ĐIỀU TRỊ XƠ GAN docx

ĐIỀU TRỊ XƠ GAN

1. NHẮC LẠI :
1.1 Định nghĩa
 WHO 1978 : Xơ gan là qúa trình lan tỏa đặc trưng bởi sự xơ hóa và biến đổi
cấu trúc gan bình thường thành cấu trúc nốt bất thường.
 Sự tân sinh (regeneration) là một quá trình quan trọng trong phát triển xơ gan
cũng như sự thay đổi về mạch máu đã không có trong định nghĩa này.
 Xơ hóa (fibrosis) : là sự lắng đọng quá mức thành phần matrix (collagens,
glycoproteins, proteoglycans ) trong gan.
 Xơ hóa do tổn thương gan có thể hồi phục nhưng trong xơ gan là một quá
trình không hồi phục.
1.2 Gỉai phẫu bệnh : có 3 đặc điểm chính
 XƠ HÓA BẮT CẦU (F4) : giữa các ngã 3 (triads)
 NỐT TÂN SINH (regenerating nodules) để sửa chữa những thương tổn của
gan nhưng không phù hợp và không hiệu quả.
 MẠCH MÁU : mất trật tự, thay đổi dòng chảy.
> tạo thành những tiểu thùy giả.
1.3 Cơ chế bệnh sinh quá trình xơ hóa :
 Xơ hóa là do sự mất cân bằng giữa quá trình sản xuất và thoái hóa matrix ngoài
tế bào gồm chủ yếu collagens, glycoproteins, proteoglycans.
 Matrix được sản xuất chủ yếu bởi tế bào Stellate
 Tổn thương gan làm tế bào gan, tế bào Kupffer và tế bào nội mạc lót sinusoids
phóng thích những yếu tố paracrine  kích hoạt tế bào Stellate tăng sản xuất matrix.
 Matrix sẽ lắng đọng trong khoảng Disse (nằm giữa TB gan và sinusoids) gây
mao mạch hóa sinusoids (capillarization of sinusoids) tăng áp cửa.

1.4 Nguyên nhân xơ gan : thường gặp nhất là
 Rượu
 VGSV B, C mạn
 Gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH)
1.5 Chẩn đoán : dựa vào
 Bệnh sử : khai thác kỹ các yếu tố nguy cơ.
 Lâm sàng gồm 2 nhóm triệu chứng là tăng áp cửa và các dấu hiệu bệnh lý gan
mạn.
 Cận lâm sàng : nên kết hợp các xét nghiệm như giảm tiểu cầu, AST >ALT, PT
hay INR kéo dài…các XN chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, CT scan, XN đánh giá
mức độ xơ hóa như fibroscan.
 Tiêu chuẩn vàng cho đến hiện nay trong chẩn đoán xơ gan vẫn là kết quả sinh
thiết gan. Tuy nhiên, sinh thiết gan thường không áp dụng trên lâm sàng trừ những
trường hợp khó chẩn đoán.
1.6 Biến chứng xơ gan :
 Viêm phúc mạc tự phát
 Bệnh não gan
 Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do dãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ)
 Hội chứng gan thận
 Hội chứng gan phổi
 Suy dinh dưỡng
 Xơ gan ung thư hóa

2. CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ :

1.1 Điều trị biến chứng như :
 Viêm phúc mạc tự phát
 Bệnh não gan
 Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do dãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ)
 Hội chứng gan thận
1.2 Điều trị nguyên nhân
1.3 Điều trị triệu chứng : phù, báng bụng
3. VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT : theo hướng dẫn của Hội Gan Mật Hoa Kỳ 2009
(Amercican Association for Study of Liver Disease : AASLD )
3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán :
 Bạch cầu đa nhân trung tính dịch báng trên 250 /mm
3
và chiếm trên
50% tổng số Bạch cầu trong dịch báng.
3.2 Phân biệt với VPM thứ phát :
 Nghi ngờ VPM thứ phát khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau :
1-Protein dịch báng >10g/l
2-Glucose < 50mg/dl (2.8 mmol/L)
3-LDH dịch báng cao hơn LDH máu.
3.3 Chỉ định điều trị :
 BC đa nhân trong dịch báng > 250/mm
3
và chiếm trên 50% tổng số BC dịch
báng.
 BC đa nhân trong dịch báng < 250/mm
3
có triệu chứng nhiễm trùng (sốt hay đau
bụng).
3.4 Thuốc :
 KHÁNG SINH : Cephalosporin thế hệ III

