ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG CẤP Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ppsx

ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG CẤP Ở BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

HÔN MÊ NHIỄM CETON ACIDE


I.Đinh nghĩa:
Hôn mê nhiễm cetone đặc trưng bởi:Đường huyết >3g/l, pH<7.2,dự trữ
kiềm<15mmol/l, có hiện diện thể cetone trong máu.
II.Chẩn đóan:
1.Bệnh sử:
_Đái tháo đường típ1: bỏ trị.
_Đái tháo đường típ2: Thường kèm sang chấn như nhiễm trùng vv
2.Lâm sàng:

_Rối loạn tri giác: Lơ mơ hay hôn mê.
_Dấu mất nước.
_Nôn ói, hơi thở có mùi cetone, thở kiểu Kussmaul.
3.Cận lâm sàng:
Ðuờng huyết >3g/l, pH<7.2,dự trữ kiềm<15mmol/l, có thể cetone trong
máu.
Tăng khoảng trống anion (bình thường:Na-[HCO3]-[Cl ]=12±2 ).
III.Điều trị:
A.Nguyên tắc điều trị:
_Đảm bảo hô hấp và tuần hoàn.
_Làm sạch ceton.
_Cân bằng điện giải.
_Điều tri sang chấn như nhiễm trùng.
_Ổn định đường huyết.

B.Điều trị nội khoa.
1.Dịch:
_Natri Clorua 0.9%
Bù theo độ mất nước nếu không suy thận:
Độ I: 0.5-1lít trong 2 giờ đầu.
Độ II:1-2lít trong 2giờ đầu.
Độ III:1.5-2lit trong 2 giờ.
Sau đó sẽ chỉnh tiếp không quá 8 lít /24 giờ.
_Glucose 5% hay Dextrose 5% khi đường huyết xuống đến 250mg/dl nhưng ceton
còn trong máu.
2.Điện giải:
_Bicarbonate: Chỉ nên bù khi dự trữ kiềm <10mmol/L.(Vì khi bồi hòan
insulin và dịch đầy đủ: dự trữ kiềm khuynh hướng trở về bình thường ).
_Kali/máu: khi bơm tiêm insulin kali bình thường có nghĩa cơ thể bắt đầu
thiếu, nếu bệnh nhân phải truyền bicarbonate kali sẽ giảm nhanh hơn do đó
cần bù kali ngay khi kali bình thường .

Khi Kali: 4-5mmol/L:Có thể bù 4-5 mmol/giờ. Nếu thấp hơn cần bù liều
gấp đôi tuy nhiên duy trì Kali máu:5mmo/l.
3 Insulin
_Insulin thường (Humuline R, lọai nước trong) :
Bolus:0.15đơn vị/kg sau đó bơm tiêm tự động 0.1đơn vi /kgP cho đến khi
sạch cetone.
Khi kali máu xuống còn 250mg/dl, truyền glucosa 5% để nâng mức đường
huyết lên và
tiếp tục bơm tiêm cho đến khi sạch thể cetone.
Khi cetone sạch, ĐH còn 250mg/dl có thể giảm liều còn 1-2 đơn vị , khi bù
nước đầy đủ có thể chuy ển sang tiêm dưới da.
4.Tìm và điều trị yếu tố thuận lợi

Nếu nghi ngờ nhiễm trùng cần điều trị kháng sinh ngay trong khi chờ đợi
xét nghiệm.
5.Săn sóc bệnh nhân hôn mê.
Xoay trở vỗ lưng , hút đàm nhớt.

6.Theodõi:
Theo dỏi M, AH, nghe phổi, lượng nước tiểu. Nếu suy tim thiểu niệu, trụy
mạch cần theo dõi thêm CVP.ĐH mỗi 1-2 giờ.Ion đồ mỗi 2-4 giờ.
Chú ý :Trong quá trình bơm tiêm insulin hạ ĐH và hạ Kali máu dễ xảy ra.

HÔN MÊ TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU DO TĂNG ĐƯỜNG MÁU
TS.Nguyễn Thế Thành.

