốc Chỉ định
chính
Liều lượng Cơ chế Tác dụng phụ
thường gặp
Ưc chế men HMG

-CoA reductase
( statin )
Lovastatin



 LDL



20 – 80mg


- Tổng hợp
cholesterol


Đau cơ
Đau khớp
Pravastatin
Simvastatin
Fluvastatin
Atorvastatin
Rosuvastatin

40 – 80mg
20 – 80mg
20 – 80mg
10 – 80mg
10 – 40mg

- Thụ Thể
LDL ở gan
- Sản xuất
VLDL
Tăng men gan
Khó tiêu
Chắt gắn acid mật
Cholestyramin
Colestypol
Celesvelam


 LDL

4 – 32g
5 – 40g
3750 – 4375mg

 Bài tiết acid
mật
 Thụ thể LDL
Đầy hơi
Táo bón
Tăng triglycerid máu

Acid Nicotinic
(Niacin)
Immediate – release

 LDL

100mg – 2g ( 3
lần/ngày )

 Sản xuất
VLDL ở gan

Đỏ da
Sustained – release
Extended – release

 HDL
 triglycerid

250mg – 1,5g ( 2
lần/ ngày )
500mg – 2g/ngày
Táo bón
Tăng đường huyết
Tăng acid uric
Tăng men gan

Dẫn xuất acid fibric
( Fibrat )
Gemfibrozil
Fenofibrat

 triglycerid
 phần thừa
( remnant )

600mg 2 lần/ngày
160mg/ ngày
 Men LPL
 Sản xuất
VLDL
Khó tiêu
Đau cơ
Sỏi mật
Tăng men gan

Dầu cá
 triglycerid
nặng
3 - 12gngày

 Chylomicron
 Sản xuất
VLDL
Khó tiêu
Tiêu chảy
Hơi thở có mùi cá
Ưc chế hấp thu
cholesterol
Ezetimibe
 LDL 10mg/ngày Giảm hấp thụ
cholesterol ở
ruột
Tăng men gan

Bước 8 : Nhận ra hội chứng chuyển hoá và điều trị, nếu còn hiện diện sau 3 tháng thay
đổi lối sống.
8.1 Chẩn đoán hội chứng chuyển hoá : Khi có 3 trong 5 yếu tố nguy cơ sau

YTNC Mức xác định

Béo phì vùng bụng : Nam
(vòng eo ) : Nữ
>102cm ( > 90cm : Người châu á )
> 88cm ( > 80cm : Người châu á )
Triglycerid ≥ 150mg/dl
HDL – C : Nam
: Nữ
< 40mg/dl
< 50mg/dl
Huyết áp ≥ 130/85mmHg
Đường huyết lúc đói ≥ 110mg/dl

8.2. Điều trị
- Kiểm soát cân nặng và tăng hoạt động thể lực
- Ngưng hút thuốc lá
- Điều trị những yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường và LDL – C
cao
- Triglycerid cao và HDL thấp nên được điều trị ngay khi đạt được mục tiêu LDL
– C
- Aspirin liều thấp ở bệnh nhân có nguy cơ cao và trung bình
Bước 9 :
Bước cuối cùng của phác đồ, trước khi bắt đầu bước này, mục tiêu LDL – C nên
đạt được, bước này tập trung điều trị tăng triglycerid và HDL thấp.
9.1 Điều trị tăng triglycerid : ( ≥150mg/dl ) chủ yếu bởi đạt được mục tiêu LDL –

C, kiểm soát cân nặng và tăng hoạt động thể lực.
- Nếu triglycerid > 200mg/dl sau khi đạt được mục tiêu LDL – C, mục tiêu thứ 2
là Non – HDL cholesterol
+ Non – HDL cholesterol = cholesterol
TP
– HDL -C
+ Non – HDL – C bao gồm tất cả lipoprotein sinh xơ vữa bao gồm: LDL – C,
VLDL – C và IDL – C
+ Mục tiêu Non – HDL – C cao hơn mục tiêu LDL – C 30mg/dl. Ví dụ nếu mục
tiêu LDL – C < 100mg/dl thì mục tiêu Non – HDL – C sẽ < 130mg
- Nếu mức Triglycerid là 200 – 499mg/dl sau khi đạt được mục tiêu LDL – C, cần
thêm thuốc để đạt mục tiêu Non – HDL – C :
+ Tăng liều thuốc hạ LDL – C
+ Hoặc thêm Niacin
+ Hoặc thêm Fibrat
- Nếu triglycerid > 500mg/dl, mục tiêu đầu tiên là hạ triglycerid để ngăn ngừa
viêm tụy cấp bằng Fibrat hoặc Niacin
- Sau khi mức triglycerid < 500mg/dl, tập trung điều trị hạ LDL – C
9.2 Điều trị HDL – C thấp ( < 40mg/dl ) : Kiểm soát cân nặng và tăng hoạt
động thể lực
- Nếu triglycerid từ 200 – 499 mg/dl : đạt mục tiêu Non – HDL – C
- Nếu triglycerid < 200mg/dl (HDL thấp đơn thuần) : bệnh nhân có bệnh mạch
vành hoặc tương đương BMV cần dùng Niacin hoặc Fibrat
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Harrison
,
s Principles of Internal Medicine, 17

th Edition
2. The Washington Manual of Medical Therapeutics, 33

rd
Edition
3. The Washington Manual Cardiology Subspecialty Consult, 2004
CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM:
1. Lipoprotein chính sinh xơ vữa là :
A. Chylomicron
B. VLDL
C. LDL
D. HDL
E. IDL
2. Lipoprotein có hiệu quả bảo vệ tim là:
A. Chylomiron
B. VLDL
C. LDL
D. HDL
E. IDL
3. Định nghĩa Rối loạn lipid máu:
A. Tăng cholesterol trong máu
B. Tăng triglyceride trong mu
C. Giảm HDL
D. A, B đúng
E. A, B, C đúng
4. Tuổi cần tầm soát Rối loạn Lipid máu theo NCEP – ATP III khuyến cáo là:
A. > 20 tuổi
B. > 30 tuổi
C. > 40 tuổi
D. > 50 tuổi
5. NCEP – ATP III khuyến cáo thời gian cần lặp lại xét nghiệm lipid máu và đánh
giá các yếu tố nguy cơ tim mạch khi tầm soát trước đó bình thường là:
A. 1 năm

B. 2 năm
C. 3 năm
D. 4 năm
E. 5 năm