o CEFOTAXIM 2g x 3 lần/ ngày hay ceftriaxone 2g/24 giờ TM
o Có thể dùng quinolone uống (orfloxacin, ciprofloxacin) nếu bệnh nhân
không dùng trước đó, không ói, không có choáng, không bệnh não gan từ
giai đoạn II trở lên và creatinin máu < 3 mg/dl.
o Thời gian điều trị : 5-8 ngày, thường 5 ngày.
o Không dùng AMINOGLYCOSIDE vì tăng nguy cơ hội chứng gan thận.
o Chọc báng theo dõi : không cần thiết nếu bệnh cảnh lâm sàng điển hình và
đáp ứng tốt với kháng sinh.
 TRUYỀN ALBUMIN nếu :
o Creatinine >1 mg/dL, BUN >30 mg/dL hay Bilirubin >4 mg/dL
o Liều : 1.5 g Albumin/ kg trong 6 giờ đầu chẩn đoán và 1.0 g/kg vào ngày
thứ 3.
3.5 Điều trị dự phòng :
3.5.1. Tiền căn VPM tự phát : điều trị kéo dài (long-term therapy) cho đến khi
hết báng hay ghép gan.
3.5.2. Không tiền căn VPM tự phát : Protein dịch báng < 1.5 g/dL và có 1 trong
4 các triệu chứng dưới đây sẽ điều trị kéo dài :
o Creatinine máu > 1.2 mg/dL,
o BUN > 25 mg/dL,
o Natri máu < 130 mEq/L
o Child-Pugh > 9 điểm và Bilirubin > 3 mg/dL.
KHÁNG SINH phòng ngừa VPM tự phát khi không có XHTH trên : Norfloxacin
400mg/ ngày hay Ciprofloxacin 500mg/ngày hay
Trimethoprim/Sulfamethasoxazole 1 viên 960mg/ ngày.
3.5.3. Xơ gan và XHTH trên : Ceftriaxone 1g/ ngày hay Norfloxacin
400mg x 2/ ngày trong 7 ngày.
4. BỆNH NÃO GAN
4.1 Điều trị yếu tố thúc đẩy : thường gặp nhất (80%) là :
 XHTH trên
 Nhiễm trùng

 Ăn nhiều đạm
 Bón
 Hạ Kali máu
 Nhiễm kiềm chuyển hóa
 Thuốc an thần, hypoxia
4.2 Điều trị dựa vào giả thuyết tăng NH
3
gây bệnh não gan :
 Điều chỉnh hạ Kali máu : hạ Kali gây tăng sản xuất NH
3
tại thận, dẫn đến tăng
NH
3
máu.
 Ức chế sản xuất và hấp thu NH
3
ở ruột :
o Lactulose uống : thuốc điều trị chính bệnh não gan hiện nay. Lactulose
được phân hủy bởi vi khuẩn thường trú tại đại tràng thành acid béo chuỗi
ngắn làm giảm pH đại tràng xuống 5. NH
3
được chuyển thành NH4
+
trong
môi trường acid này và

không hấp thu được vào máu.
Liều : 45-90g/ngày để đi cầu phân mềm, 2 đến 3 lần mỗi ngày.
o Thụt tháo với lactulose cho hiệu quả nhanh .
o Hạn chế ăn đạm

o Kháng sinh uống : metronidazole 250mg x 3/ngày hay rifaximin 400mg x3
/ngày . Rifaximin được ưa chuộng hiện nay.
o Probiotics và prebiotics : để làm tăng số lượng vi khuẩn thường trú tại ruột.
 Kích thích chuyển hóa NH3 : Ornithine-aspartate (Hepa-Merz )
4.3 Điều trị dựa vào giả thuyết chất dẫn truyền thần kinh giả :
 Amino acid chuỗi phân nhánh (Branched-chain amino acids : BCAA) truyền TM
( morihepamin) hay uống.
5. XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ (AASLD 2009)
5.1 Điều trị chung :
5.1.1. Ổn định huyết động :
 Truyền dịch dung dịch muối đẳng trương, tránh bù quá mức gây tăng áp
cửa dẫn đến tái xuất huyết và phù, báng nặng hơn.
 Truyền máu : truyền hồng cấu lắng, mục tiêu là duy trì Hemoglobin 8g/dl,
không truyền máu nhiếu gây tăng áp cửa.
5.1.2. Đặt nội khí quản trước khi nội soi trên BN có bệnh não gan.
5.1.3. Truyền plasma tươi đông lạnh (fresh frozen plasma) nếu PT < 50%, tiểu
cầu đậm đặc nếu tiểu cầu thấp hơn 50.000/mm
3
.
5.1.4. Kháng sinh dự phòng 7 ngày với ceftriaxone hay norfloxacin để
phòng ngừa nhiễm trùng dù không có báng bụng.
5.2 Điều trị chuyên biệt ( cầm máu) :
5.2.1. Thuốc (somatostatin, sandostatin, terlipressin) :
 Bắt đầu càng sớm càng tốt ngay khi nghi ngờ XHTH do vỡ giãn TMTQ.
 Liều :
o Somatostatin 250µg TM bolus sau đó truyền 250µg/giờ liên tục 3-5
ngày.
o Sandostatin 50µg TM bolus sau đó 50µg/ giờ liên tục 3-5 ngày.
o Terlipressin khời đầu 2 mg IV mỗi 4 giờ sau đó có thể giảm 1 mg
IV mỗi 4 giờ khi ngưng xuất huyết kéo dài 3-5 ngày.