I.Đinh nghĩa:
Đặc trưng bởi ĐH tăng cao thường >6g/L, áp lực thẩm thấu lớn hơn
320mOsm/L, PH>7.2, không có nhiễm cetone hay nhiễm cetone không
đáng kể.
II.Chẩn đóan:
1.Bệnh sử:
_Thường xảy ra ở bênh nhân ĐTĐ típ2 ,tuổi 50-70.
_Thường uống nhiều, tiểu nhiều do lợi tiểu thẩm thấu.

2.Lâm sàng:
_Tiểu nhiều,kiệt nước, rối lọan tri giác và từ từ đi vào hôn mê.
_Có thể có dấu thần kinh định vị: liệt nhẹ một bên,(thường hồi phục sau
điều trị).
_Thường kèm theo tình trạng nhiễm trùng.
3.Cận lâm sàng:
_ĐH> 6g/l. PH>7.2, cetone không có hay không đáng kể.
_Áp lực thẩm >320 mOsmol được tính bằng công thức sau:

ALTT=2(Na +K )mmol/l+ĐH (mmol/L)+Ure (mmol/L).
III.Điều trị:
A.Nguyên tắc điều trị:
_Đảm bảo hô hấp và tuần hoàn.
_Cân bằng điện giải.
_Điều tri sang chấn như nhiễm trùng.
_Ổn định đường huyết.

B.Điều trị nội khoa.
1.Dịch:
_Natri Clorua 0.9%
Bù theo độ mất nước nếu không suy thận:
Độ I: 0.5-1lít trong 2 giờ đầu.
Độ II:1-2lít trong 2giờ đầu.
Độ III:1.5-2lit trong 2 giờ.
Sau đó sẽ chỉnh tiếp không quá 8 lít /24 giờ.
_Natri Clorua 0.45%: Nếu natri máu >160 mmol/L
2.Điện giải:
Khi bơm tiêm insulin: Kali bình thường có nghĩa cơ thể bắt đầu thiếu, do
đó cần bù kali ngay khi kali bình thường
Khi Kali: 4-5mmol/L:Có thể bù 4-5 mmol /giờ. Duy trì Kali:5mmol/l
3 Insulin
Insulin thường (Humuline R, lọai nước trong)

Bolus: 0.15đơn vị/kg sau đó bơm tiêm tự động 0.1đơn vi /kgP/giờ cho đến
khi ĐH xuống còn 250mg/dl, lúc này có thể giảm còn 1-2 đơn vị, khi bồi
hòan nước đầy đủ có thể chuyển sang tiêm dưới da.
4.Tìm và điều trị yếu tố thuận lợi
Nếu nghi ngờ nhiễm trùng cần điều trị kháng sinh ngay trong khi chờ đợi
xét nghiệm.

5.Săn sóc bệnh nhân hôn mê.
Xoay trở vỗ lưng , hút đàm nhớt.
6.Theodõi:
Theo dỏi M, AH, nghe phổi, lượng nước tiểu. Nếu suy tim thiểu niệu, trụy
mạch cần theo dõi thêm CVP.ĐH mỗi 1-2 giờ, Ion đồ mỗi 2-4 giờ.


















HẠ ĐƯỜNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG.
TS.Nguyễn Thế Thành.
Mục tiêu:

Biết cách chẩn đóan và điều trị hạ đường huyết ở bệnh Đái Tháo
Đường.
I.Định nghĩa:

Khi đường huyết dưới 50mg/dl (2,7mmol/l), có biểu lộ lâm sàng của hạ
đường huyết (ĐH), các triệu chứng cải thiện khi dùng chất chứa đường.
II.Chẩn đóan:
1.Bệnh sử:
_Có liên quan đến xử dụng insulin, và thuốc hạ đường huyết uống.
Xử dụng thuốc nhưng ăn uống không đầy đủ, bỏ bữa. họat đông thể lực quá
mức,dùng sai liều.
Khi có stress phải tăng liều, nhưng khi hết stress quên giảm liều.
Ứ đọng thuốc insulin hay thuốc uống hạ đường huyết khi có suy thận.
_Nguyên nhân khác:
-Do rượu: Do giảm tân sinh đường cũng như giảm nguồn dự trữ ở gan.
-Do dùng chung một số thuốc có thể làm tăng nguy cơ hạ ĐH như: Allopurinol,
cimetidin, clofibrate, thuốc chống đông vv

2.Lâm sàng:
_Lúc khởi đầu có thể biểu lộ của triệu chứng tăng tiết epinephrine như vã
mồ hôi, lo lắng, run rẩy, buồn nôn, hồi hộp và nhịp tim nhanh. Các triệu chứng
này có thể không biểu lộ khi bệnh nhân có tổn thương hệ thầnh kinh tự chủ.
_Khi nặng có thể biểu lộ dấu hiệu thần kinh như mệt mỏi chóang váng nhức
đầu mờ mắt buồn ngủ khó nói, không khả năng tập trung, rối lọan nhân cách, lú
lẩn nhất là mất tri giác , co giật. Nếu hạ ĐH nặng và kéo dài tổn thương não không
hồi phục và bênh nhân có thể tử vong.
3.Cận lâm sàng:
ĐH< 50mg/dl (2,7 mmol/l )
III.Điều trị.
A.Điều trị cấp cứu.
_Bệnh nhân còn tỉnh cho uống nước đường cho đến khi cải thiện triệu
chứng.(Không dùng đường dành cho người ĐTĐ: Thuốc tạo vị ngọt )
_Bệnh nhân hôn mê điều trị ngay:
*Glucose 30% hay 50%:

Nên bơm tĩnh mạch liều sơ khởi ban đầu:

Đường bơm tiêm = (Trọng lượng cơ thể X 0,2) X (Đường cần đạt g/l-Đường hiện
đo được g/l)
ĐH cần đạt 1g/l; nếu bệnh nhân 50kg, ĐH huyết đo được 0,2g/l: Chúng ta sẽ có
ĐH bơm sơ khởi 8g/l.
*Glucagon (ống 1mg/l)
TB hay TDD liều 1-2mg có thể lập lại 10-20phút: Không dùng cho đối
tượng nghiện rượu nặng vì dự trữ glucogen kém.
B.Điều trị duy trì.
Nếu bệnh nhân tỉnh ăn uống được: Tiếp tục ăng uống như thường.
Nếu ăn uống kém tiếp tục duy trì dịch ngọt 5% hay 10% để duy trì ĐH trên
100mg/dl
IV.Theo dõi.
Khi ĐH đạt 200mg/dl bệnh nhân không tỉnh chứng tỏ xử trí muộn hạ ĐH
kéo dài.
Theo dõi hạ ĐH cần dựa vào thời gian bán hủy của thuốc ví dụ insulin,
sulfamid hạ ĐH, cũng như tình trạng gan thận của bệnh nhân.
V.Dự phòng:

Cần hướng dẫn bệnh nhân cũng như người nhà bệnh nhân: Nguyên nhân
,triệu chứng cũng như cách xử trí hạ ĐH.

Tài liệu tham khảo

1.Tạ Văn Bình.
Những nguyên lý nền tảng bệnh Đái Tháo Đường Tăng Đường Máu.
Nhà Xuất Bàn Y Học . Hà Nội _2007.
2.Nguyễn Thy Khuê.
Nhiễm cetone acid và tăng áp lực thẩm thẩu tên bệnh nhân đái tháo đường.

Nội Tiết học đại cương, Nhà xuất bản y học,2003 tr 543-552.
3.Nguyễn Hải Thủy.
Khuyến cáo về Bệnh Đái Tháo Đường, Nhà Xuất Bản Y Học 2009.Tr 107-
112
4.Nguyễn Thế Thành.

Hôn mê do tăng đường huyết.
Bài giảng lớp hồi sức cấp cứu nội khoa, BV Nhân Dân Gia Định năm 2001,
tr.330-335.
5.Ernesto Bernal-Mizrachi and Carlos Bernal-Mirachi.
Diabetes Mellitus and Related Disorders. The Washington Manual of
Medical Therapeutics 32
st
Edition 2007.P 613 -614.