5.2.2. Điều trị nội soi :
 Nội soi TQ-DD-TT nên thực hiện trong vòng 12 giờ để chẩn đoán và điều
trị.
 Chích xơ (sclerotherapy) hoặc thắt búi TMTQ dãn (Esophageal variceal
band ligation: EVL)
Kết hợp điều trị thuốc và nội soi giúp hiệu quả cầm máu ban đầu tốt nhất.
5.2.3. Đặt shunt cửa chủ trong gan qua TM cảnh (Transjugular intrahepatic
portosystemic shunts : TIPS):
 Chỉ định : XHTH không kiểm soát được hay tái phát mặc dù đã sử
dụng 2 phương pháp trên.





TIPS




5.2.4. Phẫu thuật tạo shunt : chỉ áp dụng cho xơ gan child A.






5.2.5. Chèn bóng (Balloon tamponade):
 Sengstaken-Blakemore, Minnesota .
 Là phương pháp tạm thời, có nhiều biến chứng, sử dụng tối đa trong 24

giờ để kiểm soát chảy máu ngay lập tức trong khi chờ thực hiện các phương
pháp khác.

Shunt laùch thaän xa
5.3 Điều trị phòng ngừa thứ phát ( đã bị XHTH do vỡ giãn TMTQ) :
 Kết hợp ức chế β không chọn lọc (propranolol, nadolol) với thắt TMTQ là
chọn lựa hiệu quả nhất.
 Ức chế β kết hợp mono nitrate : không hiệu quả hơn so với ức chế β đơn độc
nhưng lại có nhiều tác dụng phụ hơn! .
 XHTH tái phát nhiều lần mặc dù đã kết hợp thắt TMTQ và ức chế β nên
xem xét TIPS cho BN child A hay B (± C), phẫu thuật tạo shunt cho child A .
 Các phương pháp không khuyến cáo : chích xơ hay chích xơ kết hợp thắt
TMTQ.
5.4 Điều trị phòng ngừa nguyên phát ( BN không có tiền căn XHTH do vỡ giãn
TMTQ) :
Bệnh nhân có nguy cơ XHTH khi xơ gan Child B/C hay có dấu son (red wale
marks) trên TMTQ dãn.
 Không có dãn TMTQ : Không phòng ngừa, soi lại mỗi 3 năm đối với xơ gan
còn bù, mỗi năm đối với xơ gan mất bù.
 Dãn TMTQ nhỏ (# độ I) :
o Có nguy cơ XHTH : ức chế β.
o Không có nguy cơ XHTH ( child A và không có dấu son): có thể sử
dụng ức chế β hay không.
 Dãn TMTQ trung bình hay lớn (# độ II/ III) :
o Có nguy cơ XHTH: ức chế β hoặc thắt. Có thể kết hợp cả 2.
o Không có nguy cơ XHTH : ức chế β. Thắt khi có chống chỉ định hay
không dung nạp ức chế β .
 Các phương pháp không khuyến cáo : Mononitrates đơn thuần hay kết
hợp ức chế β, xơ hóa TMTQ, phẫu thuật tạo shunt.

6. HỘI CHỨNG GAN THẬN(AASLD 2009)
6.1 Cơ chế bệnh sinh :
Xơ gan
+
Tăng áp cửa

Dãn ĐM lách ++












6.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán : thỏa 5 tiêu chuẩn
 Xơ gan có báng bụng
 Creatinin máu > 1.5 mg/dl, không giảm < 1.5 mg/dl sau tối thiểu 2 ngày
truyền dịch kết hợp truyền albumin ( 1mg/kg ; tối đa 100mg ) và ngưng lợi tiểu.
 Không có choáng.
 Hiện hay gần đây không dùng thuốc độc thận.

 Không có bệnh lý nhu mô thận :
o Protein niệu < 500mg/ngày,
o Không tiểu máu vi thể (< 50 HC/ QT x40 )
o Siêu âm thận bình thường).
6.3 Phân loại :
 Type I : biểu hiện giảm chức năng thận tiến triển nhanh biểu hiện creatinine
máu tăng gấp đôi và trên 2.5 mg/dL hay creatinine clearance giảm 50% so với 24
giờ đầu và dưới 20 mL/phút trong vòng 2 tuần.
 Type II : suy thận diễn tiến chậm hơn, biểu hiện lâm sàng thường báng bụng
kháng trị.


6.4 Điều trị :
6.4.1. Type I :
 Chạy thận nhân tạo để giảm ure máu và cân bằng điện giải.
 Truyền Albumin kết hợp octreotide và midodrine hay Albumin kết hợp
Terlipressin .
 Nên ghép thận.
6.4.2. Type II :
 TIPS
 Terlipressin sau đó làm TIPS
 Ghép thận.
7. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN XƠ GAN
7.1 Xơ gan còn bù : Hiệu quả cao khi điều trị nguyên nhân.
7.2 Xơ gan mất bù : do rượu, VGSV B, tự miễn khi điều trị nguyên
nhân sẽ cải thiện chức năng gan. Các nguyên nhân khác rất ít cải thiện.
 Rượu  ngưng rượu  child C 75% sống 3 năm, tiếp tục
uống rượu  100% chết trong 3 năm.
 VGSV B : vẫn điều trị thuốc kháng siêu vi dù xơ gan còn bù
hay mất bù.

 VGSV C : Chỉ điều trị Interferon khi xơ gan còn bù.
 Viêm gan tự miễn : xem chỉ định điều trị viêm gan mạn do tự miễn.
8. ĐIỀU TRỊ PHÙ VÀ BÁNG BỤNG(AASLD 2009)
8.1 Mục tiêu :
 Phù nhiều : giảm cân không giới hạn, thường 1kg/ngày.
 Báng không phù : giảm cân 0.5 kg/ ngày.
8.2 Các phương pháp điều trị :
8.2.1. Chế độ ăn giảm muối :
 Natriclorua : 88 mmol/ngày [ 2000 mg /ngày ]
 Hạn chế uống nước không cần thiết trừ khi Na máu <120 -125 mmol/L.
8.2.2. Lợi tiểu :
 Kết hợp Furosemide với Spironolactone với tỷ lệ 2 : 5 cho hiệu quả điều trị
cao và không gây rối loạn điện giải .
 Liều khởi đầu 20-40mg Furosemide kết hợp 50-100mg Spironolactone .
 Điều chỉnh liều mỗi 3-5 ngày để đạt mục tiêu.
 Liều tối đa : 160mg Furosemide, 400mg Spironolacton.
 Ngưng lợi tiểu khi : có 1 trong các dấu hiệu sau
o Bệnh não gan chưa kiểm soát được hay tái phát nhiều lần.
o Natri máu < 120mmol/l mặc dù đã hạn chế uống nước.
o Creatinine máu >2.0 mg/dL (180 mol/L).
 Truyền Albumin  giúp lợi tiểu có hiệu quả
o Chấp nhận được : albumin máu > 2.0g/dl.
o Lý tưởng : albumin máu > 2.5g/dl.
Giảm muối kết hợp lợi tiểu là chọn lựa đầu tiên để điều trị báng.
8.2.3. Tháo báng :
 Chỉ định : báng căng (++++).
 Tháo báng dưới 5 lít : không cần truyền Albumin
 Tháo báng trên 5 lít : truyền 6 - 8g Albumin cho mỗi lít dịch báng lấy đi.
8.3 Điều trị báng kháng trị (không đáp ứng lợi tiểu) :
 Tháo báng định kỳ trên 5 lít mỗi lần, mỗi 2 tuần kết hợp truyền albumin.

 TIPS : nếu thỏa 4 điều kiện sau :
o Đòi hỏi tháo báng lượng nhiều ( > 5 lít )
o Bilirubin < 3mg/dl
o Child pugh < 12
o Không có bệnh não gan.